ISSN 2014-3796 número 9•abril 2015 - EPOCSITE

ISSN 2014-3796 número 9 • abr i l 2015

Editorial¿Podemos definir el control en la enfermedad pulmonar obstructivacrónica?Juan José Soler-Cataluña y Lourdes Sánchez Sánchez

Artículo de revisiónEl impacto de la colonización bronquial en la enfermedad pulmonarobstructiva crónicaAlicia Marín Tapia

La opinión de…¿Cómo recomendar actividad física en la enfermedad pulmonarobstructiva crónica?Maria Antònia Ramon Belmonte

Caso clínicoEnfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada a hipertensiónpulmonar en paciente candidato a trasplanteBerta Sáez-Giménez, Cristina Berastegui García y Manuel López Meseguer

Caso clínicoNódulo pulmonar en paciente con enfermedad pulmonar obstructivacrónica candidato a trasplante pulmonarBerta Sáez-Giménez, Cristina Berastegui García y Manuel López Meseguer

Mundo EPOCPedro J. Marcos Rodríguez e Irene Nieto Codesido

Selección EPOCEPOC y trastornos endocrinometabólicosEPOC y enfermedad infecciosaEPOC y enfermedad cardiovascularGema Tirado-Conde

09_pubepoc:Maquetación 1 09/03/15 11:22 Página I

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Director

Marc Miravitlles Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

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Adolfo Baloira VillarComplexo Hospitalario de Pontevedra

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Cayo García Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Cruz González VillaescusaHospital Clínico Universitario de Valencia

José Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara

Carles Llor VilaCentre de Salut Jaume I. Tarragona

José Luis López-Campos Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Jesús Molina ParísCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

José Antonio Quintano JiménezCentro de Salud I. Lucena (Córdoba)

Juan Antonio Riesco MirandaHospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

Miguel Román Rodríguez Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears)

Juan José Soler-Cataluña Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)

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Periodicidad semestralISSN: 2014-3796DL B. 33 330-2011Soporte válido

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Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son enfermedades que comparten muchosnexos de unión y por ello no es de extrañar que con frecuencia se transfieran conocimientos, conceptos eincluso alternativas terapéuticas de una enfermedad a otra y viceversa. En el asma, el término «control» seutiliza desde hace años y se define por la ausencia de limitación en las actividades, ausencia de síntomasnocturnos, síntomas diurnos mínimos o ausentes, mínima o ninguna necesidad de tratamiento de rescate,ausencia de exacerbaciones y función pulmonar normal1. Este concepto ha permitido establecer un hori-zonte terapéutico factible y deseable, nos ha ayudado a estandarizar mejor el tratamiento y ajustar las pau-tas farmacológicas de forma dinámica, con escalonamientos crecientes o decrecientes. En el caso de la EPOC, un concepto similar de control de la enfermedad sería muy difícil de establecer.

Sin embargo, con frecuencia se puede alcanzar una situación clínica favorable acorde con la gravedadbasal de la enfermedad, y además mantenerla de forma estable a lo largo del tiempo, por lo que tambiénsería posible aplicar un concepto de control en la EPOC, algo diferente al del asma. De acuerdo con esteplanteamiento, recientemente se ha definido el control clínico en la EPOC como «el mantenimiento a lolargo del tiempo de una situación de bajo impacto clínico adecuada a la gravedad de la propia enferme-dad»2,3. Según esta definición, un paciente con EPOC tendrá un «buen control clínico» si se cumplen losdos criterios siguientes:

1. Bajo impacto clínico, acorde a la gravedad de la enfermedad. Es decir, una situación clínica donde larepercusión que tiene la enfermedad sobre el paciente sea favorable u óptima, de acuerdo con el nivelde gravedad basal de la enfermedad. El impacto clínico es una valoración transversal y hace referencia acómo se encuentra «hoy» el paciente. Depende de cómo percibe este la enfermedad y cómo modificasus actividades de la vida diaria. La gravedad pronóstica evalúa el riesgo futuro de muerte y de otrascomplicaciones, y en cierta medida puede condicionar el impacto clínico de la enfermedad, por lo queparece conveniente ajustar este último en función del riesgo pronóstico de la enfermedad. Sin embar-go, gravedad e impacto clínico son dos conceptos distintos cuya relación no es lineal. Las escalas de dis-nea, de actividad física o los cuestionarios de calidad de vida son algunas herramientas de utilidad para

EDITORIAL

¿Podemos definir el control en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica?JUAN JOSÉ SOLER-CATALUÑA1 Y LOURDES SÁNCHEZ SÁNCHEZ2

1Servicio de Neumología. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia).2Centro de Salud de Llíria (Valencia).

PubEPOC. 2015;9:3-5 3


Control clínico Ausencia de control

Situación clínica actual:

• Impacto clínico (ajustado según gravedad) Bajo Alto

Cambios clínicos (en los últimos 3 meses):

• CAT <2 ≥2

• CCQ <0,4 ≥0,4

• Exacerbaciones en los últimos 3 meses No Sí

• Cambios clínicos subjetivos (según el paciente) Similar o mejor Peor

Nivel de gravedad: leve-moderado (BODEx ≤ 4 puntos)

Nivel de gravedad: grave-muy grave(BODEx > 5 puntos)

Bajo impacto clínico

Alto impacto clínico

Bajo impacto clínico

Alto impacto clínico

1. Valoración clínica:

Disnea (mMRC) 0-1 ≥2 0-2 ≥3

Medicación de rescate≤3 veces en la última

semana>3 veces en la última

semana<2 veces al día ≥2 veces al día

Actividad física diaria* ≥60 min <60 min ≥30 min <30 min

Color del esputo Ausente o blanco Oscuro Ausente o blanco Oscuro

2. Cuestionarios de control clínico:

Cuestionario CAT ≤10 >10 ≤20 >20

Cuestionario CCQ ≤1 >1 ≤2 >2

PUBEPOC - ¿PODEMOS DEFINIR EL CONTROL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA?

evaluar el impacto clínico. La tabla 1 recoge una propuesta para definir el bajo impacto clínico en laEPOC, acorde con la gravedad basal de la enfermedad.

2. Estabilidad clínica, entendida esta como la ausencia de empeoramiento clínico significativo duranteun período de observación determinado. De forma arbitraria, y guardando similitud con el asma, sehan establecido 3 meses como el período de observación mínimo3. La ausencia de exacerbacionesdurante este lapso de tiempo, la ausencia de cambios significativos en cuestionarios de calidad de vida eincluso la mejoría clínica subjetiva entre visitas médicas pueden considerarse criterios de estabilidad.

Los pacientes que cumplan estos dos criterios (bajo impacto y estabilidad clínica) podrán ser clasifica-dos como controlados, y se debe reservar el término «no controlado» para el resto de casos (tabla 2). Ideal -

4 PubEPOC. 2015;9:3-5

Tabla 1. Criterios necesarios para establecer el impacto clínico

Tabla 2. Criterios necesarios para establecer el grado de control clínico

*Tiempo caminado al día: incluye el tiempo total que el paciente camina, tanto dentro de casa como fuera de ella.CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; mMRC: Modified Medical Research Council Dyspnea Scale.

CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire.


PUBEPOC - ¿PODEMOS DEFINIR EL CONTROL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA?

mente, el grado de control clínico debería: a) relacionarse con la actividad biológica subyacente de laenfermedad (los pacientes controlados deberían tener menor actividad biológica); b) asociarse con diver-sos desenlaces clínicamente relevantes (a mayor control mejores desenlaces), y c) ser modificado por eltratamiento, de tal suerte que el objetivo terapéutico fuese buscar el control clínico, para cada nivel degravedad basal. La propuesta debe ser validada. No obstante, pensamos que esta nueva aproximación pue-de servir para tomar decisiones terapéuticas (aumentar o disminuir el tratamiento), de tal forma que laclasificación fenotípica y de gravedad propuesta por la guía española de la EPOC4 nos servirá para clasifi-car al paciente y orientar el tratamiento en la visita inicial y en intervalos prolongados de tiempo, porejemplo cada 2 o 3 años. Mientras tanto, en cada visita o acto médico se debería modular el tratamientosegún el grado de control clínico, un concepto que pensamos es más dinámico y más sensible a los cam-bios clínicos que experimenta el paciente en espacios cortos de tiempo.

Bibliografía1. GINA report. Global strategy for asthma management and prevention. 2012. Disponible en: http://www.ginasthma.org/

2. Soler-Cataluña JJ, Alcázar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept con control in COPD: a new proposal for optimi-sing therapy. Eur Respir J. 2014;44:1072-5.

3. Soler-Cataluña JJ, Alcázar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept of control of COPD in clinical practice. Inter JCOPD 2014;9:1397-405.

4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enferme-dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

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IntroducciónEl papel de los microorganismos, especialmente lasbacterias, en la patogenia de la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC), tanto en estabili-dad como en las exacerbaciones, ha sido objeto deinterés de la comunidad científica durante muchasdécadas. La primera referencia al papel de la infec-ción en la enfermedad aparece en 1953 de la manode Stuart-Harris et al.1 con la hipótesis que ahoraconocemos como la «hipótesis británica», según lacual la pérdida de función pulmonar en la EPOCera el resultado de la hipersecreción bronquial y lasinfecciones bacterianas recurrentes. Posteriormente,la identificación de la exposición al tabaco comoprincipal causa de la EPOC, junto con la incapaci-dad de los propios investigadores para demostrarla asociación de la frecuencia de exacerbaciones y lahipersecreción bronquial con la obstrucción bron-quial, tal y como queda reflejado en las publicacio-nes de Fletcher y Peto2, la hipótesis británica cayóen desgracia. En 1975, los investigadores Tager ySpeizer3 en su artículo de revisión indican que nohay suficiente evidencia que soporte un papel de lainfección bacteriana en la bronquitis crónica, porlo que las infecciones toman un carácter de simple

epifenómeno sin ningún significado en la patoge-nia de la EPOC. En las últimas dos décadas, nuestra compren-

sión de la patogenia de las infecciones se ha incre-mentado sustancialmente. Las nuevas técnicas mole-culares, celulares e inmunológicas utilizadas paraestudiar la interacción huésped-patógeno se hanaplicado en un nuevo análisis del papel de la infec-ción en la EPOC, y en la actualidad es ampliamen-te reconocido que las infecciones del tracto respi-ratorio son la causa principal de las exacerbacionesy que contribuyen de una forma activa a la progre-sión de la enfermedad. Quedan, sin embargo, aspec-tos importantes por dilucidar, como el significadode la presencia de bacterias en la vía respiratoriainferior de los pacientes en fase estable de la enfer-medad, es decir el efecto de la colonización bron-quial en el paciente con EPOC estable.

Microbiología de la vía respiratoriainferior en el paciente sano y en el paciente con EPOCLas bacterias aisladas en las secreciones respirato-rias se dividen en dos grupos: microorganismos

6 PubEPOC. 2015;9:6-13

ARTÍCULO DE REVISIÓN

El impacto de la colonización bronquial en la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaALICIA MARÍN TAPIAMédico adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona).


PUBEPOC - EL IMPACTO DE LA COLONIZACIÓN BRONQUIAL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

potencialmente patógenos (MPP) y microorganis-mos no potencialmente patógenos (no-MPP)4,5.Los MPP son conocidos causantes de infeccionesrespiratorias. En este grupo se incluyen: Haemophilusinfluenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcuspneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa y varios miembrosde la familia de las enterobacterias (Escherichia coli,Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratiamarcescens y Enterobacter cloacae). Los no-MPP nocausan infecciones respiratorias en individuos inmu-nocompetentes, y mayoritariamente pertenecen tam-bién a la flora normal de la orofaringe y del tractogastrointestinal. En este grupo se incluyen bacte-rias como Neisseria spp., Enterococcus spp., Strepto -coccus viridans, Corynebacterium spp., Staphylococcuscoagulasa-negativos y hongos como Candida spp.4,5.Esta distribución de los microorganismos en pató-genos y no patógenos ha ido variando a lo largo deltiempo en relación con nuevas evidencias. Así, porejemplo, hay estudios que demuestran queHaemophilus parainfluenzae no posee el mismopotencial patogénico que otras bacterias del mis-mo grupo, por lo que ya hay autores que lo consi-deran como un no-MPP6,7.Determinar la prevalencia de bacterias del trac-

to respiratorio inferior es laborioso debido a la difi-cultad de obtener muestras no contaminadas porsecreciones de la vía respiratoria alta y varía segúnla técnica utilizada. El estudio de los microorganis-mos, hasta fechas recientes, se ha basado en técni-cas microbiológicas clásicas, como los cultivos cua-litativos y cuantitativos de las muestras obtenidaspor broncoscopia mediante lavado broncoalveolaro cepillo protegido y las secreciones obtenidasmediante esputo espontáneo o inducido. Existenactualmente nuevas técnicas no basadas en los cul-tivos, como la reacción en cadena de la polimerasa,que permite la detección de ADN microbiano enaquellas muestras con cultivo negativo, o la tipifi-cación molecular mediante electroforesis de cam-po pulsante que permite distinguir diferentes cepas

bacterianas. Sin, embargo, a pesar de su sensibili-dad, debido a su elevado coste su uso queda res-tringido al ámbito de la investigación. La broncoscopia con cepillo protegido es el mejor

método para estudiar las secreciones del árbol bron-quial, ya que evita la contaminación por bacteriasdel tracto respiratorio superior. Mediante esta téc-nica, varios autores han demostrado una baja pre-valencia de colonización por MPP en el individuosano respeto al paciente con EPOC. Rosell et al.analizaron los resultados de diferentes estudios queutilizaban la broncoscopia con cepillo protegidopara obtener muestras de secreciones de la vía res-piratoria baja en individuos sanos y en pacientes, yencontraron que de 70 individuos sanos solo en el4% se cultivaron MPP, y eso con cargas bacteria-nas bajas8. Dos estudios posteriores no incluidosen este análisis confirmaron una baja proporciónde MPP en la vía respiratoria baja de individuossanos4,5. Basándose en estos hallazgos, se ha gene-ralizado la creencia de que el árbol bronquial de lossujetos sanos es estéril. Sin embargo, el dogma dela esterilidad de los pulmones ha sido recientemen-te revocado debido a la aparición de novedosas téc-nicas moleculares que permiten identificar bacte-rias no detectables mediante cultivo convencionalasí como la descripción de la comunidad bacteria-na de un determinado entorno, es decir, el micro-bioma. Los estudios del microbioma pulmonar enpersonas sanas basados en la secuenciación del gen16S ARNr, como el de Hilty et al., han demostra-do que en las vías respiratorias inferiores de los suje-tos sanos no fumadores hay una comunidad bacte-riana diversa, que además difiere de la asociada aenfermedades respiratorias, entre ellas la EPOC9. Por el contrario, en los pacientes con EPOC esta-

ble frecuentemente se cultivan MPP, en un porcen-taje que depende de la técnica utilizada para reco-ger la muestra. Así, en los estudios que utilizaronmuestras de esputo, ya sea espontáneo o inducido,entre el 38 % y el 74 % de los cultivos fueron posi-tivos para MPP7,10-15, mientras que cuando se uti-

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lizaron muestras obtenidas por broncoscopia y cepi-llo protegido el porcentaje fue inferior, entre el 25%y el 31 %5,8,15-17. Igualmente, las muestras obteni-das por lavado broncoalveolar mostraron un por-centaje similar de cultivos positivos para MPP, deentre el 33 % y el 43 %4,15.Los MPP aislados con mayor frecuencia en los

pacientes con EPOC, tanto de muestras de esputocomo de muestras obtenidas por broncoscopia, sonHaemophilus influenzae, en primer lugar, seguidode Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrha-lis18,19. A medida que aumenta la gravedad de laenfermedad, la flora bacteriana varía hacia un pre-dominio de bacterias gramnegativas como Pseudo -monas aeruginosa20. A la presencia de estas bacterias patógenas en las

vías respiratorias bajas de los pacientes con EPOCen fase de estabilidad clínica se ha denominado colo-nización bronquial.

Mecanismos de susceptibilidad a la colonización bronquialEn los individuos sanos, el mantenimiento de lavía respiratoria inferior libre de patógenos dependeprincipalmente de la eficiencia del sistema defensi-vo innato del pulmón. Este sistema es multifacto-rial e incluye las células epiteliales y el aclaramien-to mucociliar, los péptidos antimicrobianos, larespuesta inmunitaria local de la inmunoglobulinaA (IgA) secretora y una respuesta inmunitaria adqui-rida. En el paciente con EPOC se observan altera-ciones de este sistema defensivo innato; la más impor-tante es la alteración del aclaramiento mucociliarproducido por el efecto del tabaco, que favorece elcrecimiento bacteriano21.En la hipótesis del círculo vicioso, recientemen-

te reformulada por Sethi y Murphy22, se postula laexistencia de una asociación entre colonización, infec-ción e inflamación en la EPOC, según la cual unadisminución en la eficacia de la defensa innata delos pulmones en más de uno de sus componentes

favorece el establecimiento de los patógenos en lavía respiratoria inferior. La presencia de estos pató-genos provoca la cronicidad de los episodios de colo-nización y la aparición recurrente de infección bron-quial, ambos fenómenos causantes de una respuestainflamatoria persistente que contribuye a una pro-gresión de la enfermedad (fig. 1).En la línea propuesta por la hipótesis del círculo

vicioso, un estudio reciente de Millares et al. hademostrado que los pacientes con EPOC coloniza-dos por Haemophilus influenzae tienen niveles infe-riores de IgA específica contra este microorganis-mo y niveles superiores de la forma activa de lametaloproteinasa-9 respecto a los enfermos no colo-nizados. Así, la colonización por este microorga-nismo puede verse facilitada por este defecto de res-puesta innata protectora y causar cambiosestructurales en la matriz extracelular mediante laestimulación de la actividad de la proteasa23.

Factores de riesgo para colonizaciónbronquialLos factores de riesgo para colonización bronquialmás frecuentemente identificados en la bibliogra-fía son el tabaquismo actual o pasado17,24, la reduc-ción del volumen espiratorio máximo en el primersegundo de la espiración forzada (VEMS) y/o capa-cidad vital forzada17,25, presentar comorbilidades24,haber sufrido exacerbaciones previamente12,24 y lapresencia de bronquiectasias26. Otros indicadoresclínicos son la presencia de esputo purulento o unelevado grado de disnea24.

Efecto de la colonización bronquialbacteriana en el paciente con EPOCestableEl término colonización bronquial clásico, que impli-ca que el microorganismo presente no tiene impli-caciones patológicas en el huésped, está actualmen-

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te en revisión pues, como ya se ha evidenciado ennumerosos trabajos, la presencia de estos patóge-nos produce una respuesta inflamatoria local e inclu-so sistémica, una mayor pérdida de función pul-monar, un incremento en la frecuencia de lasagudizaciones y un empeoramiento en la calidadde vida. A continuación se revisan estos diferentesaspectos.

Colonización bronquial e inflamaciónpulmonar

Recuento celular

A diferencia de lo que sucede en el asma, la infla-mación de la vía respiratoria observada en la EPOCse caracteriza principalmente por un patrón neu-trofílico de una magnitud que aumenta a medidaque empeora la gravedad de la obstrucción. Así se

describe, entre otros, en el estudio conducido porSoler et al.15, en el que se compara la inflamaciónbronquial observada en pacientes con EPOC y laobservada en controles fumadores y no fumadores.Además, se ha demostrado una asociación entre colo-nización bronquial y la intensidad de la neutrofi-lia, en estudios que han utilizado el lavado bronco-alveolar para la obtención de muestras de secrecionesde la vía respiratoria inferior4,15, lo que sugiere quela colonización bronquial puede representar un estí-mulo independiente para incrementar la inflama-ción bronquial. Esta asociación entre colonizaciónbronquial y aumento de la neutrofilia queda tam-bién demostrada en un estudio conducido por nues-tro grupo en una cohorte de pacientes con EPOCmoderada en el cual se determinaba la presencia deMPP mediante cultivo de esputo. Además, en elperíodo de seguimiento, la persistencia de esta colo-nización bronquial, presente en más del 50 % delos pacientes, también se asociaba a una respuesta

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Figura 1. La hipótesis del círculo vicioso de infección-inflamación. Tomada y modificada de Sethi y Murphy22. Conpermiso de la American Society for Microbiology.

Factores iniciadoresPor ejemplo: tabaco, infecciones respiratorias,

infancia

Alteración de la defensainnata del pulmón

Antígenos microbianos

Incremento de la actividad proteolítica

Daño en epiteliorespiratorio

Progresiónde la EPOC

Colonizaciónbronquial

Respuestainflamatoria

Agudización



neutrofílica. Estos hallazgos sugieren que los efec-tos de la colonización bronquial en la respuesta infla-matoria en los pacientes con EPOC moderadadependen principalmente de la presencia de estosmicroorganismos7.

Mediadores inflamatorios

En pacientes con EPOC estable y colonización bron-quial se ha detectado un aumento de los nivelesde marcadores de inflamación, como las interleu-cinas 1-b, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, factor de necro-sis tumoral a, mieloperoxidasa y leucotrienoB44,7,11,13-15. En un estudio en el cual se analizabala colonización bronquial de pacientes con EPOCtras un primer ingreso por exacerbación de laEPOC, la presencia de MPP en el esputo en faseestable se asoció significativamente con un aumen-to de los niveles de IL-1b, IL-6 e IL-8 en esputorespecto a los pacientes no colonizados, con unarelación dosis-respuesta entre la carga bacteriana ylos niveles de IL-8 que justifica la hipótesis etioló-gica14. Ya en otros estudios se había descrito la rela-ción dosis-respuesta entre la carga bacteriana y lainflamación bronquial en la EPOC estable, enla que a mayor carga bacteriana mayores concen-traciones de los marcadores de inflamación, obser-vaciones que han apoyado el importante papel dela colonización bronquial en la patogenia de la infla-mación en la EPOC7,11,13.

Colonización bronquial e inflamaciónsistémicaEs bien conocido que durante las agudizaciones dela EPOC aumentan los niveles de marcadoresde inflamación sistémica como la proteína C reac-tiva27,28 y el fibrinógeno en suero29. También esampliamente aceptado que los pacientes con EPOCpresentan un patrón de inflamación sistémica duran-te los períodos de estabilidad. Gan et al.30 en unmetaanálisis describieron elevaciones significativas

de proteína C reactiva en pacientes con EPOC enfase de estabilidad clínica, comparados con indivi-duos sanos. En un segundo trabajo, estos niveleselevados de proteína C reactiva fueron predictoresde hospitalización por EPOC y muerte31. Man etal.32 han estudiado la cohorte de EPOC incluidaen el Lung Health Study, y han observado que lospacientes que presentaban valores de proteína Creactiva por encima de 7,06 mg/l tenían más ries-go de sufrir accidentes cardiovasculares y muerteque los pacientes con EPOC con bajas concentra-ciones de dicha proteína. Una asociación estadísti-camente significativa entre la colonización bron-quial y los niveles de proteína C reactiva ha sidodescrita en un trabajo publicado recientemente pornuestro grupo. Mientras que los niveles de proteí-na C reactiva encontrados en los pacientes no colo-nizados (3,5 [1,7-5,4] mg/l) fue similar a los descritos en pacientes con EPOC en fase estable,niveles más elevados de proteína C reactiva (6,5 [2,5-8,5] mg/l) fueron observados en los pacientes colo-nizados, un tercio de los cuales superaban el valorde 7,06 mg/l. La asociación mantenía la significa-ción estadística tras ajustar por covariables (oddsratio ajustada: 2,57; intervalo de confianza al 95%:1,07-6,18), y el VEMS era la única variable conuna relación inversamente proporcional y estadís-ticamente significativa con los niveles de proteínaC reactiva14. Estos hallazgos apoyan la hipótesis deun efecto directo de la colonización bronquial sobrela inflamación sistémica de una magnitud suficien-te para producir efectos significativos en el cursode la enfermedad.

Colonización bronquial y funciónpulmonarLa colonización bronquial contribuye a la pérdidaacelerada de función pulmonar y, por lo tanto, a laprogresión de la enfermedad, como se demuestraen el trabajo de Wilkinson et al. en el cual la pérdi-da de VEMS se relaciona con un cambio en el tipo

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de bacteria que coloniza paralelo a un aumento enla carga bacteriana10. Esta observación se confirmaen otro estudio más reciente en pacientes con EPOCmoderada, en el cual la inflamación neutrofílicaasociada a la colonización bronquial se relacionacon dos veces más riesgo de pérdida de VEMS res-pecto a la media durante el seguimiento7.

Efecto de la colonización bronquialespecie-específica La colonización bronquial es un proceso dinámicocon cambios en el tipo de patógeno colonizador,cambios en las cepas de una misma bacteria y ensu carga bacteriana a lo largo del tiempo10,33. Lasdiferentes especies bacterianas y las diferentes cepasde la misma especie difieren en virulencia y capaci-dad de producir inflamación7,11,14,34. En el estudiode Hill et al., Pseudomonas aeruginosa fue la bacte-ria que demostró más potencia inflamatoria segui-da de Haemophilus influenzae, al contrario queMoraxella catarrhalis que mostró menos capacidadinflamatoria11. En otro estudio, Sethi et al. obser-varon que los patógenos que producían mas infla-mación eran Haemophilus influenzae y Moraxellacatarrhalis34. En nuestros trabajos7,14, Haemophilusinfluenzae ha sido el patógeno colonizador más pre-valente, tal y como está descrito en trabajos pre-vios, y con la mayor carga bacteriana. Analizandolos efectos especie-específicos que la colonizaciónpor este microorganismo puede producir en lospacientes con EPOC en fase estable hemos consta-tado que la presencia de este patógeno se relacio-naba con una respuesta inflamatoria en la mucosabronquial caracterizada por una inflamación neu-trofílica y altas concentraciones de IL-1b e IL-12en el esputo7. En otro trabajo, la presencia de estabacteria se asociaba a un mayor consumo de taba-co acumulado, después de ajustar por variables comoel tabaquismo actual y el grado de obstrucción bron-quial, y a una clara inflamación bronquial, puestade manifiesto por los elevados niveles de IL-1b e

IL-8. Además, la carga bacteriana y los nivelesde IL-8 mostraban una relación dosis-respuesta14.Con respecto a las manifestaciones sistémicas aso-ciadas a la colonización, en los pacientes coloniza-dos por Haemophilus influenzae se detectó un empe-oramiento de la calidad de vida medida por elcuestionario de St. George en los dominios de acti-vidad e impacto, no presentes de forma significati-va cuando los pacientes son colonizados por otrosmicroorganismos. Estos resultados concuerdan conlos hallazgos del trabajo de Banerjee et al. en el cualse describe un empeoramiento de la calidad devida en la EPOC con colonización bronquial, enla mayoría con cultivos positivos para Haemophilus influenzae13.Contrariamente, hay estudios que demuestran

que la respuesta inflamatoria asociada a la presen-cia de MPP en esputo no se observa cuando el micro-organismo aislado es Haemophilus parainfluenzae6,7,lo que sugiere que el efecto de esta bacteria sobrela respuesta inflamatoria en mucosa bronquial debeser considerado marginal. Esta hipótesis se ve refor-zada por otros estudios en los que Haemophilusparainfluenzae ha mostrado una baja adherencia ala mucosa bronquial en cultivos celulares35.

Marcadores de colonizaciónbronquialPara facilitar el diagnóstico de colonización bron-quial, el uso de marcadores alternativos a los resul-tados del cultivo de esputo puede ser interesante.Miravitlles et al. mostraron que la purulencia delesputo, es decir, su color, graduado mediante unasimple escala de color de 1 a 5, puede ser un poten-te indicador de la presencia de cultivos positivospara bacterias patógenas y con cargas bacterianaselevadas. Pacientes que presentan color del esputovalorado en la escala utilizada como 3 o superior,que corresponde a colores del amarillo oscuro alverde, presentan una prevalencia de colonizaciónbronquial superior al 80 %24. La relevancia del color

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del esputo ya ha sido descrita y validada en las exa-cerbaciones de la EPOC en las que esputos amari-llentos o verdosos están significativamente asocia-dos con una etiología bacteriana, en comparacióncon los esputos blanquecinos36,37. La relación entreel color del esputo y la colonización bronquial, sinembargo, ha sido hasta ahora poco investigada.

ConclusionesCon toda la evidencia científica de la que dispone-mos hasta la fecha, podemos asegurar que la pre-sencia de bacterias patógenas en las secreciones bron-quiales de los pacientes con EPOC en período deestabilidad clínica se asocia a un incremento de lainflamación bronquial y también sistémica de unamagnitud suficiente como para producir efectossignificativos en el curso de la enfermedad, comola pérdida acelerada de la función pulmonar y elempeoramiento de la calidad de vida. A partir deahora, el desarrollo de nuevas técnicas celulares,inmunológicas y moleculares son cruciales para elprogreso de la investigación en este campo, así comola búsqueda de nuevos métodos para la detecciónde la infección-inflamación de la vía respiratoriainferior que eviten las limitaciones de los cultivosde esputo y los inconvenientes de las muestras obte-nidas por broncoscopia. Finalmente, en un futuropróximo, la descripción del microbioma pulmonarde las personas sanas y de los pacientes con enfer-medad respiratoria como la EPOC puede ayudar acompletar el conocimiento sobre el papel de la infec-ción en la EPOC.

Bibliografía1. Stuart-Harris CH, Pownall M, Scothorne CM, Franks Z.The factor of infection in chronic bronchitis. Q J Med.1953;22:121-32.

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IntroducciónLos pacientes con enfermedad pulmonar obstructi-va crónica (EPOC) presentan niveles de actividadfísica (AF) significativamente inferiores a los de per-sonas sanas de características similares o pacientescon otras enfermedades crónicas. Esta reducción deAF en la EPOC es apreciable en estadios precocesde la enfermedad y se acentúa tras los ingresos hos-pitalarios por exacerbación de la enfermedad1. La importancia de abordar la inactividad en la

EPOC viene explicada en parte por las consecuen-cias de esta en términos de morbilidad y mortali-dad. Existen evidencias recientes que indican que lainactividad predispone a un aumento en la inciden-cia de obesidad, diabetes, osteoporosis y enferme-dad cardiovascular en la EPOC2. Además, los pacien-tes con EPOC con bajos niveles de AF presentanun mayor riesgo de mortalidad que los pacientesmás activos3. En este sentido, el grupo alemán deWaschki et al. demostraron que la AF tiene el mayorvalor predictivo de mortalidad en pacientes conEPOC, por encima de variables como la limitacióndel flujo aéreo, el índice de masa corporal o la pro-

pia capacidad de ejercicio4. Por lo tanto, es impor-tante poner en marcha estrategias para incrementarla AF de estos pacientes tanto en situación establecomo tras los ingresos hospitalarios, dado que estosepisodios tienen un impacto negativo en la capaci-dad de ejercicio y AF de estos pacientes1,5.

Estrategias para incrementar la actividad física en la EPOCEn el pasado han sido varias las estrategias que sehan ensayado con el objetivo de incrementar la AFde los pacientes con EPOC.

Efecto de la terapia broncodilatadora, el uso de oxigenoterapia al esfuerzo y la rehabilitación respiratoria sobre la actividad física

Aunque existe una fuerte evidencia de que la tera-pia broncodilatadora, el uso de oxigenoterapia alesfuerzo y la rehabilitación respiratoria disminu-yen la sensación de disnea y aumentan la capaci-

LA OPINIÓN DE…

MARIA ANTÒNIA RAMON BELMONTE Fisioterapeuta. Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.Profesora asociada. Universidad Internacional de Catalunya. Barcelona.

¿Cómo recomendar actividad física en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica?


PUBEPOC - ¿CÓMO RECOMENDAR ACTIVIDAD FÍSICA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA?

dad de ejercicio en pacientes con EPOC, encon-tramos controversias en la literatura especializadasobre su efecto en la mejora de la AF:

• Tres ensayos clínicos multicéntricos, aleatoriza-dos con grupo control, han analizado el efectode la terapia broncodilatadora sobre los niveles deAF en la EPOC6-8. En uno de ellos se hallaronresultados positivos8, mientras que en los dos res-tantes no6,7.

• En pacientes con EPOC que presentan desatu-ración al esfuerzo, se podría esperar que la oxi-genoterapia incrementara la frecuencia y dura-ción de las actividades cotidianas. Sin embargo,los dos ensayos clínicos que han analizado estahipótesis no han evidenciado diferencias entrelos niveles de AF de los pacientes que iniciabanoxigenoterapia y los pacientes con dispositivoplacebo9,10.

• En la última década se han publicado una doce-na de estudios en los que se evaluaba el efectode la rehabilitación respiratoria sobre los nive-les de AF de pacientes con EPOC; en cinco deellos se observaron resultados positivos, mien-tras que en los siete restantes los resultados fue-ron negativos11.

La inconsistencia en los resultados de estas inter-venciones puede explicarse por el hecho de que unabuena tolerancia al esfuerzo y la reducción de sín-tomas permite realizar una mayor AF, pero no obli-ga a ello. Existe un complejo conjunto de factoresque determinan la AF que realizan los pacientes conEPOC, incluyendo características personales, lascreencias en salud, estado de ánimo, factores cul-turales y sociales1. Por lo tanto, la AF tiene un fuer-te componente conductual que debería abordarse.

Efecto de programas de promoción de la actividad física

Un método más directo de aumentar la AF de lospacientes con EPOC es mediante intervenciones

que promuevan un estilo de vida activo. El objeti-vo de estas intervenciones es establecer nuevas ruti-nas en las que la AF se incorpore en la vida diariade estos pacientes. Disponemos de varios estudiosque han demostrado mejoras en la AF de pacientescon EPOC mediante programas de promoción dela AF cuando se combinan factores educacionales,consejo estructurado y establecimiento de metasindividuales, con herramientas motivacionales, comocircuitos urbanos12 o podómetros13, que incenti-ven a estos sujetos a caminar; especialmente cuan-do la intervención va acompañada de un objetivoo meta diaria (como caminar 10 000 pasos/día, incre-mentar 1000 pasos/día cada semana, etc.).

Aspectos que deben tenerse en cuenta a la hora de recomendaractividad física en la EPOCHasta la fecha no existen recomendaciones especí-ficas sobre la AF que deberían realizar los pacientescon EPOC. Sin embargo, se acepta que estos pacien-tes deberían llevar a cabo: a) 30 minutos de AFmoderada-intensa, como caminar a paso ligero, cin-co veces a la semana o b) 20 minutos de AF vigo-rosa al menos tres veces por semana o c) una com-binación de las anteriores que sea equivalente,pudiéndose llevar a cabo en períodos de 10 minu-tos en lugar de hacerse de forma continua1. A la hora de realizar estas recomendaciones, hay

cinco aspectos que deberíamos tener en cuenta yque se recogen en la figura 114:

1. Evaluar la AF que realiza el paciente. Antes deiniciar cualquier tipo de intervención es necesa-rio conocer la AF que realiza el paciente, así comosu estado funcional. Aunque la medición objeti-va a través de acelerómetros o podómetros nosofrece datos fiables sobre el nivel de AF, su usoes inviable en la práctica clínica habitual. Por elcontrario, podemos valernos de cuestionarios deAF breves validados en pacientes con EPOC1.

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Además, cada vez existe más evidencia de que eltiempo de caminata al día declarado por el pacien-te es un marcador fiable de gravedad y de pro-nóstico, y puede ayudarnos a este efecto15.

2. Informar de los beneficios de la AF. Aspectospsicológicos como la motivación del paciente haciala práctica de ejercicio se han asociado con la AFque llevan a cabo los pacientes con EPOC.Proporcionar información sobre los riesgos y con-secuencias de la inactividad y los beneficios aso-ciados a la práctica de AF puede incrementar lamotivación hacia una vida más activa. Esto esde especial trascendencia si los mensajes se per-sonalizan14 (p. ej., «En las últimas pruebas su capa-cidad de ejercicio ha empeorado y usted men-ciona un incremento de ahogo al realizar susactividades cotidianas. Aumentar su AF es unade las mejores formas para hacer frente a estosaspectos de su enfermedad»).

3. Formulación de objetivos y prescripción de unplan de AF individualizado. Una vez desarrolla-dos los pasos anteriores se negociará con el pacien-te un objetivo o meta que suponga un cambioen su AF y se definirá un plan de acción paraalcanzar dicho objetivo. Es necesario que el pacien-te participe de forma activa en el proceso. Lasintervenciones que fomentan que el paciente inter-

venga en el desarrollo de objetivos y en la elabo-ración del plan de acción personalizado son másefectivas14,16. Es aconsejable entregar por escrito el tipo de ejer-cicio más recomendable para el paciente en con-creto (basándose en preferencias, posibilidades,etc. del propio paciente). Se debería indicar, ade-más, la frecuencia, duración e intensidad de la AFque debe realizar. Se explicará al paciente la nece-sidad de incrementar de forma progresiva lacantidad e intensidad de la AF, hasta alcanzar elobjetivo último. La automonitorización del pacien-te mediante un diario en el que pueda dejar cons-tancia de sus avances, o el uso de podómetros,puede ayudar a incrementar la adherencia16,17.

4. Identificación de barreras que limitan la prác-tica de AF. Los pacientes con EPOC mencionanfrecuentemente la existencia de barreras para rea-lizar ejercicio. Estas barreras pueden ser internaso externas: las barreras internas incluyen aspec-tos tales como la percepción de malestar a la horade realizar algún tipo de AF, dolor muscular oarticular, disnea, presencia de tos, etc.; las barre-ras externas comprenden aquellos aspectos delentorno del paciente que dificultan la prácticade AF, como no disponer de lugares cerca deldomicilio del paciente donde realizar ejercicio18.Los profesionales sanitarios deberían identificar

Figura 1. Aspectos que deben considerarse a la hora de recomendar actividad física en la EPOC.

EVALUAR

• Nivel deactividad física

• Estado funcional• Creencias,motivación,autoeficacia

INFORMAR

• Riesgos de lainactividad

• Beneficiospotenciales deincrementar laactividad física

PRESCRIBIR

• Objetivosrealistas eindividuales

• Plan de acciónprogresivo queincluya tipo deactividad,frecuencia,intensidad

ASESORAR

• Identificarbarreras quedificulten lapuesta enmarcha del plany buscarposiblessoluciones

SUPERVISAR

• Acompañar alpacientedurante elseguimiento(visitasprogramadas,llamadastelefónicas, etc.)



aquellas barreras que pueden dificultar la reali-zación de AF de sus pacientes e intentar desarro-llar estrategias para minimizar el efecto de estasbarreras14 (p. ej., si la sensación de disnea es vis-ta como una barrera para realizar AF, este hechopuede minimizarse explicando los motivos porlos que la disnea aparece ante determinadas acti-vidades, aconsejar el uso de inhaladores antes derealizar AF, incorporar pausas y reducir la inten-sidad de la AF, etc.).

5. Supervisión y seguimiento. Es imprescindibleque haya seguimiento y supervisión de los avan-ces que el paciente va desarrollando, los proble-mas o dificultades que se puede encontrar, etc.Las intervenciones puntuales no tienen efecto alargo plazo y los esfuerzos invertidos pierden,por lo tanto, el sentido14.

ConclusionesLa inactividad en la EPOC se asocia a resultadospobres en salud, por lo que es necesario instaurarestrategias que incrementen los niveles de AF deestos pacientes. El efecto de la terapia inhalada,la oxigenoterapia y la rehabilitación respiratoriasobre la AF es controvertido. Sin embargo, inter-venciones que promocionan un estilo de vida acti-vo han demostrado incrementar la AF de pacien-tes con EPOC. La combinación de estrategiaspodría confluir en una mejora de los resultadosen el futuro19.

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CASO CLÍNICO

Enfermedad pulmonarobstructiva crónicaasociada a hipertensiónpulmonar en pacientecandidato a trasplanteBERTA SÁEZ-GIMÉNEZ, CRISTINA BERASTEGUI GARCÍA Y MANUEL LÓPEZ MESEGUERServicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) constituye la primera causa de trasplantepulmonar (TP) y representa el 43 % de los TP rea-lizados, según los datos de la International Societyfor Heart and Lung1. Dado el curso natural de estaenfermedad, a veces es difícil decidir cuándo se debeofrecer el TP, por lo que es primordial una correctaselección de los candidatos. Se han descrito múlti-ples factores asociados a un peor pronóstico; de entretodos ellos, nos centraremos en la hipertensión pul-monar (HP).

Caso clínicoPaciente varón, de 60 años, sin alergias medicamen-tosas conocidas, y exfumador con un factor de expo-

sición de 50 paquetes-año. Diagnosticado en 2011de EPOC muy grave, fenotipo enfisema no agudi-zador, en situación de insuficiencia respiratoriacrónica normocápnica con necesidad de oxigeno-terapia domiciliaria asociada al tratamiento bron-codilatador y a un programa de rehabilitación car-diorrespiratoria. Se mantuvo estable hasta 2013,cuando presenta un empeoramiento progresivo dela clase funcional, con disnea de mínimos esfuer-zos y un estudio funcional que mostró una obstruc-ción con valores de capacidad vital forzada de 3,32 l(72 %), volumen espiratorio máximo en el primersegundo de 1,51 l (44 %), volumen residual del133%, y un descenso grave de la difusión. En esemomento se decide derivar al paciente para valora-ción de TP. En el momento de la evaluación, la pun-tuación del paciente en el índice BODE era de 8.Como parte del protocolo se realizó una ecocar-diografía que mostró datos de HP grave, con unapresión de la arteria pulmonar (PAP) sistólica de97 mmHg asociada a una función sistólica depri-mida del ventrículo derecho (TAPSE = 10 mm).Un cateterismo mostró coronarias sin lesiones angio-gráficas y una hemodinámica compatible con HPgrave de etiología mixta, con disfunción diastólicaasociada. Ante estos hallazgos, se optimiza el trata-miento mediante ajuste de oxigenoterapia y diuré-ticos y el paciente es aceptado para trasplante bipul-monar, con una puntuación en la escala LungAllocation Score de 35.

DiscusiónLa HP es una complicación grave en los pacientescon EPOC, asociada a un peor pronóstico. Se des-conoce la prevalencia real, ya que no hay protoco-los de detección sistemática por cateterismo y la

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PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ASOCIADA A HIPERTENSIÓN PULMONAR EN PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE

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mayoría de estudios se han llevado a cabo en pacien-tes en fase avanzada de la enfermedad. Los datosdisponibles en la bibliografía son contundentes,con una incidencia que varía entre el 23 % y el91%2-4 en pacientes con EPOC avanzada, aunqueen la mayoría de casos se trata de una HP leve-mode-rada. Varios estudios2,3 han detectado un subgru-po de pacientes con una afectación ventilatoria mode-rada asociada a una afectación vascular grave; eneste grupo de pacientes con EPOC la enfermedadvascular predomina y podrían beneficiarse de untratamiento diferenciado. La HP es un buen predictor de mortalidad en la

EPOC; así, Andersen et al.3 muestran una supervi-vencia a los 5 años del 37 % en pacientes con unaPAP media > 25 mmHg, comparado con el 63 %en pacientes sin HP. En el caso de los pacientes con EPOC candida-

tos a TP, la elevación de la PAP demostrada por eco-cardiografía es un factor de riesgo para disfunciónprimaria del injerto e intubación prolongada5. Apesar de ello, al analizar el efecto sobre la supervi-vencia no se han encontrado diferencias significa-tivas en casos de HP leve-moderada asociada a enfer-medades respiratorias respecto a los casos de HPidiopática6,7. El tratamiento en estos pacientes se basa sobre

todo en la administración de oxigenoterapia paratratar la hipoxia. No se ha demostrado mejoría clí-nica con el uso de vasodilatadores, y podrían empeo -rar el intercambio gaseoso, por lo que su uso sedesaconseja. En cuanto al empleo de tratamientosespecíficos, se reservaría para aquellos pacientes conHP desproporcionada, en los que se han excluidootras causas que justifiquen la HP (trastornos delsueño, enfermedad del corazón izquierdo) y siem-pre en el contexto de ensayos clínicos en centrosde referencia.

El diagnóstico de HP en un paciente con EPOCcandidato a TP se asocia a un peor posoperatorio.Aun así, se les debe continuar ofreciendo el TP, yaque es la mejor opción terapéutica disponible.

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CASO CLÍNICO

Nódulo pulmonar en paciente conenfermedad pulmonarobstructiva crónicacandidato a trasplantepulmonarBERTA SÁEZ-GIMÉNEZ, CRISTINA BERASTEGUI GARCÍA Y MANUEL LÓPEZ MESEGUERServicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

IntroducciónLa neoplasia representa la tercera causa de muertea largo plazo en los pacientes sometidos a trasplan-te pulmonar (TP). La inmunosupresión, el uso dedonantes de mayor edad o con antecedentes de taba-quismo y, finalmente, la mejoría de la superviven-cia de los trasplantados en las últimas décadas actú-an como factores de riesgo para el desarrollo de estacomplicación. En pacientes con enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC) hay que ponerespecial atención ya desde el momento de entradaen lista de espera, ya que se trata de una poblaciónsusceptible, al presentar todos ellos historial de taba-quismo previo.

Caso clínicoSe trata de una mujer de 54 años, sin alergias medi-camentosas conocidas, exfumadora, con un factorde exposición de 50 paquetes-año. Diagnosticada deEPOC en 2011, con fenotipo mixto EPOC-asma,y un síndrome de apnea hipopnea del sueño mode-rado, por lo que recibe tratamiento con broncodi-latadores, CPAP (presión positiva continua en lavía aérea) y programa de rehabilitación cardiopul-monar. La paciente presenta un volumen espira-torio máximo en el primer segundo (FEV1) de640 ml (22 %), disnea de medianos esfuerzos y seencontraba en situación de insuficiencia respirato-ria crónica en tratamiento con oxigenoterapia domi-ciliaria a bajos flujos, con un índice en la escalaBODE calculado de 6, por lo es derivada para valo-ración de TP. Durante la evaluación, se realiza unatomografía computarizada (TC) torácica que mues-tra un enfisema evolucionado, así como una lesiónnodular de 6 mm en lóbulo superior izquierdo nodetectada en estudios previos, de características inde-terminadas. El resto de la evaluación no muestraalteraciones relevantes. En ese momento se decideposponer la entrada en lista activa y realizar segui-miento radiológico. Pasados 3 meses, la pacienterefiere claro empeoramiento clínico con disnea de mínimos esfuerzos y un descenso del FEV1(400 ml, 15 %). Una TC torácica de control mues-tra estabilidad del nódulo en lóbulo superior izquier-do con aparición de condensaciones subpleuralesen ambos lóbulos inferiores sugestivas de procesoinflamatorio-infeccioso. Finalmente, dadas las carac-terísticas radiológicas y la ausencia de crecimientodel nódulo, se orienta como un proceso inflamato-rio en relación con la enfermedad de base, por loque se desestima realizar exploraciones invasivas.En ese momento, dado el empeoramiento clínico

PubEPOC. 2015;9:21-22 21


PUBEPOC - NÓDULO PULMONAR EN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CANDIDATO A TRASPLANTE PULMONAR

de la paciente, es aceptada para trasplante bipul-monar y entra en lista activa.

DiscusiónLa detección de posibles neoplasias en candidatosa TP es fundamental, ya que condiciona un aumen-to de la mortalidad y la posibilidad de recurrenciatras el TP y, por este motivo, constituye una con-traindicación absoluta. La prevalencia de cáncer incidental diagnostica-

do en el pulmón explantado tras el TP varía entreun 0,5 % y 2 % según la literatura especializada1, yla EPOC es la enfermedad de base más frecuentedentro de este grupo (54 %). El pronóstico de los pacientes diagnosticados de

neoplasia pulmonar incidental tras el TP es clara-mente peor, con estudios2 que muestran una super-vivencia a los 5 años del 25 % comparada con un41 % en los pacientes sin neoplasia. Estos datos con-cuerdan con los de un reciente metaanálisis1 quecuantifica la supervivencia a los 5 años en pacien-tes con neoplasia en el explante entre el 25 % y el51 %, comparada con un 53 % en los trasplanta-dos sin neoplasia según el registro de la InternationalSociety of Heart and Lung Transplantation3.A pesar de la trascendencia de esta complicación,

no hay consensos sobre el manejo de estos pacien-tes: ni en relación con protocolos de detección demalignidad ni en cuanto al tratamiento y seguimien-to tras el diagnóstico. La utilidad de las TC toráci-cas de seguimiento tras la evaluación no está resuel-ta, y presenta como contrapartida que puedeincrementar el tiempo en lista activa.En esta línea, Strollo et al.4 realizaron un estu-

dio retrospectivo en el que analizaron la prevalen-cia de neoplasia detectada incidentalmente en elexplante. En ese estudio, todos los pacientes fue-ron sometidos a un seguimiento radiológico previo

al TP mediante una TC torácica anual y una tomo-grafía por emisión de positrones. Se observó unaprevalencia de neoplasia incidental del 4,3 % enlos 2 años previos. Llamativamente, más de la mitadde los casos (64 %) no eran detectables por radio-logía y correspondían a estadios I o II. Por otro lado,un 45 % de los pacientes del estudio presentaronalteraciones radiológicas en la TC sugestivas de malig-nidad, que posteriormente no fue confirmada. Así pues, el peor pronóstico de los pacientes con

neoplasia de pulmón diagnosticada en el explantey el riesgo de recurrencia irían a favor de la detec-ción radiológica previa al TP, así como la impor-tante separación en el tiempo transcurrido entre laTC torácica de la evaluación y el TP. Por otra par-te, esta intervención no ha demostrado ser coste-efectiva, probablemente condicionada por la difi-cultad que añade el hecho de tener una enfermedadpulmonar difusa que dificulta el diagnóstico y, porotro lado, las múltiples alteraciones inespecíficasque se pueden encontrar.

Bibliografía1. Olland AB, Falcoz PE, Santelmo N, Kessler R, MassardG. Primary lung cancer in lung transplant recipients.Ann Thorac Surg. 2014;98:362-71.

2. Abrahams NA, Meziane M, Ramalingam P, Mehta A,DeCamp M, Farver CF. Incidence of primary neo-plasms in explanted lungs: long-term follow-up from214 lung transplant patients. Transplant Proc. 2004;36:2808-11.

3. Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C,Dipchand AI, Dobbels F, et al. The registry of the Inter -national Society for Heart and Lung Transplantation:thirty-first adult lung and heart-lung transplantreport–2014; focus theme: retransplantation. J HeartLung Transplant. 2014;33:1009-24.

4. Strollo DC, Dacic S, Ocak I, Pilewski J, Bermudez C,Crespo MM. Malignancies incidentally detected at lungtransplantation: radiologic and pathologic features. AJRAm J Roentgenol. 2013;201:108-16.

22 PubEPOC. 2015;9:21-22


PubEPOC. 2015;9:23-24 23

COPD: the breath thief19 de noviembre de 2014

Harold Wimmer, presidente y CEO de la American Lung Association y a raíz de la celebración del DíaMundial de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tuvo la oportunidad de publicar en elprestigioso Huffington Post una pequeña reseña sobre la enfermedad. El autor puso énfasis en el impactode esta enfermedad que afecta a 11 millones de estadounidenses y que causa más de 134 000 muertes alaño, lo que la convierte en la tercera causa de muerte en ese país. Dejar de fumar, tomar losmedicamentos pautados, mantenerse activo o vacunarse de la gripe fueron algunas de lasrecomendaciones destacadas.

www.huffingtonpost.com

MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ E IRENE NIETO CODESIDOServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Raising COPD awareness: more women than men now affected25 de noviembre de 2014

Las consecuencias de una mayor precocidad en la introducción del hábito tabáquico en las mujeres yaestán aquí, o al menos no muy lejos. En Estados Unidos mueren actualmente cuatro veces másmujeres debido a la EPOC que las que fallecían a principios de la década de 1980. Para concienciar ala población de la importancia y el impacto de la enfermedad en la mujer, la American LungAssociation desarrolló un seminario web titulado «Taking Her Breath Away: The Rise of COPD inWomen».

www.empowher.com


24 PubEPOC. 2015;9:23-24

La mortalidad por EPOC aumenta un38,3 %9 de diciembre de 2014

O eso al menos son los últimos datos publicadospor el Instituto Nacional de Estadística (INE), yespecialmente destacados por la AsociaciónCanaria de Neumología y Cirugía Torácica(NEUMOCAN) durante las II JornadasEducativas para pacientes con EPOC. Conseguirhacer comprender a pacientes y profesionales quesíntomas como toser o fatigarse no son normales,que la espirometría —prueba fundamental para sudiagnóstico— debe terminar de asentarse enAtención Primaria, y la importancia en elautomanejo de la enfermedad por parte de lospropios pacientes fueron otros puntos destacadosen las jornadas.

Europa Press

Un parche electrónico que conecta a los pacientes con sus médicos7 de diciembre de 2014

Las nuevas tecnologías aplicadas a la cronicidad han llegado para quedarse. Y dentro de estaspatologías, la EPOC ocupa un lugar muy destacado. La compañía Phillips, en colaboración con laUniversidad de Radboud, ha desarrollado un prototipo de parche electrónico compuesto pormúltiples sensores y que servirá para monitorizar desde las horas de sueño hasta el ejercicio físico olos movimientos del paciente. Esto, unido a la posibilidad de responder a cuestionarios sobre suestado de salud a través del móvil, servirá para que los médicos tengamos más información quenunca y, en última instancia, para poder mejorar el manejo de nuestros pacientes con EPOC.

www.rtve.es

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Glyconics inks exclusive licensingdeal with swansea U for COPDbiomarker detection15 de diciembre de 2014

Una patente de la Universidad de Swansea,recientemente adquirida para su desarrollocomercial por la empresa Glyconics, queemplea espectroscopia de infrarrojos noinvasiva, permitirá el análisis de proteínas,ácidos nucleicos y otros biomarcadores enmuestras de esputo de pacientes con EPOC.Entre las ventajas de esta nueva tecnologíaestaría su portabilidad y podría serextremadamente útil en los futuros desarrollosterapéuticos así como en el diseño de ulterioresensayos clínicos.

www.genomeweb.com


PubEPOC. 2015;9:25-28 25

IntroducciónDescribir nunca es bastante. Sería inútil una medi-cina que se limitara a narrar minuciosamente lossíntomas de una enfermedad. Por eso, en este núme-ro de «Selección EPOC» abordaremos aspectos queplantean problemas complejos en el estudio de laetiopatogenia de la comorbilidad asociada a la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Seprofundizará en la relación del denominado feno-tipo «exacerbador frecuente» con cambios en lamicrobiota del tracto respiratorio. En segundo lugarse analizará la pertinencia de cuantificar con técni-cas de imagen la dilatación de la arteria pulmonary su nexo de unión con las exacerbaciones de laEPOC y, finalmente, se comentará un trabajo quea priori desmantela la hipótesis de que las estatinaspodrían beneficiar al paciente con EPOC por suefecto antiinflamatorio.

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

Simvastatina para la prevenir las exacerbacio-nes en la EPOC moderada-grave.Múltiples estu-dios previos, todos de diseño retrospectivo, habí-an sugerido un potencial beneficio significativo delas estatinas en la prevención del deterioro de lafunción pulmonar y en la disminución de la mor-bimortalidad asociadas a las exacerbaciones de laEPOC (AEPOC). El trabajo que comentamos esel primer ensayo clínico aleatorizado y controladopara demostrar si las estatinas, como clase farma-cológica, podrían ser útiles en la prevención de lasAEPOC. Fue financiado por el National Healthand Blood Institute y se llevó a cabo en 45 centrosde Estados Unidos y Canadá. La población inicialse compuso de 877 participantes, de los cuales 430fueron tratados con 40 mg/día de simvastatina y447 con placebo. Los pacientes incluidos fueronseguidos durante al menos 12 meses, y algunos has-ta 36 meses. El estudio incluyó a pacientes conEPOC moderada-grave que no estaban siendo tra-tados con estatinas por otras indicaciones médi-cas. La media de edad oscilaba entre los 40 y los80 años, la mayoría eran fumadores activos o exfu-madores, y cumplían «al menos uno» de los siguien-tes criterios: oxigenoterapia crónica domiciliaria,

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de área de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología y Alergia.Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.


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PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

haber tenido una AEPOC que requiriese tratamien-to con corticoesteroides sistémicos o antibióticos,o visitas a Urgencias u hospitalización en el últi-mo año. Se excluyó a los pacientes con diabetes oenfermedad coronaria, así como a los que no esta-ban siendo tratados con estatinas pero reunían cri-terios de tratamiento por su riesgo cardiovascular.La variable primaria fue la tasa de exacerbaciones/paciente/año. Entre las variables secundarias se inclu-yeron el tiempo hasta la primera exacerbación, lagravedad de las exacerbaciones, la calidad de vidarelacionada con la salud (CVRS) y los cambios enla función pulmonar. Los participantes mantuvie-ron el tratamiento de base de su EPOC, se les rea-lizaron visitas ambulatorias trimestrales y llama-das telefónicas mensuales durante todo el períodode seguimiento. Entre los principales hallazgos cabedestacar: a) las tasas de AEPOC fueron similaresen los dos grupos; b) la mediana del número dedías hasta la primera AEPOC tampoco difirió sig-nificativamente; c) la gravedad de la AEPOC nose vio afectada por el hecho de que el paciente reci-biera simvastatina o placebo, y d) no se detectó unefecto significativo de la simvastatina sobre la fun-ción pulmonar o en la CVRS. Por otro lado, lastasas de episodios adversos (como la neumonía) ylas muertes fueron similares en ambos grupos. Elestudio demostró que las estatinas podrían ser bene-ficiosas para los pacientes con EPOC a causa de suefecto antiinflamatorio. Como era de esperar, a unaño de seguimiento, los pacientes en tratamientocon simvastatina mostraron niveles de colesterol ytriglicéridos más bajos que los del grupo placebo.El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a unanálisis provisional realizado por el Comité de Segui -miento de la Seguridad de Datos al demostrar la futi-lidad de la SVT en demostrar un beneficio para laEPOC. A la vista de los resultados se concluyó que40 mg/día de simvastatina, añadida al tratamientohabitual de la EPOC, no redujo la tasa de exacer-baciones ni prolongó el intervalo de tiempo entreexacerbaciones moderadas en pacientes con EPOC

en riesgo de exacerbación; tampoco tuvo impactoalguno sobre la función pulmonar o la CVRS, nise demostraron efectos adversos graves o un incre-mento en la mortalidad.

Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, BaileyWC, Casaburi R, et al.; COPD Clinical ResearchNetwork; Canadian Institutes of Health Research.Simvastatin for the prevention of exacerbations in mode-rate-to-severe COPD. N Engl J Med. 2014;370(23):2201-10.

EPOC y enfermedad infecciosa

El papel del microbioma en las exacerbacionesde las enfermedades pulmonares crónicas.Mien -tras que el término microbiota ha sido utilizadodurante décadas, su interés clínico y científico esmás reciente y se ha estimulado con proyectos talescomo el «Proyecto del Microbioma Humano»(PMH). Se ha llegado a comentar que casi el 99%de nuestra información genética es, en realidad,información procedente de nuestra microbiota. Yparece cada vez más probable que este «segundogenoma», como se le denomina a veces, ejerza unagran influencia en nuestro estado de salud. El PMHtiene como objetivo identificar y caracterizar losmicroorganismos que se encuentran en asociacióncon los seres humanos sanos y enfermos. El núme-ro de estudios sobre la microbiota respiratoria seha expandido masivamente desde 2012, con lacoyuntura de que actualmente se está analizandola microbiota en diversas patologías respiratorias.Estos estudios se pueden agrupar en aquellos quese centran en las regiones de las vías respiratoriasque son colonizadas por poblaciones comensalesen condiciones normales, tales como la nasofarin-ge, y en los que ponen énfasis en regiones quesupuestamente deberían estar libres de coloniza-ción microbiana en individuos sanos, como las víasaéreas distales. Los componentes del microbioma



respiratorio dependen de tres factores: la inmigra-ción microbiana (inhalación de bacterias, microas-piraciones y dispersión mucosa directa), la elimi-nación microbiana (tos, aclaramiento mucociliar,inmunidad innata y adquirida del huésped), y latasa relativa de reproducción de sus miembros (dis-ponibilidad de nutrientes, pO2, temperatura, pH,concentración y activación de células inflamato-rias, competición microbiana, e interacción conla células epiteliales del huésped). Toda alteracióndel estado basal de cualquier patología respirato-ria crónica se debe a la combinación de al menosuno de estos tres factores. Dickson et al. dedicanun apartado de la revisión que comentamos a laEPOC, en la que tratan diversas cuestiones con-trovertidas y sus implicaciones clínicas. En los indi-viduos sanos, la flora respiratoria viene determi-nada por el balance «emigración/eliminación»bacteriana, mientras que, en la EPOC avanzada,la flora respiratoria está condicionada por las con-diciones locales de crecimiento del microambien-te pulmonar, de tal manera que los autores postu-lan que las exacerbaciones de la EPOC se asociana cambios en la microbiota respiratoria y a la infla-mación de la vía aérea. Se comentan tres trabajosque analizan esta hipótesis, pero en ninguno deellos se demuestra una disminución de la diversi-dad de la comunidad bacteriana, tal y como se espe-raría en el contexto de una infección aguda. Porlo tanto, la etiopatogenia de la exacerbación noguarda relación con la infección bacteriana aguda,y es más, tras una infección viral, se han identifi-cado cambios en la filogenia y el genoma de losmicroorganismos más frecuentemente implicadosen la exacerbaciones de la EPOC, con una tenden-cia al aislamiento del grupo Proteobacteria, hallaz-go no encontrado en muestras de esputo de indi-viduos sanos.

Dickson RP, Martinez FJ, Huffnagle GB. The role ofmicrobiome in exacerbations of chronic lung diseases.Lancet. 2014;384(9944):691-702.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Índice entre el diámetro de la arteria pulmonary el diámetro aórtico mediante tomografía com-putarizada y ecocardiografía para detectar lahipertensión pulmonar en la EPOC grave. Yahan pasado más de 2 años desde que Wells et al.publicaran en The New England Journal of Medicineel trabajo en el que describían que un aumento dela proporción entre los diámetros de la arteria pul-monar (AP) y el de la aorta (A) cuantificados portomografía computarizada (TC) de tórax, es decir,un cociente AP:A > 1, demostraba tener una mayorasociación con futuras exacerbaciones de la EPOCque cualquier otra variable evaluada, incluyendo elhistorial de exacerbaciones del paciente. Aunqueestos hallazgos son notables, sus implicaciones enla práctica clínica aún no están del todo esclareci-das. Los resultados de Wells et al. parecen ser insu-ficientes para justificar una TC en pacientes conEPOC con fines solo pronósticos. Sin embargo, lapresión pulmonar puede estimarse con mayor pre-cisión mediante ecocardiografía, e incluso con unagasometría arterial, ya que pese a ser una pruebaalgo más incruenta, podría estimar de manera pre-cisa y reproducible la posibilidad de que existierauna hipertensión pulmonar (HP) asociada a laEPOC. Curiosamente, poco se sabe acerca de la rela-ción entre el cociente tomográfico AP:A, la ecocar-diografía y el significado, a efectos prácticos, de losparámetros hemodinámicos medidos por cateteris-mo en la EPOC. Es por este motivo que Iyer et al.diseñaron el trabajo que vamos a comentar. Se tra-ta de un estudio observacional y retrospectivo en elque participaron pacientes con EPOC grave queestaban siendo evaluados para trasplante pulmonaren un único centro entre 2007 y 2011. Se revisa-ron las características clínicas, radiológicas (median-te TC de tórax), ecocardiográficas, así como los cate-terismos cardíacos derechos (CCD) realizados a lospacientes. Se cuantificaron los diámetros de la AP

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en la bifurcación y el de la A en el mismo corte axial.Se empleó un modelo de regresión lineal y logísti-ca para examinar las relaciones entre el cociente AP:Ay la presión sistólica de la AP (PSAP) por ecocar-diografía y CCD durante el estudio hemodinámi-co. El análisis de la curva ROC evaluó la utilidaddel cociente AP:A y de la PSAP para predecir HPen reposo (definida por una presión media en laAP [PAPm] > 25 mmHg). Se evaluaron 60 pacien-tes con un volumen espiratorio máximo en el pri-mer segundo (FEV1) medio del 27 % ± 12 % de suteórico. La medición del cociente AP:A correlacio-nó linealmente tras ajustar por múltiples covaria-bles introducidas al modelo (r = 0,30; p = 0,03),hallazgo no observado con la PSAP. En el modelologístico multivariante, la PAPm se asoció inde-

pendientemente con el cociente AP:A > 1 (odds ratio[OR] = 1,44; intervalo de confianza [IC] al 95 %:1,2-2,4; p = 0,04). El cociente AP:A > 1 fue un 73%más sensible y un 84 % más específico para identi-ficar pacientes con HP en reposo (área bajo la cur-va [AUC] = 0,83; IC al 95 %: 0,72-0,93; p < 0,001),mientras que la PSAP no demostró ser útil. Los auto-res concluyeron que el cociente tomográfico AP:A> 1 supera a la ecocardiografía para diagnosticarHP en reposo en pacientes con EPOC grave.

Iyer AS, Wells JM, Vishin S, Bhatt SP, Wille KM,Dransfield MT. CT scan-measured pulmonary arteryto aorta ratio and echocardiography for detecting pul-monary hypertension in severe COPD. Chest. 2014;145(4):824-32.

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ISSN 2014-3796 número 9•abril 2015 - EPOCSITE