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ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZIMILANO
CENTRO DI TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT
CHIRURGIA ARTROSCOPICA
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DELLETAEVOLUTIVA
Le lesioni del LCA nel bambino e nelladolescente:
indicazioni e tecniche
Paola DanasiniXVI Congresso nazionale SPIGC
Milano 1-3 maggio 2003
Introduzione
La popolazione sportiva negli ultimi 25 anni considerevolmente aumentata per numero e per impegnoAumentato il range di et (bambini ed anziani)Incremento del sesso femminileNuovi sport (calcetto, beach-volley, squash, arti marziali)Crescita dellagonismo e della competitivit
Aumento della incidenza di lesioni del LCA
Incremento dello sport nellet evolutivaRichiesta maggiore forza fisicaMigliore affidabilit diagnostica sia clinica che strumentale
Letteratura estesa ma contraddittoria
Tipo di trapianto ( BTB- ST/GR- allografts)
Ricostruzione intra-articolare o extra-articolare
Fissazione del trapianto
Eterogeneit di risultati
Sperimentazioni su animali
La gestione di queste lesioni nei soggetti scheletricamente immaturi pone un problema clinico di
fondamentale importanza in quanto non si hanno ancora risultati tali da fornire
delle linee guida
Curr. Opin. Pediatr. Febb. 2003, 15 (1) 45-52
Bisogna ricordare che il ginocchio
E la pi grande epifisi dello scheletro: detiene il 67% del potenziale di crescita
dellarto inferiore.
La cartilagine di accrescimento dellestremo inferiore del femore contribuisce per il 70%nella lunghezza del femore cio circa 20 cm.
La cartilagine di accrescimento dellestremo superiore della tibia per il 45% della
lunghezza della tibia cio 15 cm
Crescita del ginocchio
Nel maschio
Nella femmina
La tuberosit anteriore della tibia ossifica intorno al 10 anno di et
Il rischio del danno epifisario con il trattamento chirurgico in relazione
alla immaturit scheletrica delle cartilagini epifisarie del femore e della
tibia
Nel bambino = danno epifisario +++
Deformit angolari
Dismetrie
Nelladolescente = danno epifisario minimo o nullo
Utilizzando trapianticon tessuti molli
Tunnel tibiale e femorale di piccolo diametro
Over the top position nel femore
Fissazione del trapianto
Ecco perch in fase prepubere
La decisione chirurgica va pianificata in un lungo periodo di tempo
Tenere conto dei fattori ambientali e familiari nonch della attivit sportiva
Trattamento conservativo = un problema
Cattiva prognosi in relazione alla instabilit del ginocchio
Conseguente lesione meniscale o cartilaginea
Sviluppo di una artrosi degenerativa precoce (61%)
Importante limitazione dellattivit sportiva
No brace management
La nostra esperienza
La scelta del trattamento chirurgico
motivata dai miglioramenti delle recenti tecniche chirurgiche e dai
deludenti risultati del trattamento conservativo
Il trapianto ideale
Riprodurre linserzione anatomica con i 2 fasciRiprodurre la biomeccanica e le proprieta tensiliRapida e biologica integrazioneFissazione resistenteRecupero funzionale veloceMorbidita modesta del sito donatore
Obiettivi
Caratteristiche biomeccaniche del prelievo simili a quelle delladulto
Solidit della fissazione
Rispetto delle cartilagini epifisarie
Rischi legati alla tecnica chirurgica
Tipo di trapianto
Preparazione dei tunnel
Fissazione del trapianto
Tensionamento del trapianto
St/gr duplicati
Fresatura 7 mm
Fissazione trasversale
Tecnica chirurgica
Pz posizionato come ladultoReggicosciaEsame artroscopico di routineTrattamento delle lesioni meniscali e/o cartilaginee associate
Prelievo
Piccola incisione longitudinale di 2/3 cm a partenza dal profilo mediale dellATAEvidenza della inserzione distale del ST/GR che vengono distaccati e caricati con un filo intrecciato allestremitUtilizzo del tendon-stripper per il prelievo (almeno 20 cm)Sutura della fascia del sartorio
Preparazione
Pulizia della gola lasciando i tessuti perilegamentosi e la base del crociato originarioCompasso tibiale graduato a 45/50 posizionato dietro la base del vecchio LCATunnel femorale con fresa di 7 mm ed una profondit di 30-35 mm per consentire una fissazione trasversale con i pin oltre la cartilagine epifisaria
Posizionata la guida femorale si preparano i 2 fori trasversali di 3.3 mm di diametro
Work station preparazione del trapianto
30-35 mm
20-26 mm
............
Preparazione
Lasciando le cannule posizionate nel femore si rimuove la guida femorale e si posiziona la guida tibiale con stelo graduato nellhalftunnelMisurazione della porzione intra-articolare(20-26 mm)Si fissa il piattello esterno scorrevole della guida tibiale che deve corrispondere alla somma delle misurazioni femorale ed intraarticolare
Posizionamento della guida tibiale e verifica del sistema
Si procede quindi alla preparazioni dei fori tibiali antero-mediali che si posizionano tra
piatto tibiale e cartilagine epifisaria
Come appare
Alloggiamento del trapianto
Fissazione del trapiantoCon apposito filo guida si trasporta il prelievo nei tunnel e si inseriscono i cross-pin femorali
Poi con ginocchio flesso a 20 tensionandoil prelievo si posizionano i cross-pin tibiali
I 2 cross-pin inseriti perpendicolarmente
allinnesto determinanouna fissazione a press-fit
garantendo una stabilit primaria
e un totale contatto tendine-osso
(stabilit secondaria)
Con il ST, lavora a press-fit Non in sospensione !!
Programma post-operatorio
Non si discosta da quello standard delladulto
Noi preferiamo solo maggiore prudenza nel carico
Conclusioni
Attraverso la conoscenza dei dati epidemiologici si possono applicare i principi di prevenzione per ridurre e contenere il numero e la gravit delle lesioni soprattutto nella popolazione infantile e giovanile.
Approfondire le conoscenze biomeccaniche dei gesti sportivi, le attrezzature ed i materiali, i carichi di lavoro ed i tempi di recupero.
Conclusioni
La gestione delle lesioni del LCA rimane comunque ancora basata sulla maturitscheletrica e fisiologica e quindi sul potenziale di crescita
Il sistema di fissazione con Rigid-fix potrebbe essere
lalternativaal trattamento conservativo
nelle lesioni del LCAnel bambino
grazie
ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZIMILANOLe lesioni del LCA nel bambino e nelladolescente: indicazioni e tecnichePaola DanasiniXVI Congresso nazionale SPIGCMiIntroduzioneAumento della incidenza di lesioni del LCALetteratura estesa ma contraddittoriaLa gestione di queste lesioni nei soggetti scheletricamente immaturi pone un problema clinico di fondamentale importanza in Bisogna ricordare che il ginocchio E la pi grande epifisi dello scheletro: detiene il 67% del potenziale di crescita dellCrescita del ginocchioNel maschioNella femminaLa tuberosit anteriore della tibia ossifica intorno al 10 anno di etIl rischio del danno epifisario con il trattamento chirurgico in relazione alla immaturit scheletrica delle cartilagini eNel bambino = danno epifisario +++Nelladolescente = danno epifisario minimo o nulloEcco perch in fase prepubereTrattamento conservativo = un problemaLa nostra esperienzaIl trapianto idealeObiettiviRischi legati alla tecnica chirurgicaTecnica chirurgicaPrelievoPreparazionePosizionata la guida femorale si preparano i 2 fori trasversali di 3.3 mm di diametroWork station preparazione del trapianto PreparazionePosizionamento della guida tibiale e verifica del sistemaSi procede quindi alla preparazioni dei fori tibiali antero-mediali che si posizionano tra piatto tibiale e cartilagine epifisCome appareAlloggiamento del trapiantoFissazione del trapiantoPoi con ginocchio flesso a 20 tensionando il prelievo si posizionano i cross-pin tibialiI 2 cross-pin inseriti perpendicolarmente allinnesto determinanouna fissazione a press-fit garantendo una stabilit primariProgramma post-operatorioConclusioniConclusioniIl sistema di fissazione con Rigid-fix potrebbe essere lalternativaal trattamento conservativonelle lesioni del LCAnel bagrazie