broj 2 / januar 2009.

ISSN 1820-8452

BILT

EN U

DRU

ŽEN

JA U

druž

enje

za

Istr

aživ

anje

i Tr

etm

an B

ola

Srbi

je

impressum Prvi broj izašao u junu 2008. godine

Objavljuje:Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije

Izdavački savetprof. dr Miroslava Pjevićprof. dr Dragan PavlovićTamara Vuković JankovićNives Čpajak DevrnjaZorana Stakić

Uređivački kolegijum

Glavni i odgovorni urednikprof. dr Dragan Pavlović

Urednik izdanjaZorana Stakić

Redakcija:prof. dr Miroslava Pjević, Novi Sadprof. dr Danka Filipović, Novi SadNauč. sav. dr sci Snežana Bošnjak, Beogradmr sci dr Eržebet Huber-Patarica, Novi Sadprim. dr sci Ilona Schaffer, Kikindaprof. dr Zorica Stanojević, Niš

Izvršni urednik:Tamara Vuković Janković

Art direktor: Dušan Stojaković

Kompjutersko-grafička obradaMillennium Marketing

Adresa redakcije:Udruženje za istraživanje i tretman bola Srbije, Novi Sad, Đorđa Nikšića 30uitbs@sbb.co.yu;www.uitbs.org.yuTel: +381 63 56 09 12

Štampa:Centar Millennium

Bilten izlazi periodično. Radovi objavljeni u Biltenu BOL podležu redakcijskoj korekturi i ne vraćaju se.

Poruka predsednika

Komentar glavnog urednika

Održan 12. svetski kongres o bolu u Glazgovu

Evropska godina protiv fibromialgije

Kancerski bol - dokle smo stigli?

Stipendija Svetske zdravstvene organizacije (SZO): International Pain Policy Fellowship, 2006-2008

Drevna Firenca - moderna medicina bola

VESTI

sadržaj

3

4

5

6

8

10

11

123

Drage kolege i prijatelji,

Veliko mi je zadovoljstvo da putem UITBS Biltena komuniciram sa UITBS članovima i drugim zdravstvenim profesionalcima, koji još nisu članovi i da se zahvalim na vašoj podršci da zajedničkim radom i naporima podignemo svesnost, poboljšamo tretman i pobedimo bol i patnju. I ne samo u Globalnoj godini protiv kancerskog bola, već i u budućnosti, jer je to glavno obeležje naše

misije na ovom prostoru. Kuda će UITBS ići i kako će tamo stići, zavisi samo od nas. U cilju da UITBS postane vodeća organizacija i glavni izvor znanja u optimizaciji prevencije, dijagnoze i tretmana bola, UITBS snagu sagledavam ne samo u povećanju broja članova, već i u širenju interdisciplinarne saradnje između kliničara i drugih profesionalaca. Jedan od edukacionih ciljeva je da se na bazi trostepenih smernica Svetske zdravstvene organizacije (SZO), oslobodimo opiofobije i opioignorancije i da opioide, koji su nam dostupni, primenjujemo pravilno i dovoljno da bi se otklonili bol i patnja. Imajući u vidu da neuropatski bol ne odgovara na primenu konvencionalnih analgetika, a da je farmakoterapija osnovni pristup u lečenju i s obzirom na dostupnost adjuvantnih analgetika na našem području, drugi edukacioni cilj, odnosi se na nacionalni farmakoterapijski vodič za neuropatski bol. Dalje, istraživački cilj odnosi se na epidemiologiju hroničnog bola.

Za ostvarivanje ovih ciljeva i prioriteta, da li smo spremni?

PoRUkA PREDsEDNIkA

Prof. dr Miroslava Pjević

INTERNACIoNALNo UDRUŽENJEZA PRoUČAVANJE BoLA IAsP

PRoGLAsIo JE 2009. GoDINU,GoDINoM BoRBE PRoTIV kANCERskoG BoLA

4

Prvi broj je distribuiran u sve Zdravstvene centre Srbije i bukvalno razgrabljen. Povratne informacije su više nego povoljne i ohrabrujuće. To znači da je ovakav časopis nedostajao svima koji se bave istraživanjem i tretmanom bola. To i nama, članovima Uređivačkog kolegijuma, daje dodatni elan da što efikasnije i kvalitetnije uređujemo naš i vaš Bilten o bolu. Ujedinimo naše napore da komuniciramo i razmenjujemo informacije. Otvorićemo mogućnost i pacijentima da se pojave sa svojim prilozima na stranicama našeg časopisa, da čujemo i njihov glas. Pišite nam, šaljite svoje priloge redakciji, svaka dobra sugestija biće prihvaćena. Pozivamo na saradnju sve koji leče bol i proizvode analgetike.

Počnimo 2009. godinu sa željom da uspešnije tretiramo bol i bolna stanja!

Glavni i odgovorni urednik: prof dr Dragan P. Pavlović

Komentar

UJEDINIMo NAŠE NAPoREPotrošnja morfina u Srbiji po glavi stanovnika (2,08 mg) je tri puta manja odprosečne potrošnje morfina u svetu (5.67mg) i daleko ispod eropskog proseka (11,79 mg)

• Potrebno je da popunite aplikacioni list, koji se nalazi na web sajtu Udruženja (www.uitbs.org.rs)

• Potrebno je da na račun Udruženja: 265203031000002189 (Raiffeisen banka) upla-tite članarinu od 1000,00 dinara

• Samo redovan član Udruženja dobija smanjenu registraciju za učešće na UITBS stručnim sastancima, seminarima i simpozijumima

• Samo redovan član dobija redovne e-mail informacije

• Samo redovan član dobija besplatan primerak Biltena Udruženja

Za aplikaciju i više informacija,posetite www.uitbs.org.rs

ili kontaktirajte UITBS preko uitbs@sbb.co.yu

Postanite član udruženja za istraživanje i tretman bola Srbije (UITBS)

RADIćEMo ZAJEDNo NA oTkLANJANJU BoLA

5

PoTREBNE PREPoRUkE I VoDIČ U LEČENJU BoLAOdržan 12. Svetski kongres o bolu u Glazgovu

12. Svetski kongres o bolu (12th World Congress on Pain) održan je u Glazgovu od 17. do 22. avgusta 2008. godine, tri godine nakon poslednjeg kongresa u Sidneju (2005.). Inače, Internacionalno udruženje za proučavanje bola (IASP) organizuje Svetski kongres bola u intervalima od dve do tri godine.

Program kongresa je, kroz multidisciplinarno sagledavanje problema, sproveden putem ple-narnih predavanja, predavanja u okviru radioni-ca, poster sesija, uz prezentacije farmaceutskih kompanija.

Prvi dan kongresa je bio posvećen sticanju novih znanja iz bazičnih i specijalizovanih kliničkih grana koje se bave bolom, putem kurseva novina (Refresher Courses). Kursevi su se odvijali kroz predavanja najpoznatijih stučnjaka, a ponuđene oblasti edukacije su bile brojne: neurobiologija akutnog i hroničnog bola, opioidi u lečenju ka-ncerskog bola, muskuloskeletni bol – bazični mehanizimi, perzistentan postoperativan bol – patogeni mehanizmi i strategije lečenja, psihološke intervencije u terapiji hroničnog bola, klinička farmakologija bola, humana genetika bola, glijalna disregulacija bola i dejstva opioida, neuropatski bol, centralni bol, interventne terapije za akutni i hronični bol, hronični abdominalni bol, lumbalni bol i sl.

Plenarna predavanja je otvorio odlazeći pre-dsednik IASP, Troels S. Jansen, koji je predao dužnost novom predsedniku Geraldu F. Gebhartu.

Upečatljiva plenarna predavanja kao npr. Uloga Na+ kanala u razvoju fuge, fantomskog bola i osećaja gorenja u nogama (S. Waxman), Uticaj nervnih mehanizama u razvoju zglobnog bola (Hans G. Schaible), Stres i hronični bol (Daniel J. Clauw) su razjašnjavanjem patofizioloških mehanizama otvorila mogućnost dodatnih terapijskih izbora. Indijski predavač profesor M. R. Rajagopal je u svom predavanju, Bol u zemljama u razvoju, prikazao raširenost pojave hroničnog bola kod

njegovih sunarodnika uz velika ograničenja u sprovođenju lečenja zbog nedostupnosti lekova i slabih ekonomskih mogućnosti. Upečatljivo predavanje Bol i panja usled torture (Inge Genefke) je prepunu slušaonicu ostavilo bez daha podacima o masovnosti bola i patnje u savremenom društvu, širom sveta. Takođe, brojna pitanja koja su usledila posle predavanja o Značaju rezulatata kontrolisanih kliničkih istraživanja (Peter M. Rothwell) i njihovoj praktičnoj primeni su se pretočila u zajednički zaključak o neophodnosti pisanja i razvijanja usaglašenih preporuka i vodiča u lečenju bola prema dokazima.

Mesto najživlje diskusije, razmene iskustava i druženja su bile poster sesije.

Mnogobrojne farmaceutske kuće (npr. Algotec, CanCog Technologies, Cephalon, Eli Lill, Grünenthal GmbH, Janssen-Cilag Farmacêutica – Brazil, Linde Gas Therapeutics, Medtronic, Merck Sharp & Dohme, Mundipharma International), udruženja (npr. American Pain Society (APS),British Pain Society (BPS), European Federation of IASP Chapters (EFIC), World Health Organization (WHO), World Institute of Pain (WIP)) i izlagači knjiga (npr. Elsevier, Oxford University Press) su upotpunili program nudeći nova izdanja knjiga i saznanja o novodostupnim formulacijama leka na tržištu (npr. fentanil bukalete, lidokain 5% flaster i sl) ili savremenim aparatima za interventne procedure u terapiji bola.

Velika posećenost, oko 6000 učesnika (tri pre-dstavnika iz Srbije), interesantan sadržaj i inte-nzivan program predavanja, kao i neprikosnovena organizacija ostavili su impresivan utisak.

Sledeći, 13. Svetski kongres bola, biće održan od 29. avgusta do 3. septembra 2010.god. u Montrealu.

Prim. mr sc dr Lepa Jovanovic, klinicki farmakologkontakt: lepa_jovanovic@beotel.yu, lepa@drenik.net

Gradski zavod za gerontologiju Beograd,ul Kralja Milutina 52, 11000 Beograd

6

U cilju da se poveća nivo globalne svesti i znanja o jedinstvenoj prirodi bola kod fibromi-algije (FBM) i ostvari pravo ovih pacijenata na dostupnost specifičnog tretmana i poboljšanja kvaliteta života, EFIC (European Federation of IASP Chapters) je preduzeo kampanju i ne-delju od 20. - 26. oktobra 2008. označio Evro-pskom nedeljom protiv fibromialgije, a period od oktobra 2008. do oktobra 2009, Evropskom godinom protiv fibromialgije.

Iako prevalencija fibromialgije nije visoka i zahvata 1 do 3% opšte populacije, predomina-ntno žene (1,2), smatra se, da je niska prevalencija u stvari, posledica nedovoljnog zna-nja, ignorisanja i podcenjivanja ove hronične bolesti, od strane medicinskih

profesionalaca, zdravstvenih autoriteta i šire javnosti. Fibromialgija je nevidljiva bolest sa raširenim hroničnim mišićnim bolovima i pratećim nespecifičnim sekundarnim simpto-mima (jutarnja ukočenost, neokrepljujući san, slabost, zamor, afektivna disfunkcija), u odsustvu bilo kojeg jasnog organskog uzroka. Iako je SZO, 1992. godine u Desetoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti, prepoznala fibromialgiju kao bolest (ICD-10, M-79-7), u Evropskoj zajednici, FBM još uvek nema svoj kod u službenom Šifarniku bolesti, što pacijentima, koji boluju od fibromialgije, isključuje mogućnost da i formalno dobiju dijagnozu. S tim u vezi, grupa evropskih eksperata,

ove godine uputila je Parlamentu Evropske zajednice, na usvajanje, dokument - pisanu Deklaraciju o fibromialgiji, kako bi se ovo bolno stanje prepoznalo i označilo kao bolest. Time bi se olakšali uslovi, ne samo u vezi sa posta-vljanjem dijagnoze i poboljšanjem tretmana, već i u vezi sa istraživanjima (epidemiologija, patofiziologija) i adekvatnom edukacijom.

Iako patofiziološki mehanizmi fibromialgije nisu sasvim jasni, poznato je da je u pacijenata sa FBM promenjen proces obrade bola i da je patofiziološki supstrat multifaktorijalan i baziran na prisustvu centralne senzitizacije (centralni bol) sa brojnim neuroendokrinim, neurotransmiterskim (pad nivoa serotonina, porast supstancije P) i neurosenzornim disfu-nkcijama kod genetički predisponiranih osoba, mada i različiti fizički i psihički stresori mogi biti trigeri (3).

Za dijagnozu fibromialgije ne postoje specifični dijagnostički instrumenti ili ma-rkeri, već klinički identifikacioni kriterijumi. Subjektivne tegobe pacijenta suštinske su za dijagnozu. Tako i lekari primarne zdravstve-ne zaštite, tj. izabrani lekari, suočeni sa iza-zovom procene simptoma, najčešće, mogu postaviti dijagnozu fibromialgije. Fundame-ntalni kriterijumi za dijagnozu FBM su spontani hronični (najmanje 3 meseca trajanja) rašireni, simetrični mišićnoskeletni bolovi, češće ko-ntinuirani sa periodičnim egzacerbacijama bo-lova jakog intenziteta, koji onesposobljavaju osobu u svakodnevnim aktivnostima i fizičkom funkcionisanju. Pored ovih, prema ACR-1990. (The American College of Rheumatology) kri-terijumima za kliničku procenu fibromialgije pri fizikalnom pregledu, potrebna je i bolna osetljivost, bar u 11 od 18 «tender» tačaka na digitalnu palpaciju pritiskom od oko 4 kg (4). U UITBS Biltenu br. 1. (juni, 2008) data je shema lokalizacije 9 simetričnih bolno ose-tljivih tačaka na telu («tender» tačaka). Uz to, pacijenti često ispoljavaju abnormalne bolne reakcije pri stimulusima, koji inače nisu bolni (dodir odeće, češljanje) - alodinija ili preteran odgovor na minimalno bolne stimu-luse – hiperalgezija. Snižen prag za bol kod ovih pacijenata, povećava bolnu osetljivost na

Oktobar 2008 - oktobar 2009.

EVRoPskA GoDINA PRoTIV FIBRoMIALGIJE

7

različite stimulacije, ne samo u bolnim, već takođe i u delovima tela, koji nisu bolni (5). Otuda, klinička slika bazira na generalizovanoj hipersenzitivnosti, koju pored bolova prate i pomenuti nespecifični sekundarni simptomi. Nisu retki komorbiditeti i bolovi zbog komo-rbidnog stanja: iritabilno crevo, dismenoreja, endometrioza, intersticijelni cistitis, depresija, hronični leđni bol, poremećaji temporomandi-bularnog zgloba.

Imajući u vidu da poreklo fibromialgije još uvek nije kompletno jasno, tretman baziran na mehanizmu bolesti (mechanism-based treatment), nije sasvim moguć. Terapijske preporuke zasnovane na dokazima, publikovao je EULAR - 2007. (The European League Against Rheumatism) (6). Preporučuje se i ističe da tretman fibromialgije treba da bude multidisciplinaran i multimodalan. Modifikacijom, modulacijom centralne obrade senzornog priliva, farmakološka terapija usmerena je ka poboljšanju simptoma (bol i prateći sekundarni simptomi), dok se nefarmakološka terapija usmerava na funkcionalne posledice simptoma (smanjena fizička aktivnost, imobilnost, socijalna izolacija).

Farmakološka terapija

Bitno je podvući da fibromialgija ne odgo-vara na primenu konvencionalnih analgetika, već podrazumeva primenu, prvenstveno, adju-vantnih analgetika, čija primarna indikacija nije otklanjanje bola, ali deluju analgetički na pojedine tipove bola (7). Terapijski princip za-snovan je na upotrebi malih početnih medika-mentoznih doza, koje se postepeno povećavaju («start low, go slow») (8).

Antidepresivi su u lečenju FBM, najčešće pri-menjivani adjuvantni analgetici.

Triciklični antidepresivi (TCA) (jak dokaz efikasnosti), tipični predstavnik, amitriptilin, inhibišu ponovno preuzimanje noradrenalina, ali i serotonina u nervne završetke nishodnih inhi-bitornih puteva, pojačavajući inhibiciju bola iz moždanog stabla u kičmenu moždinu i smanjujući centralnu senzitizaciju. Olakšavaju ne samo bol, već i funkcionalnost. Amitriptilin se dozira 10-25 mg/dn 1-2 h pre spavanja. Nedeljno se može povećavati za 10 mg/dn do ukupne doze 50-100 mg/dn. Kontraindikovan je kod glaukoma, ka-rdiovaskularnih bolesti.

Inhibitori preuzimanja noradrenalina i sero-tonina (SNRI) (jak dokaz efikasnosti), najčešće

korišćen, venlafaksin, inhibišu ponovno preuzi-manje noradrenalina i serotonina u nervne završetke nishodnih inhibitornih puteva za bol. Pozitivan efekat ispoljavaju kako na bol, tako i na san, zamor i raspoloženje. Primena venla-

faksina započinje sa 37,5 mg i nedeljno se doza povećava za 37,5 mg/dn do ukupne dnevne doze 150-225 mg, podeljene u dve doze.

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) (umeren dokaz efikasnosti) i najčešće korišćen, fluoksetin, selektivno inhibišu pono-vno preuzimanje serotonina u nervne završetke nishodnih inhibitornih puteva za bol. Analgetički efekat je slabiji u odnosu na već pomenute antidepresive (SNRI > SSRI <TCA), dok je pozi-tivan efekat na raspoloženje, značajan. Fluo-ksetin se ordinira 1-2x20 mg/dn do maksimalne doze 80 mg/dn. Ova grupa antidepresiva nema kardiotoksični, antiholinergički, niti sedativni neželjeni efekat. Mogu se ordinirati kao mono-terapija ili u kombinaciji sa TCA.

Antikonvulzivi - α 2δ ligandi: gabapentin i pregabalin (jak dokaz efikasnosti) moduliraju bol, smanjući centralnu senzitizaciju spreča-vanjem aktivacije NMDA receptora. Inhibicija glutamatergičkog sistema ostvaruje se inhibicijom neuronalnih kalcijumovih kanala i sprečavanjem intracelularnog influksa kalcijuma i oslobađanja ekscitatornih aminokiselina (glutamata) i inhibicijom ekscitacije postsinaptičke neuro-nalne membrane. Gabapentin se ordinira 300 mg/dn sa nedeljnim povećanjem doze za 300 mg/dn do maksimalne doze od 1200-2400 mg/dn (veća doza uveče). Pregabalin se ordinira 2x75 mg uz

8

nedeljno povećavanje doze za 75-150 mg/dn. Maksimalna doza je 450 mg/dn (veća doza uveče) (9). Ovi medikamenti ispo-ljavaju pozitivan efekat ne samo na bol, već i na prateće simptome: san i zamor. Ordiniraju se kao monoterapija ili u kombinaciji sa antidepresivima.

Konvencionalni analgetici, iako, rutinski korišćeni u svakodnevnoj praksi, u farmako-terapiji fibromialgije, izbegavaju se. Tramadol (umeren dokaz efikasnosti) 50-100 mg/6h ordinira se samo u fazi reakutizacije. NSAIL, kao ni paracetamol (slab dokaz efikasnosti), ne preporučuju se, osim kod komorbiditeta sa bolom inflamatornog porekla. Jaki opioidi (slab dokaz efikasnosti), ne preporučuju se. Nema dokaza o efikasnosti primene benzodiazepi-nskih ili nebenzodiazepinskih sedativa. Kortikosteroidi (nema dokaza o efikasnost) takodje se ne preporučuju, osim kod komorbi-diteta. «Tender point» injekcije (nema dokaza o efikasno-sti) ne preporučuju se, osim , «trigger point» injekcije kod miofascijalnog bola ili bolnog zgloba.

Nefarmakološka terapija

Prema preporukama (EULAR-2007) (6), nefarmakološki tretman se smatra korisnim, jer poboljšava opšte fizičko, psihičko i kogni-tivno stanje i funkcionisanje. Preporučuju se aerobne fizičke vežbe (brzi hod, ples, vožnja bicikla), vežbe jačanja mišića, hidroterapija, kognitivno-bihevioralna terapija (umeren dokaz efikasnosti), dok su masaža, vežbe istezanja, elektroterapija, ultrazvuk, označene kao slabo efikasne ili neefikasne. Edukacija medicinskih stručnjaka i pacijenata, deo je kompleksnog pristupa problemu fibromialgije i od bitne je važnosti za terapijski ishod.

Literatura Wijnhoven HA, de vet HC, Picavet HS. Prevalence of muskuloskeletal disorders 1. is systematically higher in women than in men. Clin J Pain, 2006;22:717-24.Perrot S, Dickenson AH, Bennett RM. Fibromyalgia:harmonizing science with 2. clinical practice considerations. Pain Pract 2008;8:177-89.Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, 3. outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppl 2005;75:6-21. Wolofe F, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the 4. Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.Giamberardino MA, Update on fibromyalgia syndrome . Pain Clinical Updates 5. 2008;XVI (4):1-6.Carville SF, et al. EULAR evidence-based r3ecommendations for the manage-6. ment of fibromyalgia syndrome. Ann Rheumj Dis 2008;67:536-41.Sarzi-Puttini P,Buskila D, Carrabba M, Doria A, Atzeni F. Treatment strategy in fi-7. bromyalgia syndrome:where are we now? Semin Arthritis Rheum 2008;37:353-65.Clauw DJ. Pharmacotherapy for Patients with Fibromyalgia. J Clin psychiatry 8. 2008;69 (Suppl 2):25-9. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young JP, Martin SA, Haig GM, Sharma U. 9. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419-31.

Prof. dr Miroslava Pjević

Bol se oduvek smatrao samo propratnim simptomom. Medjutim, moramo staviti znak jednakosti izmedju bola i bolesti. Poslednjih desetak godina taj znak jednakosti je u svetu medicine postavljen i interesovanje se u mnogome usmerilo ka istraživanju i terapiji bola. Ubrzano se razvija neurofiziologija, a i farmakološka istraživanja pružaju nezapamćene mogućnosti. Formiraju se nacionalna i među-narodna udruženja, pokreću se razni stručni časopisi, osnivaju se ambulante i klinike za bol, čiji je prevashodni zadatak lečenje hroničnog bola.

Ambulantama i klinikama za bol danas ruko-vode i u njima rade uglavnom anesteziolozi.

Krenuli smo trnovitim i dugim putem rukovodeći se postulatom: “Otkloniti bol pre-dstavlja ne samo etički imperativ, već i osnovno ljudsko pravo”.

Broj novootkrivenih slučajeva malignih

oboljenja na području Srbije se kreće između 25.000 i 27.000 godišnje, a na osnovu standa-rdizovane stope mortaliteta koja iznosi 202,7 na 100.000 stanovnika, Srbija se, u odnosu na

Kancerski bol

DokLE sMo sTIGLI?Borba protiv bola ne prestaje od kad je sveta i lekarima je oduvek bila jedna od primarnih zadataka

9

druge evropske države, svrstava među zemlje sa srednjim rizikom umiranja od malignih bolesti. Bol je sastavni deo navedenih brojki, a njegova učestalost i jačina se povećavaju kako bolest napreduje. Procenjuje se da bolove ima oko 60% bolesnika sa malignom bolešću - u 30% slučajeva u ranoj fazi, a kod pacijenata u uznapredovalom, terminalnom stadijumu bolesti prisutan je u 90% slučajeva. Ljudi se sve više obraćaju lekaru, traže pomoć.

Izveštaji Međunarodnog biroa za narkotike već godinama upozorava-ju da je potrošnja morfina u Srbiji među najnižim u Evropi - 2,08 mg po glavi stanovnika, što je daleko ispod evropskog proseka od 11,79 mg - i da je kapacitet zemlje da se izbori sa patnjom svojih gradjana neprih-vatljivo mali. Tim pre, što se propi-sivanje opioida danas preporučuje i kod perziste-ntnog nekancerskog bola, ukoliko su iscrpljene sve druge terapijske mogućnosti.

Ovo proističe iz preterano restriktivne zakonske regulative u odnosu na upotrebu narkotika (opioida). Prenaglašena su nasto-janja da se spreče zloupotrebe, a gubi se iz vida njihov značaj u legitimnoj upotrebi. Ovome treba dodati i činjenicu da su nam saznanja o bolu i bolnim mehanizmima prilično štura, da je primena već postojećeg znanja i raspoloživih terapijskih mogućnosti neadekvatna, šta više, ne retko i pogrešna. Na kraju, nije zanemarljiv ni fenomen opiofobije, bukvalno među svim akterima u borbi protiv bola i na svim nivoima.

Možemo konstatovati istorijski trenutak za Srbiju kada je po prvi put na našem tržištu registrovan kratkodelujući morfin za oralnu upotrebu. Od 26. avgusta 2008. po Sl. Glasniku br. 78, nalazi se na pozitivnoj listi u svim registrovanim jačinama. Indikovan je za ume-reno jak i jak kancerski bol (jačine ≥ 5 na skali od 1-10). Nezamenjivog je značaja u slučaju probojnog bola.

Dosadašnju paletu dugodelujućeg morfina u obloku transdermalnog fentanila (Duragesic) dopunio je još jedan preparat, hidromorfon HCl (Jurnista) za peroralnu primenu koji se takođe nalazi na pozitivnoj listi.

U grupi adjuvantnih lekova, koanalgetika, pojavio se na tržištu Pregabalin (Lyrica) iz grupe antikonvulzanata, koji je neophodan za kupiranje neuropatskog bola bilo maligne ili nemaligne etiologije.

Danas na području Srbije imamo sedam službi za terapiju kancerskog bola (podaci iz 2005. godine), mada verujem da se u međuvremenu

oformilo i aktivno radi još nekolicina ambulanti. Ne smemo zapostaviti edukaciju kao sasta-

vni deo strategije u borbi protiv bola. Eduka-tivni programi treba da se odvijaju na svim nivoima, da obuhvate ne samo zdravstvene radnike već i druge profesionalce, kao i bole-snike i njihove porodice i okruženje.

Republički zavod za zdravstveno osigura-nje najavljuje da deficita opioida (morfijuma) ubuduće neće biti i da je pozitivna lista proširena i za lekove protiv bola. Uz to, zahvaljujući Ministarstvu za zdravstvo, omogućena je re-gistracija morfina. Na nedavno održanoj sedni-ci Ministarstva predočen je nacrt strategije za palijativno zbrinjavanje, u kome se definiše da je “na nacionalnom nivou neophodno ustano-viti uravnoteženu politiku propisivanja opioida i takav sistem kontrole koji će onemogućiti zloupotrebu narkotika i u isto vreme osigurati njihovu dostupnost u medicini i nezamenjivu upotrebu za umirenje bola”.

Mr.sci.med. dr Eržebet Patarica-Huber

10

Kolaborativni centar Svetske Zdravstvene Organizacije (Pain and Policy Studies Group, PPSG, Madison, USA) dodelio je 2006. godine stipendiju Dr Snežani Bošnjak sa ciljem da se, u saradnji sa Ministarstvom Zdravlja, unapredi nacionalna politika kontrole opojnih droga i poboljša obezbedjenost i dostupnost opioidnih analgetika za lečenje hroničnog bola (Inte-rnational Pain Policy Fellowship). Preliminarna evaluacija politike kontrole opojnih droga u Srbiji pokazala je da ona nije izbalansirana, što znači da je naglasak stavljen na sprečavanje zloupotrebe dok odredbe Kolaborativni centar Svetske Zdravstvene Organizacije (Pain and Policy Studies Group, PPSG, Madison, USA) dodelio je 2006. godine stipendiju Dr Snežani Bošnjak sa ciljem da se, u saradnji sa Minista-rstvom Zdravlja, unapredi nacionalna politika kontrole opojnih droga i poboljša obezbe-đenost i dostupnost opioidnih analgetika za lečenje hroničnog bola (International Pain Policy Fellowship). Preliminarna evaluacija politike kontrole opojnih droga u Srbiji pokazala je da ona nije izbalansirana, što znači da je naglasak stavljen na sprečavanje zloupotrebe dok odredbe koje osiguravaju dostupnost narkotika za primenu u medicini nedostaju. Preterano restriktivna zakonska regulativa predstavlja prepreku za uspešno lečenje bola i uzrokuje neopravdanu patnju bolesnika.

U saradnji sa PPSG grupom SZO, stipendista je načinio akcioni plan od 4 tačke:

Osigurati obezbedjenost i dostupnost opi-1. oidnih analgetika za oralnu primenu, na prvom mestu oralnih preparata morfinaSprovesti edukaciju o savremenim princi-2. pima lečenja kancerskog bola i ključnoj ulozi opioidnih analgetika i to: kreato-ra zdravstvene politike, zakonodavaca, zdravstvenih radnika i drugih profesiona-laca, pacijenata/porodice i šire javnostiNacionalnu politiku kontrole opojnih 3. droga uskladiti sa zahtevima Jedinstve-ne konvencije Ujedinjenih Nacija (UN) o narkoticima (1961, 1972), smernicama SZO (2000) i rezolucijama UN (ESOC, 2005) i World Health Assebly (WHA, 2005)

u kojima je ustanovljeno: a) da su narko-tici nezamenjivi za otklanjanje bola i patnje, b) da je vlada dužna da vodi izbalansiranu politiku kontrole opojnih droga koja će onemogućiti zloupotrebu i u isto vreme osigurati dostupnost narko-tika za primenu u mediciniNeophodna je izmena i dopuna postojećih 4. zakona i pravilnika.

Rezultati

Obezbedjenost i dostupnost opioidnih an-1. algetika za oralnu primenu:

Registrovane su kratkodelujuće formu-• lacije morfina za oralnu primenu (kapi i rastvor) i nalaze se na pozitivnoj je listi u svim registrovanim jačinama (26. 08. 2008, Sl. Glasnik br. 78), čime je otklo-njena jedna od najvećih prepreka za uspešno lečenje bola.Registrovane su dugodelujuće tablete • hidromorfona, jakog opioida čija je efikasnost i podnošljivost slična morfinu, i nalaze se na pozitivnoj listi.

2. Edukacija na svim nivoimaMonografija “Famakoterapija kance-• rskog bola” (Bošnjak S, Beleslin DB, Vučković-Dekić Lj. Monografije naučnih skupova AMN SLD, serija B, vol 1, broj 1, 2007), Serija stručnih predavanja terapeutima, pacijentima, porodicama i široj javnosti,Edukativni članci (časopis Društva • Srbije za borbu protiv raka i edukativni letak),Edukacija o lečenju kancerskog bola • u saradnji sa Medicinskim Fakultetom (Palliative and Pain Medicine Project, Tempus Joint European Project),Saradnja sa medijima, podizanje svesti • javnosti o potrebi lečenja kancerskog bola

3. Nacionalna politika kontrole opojnih droga U predlogu nacionalne strategije za pali-• jativno zbrinjavanje definisano je “Na na-cionalnom nivou neophodno je ustanoviti uravnoteženu politiku kontrole narkotika

Stipendija Svetske zdravstvene organizacije (SZO):

INTERNATIoNAL PAIN PoLICy FELowshIP, 2006-2008Stipendista: dr Snežana Bošnjak, naučni savetnik, Institut za onkologiju i radiologiju Srbije (IORS)

11

koja će onemogućiti zloupotrebu i u isto vreme osigurati dostupnost narkotika za primenu u medicini u cilju otklanjanja bola i patnje“.

4. Izmena i dopuna zakonske regulative: otklanjanje prepreka za uspešno lečenje bola

Nacrt Nacionalne strategije o pali-• jativnom zbrinjavanju predvidja da se pravo na otklanjanje bola uvrsti u zakonom definisana prava pacijenata

i izmenu i dopunu Zakona o opojnim drogama,Komisija za palijativno zbrinjavanje • sačinila je predlog za izmenu i dopunu Nacionalne politike kontrole opojnih droga,Prilagodjavanje zakonske regulative • standardima lečenja bola definisanim u preporukama SZO i nacionalnom vodiču za palijativno zbrinjavanje onkoloških bolesnika.

Drevna Firenca

MoDERNA MEDICINA BoLAPočetak novembra 2008. u drevnoj Firenci bio

je sunčan i topao.Svaki pogled po kamenim fasa-dama i pločnicima podseća na sjaj i bogatstvo: umetničko, svetovno i naučno. U ovom gradu gde se rodio i živeo Dante, a stva-rali Leonardo, Mike-landjelo i Galileo, ljudi deluju zadovoljno i srećno, uvek spremni na domaćinsku ljubaznost prema reci

turista, koja neprekidno teče. Buku stvara samo zvuk vozila sa glavnih saobraćajnica i sirena kola hitne medicinske pomoći, tražeći prolaz ka pacije-ntima ili bolnici.

Moj boravak u Firenci posvećen je praktičnom delu programa iz palijativne medicine i medicine bola koji predstavlja nastavak ovogodisnjeg pro-lecnog teorijskog dela edukacije u okviru TEMPUS medjunarodnog projekta iz Palijativne medicine i Medicine bola (PPMP) i saradnje univerziteta Firence, Liona, Beograda i Zagreba. Grupa od nas šestoro (po dvoje iz Beograda, Novog Sada i Za-greba) naišla je na topao prijem šefa Katedre za anesteziologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Firenci, Prof De Gaudija i njegovih saradnika. Bolnica Carreggi u kojoj obavljamo praksu, može da se diči organizacijom urgentne, reanimacione i hirurške službe. U njenom sastavu besprekorno funkcioniše i dečja Meyer bolnica čiji svetli holovi, čekaonice i dečje igraonice podsećaju na bajku o Pinokiju koji je isto “rođen” u ovom gradu. Ovde postoji i posebno odeljenje koje se bavi terapi-

jom bola i palijativnom medicinom dečjeg uzrasta. Vodi ga anesteziolog dr Messeri sa timom koji čine psiholozi, onkolozi, pedijatri, fizijatri.Čitava orga-nizacija posla i ambijent posvećeni su zaštiti dece od neprijatnog doživljaja bola. U okviru toga re-dovne su posete predstavnice kinološkog udruženja, mlade devojke koja sa dva vesela psa (svaki po sat

vremena) obilazi male ležeće pacijente praveći im društvo izmamljujući im radost i osmehe na licu.

U okviru onkologije radi ambulantna služba terapije bola i palijativne medicine odraslih koju vode iskusni anesteziolozi Dr Mediatti i dr Vellucci. Kroz njihove ambulante prođe dnevno 40-50 paci-jenata. Oni timski funkcio-nišu zajedno sa neuro-hirurzima, neurolozima, fizijatrima, rendgenolo-zima i onkolozima. Od interventnih procedura u tretmanu nekancerskog bola, uključene su blokade bolnih tačaka lokalnim anestetikom, periduralno injiciranje kortikosteroida i ubacivanje elektroda za perkutanu neurostimulaciju kičmene moždine, intraartikularnu aplikaciju hijaluronske kiseline. U peroralnoj farmakoterapiji, značajno je redokova-na upotreba analgetika iz grupe NSAIL zbog njihovih neželjenih efekata. Naravno, ističu analgetičku pogodnost opioida kod umereno jakog i jakog bola i adjuvantnih lekova u terapiji neuropatskog kance-rskog i nekancerskog bola.

Doc. dr Biljana Daničić

EFIC Predsednik, Serdar Erdine podneo je izveštaj o radu EFIC-a tokom svog trogodišnjeg mandata, podvlačeći vodeću ulogu EFIC-a u oblasti medicine bola u svetu. EFIC obuhvata 30 evropskih odeljaka sa preko 18 000 članova. Istaknuti su glavni rezultati:

a. časopis EFIC-a – European Journal of Pain (EJP), faktor uticaja (impact factor) porastao na 3,33;

b. EFIC kancelarija premeštena u Brisel;c. Obnovljen EFIC websajt;d. EFIC finansijski uspeh;e. Razvoj edukacionih programa (EFIC –

Grunenthal nagrada, Edukacioni programi za Istočnu Evropu, EFIC škole bola).

Druge izveštaje podneli su: B. Collett, počasni sekretar i H. Kress, počasni blagajnik. Izabrani EFIC Predsednik (EFIC President – elect), odnosno, EFIC predsenik za period od 2008-2011, G. Varrassi (Italija), predstavio je svoj program za naredni trogodišnji period:

a. Puno prepoznavanje hroničnog bola kao bolesti;

b. Unapređenje i razvoj edukativnih projekata;

c. Razvoj mreže centara za bol;d. Povećanje fonda za istraživanja.H. Nandwerker, urednik časopisa European

Journal of Pain, istakao je da časopis EJP spada među pet vodećih svetskih časopisa iz oblasti medicine bola. Ostale izveštaje podneli su: B. Crul - Komitet za edukaciju za Istočnu Evropu, R. McSullivan - Komitet za publikacije, H. Kress - Komitet za istraživanja, B. Morlion - Komitet za websajt, M. Zenz - Komitet za edukaciju i Komitet za istraživački program VI Evropskog kongresa, koji će se septembra 2009. održati u Lisabonu.

Na sprovedenom glasanju najviše glasova dobio je Hamburg za EFIC kongres (Pain in Europe VII) 2011. i Firenca za EFIC kongres (Pain in Europe VIII) 2013.

Rezultatii izbora za EFIC Izvršni odbor 2008-2011.su: P. Hansson (Švedska), počasni sekretar i E. Alon (Švajcarska), počasni blagajnik.

Izabrani EFIC predsednik (EFIC President – elect) za period 2011-2014. je H. Kress (Austria).

VEsTIEURoPEAN FEDERATIoN oF IAsP ChAPTERs (EFIC) CoUNCILBeč, 17. maj 2008, prisustvovala Miroslava Pjević, UITBS Predsednik

12

•IV Simpozijum o bolu, KBC Bežanijska kosa,

Beograd, 15.-16. maj 2009. (za informacije: www.pain-belgrade.info i

Olivera Blagojevic CONGREXPOE-mail Address(es): olivera@congrexpo.co.rs,

info@congrexpo.co.rs, tel.063/301043)•

Simpozijum o kancerskom bolu, Niš, juni 2009.•

Stručni sastanak o neuropatskom bolu,Novi Sad, novembar, 2009.

•IV Evropski kongres o bolu, Lisabon, 9-12.

septembar 2009.

kALENDAR DoGAĐAJA

13

Na Brionima je od 9-12. oktobra održan Prvi hrvatski simpozij sa međunarodnim učešćem: Potporno liječenje onkoloških bolesnika. Među 300 učesnika, ovom simpozijumu prisu-stvalo je i 12 učesnika iz Srbije. Teme su bile posvećene prevenciji i lečenju mučnine i povraćanja usled hemioterapije i radioterapije, zatim, bolu, anemiji, kaheksiji, anoreksiji kod onkoloških bolesnika. Od 28 poster preze-ntacija, 3 su bile iz Srbije. Usmenu prezenta-ciju svog postera imala je Prim. dr Đerđi Šarić, onkolog iz Sombora i član UITBS-a sa stručnim radom “Edukacija pacijenta i lekara kao uslov za uspešno lečenje hroničnog kancerskog bola”. Ovaj rad je odlukom Stručnog odbora simpozijuma, nagrađen drugom nagradom.

U Bečićima je od 3. do 5. oktobra 2008. godine pod sloganom „Otklanjanje bola - osno-vno ljudsko pravo“, u organizaciji Udruženja za Istraživanje i Tretman Bola Srbije, održan Simpozijum o terapiji kancerskog bola. Simpo-zijumu je prisustvovalo 70 lekara iz Srbije, Crne Gore i Republike Srpske, uključenih u hospitalni i vanhospitalni tretman onkoloških bolesnika. Pored edukativnih predavanja i predstavljanja novoregistrovanog oralnog dugodelujućeg hidromorfona (Jurnista), sao-pšteni su i rezultati skrininga intenziteta bola kod 7013 onkoloških bolesnika u Srbiji. Rezultati ispitivanja pokazuju da je bol bio prisutan kod 64% ispitivanih bolesnika. Opioidni analgetici su korišćeni kod 30,6% (jednaka upotreba slabih i jakih opioida). Negativan Indeks lečenja bola kod 48,7%, ukazuje da je kod skoro polovine bolesnika sa kancerskim bolom prepisivan nedovoljno jak analgetik. Veća upotreba opioida doprineli su smanjenju intenziteta bola i padu negativnog Indeksa lečenja bola (21,6%). U cilju smanje-nja prevalencije kancerskog bola i poboljšanja otklanjanja bola (cilj: VAS ≤2), doneti su sledeći zaključci i poruke:

Procena intenziteta bola i tipa bola od 1. strane lekara i medicinskih sestara,Formiranje posebnih jedinica za lečenje 2. bola u svim hospitalnim i vanhospitalnim onkološkim ustanovama,Kancerski bol kao biopsihosocijalni 3. fenomen zahteva i psihosocijalne inte-rvencije (psiholog),Neophodnost edukacije lekara i medici-4. nskih sestara primarne zdravstvene zaštite, u službama kućnog lečenja i drugih uklju-čenih u lečenje onkoloških bolesnika.Edukacija pacijenata i njihovih porodica 5. u praćenju bola, medikacije, neželjenih efekata i komunikaciji sa zdravstvenim radnicima,Obezbeđenost i dostupnost oralnih opioida.6.

Stručni sastanak UITBS održanu Bečićima od 3. do -5 oktobra 2008.

oTkLANJANJE BoLA JE osNoVNo LJUDsko PRAVo

Brioni 9-12. oktobar 2008

sIMPoZIJUM PoTPoRNo LIJEČENJE oNkoLoŠkIh BoLEsNIkA

VEsTI

14

Tempus edukativni projekat iz Palijativne medicine i medicine bola (PPMP) odvijao se od februara do juna 2008. kroz pet dvodnevnih kurseva na Medicinskom fakultetu Univerzi-teta u Beogradu (teorijski deo). Neki članovi UITBS-a učestvovali su kao predavači, ali i kao polaznici kursa. Među 15 izabranih lekara - po-laznika, koji će boraviti na univerzitetima u Firenci i Lionu na dodatnoj edukaciji (praktični deo), takođe su članovi UITBS-a. Ovi lekari će nakon završene edukacije, aktivno širiti svoja stečena znanja i veštine kao podloge, koje će poboljšati implementaciju Palijativne medi-cine i medicine bola u Srbiji.

Medicinski fakultet u Beogradu

EDUkATIVNI PRoJEkAT IZ PALIJATIVNE MEDICINE I MEDICINE BoLARegistrovani jaki opioidni analgetici koji

se propisuju i izdaju na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja (nova pozitivna lista lekova)

Kratkodelujući morfin (ORAMORPH), rastvor i kapi za peroralnu primenu registrovan u Srbiji i nalazi se na novoj pozitivnoj listi lekova (Lista A), (Sl. Glasnik broj 78 od 26. avgusta 2008) za indikaciju: umereno jak i jak kancerski bol (jačina bola 5≥ na skali od 0-10).

Dugodelujući hidromorfon (JURNISTA) (alte-rnativa dugodelujućem morfinu) tablete za peroralnu primenu registrovan u Srbiji i na-lazi se na novoj pozitivnoj listi lekova (Lista A), (Sl. Glasnik broj 78 od 26. avgusta 2008) za indikaciju: umereno jak i jak kancerski bol (jačina bola 5≥ na skali od 0-10).

Dostupnost ovih opioidnih analgetika u Srbiji, omogućiće obolelima od raka poboljšanje kvaliteta života i umiranje bez bola i patnje.

Za rešenje ovog problema, zaslužna je Dr Snežana Bošnjak, stipendista SZO za

unapređenje dostupnosti opioida u Srbiji za lečenje kancerskog bola. Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije, kao partner, doprinelo je da se ovaj problem reši.

Nova pozitivna lista lekova

oPoIDNI ANALGETICINA RECEPT

VEsTI

www.iasp-pain.org www.uitbs.org.yu www.efic.org