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Pneumologia Paulista | Janeiro 2021 1

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2 Pneumologia Paulista | Janeiro 2021

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2020 | 2021

Diretoria

COMISSÕES

Defesa Profissional: Ricardo Mingarini TerraEnsino: Regina Célia Carlos TibanaPromoções: José Gustavo Barian RomaldiniAssuntos da Grande São Paulo: Rafael Rodrigues de MirandaPublicações: Aldo Agra de Albuquerque Neto

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Alessandro Wasum MarianiFabio José HaddadJúlio Mott Ancona Lopez

Endoscopia Respiratória:Ascedio José RodriguesFelipe Nominando Diniz OliveiraBruno Leôncio de Moraes Beraldo

Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroMaria Fernanda B. Hernandez Perez

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoLara Maris Nápolis Goulart RodriguesRenata Ferrari Castan

Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesVice-Presidente: Suzana Erico Tanni MinamotoSecretário Geral: Rodrigo Abensur Athanazio1ª Secretária: Evelise LimaDiretor de Finanças: William Salibe FilhoDiretora de Assuntos Científicos: Liana Sousa CoelhoDiretora de Divulgação: Eloara Vieira Machado F. A. da Silva CamposDiretor de Informática: Marcos Naoyuki SamanoDiretor de Assuntos do Interior: Luis Renato Alves

CONSELHO FISCAL

Efetivos:Ubiratan de Paula SantosMauro GomesMaria Raquel Soares

Suplentes:João Marcos SalgeLiana Pinheiro dos SantosMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Conselho DeliberativoRoberto Rodrigues JúniorRegina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoNelson MorroneIn Memória: Jorge NakataniManuel Lopes dos SantosOtávio Ribeiro RatoMozart Tavares de LimaMateus Romero


REGIONAIS

Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretário: Adriano Cesar Guazzelli

Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: José Eduardo Bergami AntunesSecretário: Marcos Abdo Arbex

Regional de CampinasPresidente: Paulo Roberto TonidandelSecretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme

Regional de MaríliaPresidente: Gisele César de Rossi AgostinhoSecretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner

Regional de Ribeirão PretoPresidente: Pedro Luis Pompeu da SilvaSecretário: Paulo Antônio de Morais Faleiro

Regional de SantosPresidente: José Eduardo Gregório RodriguesSecretário: Alex Gonçalves Macedo

Regional de São José dos CamposPresidente: José Roberto Megda FilhoSecretária: Mariah Prata Soldi Passos Taube

Regional de São José do Rio PretoPresidente: Banedito Aparecido CaielSecretário: Luis Homsi

SUB-COMISSÕES

Asma - Lilian Serrasqueiro Ballini CaetanoCâncer - Heli Samuel Pinto SouzaCirculação - José Leonidas Alves JúniorDistúrbios Respiratórios do Sono - Viviane VieiraPassini SoaresDoenças Intersticiais - Fabio Eiji ArimuraD.P.O.C. - Danielle Cristine Campos BedinEpidemiologia - Juliana Sucena Ferreira de LimaInfecções Respiratórias e Micoses - Andre NathanCostaPleura - André MiottoDoenças Ambientais e Ocupacionais - RafaelFutoshi MizutaniTabagismo - Ana Carla Sousa de AraujoTerapia Intensiva -Tuberculose - Roberta Karla Barbosa de SalesFunção Pulmonar - André Luis Pereira deAlbuquerqueImagem - Carlos Gustavo Yuji VerrastroDoença Pulmonar Avançada - Liana Sousa CoelhoExercício e Atividade Física - Flávio Ferlin Arbex


Apresentação

Prezado (a) leitor (a),

Por mais que tenhamos grande sucesso com o tratamento realizado de forma precoce,ininterrupta e com drogas de primeira linha para tuberculose, ainda nos deparamos com casoscomplícados, resistente as drogas e que o tratamento cirúrgico entra nas possíbilidades deabordagem.

No PP desde mês apresentamos um caso de comprometimento extenso pulmonar por tuberculoseem paciente jovem e é discutido sua abordagem clínica e cirúrgica.

Espero que tenham uma boa leitura.

Dr. Aldo Agra de Albuquerque NetoEditor-chefe do Pneumologia Paulista


Destruição pulmonar extensa em pacientejovem: onde podemos melhorar?Eserval Rocha Júnior1, Roberta Karla Barbosa de Sales2, Alessandro Wasum Mariani1

1Departamento de Cirurgia Torácica do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2Departamento de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo.

Alessandro Wasum [email protected]

Fig. 1: Radiografia de tórax evidenciando desvio mediastinal para direitacom ectasia de via aérea e broncograma aéreo.

Caso Clínico

Paciente feminina, 15 anos, sem comorbidades, HIVnegativa, encaminhada para serviço de referência empneumologia após história de dor ventilatória dependenteem hemitórax direito, tosse com expectoração esverdeada,e febre vespertina recorrente há cerca de 1 ano. Referiaque desde 2016 apresentava sintomatologia recorrentecom episódios de piora ocasional que resultavam em idasa unidades de pronto atendimento. Sempre diagnosticadacom pneumonia, recebeu múltiplos tratamentos comantibioticoterapia endovenosa quando no decorrer doúltimo episódio, após realizar radiografia de tórax,recebeu diagnóstico de “situs inversus” (Figura 1) sendoencaminhada para atendimento médico especializado empneumologia da rede básica de saúde.

Em primeira consulta com médico especialista, cercade 2 anos após início dos sintomas, apresentava-se comperda ponderal de 12kg em 2 meses, associada aosurgimento de sudorese noturna, dispneia mMRC 2 e piorados sintomas previamente relatados. Realizou coleta deescarro e teste rápido molecular GeneXpert, resultandopositivo para M. tuberculosis sensível a Rifampicina. Após10 dias da introdução do esquema RIPE evoluiu comnáuseas, vômitos, dor em abdome superior, elevação deenzimas hepáticas (TGO e TGP, três vezes acima do valorde referência) e icterícia, sendo diagnosticada com reaçãohepatotóxica a esquema antituberculíneo. Procedeu-secom interrupção do esquema terapêutico padrão eencaminhamento da paciente para ambulatórioespecializado no tratamento da tuberculose na redequaternária de assistência à saúde.

Realizou coleta de escarro com cultura para M.tuberculosis positiva, sem identificação de resistência a

drogas. Devido episódio de hepatotoxicidade introduziu-se esquema alternativo com rifampicina, isoniazida,estreptomicina e etambutol com boa tolerabilidade.Realizou tomografia de tórax evidenciando opacificaçãocompleta do pulmão direito, substituído porfibroatelectasias e bronquiectasias varicosas e císticasdeterminando desvio das estruturas mediastinais ehiperinsuflação do pulmão esquerdo que pode terocasionado no diagnóstico equivocado de situs inversus.A tomografia evidenciava também bronquiectasiascilíndricas, associadas a processo inflamatóriobronquiolar e imagens de árvore em brotamento no pulmãoesquerdo (Figura 2). Foi instituída terapia de recuperaçãonutricional e manteve-se esquema RIES por 2 meses seguidopor 4 meses de RIS e finalizando com 3 meses de RI.

Após termino de tratamento e recuperação nutricional,a paciente foi encaminhada para equipe de cirurgiatorácica para avaliação de pneumonectomia direita.Realizou avaliação pré-operatória com função pulmonar,cintilografia V/Q e ecocardiograma (Figura 3). Submetidaa pneumonectomia direita por toracotomia lateral extensa.Apesar de tecnicamente difícil devido a grande alteraçãoanatômica ocasionada pela intensa destruição pulmonar,o procedimento transcorreu sem intercorrências. O


Fig. 2: Tomografia de tórax com reconstrução volumétrica evidenciando destruição importante do parênquima pulmonar direito com vicariância do pulmãoesquerdo. Nota-se também árvore em brotamento no lobo superior direito.

tratamento cirúrgico ocorreu cerca de 4 anos após iníciodos sintomas e após ter completado esquema alternativocom duração de 9 meses. O relatório anatomopatológicodo pulmão ressecado evidenciou baciloscopia positivacom presença de granulomas e necrose caseosa. Optadoapós discussão com a pneumologia por não instituir novoesquema terapêutico e manter seguimento ambulatorial.Apesar da boa evolução pós-operatória e da resolução doquadro supurativo, a paciente, atualmente com 19 anos,segue ambulatorialmente, sem evidência de recorrência,porém com limitações às atividades laborais por quadrode dispneia mMRC 2 e dor torácica ocasionalmentelimitantes. Em vista das possíveis complicações a longoprazo decorrentes da pneumonectomia direita, seguirá emvigilância ambulatorial.

Discussão

Com cerca de 10 milhões de novos casos por ano nomundo, a tuberculose prevalece no hall das doençasinfecciosas que assolam a humanidade há séculos. Adécima causa de morte e a principal relacionada a um

Fig. 3: Avaliação pré-operatória com cintilografia V/Q, espirometria e ecocardiograma.

agente infeccioso único, atinge principalmente países emdesenvolvimento, sendo motivo de ônus financeiro e perdada mão de obra ativa. A faixa etária mais acometida écomposta por adultos jovens que estão no centro dageração de renda e da produção social.1 A maior parte daliteratura especializada divide a população em doisgrandes grupos: crianças de 0-15 anos e adultos maioresque 15 anos, havendo pouca ou nenhuma referência aosubgrupo específico de adolescentes e adultos jovens (10-24 anos). As peculiaridades nos desafios do tratamentodessa população, assim como os enormes prejuízosgerados pelas sequelas decorrentes do atraso nainstituição da terapia adequada são temas fundamentaisna luta contra a tuberculose.

Como no caso relatado, a forma pulmonar cavitária é amais frequente, correspondendo a 80% da apresentaçãoclínica da doença. Entre os adolescentes essa formatambém é a predominante, diferindo da faixa etáriapediátrica onde incide com mais frequência a forma miliare linfonodal.2 Comumente bacilíferos, os adolescentes comdoença pulmonar cavitária são importante meio depropagação da doença tendo em vista os hábitos


característicos de relacionamento social da faixa etária,a convivência próxima e diária no meio escolar muitasvezes em salas de aula pouco arejadas. A necessidade deisolamento e os estigmas causados pelo diagnóstico dentrodo meio social, possuem implicações psicológicas comimpacto amplificado nessa população. Isso explica, emparte, a menor aderência ao tratamento clínico quandocomparado a população infantil e adulta, evidenciandouma chance até 2 vezes maior de abandono ao tratamento,principalmente quando em contextos mais delicados comoem coinfecção com o HIV.3,4 Além dessas dificuldades e dafalta de centros de atendimento direcionadosespecificamente para as necessidades dessa população,os efeitos adversos às drogas contribuem ainda mais paraa baixa aderência ao tratamento clínico.

A hepatotoxicidade leve a moderada atinge de 10-20%da população geral em tratamento clínico com esquemade primeira linha (RIPE) para tuberculose. Sintomasgastrointestinais, elevações de transaminases ebilirrubina devem ser sinais de alerta para suspensão doesquema terapêutico seguida de reintrodução gradual ouinstituição de esquema alternativo como realizado no casoem questão. Adolescentes, apesar de não seremconsiderados grupo de alto risco apenas pela idade, sãofrequentemente expostos ao consumo de drogas lícitas(notadamente o álcool) e ilícitas, sendo recomendado ocontrole de enzimas hepáticas nas semanas 4 e 12 dotratamento, devido elevação do risco de complicaçõesdecorrente dessa interação.5 Cabe aos profissionais desaúde orientar quanto ao risco do uso associado dasmedicações assim como discutir formas de contágio epropagação da doença relacionada ao uso dessassubstâncias, como o compartilhamento de cigarros ecachimbos de água do tipo Narguilé. Outra interaçãomedicamentosa importante rodeia as pacientes do sexofeminino em idade fértil que devem ser orientadas quantométodos contraceptivos não hormonais que não sãoafetados pelo esquema terapêutico. Sendo assim, afim demelhorar a aderência terapêutica e a prestação de cuidadoao paciente adolescente em tratamento, estratégias comocentros de tratamento especializados e consultasconfidenciais capazes de abordar temas delicados comovida sexual, uso de substâncias e saúde mental, devemser inclusos no atendimento dessa população. Estratégiascomo estas visam maximizar os efeitos do tratamentoclínico, reduzindo o número de abandono ao tratamento econsequentemente as complicações graves como sequelaspulmonares e surgimento de formas resistentes às drogasde primeira linha, duas situações estreitamenterelacionadas.

A destruição pulmonar, como evidenciada no casoexposto, é um fator de mau prognóstico a curto e longoprazo, representando uma falha no sistema de saúde, aindamais impactante quando presente em pacientes dessa faixaetária. Presente na maioria dos casos de tuberculose

pulmonar as cavernas são recintos com alta carga bacilarsendo pontos chave no processo de disseminação dadoença uma vez que a comunicação com a via aéreatransforma o espaço cavitário um ambiente perfeitamenteaerado para proliferação do bacilo. Além disso, pacientesportadores de lesão pulmonar cavitária não somenteapresentam menor taxa de negativação das culturas apóso segundo mês de tratamento como também são até duasvezes mais propensos a evoluírem com reativação ereinfecção.6 Tal fato leva a tratamentos clínicosprolongados, maior risco de abandono e falha terapêutica,onerando o sistema de saúde e facilitando a seleção decepas resistentes. Apesar da eficácia do tratamentoconvencional, 16,7% do total de caso notificados sãoretratamento e os casos de TB multidrogarresistente oucom resistência a rifampicina apresentam taxa de curade apenas 55,7%.7,8 O atraso, ou a falta do tratamentoadequado, propicia a destruição progressiva doparênquima pulmonar, levando a um ciclo vicioso decomplicações, falha terapêutica, reinfecções, resistênciaà drogas, até o estabelecimento de uma destruiçãopulmonar completa.

As protelações no estabelecimento do diagnóstico e nainstituição do tratamento adequado é multifatorial e deveser avaliado considerando-se o sistema de saúde e acondição socioeconômica em que o paciente está inserido.Sreeramareddy Et al. 2009, em revisão sistemáticaenvolvendo 52 publicações de mais de 30 paísesidentificou um atraso médio no diagnóstico de 67,8 diaspara países em desenvolvimento e 61,3 dias para paísesdesenvolvidos (p=0.204).9 Tal semelhança pode serexplicada pelo fato de que independente da condiçãosocioeconômica média do país, a tuberculose tende aprevalecer em populações com condiçõessocioeconômicas igualmente desfavorecidas. O mesmoestudo encontrou como principal contribuinte para oatraso no diagnóstico o tempo de chegada do paciente aoprimeiro atendimento, 31,7 dias para países emdesenvolvimento e 25,8 para países desenvolvidos(p=0.637).9 Esse dado pode representar uma falha dosistema de saúde no que diz respeito a políticas deinformação social quanto os sintomas da tuberculose,assim como corrobora o baixo aproveitamento deestratégias baseadas na busca passiva de casos – quandoas unidades de saúde focam em receber pacientes que sesentem doentes. 9,10

Storla Et al. em outra revisão sistemática sobre o tema,identificou como fator independente para o atrasodiagnóstico o que chamou de “ciclo vicioso de visitasrepetidas ao mesmo nível”. A maioria dos estudosavaliados reportaram que os pacientes com atrasodiagnóstico comparecerem múltiplas vezes em um mesmonível da atenção à saúde ou a um mesmo médico. Doisgrupos foram particularmente mais relacionados apresença desse ciclo de visitas múltiplas: atenção primária

do sistema público de saúde e médicos privados com baixovolume de casos de tuberculose. Assim como evidenciado nocaso exposto anteriormente, as múltiplas consultas antesdo diagnóstico podem denotar um grau de suspeiçãoinadequado da equipe médica quanto ao diagnóstico datuberculose. Isso mostra a importância dos centrosespecializados não somente no tratamento dos doentes comcasos graves, mas também no treinamento dos profissionaisda atenção básica e na organização de condutas padronizadasque envolvam a busca ativa de doentes e a testagemprecoce.11,12

Além do atraso no diagnóstico, que posterga o início dotratamento clínico, outro fator importante para melhoria dosresultados é a avaliação multidisciplinar precoce. O resgatenutricional desses pacientes se faz fundamental paraotimização clínica e da resposta terapêutica. O seguimentojunto a um serviço de suporte psicológico e familiar permiteque o paciente se comprometa com o tratamento e facilita oenvolvimento dos contactantes facilitando a busca ativa decasos. A integração precoce do cirurgião de tórax naassistência de casos com lesão cavitária evita que, mesmocom tratamento clínico bem instituído, os pacientes nãorespondedores ou com lesões pulmonares extensasprogridam para condições pulmonares limitantes,irreversíveis e frequentemente fatais. A destruição pulmonarbilateral, por vezes, leva a uma função pulmonar limítrofe,impossibilitando a ressecção cirúrgica, e fadando pacientesainda bacilíferos a permanecerem privados do convívio sociale familiar por ausência de outras opções terapêuticas. Porisso, a cirurgia deve ser vista como uma opção adjuvante aotratamento clínico desde os estágios iniciais, evitando oencaminhamento ao cirurgião apenas quando ressecçõespulmonares maiores são a única opção, o que agrega umamortalidade e uma morbidade muito maior aos pacientes.13,14

A tuberculose pulmonar é a doença infecciosa de maiornotoriedade no contexto da saúde pública respiratória.Seu estudo direcionado para populações específicas comoadolescentes e adultos jovens tem implicaçõesfundamentais do ponto de vista científico e econômico.Condições singulares à assistência desse grupo devem serconsideradas afim de otimizar o diagnóstico precoce eencurtar o tempo entre os sintomas e o início dotratamento. O estabelecimento de uma rede efetiva decuidado multidisciplinar deve ser almejado a fim de evitarcasos com destruição pulmonar extensa, principalmentena população jovem cujos efeitos de uma ressecçãopulmonar completa a longo prazo trazem comprometimentoda qualidade de vida e da capacidade produtiva.

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