ISSN 1429-7930 Nr 16, 2004 - usg.com.pl · Nikt obecnie nie kwestionuje przydatnoÊci badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek (1,2,3,4,5,16 ). Co do przydat-noÊci badaƒ usg w poszczególnych

ISSN 1429-7930Nr 16, 2004

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przezROZTOCZA¡SKÑ SZKO¸¢ ULTRASONOGRAFII

AAddrreess rreeddaakkccjjii::Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie

Wojewódzki Szpital Bródnowski03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91

RReeddaakkttoorr NNaacczzeellnnyy::Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalina

SSeekkrreettaarrzzee RReeddaakkccjjii::Prof. dr hab. in˝. Andrzej Nowicki

Prof. dr hab. med. Wies∏aw Jakubowski

SSeekkrreettaarriiaatt RReeddaakkccjjii::Dr n. med. Ewa Bia∏ek

Lek. med. Anna TrzebiƒskaMgr Anna Teska

Dr n. med. Krzysztof MlosekLek. med. Pawe∏ Wareluk

Lek. med. Maciej J´drzejczyk

CCzz∏∏oonnkkoowwiiee KKoolleeggiiuumm RReeddaakkccyyjjnneeggoo::

¸̧aammaanniiee,, sskk∏∏aadd ii eelleekkttrroonniicczznnee oopprraaccoowwaanniiee zzddjj´́çç::Marta Kawecka, Joanna ˚arnowiecka

POLIGRAFIA S.A.

DDrruukk::POLIGRAFIA S.A.

25-528 Kielce, ul. Zagnaƒska 61tel. (041) 34 06 300, fax (041) 34 06 301

ISSN 1429-7930

WWyyddaawwccaa::ROZTOCZA¡SKA SZKO¸A ULTRASONOGRAFII

ul. Chopina 3a, 22-400 ZamoÊçtel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 639 20 41

e-mail: [email protected]

Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa)Prof. dr hab. med. Romuald D´bski (Warszawa)Prof. dr hab. med. Bo˝ena Góraj (¸ódê)Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa)Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston)Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia)Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa)Prof. dr hab. med. Tomasz Pertyƒski (¸ódê)Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (¸ódê)Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa)Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice)Dr hab. med. Pawe∏ Wieczorek (Lublin)Dr n. med. Janina Aleszewicz-Baranowska (Gdaƒsk)

Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków)Dr n. med. Janusz D´bski (Gdaƒsk)Dr n. med. Micha∏ Elwertowski (Warszawa)Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa)Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa)Dr n. med. Jan Ma∏czak (Tarnów)Dr n. med. Grzegorz Ma∏ek (Warszawa)Dr n. med. Leszek Markuszewski (¸ódê)Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa)Dr n. med. Ma∏gorzta Serafin-Król (Warszawa)Dr n. med. Ewa Szwa∏kiewicz-Warowicka (Olsztyn)Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz)Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków)Dr Pawe∏ Lewandowski (Warszawa)

3Ultrasonografia nr 16, 2004

Szanowni Czytelnicy,

Od Redakcji

Obecny numer naszego kwartalnika ULTRASONO-GRAFIA w wi´kszej swojej cz´Êci poÊwićony jest za-awansowaniom badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek.JedenaÊcie artyku∏ów na powy˝szy temat zosta∏o napisa-nych przez Autorytety polskiej nefrologii, urologii i dia-gnostyki obrazowej, w tym ultrasonograficznej. Artyku∏yte przekazujà treÊci merytoryczne X W∏oc∏awskich DniUltrasonograficznych, które odby∏y si´ tradycyjnie weW∏oc∏awku, 17 kwietnia 2004 roku.

W∏oc∏awskie Dni Ultrasonograficzne, organizujàc ju˝dziesiàte spotkanie, obchodzà swój Jubileusz. Ma∏o jestspotkaƒ tego typu z zakresu diagnostyki obrazowej, którew Êrodowisku mia∏yby takie wzićie, znakomità renomí wysoki poziom merytoryczny. W czasie tych dziesićiulat przesz∏o 4 tysiàce lekarzy bra∏o w nich udzia∏.

Du˝e gratulacje i podzi´kowania dla OrganizatorówW∏oc∏awskich Dni Ultrasonograficznych. Specjalne zaÊ

podzi´kowania nale˝à si´ dr dr Marii i JanuszowiOstrowskim, którzy tak znakomicie organizujà te spotka-nia i potrafià stworzyç ich specjalnà, cenionà przezwszystkich przesympatycznà atmosfer´.

Przygotowania do VII Zjazdu Naukowego PolskiegoTowarzystwa Ultrasonograficznego wkroczy∏y w ostatniàfaz´. Wszystko wskazuje na to, ˝e b´dzie to kolejne nawysokim, merytorycznym poziomie spotkanie, wzbogaco-ne programem towarzyskim pe∏nym wielu niespodzianeki pozytywnych doznaƒ.

Po raz kolejny zapraszamy do udzia∏u w tym Zjeêdziewszystkich, którzy si´ jeszcze nie zg∏osili. Naprawd´ warto- b´dzie to spotkanie z ultrasonografià na najwy˝szym po-ziomie.

Wies∏aw Jakubowski

4 Ultrasonografia nr 16, 2004

Spis treÊciULTRASONOGRAFIA NR 16

Wspó∏czesna diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek.Program X Jubileuszowych W∏oc∏awskich Dni UltrasonograficznychW∏oc∏awek, 17 kwietnia 2004r

1. Krytycznie i optymistycznie o przydatnoÊci wspó∏czesnych badaƒ usg w diagnostyce chorób nerekWies∏aw Jakubowski..............................................................................................................................................................9

2. Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w nefrologiiBoles∏aw Rutkowski, Ewa Król ........................................................................................................................................11

3. Ultrasonografia w urologii. Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczneAndrzej Borówka, Piotr Chosta, Artur Antoniewicz, Jakub Dobruch ..........................................................................17

4. Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w chorobach uk∏adu moczowego u dzieciAndrzej Marciƒski, Micha∏ Brzewski, Jaros∏aw Màdzik ..................................................................................................29

5. Ultrasonograficzna diagnostyka raka nerkowokomórkowegoKazimierz Szopiƒski ............................................................................................................................................................35

6. Diagnostyka usg chorób mià˝szu nerekJan Ma∏czak..........................................................................................................................................................................39

7. ¸agodne zmiany ogniskowe nerek w diagnostyce ultrasonograficznejPawe∏ Wieczorek ................................................................................................................................................................46

8. PrzydatnoÊç kolorowego Dopplera w diagnostyce chorób nerek i naczyƒ nerkowychAnna Drelich-Zbroja ..........................................................................................................................................................51

9. Diagnostyka usg nerki przeszczepionejAnna Drelich-Zbroja ..........................................................................................................................................................55

10. Diagnostyka usg nadnerczy i przestrzeni zaotrzewnowejRafa∏ Z. S∏apa, Wies∏aw Jakubowski ................................................................................................................................57

11. Diagnostyka usg kamicy nerekWies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................64

Prace oryginalne

1. Focal fatty sparing - oszcz´dzony fragment mià˝szu wàtrobyTomasz Dyba∏a, Zygmunt Szwed, Maria Wanat-WiÊniewska ........................................................................................66

2. Zastosowanie komputerowej analizy metod dopplerowskich w ocenie dynamiki zmian ukrwienia gruczo∏u tarczowego w przebiegu leczenia choroby Gravesa-BasedowaMaciej Mazurek, Dariusz Tokarz, Zbigniew Kalina ........................................................................................................70

3. Wyniki przesiewowych badaƒ ultrasonograficznych sutków w powiecie kroÊnieƒskim w roku 2003Borys Welz, Pawe∏ Guzik....................................................................................................................................................77

4. Ocena unaczynienia b∏ony maziowej w badaniu ultrasonograficznym z opcjà kolorowego Dopplera i Dopplera mocy w przypadku wyst´powania jej przerostu o ró˝nej etiologiiMa∏gorzata Serafin-Król, Anna Ciechomska, Wies∏aw Jakubowski, Witold T∏ustochowicz ......................................81

Prace poglàdowe

1. Defekografia-wskazania i mo˝liwoÊci diagnostyczneIwona Sudo∏-Szopiƒska, Ma∏gorzata Ko∏odziejczak ........................................................................................................88

Streszczenie pracy doktorskiej

1. WartoÊç badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu chorób narzàdu wzroku u psów i kotówPiotr Marciƒski ....................................................................................................................................................................91

Recenzja monografii "Ultrasonografia i inne metody obrazowania w diagnostycenadnerczy" pod redakcjà Rafa∏a S∏apy i Wies∏awa Jakubowskiego

Andrzej Januszewicz..........................................................................................................................................................102


Spis treÊci

Streszczenia, recenzje: ksià˝ek, artyku∏ów

1. Nowa, prosta metoda pomiaru gruczo∏u tarczowego w badaniu ultrasonograficznym u noworodków i ma∏ych dzieciMayumi Yasumoto, MD, Hideaki Inoue, MD, Isamu Ohashi, MD, Hitoshi Shibuya, MD, Toshikazu Onishi, MDJournal of Clinical Ultrasound, 2004 Feb., 2 (320); p.82-85Maciej J´drzejczyk ............................................................................................................................................................103

2. Charakterystyka zmian o typie w∏ókniakogruczolaka sutka u kobiet przyjmujàcych Cyklosporyn´ A po przeszczepie nerkiEun Ju Son, Ki Keun Oh, Eun Kyung Kim i wsp.Department of Diagnostic Radiology, The Research Institute of Radiological Science, Yonsei University College of Medicine, YongDong Severance Hospital, 146-92 Dokok-Dong, Kangnam-Ku, Seoul 135-270, South KoreaPawe∏ Wareluk ..................................................................................................................................................................104

3. Celowana cienkoig∏owa biopsja aspiracyjna (BACC) w post´powaniu diagnostycznym w przypadku guzów Êlinianek - australijskie doÊwiadczeniaNicholas Stow, David Velvers, Alan PooleEar, Nose and Throat Journal, 2004 Feb., Vol.83, Iss2, pg 128-131Piotr Zajkowski, Maciej J´drzejczyk................................................................................................................................105

Sprawozdanie z kursu dotyczàcego ultrasonograficznego badania kontrastowegowàtroby: "Advanced Course - Liver Contrast Ultrasound"Ewa J. Bia∏ek, Maciej J´drzejczyk ........................................................................................................................................106

Sprawozdanie z obchodów 5-lecia Roztoczaƒskiej Szko∏y UltrasonografiiWies∏aw Jakubowski................................................................................................................................................................107

Jubileusz Dziesićiolecia W∏oc∏awskich Dni UltrasonograficznychWies∏aw Jakubowski................................................................................................................................................................109

Zagraniczne Kongresy USG 2004-2005 ........................................................................................................110

Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ............................................................................111


Content listULTRASONOGRAPHY 16

Modern ultrasound diagnostics in renal diseases.Program of Xth Jubilee of W∏oc∏awek's Ultrasonography DaysW∏oc∏awek, 17th of April, 2004

1. Pros and cons of ultrasound diagnostics usefulness in kidney diseasesWies∏aw Jakubowski..............................................................................................................................................................9

2. Role of ultrasound examinations in nephrologyBoles∏aw Rutkowski, Ewa Król ..........................................................................................................................................11

3. Ultrasonography in urology. Transrectal ultrasound of the prostate - clinical and practical aspectsAndrzej Borówka, Piotr Chosta, Artur Antoniewicz, Jakub Dobruch ..........................................................................17

4. Nephrosonography in pediatricsAndrzej Marciƒski, Micha∏ Brzewski, Jaros∏aw Màdzik ..................................................................................................29

5. Sonographic evaluation of renal cell carcinomaKazimierz Szopiƒski ............................................................................................................................................................35

6. Ultrasound diagnostics of renal parenchymal diseasesJan Ma∏czak..........................................................................................................................................................................39

7. Benign focal lesions in kidneys in the ultrasound examinationPawe∏ Wieczorek ................................................................................................................................................................46

8. The usefulness of color Doppler in the diagnosis of kidney diseases and renal vesselsAnna Drelich-Zbroja ..........................................................................................................................................................51

9. Ultrasound examination of renal transplantAnna Drelich-Zbroja ..........................................................................................................................................................55

10. Ultrasound diagnostics of adrenal glands and retroperitoneal spaceRafa∏ Z. S∏apa, Wies∏aw Jakubowski ................................................................................................................................57

11. Ultrasound diagnostics in nephrolithiasisWies∏aw Jakubowski............................................................................................................................................................64

Original papers

1. Focal fatty sparing - Spared area of the liver parenchymaTomasz Dyba∏a, Zygmunt Szwed, Maria Wanat-WiÊniewska ........................................................................................66

2. Computer aided analysis of the color flow mapped ultrasound Doppler images for assessment the changes in thyroid blood flow in the course of Grave's disease during treatment with antithyroid drugsMaciej Mazurek, Dariusz Tokarz, Zbigniew Kalina ........................................................................................................70

3. Results of ultrasonographic brest screening tests performed in the year 2003 in the region of KrosnoBorys Welz, Pawe∏ Guzik....................................................................................................................................................77

4. Assessement of synovial vascularization by color and power doppler ultrasonography in patients with various type of synovial proliferationMa∏gorzata Serafin-Król, Anna Ciechomska, Wies∏aw Jakubowski, Witold T∏ustochowicz ......................................81

Review papers

1. Defecography - indications and diagnostic applicabilityIwona Sudo∏-Szopiƒska, Ma∏gorzata Ko∏odziejczak ........................................................................................................88

Summary of doctors thesis

1. The value of the ultrasound examination in the diagnosis of the ocular diseases in dogs and catsPiotr Marciƒski ....................................................................................................................................................................91

Review of monography "Ultrasound and other imaging modalities in diagnostics of adrenal glands" edited by Rafa∏ S∏apa and Wies∏aw Jakubowski

Andrzej Januszewicz..........................................................................................................................................................102


Summaries, reviews of books, articles

1. Simple New Technique for Sonographic Measurement of the Thyroid in Neonates and Small ChildrenMayumi Yasumoto, MD, Hideaki Inoue, MD, Isamu Ohashi, MD, Hitoshi Shibuya, MD, Toshikazu Onishi, MDJournal of Clinical Ultrasound, 2004 Feb., 2 (320); p.82-85Maciej J´drzejczyk ............................................................................................................................................................103

2. Characteristic Imaging Features of Breast Fibroadenomas in Women Given Cyclosporin A after Renal TransplantationEun Ju Son, Ki Keun Oh, Eun Kyung Kim i wsp.Department of Diagnostic Radiology, The Research Institute of Radiological Science, Yonsei University College of Medicine, YongDong Severance Hospital, 146-92 Dokok-Dong, Kangnam-Ku, Seoul 135-270, South KoreaPawe∏ Wareluk ..................................................................................................................................................................104

3. Fine-needle aspiration cytology (FNAB) in the management of salivary gland tumors: an Australian experienceNicholas Stow, David Velvers, Alan PooleEar, Nose and Throat Journal, 2004 Feb., Vol.83, Iss2, pg 128-131Piotr Zajkowski, Maciej J´drzejczyk................................................................................................................................105

Report from the course concerning ultrasound liver examinations with contrast agents:"Advanced Course - Liver Contrast Ultrasound"Ewa J. Bia∏ek, Maciej J´drzejczyk ........................................................................................................................................106

Report from the celebration of the fifth anniversary of "RSU"Wies∏aw Jakubowski................................................................................................................................................................107

The Tenth Jubilee of Ultrasonographic W∏oc∏awek DaysWies∏aw Jakubowski................................................................................................................................................................109

International USG Congress 2004-2005 ........................................................................................................110

Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY ..................111

Content list

Nikt obecnie nie kwestionuje przydatnoÊci badaƒ usgw diagnostyce chorób nerek (1,2,3,4,5,16 ). Co do przydat-noÊci badaƒ usg w poszczególnych chorobach nerek zda-nia wielu autorów sà podzielone i biegunowo ró˝ne, odpe∏nej akceptacji do umiarkowanej negacji (5,6,7,8,9,10).Opinie te dotyczà publikacji, które ukaza∏y si´ w ostatniejdekadzie i dotyczà niewàtpliwych post´pów jakie dokona-∏y si´ w innych technikach obrazowania nerek jak spiralna,wielowarstwowa komputerowa tomografia i rezonans ma-gnetyczny (11,12,13, 14).

Analizujàc temat przydatnoÊci w diagnostyce choróbnerek i patrzàc na to zagadnienie z punktu praktyki kli-nicznej i diagnostycznej, wydaje si´ oczywiste, ˝e pierw-szym badaniem obrazowym powinno byç usg w nast´pu-jàcych, najcz´stszych sytuacjach klinicznych:q kolka nerkowa,q krwiomocz z dróg moczowych,q bezmocz,q objawy dyzuryczne,q ból w okolicy l´dêwiowej,q rozpoznana kamica nerkowa,q urazy nerek,q choroby zapalne mià˝szu nerek,q nadciÊnienie t´tnicze,q po przeszczepie nerki,

q kontrola przed i po ESWL,q monitorowanie biopsji i zabiegów terapeutycznych,q kontrola po biopsji i zabiegach terapeutycznych moni-

torowanych usg oraz klasycznych operacjach.

Wspó∏czesna ultrasonografia umo˝liwia w zakresiediagnostyki nerek na ocen´:q wielkoÊci i po∏o˝enia (1,2,3,4),q ocen´ wielkoÊci poszerzenia uk∏adu kielichowo-mied-

niczkowego i wodonercza (1,2,3,4),q ró˝nicowanie zmian ogniskowych w mià˝szu nerek na

p∏ynowe (torbiele), lite (guzy), zapalne ogniskowe(1,2,3,4,8,10),

q ocen´ zmian zapalnych w mià˝szu nerek w okresieostrym i przewlek∏ym (1,2,3,4),

q ocen´ stopnia urazów nerek (4, 16),q ocen´ ukrwienia i uk∏adu kielichowo-miedniczkowe-

go nerki przeszczepionej (2,16),q monitorowanie zabiegów diagnostycznych i terapeu-

tycznych nerek (biopsje, drena˝e, nak∏ucia, wprowa-dzenie cewników i narz´dzi endoskopowych), (2,3,4).

Ponadto badanie usg jest obecnie pierwszym obrazo-wym badaniem, od którego zaczyna si´ algorytm diagno-styczny przy podejrzeniu chorób nerek i jest pierwszym


Krytycznie i optymistycznie o przydatnoÊci badaƒusg w diagnostyce chorób nerek

Pros and cons of ultrasound diagnostics usefulness in kidney diseases


Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski AM w WarszawieKierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiAdres: Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

StreszczenieW pracy przedstawiono wspó∏czesne mo˝liwoÊci i zastosowanie badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek. W oparciu o w∏asne doÊwiadczenia i dane z piÊmiennictwa opisano wskazania, mo˝liwoÊci diagnostyczne i ograni-

czenia tego badania.Autor przedstawia zalety i wady diagnostyki ultrasonograficznej nerek, równie˝ z zastosowaniem nowych technik

obrazowania.

SummaryThe paper presents modern possibilities and applications of ultrasound in the diagnostics of kidney diseases.

Indications, diagnostics possibilities and limitations of ultrasound were described according to own experience andliterature. Author describes usefulness of ultasound diagnostics and it's new methods of enhancing of visualisation.

S∏owa kluczowe: choroby nerek, ultrasonografia

Key words:kidney diseases, ultrasound

obrazowym badaniem pozwalajàcym na monitorowaniew zakresie obserwacji i kontroli skutków chorób nereki ich leczenia.

Równie˝ badanie usg wykonane jako pierwsze w algo-rytmie diagnostycznym w istotny sposób ukierunkowujedalsze badania obrazowe i przyspiesza diagnostyk´ nerekjako takà.

Prawid∏owy obraz usg nerek przy za∏o˝eniu, ˝e bada-nie zosta∏o wykonane profesjonalnie wyklucza obecnoÊçwi´kszoÊci chorób nerek.

Do zasadniczych ograniczeƒ badania usg w chorobachuk∏adu moczowego, w tym nerek i przestrzeni poza-otrzewnowej nale˝y zaliczyç:q bardzo ograniczonà przydatnoÊç w diagnostyce cho-

rób moczowodów (1,2,4),q brak mo˝liwoÊci wykluczenia kamicy nerek i brak

mo˝liwoÊci oceny faktycznej liczby kamieni w nerkachi ich lokalizacji (1,4,6),

q zawodnoÊç w diagnostyce wad wrodzonych nerek, ek-topii nerek i oceny ruchomoÊci nerek (1,2,4),

q niepewne kryteria co do wykluczenia ma∏ego rakanerki i oceny stopnia zaawansowania raka nerki(1,2,4,12),

q trudnoÊci techniczne i interpretacyjne w ocenie na-czyƒ nerkowych i wewnàtrznerkowych (5),

q brak pewnych kryteriów w ocenie ró˝nicowania zmianmorfologicznych w narzàdach i tkankach w bezpoÊred-niej bliskoÊci nerek (przestrzeni pozaotrzewnowej) (11),

q poprawne wykonanie badania i jego interpretacjabezpoÊrednio zale˝na od wiedzy i doÊwiadczenia wy-konujàcego badanie (15).

Nowe techniki obrazowania usg jak Doppler mocy,Doppler tkankowy, obrazowanie panoramiczne, harmo-niczne, wielu punktów widzenia, w skali barwnej, trójwy-miarowe i z zastosowaniem ultrasonograficznych Êrod-ków kontrastujàcych w ograniczonym stopniu przyczyni∏ysi´ do poprawy dok∏adnoÊci badania usg w chorobach ne-rek. Jedynie Doppler mocy i ultrasonograficzne Êrodkikontrastujàce w jakoÊciowej ocenie naczyƒ nerkowychi wewnàtrznerkowych i obrazowanie harmoniczne, po-prawi∏y mo˝liwoÊci uwidaczniania naczyƒ krwionoÊnychnerkowych i wewnàtrznerkowych i ocen´ zmian ognisko-wych w nerkach (2,4,5,9). Bioràc pod uwag´ wszystko copowy˝ej napisano o mo˝liwoÊciach badania usg w choro-bach nerek, nale˝y z pe∏nym przekonaniem stwierdziç,uwzgl´dniajàc ca∏y szereg ograniczeƒ tej metody obrazo-wej, ˝e jeÊli jest fachowo i profesjonalnie wykonana i zin-terpretowana, jest ogromnie przydatna w diagnostycechorób nerek poniewa˝:q jest nieinwazyjna, powtarzalna i tania,q pozwala na dok∏adnà ocen´ morfologii nerek,q pozwala na wykluczenie chorób nerek,

q pozwala na monitorowanie zmian morfologicznychw trakcie chorób nerek i efektów ich leczenia,

q umo˝liwia monitorowanie zabiegów diagnostycznychi terapeutycznych w diagnostyce i leczeniu choróbnerek.

Odpowiadajàc na pytanie zawarte w tytule niniejszejpracy i uwzgl´dniajàc post´p jaki dokona∏ si´ w innychni˝ usg metodach obrazowania nerek, jak spiralna, wielo-warstwowa tomografia komputerowa i rezonans magne-tyczny, z pe∏nym przekonaniem nale˝y stwierdziç, ˝ewspó∏czesna ultrasonografia wykonywana fachowo i pro-fesjonalnie jest badaniem, które pomimo wszystkich zna-nych ograniczeƒ posiada ugruntowanà i pierwszoplanowàpozycj´ w diagnostyce chorób nerek.

PiÊmiennictwo

1. Ma∏czak J.: Diagnostyka usg uk∏adu moczowo-p∏ciowego,w ksià˝ce pod red. Jakubowski W., Diagnostyka ultrasonograficznaw gabinecie lekarza rodzinnego, str. 160-230, Seria WydawniczaPraktyczna Ultrasonografia, tom II, Warszawa - ZamoÊç 2003

2. Hagen - Ansert S.L.: Textbook of Diagnostic Ultrasonography,Mosby, 2001

3. O'Neil W.C.: Atlas of Renal Ultrasonography, W.B. SandersCompany, 2001

4. Bluth E.J. I wsp.: Ultrasonography in Urology. A practicalApproach to Clinical Problems, Thieme 2001

5. Ma∏ek G., Januszewicz M.: w ksià˝ce Ma∏ek G., Ultrasonogra-fia Dopplerowska, Zastosowania kliniczne, tom II, str. 75-103, Me-dipage Warszawa 2003

6. Whitfield H.N.: Post´powanie w kamicy moczowodowej.Cz´Êç I, Rozpoznanie. BJU Inter., 1996, 1, 22-28

7. Wefer A.E. i wp.: Post´py diagnostyki obrazowej w urologii.BJU Inter. 2002, 3, 18-29.

8. Humpl T. i wsp.: Nowotwory dróg moczowych wieku dzieci´-cego. BJU Inter. 2002, 2, 29-35

9. Mickisch G. i wsp.: Guidelines on Renal Cell Cancer, Eur. As-soc. Urology, 2002, 2, 1-8

10. Terada N. i wsp.: The Natural History of Simple Renal Cysts.J. Urol. 2002, 167, 21-23

11. S∏apa R.Z., Jakubowski W.: Ultrasonografia i inne metodyobrazowania w diagnostyce nadnerczy. Seria Wydawnicza Praktycz-na Ultrasonografia, tom IV, Warszawa - ZamoÊç 2003

12. Yamakado K. i wsp.: Renal Angiomyolipoma : Realtionshipbetween Tumor Size, Aneurysm formation and Rupture. Radiology,2002, 225, 78-82

13. Mitchell E. i wsp.: Conspicuity of Renal Calculi at EnhancedCT: Effects of Calculus Composition and Size and CT Technique.Radiology, 2002, 225, 91-96

14. Henegham J.P. i wsp.: Helical CT for Nephrolithiasis andUretherolithiasis : Comparison of Conventional nad Reduced Ra-diation - Dose Techniques. Radiology 2003, 229, 575-580

15. Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego Towarzy-stwa Ultrasonograficznego. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultraso-nografia, tom I, Warszawa - ZamoÊç 2003

16. Ultrasonografia w diagnostyce ostrych chorób jamy brzusz-nej; pod red. W. Jakubowski, Seria Wydawnicza Praktyczna Ultraso-nografia, tom V, Warszawa - ZamoÊç 2004




StreszczenieBadanie ultrasonograficzne sta∏o si´ jednym z zasadniczych elementów diagnostyki obrazowej chorób nerek. Do-

datkowym elementem majàcym ogromny wp∏yw na rozpowszechnienie tego badania jest bezpieczeƒstwo badanego,zwiàzany z tym brak przeciwwskazaƒ oraz niska cena. Usg sta∏o si´ pomocne w rozpoznawaniu mià˝szowych choróbnerek, chorób cewkowo-Êródmià˝szowych, kamicy nerkowej, torbielowatoÊci i guzów nerek. Dodatkowe wartoÊciwnios∏o do badania usg zastosowanie techniki dopplerowskiej. Badanie to ma szczególne znaczenie w diagnostycezw´˝enia t´tnicy nerkowej, a tak˝e przy ocenie nerki przeszczepionej. Nale˝y dodaç, ˝e usg jest tak˝e przydatnew przeprowadzeniu innych badaƒ diagnostycznych jak dla przyk∏adu biopsja nerki lub terapeutycznych, jak na przy-k∏ad nefrostomia. Przedstawiony w niniejszym opracowaniu przeglàd zastosowaƒ usg w ró˝nych sytuacjach klinicz-nych wskazuje, ˝e jest ono w chwili obecnej nie tylko badaniem pierwszego rzutu, ale swoistym z∏otym standardemw diagnostyce nefrologicznej.

SummaryUltrasound examination (usg) became one of the most important element of imaging diagnostics used in kidney

diseases. Addlitional values of usg having great influence on its wide use are: safety, lach of contraindications and lowcost. Usg is useful in diagnostic process in parenchymal and tubulonterstitial renal diseases, nephrolithiasis, renalcysts and tumors and other diseases. Usg with doppler technique brought great additional impact in the diagnosis ofrenal artery stenosis and also in the valuation of transplanted kidney. It is necessary to underline, that usg is alsowidely used in other diagnostic and therapeutic procedures like kidney biopsy or nephrostomia. Review of usg use indifferent clinical circumstances is clearly showing that this examination is now a specific golden standard innephrological imaging diagnostics.

S∏owa kluczowebadanie ultrasonograficzne, nerka, diagnostyka nefrologiczna

Key words ultrasound examination, kidney, nephrological diagnostics

Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w nefrologii

Role of ultrosound examinations in nephrology

Boles∏aw Rutkowski, Ewa Król

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewn´trznychAkademii Medycznej w GdaƒskuKierownik: prof. dr hab. Boles∏aw RutkowskiAdres :80-211 Gdaƒsk, ul. D´binki 7Tel. 349 25 05Fax: 346 11 86e-mail: [email protected]

Badanie ultrasonograficzne od momentu jego wpro-wadzenia do praktyki klinicznej sta∏o si´ jednym z nie-zwykle przydatnych narz´dzi w diagnostyce wielu scho-rzeƒ i zespo∏ów chorobowych. Po okresie burzliwego roz-woju, w którym niemal ka˝dy lekarz móg∏ si´ pos∏ugiwaçtym badaniem, problem zosta∏ uporzàdkowany poprzezwprowadzenie obowiàzku uzyskania odpowiedniego cer-tyfikatu upowa˝niajàcego do wykonywania ultrasonogra-fii. Podnios∏o to w znaczàcy sposób wiarygodnoÊç otrzy-mywanych wyników i ich przydatnoÊç w praktyce lekar-skiej. Poni˝ej zostanie przedstawiony przeglàd sytuacjiklinicznych dotyczàcych uk∏adu moczowego w których ul-trasonografia (usg) sta∏a si´ pomocna w prawid∏owej dia-

gnostyce i terapii. Stwierdziç nale˝y, i˝ usg jest podstawo-wym, niezwykle wartoÊciowym badaniem obrazowym ne-rek. Bezpieczeƒstwo dla badanego i praktycznie brak ja-kichkolwiek przeciwwskazaƒ stawia usg na czele wszyst-kich badaƒ obrazowych uk∏adu moczowego. Nawet, jeÊliwynik badania usg nie rozstrzyga o ostatecznym rozpo-znaniu, zawsze jest pomocny w ukierunkowaniu dalszegopost´powania diagnostycznego. Dzi´ki temu, i˝ badanienerek wchodzi w sk∏ad ka˝dego badania usg jamy brzusz-nej, masowe wykonywanie tej procedury w ostatnich la-tach przyczyni∏o si´ do pe∏niejszego i szybszego rozpo-znawania wielu chorób nerek. Ponadto badanie usg sta∏osi´ nieodzowne do przeprowadzenia niektórych procedur


diagnostycznych (takich jak np. biopsja nerki) bàdê pro-cedur terapeutycznych (np. nefrostomia wykonywanapod kontrolà usg).

Kolorowa usg dopplerowska rejestrujàc zmiany cz´-stoÊci fal dêwi´kowych odbitych od poruszajàcego si´ êró-d∏a, umo˝liwiajà obrazowanie p∏ynàcej krwi, jej kierunku,obj´toÊci oraz pr´dkoÊci przep∏ywu. Usg dopplerowskasta∏a si´ wartoÊciowà metodà badania zarówno w∏asnych,jak i przeszczepionych nerek w przypadku podejrzeniazakrzepicy ˝ylnej, zw´˝enia naczyƒ, obecnoÊci pseudot´t-niaków czy przetok t´tniczo-˝ylnych. Zastosowanie tzw.Techniki Angio Power Doppler umo˝liwia ukazanie roz-ga∏´zieƒ naczyƒ nerkowych w mià˝szu nerki.

Zastosowanie badania ultra-sonograficznego w niektórych sytuacjach klinicznych

W tabeli 2 podano badania z wyboru stosowane w dia-gnostyce niektórych stanów chorobowych uk∏adu moczo-wego.

Jak wynika z tego skrótowego przeglàdu w zdecydo-wanej wi´kszoÊci sytuacji klinicznych badanie usg sta∏osi´ z∏otym standardem. Nawet w przypadkach, w którychniezb´dne staje si´ pog∏´bienie diagnostyki poprzez wy-konanie tomografii komputerowej lub badania przy po-mocy rezonansu magnetycznego, usg jest badaniempierwszego rzutu. Poni˝ej omówione zostanie posi∏kowa-nie si´ badaniem usg w niektórych, najcz´Êciej wyst´pujà-cych schorzeniach nerek.

Choroby mià˝szu nerek(3,4,5,6,7,9,15)

Rola badaƒ obrazowych w ustalaniu rozpoznaniamià˝szowych chorób nerek jest ograniczona. Jakkolwiekz∏otym standardem jest biopsja nerki, badania obrazowemogà byç pomocne w ukierunkowaniu rozpoznania.Zmniejszenie wymiarów nerek oraz zmieniona echoge-nicznoÊç w usg wskazujà na zmiany patologiczne. Echoge-nicznoÊç kory nerek ocenia si´ jako prawid∏owà (stopieƒ0), gdy jest ni˝sza lub jako podwy˝szonà (stopieƒ I), gdyjest równa echogenicznoÊci wàtroby. EchogenicznoÊç korywy˝szà od echogenicznoÊci wàtroby, lecz ni˝szà od echo-genicznoÊci wn´ki nerki ocenia si´ jako stopieƒ III, a prze-wy˝szajàcà echogenicznoÊç wn´ki okreÊla si´ jako stopieƒIV. Dane z piÊmiennictwa potwierdzajà istnienie znamien-nej korelacji pomi´dzy stopniem echogenicznoÊci kory,a nasileniem zmian histopatologicznych, co jednak nie po-zwala na ustalenie ˝adnego specyficznego rozpoznania.Pod kontrolà usg wykonuje si´ biopsj´ nerki, ocenia siéwentualne powik∏ania po biopsji, oraz po ustaleniu roz-poznania monitoruje si´ przebieg choroby, oceniajàc dy-namik´ zmian wielkoÊci i echogenicznoÊci nerek.

Zaka˝enia uk∏adu moczowego(5,6,8,10,11)

Dzieci, zw∏aszcza poni˝ej 5 roku ˝ycia ju˝ po pierw-szym incydencie zaka˝enia uk∏adu moczowego powinny

mieç wykonane badanie usg. Bardzo cz´sto obraz stwier-dzony w usg nakazuje wykonanie cystoureterografii mik-cyjnej w celu rozpoznania ewentualnego wstecznego od-p∏ywu moczu.

U wi´kszoÊci m´˝czyzn, u których wystàpi∏a infekcjauk∏adu moczowego, nale˝y poszukiwaç nieprawid∏owoÊcianatomicznych, poczynajàc od usg ( z ocenà prostaty i p´-cherza po mikcji) oraz ewentualnie nast´powej urografii.U kobiet z nawracajàcymi infekcjami uk∏adu moczowegorutynowa diagnostyka radiologiczna nie wydaje si´ mieçwp∏ywu na post´powanie terapeutyczne. Zmiany anato-miczne stwierdzono u 5,5% do 11% badanych kobiet, aleich rozpoznanie nie mia∏o wp∏ywu na zmian´ leczenia.Natomiast kobiety z infekcjami trudno poddajàcymi si´leczeniu stanowià populacj´, która mo˝e odnieÊç poten-cjalne korzyÊci z wykonania dodatkowych badaƒ obrazo-wych, takich jak usg czy urografia.

Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zaka˝eniem ne-rek powinni mieç wykonane badanie usg w celu wyklu-czenia stanów patologicznych, które mogà predyspono-waç do zaka˝eƒ, takich jak np.: kamica moczowa, wstecz-ny odp∏yw moczu, zw´˝enie miedniczkowo-moczowodo-we lub inne anomalie anatomiczne. JeÊli w ciàgu 72 go-dzin od rozpoczćia leczenia nie nastàpi∏a poprawa stanuklinicznego, wówczas badaniem z wyboru jest dwufazoweTK, które pozwoli stwierdziç obecnoÊç ewentualnegoropnia nerek lub okolicy oko∏onerkowej.

Kamica uk∏adu moczowego(9,14,16)

Z∏ogi w uk∏adzie moczowym mo˝na podzieliç w zale˝-noÊci od lokalizacji na korowe (m.in. zwiàzane z gruêlicàlub martwicà kory nerek), rdzeniowe (np.: w wapnicy ne-rek, w nefropatii poanalgetycznej) oraz z∏ogi w uk∏adziekielichowo-miedniczkowym i moczowodach (kamica ner-kowa). Z∏ogi zawierajàce wapƒ widoczne sà na zdjćiuprzeglàdowym jamy brzusznej. PodejÊcie do diagnostykikamicy moczowej zmieni∏o si´ drastycznie w ostatnim dzie-sićioleciu. Do poczàtku lat dziewi´çdziesiàtych zalecanymbadaniem diagnostycznym by∏a urografia. W 1992 r. za-proponowano, by zastàpiç je zdjćiem przeglàdowym ja-my brzusznej wraz z usg, a dopiero w przypadkach nie-rozstrzygni´tych wykonaç urografi´. Obliczany podczasusg dopplerowskiej wskaênik oporu (RI) oraz ró˝nicapomi´dzy RI dla obu nerek okaza∏y si´ parametrami zbytma∏o czu∏ymi, by polecaç je do diagnostyki utrudnionegoodp∏ywu moczu u chorych z kolkà nerkowà. Powszechnadost´pnoÊç usg, a przede wszystkim mo˝liwoÊç bezpiecz-nego powtarzania tego badania dajàca wglàd w dynamik´zaburzeƒ odp∏ywu moczu spowodowa∏y, i˝ nawet urolo-dzy uznali usg za z∏oty standard w diagnostyce kamicynerkowej. Nale˝y bowiem przypomnieç, ˝e jeszcze nie-wiele lat temu niemal u ka˝dego pacjenta kierowanegona konsultacj´ urologicznà konieczne by∏o wykonanieurografii.

Torbiele i guzy nerek (4,6,9,11,14)

Powszechne stosowanie badaƒ usg jamy brzusznejowocuje liczniejszym wykrywaniem zmian guzowatychw nerkach, zarówno z∏oÊliwych, jak i ∏agodnych, nie wy-



magajàcych leczenia. Szacuje si´, ˝e ponad 60% wszyst-kich guzów nerek rozpoznawane jest przypadkowo pod-czas wykonywania badaƒ jamy brzusznej zalecanych z in-nych przyczyn. Badanie usg jest wystarczajàce do osta-tecznego rozpoznania prostej torbieli nerki, która uwi-dacznia si´ jako bezechowe ognisko regularnego kszta∏-tu o wyraênych granicach, ostro odgraniczonych od oto-czenia. U pacjentów z przewlek∏à niewydolnoÊcià nereknabyte torbiele nerek nale˝y monitorowaç z uwagi nacz´stsze wyst´powanie nowotworów z∏oÊliwych nerek.Dotyczy to tak˝e pacjentów leczonych powtarzanymidializami, u których mo˝e wyst´powaç tego typu zagro-˝enie. W zwiàzku z tym u tych chorych badanie usg po-winno byç wykonywane rutynowo przynajmniej raz w ro-ku. TrudnoÊci diagnostyczne mogà sprawiaç proste tor-biele po∏o˝one centralnie, które ró˝nicuje si´ z posze-rzonà miedniczkà nerkowà. Kolejnymi badaniami obra-zowymi sà wówczas urografia z tomogramami nerekbàdê renoscyntygrafia. Wszystkie nietypowe torbiele, za-wierajàce echa wewn´trzne, o nieregularnych zarysach,ze zwapnieniami w obr´bie Êcian muszà byç dalej dia-gnozowane. Nast´pnym po usg badaniem diagnostycz-nym jest wówczas TK, która ponadto jest badaniem z wy-boru dla oceny stopnia zaawansowania guza. Kolorowausg dopplerowska s∏u˝yç natomiast mo˝e do oceny inwa-zji guza do Êwiat∏a naczyƒ.

Zw´˝enie t´tnicy nerkowej(1,4,6,13,17)

Cz´stoÊç wyst´powania nadciÊnienia naczyniowo-ner-kowego waha si´ od poni˝ej 1% w populacji chorych z ∏a-godnym nadciÊnieniem i do 10-45% wÊród populacjiz ci´˝kim lub opornym na leczenie nadciÊnieniem. Z∏o-tym standardem diagnostycznym pozostaje arteriografianerkowa, jednak inne, mniej inwazyjne badania mogà byçpomocne w ukierunkowaniu rozpoznania. Badanie usgwzbogacone o technik´ dopplerowskà sta∏o si´ w przy-padku podejrzenia zw´˝enia t´tnicy nerkowej badaniempierwszego rzutu.

Zakrzepica ˝y∏y nerkowej (1,6)

Zakrzepica ˝y∏y nerkowej jest cz´stym, skàpym w ob-jawy kliniczne, powik∏aniem m.in. zespo∏u nerczycowe-go. Inwazyjnà wenografi´ zastàpi∏y inne badania diagno-styczne, takie jak kolorowa usg dopplerowska, dwufazo-wa TK i MRI. Wadà usg dopplerowskiej jest niestety du-˝a iloÊç fa∏szywie ujemnych wyników oraz wyraêna zale˝-noÊç od umiej´tnoÊci badajàcego. Badaniem z wyboruw przypadku podejrzenia zakrzepicy ˝y∏y nerkowej jestobecnie TK. Prawdopodobnie w przysz∏oÊci rola badaniaz wyboru przypadnie MRI.

Nefropatia poanalgetyczna (2,9,10)

Badanie usg mo˝e byç pomocne w rozpoznawaniunefropatii poanalgetycznej. W usg widoczne sà hiper-echogenne ogniska zwapnieƒ w obr´bie rdzenia nerki,bez towarzyszàcego im cienia akustycznego. Dodatko-wo doÊwiadczony specjalista mo˝e opisaç obraz cha-

rakterystyczny dla martwicy brodawek nerkowych,z kolbowato rozd´tymi kielichami i ubytkiem cieniaw ich obr´bie. Dodatkowa zaleta tego badania polegana tym, i˝ mo˝na je wykonywaç tak˝e u chorych z nie-wydolnoÊcià nerek.

Nerka przeszczepiona (5,6,9,14,18)

Do oceny nerki przeszczepionej klinicysta ma do wy-boru ró˝norodne badania obrazowe, m.in.: usg, usg dop-plerowskà, badania izotopowe, tomografi´ komputerowà(TK) czy rezonans magnetyczny (MRI). Najcz´Êciej wy-konywane sà badania usg. Mimo i˝ TK dostarcza wićejinformacji o nerce przeszczepionej ni˝ usg, jej zastosowa-nie ogranicza fakt, ˝e najcz´Êciej wymaga u˝ycia Êrodkówcieniujàcych potencjalnie nefrotoksycznych. Ponadto ba-danie TK nie mo˝e byç wykonywane przy ∏ó˝ku pacjenta,w przeciwieƒstwie do usg. Ju˝ w przypadku oceny u po-tencjalnego ˝ywego dawcy nerki diagnostyka powinna byçrozpocz´ta od badania usg, które ocenia wielkoÊç, liczbí po∏o˝enie nerek, obecnoÊç ewentualnych mas i torbielioraz zwapnieƒ.

Jak wynika z danych przedstawionych na rycinie 1 ba-danie usg jest w ocenie potencjalnego dawcy badaniempierwszego rzutu umo˝liwiajàcym dokonanie wst´pnejkwalifikacji.

Wybrane sytuacje kliniczne po przeszczepie nerki

1. WielkoÊç nerki przeszczepionej

Wi´kszoÊç ostrych procesów toczàcych si´ w nerceprzeszczepionej powoduje powi´kszenie si´ graftu, couznaje si´ jako niespecyficzny wskaênik upoÊledzeniajego czynnoÊci. Niektóre dane w literaturze wykazujà,i˝ zwi´kszenie si´ wymiarów nerki przeszczepionejo 10% sugeruje ostre odrzucanie. Dane te sà jednakzbyt niespecyficzne, by klinicysta móg∏ na nich polegaç.Ponadto nale˝y mieç na uwadze fakt, i˝ normalniefunkcjonujàcy graft mo˝e mieç zwi´kszone wymiary a˝do oko∏o 30% przez pierwsze dwa miesiàce po prze-szczepieniu.

2. Poszerzenie uk∏adu zbiorczego

Poszerzenie uk∏adu zbiorczego nerki przeszczepio-nej mo˝e byç spowodowane czynnikami zewn´trznymi,(np. zbiornik p∏ynu w okolicy graftu utrudniajàcy od-p∏yw moczu), zw´˝eniem moczowodu (np. w przebiegujego niedokrwienia lub odrzucania), czy te˝ nieprawi-d∏owoÊciami wewnàtrz Êwiat∏a uk∏adu zbiorczego (np.z∏ogi, skrzepy krwi). ¸agodne poszerzenie mo˝e wyni-kaç z pooperacyjnego, ust´pujàcego z czasem obrz´kuw okolicy wszczepienia moczowodu do pćherza. Posze-rzenie to mo˝e przetrwaç pomimo ustàpienia obrz´ku,gdy˝ uk∏ad zbiorczy nerki przeszczepionej jest odner-wiony i nie posiada napićia. Najlepszà nieinwazyjnàmetodà rozpoznawania utrudnionego odp∏ywu moczuw nerce przeszczepionej sà seryjnie wykonywane bada-nia usg.


3. Zbiorniki p∏ynu wokó∏ nerki przeszczepionej

Wszystkie rodzaje zbiorników p∏ynu wokó∏ graftu(limfocele, zaciek moczu, krwiak, ropieƒ) mogà uciskaçmoczowód i ˝y∏y biodrowe i powodowaç wodonercze orazobrz´k dolnej koƒczyny. W badaniu usg, wszystkie uwi-daczniajà si´ jako zbiorniki zawierajàce treÊç p∏ynnà,a w badaniach radioizotopowych mogà uwidoczniç si´ ja-ko ogniska zimne. Dla ostatecznego ustalenia rozpozna-nia cz´sto niezb´dna jest biopsja aspiracyjna pod kontro-là usg lub TK.

Krwiaki:– cz´ste w bezpoÊrednim okresie pooperacyjnym;– mogà byç powik∏aniem biopsji nerki przeszczepionej;– zazwyczaj resorbujà si´ samoistne;– obraz krwiaka w usg zmienia si´ w czasie: od wzmo˝o-

nej echogenicznoÊci w poczàtkowej fazie, do zmniej-szonej w trakcie rozpuszczania si´ skrzepu.

Zaciek moczu:– zazwyczaj wyst´puje w pierwszych 3 tygodniach po

przeszczepieniu;– w obrazie usg nie charakterystyczny zbiornik p∏ynu,

cz´sto w okolicy dolnego bieguna nerki, bez przegród;– w celu okreÊlenia rodzaju p∏ynu mo˝e byç konieczna

biopsja aspiracyjna pod kontrolà usg.

Limfocele:– zazwyczaj wyst´puje w kilka tygodni do kilku miesićy

po przeszczepieniu;– jeÊli powoduje utrudnienie odp∏ywu moczu albo ist-

nieje podejrzenie, ˝e zbiornik jest zainfekowany bàdênie ma pewnoÊci czy zawiera ch∏onk´, konieczna mo-˝e byç biopsja aspiracyjna pod kontrolà usg;

– typowy w obrazie usg widoczny jest zbiornik p∏ynuo niskim echu w okolicy dolnego bieguna lub przyÊrodkowo graftu cz´sto zawierajàcy przegrody.

Ropieƒ:– zazwyczaj jest powik∏aniem istniejàcego zbiornika

p∏ynu;– najcz´Êciej wyst´puje 4 do 5 tygodni po przeszczepieniu; – typowo w obrazie usg widoczny jest zbiornik p∏ynu o ni-

skim niejednorodnym echu, cz´sto podzielony przegro-dami na odr´bne cz´Êci, które mogà zawieraç gaz.

4. Ostre odrzucanie nerki przeszczepionej

Ostre odrzucanie najcz´Êciej wyst´puje w okresie odpierwszego tygodnia do pierwszych trzech miesićy od jejprzeszczepienia. Zmiany widoczne w obrazie usg w prze-biegu ostrego odrzucania nie sà wystarczajàco specyficz-nie, by przesàdziç o ostatecznym rozpoznaniu, o którymrozstrzyga biopsja nerki przeszczepionej. Badania obra-zowe nerki przeszczepionej pozwalajà jednak wykluczyçinne przyczyny upoÊledzonej czynnoÊci graftu. WÊródzmian, które mogà byç widoczne w obrazie usg nerki prze-szczepionej podczas ostrego odrzucania, nale˝y wymieniç:powi´kszenie graftu, zatarcie granicy korowo-rdzeniowej,powi´kszone hipoechogeniczne piramidy, zmniejszonàechogenicznoÊç wn´ki graftu, pogrubienie nab∏onka wy-

Êcielajàcego drogi moczowe, obszary o zwi´kszonej echo-genicznoÊci. Wraz z rozwojem usg dopplerowskiej liczonona to, ˝e wskaênik oporu naczyniowego RI (ró˝nica po-mi´dzy maksymalnà pr´dkoÊcià skurczowà) oraz wskaê-nik pulsacyjny PI (ró˝nica pomi´dzy maksymalnà pr´dko-Êcià skurczowà a pr´dkoÊcià koƒcowo-rozkurczowà po-dzielona przez Êrednià pr´dkoÊç) mogà byç diagnostycznedla ostrego odrzucania. RzeczywiÊcie w ostrym odrzuca-niu RI jest zazwyczaj wy˝sze ni˝ 0,9, ale mo˝e byç podwy˝-szony równie˝ w innych stanach patologicznych, jak np.:ci´˝ka martwica cewek nerkowych, utrudniony odp∏ywmoczu lub krwi ˝ylnej, ucisk zewnàtrznerkowy, odmied-niczkowe zapalenie nerki czy te˝ nefrotoksycznoÊç cyklo-sporyny. Niemniej bioràc pod uwag´ powy˝sze zastrze˝e-nia usg z zastosowaniem techniki dopplerowskiej sta∏o si´z∏otym standardem w diagnostyce ostrego odrzucaniaprzeszczepu. Szczególnie istotna jest ocena dynamikizmian oraz efektów terapii, które zapewnia nam mo˝li-woÊç powtarzania wymienionego badania bez nara˝aniapacjenta na niebezpieczeƒstwo wyst´powania objawówniepo˝àdanych.

5. Zakrzepica t´tnicza lub ˝ylna

Obawa powik∏ania wyst´puje rzadko, zazwyczaj wewczesnym okresie pooperacyjnym. Rozpoznanie pozwalaz du˝ym prawdopodobieƒstwem potwierdziç kolorowausg dopplerowska. Istniejà jednak pewne kontrowersjeco do koniecznoÊci wykonywania innych badaƒ obrazo-wych w celu ostatecznej diagnozy.

6. Przewlek∏e odrzucanie

W procesie przewlek∏ego odrzucania czynnoÊç nerkiprzeszczepionej stopniowo pogarsza si´. W obrazie usgmo˝na zauwa˝yç zmniejszenie wymiarów graftu, scieƒ-czenie warstwy korowej, cz´sto zwi´kszonà echogennicz-noÊç kory. W usg dopplerowskiej stwierdza si´ niespecy-ficzne podwy˝szenie wskaênika oporowego (RI), ewentu-alnie zmniejszenie przep∏ywu krwi przez nerk´.

7. Zw´˝enie t´tnicy nerkowej

Cz´stoÊç wyst´powania zw´˝enia t´tnicy nerkowejw miejscu zespolenia szacuje si´ na oko∏o 12% populacjibiorców z nadciÊnieniem, przy czym mo˝e byç mniejszau biorców nerek od dawców zmar∏ych, co zwiàzane jestz nieco innà technikà pobierania (t´tnica nerkowa pobie-rana z ∏atkà z aorty). Chocia˝ klasyczna arteriografia ner-kowa pozostaje nadal "z∏otym standardem" diagnostycz-nym, inne badania obrazowe z uwagi na mniej lub wrćznieinwazyjny charakter, nabierajà coraz wi´kszego zna-czenia w diagnostyce zw´˝enia przeszczepionej t´tnicynerkowej. W niektórych oÊrodkach usg dopplerowskasta∏a si´ preferowanym badaniem obrazowym w tymprzypadku. Technika ta jest niezwykle dok∏adna, ale rów-nie˝ w du˝ym stopniu zale˝y od umiej´tnoÊci badajàce-go. JeÊli okreÊli si´ zw´˝enie t´tnicy nerkowej jakozmniejszenie o ponad 50% Êrednicy naczynia, to stwier-dzona podczas badania usg dopplerowskiej maksymalnapr´dkoÊç skurczowa (Peak Systolic Velocity) w badanymnaczyniu wi´ksza ni˝ 2,5 m/s pozwala rozpoznaç zw´˝eniez niemal˝e 100% czu∏oÊcià i 95% specyficznoÊcià.



RRyycc.. 11.. Znaczenie badania usg w oceniepotencjalnego ˝ywego dawcy nerki

JeÊli w badaniu usg:

Kamica zw∏aszcza jednostronnatorbiele, z wyjàtkiem wielotorbielowatoÊç nerek

Pojedyncza nerkaObustronnie ma∏e, o wzmo˝onej

echogenicznoÊci lub bliznowate nerkiStwierdzona nefrokalcynozaWielotorbielowate nerki

Ocena potencjalnego dawcykontynuowana

Ocena potencjalnego dawcy zakoƒczona

Urografia klasycznaArteriografiaArteriografia TK



– pe∏na niezale˝noÊç od czynnoÊci i wydolnoÊci nerek;– mo˝liwoÊç oceny liczby, wielkoÊci, po∏o˝enia

i struktury nerek;– mo˝liwoÊç odró˝nienia masy litej od torbieli;– brak napromieniowania oraz brak koniecznoÊci sto-

sowania do tego badania do˝ylnych Êrodków cieniu-jàcych, co daje pe∏ne bezpieczeƒstwo badanemu,w tym tak˝e dzieciom oraz kobietom w cià˝y;

– mo˝liwoÊç przeprowadzenia badania bez specjalnego przygotowania chorego;

– mo˝liwoÊç przeprowadzenia badania przy ∏ó˝kuchorego dzi´ki mobilnoÊci aparatówultrasonograficznych;

– du˝a dost´pnoÊç badania;– brak przeciwwskazaƒ do wykonania usg;– stosunkowo niski koszt badania;– jednoczesna ocena sàsiednich narzàdów i tkanek;

– wyraêna zale˝noÊç jakoÊci badania od umiej´tnoÊci badajàcego;

– gorsza jakoÊç obrazu u pacjentów oty∏ych;– trudnoÊci w obrazowaniu nerek u pacjentów,

którzy nie sà w stanie wystarczajàco d∏ugowstrzymywaç oddechu;

– brak mo˝liwoÊci zbadania struktur po∏o˝onychponi˝ej przestrzeni wype∏nionych gazem;

– czasoch∏onnoÊç badania usg dopplerowskiego,ocena np. t´tnic nerkowych zabiera do oko∏o dwóch godzin czasu.

Stan lub objaw chorobowy Badanie obrazowe

NiewydolnoÊç nerek o niejasnej etiologii Usg

Krwiomocz Urografia lub usg

Bia∏komocz (∏àcznie z zespo∏em nerczycowym) Usg

Ci´˝ka infekcja uk∏adu moczowego Usg, ewentualnie TKnie poddajàca si´ leczeniu

NadciÊnienie t´tnicze Usg, ewentualnie usg dopplerowskie

Wodonercze (stwierdzone w usg) Urografia przy zachowanej funkcji nerek lub renografia z u˝yciem DTPA-99mTc

Torbiele nerek (stwierdzone w usg) TK (tylko w przypadku zmian niezró˝nicowanych)

Guzy nerek (stwierdzone w usg) TK lub MRI

Kamica nerkowa Usg ze zdjćiem przeglàdowym jamy brzusznej i ewentualnie urografia

Nerka przeszczepiona Usg dopplerowskie

TTaabbeellaa 11.. Zalety i wady badania usg.

Zalety Wady

TTaabbeellaa 22.. Badania obrazowe z wyboru w wybranych stanach chorobowych uk∏adu moczowego.



Powy˝ej przedstawiono w skrótowej formie przeglàdschorzeƒ uk∏adu moczowego oraz zwiàzanych z nimi sy-tuacji klinicznych, w których ultrasonografia sta∏a si´wa˝nym narz´dziem umo˝liwiajàcym w∏aÊciwe rozpozna-nie i/lub ocen´ wyników podj´tej terapii. Ukazuje onw widoczny sposób, i˝ ultrasonografia jest w chwili obec-nej badaniem pierwszego rzutu poÊród badaƒ obrazo-wych umo˝liwiajàcych uwidocznienie uk∏adu moczowe-go. Nale˝y tak˝e stwierdziç, ˝e w wielu przypadkach sta∏asi´ ona nie tylko badaniem pierwszego rzutu, ale swo-istym z∏otym standardem. PrzemyÊlenia przedstawionepowy˝ej zawierajà punkt widzenia klinicystów-nefrolo-gów, stàd niektóre stwierdzenia mogà wydaç si´ specjali-stom w zakresie ultrosonografii naiwne. Niemniej jednakpozwalamy sobie wyraziç nadziej´, ˝e mo˝e on byç przy-datny wykonawcom badaƒ, w szczególnoÊci dla uÊwiado-mienia sobie oczekiwaƒ odbiorcy jego wyniku.

PiÊmiennictwo

1. Baxter G.M., Ireland H., Moss J. G Harden P.N., Junor B. J.R., Rodger R. S. C., Briggs J.D.: Colour Doppler ultrasound in re-nal artery stenosis: which Doppler index? Clin.Radiol.1995;50:618-622;

2. Craig M.: Pomiary w ultrasonografii. Przewodnik kieszonko-wy. Wydawnictwo Medyczne MAKmed Gdaƒsk 1995;

3. Hricak H., Cruz C., Romanski R. i wsp.: Renal parenchymaldisease: sonographic-histologic correlation. Radiology 1982; 144:141-147;

4. Hricak H., Meux M., Redyy G.: Radiologic assessment of thekidney, w: Brenner B.M. (red) The Kidney wyd. W.B. Saunders2000,s.1171-1200;

5. Jakubowski W.: Ultrasonografia nerek w: Or∏owski T. (red.)Choroby nerek, wyd. PZWL Warszawa 1997,81-100;

6. Król E.: Badania obrazowe pomocne w rozpoznawaniu i ró˝-nicowaniu chorób nerek. W: Rutkowski B., Czekalski S. (red.) Stan-dardy post´powania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerekMAKmed, Gdaƒsk 2001, s.41-64;

7. Król E, Rutkowski B, Czarniak P: Badania obrazowe w k∏´-buszkowych chorobach nerek, w: Rutkowski B, Klinger M: K∏´busz-kowe choroby nerek. Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdaƒsk2003 s. 71-83;

8. Lindner J.R., Song J., Xu F., Klibanov A.L., Singbartl K., LeyK., Kaul S.: Noninvasive ultrasound imaging of inflammation usingmicrobubbles targeted to activated Icukocytes, Circulation 2000;102:2745-2750;

9. Massry S.G., Glassock R.J. (red.): Textbook of nephrology.Wyd. Williams $ Wilkins 2001;

10. Mindell H., Fairbank J.: Renal imaging techniques.w: Green-berg A.(red.) Primer on renal diseases, wyd. Academic Press 1998,47-53.

11. Neal D., Vitellas K.: Radiologic studies of common renal di-seases. W: Mandal A., Nahman N. S. Jr (red.) Kidney disease in pri-mary care. Wyd. Williams $ Wilkins 1998, 13-33;

12. Parsons R.: Imaging. W: Johnson R.J., Feehally J. (red.)Comprehensive Clinical Nephrology. Wyd. Mosby 2000, 5.1-5.14;

13. Pedersen E.B.: New tools in diagnosing renal artery stenosis,Kidney Int. 2000;57:2657-2677;

14. Pruszczyƒski B.: Diagnostyka obrazowa, "Medycyna Prak-tyczna" 2001;1-2;

15. Quaia E., Bertolotto M.: Renal parenchymal diseases: Is cha-racterization feasible with ultrasound? Eur Radiol 2002;12: 2006-2020;

16. Roy C., Tuchmann C., Pfleger D., Guth S., Saussine C., Ja-cqmin D.: Potential role of duplex Doppler sonography in acute re-nal colic, J. Clin. Ultrasound 1998;26:427-432;

17. Wilcox C.S.: Screening for renal artery stenosis: are scansmore accurate than clinical criteria? Ann.Intern. Med. 1998; 129:738-740;

18. Zimmerman P., Ragavendra N., Hoh C.K., Barbaric Z.I.:Radiology of kidney transpalantation, s. 214-231, w: Handbook ofkidney transpalantation, red. Danovitch G.M., A Little, Brown1996.


Ultrasonografia w urologii.Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczne

Ultrasonography in urology.Transrectal ultrasound of the prostate - clinical and practical aspects

Andrzej Borówka1, Piotr Chosta2, Artur Antoniewicz1, Jakub Dobruch1

1 Klinika Urologii CMKP, I Zespó∏ Dydaktyki Urologicznej - Oddzia∏ Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego; kierownik Kliniki, ordynator Oddzia∏u: prof. dr hab. Andrzej Borówka

2 Dzia∏ Urologii Âwi´tokrzyskiego Centrum Onkologii; kierownik Dzia∏u: dr med. Stefan Olszewski

Adres do korespondencji: Andrzej Borówka, Klinika Urologii CMKP, 04-749 Warszawa, ul. Bursztynowa 2, tel/fax: 22-815 68 61, e-mail: [email protected]

StreszczenieBadania ultrasonograficzne sà obecnie powszechnie stosowane w ró˝nych dziedzinach medycyny w tym równie˝

w urologii. Ultrasonografia przezpow∏okowa sta∏a si´ integralnà cz´Êcià badania osób zg∏aszajàcych dolegliwoÊci zestrony uk∏adu moczowego. Szczególne znaczenie w urologii ma ultrasonografia przezodbytnicza szeroko wykorzysty-wana do obrazowania gruczo∏u krokowego. W ciàgu ostatnich lat znaczàco wzros∏a liczba m´˝czyzn dotkni´tych cho-robami gruczo∏u krokowego. Powszechne stosowanie oznaczania st´˝enia PSA w surowicy i wzrastajàca ÊwiadomoÊçspo∏eczeƒstwa dobrze korelujà ze zwi´kszonà wykrywalnoÊcià raka stercza. Podstawowà metodà pozwalajàcà na wy-krycie raka gruczo∏u krokowego jest biopsja stercza. Biopsja stercza spe∏nia rol´ badania na podstawie, którego nietylko ustala si´ rozpoznanie, ale równie˝ ocenia stopieƒ zaawansowania raka i okreÊla rokowanie. PrzydatnoÊç ultra-sonografii przezodbytniczej do kierowania biopsjà jest niepodwa˝alna.

W niniejszej pracy przedstawiono znaczenie ultrasonografii w urologii ze szczególnym uwzgl´dnieniem znaczeniaultrasonografii przezodbytniczej w obrazowaniu gruczo∏u krokowego i rozpoznawaniu raka stercza.

SummaryCurrently, ultrasonography is commonly performed by many medical professionals including urologists.

Abdominal ultrasound has become an integral part of examination of persons complaining from symptoms whicharise from urinary system. Transrectal ultrasound (TRUS) used to visualize the prostate plays an important role inurology. The number of men suffering from prostate diseases has increased significantly in recent years. Wide PSAestimation and enhanced awareness of people are associated with extended prostate cancer (PCa) detection. Thefundamental method which is performed to diagnose PCa is prostate biopsy. It fulfills the role of a diagnosticprocedure which allows not only to detect PCA but also to assess the stage, the grade and the risk of recurrence. Therole of transrectal ultrasound in directing the biopsy needle is invaluable.

The importance of ultrasonography in urology with particular accentuation of transrectal ultrasound is introduced.

S∏owa kluczowe:ultrasonografia przezodbytnicza, rak gruczo∏u krokowego, biopsja stercza

Key words: transrectal ultrasound, prostate carcinoma, prostate biopsy

Wst´p

Wprowadzenie ultrasonografii (usg) do praktyki me-dycznej zrewolucjonizowa∏o oblicze diagnostyki w ró˝-nych dyscyplinach klinicznych, w tym tak˝e w urologii.W urologii zastosowano usg przezpow∏okowà po razpierwszy w 1961 r. do wykrycia kamieni w nerce [1]. Póê-niej, dzi´ki doskonaleniu sprz´tu i technik ultrasono-graficznych, powsta∏y mo˝liwoÊci wykonywania badaƒz u˝yciem g∏owic wprowadzanych do wn´trza dróg mo-czowych (endosonografia - Êródcewkowa, przezcewko-wa Êródpćherzowa, Êródmoczowodowa, Êródodbytni-cza, zwana powszechnie przezodbytniczà), obrazowanianarzàdów w ró˝nych p∏aszczyznach bez zmiany u∏o˝eniag∏owicy (np. dwup∏aszczyznowa ultrasonografia prze-zodbytnicza stercza), automatycznego obliczania po-wierzchni przekroju oraz obj´toÊci narzàdów (planime-tria i wolumetria ultrasonograficzna), badania przep∏y-wu krwi w naczyniach krwionoÊnych z wykorzystaniemtechniki dopplerowskiej, obrazowania tkanek w warun-kach wzmocnienia obrazu po do˝ylnym podaniu Êrodkakontrastowego.

W urologii stosuje si´ wszystkie wymienione technikiultrasonograficzne. PrzydatnoÊci usg w urologii nie spo-sób przeceniç, nie tylko z powodu jej nieinwazyjnoÊci, do-st´pnoÊci, du˝ym walorom diagnostycznym oraz wzgl´d-nie niewielkiego kosztu tego badania, ale tak˝e z powodumo˝liwoÊci zastosowania jej w niemal ka˝dych warun-kach. PowszechnoÊç stosowania usg przezpow∏okowejsprawia, ˝e zarówno jej zalety, jak i ograniczenia sà znaneniemal powszechnie. Szczególnym rodzajem usg jest ul-trasonografia przezodbytnicza (TRUS - transrectal ultra-sound), wykorzystywana g∏ównie do obrazowania gruczo-∏u krokowego i pćherzyków nasiennych. Dzi´ki wyko-rzystaniu obrazowania wielop∏aszczyznowego stwarzaona mo˝liwoÊç nie tylko przedstawienia szczegó∏ów ana-tomicznych i okreÊlenia wymiarów oraz obj´toÊci, ale tak-˝e przestrzennego zrekonstruowania stercza. TRUS pe∏nirol´ szczególnà w rozpoznawaniu chorób gruczo∏u kroko-wego, a zw∏aszcza raka stercza (PCa - prostatic carcino-ma). Omówienie wszystkich zastosowaƒ usg w urologiiw niniejszym artykule nie jest mo˝liwe. Dlatego w tym ar-tykule autorzy skupiajà si´ na znaczeniu TRUS w oceniegruczo∏u krokowego, zw∏aszcza roli tego badania w roz-poznawaniu raka stercza.

Pomys∏odawcami TRUS sà Takahashi i Ohioshi orazWatanabe. Idea tego badania powsta∏a przed 40 laty.TRUS zosta∏a zastosowana po raz pierwszy w warunkachklinicznych przez Watanabe'go przed ponad 30 laty.Wzrost popularnoÊci TRUS wykorzystywanej do wspo-magania biopsji stercza, wykonywanej w celu ostateczne-go rozpoznania raka, nastàpi∏ po 1980 roku wraz z wpro-wadzeniem oznaczania st´˝enia swoistego antygenu ster-czowego w surowicy (PSA - prostate-specific antigen),wykorzystywanego do wczesnego wykrywania raka ster-cza [2], a tak˝e wraz z opracowaniem bezpiecznej i sku-tecznej techniki radykalnego wycićia gruczo∏u krokowe-go z powodu raka [3].

Gruczo∏ krokowy nale˝y do uk∏adu m´skich narzàdówp∏ciowych, jednak szczególne umiejscowienie sterczami´dzy dnem pćherza moczowego i przeponà moczo-wo-p∏ciowà oraz obejmowanie przezeƒ tylnego (sterczo-wego) odcinka cewki powodujà, ˝e wi´kszoÊç chorób

stercza objawia si´ dolegliwoÊciami ze strony dolnychdróg moczowych (LUTS - lower urinary tract symptoms).Niezmieniony stercz ma kszta∏t sp∏aszczonego kasztanazwróconego szczytem w kierunku przepony moczowo-p∏ciowej i podstawà w kierunku pćherza. Jego obj´toÊçsi´ga 20 ml, a wymiary wynoszà: wysokoÊç (H - height,wymiar przednio-tylny) - 20 mm, szerokoÊç (W - width,wymiar dwuboczny) - 40 mm, d∏ugoÊç (L - lengh, wymiarod szczytu do podstawy stercza) - 30 mm. Dog∏owowo odstercza i ku ty∏owi od Êciany pćherza znajdujà si´ pćhe-rzyki nasienne. Wzd∏u˝ tylno-bocznych powierzchni ster-cza przebiegajà obustronnie pćzki naczyniowo-nerwowezawierajàce nerwy jamiste, które przewodzà bodêce wa-runkujàce wzwód pràcia. W obr´bie stercza odró˝nia si´kilka obszarów o odmiennej charakterystyce histologicz-nej: stref´ obwodowà (PZ - peripheral zone), stref´przejÊciowà (TZ - transition zone), stref´ Êrodkowà (CZ -central zone) oraz spoid∏o przednie (AS - anterior sep-tum) (ryc. 1.) [4]. Dwa z tych obszarów - PZ i AS - okre-Êla si´ mianem "gruczo∏u zewn´trznego" ("outer gland"),zaÊ pozosta∏e - TZ i CZ - mianem "gruczo∏u wewnetrzne-go" ("inner gland").

Choroby stercza

Mo˝na je podzieliç na trzy g∏ówne kategorie: (i) zapa-lenie (ostre lub przewlek∏e: bakteryjne lub bezbakteryj-ne), (ii) rozrost ∏agodny (BPH - benign prostatic hyper-plasia) oraz (iii) nowotwory z∏oÊliwe.

ZZaappaalleenniiee sstteerrcczzaa jest zwykle nast´pstwem przenik-nićia drobnoustrojów znajdujàcych si´ w moczu (najcz´-Êciej Escherichia coli) do wn´trza gruczo∏u krokowego

Andrzej Borówka, Piotr Chosta, Artur Antoniewicz, Jakub Dobruch


RRyycc.. 11.. Budowa strefowa gruczo∏u krokowego wg McNeala -PZ (peripheral zone) - strefa obwodowa, TZ (transition zo-ne) - strefa przejÊciowa, CZ (central zone) - strefa Êrodko-wa, AS (anterior septum) - spoid∏o przednie, U (urethra) -cewka moczowa; wed∏ug [4].


przez przewody wytryskowe, uchodzàce w obr´bie wzgór-ka nasiennego. Zapalenie ostre rozpoznaje si´ na podsta-wie badania klinicznego. Zapalenie przewlek∏e mo˝emieç charakter zapalenia bakteryjnego lub bezbakteryj-nego - szczególnà postacià tego ostatniego jest tzw. zapa-lenie bez cech zapalenia, zwane prostatodynià [5].

BBPPHH jest najcz´Êciej wyst´pujàcà chorobà uk∏adu mo-czowo-p∏ciowego u m´˝czyzn powy˝ej 50 roku ˝ycia - licz-b´ m´˝czyzn nim dotkni´tych w naszym kraju ocenia sińa ponad 2 mln [6]. Istotà BPH jest rozrost (czyli zwi´k-szenie liczby) prawid∏owych komórek frakcji gruczo∏oweji zr´bu stercza. Pierwotnym miejscem rozwoju BPH jest"gruczo∏ wewn´trzny" (TZ oraz niekiedy CZ). BPH pro-wadzi do powstania gruczolaka stercza (prostatic adeno-ma); rozrost stref przejÊciowych powoduje powstanie p∏a-tów bocznych gruczolaka, otaczajàcych ca∏y obwód cewki,zaÊ rozrost strefy Êrodkowej przyczynia si´ do powstaniap∏ata Êrodkowego, unoszàcego tylnà warg´ szyi pćherzai wpuklajàcego si´ do pćherza - p∏at Êrodkowy mo˝e wy-bitnie utrudniç opró˝nianie pćherza nawet jeÊli obj´toÊçca∏ego gruczolaka nie jest du˝a. Gruczolak spycha na ob-wód tkank´ "gruczo∏u zewn´trznego", stanowiàcà jego to-rebk´ chirurgicznà. ¸agodne powi´kszenie stercza (BPE- benign prostatic enlargement) w przebiegu BPH powo-duje wystàpienie objawów i dolegliwoÊci ze strony dol-nych dróg moczowych (LUTS - lower urinary tract symp-toms), polegajàcych na zwi´kszeniu cz´stoÊci mikcji, ko-niecznoÊci oddawania moczu w nocy, istnieniu gwa∏tow-nego parcia na mocz (objawy podra˝nienia pćherza)oraz trudnoÊci w rozpoczćiu mikcji, os∏abieniu strumie-nia moczu, wyd∏u˝eniu czasu mikcji i uczuciu nieca∏kowi-tego opró˝nienia pćherza (objawy przeszkody podp´-cherzowej - BPO - benign prostatic obstruction, BOO -bladder outlet obstruction) [7].

BPH rozpoznaje si´ na podstawie wywiadu (ocena na-silenia LUTS i objawów powik∏aƒ BPH) oraz badania fi-zykalnego, którego integralnà cz´Êcià jest badanie sterczapalcem przez odbytnic´ (DRE - digital rectal examina-tion). W przypadku BPH wykazuje ono powi´kszenie,jednorodnà, spr´˝ystà spoistoÊç bez ogniskowych stward-nieƒ oraz prawid∏owe granice gruczo∏u krokowego. Me-todà obrazowania, wykorzystywanà powszechnie u cho-rych odczuwajàcych LUTS jest ultrasonografia przezpow-∏okowa (TAUS - transabdominal ultrasound). Na jej pod-stawie ocenia si´ stan nerek i górnych dróg moczowychoraz pćherza moczowego i obj´toÊç moczu zalegajàcegow pćherzu po mikcji (Rv - residual volume). TAUS po-zwala tak˝e na uwidocznienie guza pćherza, jednak po-dejrzenie guza stwarza koniecznoÊç wykonania uretrocy-stoskopii (wziernikowanie cewki moczowej i pćherza)z nast´powà elektroresekcjà przezcewkowà guza.

Wi´kszoÊç chorych na BPH wymaga bacznej obserwa-cji lub leczenia farmakologicznego. Wskazania do lecze-nia chirurgicznego wyst´pujà u chorych, u których dosz∏odo powstania powik∏aƒ BOO, takich jak mi´dzy innymi:znaczne (> 100 ml) zaleganie moczu w pćherzu po mik-cji; nawracajàce zaka˝enie dróg moczowych; krwiomoczw nast´pstwie BPH; kamica lub/i uchy∏ki pćherza mo-czowego; poszerzenie górnych dróg moczowych w na-st´pstwie przeszkody w obr´bie po∏àczenia moczowodo-wo-pćherzowego, b´dàcej wynikiem roboczego przero-stu mi´Ênia wypieracza moczu i pogrubienia Êciany p´-cherza lub - rzadziej - w nast´pstwie odp∏ywu pćherzo-

wo-moczowodowego; pozanerkowa niewydolnoÊç nerekw przebiegu obustronnego wodonercza, b´dàcego wyni-kiem zastoju moczu w górnych drogach moczowych; na-wracajàce zupe∏ne zatrzymanie moczu. Leczenie chirur-giczne BPH polega zwykle na przezcewkowym wycićiugruczolaka (TURP - transurethral resection of the pro-state) lub - rzadziej - na operacyjnym wy∏uszczeniu z po-zostawieniem jego torebki chirurgicznej. Tak wić, po chi-rurgicznym leczeniu BPH, nie b´dàcego stanem przedra-kowym, pozostaje cz´Êç stercza, w której mo˝e rozwinàçsi´ rak [7].

Dominujàcà postacià patomorfologicznà nnoowwoottwwoo--rróóww zz∏∏ooÊÊlliiwwyycchh sstteerrcczzaa jest rak gruczo∏owy (ACP - adeno-carcinoma of the prostate). ACP stanowi oko∏o 95%wszystkich nowotworów z∏oÊliwych stercza oraz oko∏o10% wszystkich nowotworów z∏oÊliwych rozpoznawanychu m´˝czyzn. Rocznie wykrywa si´ go u oko∏o 500 tys.m´˝czyzn na Êwiecie [8]. Wspó∏czynniki standaryzowanezapadalnoÊci na PCa i umieralnoÊci z jego powodu sàw ró˝nych krajach odmienne (ryc. 2). Polska nale˝y dokrajów, w których cz´stoÊç wyst´powania PCa jest umiar-kowana (standaryzowany wspó∏czynnik zapadalnoÊci =18,7/100 tys. m´˝czyzn), niemniej nowotwór ten zajmujew naszym kraju trzecie miejsce (po raku p∏uca i raku jeli-ta grubego) na liÊcie najcz´Êciej wyst´pujàcych nowotwo-rów z∏oÊliwych u m´˝czyzn [9].

Pierwotnym miejscem rozwoju PCa jest zwykle PZstercza. Oko∏o 85% raków stercza ma charakter wielo-ogniskowy. Poczàtkowo PCa jest ograniczony do narzàdu(organ confined disease). Wraz z up∏ywem czasu docho-dzi do zwi´kszenia masy raka oraz do naciekania tkaneksàsiadujàcych ze sterczem (ECE - extraprostatic exten-sion; locally advanced disease). Charakterystycznà cechàjest szerzenie si´ PCa wzd∏u˝ przestrzeni oko∏onerwo-wych (perineural invasion), przy czym obecnoÊci komó-rek nowotworowych w przestrzeniach oko∏onerwowychw obr´bie stercza - mo˝na jà wykryç na podstawie biopsji- nie uznaje si´ za czynnik niekorzystny rokowniczo [10].W wyniku dalszego rozwoju PCa mo˝e dojÊç do przenika-nia komórek raka poza stercz, zw∏aszcza w miejscach,w których wnikajà weƒ odga∏´zienia nerwów jamistych,oraz do objćia przez raka pćherzyków nasiennychwskutek szerzenia si´ komórek raka wzd∏u˝ przewodówwytryskowych, bezpoÊredniego nacieczenia pćherzykównasiennych przez guz lub - najrzadziej - w wyniku powsta-nia w nich przerzutu. Naciekanie raka poza stercz mo˝edoprowadziç do zajćia szyi oraz trójkàta pćherza mo-czowego. Nacieczenie ujÊç moczowodowych utrudnia od-p∏yw moczu z górnych dróg moczowych, powoduje po-wstanie wodonercza i mo˝e doprowadziç do niewydolno-Êci nerek. Do zajćia przedniej Êciany odbytnicy dochodzirzadko, bowiem jest ona chroniona przed nacieczeniemprzez silnà powi´ê Denonvilliersa. Znacznemu zaawanso-waniu miejscowemu guza pierwotnego na ogó∏ towarzy-szy obecnoÊç przerzutów do w´z∏ów ch∏onnych oraz prze-rzutów narzàdowych. Zasi´g miejscowego rozprzestrze-nienia PCa oraz istnienie lub nieistnienie porzerzutów dow´z∏ów ch∏onnych i przerzutów odleg∏ych (najcz´Êciej sànimi przerzuty do koÊci) stanowi podstaw´ klasyfikacjistopnia zaawansowania nowotworu. Klasyfikacja stoso-wana powszechnie (z wyjàtkiem USA), zwana klasyfika-cjà TNM, przyj´ta przez Âwiatowà Organizacj´ Zdrowia(WHO) jest dost´pna w wielu publikacjach [11].

Ultrasonografia w urologii. Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczne

PCa rozwija si´ podst´pnie. Dynamika jego rozwojujest doÊç powolna. Obliczono, ˝e czas podwojenia masyguza wynosi do 4 lat; zatem czas, który up∏ywa od wystà-pienia transformacji nowotworowej komórek do pojawie-nia si´ guza o obj´toÊci 1 ml mo˝e wynieÊç a˝ 10 lat [12].Tak wić, post´powanie diagnostyczne w przypadku po-dejrzenia PCa nie musi byç szczególnie pospieszne, jed-nak trzeba je przeprowadziç w sposób zapewniajàcy jaknajwi´kszà mo˝liwoÊç rozpoznania istniejàcego guza.

W okresie poczàtkowym, gdy rak ograniczony jest dostercza, na ogó∏ przebiega bezobjawowo lub wywo∏uje skà-pe, niecharakterystyczne objawy i dolegliwoÊci. PCa nie-rzadko towarzyszy rozrostowi ∏agodnemu, jednak BPH niejest stanem przedrakowym. U niektórych chorych na PCawyst´pujà dolegliwoÊci sugerujàce BPH. PCa rzadko bywaprzyczynà krwiomoczu. Jednak, jeÊli chory zauwa˝y∏ krwio-mocz, zawsze trzeba wy∏àczyç innà jego przyczyn´ ni˝ cho-roba gruczo∏u krokowego (najcz´stszà przyczynà krwiomo-czu, któremu nie towarzyszà LUTS jest guz pćherza mo-czowego). Wyjàtkowo pierwszymi objawami PCa sà kli-niczne nast´pstwa znacznego zaawansowania nowotworu,np. bóle koÊci, niedokrwistoÊç, niewydolnoÊç nerek.

Cechami sugerujàcymi mo˝liwoÊç istnienia PCa sà:nieprawid∏owoÊci stwierdzone na podstawie DRE (guz-kowate stwardnienie w obr´bie mià˝szu stercza, uogól-nione wzmo˝enie spoistoÊci stercza, brak symetrii, zatar-cie granic bocznych) lub/i podwy˝szenie st´˝enia swoiste-go antygenu sterczowego w surowicy (PSA - prostate spe-cific antigen).

Ocena stercza na podstawie DRE jest wysoce su-biektywna i zale˝y od doÊwiadczenia badajàcego. War-toÊç tego badania w rozpoznawaniu PCa jest ograniczo-na, bowiem pozwala ono wykryç guz, którego obj´toÊçwynosi co najmniej 1 ml [13]. Wynik DRE jest ujemnyu oko∏o 35% chorych na PCa; czu∏oÊç tej metody w wy-krywaniu PCa wynosi 69-89%, zaÊ swoistoÊç 84-98%[14]. Wskaênik wykrywalnoÊci PCa w przypadku u˝yciawy∏àcznie DRE w ramach badaƒ przesiewowych wynosi0,8-1,7% [15].

Dok∏adnoÊç tej metody w szacowaniu cT nie zadowa-la: niedoszacowanie stopnia zaawansowania miejscowegodotyczy ponad 50% badanych [16]. Na podstawie DREszczególnie trudno jest odró˝niç cT2 od cT3a. TRUSumo˝liwia okreÊlenie cT z nie wi´kszà dok∏adnoÊcià ni˝DRE [17]. Bardziej dok∏adnej oceny cT wymagajà jedy-nie niektórzy chorzy, b´dàcy potencjalnymi kandydatamido leczenia radykalnego. Niestety, zarówno CT jak i MRInie zapewniajà zadowalajàcej dok∏adnoÊci oceny cT [18,19]. Najdok∏adniejszà, nieinwazyjnà metodà oceny rakazaawansowanego miejscowo, zw∏aszcza naciekajàcegopćherzyki nasienne, jest obrazowanie stercza metodàMRI, wykonane z u˝yciem doodbytniczej cewki po-wierzchniowej [20, 21]. Zarówno DRE, jak i wszystkiemetody obrazowe pozwalajà oceniç cT w skali makro,jednak nie sà w stanie wykryç mikroskopowego nacieka-nia raka poza stercz. Dlatego mo˝liwoÊç odró˝nienia naich podstawie raka ograniczonego do stercza od raka za-awansowanego miejscowo pozostanie ograniczona.



RRyycc.. 22.. Wspó∏czynniki standaryzowane (na 100.000 m´˝czyzn) zapadalnoÊci na raka stercza i umieralnoÊci z jego powoduw ró˝nych krajach Êwiata w 2000 roku (wed∏ug bazy Globocan, WHO, 2000).


Nadzwyczajne udoskonalenie rozpoznawania PCanastàpi∏o po wprowadzeniu oznaczania st´˝enia PSAw surowicy. Antygen ten jest glikoproteinà o masie czà-steczkowej 33 kD, produkowanà g∏ównie przez komórkinab∏onka stercza. PSA jest uwalniany do wydzieliny ster-czowej i w niej wyst´puje w st´˝eniu 0,24-5,50 mg/ml(oko∏o tysiàckrotnie wi´kszym ni˝ w surowicy). Do krwiprzedostaje si´ znikoma iloÊç PSA - jego st´˝enie w suro-wicy w warunkach prawid∏owych wynosi kilka ng/ml(patrz ni˝ej). Do zwi´kszenia st´˝enia PSA w surowicydochodzi w nast´pstwie mechanicznego urazu stercza(np. w czasie cystoskopii, TRUS, biopsji i TURP; DREpowoduje znikomy wzrost st´˝enia PSA w surowicy), za-palenia stercza, BPH oraz PCa. Stopieƒ zwi´kszenia st´-˝enia PSA w surowicy u chorych na BPH zale˝y od wiel-koÊci stercza. Zwi´kszeniu masy gruczo∏u krokowego do-tkni´tego BPH o 1 g towarzyszy wzrost st´˝enia PSAw surowicy o 0,31 ng/ml. Komórki PCa produkujà mniej-sze iloÊci PSA ni˝ prawid∏owe komórki stercza, jednakw przebiegu PCa dochodzi do istotnego zwi´kszenia st´-˝enia PSA w surowicy - zwi´kszeniu masy raka o 1 g to-warzyszy wzrost st´˝enia PSA w surowicy o 3,5 ng/ml [22].Ta pozorna sprzecznoÊç jest wynikiem wzmo˝onego prze-nikania PSA do krwi w nast´pstwie przerwania przez na-cieczenie nowotworowe b∏ony podstawnej nab∏onka gru-czo∏ów stercza, stanowiàcej naturalnà barier´ oddzielajà-cà nab∏onek od naczyƒ ˝ylnych stercza.

PSA wyst´puje w surowicy w postaci wolnej (fPSA -free PSA) i zwiàzanej z bia∏kami (cPSA - complexedPSA): (α-1-antychymotrypsynà (PSA-ACT) i (α-2-ma-kroglobulinà (PSA-MG), przy czym drugiej z tych posta-ci cPSA nie wykrywa si´ w standardowych oznaczeniachst´˝enia PSA, poniewa˝ (α-2-MG op∏aszcza epitopy czà-steczki PSA-MG czyniàc je niedost´pnymi dla przeciwcia∏wykorzystywanych do oznaczeƒ w praktyce klinicznej[23]. Wi´kszoÊç PSA, wykrywanego w surowicy chorychna PCa, wyst´puje w postaci PSA-ACT, zaÊ u m´˝czyznzdrowych oraz u chorych na BPH - w postaci wolnej.

Oznaczenie st´˝enia PSA jest powszechnie stosowanàmetodà diagnostycznà u m´˝czyzn zg∏aszajàcych si´ dourologa z powodu LUTS. Jej wprowadzenie przed kilku-nastu laty jest nadal jednym z czynników (najpewniej naj-wa˝niejszym), które przyczyni∏y si´ do zwi´kszenia liczbyrozpoznaƒ PCa. Wykorzystanie tej metody doprowadzi∏odo poprawy wczesnego rozpoznawania PCa, zwi´kszeniaudzia∏u raków ograniczonych do stercza (T ≤ 2 N0 M0)wÊród wszystkich rozpoznawanych raków gruczo∏u kro-kowego i do ponad dwukrotnego zwi´kszenia liczby cho-rych, u których mo˝na zastosowaç leczenie radykalnePCa [24], a tak˝e do zmniejszenia ÊmiertelnoÊci z powo-

du tego nowotworu [25]. Uwa˝a si´, ˝e oznaczanie st´˝e-nia tPSA jest jedynym narz´dziem diagnostycznym, którema zastosowanie do badaƒ przesiewowych, majàcych nacelu wczesne rozpoznanie PCa [26]. St´˝enie tPSA ≤ 4ng/ml uznaje si´ powszechnie za "prawid∏owe" zarównodla potrzeb badaƒ przesiewowych jak i praktyki klinicz-nej, jednak w ostatnich latach istnieje tendencja dozmniejszenia górnej granicy "prawid∏owego" st´˝eniaPSA do 3 ng/ml, a nawet 2,5 ng/ml [26].

Ryzyko istnienia PCa zale˝y nie tylko od st´˝enia PSAw surowicy, ale tak˝e od wyniku DRE [27, 28] (tabela 1).Ryzyko to jest ma∏e, jeÊli st´˝enie tPSA ≤ 4 ng/ml (dodat-nia i ujemna wartoÊç przepowiadajàca - PPV i NPV - dlatego zakresu st´˝eƒ wynosi odpowiednio 8,4-32,5 i 99,1-98,2), umiarkowane w przedziale 4,1-10 ng/ml (PPV =51,4; NPV = 96) oraz du˝e w przypadku st´˝enia 10-20ng/ml (PPV = 88,2; NPV = 95,8) [29]. W praktyce kli-nicznej, dla okreÊlenia ryzyka istnienia PCa, jeÊli st´˝enietPSA wynosi 4-10 ng/ml (ten zakres okreÊla si´ mianem"szarej strefy PSA") u m´˝czyzn, u których wynik DREjest prawid∏owy lub wskazuje na BPH, wykorzystuje si´dwa wspó∏czynniki [30]: g´stoÊç PSA (PSAD - PSA densi-ty), oraz stosunek st´˝enia fPSA do st´˝enia tPSA(f/t PSA). PSAD jest ilorazem tPSA i obj´toÊci stercza(Pv - prostate volume). Im wielkoÊç PSAD jest wi´ksza,tym wi´ksze jest ryzyko istnienia PCa: wartoÊç PSADw przypadku ujemnego wyniku biopsji wynosi 0,08-0,21ng/ml/cc, zaÊ w przypadku wyniku dodatniego 0,21-0,63ng/ml/cc [31]. Z kolei im mniejsza jest wartoÊç f/tPSA tymwi´ksze jest prawdopodobieƒstwo wykrycia PCa: jeÊlif/t PSA > 0,25, wynosi ono tylko 8%, zaÊ jeÊli < 0,10 si´-ga a˝ 56% [32]; za wartoÊç granicznà f/tPSA przyjmuje sińa ogó∏ 0,15 lub 0,17, aczkolwiek nie okreÊlono arbitral-nie jej wielkoÊci.

W ostatnim czasie powsta∏a mo˝liwoÊç oznaczaniast´˝enia cPSA nowà metodà (test 'Bayer ACS 180 cPSA').Na podstawie oznaczeƒ, przeprowadzonych u du˝ej licz-by m´˝czyzn stwierdzono, ˝e Êrednie st´˝enie cPSAu chorych na PCa (5,41 ng/ml) jest znamiennie wi´kszeni˝ u chorych na BPH (4,68 ng/ml) [33]. SwoistoÊç cPSAprzewy˝sza znacznie swoistoÊç tPSA oraz nieco swoistoÊçf/tPSA. Ostateczna wartoÊç cPSA jako predyktora PCanie jest znana, bowiem dotychczasowe doÊwiadczeniez u˝yciem tego znacznika jest jeszcze ograniczone. Mo˝-na jedynie domniemywaç, ˝e oznaczanie cPSA zastàpiw przysz∏oÊci oznaczanie tPSA oraz fPSA [34].

Na podstawie przes∏anek przedstawionych wy˝ej,z których cz´Êç uzyskuje si´ dzi´ki TRUS, mo˝na jedyniepodejrzewaç PCa. Badaniem, które pozwala na ostatecz-ne rozpoznanie PCa jest biopsja stercza (patrz ni˝ej).


St´˝enie PSA w surowicy (ng/ml)

< 4 4 - 10 > 10

DRE (–) 9% 20% 31%

DRE (+) 17% 45% 77%

TTaabbeellaa 11.. Prawdopodobieƒstwo wykrycia raka stercza (w %) na podstawie biopsji w zale˝noÊci od st´˝enia PSA w surowicy i wyniku badania stercza palcem przez odbytnic´ (DRE), [28].

Ultrasonografia przezodbytniczastercza

TRUS wykonywano poczàtkowo u chorych, znajdujà-cych si´ w pozycji siedzàcej na krzeÊle, w którego siedzi-sku zamontowana by∏a g∏owica usg. Obecnie, badanie tàmetodà przeprowadza si´ u chorego u∏o˝onego w pozycji"ginekologicznej" lub - cz´Êciej - w pozycji le˝àcej na bokuz dolnymi koƒczynami zgi´tymi w stawach biodrowychi kolanowych. Manewrowanie g∏owicà ultrasonograficz-nà, wprowadzonà do odbytnicy, umo˝liwia dok∏adne zba-danie ca∏ego stercza, pćherzyków nasiennych oraz tylnejÊciany pćherza. Badanie pćherza metodà TRUS ma za-stosowanie ograniczone i nie jest standardowà metodàjego oceny, aczkolwiek w niektórych sytuacjach mo˝e byçpomocne do okreÊlenia stopnia naciekania guza umiej-scowionego na tylnej Êcianie pćherza. WartoÊç TRUS,stosowanej do oceny stercza, przewy˝sza pod niektórymiwzgl´dami wartoÊç DRE. TRUS umo˝liwia natomiastdok∏adne okreÊlenie wielkoÊci stercza, jego granic orazstruktury wewn´trznej. Dzi´ki temu wykorzystuje si´ jàpowszechnie do biopsji gruczo∏u krokowego (TRUS gu-ided biopsy), a tak˝e do prawid∏owego rozmieszczeniaw sterczu izotopów radioaktywnych (brachyterapia) u wy-branych chorych na PCa. TRUS próbowano stosowaç dobadaƒ przesiewowych (screening), majàcych na celuwczesne wykrycie PCa, jednak wzgl´dy ekonomiczneoraz ograniczona czu∏oÊç i swoistoÊç w rozpoznawaniuPCa spowodowa∏y odstàpienie od stosowania tej metodyw ramach skriningu.

Obraz prawid∏owego sterczaw TRUS

U chorych na BPH dochodzi do powi´kszeniawszystkich wymiarów stercza, a zatem jego obj´toÊci(Pv). Istotne znaczenie w przypadku istnienia wzgl´d-nych lub bezwzgl´dnych wskazaƒ do chirurgicznego le-czenia BPH ma okreÊlenie Pv. Warunkuje ona bowiemwybór metody leczenia chirurgicznego - jeÊli stercz niejest zbyt du˝y, stosuje si´ TURP, zaÊ w przypadku znacz-nego powi´kszenia stercza, wybiera si´ otwartà adeno-mektomi´. Nie sposób jednak arbitralnie wyznaczyç"obj´toÊç granicznà" pod tym wzgl´dem, poniewa˝ osta-teczny wybór metody usunićia gruczolaka stercza zale-˝y od doÊwiadczenia i umiej´tnoÊci urologa - niektórzywykonujà skutecznie TURP nawet, jeÊli Pv wynosi >150 ml. WielkoÊç stercza mo˝na oceniç w przybli˝eniuna podstawie TAUS. U wi´kszoÊci chorych na BPH oce-na taka jest wystarczajàca. Jednak w przypadku znacz-nego powi´kszenia stercza u chorych kwalifikowanychdo leczenia chirurgicznego, nie mo˝na ograniczyç si´ dooznaczenia Pv i trzeba dok∏adnie okreÊliç obj´toÊç gru-czolaka (PAv - prostatic adenoma volume), jest ona bo-wiem niekiedy niewspó∏miernie ma∏a w stosunku doznacznego powi´kszenia stercza, jeÊli torebka chirur-giczna gruczolaka jest gruba. W takiej sytuacji, dzi´kidok∏adnej ocenie PAv mo˝na bezpiecznie wykonaçTURP. Zmierzenie PAv na podstawie TAUS nie jestmo˝liwe. Wymiar ten mo˝na natomiast okreÊliç dok∏ad-nie na podstawie TRUS.

Cechy stercza prawid∏owego, dotkni´tego zapaleniem przewlek∏ym, rozrostem ∏agodnymlub rakiem w TRUS

Za pomocà TRUS mo˝na zidentyfikowaç subtelnezmiany struktury stercza, zaburzenia zarysu jego torebkioraz zmiany w obr´bie tkanek oko∏osterczowych. Zmianyogniskowe w sterczu, uwidocznione przez TRUS mogàmieç charakter hipoechogenny (hypoechoic lesions),ognisk bezechowych (anechoic lesions), hiperechogennych(hyperechoic lesions), ognisk o ró˝nej echogennoÊci (mi-xed echogenic lesions) oraz zmian o echogennoÊci takiejsamej jak echogennoÊç ich otoczenia (isoechoic lesions).

Ogniska hiperechogenne sà obrazem kamieni ster-czowych, zwapnieƒ lub zbliznowaceƒ stercza. Ogniskao ró˝nej ("mieszanej") echogennoÊci zawierajà obszaryhipo- i hiperechogenne, przy czym u niektórych m´˝czyzndominujà zmiany hipoechogenne, u innych hiperecho-genne. OkreÊlenie "echogennoÊç mieszana" jest nieco my-làce - niektórzy uwa˝ajà, ˝e istnienie zmian hipoechogen-nych w obszarach o ró˝nej echogennoÊci nakazuje jedno-znaczne uznanie ich za ogniska hipoechogenne. Brak jed-nomyÊlnoÊci w tym wzgl´dzie sprawia, ˝e dokonywanieporównaƒ wyników badaƒ klinicznych, przedstawionychw piÊmiennictwie jest trudne lub wrćz niemo˝liwe.

Zmiany bezechowe stanowià szczególny typ zmian hi-poechogennych. Klasyczny obszar bezechowy o g∏adkichzarysach i bez odbiç wewn´trznych Êwiadczy o istnieniuprostej torbieli stercza. Zmiany nie spe∏niajàce tychtrzech kryteriów, jednak majàce charakter "bezechowy"uznaje si´ za zmiany torbielowe (cystic lesions), wymaga-jàce weryfikacji.

Najtrudniej jest wykryç ogniska izoechogenne - ichcharakterystyka akustyczna nie odbiega od charaktery-styki akustycznej tkanki otaczajàcej je. Zmiany tego ro-dzaju identyfikuje si´ na podstawie wtórnych cech ultra-sonograficznych (asymetria, uwypuklenie zarysu ze-wn´trznego stercza, zmiana echogennoÊci oko∏osterczo-wej tkanki t∏uszczowej w bezpoÊrednim sàsiedztwie zmia-ny), nasuwajàcych podejrzenie PCa.

EchogennoÊç "gruczo∏u wewn´trznego" (PZ i CZ)u m∏odych m´˝czyzn, u których w jego obr´bie nie mazmian charakterystycznych dla BPH, jest podobna doechogennoÊci "gruczo∏u zewn´trznego" (PZ i AS).

Obraz ultrasonograficzny stercza dotkni´tego zapale-niem przewlek∏ym bywa ró˝norodny. Zapalenie mo˝e do-tyczyç niepowi´kszonego gruczo∏u krokowego lub towa-rzyszyç BPH. W nast´pstwie zapalenia przewlek∏ego do-chodzi w sterczu do powstania zbliznowaceƒ (ogniskao wzmo˝onej echogenicznoÊci), zwapnieƒ, zw∏aszczaw obszarze oko∏ocewkowym (Ryc. 3) lub/i zmian torbielo-watych. Niemniej, niektóre ogniska o zwi´kszonej echo-gennoÊci mogà nasuwaç podejrzenie PCa. Zewn´trzne za-rysy stercza bywajà zniekszta∏cone (zaburzenie symetrii).Zw´˝enie lub zatkanie kamieniem przewodu wytryskowe-go przyczynia si´ do torbielowatego poszerzenia przewo-du powy˝ej przeszkody lub/i do powi´kszenia pćherzy-ków nasiennych wskutek braku odp∏ywu ich zawartoÊci.

W przypadku BPH powi´kszone sà wszystkie wymiarystercza. EchogennoÊç "gruczo∏u wewn´trznego" (gruczo-



lak stercza) i "gruczo∏u zewn´trznego" (torebka chirur-giczna gruczolaka) jest jednorodna (homogenna), aczkol-wiek "gruczo∏ zewn´trzny" wykazuje echogennoÊç wi´kszàod echogenicznoÊci "gruczo∏u wewn´trznego". W przy-padku znacznie rozwini´tego gruczolaka mo˝na stwier-dzic na podstawie TRUS ogniska hiperechogenne, odpo-wiadajàce kamieniom sterczowym znajdujàcym si´ nagranicy gruczolaka i jego torebki chirurgicznej, zw∏aszczaod strony tylnej i w sàsiedztwie wzgórka nasiennego. Ob-raz wybitnie rozwini´tego p∏ata Êrodkowego gruczolaka,wpuklajàcego si´ do wn´trza pćherza, mo˝e sugerowaçistnienie guza pćherza.

Charakterystycznà cechà ognisk PCa w obrazachTRUS jest zmniejszenie ich echogennoÊci (zmiany hipo-echogenne) w stosunku do echogennoÊci prawid∏owejtkanki w ich otoczeniu (Ryc. 4). PCa zwykle przedstawiasi´ w postaci ognisk hipoechogennych, umiejscowionychw PZ stercza, zw∏aszcza w jej cz´Êci tylnej. Zidentyfiko-wanie ognisk PCa, umiejscowionych w obr´bie szczytustercza, na poprzecznych przekrojach stercza uwidocz-nionych przez TRUS, bywa trudne, niezale˝nie od stop-nia powi´kszenia "gruczo∏u wewn´trznego". WykonanieTRUS w sposób umo˝liwiajàcy zobrazowanie pod∏u˝nychprzekrojów stercza u∏atwia rozpoznanie ognisk o takimumiejscowieniu. Ró˝nica mi´dzy echogennoÊcià zmianhipoechogennych w obr´bie "gruczo∏u zewn´trznego"i echogennoÊcià prawid∏owej tkanki tego obszaru sterczau m´˝czyzn, u których "gruczo∏ wewn´trzny" nie jest po-wi´kszony, nie jest tak wyraêna jak u m´˝czyzn, u którychwyst´puje rozwini´ty gruczolak stercza.

Ma∏e ogniska hipoechogenne sà zwykle lepiej widocz-ne ni˝ ogniska rozleg∏e. Ma∏e ogniska sà bowiem na ogó∏otoczone przez prawid∏owà tkank´ "gruczo∏u zewn´trzne-go", wykazujàcà nieco wi´kszà echogennoÊç ni˝ tkankaTZ. Obraz ultrasonograficzny PCa, obejmujàcego wi´k-szà cz´Êç lub ca∏à PZ, jest mniej jednoznaczny. Dlatego,uwzgl´dniwszy to zjawisko, nale˝y w czasie TRUS poszu-kiwaç nie tylko ognisk widocznych wyraênie, ale tak˝esubtelnych ró˝nic echogennoÊci w obr´bie stercza. W cza-

sie badania zawsze trzeba dà˝yç do znalezienia prawid∏o-wej tkanki stercza, jej brak jest objawem rozsianego zaj´-cia stercza przez PCa. Objawem u˝ytecznym do rozpo-znania nieprawid∏owego obszaru stercza w przypadkuznacznego powi´kszenia "gruczo∏u wewn´trznego" (du˝ygruczolak) jest brak zró˝nicowania akustycznego mi´dzy"gruczo∏em wewn´trznym" i uciÊni´tym przezeƒ "gruczo-∏em zewn´trznym". Stwierdzenie takiego zjawiska sugeru-je rozlane nacieczenie nowotworowe "gruczo∏u zewn´trz-nego". Wspomniano, ˝e PCa obejmujàcy rozlegle PZ mo-˝e naciekaç "gruczo∏ wewn´trzny", jednak odró˝nienie ta-kiej postaci raka od znacznie rzadziej wyst´pujàcej posta-ci PCa, która pierwotnie rozwija si´ w "gruczole we-wn´trznym" i wtórnie nacieka "gruczo∏ zewn´trzny" jestnadzwyczaj trudne. U cz´Êci chorych o podejrzeniu PCaÊwiadczy jedynie zniekszta∏cenie zarysu tylnej powierzch-ni stercza.

W celu uwidocznienia zmian ogniskowych (PCa)w strefie obwodowej, nale˝y wykonaç TRUS w sposóbusystematyzowany: (i) ocena wszystkich hipoechogen-nych zmian ogniskowych w strefie obwodowej; (ii) ocenabocznych powierzchni strefy obwodowej i ich wzajemneporównanie; (iii) poszukiwanie zmian w obr´bie przed-nio-bocznych obszarów obwodowej cz´Êci stercza; (iv) niepomyliç przestrzeni w której znajdujà si´ g∏adkie w∏óknami´Êniowe otaczajàce przewody wytryskowe ze zmiana-nami hipoechogennymi charakterystycznymi dla PCA.

Charakter hipoechogenny ma oko∏o 50% ognisk PCa,potwierdzonych patomorfologicznie, jednak obrazy ultra-sonograficzne raków s∏abo zró˝nicowanych oraz rakówznajdujàcych si´ poza strefà obwodowà stercza, b´dàcànajcz´Êciej miejscem rozwoju nowotworu, bywajà odmien-ne [35]. Za pomocà TRUS wykrywa si´ 82% raków stercza[36]. Czu∏oÊç i swoistoÊç TRUS w odniesieniu do wykrywa-nia PCa ocenia si´ na podstawie ró˝nych badaƒ w szero-kich granicach - odpowiednio 48-100% i 36-94%, przyczym autorzy wi´kszoÊci opracowaƒ okreÊlajà wartoÊç tejmetody niezbyt entuzjastycznie [35]. Wprowadzenie no-wych technik TRUS, np. barwnej ultrasonografii dopple-



RRyycc.. 33.. TRUS. Ogniska hiperechogenne w obrebie sterczaodpowiadajàce zwapnieniom.

RRyycc.. 44.. TRUS. Ognisko hipoechogenne w obr´bie sterczasugeruje raka - powinno byç przedmiotem biopsji.

rowskiej (CDI - color Doppler imaging) nie zwi´ksza istot-nie mocy diagnostycznej TRUS pod wzgl´dem wykrywaniaPCa [37]. TRUS wykonana z u˝yciem techniki CDI niecozwi´ksza czu∏oÊç tego badania w wykrywaniu ognisk suge-rujàcych istnienie PCa. Liczba raków stercza identyfikowa-nych za jej pomocà jest o oko∏o 10% wi´ksza od liczby ra-ków wykrywanych na podstawie klasycznej TRUS. Zasto-sowanie CDI ze wzmocnieniem kontrastowym umo˝liwiazwi´kszenie czu∏oÊci TRUS o kolejnych kilka procent. Nie-mniej w codziennej praktyce klinicznej nadal dominujeTRUS wykonywana w skali szaroÊci bez wspomnianychudoskonaleƒ. Stosuje si´ je wówczas, gdy mimo znacznegopodejrzenia PCa (na podstawie podwy˝szenia st´˝eniaPSA w surowicy) wynik klasycznej TRUS jest ujemny.

TRUS mo˝e wprawdzie ujawniç obszary o nieprawi-d∏owej echogennoÊci, jednak na jej podstawie nie mo˝naostatecznie rozpoznaç PCa. Rozpoznanie stawia si´ napodstawie biopsji stercza (patrz ni˝ej)

OkreÊlanie obj´toÊci stercza na podstawie TRUS

Jedna z najstarszych i najprostszych metod okreÊleniaPv, zwana ppllaanniimmeettrriiàà jjeeddnnoopp∏∏aasszzcczzyyzznnoowwàà (UPP - uni-plane planimetry) lub metodà powierzchni i dystansu,oparta jest na dwóch miernikach uzyskanych na podsta-wie TRUS: powierzchni najwi´kszego przekroju sterczai d∏ugoÊci stercza. Obliczenia Pv tà metodà dokonuje mo-du∏ kalkulacyjny zawarty w oprogramowaniu wspó∏cze-snych aparatów do usg wed∏ug wzoru dla paraboloidy ob-rotowej. Najwi´kszà powierzchni´ ma zwykle przekrójpod∏u˝ny stercza. Oblicza jà modu∏ kalkulacyjny po za-znaczeniu jej obrysów kursorem mikrokomputerowymultrasonografu. Pv jest obliczany na podstawie wzoru:

Pv = ,

w którym: A odpowiada wielkoÊci p∏aszczyzny przekroju,a L d∏ugoÊci stercza (Ryc. 5). Zastosowanie UPP umo˝li-wia oznaczenie Pv w krótkim czasie, jednak metoda taobarczona jest doÊç du˝ym b∏´dem pomiaru. Czynnikiem,który mi´dzy innymi wp∏ywa na niedok∏adnoÊç okreÊleniaPv tà metodà jest brak precyzji w umieszczeniu g∏owicyUSG w osi gruczo∏u krokowego, odmiennoÊç konfiguracji

przestrzennej stercza u ró˝nych chorych na BPH zw∏asz-cza, jeÊli wyst´puje p∏at Êrodkowy (wewnàtrzpćherzowy)gruczolaka (UPP zosta∏a opracowana z za∏o˝eniem, ˝ekonfiguracja stercza i zawartego w nim gruczolaka jest sy-metryczna, a tak niekiedy nie jest), ograniczona wiarygod-noÊç pomiaru d∏ugoÊci stercza (oznaczanie tego miernikajest z regu∏y mniej precyzyjne od oznaczania szerokoÊcii wysokoÊci) oraz wyst´pujàcy cz´sto brak precyzji praco-ch∏onnego zakreÊlania konturów stercza kursorem prowa-dzonym przez badajàcego [38]. Wydaje si´, ˝e UPP niemo˝na zatem uznaç za metod´ odpowiednià do wykorzy-stania jej do szczegó∏owych kalkulacji st´˝eƒ PSA, majà-cych istotne znaczenie dla ustalania wskazaƒ do biopsjistercza w przypadku podejrzenia PCa (patrz dalej).

Innà metodà okreÊlania Pv jest mmeettooddaa eelliippssooiiddaallnnaa,zwana tak˝e ortogonalnà (Ryc. 6). Wykorzystuje si´w niej trzy wymiary stercza: H (zmierzony w p∏aszczyê-nie poprzecznej lub lepiej w p∏aszczyênie pod∏u˝nej),W (zmierzony w p∏aszczyênie poprzecznej) orazL (zmierzony w p∏aszczyênie pod∏u˝nej). Wymiary te,prostopad∏e wzajem siebie, po wprowadzeniu do modu-∏u kalkulacyjnego ultrasonografu sà podstawà automa-tycznego obliczenia Pv na podstawie wzoru okreÊlajàce-go obj´toÊç elipsoidy:

Pv = H x W x L x 0,523. U˝ycie sta∏ej = 0,523w tym wzorze wynika z za∏o˝enia, ˝e kszta∏t bry∏y sterczaodpowiada modelowi elisoidy. Niektórzy uznajà, ˝e za-stosowanie sta∏ej o wartoÊci 0,7 pozwala na skalkulowa-nie Pv z wi´kszà dok∏adnoÊcià [39].

Stosowanie popularnej metody elipsoidalnej jest pro-ste i nie zabiera wiele czasu, jednak metoda ta równie˝mo˝e przynieÊç wyniki niewiarygodne zw∏aszcza, jeÊli ba-dajàcy nie jest Êwiadom wielu utrudnieƒ i pu∏apek któresà z nià zwiàzane. Nale˝y do nich przede wszystkim tzw.efekt salami ("salami effect"), który polega na zawy˝eniuwysokoÊci stercza w przypadku niedok∏adnego umiesz-czenia g∏owicy do TRUS w jego osi d∏ugiej. Aby uniknàçtego zjawiska, poleca si´ bardzo staranne prowadzenieg∏owicy tak, aby poprzeczne skany stercza odpowiada∏yjego rzeczywistym przekrojom w tej p∏aszczyênie. Napodstawie porównania 14 wariancji metody elipsoidalnejwykorzystywanej do kalkulowania Pv stwierdzono, ˝e naj-wi´ksze wspó∏czynniki korelacji (r) z rzeczywistà obj´to-Êcià stercza wykazuje formu∏a sferyczna

(Pv = 0,523 [( H + W + L ) / 3]3) (r = 0,91)

oraz tzw. szybka elipsoidalna

(Pv = 0,523 [( H + W) /2]3) (r = 0,94) [40].



RRyycc.. 55.. Schemat ideowy obliczania obj´toÊci stercza i gru-czolaka stercza metodà planimetrii jednop∏aszczyznowej.

RRyycc.. 66.. Schemat ideowy obliczania obj´toÊci stercza i gru-czolaka stercza metodà elipsoidalnà.

8A2

3πL

π6


Jednà z najdok∏adniejszych metod okreÊlenia Pv zapomocà TRUS jest ppllaanniimmeettrriiaa wwiieelloopp∏∏aasszzcczzyyzznnoowwaa (SSP- step-section planimetry), polegajàca na zmierzeniu po-wierzchni kolejnych przekrojów poprzecznych ca∏egostercza uwidocznionych w jednakowych odst´pach i po-mno˝eniu ich przez liczb´ przekrojów. Obj´toÊç sterczai/lub gruczolaka stercza, okreÊlanà metodà SSP, obliczamodu∏ kalkulacyjny ultrasonografu wed∏ug wzoru:

Pv lub PAv = / Ai + Ai-1 + (Ai x Ai-1) / x hi

w którym Ai = pole obrysowanej warstwy, hi = odleg∏oÊçpomi´dzy warstwami. WiarygodnoÊç SSP potwierdzi∏owielu badaczy [41, 42]. Dok∏adnoÊç tej metody zale˝ymi´dzy innymi od odst´pu mi´dzy poszczególnymi sono-tomogramami [42] i wynosi oko∏o 90%, przy czym im od-st´p mniejszy i tym samym im wićej przekrojów, tymd∏u˝ej trwa gromadzenie danych do obliczenia. Precyzjóbliczenia Pv lub PAv tà metodà mo˝e ograniczyç tzw.efekt odbicia lustrzanego lub efekt wywrotki ("capsizingeffect"), wyst´pujàcy, gdy oÊ pod∏u˝na g∏owicy do TRUSulegnie nawet niewielkiemu przesunićiu w stosunku doosi stercza w czasie obrazowania kolejnych przekrojów,co powoduje, ˝e stajà si´ one nierównoleg∏e. Ryzyko wy-stàpienia tego efektu mo˝na wybitnie zmniejszyç wyko-nujàc TRUS g∏owicà umocowanà stabilnie w urzàdzeniuprzesuwajàcym jà automatycznie [43]. Innym b∏´demtechnicznym, wp∏ywajàcym niekorzystnie na wiarygod-noÊç oceny obj´toÊci, jest tzw. efekt pierwszego kroku("first step effect"), spowodowany brakiem dok∏adnejoceny podstawy stercza, g∏ównie w przypadku znacznierozwini´tego p∏ata Êrodkowego gruczolaka.

Poszukiwania metod pozwalajàcych skalkulowaç Pvlub PAv z najmniejszym b∏´dem sk∏oni∏y do wspomaganiaTRUS systemami komputerowymi umo˝liwiajàcymi uzy-skanie ttrróójjwwyymmiiaarroowweejj ((33DD)) rreekkoonnssttrruukkccjjii nnaarrzzààdduu [43,44]. Dane uzyskane podczas TRUS, dzi´ki zintegrowane-mu oprogramowaniu, zostajà skolekcjonowane w ciàgu20 sekund pod postacià 200 poprzecznych sonotomogra-mów, poddawanych nast´pnie obróbce komputerowej(filtracja za pomocà splotu z dwuwymiarowà funkcjàGaussa, normalizacja, kwantowanie, ustalenie rozdziel-czoÊci obrazu do 100x100 pikseli) w celu wyznaczeniakonturów gruczo∏u krokowego [43]. Stworzenie wirtual-nego modelu 3D stercza umo˝liwia uzyskanie precyzyj-nych pomiarów PV/PAv z minimalnym b∏´dem. Rekon-strukcja 3D stercza i gruczolaka stercza jest najdok∏ad-niejszà metodà obrazowania opartà na ultrasonografii,a model przestrzenny uzyskany dzi´ki niej mo˝na wyko-rzystaç do dalszych analiz, nie tylko u∏atwiajàcych zapla-nowanie sposobu wykonania minimalnie inwazyjnych za-biegów z u˝yciem energii cieplnej u chorych na BPH, aletak˝e do okreÊlenia niezb´dnej liczby wycinków pobiera-nych ze stercza w celu rozpoznania PCa.

Biopsja stercza pod kontrolàTRUS

Zasadnicze znaczenie w przypadku podejrzenia PCama rozpoznanie go na podstawie biopsji oraz okreÊleniestopnia jego zaawansowania klinicznego, a zw∏aszcza roz-strzygnićie, czy jest ograniczony do stercza (cT1-2 N0

M0), czy jest zaawansowany miejscowo (cT>2 N0 M0 -naciekanie pozasterczowe), czy jest uogólniony (cT1-4N1-2 M+). Na podstawie TRUS, wykonanej przez do-Êwiadczonego badacza, mo˝na okreÊliç stopieƒ kliniczne-go zaawansowania miejscowego PCa. Znaczenie klinicz-ne tej oceny jest ogromne, bowiem od niej zale˝y, czychorego, którego czas prze˝ycia naturalnego wynosi conajmniej 10 lat mo˝na poddaç leczeniu radykalnemu,zw∏aszcza prostatektomii radykalnej (PR), polegajàcej nausunićiu stercza, pćherzyków nasiennych i - na ogó∏ -regionalnych w´z∏ów ch∏onnych (w´z∏y zas∏onowe i bio-drowe wewn´trzne). Ocena cT na podstawie TRUS jestdoÊç dok∏adna, niemniej niedoszacowanie tej cechy, zi-dentyfikowane po PR (TRUS wykaza∏a, ˝e rak jest ogra-niczony do stercza, zaÊ badanie histopatologiczne usuni´-tego stercza ujawnia pozatorebkowe naciekanie raka -cT>2) stwierdza si´ a˝ u oko∏o 30% operowanych [45].

Wskazania do biopsji gruczo∏u krokowego stanowià:(i) podwy˝szenie st´˝enia tPSA w surowicy, bàdê nieko-rzystna dla badanego wartoÊç PSAD lub/i f/tPSA, jeÊlist´˝enie tPSA wynosi 4-10 ng/ml, (ii) nieprawid∏owy wy-nik DRE, (iii) podejrzenie raka na podstawie TRUS.

Biopsja stercza mo˝e mieç charakter cienkoig∏owejbiopsji aspiracyjnej (FNAB - fine-neddle aspiration biop-sy) lub biopsji rdzeniowej (core biopsy - cBx), wykonywa-nej za pomocà ig∏y tru-cut pod kontrolà TRUS (TRUScBx).Materia∏ uzyskany metodà FNAB ocenia si´ cytologicz-nie. Biopsja aspiracyjna stercza pod kontrolà palca(FGFNAB - finger guided FNAB) ma zastosowanie jedy-nie u chorych, nie b´dàcych kandydatami do leczenia ra-dykalnego, u których stwierdza si´ zaawansowany guzstercza na podstawie DRE i u których jedynym celembiopsji jest potwierdzenie istnienia raka bez potrzeby do-k∏adnego okreÊlania stopnia miejscowego zaawansowa-nia guza ani jego z∏oÊliwoÊci. Biopsj´ tego rodzaju, nieza-leznie od tego, czy jest nià FGFNAB, czy FGcBx, okreÊlasi´ mianem biopsji "formalnej" [46].

U wi´kszoÊci m´˝czyzn, u których wyst´pujà wskaza-nia do biopsji, wykonuje si´ TRUScBx [46]. Badanie histo-patologiczne rdzeni tkankowych uzyskanych tà metodàpozwala oceniç z∏oÊliwoÊç PCa oraz u∏atwia okreÊleniestopnia miejscowego zaawansowania raka. Z∏oÊliwoÊçPCa ocenia si´ wed∏ug systemu stworzonego przez Gle-asona [46].

Sposób wykonania TRUScBx zale˝y od celu, któremubadanie ma s∏u˝yç. Odró˝nia si´ nast´pujàce typy takiejbiopsji [46]:– biopsja "mappingowa", polegajàca na pobraniu co

najmniej 6 wycinków (sextant biopsy) z okreÊlonychmiejsc stercza, w których prawdopodobieƒstwo istnie-nia raka jest najwi´ksze; biopsj´ tego rodzaju wyko-nuje si´ w przypadku podejrzenia PCA niewyczuwal-nego na podstawie DRE i niewidocznego w TRUS;

– biopsja "celowana w zmian´", wykonywana pod kon-trolà TRUS (lub DRE, jeÊli wyraênie wyczuwalny gu-zek znajduje si´ w sterczu wybitnie obwodowo) - biop-sj´ tego rodzaju uzupe∏nia si´ biopsjà mappingowà, je-Êli chory jest kandydatem do leczenia radykalnego;

– biopsja "celowana stagingowa" - ten typ biopsji wielo-krotnej obejmuje nie tylko obszary, z których pobierasi´ wycinki w ramach biopsji mappingowej, ale tak˝epćherzyki nasienne, pćzki naczyniowo-nerwoweWalsha, szczyt stercza oraz tkank´ oko∏osterczowà;


n

Σi=1

13

12

W celu u∏atwienia biopsji warto pos∏u˝yc si´ "mapàcelowniczà", porzàdkujàcà obszary, z których nale˝y po-braç wycinki [46] (Ryc. 7). Schemat klasycznej, sekstanto-wej biopsji "mappingowej" przedstawia ryc. 8a. Czu∏oÊçbiopsji tego rodzaju zwi´ksza si´ wraz ze zwi´kszeniemliczby wycinków, z których cz´Êç pochodzi z "bardziejbocznych" obszarów PZ stercza. Protokó∏ "bardziej roz-szerzony" (more extended protocol) TRUScBx "mappingo-wej", stosowany w przypadku znacznego powi´kszeniastercza, wyraênego podwy˝szenia st´˝enia tPSA, zw∏asz-cza u chorych, u których wynik pierwszej biopsji standar-dowej jest ujemny, obejmuje pobranie 18-21 wycinków(Ryc. 8).

Wycinki mo˝na kierujàc poszczególne wk∏ucia mniejwićej równolegle wzgl´dem siebie lub kierujàc je wa-chlarzowato (fan shaped biopsy) w celu uzyskania mo˝li-wie jak najwićej tkanki z okolicy szczytu stercza (Ryc. 9).Biopsja "wachlarzowata" jest przydatna szczególniew przypadku stercza niepowi´kszonego lub powi´kszo-nego nieznacznie.

SkutecznoÊç diagnostyczna poszczególnych typówbiopsji stercza jest ró˝na. Rozpoznanie PCA na podsta-wie biopsji "formalnej" okreÊla si´ u prawie 100% bada-nych, na podstawie biopsji "celowanej w zmian´" u po-nad 80% badanych [46], zaÊ na podstawie biopsji "map-pingowej" w zale˝noÊci od st´˝enia PSA: oko∏o 19%, jeÊlist´˝enie < 4 ng/ml, 22%, jeÊli st´˝enie PSA wynosi 4-10ng/ml oraz oko∏o 67%, jeÊli st´˝enie PSA > 10 ng/ml[48, 49]. WydolnoÊç diagnostyczna podstawowego bada-nia weryfikujàcego podejrzenie PCa, powzi´te na pod-stawie przes∏anek klinicznych z uwzgl´dnieniem st´˝e-nia PSA, nie jest zatem ca∏kowita, aczkolwiek jest tymwi´ksza im wi´ksza jest liczba wycinków pobranych w ra-mach TRUScBx. Dlatego w przypadku ujemnego wynikuTRUScBx u m´˝czyzn, u których podejrzenie PCa jest du˝e,nale˝y wykonac biopsj´ rozszerzonà po up∏ywie kilku ty-godni od pierwszej biopsji [49-51]. Mo˝liwoÊç wykryciaPCa na podstawie powtórnej biopsji u m´˝czyzn, u któ-rych st´˝enie PSA wynosi 4-10 ng/ml lub >10 ng/ml oce-nia si´ odpowiednio na 10% i 37% [50, 52].



RRyycc.. 77.. Mapa celownicza biopsji stercza.Wed∏ug [46]. Za zgodà Autora.

RRyycc.. 88.. Ró˝ne rodzaje "mappingowej" biopsji rdzenio-wej stercza wykonanej pod kontrolà TRUS: aa)) klasycz-na 6-miejscowa (sekstantowa) biopsja "mappingowa";bb)) biopsja wed∏ug protoko∏u rozszerzonego (extendedprotocol): sekstant oraz po 2 wycinki "bardziej boczne"i ewentualnie 3 wycinki ze strefy obwodowej w liniiÊrodkowej; cc)) biopsja wed∏ug protoko∏u "bardziej roz-szerzonego" (more extended protocol): sekstant oraz po3 wycinki "bardziej boczne", 3 wycinki ze strefy obwo-dowej w linii Êrodkowej, 4 wycinki ze strefy przejÊciowej(po 2 z ka˝dej strony) i dodatkowe wycinki z okolicyszczytu stercza; wed∏ug [46]. Za zgodà Autora.

RRyycc.. 99.. Biopsja stercza "równole-g∏a" i "wachlarzowata"; wed∏ug[46]. Za zgodà Autora.

aa))

bb))

cc))


Podsumowanie

Ultrasonografia jest metodà obrazowania, której war-toÊci i przydatnoÊci do rozpoznawania chorób i wad uk∏a-du moczowo-p∏ciowego nie sposób przeceniç. MnogoÊçzastosowaƒ usg w urologii oraz powszechna dost´pnoÊçtej metody i mo˝liwoÊç stosowania jej w niemal ka˝dychwarunkach, sprawia, ˝e usg mo˝na nazwaç "przed∏u˝e-niem" r´ki lekarza badajàcego chorego. Niech ona jednaknie zast´puje klasycznego badania fizykalnego.

Obok ultrasonografii przezpo∏okowej, szczególnà rol´w urologii pe∏ni TRUS, wykorzystywana g∏ównie do rozpo-znawania chorób stercza i planowania ich leczenia. Uwi-docznienie przestrzennego modelu stercza (3D TRUS)u chorych na BPH mo˝e u∏atwiç dokonanie wyboru meto-dy leczenia chirurgicznego, zw∏aszcza w razie wàtpliwoÊcidotyczàcych rzeczywistej wielkoÊci gruczolaka stercza(PAv), zawartego w obr´bie jego torebki chirurgicznej - je-Êli, w przypadku znacznego powi´kszenia stercza, PAv jestniezbyt du˝a, mo˝na z powodzeniem zastosowaç TURPzamiast bardziej inwazyjnego operacyjnego wy∏uszczeniagruczolaka stercza [53, 54]. TRUS u∏atwia tak˝e wykona-nie niektórych minimalnie inwazyjnych zabiegów, wyko-rzystywanych do leczenia BPH, polegajàcych na oddzia∏y-waniu energii cieplnej na stercz [55].

TRUS jest nadal podstawowym narz´dziem diagno-stycznym, wykorzystywanym w przypadku podejrzeniaPCa. PrzydatnoÊç TRUS do kierowania biopsjà rdzenio-wà stercza jest niepodwa˝alna. Obrazowanie tà metodàwykorzystywane jest tak˝e do okreÊlania klinicznegostopnia miejscowego zaawansowania PCa, aczkolwiekz powodzeniem umiarkowanym, niemniej inne metodyobrazowania nie przewy˝szajà istotnie TRUS pod tymwzgl´dem. TRUS wraz z tomografià komputerowà marównie˝ zastosowanie do nadzorowania umieszczania ra-dioizotopu u chorych na PCa, leczonych metodà brachy-terapii.

Kto zatem powinien wykonywaç TRUS? Metoda tanale˝y z pewnoÊcià do szczególnej domeny diagnostykii leczenia chorób stercza. Ma wić Êcis∏y zwiàzek z kli-nicznym aspektem urologii. Nauczanie wskazaƒ doTRUS, techniki jej wykonywania, techniki wykonywaniaTRUScBx, wykorzystania TRUS do brachyterapii PCa oraznauczanie o powik∏aniach zwiàzanych z metodami in-wazyjnymi, w których wykorzystuje si´ TRUS, jest wa˝-nym elementem programu studiów specjalizacyjnychz urologii i - zapewne - ultrasonografii. TRUS jest za-tem metodà wykorzystywanà powszechnie przez urolo-gów w praktyce klinicznej. Stosujà jà równie˝ radiotera-peuci zajmujàcy si´ brachyterapià. Badanie to wykonujàtak˝e z powodzeniem dobrze wykszta∏ceni lekarze "ul-trasonolodzy". Niemniej, znaczenie podstawowe dla za-pewnienia skutecznoÊci TRUS w jej wszelkich aspek-tach ma weryfikowanie znalezisk wykrytych w sterczu tàmetodà z rzeczywistym stanem klinicznym stercza. Dla-tego "ultrasonolodzy" wykonujàcy TRUS powinni zeszczególnà starannoÊcià dà˝yç do konfrontowania roz-poznaƒ okreÊlanych na podstawie tego badania z osta-tecznym rozpoznaniem klinicznym oraz zw∏aszcza histo-patologicznym w przypadku PCa. Urolodzy majà t´ mo-zliwoÊç na co dzieƒ. Komentarz dotyczàcy "klinicznejweryfikacji" TRUS dotyczy zresztà wszelkich metod ob-razowania.

PiÊmiennictwo

1. Schlegel JU, Diggdon P, Cuellar J: The use of ultrasound forlocalizing renal calculi. J Urol 19961; 86: 367-371

2. Nadji M, Tabei SZ, Castro A, Chu TM, Murphy GP, WangMC, Morales AR: Prostatic-specific antigen: An immunohistologicmarker for prostatic neoplasms. Cancer 1981; 48: 1229-1232.

3. Walsh PC, Lepor H, Eggelston JC: Radical prostatectomywith preservation of sexual function: Anatomical and pathologicalconsiderations. Prostate 1983; 4: 473-485.

4. McNeal JE. The prostate and prostatic urethra: A morpholo-gic synthesis. J Urol 1972: 107: 1008-1016.

5. Kata SG, Borówka A: Zapalenie gruczo∏u krokowego. PrzeglUrol 2002; 3: 14-21.

6. Borówka A: ¸agodny rozrost stercza - skala problemu. PrzeglUrol 2000;1: 40-42.

7. Borówka A: ¸agodny rozrost stercza: etiologia, patofizjologia,leczenie farmakologiczne. Nowa Klinika 2000; 7: 518-524.

8. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year2000: the global picture. Eur. J. Cancer, 2001, 37 (suppl 8): 4-66.

9. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoƒski W.Nowotwory z∏oÊliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii - In-stytut im. M. Sk∏odowskiej-Curie, Krajowy Rejestr Nowotworów.Warszawa, 2003.

10. Villers AA, McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA:The role of perineural space invasion in the local spread of prostaticadenocarcinoma. J Urol 1989; 142: 763-768.

11. Fleming ID, Cooper JS, Hemson DE i wsp.: American JointCommittee on Cancer Staging Manual. Philadelphia, Lippincott,1997, str. 219-222.

12. Stamey TA: Cancer of the prostate: an analysis of some im-portant contributions and dilemmas. Monographs in Urology 1982;3: 67-74.

13. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, ScardinoPT, Flanigan RC, deKernion JB, Ratliff TL, Kavoussi LR, DalkinBL: Comparison of digital rectal examination and serum prostate-specific antigen in the early detection of prostate cancer: results ofa multicentre clinical trial of 6630 men. J Urol 1994; 151: 1283-1290.

14. Cupp MR, Öesterling JE: Prostate specific antigen, digitalrectal examination and transrectal ultrasonography: their roles indiagnosing early prostate cancer. Mayo Clin Proc 1993; 68: 297-306.

15. Optenberg SA, Thompson IM: Economics for screening forcarcinoma of the prostate. Urol Clin N Am 1990; 17: 719-37.

16. Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA: Rectalexamination in volume determination of carcinoma of the prostate:clinical and anatomical correlations. J Urol 1986; 136: 1228-30.

17. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, Hernandez AD, RoseSC, Egger MJ: Transrectal ultrasound versus digital rectal examina-tion for the staging of carcinoma of the prostate: results of a pro-spective multi-institutional trial. J Urol 1997; 157: 902-6.

18. Lee N, Newhouse JH, Olsson CA, Benson MC, Petrylak DP,Schiff P, Bagiella P, Malyszko B, Ennis RD: Which patients withnewly diagnosed prostate cancer need a computed tomography scanof the abdomen and pelvis? An analysis based on 588 patients. Uro-logy 1999; 54: 490-4.

19. May F, Treumann T, Dettmar P, Hartung R, Breul J: Limitedvalue of endorectal magnetic resonance imaging and transrectal ul-trasonography in the staging of clinically localized prostate cancer.BJU Int 2001; 87: 66-9.

20. Schnall MD, Imal Y, Tomaszewski J, Pollack HM, LenkinskiRE, Kressel HY: Prostate cancer: local staging with endorectal sur-face coil MR imaging. Radiology 1991; 178: 797-802.

21. Kuku∏a A, Ba˝ko E, Ciszkowska-¸ysoƒ B, Paw∏owski A, Anto-niewicz A, Borówka A: PrzydatnoÊç badania rezonansu magnetyczne-go z zastosowaniem powierzchniowej cewki doodbytniczej w oceniestopnia zaawansowania raka stercza. Nowa Medycyna 1998; 5: 7 - 9.

22. Lee F, Littrup PJ, Loft-Christensen L, Kelly BS Jr, McHughTA, Siders DB, Mitchell AE, Newby JE: Predicted prostate specificantigen results using transrectal ultrasound gland volume. Differen-tiation of benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. Cancer1992; 70; (Suppl 1): 211-220.

23. Lilja H, Christensson A, Dahlen U, Matikainen MT, NilssonO, Pettersson K, Lovgren T: Prostate-specific antigen in human se-rum occurs predominantly in complex with alpha1-antichymotrip-sin. Clin Chem 1991; 37: 1618-25.


24. Perrotti M, Rabbani F, Farkas A, Ward WS, Cummings KB:Trends in poorly differentiated prostate cancer 1973-1994; observa-tions from the Surveillance, Epidemiology and End Results Databa-se. J Urol 1998; 160: 811-815.

25. Paquette EL, Sun L, Paquette LR, Connelly R, Mcleod DG,Moul JW.: Improved prostate cancer-specific survival and other di-sease parameters: impact of prostate-specific antigen testing. Urolo-gy 2002; 60; 756-759.

26. Schröder FH, Wildhagen MF i Rotterdam Study Group ofthe 'European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer':Badania przesiewowe w wykrywaniu raka stercza. Obecny stan wie-dzy i perspektywy na przysz∏oÊç. EBU Eur Urol Update Series (wy-danie polskie - BW PTU) 2001; 6: 9-16.

27. Schrˆder FH, van der Maas P, Beemsterboer P, Kruger AB,Hoedemaeker R, Rietbergen J, Kranse R: Evaluation of the digitalrectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotter-dam section of the European Randomized Study of Screening forProstate Cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1817 - 23.

28. Cooner WH, Mosley BR, Rutheford CL Jr, Beard JH, PondHS, Terry WJ, Igel TC, Kidd DD: Prostate cancer detection in a cli-nical urological practice by utrasonograpohy, digital rectal examina-tion and prostate specific antigen. J Urol 1990; 143: 1146-52.

29. Labrie F, Dupont A, Suburu R, Cusan L, Tremblay M, Go-mez JL, Emond J: Serum prostate specific antigen as pre-screeningtest for prostate cancer. J Urol 1992: 147; 846-852.

30. Antoniewicz A, Szopiƒski T, Kosmider C, Borówka A: Kom-puterowe wspomaganie rozpoznawania raka stercza na podstawiekalkulacji wartoÊci PSA. Urol Pol 2000; 53 (2A): 96.

31. Catalona WJ, Southwick PC, Slawin KM, Partin AW, BrawerMK, Flanigan RC, Patel A, Richie JP, Walsh PC, Scardino PT, Lan-ge PH, Gasior GH, Loveland KG, Bray KR: Comparison of percentfree PSA, PSA density, and age-specific PSA cutoffs for prostatecancer detection and staging. Urology 2000; 56: 255-60.

32. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Partin AW, BrawerMK, Flanigan RC, Patel A, Richie JP, Walsh PC, Scardino PT, Lan-ge PH, Gasior GH, Loveland KG, Bray KR: Use of percentage offree prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostatecancer from benign prostatic disease. A prospective multicenter cli-nical trial. JAMA 1998; 297: 1542-47.

33. Djavan B, Remsi M, Zlotta AR, Ravery V, Hammerer P, Re-issigl A, Dobronski P, Kaisary A, Marberger M: Complexed prosta-te-specific antigen, complexed prostate-specific antigen density oftotal and transition zone, complexed/total prostate-specific antigenratio, free-to-total prostate-specific antigen ratio, density of totaland transition zone prostate-specific antigen: results of the prospec-tive multicenter European trial. Urology 2002; 60: 4A-9A.

34. Brawer MK, Cheli CD, Neaman IE, Goldblatt J, Smith C,Schwartz MK, Bruzek DJ, Morris DL, Sokoll LJ, Chan DW, YeungKK, Partin AW, Allard WJ: Complexed prostate specific antigenprovides significant enhancement of specificity compared with totalprostate specific antigen for detecting prostate cancer. J Urol 2000;163: 1476-1490.

35. Ahmed MM, Öesterling JE: Presentation and diagnosis:Hamdy FC, Basler JW., Neal DE, Catalona WJ (red.); Managementof urologic malignancies. Chirchil Livingstone, London 2002:str.139-150.

36. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Catalona WJ, RichieJP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, deKer-nion JB, Ratliff TL, Kavoussi LR, Dalkin BL: Comparison of digitalrectal examination and serum prostate-specific antigen in the earlydetection of prostate cancer: results of a multicentre clinical trial of6630 men. J Urol 1994; 151: 1283-1290.

37. Kuligowska E: Porównanie dok∏adnoÊci ultrasonografii kla-sycznej z dopplerowskà oraz porównanie biopsji sextantowej z celo-wanà w diagnostyce raka stercza: Antoniewicz A (red) Biopsja ster-cza. Komitet Edukacji PTU, Top Kurier 2002: str. 29-34.

38. Wang SL, Sutton MS, Sehgal CM: Quantitation of organsymmetry by diagnostic ultrasonic imaging: a group theoretical ap-proach. Med Phys. 1995 Oct;22(10):1611-8.

39. Myschetzky PS, Suburu RE, Kelly BS Jr, Wilson ML, ChenSC, Lee F.Determination of prostate gland volume by transrectal ul-trasound: correlation with radical prostatectomy specimens ScandJ Urol Nephrol Suppl. 1991;137:107-11.

40. Terris MK i Stamey TA: Determination of prostate volumeby transrectal ultrasound. J Urol. 1991;145: 984-987.

41. Watanabe H, Kaiho H, Tanaka M, Terasawa Y: Diagnosticapplication of ultrasonotomography to the prostate. Invest Urol1971; 548-559. Terris MK, Stamey TA: Determination of prostatevolume by transrectal ultrasound. J Urol 1991; 145: 984-987.

42. Aarnink RG, Huynen AL, Giesen RJ, de la Rosette JJ, De-bruyne FM, Wijkstra H: Automated prostate volume determinationwith ultrasonographic imaging. J Urol 1995;153:1549-1554.

43. Antoniewicz AA, Kata G, Szopiƒski T, Ch∏osta P, Buraczew-ski A, Borówka A: Komputerowa trójwymiarowa rekonstrukcja gru-czo∏u krokowego na podstawie analizy obrazów ultrasonografiiprzezodbytniczej (TRUS). Urol Pol, 2000; 53 (supl. 2a): 176.

44. Aarnink RG, Giesen RJ, de la Rosette JJ, Huynen AL, De-bruyne FM, Wijkstra H: Planimetric volumetry of the prostate: howaccurate is it? Physiol Meas 1995;16:141-150.

45. Jardanowski R, Antoniewicz A, Szymaƒski M, Dzik T, Bo-rówka A, Ch∏osta P: Is prostate carcinoma staging and grading accu-rate priot to radical prostatectomy. Urol Pol 2003; 56 (1A): 134-135.

46. Antoniewicz AA: Jak poprawiç jakoÊç biopsji stercza? W:Biopsja stercza, red. AA Antoniewicz. Komitet Edukacji PTU, TopKurier, 2002: str. 73-81.

47. Gleason DF, Mellinger GT, Veterans Administration Coope-rative Urological Research Group: Prediction of prognosis for pro-static adenocarcinoma by combined histologic grading and clinicalstaging. J Urol 1974; 11: 58-64.

48. Djavan B, Zlotta A, Remzi M, Ghawidel K, Basharkhah A,Schulman CC, Marberger M: Optimal predictors of prostate canceron repeate prostate biopsy: a prospective study of 1051 men. J Urol2000; 163: 1144-1149.

49. Djavan B, Ravery V, Zlotta A, Dobronski P, Dobrovits M, Fa-khari M, Seitz C, Susani M, Borkowski A, Boccon-Gibod L, Schul-man CC, Marberger M: Prospective evaluation of prostate cancerdetected on biopsies 1, 2, 3 and 4: when should we stop? J Urol2001; 166; 1679-1683.

50. Zdrojowy R: Powtórna biopsja stercza. W: Antoniewicz A.(red) Biopsja stercza. Komitet Edukacji PTU. Top Kurier, Toruƒ,2002: st. 97-106.

51. Keetch DW, Catalona WJ, Smith DS: Serial prostatic biop-sies in men with persistently elevated serum prostate specific anti-gen values. J Urol 1994; 151: 1571-1574.

52. Djavan B, Zlotta A, Mazal P, Wammack R, Ravery V, RemziM, Susani M, Borkowski A, Hruby S, Boccon-Gibod L, SchulmanCC, Marberger M: Pathological features of prostate cancer detectedon initial and repeat prostate biopsy: results of the prospective Euro-pean Prostate Cancer Detection study. Prostate 2001; 47: 111-117.

53. Ch∏osta P, Antoniewicz A, Dubiela B, Borówka A: Ocena za-le˝noÊci mi´dzy obj´toÊcià stercza a obj´toÊcià gruczolaka sterczau chorych na zaawansowany ∏agodny rozrost gruczo∏u krokowego.Urol Pol 1998; 51 (1A): 81-82.

54. Szopiƒski T, Ch∏osta P, Antoniewicz A, Borówka A: OkreÊle-nie obj´toÊci stercza metodà ultrasonografii przezodbytniczej u cho-rych poddanych operacyjnemu wy∏uszczeniu gruczolaka stercza. 3-letnia obserwacja. Urol Pol 2001, 54 (2A): 119.

55. Kata SG, Antoniewicz AA, Ch∏osta P, Szopiƒski T, BorówkaA: Ocena wp∏ywu trójwymiarowej rekonstrukcji gruczo∏u krokowe-go na wyniki przezcewkowej ig∏owej ablacji gruczolaka stercza (TU-NA) u chorych na ∏agodny rozrost gruczo∏u krokowego. Urol Pol2003; 56: 28-33.



W roku 1970 zespó∏ ze Szpitala Uniwersyteckiegow Bernie (9), a potem radiolodzy i pediatrzy z Glasgow(14,17), opublikowali pierwsze doniesienia, które zaini-cjowa∏y rozwój ultrasonografii pediatrycznej. Ju˝ w latachosiemdziesiàtych Michel Broyer (2) jeden ze znamieni-tych francuskich nefrologów dziecićych autorytatywniestwierdzi∏: "Nie mo˝emy wyobraziç sobie dalszego roz-woju naszej specjalnoÊci bez tej pomocy, którà udzielanam ultrasonografia".

Przedstawienie roli i znaczenia ultrasonografii w cho-robach uk∏adu moczowego u dzieci jest zadaniem prze-kraczajàcym ramy najbardziej nawet obszernego artyku∏u.Z kolei nie chcàc omawiaç znaczenia diagnostyki ultraso-nograficznej w chorobach uk∏adu moczowego w myÊl za-sady " po trochu o wszystkim", pozwol´ sobie przedstawiçkilka problemów istotnych z punktu widzenia kliniki,a mianowicie tych, które spotykamy u dzieci z zaka˝eniemuk∏adu moczowego.

Borykajà si´ z nim zarówno lekarze ogólno praktyku-jàcy jak i wyspecjalizowane oÊrodki nefrologii dziecićej.Zaka˝enie uk∏adu moczowego jest u dzieci drugà, co docz´stoÊci przyczynà hospitalizacji po zaka˝eniu uk∏aduoddechowego.

Diagnostyka obrazowa u dzieci z zaka˝eniem uk∏adumoczowego uleg∏a w ostatnim trzydziestoleciu zasadni-czym przemianom. Oto cz´stoÊç wykonywania badaƒ obra-zowych jamy brzusznej u dzieci z chorobami uk∏adu mo-czowego, badanych w naszym Zak∏adzie w latach 1978 -2004 (Ryc. 1). W roku 1978 spotykamy jedynie badaniarentgenowskie, z których urografia i cystouretrografia by∏ybadaniami wykonywanymi bez ma∏a u wszystkich dzieciz zaka˝eniem uk∏adu moczowego. O wysokim stopniu in-wazyjnoÊci stosowanej wówczas diagnostyki Êwiadczy fakt,˝e u oko∏o 10% dzieci, u których wykonano cystouretro-grafi´ mikcyjnà konieczne by∏o dalsze rozszerzenie proce-su diagnostycznego i wykonanie badaƒ naczyniowych.

Badania ultrasonograficzne wprowadziliÊmy do co-dziennej diagnostyki klinicznej w koƒcu 1984 r. Ju˝ w na-st´pnych latach, wykonujàc ponad 5 000 badaƒ ultrasono-graficznych rocznie, spowodowano istotnà jakoÊciowài iloÊciowà zmian´ diagnostyki obrazowej. Na przyk∏adzieroku 2003 mo˝emy najlepiej przeÊledziç zmiany, które za-sz∏y w naszej palecie diagnostycznej: ultrasonografia jamybrzusznej jest najcz´Êciej wykonywanym badaniem(12 107 badaƒ), liczba wykonywanych cystouretrografiipozostaje niezmienna od lat i oscyluje od ok. 500 do 700


Znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w chorobach uk∏adu moczowego u dzieci

Nephrosonography in pediatrics

Andrzej Marciƒski, Micha∏ Brzewski, Jaros∏aw Màdzik

Zak∏ad Radiologii Pediatrycznej Akademii Medycznej, Warszawa,Departament of Pediatric Radiology, Medical University of Warsaw,Kierownik Zak∏adu: Prof. dr hab. med. Andrzej MarciƒskiAdres: Zak∏ad Radiologii Pediatrycznej, Marsza∏kowska 24, 00-576 Warszawa, tel./fax 0-Prefix-22-628 52 19, e-mail: [email protected]

Streszczenie:Omówiono znaczenie badaƒ ultrasonograficznych w nefrologii dziecićej, a zw∏aszcza w diagnostyce zaka˝enia

uk∏adu moczowego. Przedstawiono wp∏yw diagnostyki usg na zmian´ profilu diagnostyki obrazowej u tych chorych.Przedyskutowano znaczenie ultrasonografii dynamicznej i opcji "Power Doppler", a tak˝e znaczenie sonocystografiidla wykrywania wstecznego odp∏ywu pćherzowo - moczowodowego u dzieci.

Summary:Role and usefulness of US diagnosis in pediatric nephrology, mainly in urinary tract infection, and the influence

of sonographic examinations on the diagnostic algorithms in this group of patients were discussed. Author presentsin detail the usefulness of dynamic sonography, power Doppler studies in UTI and a new field of urosonographysuch as sonocystography in children.

S∏owa kluczowe: diagnostyka obrazowa, ultrasonografia, pediatria, zaka˝enie uk∏adu moczowego

Key words: diagnostic imaging, ultrasonography, pediatrics, urinary tract infection, UTI

rocznie (655 badaƒ w roku 2003), zaÊ liczba urografii (62badania w roku 2003) spad∏a do oko∏o 9 % wykonywa-nych cystouretrografii mikcyjnych. Istotnie mniejsza licz-ba wykonywanych urografii oznacza mniejsze nara˝eniepopulacji dziecićej na napromieniowanie ze êróde∏ me-dycznych, jak równie˝ zmniejszenie potencjalnego ryzykazwiàzanego z donaczyniowym podawaniem Êrodków cie-niujàcych. Wprowadzenie ultrasonografii spowodowa∏otak˝e bez ma∏a ca∏kowite wyrugowanie badaƒ naczynio-wych z diagnostyki zaka˝enia uk∏adu naczyniowego.

Ju˝ w po∏owie latach osiemdziesiàtych zastanawianosi´ czy badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, wyko-nywane u pacjentów z zaka˝eniem uk∏adu moczowegomog∏oby byç traktowane jako substytut urografii (13)?OczywiÊcie badanie usg, b´dàc w istocie swojej badaniemmorfologicznym, nie mo˝e ca∏kowicie zastàpiç urografii,która przynosi tak˝e informacje dotyczàce funkcji wy-dzielniczej nerek.

Jednak˝e rozpatrujàc wyniki wykonywanych badaƒobrazowych (ultrasonografia, urografia, cystouretrografiamikcyjna) u dzieci z zaka˝eniem uk∏adu moczowego oka-za∏o si´, ˝e przydatnoÊç urografii w pewnej grupie pacjen-tów jest, co najmniej wàtpliwa. JeÊli bowiem badanie ul-trasonograficzne u dziecka z zaka˝eniem uk∏adu moczo-wego nie wykazuje zmian, zaÊ cystouretrografia mikcyjna

przynosi prawid∏owy obraz pćherza i cewki moczowejbàdê wykrywa odp∏ywy pćherzowo-moczowodowe zaled-wie I lub IIo, urografia wykonana u takich pacjentów niewnosi dodatkowych informacji, które mog∏yby wp∏ynàç nazmian´ post´powania terapeutycznego (10,11).

Doprowadzi∏o to w konsekwencji nie tylko do istotne-go ograniczenia cz´stoÊci wykonywanych urografii, ale dozasadniczej zmiany algorytmu diagnostycznego u dzieciz zaka˝eniem uk∏adu moczowego (Ryc. 2). Trudno by∏obywskazaç najlepszy, obowiàzujàcy powszechnie algorytmdiagnostyczny u tych chorych. Tak wiele spotkaç mo˝napropozycji, opierajàcych si´ cz´sto na miejscowej tradycjii przede wszystkim dost´pnoÊci ró˝nych metod diagno-stycznych. Zalecenia czo∏owych oÊrodków pediatrycznychwyraênie wskazujà jednak, ˝e:1. U wszystkich dzieci z zaka˝eniem uk∏adu moczowego

badaniem z wyboru i nierzadko decydujàcym o dal-szym post´powaniu diagnostycznym jest ultrasono-grafia jamy brzusznej (1,5),

2. W poczàtkowej fazie diagnostyki scyntygrafia nerek(tak statyczna jak i dynamiczna) sta∏a si´ substytutemurografii i jest obok badania ultrasonograficznegoi cystouretrografii mikcyjnej jednà z trzech podstawo-wych metod u˝ywanych z powodzeniem u dzieci z za-ka˝eniem uk∏adu moczowego,



RRyycc.. 11.. Cz´stoÊç wykonywania badaƒ obrazowych uk∏adu moczowego w Zak∏adzie Radiologii Pediatrycznej AkademiiMedycznej w Warszawie w latach 1978-2003. Uro...- urografia, Cysto...- cystouretrografia, Angio...- arteriografia nerkowa,usg - badania ultrasonograficzne jamy brzusznej.

ZAKA˚ENIE UK¸ADU MOCZOWEGO

USG USGNEFROLOG !

CYSTO SC DMSA SC DMSA CYSTO

< 5 r.˝ > 5 r.˝

RRyycc.. 22.. Algorytm diagnostyczny u dzieci z zaka˝eniem uk∏adu moczowego.


3. U wszystkich dzieci poni˝ej 5 roku ˝ycia kolejnym ba-daniem po badaniu usg winna byç cystouretrografiamikcyjna i ewentualnie scyntygrafia DMSA,

4. U pacjentów powy˝ej 5 roku ˝ycia kolejnym bada-niem po badaniu usg winna byç scyntygrafia DMSA,zaÊ cystouretrografi´ mikcyjnà wykonuje si´ dopierow przypadku wykrycia blizn w mià˝szu nerek,

5. Urografia wykonywana jest niezmiernie rzadko, naj-cz´Êciej u pacjentów przed planowanym zabiegiemoperacyjnym (np. z powodu uropatii zastoinowej).

Nale˝y jednak jednoznacznie stwierdziç, ˝e wybór ko-lejnoÊci i rodzaju badaƒ w ca∏ym ∏aƒcuchu diagnostycz-nym dokonywany winien byç wy∏àcznie przez lekarza kli-nicyst´ i to najlepiej przez nefrologa dziecićego. Ponad-to nale˝a∏oby podchodziç z pewnà ostro˝noÊcià do wyni-ku badaƒ usg, wykonywanych przez lekarzy z rzadka tylkobadajàcych dzieci. Najlepszym przyk∏adem gro˝àcych tupomy∏ek diagnostycznych jest b∏´dne stwierdzenie prze-rostu Êciany pćherza moczowego (Ryc. 3) i w konse-kwencji rozpoznanie tzw. pćherza "przeszkodowego",czy te˝ niew∏aÊciwe rozpoznanie zastoju moczu w przy-padku uwidocznienia miedniczki nerkowej (Ryc. 4).

Dotyczy to zw∏aszcza noworodków i niemowlàt, u któ-rych we wczeÊniej wykonanych daniach "in utero" podej-rzewano istnienie wodonercza. Proponowany sposób po-st´powania w takich przypadkach zawiera ryc. 5. Opierasi´ on na potwierdzonych wielokrotnie obserwacjach (4),˝e uwidocznienie miedniczki nerkowej, której wymiarprzednio tylny nie przekracza 10 mm jest normà. Wykaza-nie takiego stanu, samo w sobie, nie mo˝e stanowiç wska-zania do cystouretrografii mikcyjnej czy te˝ urografii.

Przed badaniem ultrasonograficznym, wykonywanymna poczàtku procesu diagnostycznego, stojà niezmiernieistotne zadania. Jednym z najwa˝niejszych jest poszukiwa-nie tych wad uk∏adu moczowego, które przebiegajà z za-stojem moczu (Ryc. 6), usposabiajà do rozwoju zaka˝eniauk∏adu moczowego. Niejednokrotnie ustalenie stopnia na-silenia przeszkody w odp∏ywie moczu, czy te˝ rozpoznanieurodynamicznie czynnego zw´˝enia moczowodu bywatrudnym zadaniem. Niewàtpliwie badanie izotopowe podpostacià scyntygrafii dynamicznej (DTPA, MAG3), zw∏asz-cza po podaniu diuretyku, winno pomóc w ustaleniu w∏a-Êciwego rozpoznania. Niestety sà jednak oÊrodki, w któ-rych wykonanie badaƒ izotopowych uk∏adu moczowegou noworodków i niemowlàt napotyka na istotne trudnoÊci.

W takiej sytuacji mo˝emy si´gnàç po dynamiczne badanieultrasonograficzne uk∏adu moczowego (8). Pozwala onoze znacznym prawdopodobieƒstwem wykryç istotne zabu-rzenia przep∏ywu moczu przez miejsce przeszkody, tak jakto ma miejsce np. w podmiedniczkowym zw´˝eniu moczo-wodu (Ryc. 7). Istotà tego badania jest: 1. Nawodnienie pacjenta przed badaniem,2. Wst´pne badanie ultrasonograficzne z pomiarami

miedniczek nerkowych, zw∏aszcza w wymiarze przed-nio - tylnym,

3. Podanie furosemidu (domi´Êniowo) w dawce od 0,5 -1,0 mg/kg m.c.,

4. Kontrolne pomiary miedniczek nerkowych po up∏ywie15, 30, 60 i ew. 90 minut od wstrzyknićia diuretyku.Narastajàce powi´kszenie miedniczki nerkowej po-

nad przeszkodà, tak, ˝e jej wymiar przednio tylny lub po-przeczny wzrasta, co najmniej dwukrotnie, Êwiadczy zwy-kle o urodynamicznie czynnym zw´˝eniu moczowodu.


RRyycc.. 33.. "Przerost" Êciany pćherza moczowego jest w rzeczywistoÊci fizjologicznym jej zgrubieniem wyst´pujàcym w czasie mikcji.

RRyycc.. 44.. Miedniczka nerkowa, po∏o˝ona w cz´Êci pozanerko-wo, widoczna na poprzecznym przekroju nerki - jej wymiarprzednio - tylny wynosi 7 mm (norma).

Wielokrotne dyskusje o wadach badania ultrasono-graficznego w diagnostyce chorób nerek sprowadza∏y sićz´sto do uwypuklenia nast´pujàcych zarzutów. Jest toco prawda badanie wykrywajàce Êwietnie rozmaite wadyuk∏adu moczowego, zw∏aszcza te, które przebiegajà z za-stojem moczu, jednak nie pozwalajàce na ocen´ funkcjiwydzielniczej nerek. Ponadto ocena nerek bywa cz´stoniepe∏na, zw∏aszcza w ostrym odmiedniczkowym zapale-niu nerek, kiedy to rzadko mo˝emy wykryç rozwój proce-su bliznowatego w mià˝szu nerek.

Sytuacja ta uleg∏a zmianie wraz z rozwojem dople-rowskich metod obrazowania, a zw∏aszcza po wprowa-dzeniu do codziennej praktyki opcji "Power Doppler" (3).Jednà z niekwestionowanych zalet tej techniki jest mo˝li-woÊç rejestracji wolnych przep∏ywów i co za tym idzieumo˝liwienie uzyskania swoistej mapy unaczynienia na-rzàdu (Ryc. 8). Pozwala ona mi. na dok∏adniejszà ni˝ do-tàd ocen´ struktur anatomicznych mià˝szu nerek, ocen´jego unaczynienia, rozpoznawanie nawet drobnych prze-tok t´tniczo-˝ylnych, czy wreszcie ognisk niedokrwieniamià˝szu tak w ostrym okresie odmiedniczkowego zapale-nia nerek jak i w okresie póêniejszym, gdy rozwinà si´ ju˝zmiany bliznowate (Ryc. 9).

Zagadnieniem niezmiernej wagi, u dziecka z zaka˝e-niem uk∏adu moczowego, tak z punktu widzenia diagno-styki jak i leczenia, jest wykrycie wstecznego odp∏ywu p´-cherzowo-moczowodowego. Wyst´puje u oko∏o 30 - 50%dzieci z udowodnionym zaka˝eniem i uznawany jest nietylko za czynnik u∏atwiajàcy rozwój ostrego, odmiednicz-kowego zapalenia nerek. Nieleczony u∏atwia bliznowace-nie mià˝szu nerek i w konsekwencji powstanie tzw. nefro-patii odp∏ywowej, jeÊli obustronnej, prowadzàcej cz´stodo przewlek∏ej niewydolnoÊci nerek.

Rozpoznawanie odp∏ywu umo˝liwia badanie rentge-nowskie, którym jest cystouretrografia mikcyjna, uznanaza tzw. "z∏oty standard" w diagnostyce wad pćherza mo-czowego i cewki moczowej. Nic wić dziwnego, ˝e ju˝

w latach 80' usi∏owano wprowadziç usg dla wykryciawstecznego odp∏ywu pćherzowo-moczowodowego. Gdy-by, bowiem badanie ultrasonograficzne sta∏o si´ substytu-tem cystouretrografii mikcyjnej zmniejszy∏oby to istotnieinwazyjnoÊç diagnostyki obrazowej u dzieci z zaka˝eniemuk∏adu moczowego. Pierwsze próby (12) nie przynios∏yjednak spodziewanych rezultatów i przez nast´pne dwu-dziestolecie diagnostyk´ tej wady opierano bàdê to, na cy-stouretrografii mikcyjnej, bàdê te˝, znacznie rzadziej, nacystografii izotopowej.

Dopiero wprowadzenie ultrasonograficznych Êrod-ków kontrastowych (zw∏aszcza drugiej generacji) pozwo-li∏o na rozszerzenie wskazaƒ klinicznych do ich stosowa-nie i spowodowa∏o powstanie nowego rodzaju badaniaultrasonograficznego, zwanego sonocystografià (6,16).

Sonocystografia, jest badaniem wykonywanym w po-szukiwaniu wstecznych odp∏ywów pćherzowo moczowo-dowych u dzieci (Ryc. 10). Zyska∏a szerokà akceptacj´w wielu oÊrodkach pediatrycznych, zw∏aszcza europej-skich tak, ˝e do koƒca roku 2002 wykonano ju˝ ponad5000 sonocystografii z u˝yciem ultrasonograficznychÊrodków kontrastowych.

Zalety sonocystografii sprowadzajà si´ do dwóch za-sadniczych problemów:1. Eliminuje stosowanie promieniowania jonizujàcego

w diagnostyce refluksów,2. Czu∏oÊç i specyficznoÊç tego badania w wykrywaniu

wstecznych odp∏ywów pćherzowo - moczowodowychjest zbli˝ona do rentgenowskiej cystouretrografiimikcyjnej.

W oÊrodkach, które sonocystografià stosujà ju˝ ruty-nowo, liczba rentgenowskich cystouretrografii mikcyj-nych zmniejszy∏a si´ o ponad po∏ow´ (7). Dlaczego jed-nak nie nastàpi∏o ca∏kowite wyrugowanie metody rentge-nowskiej? OczywiÊcie, jak ka˝da technika diagnostyczna,tak i sonocystografia posiada okreÊlone wady. Jest to ba-



„POSZERZENIE” MIEDNICZKI NERKOWEJ

WYMIAR A-P MIEDNICZKI NERKOWEJ

STOP KONTROLNEBADANIE

USGUSG DYN., SCYNT. DYN.,

CYSTO?

< 5 mm 5-10 mm > 10 mm Obustronnie

RRyycc.. 55.. "Wodonercze" wykryte in utero. - Schemat post´powania w zale˝noÊci od wymiaru przednio - tylnego (A-P) miedniczki ner-kowej. USG DYN.- Ultrasonografia dynamiczna, SCYNT. DYN.- Scyntygrafia dynamiczna, CYSTO - Cystouretrografia fikcyjna.


danie drogie, cena ultrasonograficznego Êrodka kontra-stowego niezb´dnego dla wykonania jednego badania wy-nosi od 80-100 ∈. Przede wszystkim jednak w czasie tegobadania nie ocenia si´ cewki moczowej.

Pami´tajàc o wadach i zaletach tej metody, mo˝na bystosowaç jà dla wykrycia wstecznych odp∏ywów pćherzowo-moczowodowych w nast´pujàcych grupach pacjentów:1. U wszystkich dziewczàt (u których patologia cewki

moczowej jest doÊç uboga) sonocystografia mo˝e byçstosowana jako badanie wyjÊciowe,

2. U dzieci obu p∏ci - jako badanie kontrolne po leczeniu,3. U dzieci obu p∏ci zaliczanych do grup ryzyka - refluks

u rodziców, rodzeƒstwa (u bliêniàt!) - jako badaniewyjÊciowe.

W ubieg∏ym roku A. Maté i wsp. (15) wprowadzili ba-danie przezkroczowe cewki moczowej jako drugi etap so-nocystografii. W grupie 350 zbadanych dzieci obu p∏ci po-ni˝ej 4 roku ˝ycia, u bez ma∏a 95% badanych uzyskano za-dowalajàcy obraz cewki moczowej, Wydaje si´, ˝e sono-graficzne badanie przezkroczowe b´dzie mog∏o istotnieuzupe∏niç klasycznà ju˝ dziÊ sonocystografi´ mikcyjnà.


RRyycc.. 66.. Wodonercze IV stopnia nerki prawej w nast´pstwieskrajnego zw´˝enia podmiedniczkowego moczowodu.

RRyycc.. 77.. Badanie dynamiczne. Przekroje poprzeczne nerki.Zw´˝enie podmiedniczkowe moczowodu przed podaniemfurosemidu (aa) i po up∏ywie 30 minut od jego podania (bb).Wymiar przednio tylny miedniczki nerkowej powi´kszy∏ si´z 15 mm (aa) do 34 mm.

a

b

RRyycc.. 88.. Opcja "Power Doppler". Przekrój pod∏u˝ny nerkiprawej. Prawid∏owa mapa naczyniowa mià˝szu nerek.

RRyycc.. 99.. Opcja "Power Doppler". Przekrój pod∏u˝ny nerkiprawej. Pozbawiony naczyƒ obszar w górnym biegunie nerki- zmiany bliznowate po przebytym odmiedniczkowym zapa-leniu nerek.

Tak wić, u wi´kszoÊci dzieci, badanych z powodu za-ka˝enia uk∏adu moczowego, sonocystografia ma szans´staç si´ substytutem rentgenowskiej cystouretrografii mik-cyjnej. Prostà konsekwencja tego faktu b´dzie zmniejsze-nie napromienienie badanej populacji dzieci.

Diagnostyka ultrasonograficzna w nefrologii i urologiidziecićej odnosi sukcesy nie tylko w rozwiàzywaniu pro-blemów zaka˝enia uk∏adu moczowego. Diagnostyka pre-natalna uk∏adu moczowego, ostrej i przewlek∏ej niewy-dolnoÊci nerek, nadciÊnienia nerkowopochodnego, gu-zów uk∏adu moczowego i przestrzeni zaotrzewnowej, na-st´pstw urazów uk∏adu moczowego czy wreszcie ocenanerki przeszczepionej - wsz´dzie tam zwracamy si´w stron´ ultrasonografii. Nie nale˝y jednak zapominaç,˝e ultrasonografia jest tylko jednà z wielu technik dia-gnostyki obrazowej, stosowanych na co dzieƒ i o tym czyu˝ywana jest w∏aÊciwie i czy przynosi spodziewane efektyzaÊwiadczyç winni nasi koledzy klinicyÊci.

PiÊmiennictwo

1. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Im-provement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics,1999, 103, 843 - 852.

2. Broyer M.: Néphrologie pédiatrique, VIGOT, Paris, 1984 3. Brzewski M, Marciƒski A.: Power Doppler w badaniu ultraso-

nograficznym nerek u dzieci. Ultrasonografia, 2003, 13, 30 - 344. Carty H, Rangr P.: The investigation of urinary tract infection

in children. http.//www.medicalnet-bg.org/bar/2002_01.html5. Chantler C.: Guidelines for the menagement of acute urinary

tract infection in childhood. J.Royal Coll. Physic. London, 1991, 25,36 - 41.

6. Darge K, Troeger J, Duetting T, Zieger B, Rohrschneider W,Moehring K, Weber C, Toenshoff B.: Reflux in young patients: com-parison of voiding US of the bladder and retrovesical space withecho enhancement versus voiding cystourethrography for diagnosis.Radiology, 1999, 210, 201-207.

7. Darge K, Ghods S, Sirlin CB.: Reduction In Voiding Cystoure-thrographies After The Introduction Of Contrast Enhanced Sono-graphic Reflux Diagnosis. Pediatr. Radiol., 2001, 31, 790-795.

8. Gruchalska E, Marciƒski A, Gruchalski J.: Ultrasonografiadynamiczna uk∏adu moczowego u dzieci. Ultrasonografia Pol., 1991,1, 85 - 90

9. Hüning R, Ameri MR.: Abdominelle Ultraschall-Tomogra-phie in der Pädiatrie. Röfo, 1970, 113, 6 - 16.

10. Johnson CE, DeBaz A, Shurin PA, DeBartolomeo R.: Renalultrasound evaluation in urinary tract infection in children. Pedia-trics, 1986, 78, 871 - 878.

11. Kangarloo H, Gold RH, Diament MJ, Fine R.N, Boechat J.:Urinary tract infection in infants and childrewn evaluated by ultra-sound. Radiology, 1985, 154, 367-373.

12. Kessler R M., Altman R M.: Real Time Sonographic Detec-tion of Vesico - Ureteral Reflux In Children. AJR, 1982, 138,1033 - 1036.

13. Leonidas JC., McCaulay RG, Klauber GC, Fretzayas AM.:Sonography as a substitute for excretory urography in children withurinary tract infection. AJR, 1985, 144, 815-819.

14. Lyons EA, Fleming J.E, Arneil GC. Murphy AS. Sweet E,McDonald I.: Nephrosonography in Infants and Children: A NewTechnique. Brit. Med. J., 1972, 2, 689-691.

15. Maté A, Bargiela A, Mosteiro S, Diaz A, Bello J.M.: Con-trast ultrasound of the urethra in children. Eur. Radiol. 2003, 13,1534 - 1537.

16. Màdzik J, Brzewski M, Marciƒski A, Jakubowska A, Maj-kowska Z.: Odp∏ywy pćherzowo moczowodowe u dzieci - ultraso-nografia ze Êrodkiem kontrastowym - wady i zalety metody. Ultraso-nografia, 2003, 13, 35 - 39.

17. Sweet E.: Sonar as a Diagnostic Aid in Acute Renal Diseasesin Children. Ann. Radiol., 1974, 17, 435 - 43.



RRyycc.. 1100.. Sonocystografia. Prawid∏owy obraz nerki lewej -badanie wst´pne przed podaniem Êrodka kontrastowego(aa). Badanie po podaniu Êrodka kontrastowego. Przekrójpćherza moczowego i okolicy zapćherzowej (bb). Pćherzmoczowy wype∏niony silnie echogenicznym Êrodkiem kon-trastowym. Cieƒ akustyczny - cewnik w pćherzu. Przekrójnerki lewej (cc). Ârodek kontrastowy w poszerzonej mied-niczce nerki lewej. Odp∏yw pćherzowo - moczowodowy le-wostronny III stopnia.

a

b

c


Streszczenie W pracy przedstawiono przeglàd zastosowaƒ wspó∏czesnej ultrasonografii we wczesnym wykrywaniu i diagnostyce

raka nerkowokomórkowego.

Summary The performance and limitations of modern ultrasound in early detection and characterization of renal cell

carcinoma are reviewed.

S∏owa kluczowe nerki, ultrasonografia, rak nerkowokomórkowy, przeglàd

Key words kidneys, ultrasound, renal cell carcinoma, review

Ultrasonograficzna diagnostyka raka nerkowokomórkowego

Sonographic evaluation of renal cell carcinoma

Kazimierz Szopiƒski

Zak∏ad Diagnostyki ObrazowejII Wydzia∏ Lekarski AM03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

Wst´p

Rak nerkowokomórkowy jest cz´sto wyst´pujàcymnowotworem z∏oÊliwym nerki. Mimo, ˝e roÊnie powolii daje póêno przerzuty, jednak nie jest wra˝liwy na che-mio- ani radioterapi´, a jedynym skutecznym leczeniemjest doszcz´tne wycićie. Stàd te˝ bardzo istotne jest wy-krycie guza we wczesnym stadium, co umo˝liwia do-szcz´tnà operacj´ cz´sto z oszcz´dzeniem cz´Êci nerki(nephron sparing surgery).

Typowe, opisywane w starszych podrćznikach dia-gnostyki klinicznej objawy raka nerkowokomórkowego- wyczuwalny guz, ból i krwiomocz zdarzajà si´ obecniebardzo rzadko - jedynie w 4-9% wszystkich przypadkówraka nerki. Znakomita wi´kszoÊç (60-83%) raków ner-kowokomórkowych wykrywana jest obecnie przypadko-wo, najcz´Êciej podczas badania ultrasonograficznegolub tomografii komputerowej wykonywanej z innegopowodu [8].

Klasyfikacja zaawansowania rakanerkowokomórkowego

Podstawowà klasyfikacjà okreÊlajàcà zaawansowanierozwoju raka nerkowokomórkowego jest klasyfikacjaTNM z roku 1997 [7].

Wykrywanie raka nerkowokomórkowego

Ultrasonografia pozwala na wykrycie praktyczniewszystkich raków o Êrednicy powy˝ej 25 mm. Czu∏oÊç me-tody jednak znacznie ni˝sza w przypadku mniejszych gu-zów. W badaniu ultrasonograficznym wykrywa si´ w jedy-nie co czwarty guz o Êrednicy 10-15mm (mo˝na rozpo-znaç guzy tej wielkoÊci le˝àce na powierzchni nerki, jed-nak guzy izoechogeniczne rosnàce w mià˝szu nerki nieb´dà widoczne). Guzy o Êrednicy poni˝ej 5mm nie sà wy-krywalne w badaniu ultrasonograficznym (tomografiakomputerowa wykrywa prawie po∏ow´ takich guzów) [6,10]. Zastosowanie badania dopplerowskiego kodowane-go kolorem (Doppler mocy) jest pomocne w przypadkupseudoguzów nerek, kiedy prawid∏owy wzorzec ukrwie-nia przemawia przeciw obecnoÊci nowotworu. Nie ma na-tomiast dowodów, ˝e technika ta poprawia czu∏oÊç wy-krywania guzów po∏o˝onych wewnàtrz mià˝szu nerki.

Ocena stopnia zaawansowanianowotworu

Ultrasonografia umo˝liwia ró˝nicowanie mi´dzystopniami zaawansowania T1 a T2, które oparte sà napomiarze wielkoÊci guza, nie pozwala natomiast na ocen´


naciekania torebki w∏óknistej (ró˝nicowanie T2 i T3).W przypadkach bardziej zaawansowanych (T4) nacieka-nie mi´Êni l´dêwiowych mo˝na rozpoznaç oceniajàc ru-chomoÊç oddechowà nerki.

Ocena zaawansowania procesu rozrostowego w obr´-bie nerek powinna byç dokonywana za pomocà tomo-grafii komputerowej lub tomografii rezonansu magne-tycznego.

Ocena naciekania ˝y∏ nerkowych i ˝y∏y g∏ównej dolnej(stopieƒ zaawansowania T3b) opiera si´ na uwidocznie-niu ubytku wype∏nienia w poszerzonej ˝yle, zarysu skrze-pliny majàcej zwiàzek z guzem oraz uwidocznieniu na-czyƒ krà˝enia obocznego. Badaniem z wyboru jest rezo-nans magnetyczny, który pozwala na osiàgnićie ponad90% dok∏adnoÊci.

Istniejà doniesienia mówiàce, ˝e dobre techniczniebadanie ultrasonograficzne mo˝e pozwoliç na dok∏ad-niejszà ocen´ zajćia ˝y∏ nerkowych i ˝y∏y g∏ównej dolnejni˝ tomografia komputerowa [8, 9].

Ró˝nicowanie raka nerkowokomórkowego i innychzmian ogniskowych nerek

Mo˝liwoÊci ultrasonograficznego ró˝nicowania zmianogniskowych nerek sà ograniczone. Ró˝nicowanie opierasi´ na ocenie echogenicznoÊci i jednorodnoÊci odbiç, lo-

kalizacji nowotworu (rak przejÊciowokomórkowy) orazmorfologii guza. Istotny w ró˝nicowaniu jest równie˝wiek i p∏eç pacjenta oraz obraz innych narzàdów w przy-padku podejrzenia choroby uk∏adowej (ch∏oniak).

Podstawowym zadaniem diagnostyki obrazowej jestpodzia∏ wykrytych zmian ogniskowych na takie, które sàz bardzo du˝ym prawdopodobieƒstwem ∏agodne (torbie-le grupy I i II wed∏ug Bosniaka, typowe przypadki naczy-niakomi´Êniakot∏uszczaków), oraz pozosta∏e wymagajàceusunićia operacyjnego (z wyjàtkiem ch∏oniaka). Wszyst-kie torbiele zawierajàce cz´Êç lità lub przegrody, oraz litezmiany ogniskowe wymagajà dalszej diagnostyki w tomo-grafii komputerowej [17].

EchogenicznoÊç guza

Niewielkie raki nerkowokomórkowe (o Êrednicy poni-˝ej 3 cm) charakteryzujà si´ zwykle jednorodnà echoge-nicznoÊcià, znaczna wi´kszoÊç (77%) tych guzów jest hi-perechogeniczna, przy czym a˝ w 32% wzmo˝ona echo-genicznoÊç jest silnie zaznaczona - co mo˝e prowadziç donieprawid∏owego rozpoznania jako naczyniakomi´Ênia-kot∏uszczaka (angiomyolipoma) [11]. Inni autorzy poda-jà, ˝e ma∏e hiperechogeniczne raki nerkowokomórkowezdarzajà si´ bardzo rzadko [6]. Oko∏o 10% ma∏ych rakówjest izoechogenicznych w stosunku do mià˝szu nerki, zaÊjedynie 3% ma∏ych raków nerkowokomórkowych macharakter hipoechogeniczny. Guzy du˝e (o Êrednicy po-


TTaabbeellaa 11.. Klasyfikacja TNM zaawansowania raka nerkowokomórkowego (1997)

T - guz pierwotny

TX - nie mo˝na oceniç guza pierwotnegoT0 - nie stwierdza si´ guza pierwotnegoT1 - guz o maksymalnym wymiarze 7cm, ograniczony do nerki

T1a - guz o maksymalnym wymiarze nie przekraczajàcym 4cmT1b - guz o maksymalnym wymiarze w granicach 4-7cm

T2 - guz o maksymalnym wymiarze przekraczajàcym 7cm ograniczony do nerkiT3 - guz rozciàga si´ w obr´b du˝ych naczyƒ ˝ylnych lub nacieka nadnercze albo tkanki oko∏onerkowe,

ale bez przekroczenia powi´zi GerotyT3a - guz nacieka nadnercze lub tkanki oko∏onerkowe nie przekraczajàc powi´zi GerotyT3b - guz makroskopowo wchodzi do ˝y∏y nerkowej, obu ˝y∏ nerkowych lub ˝y∏y g∏ównej dolnej

poni˝ej przeponyT3c - guz wchodzi do ˝y∏y g∏ównej dolnej powy˝ej przepony

T4 - guz przekracza powi´ê Geroty

N - regionalne w´z∏y ch∏onne (wn´kowe, oko∏oaortalne, wokó∏ ˝y∏ g∏ównej dolnej) bez wzgl´du na stron´

NX - regionalne w´z∏y ch∏onne nie do ocenyN0 - nie ma przerzutów w regionalnych w´z∏ach ch∏onnychN1 - przerzut w pojedynczym w´êle ch∏onnymN2 - przerzut w wićej ni˝ jednym w´êle ch∏onnym

M - przerzuty odleg∏e

MX - nie mo˝na oceniç odleg∏ych przerzutówM0 - nie ma odleg∏ych przerzutówM1 - odleg∏e przerzuty


wy˝ej 3 cm) w oko∏o po∏owie przypadków majà niejedno-rodnà echogenicznoÊç, 32% guzów jest hiperechogenicz-nych (w tym jedynie w 2% wzmo˝ona echogenicznoÊç jestsilnie zaznaczona). Oko∏o 41% du˝ych raków nerkowo-komórkowych ma charakter izoechogeniczny, zaÊ 17%hipoechogeniczny w stosunku do prawid∏owego mià˝szunerek [11].

Hipoechogeniczna otoczka, obszary p∏ynowe, cieƒ akustyczny

Hipoechogeniczna otoczka wokó∏ guza (wed∏ug ró˝-nych autorów w 8-84% raków) oraz obszary p∏ynowe w je-go obr´bie (wed∏ug ró˝nych autorów w 12-31% raków)przemawiajà za rakiem nerkowokomórkowym, zaÊ obec-noÊç cienia akustycznego charakterystyczna jest dla na-czyniakomi´Êniakot∏uszczaków (wyst´puje w oko∏o 21-30% tych guzów). Nale˝y podkreÊliç, ˝e w przypadku wy-krycia hiperechogenicznego guza nerki dla ustalenia roz-poznania naczyniakomi´Êniakot∏uszczaka konieczne i roz-strzygajàce jest uwidocznienie tkanki t∏uszczowej w tomo-grafii komputerowej [5, 11, 13, 16]. Naczyniakomi´-Êniakot∏uszczaki wyst´pujà znacznie cz´Êciej u kobiet,w zwiàzku z tym niektórzy autorzy zalecajà traktowanieka˝dego guza litego nerki u m´˝czyzn jak raka [13]. ˚ad-na z metod obrazowych nie pozwala na ró˝nicowanie rakanerkowokomórkowego i naczyniakomi´Êniakot∏uszczakaz przewagà tkanki mi´Êniowej.

Naczynia

Dla raków nerkowokomórkowych charakterystycznajest obecnoÊç naczyƒ uk∏adajàcych si´ na obwodzie guzai przeszywajàcych, bàdê jedynie naczyƒ na obwodzie.W wi´kszoÊci naczyniakomi´Êniakot∏uszczaków widocz-ne sà jedynie naczynia wewnàtrz guza [11].

Zastosowanie nowych technik ultrasonograficznych

Obrazowanie harmoniczne

Obrazowanie harmoniczne pozwala na popraw´ czu-∏oÊci wykrywania i dok∏adnoÊci klasyfikacji guzów nerek.Poprawia ogólnà jakoÊç obrazu, widzialnoÊç zmian ogni-skowych i ró˝nicowanie tkanki litej z p∏ynem. Wed∏ugSchmidta i wsp. zastosowanie obrazowania harmoniczne-go poprawia czu∏oÊç wykrywania raka nerkowokomórko-wego z 65.8% do 87.7%, zaÊ dok∏adnoÊç charakteryzowa-nia guzów z 64% do 83.1%. [15]

Ultrasonografia Êródoperacyjna

Ultrasonografia Êródoperacyjna z zastosowaniemsond wysokiej cz´stotliwoÊci (7-10 MHz) pozwala na wy-krycie niewielkich guzów niewykrywalnych innymi meto-dami obrazowymi (raki Êrednicy 2-5 mm), co ma szcze-gólne znaczenie w operacjach oszcz´dzajàcych tkankńerkowà u pacjentów z dziedzicznymi postaciami rakanerki (zespó∏ von Hippel-Lindau) [3].

Zastosowanie Êrodków kontrastujàcych

Opublikowane dotychczas doniesienia dotyczàce za-stosowania ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcychw diagnostyce guzów nerki oparte sà na niewielkim mate-riale, a uzyskane wyniki, mimo poprawy zarówno czu∏oÊcijak i swoistoÊci badania ultrasonograficznego nie zmienia-jà dalszego post´powania diagnostycznego, to znaczy ko-niecznoÊci wykonania tomografii komputerowej.

Zastosowanie Êrodków kontrastujàcych poprawia wy-krywalnoÊç ma∏ych guzów poprzez uwidocznienie zabu-rzeƒ ukrwienia nerki [8].

Ascenti i wspó∏pracownicy opisujà 4 pacjentów z nie-jednoznacznym wynikiem badania ultrasonograficznegoi dopplerowskiego, u których zastosowanie Êrodka kon-trastujàcego pozwoli∏o na ustalenie prawid∏owego rozpo-znania (1 rak, 1 przerost kolumny nerkowej, 1 pseudoguz,1 przypadek nerki p∏atowatej, wszystkie potwierdzonew spiralnej tomografii komputerowej) [1].

Quaia i wspó∏pracownicy obserwowali silne wzmoc-nienie po podaniu Levovistu w fazie t´tniczej w rakachnerkowokomórkowych, natomiast w naczynioakomi´-Êniakot∏uszczakach obserwowano jedynie punktowe ob-szary s∏abego wzmocnienia po podaniu Êrodka kontrastu-jàcego [14].

Miejsce ultrasonografii w algorytmie diagnostycznym

Ultrasonografia jamy brzusznej jest podstawowym bada-niem przesiewowym pozwalajàcym na wykrycie znacznegoodsetka bezobjawowych guzów nerek. W wielooÊrodkowychbadaniach przesiewowych prowadzonych w Niemczech czu-∏oÊç przesiewowego badania ultrasonograficznego w wykry-waniu raka nerkowokomórkowego przy jednorocznej ob-serwacji wynosi∏a 82%. Czu∏oÊç badania ultrasonograficzne-go zale˝y od wielkoÊci guzów nerki, klasy u˝ywanego sprz´-tu oraz doÊwiadczenia osoby badajàcej [4]. WartoÊç badaniaultrasonograficznego w wykrywaniu ma∏ych guzów nerek(Êrednica poni˝ej 15mm) jest ograniczona.

Badanie ultrasonograficzne dobrze ró˝nicuje zmianyp∏ynowe i lite, pozwala na okreÊlenie wielkoÊci i echoge-nicznoÊci zmiany ogniskowej oraz ocen´ jej unaczynieniaw badaniu dopplerowskim kodowanym kolorem [11, 12].

Nowe techniki, takie jak obrazowanie harmoniczne,sono-CT, ultrasonograficzne Êrodki kontrastujàce albo ul-trasonografia trójwymiarowa mogà poprawiç czu∏oÊçi swoistoÊç badania, jednak okreÊlenie ich rzeczywistejprzydatnoÊci wymaga przeprowadzenia kontrolowanychbadaƒ porównawczych na du˝ym materiale.

Torbiele zawierajàce cz´Êci lite lub przegrody orazwszystkie guzy lite wykryte w ultrasonografii wymagajàwykonania tomografii komputerowej [2]. Rak nerkowo-komórkowy roÊnie bardzo powoli, w zwiàzku z tym stabil-ny obraz w kolejnych badaniach kontrolnych nie wyklu-cza z∏oÊliwego procesu rozrostowego.

Z∏otym standardem w okreÊlaniu zaawansowania pro-cesu rozrostowego jest tomografia komputerowa, zaÊw badaniu zajćia procesem rozrostowym ˝y∏ nerkowychi ˝y∏y g∏ównej dolnej rezonans magnetyczny. Pozosta∏emetody, takie jak urografia, angiografia, pozytonowa to-mografia emisyjna odgrywajà rol´ pomocniczà.

Ultrasonograficzna diagnostyka raka nerkowokomórkowego

PiÊmiennictwo

1. Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti S, Gaeta M, Lamberto S,Scribano E. Contrast-enhanced power Doppler US in the diagnosisof renal pseudotumors. Eur Radiol 2001; 11: 2496-2499

2. Bono AV, Lovisolo JAJ. Renal cell carcinoma - diagnosis andtreatment: state of the art. Eur Urol 1997; 31(Suppl 1): 47-55

3. Choyke PL, Pavlovich CP, Daryanani KD, Hewitt SM, Line-han WM, Walther MM. Intraoperative ultrasound during renal pa-renchymal sparing surgery for hereditary renal cancers - a 10-yearexperience. J Urol 2001; 165: 397-400

4. Filipas D, Spix C, Schulz-Lampel D, Michaelis J, Roth S, Ho-henfellner R, Thüroff J. Sonographisches Screening von Nierenzel-lkarzinomen. Radiologe 2002; 42: 612-616

5. Forman HP, Middleton WD, Melson GL, McClennan BL. Hy-perechoic renal cell carcinomas: increase in detection at US. Radio-logy 1993; 188: 431-434

6. Go∏´biewski J. Podstawy diagnostyki ultradêwi´kowej. W:Borkowski A, Czaplicki M. Nowotwory i torbiele nerek. PZWLWarszawa 2002, s.125-139

7. Guinan P, Sobin LH, Algaba F, Badellino F, Kameyama S,MacLennan G, Novisk A. TNM staging of renal cell carcinoma.TNM staging of renal cell carcinoma: Workgroup No. 3. Union In-ternational Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Com-mittee on Cancer (AJCC). Cancer. 1997; 80(5): 992-993

8. Hélénon O, Correas JM, Balleyguier C, Ghouadni M, CornudF. Ultrasound of renal tumors. Eur Radiol 2001; 11: 1890-1901

9. Hilton S. Imaging od renal cell carcinoma. Semin Oncol 2000;27(2): 150-159

10. Jamis-Dow CA, Choyke PL, Jennings SB, Linehan WM,Thakore KN, Walther MM. Small (≤ 3 cm) renal masses: detectionwith CT versus US and pathologic correlation. Radiology 1996; 198:785-788

11. Jinzaki M, Ohkuma K, Tanimoto A, Mukai M, Hiramatsu K,Murai M, Hata J. Small solid renal lesions: usefulness of powerDoppler US. Radiology 1998; 209: 543-550

12. Kim AY, Kim SH, Kim YJ, Lee IH. Contrast-enhanced po-wer Doppler sonography for the differentiation of cystic renal le-sions: preliminary study. J Ultrasound Med 1999; 18: 581-588

13. Oyen R, Verswijvel G, Van Poppel H, Roskams T. Primarymalignant renal parenchymal epithelial neoplasm. Eur Radiol 2001;11(Suppl. 2): S205-S217

14. Quaia E, Siracusano S, Bertolotto M, Monduzzi M, PozziMucelli R. Characterization of renal tumours with pulse inversionharmonic imaging by intermittent high mechanical index technique:initial results. Eur Radiol 2003; 13: 1402-1412

15. Schmidt T, Hohl C, Haage P, Blaum M, Honnef D, Weiss C,Staatz G, Günther RW. Diagnostic Accuracy of Phase-Inversion Tis-sue Harmonic Imaging Versus Fundamental B-Mode Sonographyin the Evaluation of Focal Lesions of the Kidney. AJR Am J Roe-ntgenol 2003; 180:1639-1647

16. Siegel CL, Middleton WD, Teefey SA, McClennan BL. An-giomyolipoma and renal cell carcinoma: US differentiation. Radio-logy 1996; 198: 789-793

17. Zagoria RJ, Dyer RB. The small renal mass: detection, cha-racterization and management. Abdomin Imaging 1998; 23: 256-265



RRyycc.. 22.. Ten sam guz w obrazowaniu harmonicznym (TissueHarmonic Imaging). Wyraêna poprawa kontrastu w stosun-ku do prawid∏owego mià˝szu nerki.

RRyycc.. 11.. Izoechogeniczny rak nerkowokomórkowy u 73-let-niego m´˝czyzny.

Oceniajàc nerki pod kàtem patologii mià˝szu nale˝yokreÊliç:1. wielkoÊç nerek2. zarys granic3. gruboÊç mià˝szu4. echogenicznoÊç mià˝szu 5. zró˝nicowanie korowo-rdzeniowe6. zró˝nicowanie mià˝szowo-zatokowe7. obecnoÊç inwolucyjnych zmian bliznowatych8. wspó∏istniejàce w niektórych przypadkach zmiany

uk∏adu kielichowo-miedniczkowego. W diagnostyce ró˝nicowej wa˝ny jest fakt jedno- lub

obustronnego wyst´powania zmian, oraz rozlany lubogniskowy ich charakter. W∏aÊciwa interpretacja patolo-gii wymaga dok∏adnej znajomoÊci anatomii ultrasonogra-ficznej nerek prawid∏owych.

Prawid∏owe nerki w obrazie usg

WielkoÊç prawid∏owych nerek

Prawid∏owe nerki u osoby doros∏ej majà przeci´tnied∏ugoÊç 10-12 cm, szerokoÊç 5-6 cm, gruboÊç 3-5 cm (18).W codziennej praktyce wystarcza pomiar d∏ugoÊci (7).D∏ugoÊç nerek koreluje ze wzrostem. U osób wysokichprawid∏owe nerki mogà mieç d∏ugoÊç 13 cm, a nawet13,5 cm, a u osób niskich d∏ugoÊç 9 cm. Lewa nerka Êred-nio jest o pó∏ centymetra d∏u˝sza od prawej (2). Ró˝nicad∏ugoÊci obu nerek nie powinna byç wi´ksza ni˝ 1,5 cm.

Pojedyncza nerka w przypadku agenezji drugiej mo˝e mieçd∏ugoÊç do 15 cm. W wyniku przerostu kompensacyjnegopowi´kszeniu ulega tak˝e jedna z nerek w przypadkach ponefrektomii, w stanach znacznej hipoplazji lub zaawanso-wanego uszkodzenia funkcji drugiej nerki. Fizjologicznepowi´kszenie obu nerek stwierdza si´ u ci´˝arnych (4).

Pomiar d∏ugoÊci powinien byç dokonany z przekrojupod∏u˝nego strza∏kowego, czo∏owego lub pod∏u˝nych po-Êrednich. Przy pomiarze lewej nerki nale˝y uzyskaç takiprzekrój, w którym wyeliminuje si´ efekt zdwojenia gór-nego bieguna, zwiàzany z ugićiem fal ultradêwi´kowychna dolnym biegnie Êledziony (ryc. 1). Efekt ten mo˝e bo-wiem zawy˝yç wynik pomiaru nawet o 1,5 cm.

Diagnostyka usg chorób mià˝szu nerek

Ultrasound diagnostics of renal parenchymal diseases

Jan Ma∏czak

Zak∏ad Diagnostyki Medycznej, Szpital Âw. ¸ukasza w TarnowieKierownik: dr n.med. Jan Ma∏czakAdres: Szpital Âw. ¸ukasza, ul. Lwowska 178A, 33-100 Tarnów


StreszczenieW pracy przedstawiono cechy ultrasonograficzne nerki prawid∏owej, nast´pnie zmiany ultrasonograficzne stwierdzane w przewlek∏ych i ostrychchorobach mià˝szu nerkowego, na ró˝nych etapach ich zaawansowania.

SummaryIn this work there were presented the ultrasound features of a normalkidney, subsequently the ultrasound changes determined in chronic and acuterenal parenchymal diseases on the different stages of advancy.

S∏owa kluczoweultrasonografia, mià˝szowe choroby nerek

Key wordsultrasound, renal parenchymal diseases

RRyycc.. 11.. Obraz zdwojenia górnego bieguna nerki lewej, zwià-zany z ugićiem fali ultradêwi´kowej na dolnym biegunieÊledziony.

Jan Ma∏czak


Zarys torebki

Zarys torebki powinien byç g∏adki. Jako warianty nor-my traktuje si´ zachowanà cz´Êciowo p∏atowatoÊç p∏odo-wà (13) i tzw. blizn´ ∏àczenia (19). Przetrwa∏a p∏atowa-toÊç p∏odowa widoczna jest na powierzchni nerki w for-mie drobnych bruzd tej samej wielkoÊci, roz∏o˝onych re-gularnie pomi´dzy poszczególnymi p∏atami (ryc. 2). Tzw.blizna ∏àczenia zlokalizowana jest zwykle w górnej 1/3 ob-wodu nerki w przekroju pod∏u˝nym, stanowiàc Êlad popo∏àczeniu si´ w okresie organogenezy pierwotnie istnie-jàcych dwóch zawiàzków nerki (ryc. 3).

GruboÊç mià˝szu

GruboÊç mià˝szu w ró˝nych cz´Êciach nerki ró˝ni si´.Najmniejsza jest przywn´kowo, najwi´ksza w biegunachi w cz´Êci Êrodkowo-bocznej. Aby wyniki pomiarów by∏yporównywalne nale˝y dokonywaç ich w przekroju strza∏-kowym lub poprzecznym w Êrodkowej cz´Êci segmentówprzednich lub tylnego (ryc. 4). Do pomiaru nie nale˝yuwzgl´dniaç przeroÊni´tych kolumn lub piramid nerko-wych. U osób w wieku dojrza∏ym gruboÊç mià˝szu wynosiod 13 do 20 mm (18). Ró˝nica gruboÊci mià˝szu pomi´dzynerkami nie powinna byç wi´ksza ni˝ 2 mm. W wieku po-desz∏ym masa mià˝szu ulega redukcji i jego gruboÊç mo˝ezmniejszyç si´ do 11 mm. W nerce powi´kszonej kompen-sacyjnie mià˝sz mo˝e mieç gruboÊç 20-25 mm (18).

EchogenicznoÊç mià˝szu

EchogenicznoÊç mià˝szu nerek u ponad po∏owy osóbdoros∏ych i prawie zawsze u dzieci, a zw∏aszcza u niemow-làt, wykazuje uchwytne zró˝nicowanie pomi´dzy warstwàkorowà i rdzeniowà. Piramidy nerkowe w liczbie 8 do 18,szerokoÊci 6-10mm, widoczne sà wówczas na tle kory jakostruktury o ni˝szej echogenicznoÊci (18). Przy nieuchwyt-nym zró˝nicowaniu korowo-rdzeniowym mià˝sz wykazujejednorodnà na ca∏ym przekroju i takà samà dla obu nerekechogenicznoÊç, która u osób doros∏ych jest ni˝sza od wà-troby i Êledziony, a w cz´Êci przypadków równa wàtrobie(10). Ocena porównawcza powinna byç dokonywana natej samej g∏´bokoÊci. EchogenicznoÊç mià˝szu wy˝szà odwàtroby wykazujà nerki niemowlàt do 6 miesiàca ˝ycia.

Zró˝nicowanie mià˝szowo-zatokowe

Mocno zaakcentowane zró˝nicowanie pomi´dzy wy-sokoechoenicznà zatokà nerkowà i niskoechogenicznymmià˝szem stanowi sta∏y element ka˝dego obrazu ultraso-nograficznego prawid∏owej nerki (18). Zacieranie si´zró˝nicowania mià˝szowo-zatokowego zawsze Êwiadczyo patologii.

Przewlek∏e choroby mià˝szunerkowego z post´pujàcàniewydolnoÊcià nerek

Przewlek∏e choroby mià˝szu nerkowego przebiegajà zestopniowo post´pujàcym ubytkiem masy czynnego mià˝-szu. W cz´Êci przypadków doprowadza to do uchwytnej la-boratoryjne, a nast´pnie klinicznie niewydolnoÊci nerek.W poczàtkowym okresie nerki zachowujà prawid∏owà wiel-koÊç, póêniej stopniowo malejà, a gruboÊç mià˝szu w spo-sób rozlany lub ogniskowy ulega redukcji. Tylko w przypad-ku kilku chorób przewlek∏ych, przebiegajàcych z zajćiemnerek, w poczàtkowym okresie nerki mogà byç powi´kszo-ne, a mià˝sz pogrubia∏y. Nale˝y do nich amyloidoza, cu-krzyca, niekiedy dna. Nerki które wykazujà uchwytne ultra-sonograficzne zmiany mià˝szu mogà byç wydolne lub nie-wydolne, o czym badanie usg nie jest w stanie rozstrzygaç.Ró˝nice w charakterze stwierdzanych zmian sà tylko ilo-Êciowe. JakoÊciowo sà to te same zmiany, które w nerkachniewydolnych wykazujà wi´kszy stopieƒ nasilenia.

RRyycc.. 22.. Przetrwa∏a p∏atowatoÊç p∏odowa.

RRyycc.. 33.. Blizna ∏àczenia z okresu organogenezy.

RRyycc.. 44.. Przekrój strza∏kowy nerki z pomiarem gruboÊcimià˝szu.


Ze wzgl´du na charakter zmian stwierdzanych ultra-sonograficznie wÊród przewlek∏ych chorób mià˝szu ne-rek doprowadzajàcych do ich niewydolnoÊci mo˝na wy-ró˝niç dwie g∏ówne grupy. Jednà tworzà pierwotnei wtórne glomerulopatie, w których dominujàcà cechàobrazu jest rozlany wzrost echogenicznoÊci mià˝szu.Drugà stanowià nefropatie o pod∏o˝u infekcyjnym i ne-fropatie naczyniowe, w których dominujàcà cechà obra-zu jest powstawanie ogniskowych, bliznowatych zmianmià˝szu. Poza nimi istnieje stosunkowo rzadko wyst´pu-

jàca grupa zapaleƒ cewkowo-Êródmià˝szowych, spowo-dowanych czynnikami niezakaênymi, które ultrasono-graficznie mogà wykazywaç cechy pierwszej grupy, alez uwagi na cz´ste nak∏adanie si´ zmian infekcyjnych,mogà te˝ wykazywaç cechy poÊrednie dla obu grup.

Pierwotne i wtórne glomerulopatie

Podstawowym objawem ultrasonograficznym prze-wlek∏ych glomerulopatii, zarówno pierwotnych, jaki wtórnych w przebiegu ró˝nych schorzeƒ uk∏adowych,jest rozlany wzrost echogenicznoÊci mià˝szu, obejmujàcyw równym stopniu wszystkie segmenty obu nerek. Wzmo-˝ona echogenicznoÊç mo˝e dotyczyç tylko warstwy koro-wej, wówczas zró˝nicowanie korowo-rdzeniowe ulega wy-akcentowaniu lub mo˝e dotyczyç ca∏ego mià˝szu, wów-czas zró˝nicowanie to zanika (ryc. 5, 6). Wykazano zna-czàcà statystycznie korelacj´ pomi´dzy wzrostem echo-genicznoÊci, a stopniem zaawansowania zmian histopato-logicznych mià˝szu, brak natomiast cech ultrasonogra-ficznych, które pozwala∏yby na ró˝nicowanie poszczegól-nych postaci glomerulopatii (10).

W poczàtkowym okresie przewlek∏ych glomerulopa-tii nerki mogà wykazywaç zupe∏nie prawid∏owy obraz,nawet przy uchwytnej ju˝ laboratoryjnie ich niewydolno-Êci. Jako prawid∏owa mo˝e zostaç tak˝e zinterpretowananerka, która zmniejszy∏a si´, ale jej d∏ugoÊç pozosta∏aw granicach normy. EchogenicznoÊç mià˝szu nerekzwi´kszona do poziomu echogenicznoÊci wàtroby tylkow cz´Êci przypadków stanowiç b´dzie o patologii, ponie-wa˝ stwierdza si´ jà tak˝e u cz´Êci osób zdrowych, nato-miast wy˝sza od wàtroby wskazuje na patologi´ w ponad90% przypadków (14).

W zaawansowanych przypadkach wielkoÊç nerekstopniowo zmniejsza si´, a mià˝sz ulega równomiernemuzcieƒczeniu. Przy znacznie wzmo˝onej echogenicznoÊcimià˝szu zaciera si´ zró˝nicowanie mià˝szowo-zatokowe.Dotyczy to chorych z zaawansowanà niewydolnoÊcià ne-rek, zwykle poddawanych ju˝ dializoterapii. U chorychprzewlekle dializowanych nerki mogà zmniejszyç si´ na-wet do oko∏o 7 cm, a mià˝sz gruboÊci kilku milimetrówz racji zacierania si´ zró˝nicowania mià˝szowo-zatoko-wego czasami staje si´ trudno oznaczalny (ryc. 7). Niekie-dy nawet zarys nerek tle otaczajàcych tkanek staje si´trudno uchwytny.

Amyloidoza nerek

W przebiegu amyloidozy dochodzi do rozlanegowzrostu echogenicznoÊci mià˝szu i stopniowego powi´k-szania si´ obu nerek. Poczàtkowo wzmo˝onà echogenicz-noÊç obserwowaç mo˝na tylko w zakresie warstwy koro-wej (ryc. 8), póêniej w zakresie ca∏ego mià˝szu (ryc. 9)(12). W stanach zaawansowanych echogenicznoÊç mià˝-szu mo˝e zbli˝yç si´ do echogenicznoÊci zatoki. Zacierasi´ wówczas zró˝nicowanie mià˝szowo-zatokowe. Obraz,,bia∏ych nerek'' z du˝ym prawdopodobieƒstwem wskazu-je na ten typ patologii.

Nefropatia cukrzycowa

W pierwszych latach trwania cukrzycy na skutek zjawi-ska hiperfiltracji mo˝e dojÊç do powi´kszenia nerek, które


RRyycc.. 55.. Przewlek∏e k∏´bkowe zapalenie nerek ze wzmo˝e-niem echogenicznoÊci warstwy korowej mià˝szu.

RRyycc.. 66.. Przewlek∏e k∏´bkowe zapalenie nerek ze wzmo˝e-niem echogenicznoÊci ca∏ego mià˝szu. Wysokà echogenicz-noÊç mià˝szu podkreÊla obecnoÊç torbieli.

RRyycc.. 77.. Skrajnie pomniejszona nerka w przebiegu przewle-k∏ego k∏´bkowego zapalenia. Zró˝nicowanie mià˝szowo-za-tokowe mocno zatarte.

jest pierwszym uchwytnym objawem rozwijajàcej si´ ne-fropatii cukrzycowej. Wyprzedza pojawienie si´ mikroal-buminurii. W jednym z badaƒ grupy pacjentów z cukrzycàtypu I, trwajàcà do 5 lat wykazano wzrost obj´toÊci nereko 19%. U chorych z cukrzycà trwajàcà powy˝ej 5 lat i z po-ziomem kreatyniny powy˝ej 2 mg% nerki stopniowozmniejsza∏y si´ (1). EchogenicznoÊç mià˝szu nerek mo˝ebyç prawid∏owa, niekiedy w niewielkim stopniu wzrasta.

Jednorazowe badanie nerek w przebiegu cukrzycy niewnosi znaczàcych informacji, celowe jest natomiast sta∏eich monitorowanie dla oceny zagro˝enia rozwoju nefro-patii cukrzycowej.

Przewlek∏e choroby nerek z dominacjàbliznowacenia mià˝szu

Choroby nerek z dominacjà bliznowacenia w obrazieusg nale˝à wÊród przewlek∏ych patologii mià˝szu nerkowe-go do najcz´Êciej stwierdzanych. W porównaniu do prze-wlek∏ych glomerulopatii znacznie rzadziej doprowadzajà doniewydolnoÊci nerek. Nerki nawet przy bardzo zaawanso-wanych zmianach widocznych w badaniu ultrasonograficzn-ym mogà byç jeszcze wydolne i jest to cecha odró˝niajàca jeod przypadków glomerulopatii, w których nawet przy pra-wid∏owym obrazie usg, nerki mogà byç ju˝ niewydolne.

G∏ówne przyczyny ogniskowej atrofii mià˝szu to prze-wlek∏e odmiedniczkowe zapalenie nerek i nefroskleroza.Przewlek∏e odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija si´zwykle na tle wrodzonych lub nabytych zmian, zaburzajà-

cych prawid∏owy odp∏yw i sprzyjajàcych szerzeniu si´ zaka-˝enia. Nale˝à do nich nefropatia refluskowa, nefropatia ob-turacyjna na ró˝nym tle, kamica nerkowa. Obok patologiimià˝szu stwierdza si´ cz´sto w tych przypadkach zmianyuk∏adu kielichowo-miedniczkowego. Rzadziej zaka˝eniusprzyjajà zaburzenia metaboliczne, niedokrwienne, czy nad-u˝ywanie niesterydowych leków przeciwzapalnych.

Nefroskleroza rozwija si´ na skutek stwardnienia na-czyniowego nerek. Przy zajćiu du˝ych t´tnic stanowi je-den z elementów uogólnionej mia˝d˝ycy. Przy zajćiuma∏ych t´tnic zmiany mogà mieç charakter pierwotny,doprowadzajàc do rozwoju nadciÊnienia, a niekiedy od-wrotnie, rozwijajà si´ wtórnie do nadciÊnienia.

Pozapalna i niedokrwienna atrofia mià˝szu dajà cha-rakterystyczny obraz nerek, które wykazujà nierównà, po-zaciàganà bliznowato powierzchni´ i odcinkowe nieregu-larne przew´˝enia mià˝szu (3,17). Zmiany mogà byçw ró˝nym stopniu zaawansowane, od drobnych zacià-gni´ç powierzchni, wymagajàcych ró˝nicowania z prze-trwa∏à p∏atowatoÊcià p∏odowà, po zanik ca∏ych segmen-tów (ryc. 10, 11). W stanach skrajnych dochodzi do znacz-nego pomniejszenia i marskoÊci nerek. Zale˝nie od przy-czyny zmiany mogà obejmowaç jednà lub obie nerki,a w zakresie ka˝dej z nerek w ró˝nym stopniu mogà byçzmienione poszczególne jej segmenty. Asymetria zmiani ogniskowy ich charakter w sposób zasadniczy odró˝nia-jà w obrazie usg t´ grup´ chorób od przelek∏ych glomeru-lopatii, w których dochodzi do symetrycznego pomniej-szania obu nerek, z regularnym zcieƒczeniem mià˝szu.

Jan Ma∏czak


RRyycc.. 88.. Amyloidoza nerek ze wzmo˝eniem echogenicznoÊcisamej warstwy korowej.

RRyycc.. 99.. Amyloidoza nerek ze znacznym wzmo˝eniem echo-genicznoÊci ca∏ego mià˝szu.

RRyycc.. 1100.. Przelek∏e odmiedniczkowe zapelnie nerek. Nierów-na powierzchnia i bliznowate przew´˝enia mià˝szu segmen-tów przednich.

RRyycc.. 1111.. Nefroskleroza. W obrazie dominujà odcinkoweprzew´˝enia mià˝szu.


Nefropatia analgetyczna

Nefropatia analgetyczna nale˝y do rzadkiej grupy za-paleƒ Êródmià˝szowych o etiologii niezakaênej. W wynikupost´pujàcego w∏óknienia tkanki Êródmià˝szowej stwier-dza si´ w tej grupie chorób poczàtkowo wzrost echoge-nicznoÊci warstwy rdzeniowej, a nast´pnie ca∏ego mià˝-szu. Cz´ste nawroty infekcji dróg moczowych w tych przy-padkach sprzyjajà dodatkowo powstawaniu zmian typo-wych dla odmiedniczkowego zapalenia nerek. W nefro-patii analgetycznej stwierdza si´ ponadto zwapnieniaw rzucie brodawek nerkowych (16). Niekiedy dochodzido martwicy brodawek nerkowych, z powstawaniem jam,które wyd∏u˝ajà kielichy dajàc obraz pseudozastoju.

Nefrokalcynoza

Nefrokalcynoza przebiega z rozlanym odk∏adaniemsoli wapnia w warstwie rdzeniowej mià˝szu, korowej lubw obu. W codziennej praktyce najcz´Êciej spotyka sińefrokalcynoz´ rdzeniowà. Powstaje w przebiegu zabu-rzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej, hipercalcemii,hiperkalcjurii, nadczynnoÊci przytarczyc, kwasicy kanali-kowej, gàbczastoÊci nerek. Ultrasonograficznie stwier-dza si´ znaczny wzrost echogenicznoÊci na obwodzie lubna ca∏ym przekroju piramid nerkowych (9). Daje to bar-dzo charakterystyczny obraz, z racji odwrócenia typo-wego zró˝nicowania korowo-rdzeniowego (ryc. 12).Znaczny wzrost echogenicznoÊci piramid na ca∏ym prze-kroju powoduje, ˝e stajà si´ trudne do odró˝nienia odzatoki. Wàskà hipoechogenicznà warstw´ korowà mo˝-na wówczas b∏´dnie zinterpretowaç jako znacznie zcieƒ-cza∏y mià˝sz.

Ostre choroby mià˝szunerkowego

G∏ównym objawem ultrasonograficznym ostrych cho-rób mià˝szu nerkowego jest jego obrz´k i w konsekwencjiw mniejszym lub wi´kszym stopniu powi´kszenie nerek.Zmiany obejmowaç mogà symetrycznie jednà lub obienerki, rzadziej tylko okreÊlone ich segmenty. Echogenicz-noÊç mià˝szu zale˝nie od przyczyny wzrasta, pozostajeprawid∏owa lub ulega obni˝eniu.

Ostra niewydolnoÊç nerek

Ostra niewydolnoÊç nerek powstaje na skutek przy-czyn, które ogólnie dzieli si´ na przednerkowe, nerkowei pozanerkowe. Podstawowà rolà ultrasonografii jest po-twierdzenie zmian mià˝szu i ró˝nicowanie, pomi´dzy nie-wydolnoÊcià przednerkowà i nerkowà, a niewydolnoÊciàpozanerkowà, co ma podstawowe znaczenie dla wyboruw∏aÊciwego post´powania.

Ostra mià˝szowa niewydolnoÊç nerek powstaje naj-cz´Êciej wskutek martwicy cewek nerkowych pod wp∏y-wem czynników toksycznych lub niedokrwiennych. Rza-dziej przyczynà jest zajćie k∏´bków, przestrzeni Êród-mià˝szowej lub naczyƒ. W pierwotnie mià˝szowej niewy-dolnoÊci obrz´k mià˝szu i powi´kszenie nerek sà szcze-gólnie uwydatnione (11). Obrz´kni´ty mià˝sz uciskai zw´˝a zatok´ nerkowà, która w niektórych przypadkachmo˝e byç widoczna tylko w postaci wàskiej hiperechoge-nicznej linii. Warstwa korowa mià˝szu wykazuje najcz´-Êciej wzmo˝onà echogenicznoÊç, a zró˝nicowanie koro-wo-rdzeniowe ulega wykacentowaniu (ryc. 13).

W niewydolnoÊci pierwotnie przednerkowej w poczàt-kowej fazie nerki mogà byç niezmienione lub zmienionew niewielkim stopniu. Przy jednoznacznych objawach kli-nicznych i laboratoryjnych ostrej niewydolnoÊci, z oliguriàbàdê anurià, niewielki obrz´k mià˝szu mo˝e byç pewnàwskazówkà w ró˝nicowaniu przyczyn nerkowych odprzednerkowych. Podobnie niewielkie zmiany mià˝szumogà byç widoczne w poczàtkowej fazie pierwotnie poza-nerkowej niewydolnoÊci. Przyczynà niewydolnoÊci poza-nerkowej jest ostre zaburzenie odp∏ywu w obu nerkachrównoczeÊnie lub w jednej czynnej, przy braku drugiejlub powa˝nym uszkodzeniu jej funkcji. Zastój w uk∏adziekielichowo-miedniczkowym w odró˝nieniu od przewle-k∏ych obturacji mo˝e byç niewielki, z poszerzeniem mied-niczki w wymiarze strza∏kowym niekiedy tylko do kilkumilimetrów, dlatego badanie musi byç przeprowadzanebardzo uwa˝nie. Stwierdzenie du˝ego stopnia zastojuw przebiegu ostrej niewydolnoÊci nerek wskazuje zwyklena przewlek∏à obturacj´, a rozwój ostrej niewydolnoÊciwynika z na∏o˝enia si´ dodatkowego czynnika, najcz´Êciejzapalnego. Wydatny obrz´k mià˝szu w niewydolnoÊci po-zanerkowej wskazuje na przejÊcie w faz´ mià˝szowà.


RRyycc.. 1122.. Nefrokalcyznoza rdzeniowa.

RRyycc.. 1133.. Ostra mià˝szowa niewydolnoÊç nerek. Obrz´kni´tymià˝sz znacznie uciska zatok´ nerkowà. Wzmo˝ona echo-genicznoÊç warstwy korowej mià˝szu, wyakcentowane zró˝-nicowanie korowo-rdzeniowe.

Ostre k∏´bkowe zapalenie nerek

W ostrym k∏´bkowym zapaleniu stwierdza si´ obrz´kmià˝szu, który w równym stopniu, symetrycznie obejmujeobie nerki. WielkoÊç nerek mo˝e byç prawid∏owa lub ule-gajà one miernemu powi´kszeniu. EchogenicznoÊç war-stwy korowej wzrasta, co przy niezmienionej echogenicz-noÊci piramid zwi´ksza zró˝nicowanie korowo-rdzeniowe(18). Obrz´kni´ty mià˝sz uciska zatok´ nerkowà, choçzwykle nie w takim stopniu jak w ostrej niewydolnoÊcimià˝szowej (ryc. 14). Symetryczne zajćie obu nerek,obok objawów klinicznych i laboratoryjnych, jest istot-nym elementem ró˝nicowania z ostrym odmiedniczko-wym zapaleniem nerek.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Cechà charakterystycznà ostrego odmiedniczkowegozapalenia jest najcz´Êciej niesymetryczne wyst´powaniezmian stwierdzanych ultrasonograficznie w obu nerkach.Tak˝e w ka˝dej z nerek zmiany mogà byç w ró˝nym stop-niu nasilone w zakresie poszczególnych segmentów. Ob-j´toÊç nerek mo˝e wzrosnàç nawet o 50%, co szczególnieobserwuje si´ w zapaleniach u dzieci. EchogenicznoÊçmià˝szu mo˝e byç prawid∏owa lub ogniskowo obni˝ona.Fragmenty nerki o wi´kszym nasileniu zmian wykazujàwydatny obrz´k, ich echogenicznoÊc ulega obni˝eniu, za-nika zró˝nicowanie korowo-rdzeniowe, a nawet zró˝nico-wanie mià˝szowo-zatokowe (6). Obok nich mogà byçfragmenty niezmienione (ryc. 15). W przypadkach o ci´˝-kim przebiegu w mià˝szu tworzà mikroropnie.

Szczególnà postaç ostrego odmiedniczkowego zpale-nia stanowi zapalenie jednoogniskowe, rozwijajàce si´ naj-cz´Êciej w wyniku infekcji drogà krwiopochodnà (ryc. 16).Przebiega z obrazem normo- lub hipoechogenicznegoguza, o s∏abym odgraniczeniu, który wymaga ró˝nicowaniaz ropniem lub procesem nowotworowym (15).

Ropieƒ nerki

Ropieƒ nerki powstaje w przebiegu ostrego odmied-niczkowego zapalenia nerek lub drogà krwiopochodnà.Mo˝e byç jedno- lub wieloogniskowy. W poczàtkowej fa-zie widoczny jest jako obszar obrz´ku mià˝szu, o obni˝o-nej echogenicznoÊci, s∏abo odgraniczony. Zorganizowanyropieƒ wykazuje wyraênie odgraniczenie, wype∏niony jestbogatomorfotycznà treÊcià p∏ynnà (8). W du˝ym ropniuprzy zmianach pozycji cia∏a mo˝na niekiedy dostrzecprzemieszczanie si´ ech. Powik∏aniem ropnia mo˝e byçprzebicie torebki z utworzeniem szczeliny p∏ynu wokó∏nerki (ryc. 17).

Gruêlica nerek

Obraz ultrasonograficzny gruêlicy nerek jest niespecy-ficzny. Nacieki ziarniny gruêliczej w mià˝szu mogà byçwidoczne w formie ró˝nej wielkoÊci ognisk hipo- normo-

Jan Ma∏czak


RRyycc.. 1144. Ostre k∏´bkowe zapalenie nerek.

RRyycc.. 1155.. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Obrz´kmià˝szu dolnej po∏owy nerki.

RRyycc.. 1166.. Jednoogniskowe zapalenie mià˝szu.

RRyycc.. 1177.. Ropieƒ nerki. W dolnym biegunie obszar bogato-morfotycznego p∏ynu (strza∏ka). W wyniku przebicia si´ rop-nia wokó∏ dolnego bieguna nerki widoczna jest szczelinap∏ynu (grot).


i hiperechogenicznych (5) (ryc. 18). Po ich wyleczeniu po-zostajà zw∏óknienia. JeÊli dojdzie do wytworzenia mas se-rowatych ich zejÊciem mogà byç ogniska zwapnieƒ lubewakuacja mas serowatych do uk∏adu kielichowo-mied-niczkowo z pozostawieniem jam. Zajćie procesem gruê-liczym dróg moczowych powoduje ró˝ne formy zastoju,od poszerzenia kielichów po obraz zaawansowanego wo-donercza.

PiÊmiennictwo

1. Banholzer P., Haslbeck M., Edelmann E., Sager P., Staudigl K.,Mehnert H.: Sonographic changes in size of the kidneys in typeI diabetes as a method of early detection od diabetic nephropathy.Ultraschall Med. 1988; 9; 255-259.

2. Brandt T.B., Neiman H.C., Dragowski M.J., et al.,: Ultrasoundassessment of normal renal dimensions. J Ultrasound Med. 1982; I;49-52.

3. Busch R., Brockmann W.P.: Sonography in the diagnosis ofpyelonephritis scars. Dtsch. Med. Wochenschr. 1985; 110; 303-307.

4. Cietak K.A., Newton J.R.: Serial quantitative maternal neph-rosonography in pregnancy. Br J Radiol. 1985; 58; 405-413.

5. Das K.M., Indudhara R., Vaidyanathan S.: Sonographic featu-res of genitourinary tuberculosis. AJR 1992; 158; 327-329.

6. Dinkel E., Orth S.: Bacterial and abacterial inflammatory kid-ney diseases. Diagnostic value of the sonographic determination ofkidney volume. Radiology 1986; 26; 273-279.

7. Emamian S.A., Nielsen M.B., Pedersen J.F., Ytte L.: Kidneydimensions at sonography: correlation with age, sex, and habitus in665 adult volunteers. AJR 1993; 160; 83-86.

8. Gerzof S.G., Gale M.F.: Computed tomography and ultraso-nography for diagnosis and treatment of renal and retroperitonealabscesses. Urol. Clin. North Am. 1982; 9; 185-193.

9. Glazer G.M., Callen P.W., Filly R.A.: Medullary nephrocalci-nosis: Sonographic evaluation. AJR 1982; 138; 55-57.

10. Hricak H., Cruz C., Romanski R., et al.: Renal parenchymaldisease: Sonographic-histologic correlation. Radiology 1982; 144;141-147.

11. Nomura G., Kinoshita E., Yamagata Y., et al.: Usefulness ofrenal ultrasonography for assessment of severity and course of acu-te tubula necrosis. J Clin Ultrasound 1984; 12; 135-139.

12. O'Neill W.C.: Sonographic evaluation of renal failure. AmJ Kidney Dis. 2000; 35; 1021-1038.

13. Patriquin H., Lefaivre J.F., Lafortune M., Russo P., BoisvertJ.: Fetal lobation. An anatomo-ultrasonographic correlation. J Ul-trasound Med. 1990; 9; 191-197.

14. Platt J.F., Rubin J.M., Bowerman R.A., Marn C.S.: The ina-bility to detect kidney disease on the basis of echogenicity. AJR1988; 151; 317-319.

15. Rosenfield A.T., Glickmen M.G., Taylor K.J.W.: Focal bacte-rial nephritis (acute lobar nephronia). Radiology 1979; 132; 553-561.

16. Weber M., Braun B., Kohler H.: Ultrasonic findings in anal-gesic nephropathy. Nephron 1985; 39; 216-222.

17. Weill F.S., Bihr E., Rohmer P., Zeltner F.: Renal Sonography,Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 1987.

18. Weiss H. und A.: Ultraschal-Atlas 2, Internistische Ultra-schalldiagnostik, Edition medizin VCH 1990, 619-665.

19. Yeh H.C., Halton K.P., Shapiro R.S., Rabinowitz J.G., MittyH.A.: Junctional parenchyma: revised definition of hypertophic co-lumn of Bertin. Radiology 1992; 185; 725-732.


RRyycc.. 1188.. Gruêlica nerki. Pogrubia∏y mià˝sz z obecnoÊciàzmian ogniskowych hipo- normo- i hiperechogenicznych.


Coraz szybszy rozwój technologii ultrasonograficznejpoprawiajàcy jakoÊç obrazu w prezentacji B - np. opcjeharmoniczne czy te˝ post´p w rozwoju znanych od lattechnik kodowania kolorem pozwalajà na podejmowaniecoraz Êmielej i precyzyjniej prób diagnostyki ró˝nicowejzmian ogniskowych w nerkach. Pomimo coraz wi´kszejwiedzy o symptomatologii ultrasonograficznej chorób ne-rek nadal jedynie stwierdzenie torbieli mo˝na uznaç zazmiany o charakterze ∏agodnym. Zmiany ogniskowe ne-rek tak ∏agodne jak i z∏oÊliwe charakteryzuje ró˝norod-noÊç histologiczna przy du˝ym podobieƒstwie morfologiiultrasonograficznej. Podzia∏ histopatologiczny zmianogniskowych nerek opracowany przez WHO (9) przed-stawia rycina 1. Próby ró˝nicowania rodzaju zmianw oparciu tylko o badanie ultrasonograficzne mogà byçbardzo ryzykowne i prowadziç do wielu powa˝nych po-my∏ek diagnostycznych. Wg. Eggenera (6), zmiany ogni-skowe nerek poddawane zabiegowi nephrectomii w ok.80% stanowià nowotwory z∏oÊliwe. Dlatego te˝ w przy-padku wàtpliwoÊci morfologicznych, zw∏aszcza w przy-padku stwierdzenia zmian ogniskowych nie wykraczajà-cych poza obrys nerki badanie ultrasonograficzne nale˝ytraktowaç jako badanie wst´pne, wymagajàce uzupe∏nie-

nia o techniki obrazowania czynnoÊciowego np. wielofa-zowe badanie tomografii komputerowej czy te˝ tomogra-fii rezonansu magnetycznego lub te˝ coraz cz´Êciej wyko-nania diagnostyki biopsyjnej.

Celem pracy jest przedstawienie ró˝norodnoÊci etio-logicznej i morfologicznej zmian o charakterze torbieliw diagnostyce ultrasonograficznej chorób nerek.

Torbiele nerek sà nieprawid∏owymi zbiornikami p∏y-nowymi, które zale˝nie od lokalizacji mogà wykazywaçzwiàzek z ró˝nymi odcinkami nefronu lub te˝ wykazujà∏àcznoÊç z ró˝nymi odcinkami systemu zbiorczego mo-czu. Torbielom mogà (lecz nie muszà) towarzyszyç cechydysplazji.

Wed∏ug Sekcji Urologii Amerykaƒskiej AkademiiPediatrii torbiele nerek dzielà si´ na dwie g∏ówne grupyprzyczynowe: torbiele dziedziczne i niedziedziczne.W Êwietle tego podzia∏u rozpoznawanie torbielowatoÊcinerek typu noworodkowego i torbielowatoÊci nerek ty-pu doros∏ych jest obecnie niewystarczajàce i b∏´dne. Ak-tualny podzia∏ torbielowatoÊci nerek (3,4,5,7,8,9) przed-stawia rycina 2.

¸agodne zmiany ogniskowe nerek w diagnostyceultrasonograficznej

Benign focal lesions in kidneys in the ultrasound examination

Pawe∏ Wieczorek

Zak∏ad Radiologii Dziecićej Akademii Medycznej w Lublinie20-093 Lublin, ul. Chodêki 2

StreszczenieJakkolwiek w ultrasonografii dokonuje si´ szybki post´p technologiczny, ró˝nicowanie zmian ogniskowych ∏agod-

nych/ z∏oÊliwych stanowi trudny problem diagnostyczny. Praca przedstawia klasyfikacj´ histopatologicznà zmian ogni-skowych nerek ze szczególnym uwzgl´dnieniem aktualnego podzia∏u etiologicznego torbielowatoÊci nerek.

SummaryHowever we observe in ultrasonography very fast technical progress, differential diagnosis of focal renal lesions for

benign/malignant still remains difficult.This paper introduces histopatological classification of focal renal lesions with special consideration of actual

etiological division of policystic disease of the kidneys.

S∏owa kluczoweultrasonografia nerek, ∏agodne zmiany ogniskowe nerek

Key wordskidney ultrasound, benign focal kidney tumors


¸agodne zmiany ogniskowe nerek w diagnostyce ultrasonograficznej

1. Nowotwory mià˝szu nerki (epithelial tumours of renal parenchyma)

1.1. ¸agodne- gruczolaki (benign-adenoma)1.1.1 Gruczolak brodawkowaty/cewkowobrodawkowaty

(papillary/ tubulopapillary adenoma)1.1.2 Gruczolak kwasoch∏onny, onkocytoma

(oncocytic adenoma, oncocytoma)1.1.3 Gruczolak Êródnerczowy (metanephric adenoma)1.2 Z∏oÊliwe - raki (malignant - carcinoma)1.2.1 Rak z komórek nerkowych (renal cell carcinoma)1.2.1.1 Rak jasnokomórkowy (clear cell carcinoma)1.2.1.2 Rak ziarnistokomórkowy

(granular cell carcinoma)1.2.1.3 Rak chromofobowy

(chromophobe cell carcinoma)1.2.1.4 Rak wrzecionowatokomórkowy

(spindle cell carcinoma)1.2.1.5 Rak towarzyszàcy torbielom

(cyst-associated renal cell carcinoma)1.2.1.5.1 Rak wywodzàcy si´ z torbieli

(renal cell carcinoma originating in a cyst)1.2.1.5.2 Rak torbielowaty z komórek nerkowych

(cystic renal cell carcinoma)1.2.1.6 Rak brodawkowaty

(papillary renal cell carcinoma)1.2.2 Rak z cewek zbiorczych (collecting- duct carcinoma)

2. Guzy nab∏onkowe miedniczki nerkowej(epithelial tumours of renal pelvis)

2.1 ¸agodne- brodawczaki (benign- papilloma)2.1.1 Brodawczak urotelialny (transitional cell papilloma)2.1.2 Brodawczak odwrócony (inverted papilloma)2.2 Z∏oÊliwe- raki (malignant- carcinoma)2.2.1 Rak urotelialny (transitional cell carcinoma)2.2.2 Rak p∏askonab∏onkowy (squamous cell carcinoma)2.2.3 Gruczolakorak miedniczki nerkowej

(adenocarcinoma of renal pelvis)2.2.4 Rak rdzeniasty nerki (renal medullary carcinoma)2.2.5 Rak niezró˝nicowany miedniczki nerkowej

(undifferentiated carcinoma of renal pelvis)2.2.6. Mi´sakorak (carcinosarcoma)

3. Zmiany nefroblastyczne (nephroblastic lesions)3.1 Nerczak zarodkowy (nephroblastoma-Wilms tumour)3.2 Pozosta∏oÊci nefrogenne (nephrogenic rest)3.2.1 Nephroblastomatosis3.3 Nerczak mezoblastyczny (mesoblastic nephroma)3.4 Nerczak torbielowaty (cystic nephroma)3.4.1 Nerczak torbielowaty ∏agodny

(benign cystic nephroma)3.4.2 Nerczak torbielowaty cz´Êciowo zró˝nicowany

(cystic, partially defferentiated nephroblastoma)3.4.3. Nerczak torbielowaty z∏oÊliwy

(malignant cystic nephroma)

4. Inne nowotwory wieku dziecićego(other paediatric tumours)

4.1 Mi´sak jasnokomórkowy (clear cell sarcoma)4.2 Nowotwór rabdoidalny (rhabdoid tumour)4.3 Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)

5. Nowotwory nienab∏onkowe (non-epithelial tumours)5.1 Nowotwory ∏agodne (benign tumours)5.1.1 NaczyniakomieÊniakot∏uszczak (angiomyolipoma)5.1.2. Mi´Êniak g∏adkokomórkowy (leiomyoma)5.1.3 T∏uszczak (lipoma)5.1.4. Guz Êródmià˝szowy rdzenia nerki

(renomedullary interstitial cell tumour)5.1.5 Naczyniak krwionoÊny (haemangioma)5.1.6. Naczyniak limfatyczny (lymphangioma)5.1.7 Guz oko∏ok∏´buszkowy (juxtaglomerular cell tumour)5.2 Z∏oÊliwe nowotwory tkanek mi´kkich

(malignant soft tissue tumours)

6. Nowotwory ró˝ne (miscellaneous tumours)6.1. Rakowiak (carcinoid tumour)6.2. Rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma)6.3. Prymitywny guz neuroektodermalny

(primitive neuroectodermal tumour)6.4. Kostniejàcy guz nerki (ossifying renal tumour)6.5. Odpryskowiec nerkowy (renal hamartoma)6.5.1 Odpryskowiec nerkowy korowy

(renal cortical hamartoma)6.5.2 Odpryskowiec nerkowy miedniczkowy

(renal pelvic hamartoma)6.6 Gruczolakow∏ókniak nefrogenny

(nephrogenic adenofibroma)6.7 Potworniak wewnàtrznerkowy (intrarenal teratoma)6.8 Ch∏oniak z∏oÊliwy (malignant lymphoma)6.9 Czerniak z∏oÊliwy (malignant melanoma)

7. Nowotwory wtórne (secondary tumours)

8. Zmiany nowotworopodobne (tumour-like lesions)8.1 Dyzgenezje nerkowe (renal dysgenesis)8.2 Wady rozwojowe naczyƒ (vascular malformation)8.3 Torbiele (cysts)8.4 Rozrost (gruczolakowy) cewek nerkowych

(renal tubular hyperplasia)8.5 Odmiedniczkowe ˝ó∏takowe zapalenie nerek

(xanthogranulomatous pyelonephritis)8.6 Malakoplakia (malakoplakia)8.7 Perlak (cholesteatoma)8.8 Rzekomonowotworowy guz zapalny

(inflammatory pseudotumour)8.9 Pozosta∏oÊç (przemieszczenie) kory nadnercza

(adrenal rest)8.10 Gruczolak nerkowy (nephrogenic adenoma)8.11 Inne (others)

RRyycc.. 11..

I. TorbielowatoÊç nerek dziedziczna:

AA.. TorbielowatoÊç nerek typu autosomalnego, recesyw-nego dotyczy jedynie homozygot, u których torbiele znaj-dujà si´ nie tylko w powi´kszonych nerkach, ale równie˝mogà znajdowaç si´ w wàtrobie. Budowa mikroskopowanerek tej grupy chorych charakteryzuje si´ poszerzeniemcewek zbiorczych od kielichów do torebki nerek. IchÊrednice zwykle nie przekraczajà kilku milimetrów. Roz-poznanie ci´˝kich postaci torbielowatoÊci typu autoso-malnego opiera si´ g∏ównie na badaniach usg prenatal-nych. Cechà charakterystycznà jest sta∏e powi´kszaniesi´ nerek p∏odu ju˝ od 18 tygodnia ˝ycia, wzrost echoge-nicznoÊci mià˝szu obu nerek oraz zredukowana iloÊçwód p∏odowych i pusty pćherz moczowy. Ten typ torbie-lowatoÊci mo˝e dotyczyç niemal wszystkich cewek zbior-czych prowadzàc do zgonu w okresie oko∏oporodowym.W przypadku gdy liczba nieprawid∏owych cewek si´ga50-60% prze˝ycie si´ga kilku miesićy. Gdy zaÊ odsetekzmienionych cewek wynosi oko∏o 10-20%, czas ˝ycia wa-ha si´ od 10 do 50 lat. Ci´˝koÊç uszkodzenia nerek jestodwrotnie proporcjonalna do stopnia w∏óknienia wàtro-by. W∏óknienie wàtroby prowadzi stopniowo do nadci-Ênienia wrotnego oraz do poszerzenia dróg ˝ó∏ciowychwewnàtrzwàtrobowych. Z czasem dochodzi do nadci-Ênienia t´tniczego oraz niewydolnoÊci nerek. Tej grupietorbielowatoÊci towarzyszy tak˝e hipoplazja p∏uc oraztzw. twarz Pottera.

BB.. Autosomalna dominujàca torbielowatoÊç nerek jestchorobà dotyczàcà obu nerek. Cechà charakterystycznàjest obecnoÊç torbieli o ró˝nych wymiarach, którezwi´kszajà si´ wraz z wiekiem chorego. Stopniowywzrost torbieli prowadzi do ucisku sàsiadujàcego mià˝-szu powodujàc jego stopniowe w∏óknienie i zanik.U oko∏o po∏owy chorych stwierdza si´ obecnoÊç torbielitak˝e w wàtrobie, przy braku cech w∏óknienia. Torbielespotyka si´ tak˝e w innych narzàdach jak trzustka, jajni-

ki, jàdra. U oko∏o 1/3 chorych spotyka si´ tak˝e t´tniakiw obr´bie naczyƒ ko∏a Wilisa. Rozpoznanie autosomal-nie dominujàcej torbielowatoÊci nerek u niemowlàti dzieci jest rzadkie i najcz´Êciej przypadkowe. Pierwszetorbiele najcz´Êciej pojawiajà si´ jednostronnie w wiekukilkunastu lat. Ich obraz ultrasonograficzny charaktery-zuje si´ obecnoÊcià nielicznych, drobnych torbieli po-wodujàcych powi´kszanie si´ nerek i wzmo˝enie echo-genicznoÊci mià˝szu.

CC.. M∏odzieƒcza torbielowatoÊç rdzenia nerek prowadzito atrofii cewek nerkowych, ich poszerzenia oraz w∏ók-nienia oko∏ok∏´bkowego, chorobie tej towarzyszy cz´sto"retinopatia pigmentosa". Obraz usg charakteryzuje si´brakiem zró˝nicowania korowo-rdzeniowego, przy ma-∏ych wymiarach nerek. Klinicznie cechuje si´ anemià,utratà soli i niewielkiego stopnia bia∏komoczem.

TorbielowatoÊç rdzenia dotyczy osób w trzeciej deka-dzie ˝ycia, jako ˝e jest dziedziczona w sposób autosomal-nie dominujàcy.

DD.. Wrodzony zespó∏ nerczycowy. Choroba ma charak-ter poszerzenia bli˝szego odcinka cewek kr´tych z uszko-dzeniem b∏ony podstawnej, prowadzàc do utraty bia∏ka.Prze˝ycie powy˝ej 2-3 lat jest rzadkie.

EE.. Torbiele nerek zwiàzane ze wspó∏istnieniem nieprawi-d∏owoÊci chromosomalnych z grupy trisomii: 21, 13, 18.Cechà charakterystycznà sà torbiele ró˝nej wielkoÊci,o jedno lub obustronnym wyst´powaniu, któremu towa-rzyszy zatarcie struktury korowo-rdzeniowej. Z torbiela-mi tymi wspó∏istnieje cz´sto tak˝e stwardnienie guzowateoraz choroba Von Hippel - Lindau.

II. TorbielowatoÊç nerek pochodzenia nie dziedzicznego:

AA.. Dysplazja wielotorbielowata dotyczy cz´Êciej jed-nej nerki, rzadziej obu. Torbiele charakteryzujà si´ ró˝-nà wielkoÊcià od kilku do kilkudziesićiu milimetrówÊrednicy. Nerka powi´ksza si´, przyjmujàc kszta∏t wielo-p∏atowy. Torbiele oddzielajà najcz´Êciej elementy tkanki∏àcznej i nie ca∏kowicie prawid∏owych cewek nerkowych.¸agodnej formie dysplazji wielotorbielowatej towarzy-szy poszerzenie uk∏adu kielichowo-miedniczkowego.W bardziej nasilonych postaciach nieprawid∏owoÊci mo-gà dotyczyç odcinka podmiedniczkowego moczowoduoraz jego cz´Êci dalszych, prowadzàc do zw´˝eƒ Êwiat∏a.Ci´˝kie postaci choroby charakteryzujà znaczne niepra-wid∏owoÊci budowy kielichów, miedniczki i moczowo-dów. Rozpoznanie choroby odbywa si´ najcz´Êciej w ul-trasonografi prenatalnej, lub w okresie oko∏oporodo-wym. Opisywane sà rzadkie postaci regresji zmian tor-bielowatych w okresie poporodowym. Poza obecnoÊciàdrobnych torbieli widoczne sà "∏ukowatego" kszta∏tuzwapnienia. Dysplazja wielotorbielowata mo˝e towarzy-szyç w ograniczonej lokalizacji (jedynie do górnego bie-guna) nerce podkowiastej, przy jej prawid∏owym uk∏a-dzie zbiorczym moczu.

BB.. Torbiele wielokomorowe rozpoznaje si´ najcz´-Êciej u kilkuletnich dzieci, do 4 roku ˝ycia, cz´Êciej spo-tyka si´ je u ch∏opców, zaÊ powy˝ej 4 roku ˝ycia cz´Êcieju dziewczynek. WielkoÊç torbieli waha si´ od kilku mi-limetrów, si´gajàc do Êrednic kilku centymetrów. Tor-biele wielokomorowe mo˝na podzieliç na dwa g∏ównetypy: torbiele wielokomorowe i guzy nerek z kompo-nentà p∏ynowà. Do drugiego typu mo˝na zaliczyç po-staç torbielowatà guza Wilmsa. Do tej grupy guzów na-

Pawe∏ Wieczorek


I. TorbielowatoÊç nerek dziedziczna:

A. TorbielowatoÊç nerek typu autosomalnego, recesywnego

B. Autosomalna dominujàca torbielowatoÊç nerekC. M∏odzieƒcza torbielowatoÊç rdzenia nerekD. Wrodzony zespó∏ nerczycowyE. Torbiele nerek zwiàzane ze wspó∏istnieniem nieprawid∏owoÊci chromosomalnych

II. TorbielowatoÊç nerek pochodzenia nie dziedzicznego:

A. Dysplazja wielotorbielowata B. Torbiele wielokomorowe C. Torbiele proste D. Torbiele bàblowcowe E. Torbiele oko∏omiedniczkowe F. Nerka gàbczasta G. Uchy∏ki kielichów nerkowych H. Nabyte torbiele nerek w przebiegu

przewlek∏ych hemodializI. Choroba k∏´bkowo-torbielowata

RRyycc.. 22..


le˝y zaliczyç tak˝e cz´Êciowo zró˝nicowanà nephrobla-stom´. Rozpoznanie ultrasonograficzne opiera si´ naobrazie tzw.: plastra miodu, gdzie przegrody mi´dzytorbielami wykazujà wzmo˝enie echogenicznoÊci, przyich ró˝nej gruboÊci, zwykle poni˝ej milimetra. Grubsze,przekraczajàce nawet kilka milimetrów przegrody mo-gà byç podejrzane o wspó∏istnienie utkania nowotworo-wego, z∏oÊliwego.

CC.. Torbiele proste majà zwykle charakter pojedynczy,mogà byç zlokalizowane jedno bàdê obustronnie, podob-nie jak w poprzednich typach mogà mieç wielkoÊç od kil-ku milimetrów do kilku centymetrów. Mogà one wyst´-powaç tak u noworodków, jak i niemowlàt, jak równie˝u dzieci i doros∏ych. Niekiedy rozpoznanie w badaniachobrazowych jest spowodowane hematurià bàdê nad-ciÊnieniem. W przypadku rozpoznania pojedynczej tor-bieli bieguna górnego nerki u dzieci nale˝y ró˝nicowaçobraz z dodatkowo zmienionym uk∏adem kielichowo -miedniczkowym.

DD.. Torbiele bàblowcowe mogà mieç manifestacjídentycznà jak torbiele proste. Mogà one mieç charak-ter mnogi, przy czym najcz´Êciej wyst´pujà w biegu-nach nerek. Torbiele bàblowcowe mogà mieç s∏abo wi-doczne cienkoÊcienne septy wewn´trzne, mogà tak˝erzadko wykazywaç obecnoÊç ÊródÊciennych zwapnieƒwewn´trznych. Ró˝nicowanie tylko i wy∏àcznie w opar-ciu o obraz ultrasonograficzny nie jest mo˝liwe. Dopie-ro próba opró˝nienia torbieli bàblowcowych i podaniedo ich wn´trza alkoholu uwidacznia cz´sto obecnoÊçelementów bàblowca.

EE.. Torbiele oko∏omiedniczkowe majà charakter posze-rzenia dróg ch∏onnych oko∏onerkowych, nie wykazujàc∏àcznoÊci z uk∏adem zbiorczym nerki. Torbiele te mogàpowodowaç ucisk miedniczki, jak i moczowodu prowa-dzàc do utrudnienia odp∏ywu moczu. Ró˝nicowanie ul-trasonograficzne od torbieli wychodzàcej z nerki a nawetimitacja zw´˝enia podmiedniczkowego mo˝e byç przyczy-nà pomy∏ek.

FF.. Nerka gàbczasta stanowi torbielowate poszerzeniecewek zbiorczych rdzenia nerki, wyst´puje najcz´Êciejobustronnie, mo˝e byç ograniczona do jednej, jaki wszystkich piramid nerkowych. Badanie ultrasonogra-ficzne wykazuje prawid∏owà wielkoÊç nerek, ze wzmo˝e-niem echogenicznoÊci warstwy korowej i wzmo˝eniemechogenicznoÊci pola centralnego, ze wspó∏istnieniemdrobnych tubularnych przestrzeni p∏ynowych.

GG.. Uchy∏ki kielichów nerkowych wyst´pujà zwykle po-jedynczo, nie przekraczajàc Êrednicy kilku milimetrów.Obraz morfologiczny pozosta∏ej cz´Êci nerki jest najcz´-Êciej prawid∏owy. W ró˝nicowaniu pomocny jest wywiad -cz´stoÊç nawracania infekcji, niekiedy krwinko/krwio-mocz, a tak˝e wspó∏istnienie kamieni. W diagnostyce po-mocna jest urografia.

HH.. Nabyte torbiele nerek w przebiegu przewlek∏ych he-modializ. Torbiele powstajà u pacjentów z niewydolnoÊciànerek, ich pod∏o˝em sà choroby mià˝szu nerek. Najcz´-Êciej torbiele te znajdujà si´ w okolicy podtorebkowej.Mogà mieç charakter mnogi i obustronny. Najcz´Êciej wi-doczne sà na tle zatartej struktury korowo-rdzeniowej.

II.. Choroba k∏´bkowo-trorbielowata. Nale˝y do najrzad-szych schorzeƒ kory nerek, torbiele najcz´Êciej majà Êred-nic´ kilku milimetrów.

Czynnikiem pomocnym w ró˝nicowaniu procesówz∏oÊliwych, które majà charakter torbielowato-tkankowyjest znajomoÊç epidemiologii nowotworów nerek. We-d∏ug Eggenera (6) jedynie 5% zmian nowotworowych ob-serwuje si´ u osób poni˝ej 40 roku ˝ycia.

Wa˝nym czynnikiem w ró˝nicowaniu zmian torbie-lowatych wielokomorowych jest znajomoÊç skali Bo-sniaka. Skala ta wyró˝nia 4 stopnie morfologicznezmian torbielowato-tkankowych. Stopieƒ I - torbielprosta, stopieƒ II - torbiele z jednà bàdê dwiema cienki-mi septami wewn´trznymi, z obecnoÊcià zwapnieƒw Êcianach, stopieƒ III - torbiele o nieprawid∏owymkszta∏cie, z zawartoÊcià echa wewn´trznego - przegródwewn´trznych, o ró˝nej gruboÊci Êcian, stopieƒ IV -zmiany nowotworowe, przewaga utkania tkankowego,nad utkaniem torbielowatym. Wg. Siegla w stopniuI nie stwierdza si´ z∏oÊliwoÊci torbieli. W stopniu IIok. 13% torbieli zawiera utkanie nowotworowe z∏oÊli-we. W stopniu III utkanie z∏oÊliwe stwierdza si´ u 45 %torbieli podczas gdy odsetek zmian nowotworowychw stopniu IV wynosi 90%. Nale˝y pami´taç i˝ poszcze-gólne zmiany mogà byç ró˝nie kwalifikowane przez wy-konujàcych badania ultrasonograficzne. Ryciny 3-9przedstawiajà przyk∏ady niektórych omawianych ro-dzajów torbieli nerek.

PiÊmiennictwo

1. Artaud J, Broussin B, Cadier L, Diard F.:Ulatrasonographyappearance of recesive hepatorenal polycystic disease in children

¸agodne zmiany ogniskowe nerek w diagnostyce ultrasonograficznej

RRyycc.. 33.. Autosomalna dominujàca torbielowatoÊç nerek. RRyycc.. 44.. Torbiel wielokomorowa ze wspó∏istnieniem utkaniatkankowego.

(author's trans). J Radiol.1980 Apr; 61(4):243-9.2. Bosniak MA.: The use of Bosniak classifications system for re-

nal cysts and cystic tumors. J Urol. 1997 May; 157(5):1852-33. Diard F, de Lambilly C, Nicolau A, Chateil JF, Bonndony JM.:

The multicystic kidney. Anatomo-radiological study of 19 operativespecimens. Practical and pathogenic consequences. J Radiol. 1987May;68(5):365-71.

4. Diard F, Le Dosseur P, Cadier L, Calabet A, Bondonny JM.:Multicystic dysplasia in the upper component of the complete du-plex kidney. Pediatr Radiol.1984;14(5):310-3

5. Diard F, Tavernier J, Tessier JP, Delorme G.:The polycystickidney: with reference to 4 cases (author's transl). Ann Radiol (Pa-ris) 1975 Jul;18(5): 569-78.

6. Eggener SE, Rubenstein JR, Smith ND, Nadler RB, Kontak J,Flanigan RC, Waters WB, Picken M, Campbell S.C.: Renal tumorsin young adults. J Urol. 2004 Jan;171(1):106-10

7. Gueye SM, Vergnes P, Janoyer M, Allard P, Chateil JF, Bondon-ny JM.: Multicystic renal dysplasia with ectopic implantation of theureter in boys. Apropos of 6 cases. J Urol (Paris) 1993;99(2):73-80.

8. Kreft B, Schild HH.:Cystic renal lesions.Rofo Fortschr GebRontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr.2003 Jul;175(7):892-903.

9. Mostofi F.K, Davis C.J in collaboration with Sobin L.H. andpathologists in 6 countries.: Histological typing of kidney tumors.WHO Internetional Histological Classifications of Tumors. Sprin-ger 1998.

10. Siegel C.L., McFarland E.G, Brink J.A, Fisher A.J, Humph-rey P, Heiken J.P.: CT of cystic renal masses: analysis of diagnosticperformance and interobserver variation. AJR: 1997,169:813-818.

11. Weiss H, Alken P.: Incidence and differential diagnosis of hy-perechoic kidney tumors. Urologe A 1994 Jan;33(1):68-72.

Pawe∏ Wieczorek


RRyycc.. 55.. Torbiel prosta nerki - Bosnak typ II. RRyycc.. 66.. Torbiele proste pola centralnego nerki.

RRyycc.. 77.. Torbiel oko∏omiedniczkowa ze zmianà o typie angi-omyolipoma w warstwie korowej nerki.

RRyycc.. 88.. Nerka gàbczasta.

RRyycc.. 99.. Torbiel kory nerki u pacjenta w przebiegu hemodializ.


StreszczeniePraca prezentuje ocen´ przydatnoÊci kolorowego Dopplera w diagnostyce chorób nerek i naczyƒ nerkowych.

SummaryI present evaluation of usefulness of color Doppler in the diagnosis of kidney diseases and renal vessels.

S∏owa kluczowe:kolorowy Doppler, choroby nerek, choroby naczyƒ nerkowych

Key words:color Doppler, kidney diseases, renal vessels diseases

PrzydatnoÊç kolorowego Dopplera w diagnostycechorób nerek i naczyƒ nerkowych

The usefulness of color Doppler in the diagnosis of kidney diseasesand renal vessels

Anna Drelich-Zbroja

Zak∏ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii, AM w LublinieKierownik Zak∏adu: prof. dr hab. Ma∏gorzata Szczerbo-TrojanowskaAdres do korespondencji:Anna Drelich-Zbroja, Zak∏ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Akademii Medycznej w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin, e-mail: [email protected].

Podstawy fizyczne

Zjawisko zmiany cz´stotliwoÊci fali dochodzàcej doobserwatora, gdy jej êród∏o i jej obserwator znajdujà si´wzgl´dem siebie w ruchu, opisa∏ w XIX w. austriacki fizykChristian Doppler.

Pomys∏ zastosowania zjawiska Dopplera do pomiaruprzep∏ywu krwi przy u˝yciu fal ultradzwi´kowych pojawi∏si´ w latach 50-tych ubieg∏ego stulecia.

Mo˝liwoÊç mierzenia pr´dkoÊci przep∏ywu krwi jestoparta o zasad´ Dopplera, która mówi, ˝e cz´stotliwoÊçfali dêwi´kowej odbitej (fo) od obiektu w ruchu ró˝ni siód cz´stotliwoÊci fali padajàcej - nadawanej (fn), a ró˝ni-ca ta nazwana jest cz´stotliwoÊcià dopplerowskà (fd).

Zasada Dopplera

fd =

fd -cz´stotliwoÊç dopplerowska V - pr´dkoÊç obiektu (przep∏ywu krwi)fn - cz´stotliwoÊç nadawanej fali padajàcej - constansθ - kàt padania wiàzki ultradzwi´kowej do osi naczynia

(kàt insonacji dopplerowskiej)C - pr´dkoÊç ultradzwi´ku - 1540 m/s - constans

Zmodyfikowane równanie Dopplera umo˝liwia usta-lenie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w naczyniu.

Obrazowanie przep∏ywu krwi w naczyniach mo˝liwejest przy u˝yciu metod:– duplex Doppler - metoda fali pulsacyjnej (Pulsed Wa-

ve) - PW - Doppler i sprz´˝enia jej z tradycyjnà meto-dà obrazowania sonograficznego B-mode

– color Doppler - obrazowanie przep∏ywu krwi w kolorze– power Doppler - obrazowanie energii p∏ynàcej krwi.

Zastosowanie badaƒ dopplerowskich

1. choroby naczyniowe nerek,2. ocena nerki przeszczepionej,3. ocena unaczynienia zmian ogniskowych nerek,4. ró˝nicowanie mià˝szowych chorób nerek.

Do chorób naczyƒ nerkowych nale˝à: zw´˝enie t´tni-cy nerkowej, zakrzepica t´tnicy nerkowej, t´tniak t´tnicynerkowej, zakrzepica ˝y∏y nerkowej, zawa∏ nerki, stward-nienie naczyniowe nerek, przetoka t´tniczo-˝ylna, t´tnia-ki rzekome.

Wskazania do badania dopplerowskiego t´tnic ner-kowych stanowià:– nadciÊnienie t´tnicze – urazy nerek– niewydolnoÊç nerek

2 V fn (cos θ)

C


– przedoperacyjna ocena chorych z t´tniakami aortybrzusznej

– ocena stanu mià˝szu nerek– ocena nerki operowanej

Celem badania dopplerowskiego t´tnic nerkowychjest ocena parametrów przep∏ywu krwi, a tak˝e uwidocz-nienie wy˝ej wymienionych zmian wyst´pujàcych w ichzakresie takich jak: zw´˝enie, niedro˝noÊç, t´tniak i prze-toka t´tniczo-˝ylna.

Do najcz´Êciej stosowanych kryteriów diagnostycz-nych nale˝y ocena przebiegu, po∏o˝enia t´tnic oraz spek-trum przep∏ywu w ich obr´bie tj. pr´dkoÊci, widma, para-metrów (Vmax, Vmin PI, RI, RAR AT).

Dla oceny dopplerowskiej t´tnic nerkowych chorzypozostajà na czczo. Badanie wykonuje si´ w pozycji le˝à-cej chorego, na plecach przy u˝yciu sondy dopplerowskiej3,5 MHz u osoby doros∏ej oraz 5 MHz u dzieci. U osóbbardzo szczup∏ych bywa, i˝ przep∏ywy w obr´bie kory ner-ki mo˝na zobrazowaç za pomocà sondy 7,5 MHz. Odej-Êcia od aorty t´tnic nerkowych uwidaczniane sà podczasprzy∏o˝enia sondy w linii Êrodkowej cia∏a lub od boku(Ryc. 1). Dla oceny dystalnych odcinków t´tnic nerko-wych oraz przep∏ywu w obr´bie kory nerki wskazane jestprzy∏o˝enie sondy od boku, przy u∏o˝eniu chorego na bo-ku przeciwnym (1, 2). Po˝àdane t´tnice uwidaczniane sàzarówno w projekcji poprzecznej jak i pod∏u˝nej na jaknajd∏u˝szym odcinku korzystajàc z prezentacji w skaliszaroÊci, badania z u˝yciem Dopplera spektralnego i ko-lorowego (w tym opcji power Doppler). Pomiary parame-trów przep∏ywu krwi dokonywane sà przy prawid∏owejkorekcji kàta insonacji dopplerowskiej, który nie mo˝eprzekraczaç 60o. Przy wartoÊci kàta nie przekraczajàcego60o b∏àd pomiaru pr´dkoÊci przep∏ywu krwi nie przekra-cza 10-15%, zaÊ przy wartoÊci kàta powy˝ej 60o wartoÊçb∏´du pomiaru bardzo znacznie wzrasta.

Cechy prawid∏owego przep∏ywu krwi w zakresie pnit´tnic nerkowych:– wolne narastanie pr´dkoÊci skurczowej,– obecnoÊç niewielkiego za∏amka (Early Systolic Peak),– obecnoÊç okna widmowego,– brak fazy ujemnej, – wolny powrót do pr´dkoÊci koƒcowo-rozkurczowej,– pr´dkoÊç przep∏ywu w pniu jest zwykle taka sama lub

nieco mniejsza ni˝ w aorcie.

Widmo pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w t´tnicach nerko-wych i ich odga∏´zieniach jest widmem niskooporowym.W miar´ przesuwania si´ w kierunku dystalnym, pr´dko-Êci przep∏ywu przez odga∏´zienia t´tnic nerkowych malejà,niskooporowy charakter widma nie ulega jednak zmianie.

Prawid∏owe wartoÊci parametrów przep∏ywu krwi:1. skurczowa pr´dkoÊç przep∏ywu w pniu oko∏o 100 cm/s,2. RAR oko∏o 0,8-1,0 (RAR - Renal Aortic Ratio jest to

stosunek maksymalnej pr´dkoÊci przep∏ywu w t´tnicynerkowej do pr´dkoÊci maksymalnej w aorcie),

3. AI < 3m/sek2 (AI - wskaênik akceleracji okreÊla na-chylenie krzywej wyra˝one w m/sek2),

4. AT ≤ 0,07 S (AT - czas akceleracji - wyra˝a czas w se-kundach od poczàtku skurczu do osiàgnićia maksy-malnej pr´dkoÊci w Êrodkowej fazie skurczu).

5. PI w granicach 0,78-1,33 (PI - indeks pulsacyjnoÊci),6. RI oko∏o 0,5-0,7 (RI - indeks oporu) (Ryc. 2).

NadciÊnienie naczyniowo-nerkowe

NadciÊnienie t´tnicze jest chorobà dotyczàcà oko∏o20% doros∏ej populacji (3). Zw´˝enie t´tnicy nerkowejjest najcz´stszà potencjalnie uleczalnà metodami radiolo-gii zabiegowej lub chirurgicznie przyczynà wtórnego nad-ciÊnienia. Wed∏ug zestawieƒ z ró˝nych oÊrodków klinicz-nych, cz´stoÊç wyst´powania nadciÊnienia naczyniowo-nerkowego wynosi od 1% do 5% wszystkich chorych

Anna Drelich-Zbroja

RRyycc.. 11.. Przekrój poprzeczny aorty na wysokoÊci odejÊcia t´t-nic nerkowych. Prawid∏owo szerokie, poczàtkowe odcinkit´tnic nerkowych, obrazowanie w prezentacji B (AA) orazz u˝yciem opcji kolorowego Dopplera (BB).

A

B

RRyycc.. 22.. Prawid∏owe, niskooporowe widmo przep∏ywu krwiw proksymalnym odcinku t´tnicy nerkowej lewej.


z nadciÊnieniem t´tniczym (6,10). NadciÊnienie wywo∏anezw´˝eniem lub niedro˝noÊcià t´tnic nerkowych jest spo-wodowane u osób powy˝ej 50 roku ˝ycia w 63% przezmia˝d˝yc´, zaÊ u osób m∏odszych w 32% przez dysplazj´w∏óknisto-mi´Êniowà (8).

Drugà co do cz´stoÊci przyczynà wywo∏ujàcà zw´˝e-nie t´tnicy nerkowej jest dysplazja w∏óknisto-mi´Êniowa.Zmiany te powstajà zwykle u m∏odych kobiet lub dziew-czynek. W 40% zmiany sà obustronne. Dysplazja tegotypu jest w 80-85% przypadków umiejscowiona w Êrod-kowej lub obwodowej cz´Êci t´tnicy, nieraz nawetw cienkich, biegnàcych we wnće nerki rozga∏´zieniacht´tnicy nerkowej. Ograniczona dysplazja t´tnicy nerko-wej w okolicy odejÊcia t´tnicy nerkowej od aorty wyst´-puje rzadziej.

Rozpoznanie istotnego hemodynamicznie (≥60%)zw´˝enia t´tnicy nerkowej:

1. Vmax ≥ 2 m/s,2. Vmin ≥ 1,5 m/s,3. RAR ≥ 3,5,4. AT ≥ 0,08s,5. AI ≥ 3 m/sek2,6. Ró˝nica RI >0,05 (91) (Ryc. 3).

Zakrzepica t´tnicy nerkowej

Czynnikami wywo∏ujàcymi sà:– uszkodzenie Êciany naczynia (urazy, procesy nowo-

tworowe i zapalne) – zator (oderwanie si´ blaszki mia˝d˝ycowej, bakteryj-

ne zapalenie wsierdzia, zw´˝enie lewego ujÊcia ˝ylne-go, migotanie przedsionków)

Nast´puje zamknićie Êwiat∏a t´tnicy nerkowej albojej odga∏´zieƒ, co mo˝e prowadziç do zawa∏u nerki lub jejcz´Êci.

T́ tniak t´tnicy nerkowej

Rozró˝niamy t´tniaki prawdziwe i rzekome. T́ tniakto morfologiczne poszerzenie naczynia z zaburzeniamilaminarnoÊci przep∏ywu, dajàce w badaniu usg obrazprzestrzeni bezechowej wype∏niajàcej si´ sygna∏em kolo-ru. Przyczynà powstania t´tniaka t´tnicy nerkowej jestÊcieƒczenie Êciany naczynia, g∏ównie jego warstwy Êrod-kowej w nast´pstwie zmian spowodowanych mia˝d˝ycàlub dyspalzjà w∏óknisto-mi´Êniowà. T́ tniak t´tnicy ner-kowej mo˝e byç wynikiem urazu jamy brzusznej.

Rzadkà przyczynà omawianych zmian w obr´bie t´t-nicy jest t´tniak rozwarstwiajàcy t´tnicy nerkowej, cz´stopowik∏any zawa∏em nerki.

P´knićie t´tniaka mo˝e spowodowaç powstanieprzetoki t´tniczo-˝ylnej.

T́ tniaki rzekome cz´sto sà wtórne do przebytego ura-zu (np. biopsja).

Zakrzepica ˝y∏ nerkowych

Jest to cz´Êciowe lub ca∏kowite zamknićie jednej alboobu ˝y∏ nerkowych, cz´sto z towarzyszàcym zespo∏em ner-czycowym. Wyst´puje w wyniku urazu, zewn´trznego uciskuprzez guz albo przez masy zaotrzewnowe, w wyniku stanunadkrzepliwoÊci oraz w przebiegu ró˝nych glomerulopatii,zw∏aszcza b∏oniastego i b∏oniasto-rozplemowego k∏´bkowe-go zapalenia nerek i skrobiawicy. Widmo t´tnicze w przy-padku zakrzepicy ˝y∏y nerkowej z typowego mià˝szowegozmienia si´ stopniowo na coraz bardziej oporowe, a˝ do po-jawienia si´ za∏amka ujemnego w zapisie i braku fazy roz-kurczowej w najbardziej zaawansowanej postaci (5).

Zawa∏ nerki

Oznacza powstanie martwicy tkanki nerki na skutekniedro˝noÊci naczynia doprowadzajàcego krew. Nag∏e za-mknićie t´tnicy nerkowej czy t´tnic segmentalnych pro-wadzi do gwa∏townego upoÊledzenia czynnoÊci nerkii zwiàzanych z tym objawów klinicznych i laboratoryjnych.

Odmiennie przebiega zawa∏ nerki, jeÊli dochodzi dorozsianych zatorów zamykajàcych liczne drobne naczyniat´tnicze o Êrednicy 50-200 µm. Wi´kszoÊç epizodów prze-biega bez widocznych objawów klinicznych.

Przetoka t´tniczo-˝ylna

Wyst´puje bardzo rzadko, mo˝e mieç charakter naby-ty lub wrodzony. Przetoka nabyta jest najcz´Êciej zmianàb´dàcà wynikiem urazu lub stanowi powik∏anie zabiegu,

PrzydatnoÊç kolorowego Dopplera w diagnostyce chorób nerek i naczyƒ nerkowych

RRyycc.. 33.. Zw´˝enie t´tnicy nerkowej lewej. Wyraêne przyÊpie-szenie pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w miejscu zw´˝enia (AA).Wyd∏u˝ony czas akceleracji skurczowej notowany w odcin-ku wewnàtrznerkowym (BB).

np. biopsji. Badanie dopplerowskie pozwala na nieinwa-zyjnà lokalizacj´ przetoki. W pniu t´tnicy nerkowej wi-doczne jest zmniejszenie oporu naczyniowego z podwy˝-szeniem pr´dkoÊci koƒcowo-rozkurczowej. Stwierdza si´tak˝e wy˝sze pr´dkoÊci przep∏ywu krwi w drenujàcej ˝ylenerkowej. Badanie angiograficzne umo˝liwia uwidocznie-nie miejsca przetoki w naczyniu nerkowym, jak równie˝stwarza mo˝liwoÊç jej zamknićia na drodze embolizacji.

Guzy nerek

Nieregularny rozk∏ad naczyƒ w zmianie litej w nerce,nierówna Êrednica naczyƒ (poszerzenia, zw´˝enia) oraz wy-st´pujàce w zapisie dopplerowskim turbulencje, jak i obec-noÊci du˝ych pr´dkoÊci (cechy przetok t´tniczo-˝ylnych)przemawiajà za obecnoÊcià unaczynienia patologicznego(np. w carcinoma clarocellulare). Opisane zmiany mogà su-gerowaç, ale nie przemawiajà jednoznacznie za nowotwo-rem i dlatego konieczna jest dalsza diagnostyka (5).

Choroby mià˝szowe nerek

Rola badaƒ obrazowych w ustalaniu rozpoznaniamià˝szowych chorób nerek jest ograniczona. Jakkolwiekz∏otym standardem jest biopsja nerki, badania ultrasono-graficzne mogà byç pomocne w ukierunkowaniu rozpo-znania. W przypadku podejrzenia choroby mià˝szowejistotna jest ocena wielkoÊci nerek, ich zró˝nicowania ko-rowo-rdzeniowego, gruboÊci i echogenicznoÊci kory.Zmniejszenie lub powi´kszenie wymiarów nerek orazzmieniona echogenicznoÊç stwierdzana w badaniu usgwskazujà na obecnoÊç zmian patologicznych. Podwy˝sze-nie echogenicznoÊci kory wyst´puje zarówno w ostrych,jak i w przewlek∏ych chorobach mià˝szu nerek. Jedno-stronne podwy˝szenie echogenicznoÊci kory nerki wyst´-puje rzadko i sugeruje zakrzepic´ ˝y∏y nerkowej bàdêostre odmiedniczkowe zapalenie nerki. NajistotniejszymspoÊród parametrów przep∏ywu krwi w diagnostyce cho-rób mià˝szowych jest wskaênik oporu naczyniowego RI.ObecnoÊç zmian cewkowo-Êródmià˝szowych oraz zmiannaczyniowych wià˝e si´ ze wzrostem RI ponad 0,80.ObecnoÊç zmian patologicznych w k∏´buszkach nie powo-duje zazwyczaj podwy˝szenia RI. Wyjàtkiem sà tu gwa∏-townie post´pujàce k∏´buszkowe zapalenie nerek orazproliferacyjne k∏´buszkowe zapalenie nerek, gdzie cz´stodochodzi do wzrostu RI. WartoÊci RI statystycznie zna-mienne korelujà z iloÊcià zmian o typie stwardnienia t´t-niczek, stwardnienia k∏´buszków, obrz´ku i zw∏óknieniaÊródmià˝szu. Zwi´kszenie oporu przep∏ywu obserwujesi´ równie˝ w przypadku utrudnienia odp∏ywu moczu.

Znaleziska te sà jednak na tyle niespecyficzne, ˝e analizaRI nie pozwala na rozró˝nienie pomi´dzy poszczególny-mi schorzeniami mià˝szu nerek.

Podobnie niektóre leki zmieniajà opór ∏o˝yska naczy-niowego nerek. Dopamina w ma∏ej dawce, inhibitorykonwertazy angiotensyny i antagoniÊci wapnia zwi´kszajàzarówno pr´dkoÊç skurczowà, jak i koƒcowo-rozkurczo-wà. Zmniejszajà natomiast opór naczyƒ nerkowych, cowyra˝a si´ zmniejszeniem wskaênika oporowego RI. Fu-rosemid zwi´ksza natomiast pr´dkoÊç maksymalnà, jaki koƒcowo-rozkurczowà, nie powoduje jednak zmian war-toÊci wskaênika oporowego RI (4).

Ultrasonografia dopplerowska staje si´ coraz bardziejrozpowszechnionà i wiarygodnà metodà obrazowania na-czyƒ nerkowych, jako stosunkowo tania, przede wszyst-kim nieinwazyjna, powtarzalna, charakteryzujàca si´ wy-sokà czu∏oÊcià i swoistoÊcià (7,9). W diagnostyce ró˝nico-wej chorób mià˝szowych nerek znaczenie badaƒ dopple-rowskich jest ograniczone i nie pozwala na jednoznacznerozpoznanie.

PiÊmiennictwo

1. Handa N, Fukunaga R, Etani H i wsp. Efficacy of echo-Dop-pler examination for the evaluation of renovascular disease. Ultra-sound Med. Biol 1988, 14, 1-5.

2. Isikoff MB, Hill MC. Sonography of the renal arteries, left la-teral decubitus position. AJR 1980, 134, 1177-1179.

3. Kaplan NM. Hypertension in the population at large. W: Ka-plan NM, wydawca. Clinical Hypertension. Baltimore, MD: Wil-liams and Wilkins 1-22, 1994.

4. Krzanowski M, Plichta A. Atlas ultrasonografii naczyƒ. str.159, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2000.

5. Ma∏ek G. Ultrasonografia Dopplerowska, Zastosowanie Kli-niczne. Tom II, str. 101, Wydawnictwo Medipage, Warszawa 2003.

6. Radermacher J, Brunkhorst R. Diagnosis and treatment of re-novascular stenosis - a cost-benefit analysis. Nephrol Dial Trans-plant 1998, 13, 2761-2767.

7. Riehl J, Schmitt H, Bongartz D, Bergmann D, Sieberth HG.Renal artery stenosis: evaluation with colour duplex ultrasonogra-phy. Nephrol Dial Transplant 1997, 12, 1608-1614.

8. Ripolles T, Aliaga R, Morote V, Lonjedo E, Delgado F, Marti-nez MJ, Vilar J. Utility of intrarenal Doppler ultrasound in the dia-gnosis of renal artery stenosis. Eur J Radiol 2001, 40, 54-63.

9. Stec Z, Sancewich-Pach K, Pogan A, Ogarek I, Wierzchowska-Slowiaczek E, Wilkosz K, Kwinta-Rybicka J. Doppler ultrasound asthe main diagnostic procedure in renovascular hypertension. PolMerkuriusz Lek 2003, 14(82), 344-347.

10. Working Group on Renovascular Hypertension. Detection,evaluation, and treatment of renovascular hypertension: Final re-port. Arch Intern Med 1987, 147, 820-829.

Anna Drelich-Zbroja


Z roku na rok wzrasta liczba chorych poddawanychprzeszczepianiu nerki. PoÊród technik diagnostyki obra-zowej badanie ultrasonograficzne jest metodà z wyboruw monitorowaniu chorych po przeszczepie.

Nerka przeszczepiana jest zwykle w okolic´ prawegodo∏u biodrowego, rzadziej lewego. W znacznej liczbieprzypadków naczynia nerkowe zespalane sà metodà ko-niec do boku z naczyniami biodrowymi zewn´trznymi,a moczowód z pćherzem. W pojedynczych oÊrodkachstosuje si´ zespolenie typu koniec do koƒca, ∏àczàc naczy-nia nerkowe z biodrowymi wewn´trznymi. Powierzchow-na lokalizacja nerki przeszczepionej w porównaniu z ner-kà w∏asnà, czyni jà ∏atwo dost´pnà dla badania sonogra-ficznego, nie wymagajàcà wspó∏pracy oddechowej zestrony chorego.

W badaniu ultrasonograficznym nerki przeszczepio-nej wa˝na jest ocena jej wielkoÊci, zarysów, obrazu mor-fologicznego z uwzgl´dnieniem zró˝nicowania korowo-rdzeniowego, gruboÊci i echogenicznoÊci kory, wreszciepola centralnego z uk∏adem kielichowo-miedniczkowym(ryc. 1). W badaniu z u˝yciem opcji kolorowego i spek-tralnego Dopplera istotne jest równomierne ukrwienienerki (z uwzgl´dnieniem przep∏ywów korowych) i stwier-dzenie ewentualnych ubytków unaczynienia. Po wstawie-niu bramki dopplerowskiej w t´tnicy nerki przeszczepio-nej, jak i w jej Êródnerkowych rozga∏´zieniach notuje si´,podobnie jak w t´tnicy nerki w∏asnej, niskooporowespektrum z czasem akceleracji skurczowej nie przekra-czajàcy 0,07 s (ryc. 2).

Badanie ultrasonograficzne pozwala na rozpoznanieznacznej liczby powik∏aƒ chirurgicznych i naczyniowychpo operacji przeszczepienia nerki. Do grupy pierwszych

Diagnostyka usg nerki przeszczepionej

Ultrasound examination of renal transplant

Anna Drelich-Zbroja

Zak∏ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii, AM w LublinieKierownik Zak∏adu: prof. dr hab. Ma∏gorzata Szczerbo-TrojanowskaAdres do korespondencji:Anna Drelich-Zbroja, Zak∏ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Akademii Medycznej w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin, e-mail: [email protected].


StreszczeniePraca prezentuje przydatnoÊç badaƒ ultrasonograficznych w ocenie nerki przeszczepionej.

SummaryI present the usefulness of ultrasound examination in assessment of renal transplant.

S∏owa kluczowe:badania ultrasonograficzne, nerka przeszczepiona

Key words:ultrasound examination, renal transplant

RRyycc.. 22.. Prawid∏owe parametry przep∏ywu krwi notowanew Êródnerkowym rozga∏´zieniu t´tnicy nerki przeszczepionej.

RRyycc.. 11.. Prawid∏owy obraz morfologiczny nerki przeszczepionej.

Anna Drelich-Zbroja


nale˝à oko∏onerkowe zbiorniki p∏ynu, stàd tak wa˝na jestocena ultrasonograficzna nie tylko samej nerki ale i jejokolicy. Oko∏onerkowo lokalizujà si´ krwiaki, torbielemoczowe, torbiele limfatyczne, zbiorniki p∏ynu surowi-czego, czy ropnie. PoÊród nich charakterystyczny wyglàdw badaniu usg ma jedynie Êwie˝y krwiak - jest on silnieechogeniczny. Innych, wymienionych powy˝ej zbiornikówp∏ynowych w badaniu usg zró˝nicowaç nie mo˝na. Rop-nie powstajà w przebiegu zaka˝enia dróg moczowych, ja-ko powik∏anie pooperacyjne, lub w istniejàcych zbiorni-kach p∏ynu (3).

Do powik∏aƒ naczyniowych przeszczepienia nerkinale˝à:– zw´˝enie t´tnicy nerkowej,– zakrzep t´tnicy lub ˝y∏y nerkowej,– przetoka t´tniczo-˝ylna,– t´tniak rzekomy (1).

Badanie ultrasonograficzne z u˝yciem opcji koloro-wego i spektralnego Dopplera pozwala na rozpoznanietego typu zmian. Zw´˝enie t´tnicy nerkowej wyst´pujezwykle w miejscu zespolenia t´tnicy nerkowej z t´tnicàbiodrowà, do rozpoznania zw´˝enia stosujemy norm´RAR (2). Zarówno zakrzepica t´tnicy jak i ˝y∏y nerkowejsà rzadkim powik∏aniem przeszczepu nerki. W poczàtko-wym okresie zakrzepicy ˝y∏y nerkowej widmo pr´dkoÊciprzep∏ywu w t´tnicy nerkowej mo˝e zmieniaç charakterna wysokooporowy, z obecnoÊcià ciàg∏ego, wstecznegoprzep∏ywu krwi w fazie rozkurczu (1).

Do odrzucenia przeszczepu dojÊç mo˝e w ró˝nymczasie od dokonania transplantacji. W odrzucaniu prze-szczepu w badaniu w prezentacji B stwierdza si´:– powi´kszenie nerki,– powi´kszenie piramid nerkowych,– zwi´kszenie echogenicznoÊci kory nerki,– zmniejszenie echogenicznoÊci zatoki nerki,– strefy hypoechogeniczne w nerce wywo∏ane ognisko-

wym niedokrwieniem lub marwicà (1).

Badanie ultrasonograficzne z u˝yciem opcji dopple-rowskiej ma istotne znaczenie w rozpoznaniu ostrego od-

rzucania naczyniowego, gdzie dochodzi do zw´˝enia na-czyƒ nerkowych i zwi´kszenia oporu przep∏ywu krwiprzez nerk´. Wzrastajà wówczas wartoÊci wskaênikówoporu naczyniowego: PI ≥ 1,5 oraz RI ≥ 0,8, zmniejszasi´ przep∏yw rozkurczowy (Ryc.3). Stwierdzenie tego typuzmian ma ograniczone znaczenie, gdy˝ wartoÊci wskaêni-ków PI i RI zwi´kszajà si´ tak˝e w zakrzepicy ˝y∏y nerko-wej, w ostrej martwicy cewek nerkowych oraz w utrudnie-niu odp∏ywu moczu z nerki. Ograniczone znaczenie ultra-sonografii wzbogaconej o metod´ dopplerowskà w rozpo-znawaniu odrzucenia przeszczepionej nerki sprawia, ˝ebiopsja tego narzàdu jest nadal rozstrzygajàca w wieluprzypadkach.

PiÊmiennictwo

1. Krzanowski M, Plichta A. Atlas ultrasonografii naczyƒ. str.159, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2000.

2. Ma∏ek G. Ultrasonografia Dopplerowska, Zastosowanie Kli-niczne. Tom II, str. 97, Wydawnictwo Medipage, Warszawa 2003.

3. Pruszyƒski B. Radiologia, Diagnostyka obrazowa. str. 330, Wy-dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

RRyycc.. 33.. Wzrost wartoÊci wskaêników oporu naczyniowegoz widocznà redukcjà fazy rozkurczowej - notowany w odcin-ku wewnàtrznerkowym.

Diagnostyka usg nadnerczy i przestrzeni zaotrzewnowej

Przestrzeƒ zaotrzewnowa to obszar mi´dzy tylnàblaszkà otrzewnej Êciennej a tylnà Êcianà jamy brzusznej.Przestrzeƒ zaotrzewnowa zawiera nerki, nadnercza, mo-czowody, dwunastnic´, cz´Êç wst´pujàcà jelita grubego,trzustk´, du˝e naczynia i nerwy. Dost´p do poszczegól-nych cz´Êci przestrzeni zaotrzewnowej w badaniu ultraso-nograficznym jest zró˝nicowany, zale˝y od wielu czynni-ków (m.in. gazy jelitowe, stosunki anatomiczne, mo˝li-woÊç zmiany pozycji cia∏a pacjenta) i mo˝e w skrajnychprzypadkach byç znacznie utrudniony.

Ultrasonografia nadnerczyZe wzgl´du na zbli˝onà echogenicznoÊç do otaczajà-

cej tkanki t∏uszczowej, cz´sto w badaniu ultrasonograficz-nym osób doros∏ych nie udaje si´ uwidoczniç prawid∏o-wych nadnerczy i ma∏ych zmian ogniskowych w ich obr´-bie (o Êrednicy poni˝ej 1cm), mimo ˝e w piÊmiennictwiemo˝liwoÊç uwidocznienia prawid∏owych nadnerczy u oso-by doros∏ej oceniana jest na od 71% do 92% (5). Uwi-docznienie prawid∏owych nadnerczy w badaniu ultraso-nograficznym zale˝y od wieku, iloÊci tkanki t∏uszczowej,jakoÊci aparatu ultrasonograficznego oraz doÊwiadczenia

lekarza wykonujàcego badanie. Utrudnieniem w badaniuultrasonograficznym sà cienie akustyczne od ˝eber orazgazów jelitowych. Niewielkie zmiany ogniskowe lewegonadnercza mogà byç trudne do uwidocznienia w odró˝-nieniu od analogicznych zmian prawego nadnercza zewzgl´du na brak korzystnej transmisji ultradêwi´kówprzez "akustyczne okno wàtrobowe", oraz brak dobrze wi-docznych struktur ograniczajàcych pole nadnerczowe jak˝y∏a g∏ówna dolna po stronie prawej.

Metodyka badaƒ obrazowych nadnerczy

Ka˝de badanie ultrasonograficzne jamy brzusznejdziecka lub osoby doros∏ej powinno obejmowaç ocen´pól nadnerczowych.

Badanie ultrasonograficzne jest metodà z wyboruw ocenie nadnerczy noworodków i ma∏ych dzieci. Szcze-gólnie jest przydatne w ocenie krwiaka nadnercza i guzao charakterze neuroblastoma.

Badanie ultrasonograficzne ze wzgl´du na dost´p-noÊç, niski koszt i nieinwazyjnoÊç jest cz´sto wykorzy-


Ultrasound diagnostics of adrenal glands and retroperitoneal space

Rafa∏ Z. S∏apa, Wies∏aw Jakubowski

Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski Akademii Medycznej w WarszawieKierownik: prof. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiAdres: 03-242 Warszawa ul. Kondratowicza 8

StreszczenieBadanie ultrasonograficzne jest przydatnà metodà oceny guzów nadnerczy i zmian w przestrzeni zaotrzewnowej.

Wizualizacja przestrzeni zaotrzewnowej w badaniu ultrasonograficznym zale˝y od wielu czynników, które mogà w nie-których przypadkach znacznie utrudniaç ocen´ tej okolicy. Artyku∏ przedstawia nowe techniki ultrasonograficznew obrazowaniu guzów nadnerczy oraz omawia choroby przestrzeni zaotrzewnowej, które mo˝na oceniaç w badaniu ul-trasonograficznym.

SummaryUltrasound is a useful modality for evaluation of adrenal tumors and lesions in the retroperitoneal space.

Ultrasound visualization of retroperitoneal space depends on multiple factors and in some cases may by very difficult.The paper presents new ultrasound techniques in adrenal tumors imaging and describes retroperitoneal spacediseases, which can be evaluated by means of ultrasonography.

S∏owa kluczoweusg, nadnercza, przestrzeƒ zaotrzewnowa, guzy

Key wordsultrasound, adrenal glands, retroperitoneal space, tumors

stywane do oceny pól nadnerczowych u m∏odzie˝yi osób doros∏ych z pozananderczowym guzem nowo-tworowym, oraz do monitorowania wymiarów guzównadnerczy, zdiagnozowanych w badaniu tomografiikomputerowej lub rezonansu magnetycznego jako guzyo charakterze gruczolaka. Badanie to pozwala na ró˝ni-cowanie mi´dzy guzem litym i rzadko spotykanymi tor-bielami nadnercza. Ze wzgl´du na niemo˝noÊç uwi-docznienia w wi´kszoÊci badaƒ ultrasonograficznychu osób doros∏ych prawid∏owych nadnerczy oraz niektó-rych ma∏ych zmian rozlanych lub ogniskowych nadner-czy, a tak˝e niemo˝noÊç ró˝nicowania guzów nadner-czy (poza nielicznymi wyjàtkami), badaniami z wyboruw ocenie patologii nadnerczy (przy odpowiednich wska-zaniach, wÊród których nale˝y wymieniç uwidocznienieguza litego w polu nadnerczowym w badaniu ultrasono-graficznym) jest tomografia komputerowa lub rezonansmagnetyczny.

Badania nadnerczy u noworodków i ma∏ych dzieci wy-konuje si´ przy zastosowaniu szerokopasmowych g∏owico wysokiej cz´stotliwoÊci (do 10 MHz), przy zastosowaniuultrasonografu wyposa˝onego w czu∏à opcj´ Doppleraz kodowaniem przep∏ywu kolorem lub Dopplera mocy(diagnostyka guzów o charakterze neuroblastoma).

Badania nadnerczy u m∏odzie˝y i osób doros∏ych wy-konuje si´ przy zastosowaniu g∏owic konweksowych, sze-rokopasmowych o cz´stotliwoÊci 2-5 MHz. W przypadkuosób o drobnej konstytucji mo˝liwe jest zastosowanie g∏o-wicy o wy˝szej cz´stotliwoÊci.

W ocenie pól naderczowych przydatne jest zastoso-wanie opcji obrazowania harmonicznego lub ultrasono-grafii z∏o˝onej przestrzennie (np. SonoCT, CRI). Opcjete poprawiajà w wielu przypadkach kontrast mi´dzy gu-zem nadnercza, a otaczajàcymi tkankami oraz pozwala-jà na lepszà wizualizacj´ granic guza. Badania w opcjitrójwymiarowej pozwalajà na dok∏adniejszà ocen´ wy-miarów guza nadnercza i lepszà korelacj´ z wynikamitomografii komputerowej. W trudnych przypadkach ul-trasonografia trójwymiarowa pozwala na ∏atwiejszà i do-k∏adniejszà interpretacj´ z∏o˝onych stosunków anato-micznych w polu nadnerczowym. Badanie trójwymiaro-we mo˝e byç szczególnie przydatne do obrazowania gu-zów lewego nadnercza, które ze wzgl´du na warunkianatomiczne sà trudniejsze do uwidocznienia ni˝ guzyprawego nadnercza. Jednak w niektórych przypadkachnawet zastosowanie powy˝ej wspomnianych nowychtechnik ultrasonograficznych, nie pozwala na uwidocz-nienie ma∏ych guzów nadnerczy, szczególnie po lewejstronie.

Zaleca si´ by osoba badana by∏a przynajmniej 6 go-dzin na czczo.

Badanie nadnerczy u m∏odzie˝y i doros∏ych wykonu-je si´ zazwyczaj w pozycji na plecach, z przy∏o˝eniem g∏o-wicy z boku w przekrojach czo∏owych wzd∏u˝ d∏ugiej osinerek, oraz w przekrojach osiowych z ocenà pola nadnerkà do przodu i przyÊrodkowo. Badanie pól nadner-czowych mo˝e wymagaç rozszerzenia o dodatkowe pre-zentacje. Przy ocenie lewego pola nadnerczowego u∏o˝e-nie na prawym boku mo˝e spowodowaç przesunićie ˝o-∏àdka i jelit przyÊrodkowo i do przodu, poprawiajàc wi-docznoÊç lewego pola nadnerczowego. W tej pozycjimo˝liwe jest przy∏o˝enie g∏owicy bardziej z ty∏u, tak bygazy jelitowe nie przes∏ania∏y pola nadnerczowego.

W zale˝noÊci od warunków, badanie nadnerczy mo˝nauzupe∏niç wykonujàc przekroje osiowe i strza∏kowe odprzodu. Czasami w tej pozycji mo˝na uwidoczniç zmianyogniskowe nadnerczy nie widoczne przy przy∏o˝eniu g∏o-wicy z boku.

Zmiana ogniskowa w polu nadnerczowym powinnabyç uwidoczniona w 2 prostopad∏ych p∏aszczyznachz oznaczeniem 3 prostopad∏ych, maksymalnych wymia-rów (wzrost guzów nadnerczy mo˝e byç niejednorodnyw 3 kierunkach). Czasami spotykane artefakty fali ultra-dêwi´kowej w obr´bie torebki t∏uszczowej nerki mogàimitowaç zmian´ ogniskowà. Wtedy analiza dwóch pro-stopad∏ych p∏aszczyzn badania powinna pozwoliç na w∏a-Êciwà ocen´ obrazu ultrasonograficznego.

W przypadku monitorowania guzów nadnerczy ko-nieczna jest korelacja z maksymalnymi wymiarami ba-dania tomografii komputerowej lub rezonansu magne-tycznego (przekroje osiowe i wysokoÊç), które mogà si´ró˝niç od maksymalnych wymiarów guza w p∏aszczy-znach skoÊnych. Ultrasonografista powinien obejrzeçobraz zmian w nadnerczach we wczeÊniejszych bada-niach tomografii komputerowej lub rezonansu magne-tycznego, co powinno u∏atwiç uwidocznienie zmianw badaniu ultrasonograficznym i pozwoli na lepszà oce-n´ wymiarów guza.

W przypadku badania osób doros∏ych g∏owicà kon-weksowà o cz´stotliwoÊci 2-5 MHz, mo˝na uwidoczniçzazwyczaj guzy nadnercza o przeci´tnej Êrednicy powy˝ej10 mm. Po stronie lewej w zale˝noÊci od lokalizacjiw nadnerczu, niektóre guzy o maksymalnej Êrednicy poni-˝ej 20 mm mogà byç niewidoczne w badaniu ultrasono-graficznym.

W polach nadnerczowych mogà znajdowaç si´ zmianyb´dàce prawid∏owymi strukturami anatomicznymi lub ichodmianami (naczynia Êledzionowe, p∏at Êledziony p∏ato-watej, dodatkowa Êledziona), guzami lub torbielami ota-czajàcych narzàdów (nerki, wàtroby, trzustki) [ryc. 1],które nazywa si´ rzekomymi guzami nadnercza.

W przypadku wykrycia zmiany ogniskowej w polunadnerczowym konieczna jest ultrasonograficzna ocenapozosta∏ych narzàdów jamy brzusznej.

Opis badania pól nadnerczowych powinien uwzgl´d-niaç obecnoÊç ewentualnych zmian ogniskowych. Opisu-jàc zmiany ogniskowe nadnerczy nale˝y uwzgl´dniç: wy-miary (dwa maksymalne wymiary w przekroju osiowymw kierunkach prostopad∏ych i trzeci wymiar - wysokoÊç,oraz trzy prostopad∏e maksymalne wymiary w p∏aszczy-znach skoÊnych, je˝eli ró˝nià si´ istotnie od wczeÊniej opi-sanych wymiarów), regularnoÊç kszta∏tu i g∏adkoÊç granic,echogenicznoÊç, jednorodnoÊç, charakter lity lub p∏ynowyi ewentualne uwidocznienie unaczynienia guza w badaniutechnikà Dopplera kodowanego kolorem lub Doppleramocy. W rozpoznaniu ró˝nicowym nale˝y uwzgl´dniç na-rzàd, z którego zmiana mo˝e si´ wywodziç.

W przypadku wykrycia zmian ogniskowych w nadner-czach konieczny jest opis ewentualnych zmian ognisko-wych w innych narzàdach jamy brzusznej dost´pnych ba-daniu ultrasonograficznemu.

W przypadku uwidocznienia przypadkowej, litejzmiany ogniskowej w polu nadnerczowym (incydenta-loma) wczeÊniej nie opisywanej, w opisie nale˝y zale-ciç wykonanie badania tomografii komputerowej nad-nerczy.




Techniki ultrasonograficzne w obrazowaniu guzów nadnerczy

Prawie wszystkie guzy nadnerczy sà hipoechogenicz-ne, w zwiàzku z czym ultrasonografia zazwyczaj nie po-zwala na ich ró˝nicowanie. Istotny jest fakt, ˝e ultrasono-grafia nie pozwala na zró˝nicowanie mi´dzy gruczolaka-mi a innymi guzami nadnerczy. Wyjàtkiem jest rzadki guznadnercza - mielolipoma [ryc. 2], niektóre przypadki wy-lewu do nadnercza oraz wyst´pujàce zazwyczaj u dziecineuroblastoma, które mogà byç hiperechogeniczne [11].Ultrasonografia natomiast pozwala na ró˝nicowanie mi´-dzy guzami litymi, a rzadko spotykanymi torbielami nad-nerczy (nale˝y tu zaliczyç pokrwotoczne torbiele rzeko-me, torbiele prawdziwe oraz torbiele rzekome w wynikuca∏kowitego rozpadu guza o ró˝nym charakterze). W nie-licznych przypadkach guzów nadnerczy badanie ultraso-nograficzne mo˝e sugerowaç rozpoznanie guza z∏oÊliwe-go w oparciu o ca∏okszta∏t obrazu badania guza i jamybrzusznej. Bogate unaczynienie guza w badaniu Dopple-rem kolorowym lub mocy, g∏ównie u dzieci, mo˝e sugero-waç rozpoznanie neuroblastoma lub ganglioneurobla-stoma [1,3,10].

Nowe techniki ultrasonograficzne jak ultrasonografiatrójwymiarowa, tkankowe obrazowanie harmoniczne i ul-trasonografia z∏o˝ona polepszajà mo˝liwoÊci wizualizacjii dok∏adnoÊci oceny guzów nadnerczy. Ultrasonografiatrójwymiarowa pozwala lepiej uwidoczniç ma∏e (o Êredni-cy powy˝ej 1 cm) guzy nadnercza lewego, które mogà byçniewidoczne w ultrasonografii konwencjonalnej [7].W przypadku guzów widocznych w ultrasonografii kon-wencjonalnej, technika trójwymiarowa pozwala dok∏ad-nie i powtarzalnie oceniç trzy maksymalne prostopad∏ewymiary guza nadnercza (w przypadku monitorowaniaguza nadnercza w celu porównania z wynikami badaƒ po-przednich, w tym tomografii komputerowej), polepszaocen´ granic guzów s∏abo kontrastujàcych z otaczajàcymitkankami jak na przyk∏ad hiperechogeniczny myelolipo-ma, polepsza ocen´ du˝ych, guzów o nieregularnymkszta∏cie (wymiary, stosunki anatomiczne) [ryc. 3] oraz


RRyycc.. 11.. Torbiel rzekoma nadnercza - torbiel ogona trzustki;(aa) Ultrasonografia trójwymiarowa pozwala ∏atwiej ni˝ ul-trasonografia konwencjonalna oceniç stosunki anatomicz-ne. Torbiel trzustki (kolorowe punkty); na przekroju w p∏asz-czyênie osiowej: ogon trzustki - P, Êledziona - S, nerka - K;(bb) W badaniu tomografii komputerowej widaç bliskie sà-siedztwo torbieli trzustki (pomiar g´stoÊci -1) i lewego nad-nercza (strza∏ka), co utrudnia ró˝nicowanie w badaniu ul-trasonograficznym, w którym zazwyczaj prawid∏owe nadner-cze nie jest widoczne.

RRyycc.. 22.. Ultrasonografia trójwymiarowa (prezentacja wielo-p∏aszczyznowa i prezentacja obj´toÊciowa - prawy dolny róg)hiperechogenicznego guza lewego nadnercza o charakterzemielolipoma (wskaêniki pomiarów, strza∏ka).

a

b

PP

KK

SS

RRyycc.. 33.. Ultrasonografia 3D raka kory nadnercza lewego(wskaêniki pomiarów). Mo˝liwoÊç obrotu i przesuwania ob-razów w prezentacji MPR pozwala na dok∏adniejszà ocen´maksymalnych wymiarów guza w przypadku du˝ych, niere-gularnych guzów.

polepsza ocen´ ma∏ych guzów nadnerczy, trudnych douwidocznienia w dwóch prostopad∏ych p∏aszczyznachw konwencjonalnej ultrasonografii dwuwymiarowej,a tak˝e u∏atwia ocen´ z∏o˝onych stosunków anatomicz-nych [ryc. 4] [8]. Przewaga techniki trójwymiarowej jestszczególnie zaznaczona w przypadku guzów zlokalizowa-nych po lewej stronie [ryc. 5], ze wzgl´du na naturalnetrudnoÊci dobrej wizualizacji w konwencjonalnej ultraso-nografii dwuwymiarowej (brak okna akustycznego jakimjest wàtroba po stronie prawej, brak dobrze widocznegonarzàdu granicznego jakim jest ˝y∏a gówna dolna po stro-nie prawej, bliskie sàsiedztwo ˝o∏àdka i jelit utrudniajàceocen´ obrazu mi´dzy innymi w zwiàzku z artefaktami odgazu w ich Êwietle). W badaniach w∏asnych ultrasonogra-fia 3D poprawia∏a ocen´ wszystkich guzów nadnerczyw oko∏o 43%, guzów zlokalizowanych po stronie prawejw 33% przypadków, natomiast po stronie lewej w 72%przypadków [6].

Niekiedy w badaniu ultrasonograficznym okolicy nad-nerczowej w torebce t∏uszczowej nerki uwidaczniane sàrzekome zmiany ogniskowe, które mogà byç artefaktamizwiàzanymi z cieniami za strukturami po∏o˝onymi po-wierzchownie lub wynikajà ze struktury tkanki t∏uszczo-wej. Przestrzenna ocena tych odbiç w dwóch prostopa-d∏ych kierunkach pozwala zazwyczaj wykazaç, ˝e nie od-powiadajà one strukturom guzowatym (zazwyczajw p∏aszczyênie prostopad∏ej majà znikomà gruboÊç).Ocena rzekomych zmian ogniskowych w polu nadnerczo-wym jest ∏atwiejsza w ultrasonografii trójwymiarowej.W przypadku badania wykonywanego automatycznà g∏o-wicà trójwymiarowà lub macierzowà, w∏àczenie opcji4D powinno w czasie rzeczywistym wykazaç czy podejrza-ne echa odpowiadajà guzowi czy artefaktowi.

Tkankowe obrazowanie harmoniczne mo˝e zwi´kszaçkontrast mi´dzy guzem a otaczajàcymi tkankami, a tak˝ebardziej kontrastowo wykazuje obszary niejednorodnychzmian wstecznych w guzie. Ponadto tkankowe obrazowa-nie harmoniczne mo˝e lepiej uwidoczniç granice guzanadnercza [13]. W badaniach w∏asnych tkankowe obrazo-wanie harmoniczne polepsza∏o kontrast pomi´dzy guzemi tkankami otaczajàcymi w 49% przypadków, natomiastpolepsza∏o wizualizacj´ granic guza w 36% [6]. Nie wyka-zano zale˝noÊci mi´dzy polepszeniem wizualizacji guzanadnercza na obrazach harmonicznych, a budowà cia∏apacjenta wyra˝onà iloÊciowo wskaênikiem masy cia∏a(BMI) [9]. W grupie pacjentów z uszkodzeniem mià˝szuwàtroby, charakteryzujàcym si´ podwy˝szeniem jej echo-genicznoÊci (najcz´Êciej st∏uszczenie) i wspó∏istniejàcymguzem prawego nadnercza, tkankowe obrazowanie har-moniczne pogarsza∏o wizualizacj´ guza nadnerczaw zwiàzku z gorszà penetracjà fali ultradêwi´kowej [6].Równie˝ klasyczne obrazy ultrasonograficzne guzów nad-nercza prawego w tej grupie osób charakteryzujà si´ gor-szà jakoÊcià.

Ultrasonografia z∏o˝ona przestrzennie w odró˝nieniuod tkankowego obrazowania harmonicznego polepszawizualizacj´ guzów nadnercza (kontrast mi´dzy guzemnadnercza a tkankami otaczajàcymi i widocznoÊç granic),równie˝ w przypadkach guzów zlokalizowanych w pra-wym nadnerczu u pacjentów ze st∏uszcza∏à wàtrobà [13](ryc 23). W badaniach w∏asnych ultrasonografia z∏o˝onapolepsza∏a kontrast mi´dzy guzem i tkankami otaczajàcy-mi w 57% przypadków i polepsza∏a wizualizacj´ granic



RRyycc.. 44.. Prezentacja MPR i prezentacja niszy (prawy dolnyróg) ultrasonografii trójwymiarowej z∏oÊliwego, naciekajàce-go guza lewego nadnercza (T). Ultrasonografia 3D u∏atwiaocen´ z∏o˝onych stosunków anatomicznych. (K - nerka, S -Êledziona, A - aorta).

RRyycc.. 55.. Prezentacja MPR ultrasonografii 3D z opcjà harmo-nicznego obrazowania tkankowego gruczolaka lewego nad-nercza (AA, wskaêniki pomiarów). Ultrasonografia 3D jestszczególnie przydatna w ocenie guzów lewego nadnercza.(S - Êledziona, K - nerka).

RRyycc.. 66.. Ultrasonografia trójwymiarowa z opcjà Dopplera mo-cy raka kory nadnercza prawego (Ca). Prezentacja MPR i trój-wymiarowa mieszana - skala szaroÊci i kolorowe naczynia(prawy dolny róg). Mimo skàpego obrazu naczyƒ wewnàtrzguza, widoczna dominujàca t´tnica nadnerczowa dolna(strza∏ka). (IVC - ˝y∏a gówna dolna, RA - t´tnica nerkowa).

CaCa

CaCa IVCIVC

RARA

RARA

SS

AA

TT KK

„„Widok z lotu ptaka” -Widok z lotu ptaka” -równoleg∏y do g∏owicy USGrównoleg∏y do g∏owicy USGAAAA AAAA

P∏aszczyzna osiowaP∏aszczyzna osiowa

SSSSKKKK


guza w 45% przypadków [6]. Nie wykazano zale˝noÊcimi´dzy polepszeniem wizualizacji guza nadnercza na ob-razach z∏o˝onych, a budowà cia∏a pacjenta wyra˝onà ilo-Êciowo wskaênikiem masy cia∏a (BMI) [9].

Obrazowanie trójwymiarowe z zastosowaniem Dop-plera kolorowego lub Dopplera mocy pozwala uwidoczniçuk∏ad naczyƒ w guzie, które sà widoczne sà tylko w nielicz-nych guzach nadnerczy, ze wzgl´du na zwykle niedu˝à ichÊrednic´ lub niewielkà pr´dkoÊç przep∏ywu krwi [8, 12].Do guzów, w których zazwyczaj widoczne sà naczyniaw badaniach dopplerowskich nale˝y zaliczyç neuroblasto-ma i ganlioneuroblastoma [1, 3, 10]. Naczynia mogà byçwidoczne technikà dopplerowskà te˝ w du˝ych guzach, naprzyk∏ad niektórych rakach kory nadnercza (wi´kszoÊç ra-ków kory nadnercza wykazuje s∏abe unaczynienie w arte-riografii rentgenowskiej), ale mogà równie˝ byç widocznew nielicznych gruczolakach kory nadnercza [2, 8, 12].

W przypadku du˝ych guzów okolicy nadnerczowejprzemieszczajàcych i naciekajàcych okoliczne narzàdy,punkt wyjÊcia guza mo˝e byç trudny do okreÊleniaw oparciu o badania tomografii komputerowej lub rezo-nansu magnetycznego. Du˝e guzy w polu nadnerczowymmogà uciskaç nadnercze w takim stopniu, ˝e nie mo˝nago zidentyfikowaç w badaniach obrazowych. W takich sy-tuacjach arteriografia mo˝e byç przydatna w ocenie na-rzàdu, z którego wychodzi guz [2].

W przypadku du˝ych guzów, szczególnie dobrzeunaczynionych, wykazanie w badaniach Dopplerem ko-lorowym lub mocy doprowadzajàcych naczyƒ t´tniczychi/lub ˝ylnych o charakterystycznym dla nadnercza za-opatrzeniu, wskazuje na nadnerczowe pochodzenie gu-za. W technice dopplerowskiej trójwymiarowej identyfi-kacja naczyƒ mo˝e byç ∏atwiejsza, ze wzgl´du na brakograniczenia czasowego, w porównaniu z badaniemdopplerowskim dwuwymiarowym w czasie rzeczywistymoraz ze wzgl´du na mo˝liwoÊç uzyskania trójwymiaro-wych rekonstrukcji obj´toÊciowych. Nale˝y podkreÊliç,˝e równie˝ w przypadku du˝ych guzów nadnerczy niewykazujàcych w badaniu technikà Dopplera rozbudo-wanego unaczynienia wewn´trznego, identyfikacja na-czyƒ dochodzàcych do i od guza jest mo˝liwa [ryc. 6].

Ponadto badanie ultrasonograficzne w skali szaroÊci,szczególnie trójwymiarowe, ze wzgl´du na mo˝liwoÊçoceny w wielu, ustawionych pod ró˝nym kàtem p∏aszczy-znach u∏atwia rozpoznanie rzekomych guzów nadnerczy,czyli guzów lub odmian wywodzàcych si´ z otaczajàcychpole nadnerczowe narzàdów i struktur jak np. Êledziona,trzustka, wàtroba, nerki.

Badanie ultrasonograficzne jest przydatne do monito-rowania stanu po operacji guza nadnercza, ró˝nicujàcewentualne zmiany lite z p∏ynowymi i pozwalajàc na ob-serwacj´ ewolucji krwiaka.

Zaotrzewnowe w´z∏y ch∏onne

Powi´kszone zaotrzewnowe w´z∏y ch∏onne zlokalizo-wane najcz´Êciej w okolicy oko∏oaortalnej, w odró˝nieniuod w∏óknienia zaotrzewnowego mogà si´ znajdowaç doty∏u od aorty i ˝y∏y g∏ównej dolnej [ryc. 7]. Pakiety w´z∏ówch∏onnych [ryc. 8, 9] mogà na obrazie zlewaç si´ z aortà,ca∏kowicie jà obejmujàc. W rozpoznaniu ró˝nicowym na-le˝y wziàç pod uwag´ w∏óknienie zaotrzewnowe, nerk´podkowiastà, jelito wype∏nione p∏ynem, t´tniaka aorty.


„„Widok z lotu ptaka” -Widok z lotu ptaka” -równoleg∏y do g∏owicy USGrównoleg∏y do g∏owicy USG

KK

HH

HH

HH

TTTT

TT

IVCIVCLNLN

AA

LNLN

AA

KK

RRyycc.. 77.. Ultrasonografia trójwymiarowa - prezentacja MPR.Powi´kszone w´z∏y ch∏onne zaotrzewnowe w przebiegu rakakory nadnercza prawego. Na obrazie osiowym widoczny po-wi´kszony w´ze∏ ch∏onny (LN) za ˝y∏à g∏ównà dolnà (IVC);W okolicy dolnego bieguna guza widoczny hipoechogenicznyobszar krwiaka zaotrzewnowego (H) w wyniku rozleg∏egowylewu do guza z przerwaniem jego torebki; Krwiak za-otrzewnowy znajduje si´ przy górnym biegunie nerki (K) i jestw ciàg∏oÊci z rozleg∏ym wylewem (strza∏ka) w guzie (T), coprezentuje przekrój w p∏aszczyênie równoleg∏ej do g∏owicy.

RRyycc.. 88. Ultrasonografia jamy brzusznej w p∏aszczyênie strza∏-kowej z opcjà tkankowego obrazowania harmonicznego. Pa-kiet w´z∏ów ch∏onnych (LN) zlokalizowany przed aortà (A).

RRyycc.. 99.. Ultrasonografia trójwymiarowa ch∏oniaka nadner-cza lewego - prezentacja wielop∏aszczyznowa. Guz nadner-cza lewego zlewa si´ z okolicznymi w´z∏ami ch∏onnymiw du˝à mas´ (wskaêniki pomiaru), wype∏niajàcà przestrzeƒmi´dzy aortà (A) i nerkà (K) i obejmujàcà aort´.

W∏óknienie zaotrzewnowe

To proces przebiegajàcy z wytworzeniem blaszkowatejmasy z tkanki w∏óknistej w przestrzeni zaotrzewnowej,zazwyczaj od poziomu powy˝ej wn´ki nerek do okolicyrozwidlenia aorty. Choroba mo˝e nie mieç uchwytnejprzyczyny - idiopatyczna, lub wtórna do procesu nowo-tworowego (szczególnie ch∏oniak i rak jelita grubego lubrak sutka z przerzutami), farmakoterapii, procesu zapal-nego w sàsiedztwie, zaotrzewnowych zbiorników p∏ynu(krew, mocz, Êrodki kontrastowe) i zapalnego t´tniakaaorty. Idiopatyczna postaç choroby stanowi oko∏o 70%przypadków. U oko∏o 15% pacjentów wyst´puje dodat-kowe ognisko w∏óknienia np. w∏óknienie Êródpiersia,w∏ókniejàce zapalenie tarczycy, stwardniajàce zapaleniedróg ˝ó∏ciowych lub w∏ókniejàce pseudoguzy oczodo∏u.

Objawy sà nieswoiste: z∏e samopoczucie, jad∏owstr´t,utrata wagi cia∏a, ból pleców lub w boku. Mo˝e rozwinàçsi´ mocznica, zakrzepica ˝y∏ g∏´bokich lub chromanieprzestankowe w wyniku zw´˝enia odpowiednio moczo-wodu, naczyƒ ˝ylnych lub t´tniczych.

W badaniu ultrasonograficznym w∏óknienie zaotrzew-nowe przedstawia si´ jako dobrze odgraniczona hipo-echogeniczna, naciekajàca masa zaotrzewnowa. Masa nierozprzestrzenia si´ do ty∏u od aorty i ˝y∏y g∏ównej dolnej.

W rozpoznaniu ró˝nicowym nale˝y wziàç pod uwag´zaotrzewnowe guzy nowotworowe lub przerzutowe w´z∏ych∏onne zaotrzewnowe.

Guzy przestrzeni zaotrzewnowej

Teoretycznie do guzów przestrzeni zaotrzewnowej za-licza si´ ka˝dy guz trzustki, nadnercza lub nerki. Jednakpraktycznie do guzów tej okolicy zalicza si´ zlokalizowa-ne tam mi´saki lub potworniaki, które nie wywodzà si´z narzàdów mià˝szowych zlokalizowanych w tej okolicy.Guzy z∏oÊliwe przestrzeni zaotrzewnowej mogà naciekaçnarzàdy okoliczne jak nerka lub trzustka, co powodujeznaczne trudnoÊci w ustaleniu punktu wyjÊcia guza. Roz-poznanie jest zazwyczaj ustalane w oparciu o wynik biop-sji po wczeÊniejszej ocenie obrazowej. Zaotrzewnowe gu-zy z∏oÊliwe sà czestsze ni˝ zmiany ∏agodne. Najcz´stszymzaotrzewnowym guzem ∏agodnym jest naczyniak ch∏onny.

Naczyniak ch∏onny przestrzeni zaotrzewnowej

Jest anomalià rozwojowà, która uwidacznia si´ jakomasa zaotrzewnowa. Powstaje w wyniku poszerzenia nie-prawid∏owych naczyƒ limfatycznych, które nie majà pra-wid∏owego po∏àczenia z uk∏adem limfatycznym. Posze-rzone kana∏y naczyniaka tworzà jedno lub wielokomoro-wà zmian´ torbielowatà. Rozpoznanie zaotrzewnowegonaczyniaka ch∏onnego jest zazwyczaj ustalane w okresiewczesno-dziecićym. Cz´stymi objawami sà ból, wzdćiebrzucha, goràczka, zmćzenie, utrata wagi cia∏a lubkrwiomocz.

W badaniu ultrasonograficznym zmiana mo˝e byçrozleg∏a. P∏yn w naczyniaku mo˝e byç powik∏any przezkrwawienie lub zaka˝enie. Rzadko wyst´pujà w zmianiezwapnienia i mlecz.

Wylew zaotrzewnowy

Przyczynà wylewu zaotrzewnowego mo˝e byç urazi/lub zmniejszona krzepliwoÊç krwi. Badanie ultrasono-graficzne ze wzgl´du na szybkà dost´pnoÊç, mobilnoÊçi krótki czas wykonania jest szczególnie przydatnew kompleksowej ocenie zmian pourazowych jamy brzusz-nej i przestrzeni zaotrzewnowej [4].

Przyczynami spontanicznego krwawienia zaotrzewno-wego oprócz t´tniaka aorty najcz´Êciej sà rak nerki, an-giomiolipoma, t´tniak t´tnicy nerkowej guz lub torbielnadnercza [ryc. 7] [14].

Obraz ultrasonograficzny zale˝y od fazy wylewu. Wewczesnym okresie wylew mo˝e przedstawiaç si´ jako litazmiana o jednorodnej lub niejednorodnej echgeniczno-Êci. W póêniejszym okresie zmiana staje si´ hipoechoge-niczna i nast´pnie zazwyczaj bezechowa jak torbiel.

Ropieƒ zaotrzewnowy

Zaotrzewnowy zbiornik ropy mo˝e byç wynikiemwielu stanów patologicznych, ze wzgl´du na z∏o˝one sto-sunki anatomiczne tej przestrzeni oraz sàsiednich struk-tur trzewnych i kostnych. Jednak, najcz´stszà przyczynàropnia zaotrzewnowego sà zaka˝enia dróg moczowychlub zapalenie trzustki. Chocia˝ zaka˝enia dróg moczo-wych wyst´pujà cz´sto, to ci´˝kie powik∏anie, jakim jestropieƒ zaotrzewnowy wyst´puje rzadko, zazwyczaj w przy-padku dodatkowych obcià˝eƒ jak cukrzyca, kamica, nie-dro˝noÊç dróg moczowych, wyniszczenie.

Ultrasonografia mo˝e uwidoczniç w przestrzeni za-otrzewnowej hipoechogenicznà lub bezechowà zmian´zawierajàcà p∏yn z mo˝liwoÊcià obecnoÊci gazu. Jednakczu∏oÊç ultrasonografii jest ograniczona w zwiàzkuz trudnym dost´pem fali ultradêwi´kowej do tej okolicy,ze wzgl´du na gaz w jelitach, szczególnie u pacjentówz niedro˝noÊcià jelit. Badaniem z wyboru w ocenie rop-nia zaotrzewnowego jest tomografia komputerowa.



RRyycc.. 1100.. Ultrasonografia trójwymiarowa prezentacja wielo-p∏aszczyznowa i obj´toÊciowa maksymalnej intensywnoÊcisygna∏u (prawy dolny róg). Z∏óg (kolorowe punkty, strza∏ka)w poczàtkowym, dost´pnym badaniu odcinku poszerzonegomoczowodu u osoby z pierwotnà nadczynnoÊcià przytarczyc.K - nerka.

KK KK


Moczowody

W badaniu ultrasonograficznym mo˝na uwidoczniçmoczowody zwykle, gdy sà poszerzone. Zazwyczaj mo˝nauwidoczniç poszerzony poczàtkowy lub koƒcowy odcinekmoczowodu i czasami przyczyn´ poszerzenia jak z∏óg[ryc. 10, 11] lub guz. Ze wzgl´du na struktury kostne i ga-zy poszerzony Êrodkowy odcinek moczowodu zazwyczajjest niewidoczny w badaniu ultrasonograficznym.

PiÊmiennictwo

1. Deeg KH, Bettendorf U, Hofmann V. Differentialdiagnosis ofneonatal adrenal haemorrhage and congenital neuroblastoma bycolour codded Doppler sonography and power Doppler sonogra-phy. Eur J Pediatr, 1998, 157, 294-297.

2. Dunnick NR. Adrenal Carcinoma. Radiol Clin North Am,1994, 32, 99-108.

3. Ghiatas AA, Chopra S, Schnitker JB. Is sonographic flow ima-ging useful in the differential diagnosis of adrenal masses? Br J Ra-diol, 1996, 69, 1005-1008.

4. Jakubowski W. Diagnostyka usg urazów narzàdów jamybrzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Ultrasonografia, 2003, 12,72-74.

5. Marchal G, Gelin J, Verbeken E, Bert A, Lauwerijns J. High-resolution real-time sonography of the adrenal glands: routine exa-minantion? J Ultrasound Med, 1986, 5: 65-8.

6. Slapa RZ, Dobrucki TK, Kasperlik-Zaluska AA, PeczkowskaM, Pajk AM, Prejbisz A, Cybulska I, Kabat M, Jakubowski W, Janu-szewicz A. Improved visualization of adrenal masses with compo-und or three-dimensional ultrasound and tissue harmonic imaging.13 European meeting on hypertension, Mediolan, 13/17 czerwca2003, P2.68, Abstract book S143.

7. Slapa RZ, Jakubowski W, Kasperlik-Zaluska AA, Janusze-wicz A, Pajk AM, Szopinski KT, Roslonowska E. Visualization ofadrenal masses with novel ultrasound techniques: Tissue harmonicimaging, 3D ultrasound and SonoCT. Eur Radiol, 2003, 13 (suppl.1), 341.

8. Slapa RZ, Jakubowski W, Kasperlik-Zaluska AA, JanuszewiczA, Pajk AM, Szopinski K, Serafin-Krol M, Dobrucki T, Roslonow-ska E. Visualization of adrenal masses with 3D gray-scale and Dop-pler ultrasound. Ultrasound Med Biol, 2003, 29, S158.

9. Slapa RZ, Jakubowski W, Kasperlik-Zaluska AA, JanuszewiczA, Pajk AM, Dobrucki T, Szopinski KT, Roslonowska E, Peczkow-ska M. Tissue harmonic imaging and SonoCT - Novel ultrasoundtechniques improve visualization of adrenal masses irrespectively ofpatient's constitution. Ultrasound Med. Biol, 2003, 29, S142.

10. Slapa RZ, Jakubowski W, Kasperlik-Zaluska AA, SzopiƒskiK, Debski R, Samsel M, Polaƒski J, Borowicz K. Adrenal ganglio-neuroblastoma In pregnant woman: diagnosis with three-dimensio-nal ultrasound. Eur Radiol, 2002, 12, S121-S126.

11. S∏apa RZ, Jakubowski W. Ultrasonografia i inne metody ob-razowania w diagnostyce nadnerczy. Roztoczaƒska Szko∏a Ultraso-nografii, ZamoÊç 2003.

12. S∏apa RZ, Kasperlik-Za∏uska AA, Jakubowski W, Janusze-wicz A, Mlosek RK, Pajk A, Szopiƒski K. Uwidacznianie naczyƒ gu-zów nadnerczy w badaniach ultrasonograficznych 3D z zastosowa-niem Dopplera mocy i Dopplera kodowanego kolorem - doniesieniewst´pne. Endokrynol Pol, 2002, 53 (supl 1), 440.

13. S∏apa RZ, Kasperlik-Zaluska AA, Szopiƒski K, JakubowskiW, Januszewicz A, Serafin-Król M, Pajk A, Mlosek RK. Nowe tech-niki ultrasonografie ultrasonografii w skali szaroÊci (THI, 3D i So-noCT) polepszajà mo˝liwoÊci wizualizacyjne guzów nadnerczy. En-dokrynol Pol, 2002, 53 (supl. 1), 441.

14. Swift DL, Lingeman JE, Baum WC. Spontaneous retrope-ritoneal hemorrhage: a diagnostic challenge. J Urol, 1980, 123,577-82.


RRyycc.. 1111.. Z∏óg w ujÊciu pćherzowym moczowodu (strza∏ki).(aa) Ultrasonografia trójwymiarowa - prezentacja wielop∏asz-czyznowa uwidacznia z∏óg w koƒcowym odcinku moczowo-du, dost´pnym badaniu ultrasonograficznemu. (bb) w bada-niu dwuwymiarowym z opcjà Dopplera mocy widoczny(w kolorze) normalny wyp∏yw (pulsacyjny) moczu z drugie-go ujÊcia pćherzowego niezmienionego moczowodu.

a

b


Przed wprowadzeniem do obrazowych badaƒ diagno-stycznych usg, podstawowymi badaniami obrazowymiw kamicy nerek by∏y metody radiologiczne jak zdjćieprzeglàdowe jamy brzusznej, urografia i w niektórych sy-tuacjach wst´pujàca i zst´pujàca pielografia (1,4,6,7).Badania ultrasonograficzne w istotny sposób zmieni∏y tenalgorytm. W ciàgu ostatnich dwóch dekad badania usg sàobok zdjćia przeglàdowego jamy brzusznej, najcz´Êciejwykonywanymi badaniami obrazowymi, we wszystkichprzypadkach podejrzenia kamicy nerek bàdê do monito-rowania jej przebiegu (1,6,7).

Wspó∏czesne badania usg w diagnostyce kamicy nerekpozwalajà na (1,2,4,5,6):q potwierdzenie klinicznych objawów kamicy,q uwidocznienie kamienia / kamieni,q ocen´ stopnia utrudnienia odp∏ywu moczu z nerek,q ocen´ skutków kamicy, jak wodonercza, roponercza,

zmian w mià˝szu nerek,q kontrolne badania w rozpoznanej kamicy,q monitorowanie leczenia kamicy lub jej skutków za

pomocà ESWL lub zabiegów inwazyjnych.Pomimo niewàtpliwych zalet i przydatnoÊci usg w dia-

gnostyce kamicy nerek i jej skutków, badanie to ma sze-reg istotnych ograniczeƒ, które powodujà, ˝e w wielu sy-tuacjach klinicznych pomimo, ˝e usg rozpoczyna algo-rytm diagnostyczny nie jest w stanie go zakoƒczyç (1,2,7).

Badanie usg nie pozwala na (1,2,3,4,5,6,7):q diagnostyk´ kamicy moczowodowej z wyjàtkiem od-

cinków przymiedniczkowych i przypćherzowych,

q pewne 100% wykluczenie kamicy nerek,q pewne 100% okreÊlenie rzeczywistej liczby kamieni,q dok∏adnà lokalizacj´ kamieni - miedniczka, kielichy.

Sà to na tyle istotne ograniczenia, które powodujà, ˝eocena wyników badania usg musi byç mocno powiàzanaz ca∏oÊcià obrazu klinicznego.

Objawy ultrasonograficzne kamicy nerek dzieli si´ napewne i sugerujàce (1,4,5,6).

Pewne objawy usg kamicy nerek to:q uwidocznienie w poszerzonej miedniczce nerkowej

kamienia z nast´powym cieniem akustycznym za jegotylnà powierzchnià,

q w przypadku du˝ych kamieni odlewowych uwidocz-nienie w echu centralnym nerki kamienia lub kamieniz nast´powymi echami akustycznymi.Sà to na tyle pewne objawy, ˝e nie wymagajà potwier-

dzenia badaniami rentgenowskimi.Niepewne objawy kamicy nerek to :

q uwidocznienie w nieposzerzonej miedniczce inten-sywnego hiperechogenicznego obszaru bàdê punktubez nast´powego cienia akustycznego, echogenicz-noÊç tego obszaru musi byç wy˝sza ni˝ echogenicz-noÊç echa centralnego nerki,

q uwidocznienie w poszerzonym kielichu lub w jegorzucie hiperechogenicznego punktu bez cienia aku-stycznego.Objawy te w ka˝dym przypadku wymagajà potwier-

dzenia badaniami rentgenowskimi (1, 7).

Diagnostyka usg kamicy nerek

Ultrasound diagnostics of nephrolithiasis


Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia∏ Lekarski AM w WarszawieKierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiAdres: Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

StreszczenieW pracy przedstawiono wspó∏czesne zastosowania ultrasonografii w diagnostyce kamicy nerek. Omówione zo-

sta∏y zarówno wskazania, mo˝liwoÊci diagnostyczne, jak i ograniczenia usg. Opisano równie˝ problemy zwiàzanez w∏aÊciwà interpretacjà badania, jak równie˝ najcz´stsze pomy∏ki i pu∏apki diagnostyczne wyst´pujàce przy bada-niach kamicy nerek.

SummaryThe paper summarizes current applications of ultrasound in the diagnostics of nephrolithiasis. Indications, dia-

gnostics possibilities and limitations of ultrasound use were presented. Author describes also problems of examinationinterpreting and possible pitfalls during imaging of renal calculi.

S∏owa kluczowe: kamica nerek, ultrasonografia

Key words:nephrolithiasis, ultrasound


Pewne objawy kamicy moczowodowej to (1,4,5,6):q uwidocznienie w poszerzonym, przymiedniczkowym

odcinku moczowodu kamienia z nast´powym cieniemakustycznym,

q uwidocznienie w poszerzonym odcinku przypćherzo-wym bàdê ÊródÊciennym moczowodu kamienia z na-st´powym cieniem akustycznym.Zaleca si´, aby te objawy usg by∏y potwierdzone bada-

niami rentgenowskimi.W planowanej diagnostyce kamicy nerek badanie usg

nale˝y przeprowadziç przy wype∏nionym, a nast´pnieopró˝nionym pćherzu moczowym. Pozwala to na do-k∏adnà ocen´ zawartoÊci poszerzonej miedniczki nerko-wej, przypćherzowych i ÊródÊciennych odcinków moczo-wodów (7).

W badaniu usg kamienie uwapnione i kamienie mo-czanowe dajà podobne obrazy.

Przyjmuje si´, ˝e ka˝dy kamieƒ w nerkach Êrednicy 5mm i powy˝ej przy starannym i profesjonalnym badaniupowinien byç uwidoczniony badaniem usg (1,5,6). Cieƒultradêwi´kowy z regu∏y jest dobrze widoczny za dobrzeuwapnionymi kamieniami Êrednicy powy˝ej 5 mm. W ka-micy moczanowej nawet kamienie powy˝ej 5 mm nie da-jà z regu∏y cienia ultradêwi´kowego.

Najwićej pomy∏ek diagnostycznych dotyczy nieroz-poznania lub nadrozpoznania kamieni w nerkach Êredni-cy poni˝ej 5 mm. Kamienie te jeÊli sà widoczne w postacihiperechogenicznych punktów o echogenicznoÊci wy˝szejni˝ elementy pola centralnego, nale˝y traktowaç jako po-dejrzenie kamicy nerek (objawy niepewne), wymagajàwykonania badaƒ rentgenowskich.

Cz´Êç tych kamieni, zw∏aszcza s∏abo uwapnionych niejest widoczna, poniewa˝ ich echogenicznoÊç jest ni˝szaod echogenicznoÊci echa centralnego (1) .

Cz´stym b∏´dem jaki jest pope∏niany w badaniach usgnerek jest rozpoznawanie tzw. "piasku". Tego typu rozpo-znanie jest nadu˝yciem diagnostycznym. Piasek w rozu-mieniu morfologicznym to drobne kryszta∏ki szczawia-nów wapnia lub innych wapniowych zwiàzków nieorga-nicznych , których Êrednice sà mniejsze od 1mm, a wićpoza zdolnoÊcià rozdzielczà wspó∏czesnych ultrasonogra-fów w zakresie cz´stotliwoÊci g∏owic 2,0 - 5,0 MHz.

Kolejnym b∏´dem zwiàzanym z nadrozpoznawaniemkamieni w nerkach jest opisywanie linijnych, hiperecho-genicznych odbiç fali ultradêwi´kowej od brzegów i kra-w´dzi miedniczek i kielichów. Aby uniknàç tego b∏´dunale˝y badanie usg wykonaç w kilku prostopad∏ych dosiebie przekrojach. Uwidacznianie hiperechogenicznych

punktów (zwapnieƒ) w mià˝szu nerek, poza echem cen-tralnym nie ma nic wspólnego z kamicà nerek. Sà to alboizolowane zwapnienia w mià˝szu nerek albo zwapnieniaw Êcianach naczyƒ t´tniczych wewnàtrznerkowych, naj-cz´Êciej w t´tnicach ∏ukowatych w korze nerek. To samodotyczy zwapnieƒ w nerkach po przebyciu stanu zapalne-go mià˝szu lub zwapnieƒ typu nephrocalcinosis (1) .

Nowe techniki obrazowania jak obrazowanie harmo-niczne, panoramiczne, wielu punktów widzenia, trójwy-miarowe nie zwi´kszy∏y stopnia pewnoÊci diagnostycznejw wykrywaniu kamieni w nerkach poni˝ej Êrednicy 5 mm.

Uwzgl´dniajàc wy˝ej przedstawione zalety i ograni-czenia usg w diagnostyce kamicy nerek nale˝y stwierdziç,˝e jest to badanie przydatne i wa˝ne. Do zasadniczych za-let tego badania nale˝y zaliczyç:q pe∏ne bezpieczeƒstwo,q dost´pnoÊç i niski koszt,q powtarzalnoÊç,q mo˝liwoÊç cz´stego powtarzania,q przydatnoÊç w ocenie skutków kamicy, jak utrudnie-

nie w odp∏ywie moczu z uk∏adu kielichowo-miednicz-kowego i w ocenie zmian w mià˝szu nerek b´dàcychskutkiem kamicy.Wieloletnie obserwacje dowodnie wskazujà, ˝e w pol-

skich warunkach, najwićej pomy∏ek diagnostycznych do-tyczàcych diagnostyki usg kamicy nerek wynika z brakufachowoÊci i profesjonalizmu. Najlepsze wyniki w tej dia-gnostyce osiàgajà zespo∏y kliniczno-diagnostyczne, którena co dzieƒ ÊciÊle wspó∏pracujà, konfrontujàc wzajemnieuzyskane wyniki i koƒcowe rozpoznania.

PiÊmiennictwo

1. Ma∏czak J.: Diagnostyka usg uk∏adu moczowo-p∏ciowego,w ksià˝ce pod red. Jakubowski W., Diagnostyka ultrasonograficznaw gabinecie lekarza rodzinnego, str. 160-230, Seria WydawniczaPraktyczna Ultrasonografia, tom II, Warszawa - ZamoÊç 2003

2. Whitfield H.N.: Post´powanie w kamicy moczowodowej.Cz´Êç I, Rozpoznanie. BJU Inter., 1996, 1, 22-28

3. Wefer A.E. i wp.: Post´py diagnostyki obrazowej w urologii.BJU Inter. 2002, 3, 18-29.

4. Bluth E.J. I wsp.: Ultrasonography in Urology. A practicalApproach to Clinical Problems, Thieme 2001

5. Hagen - Ansert S.L.: Textbook of Diagnostic Ultrasonography,Mosby, 2001

6. O'Neil W.C.: Atlas of Renal Ultrasonography, W.B. SandersCompany, 2001

7. Standardy Badaƒ Ultrasonograficznych Polskiego Towarzy-stwa Ultrasonograficznego. Seria Wydawnicza Praktyczna Ultraso-nografia, tom I, Warszawa-ZamoÊç 2003

Diagnostyka usg kamicy nerek


Wst´pWÊród ∏agodnych zmian ogniskowych wàtroby u cho-

rych skierowanych do badaƒ konsultacyjnych w naszej kli-nice obserwowaliÊmy obrazy ultrasonograficzne, któretrudno by∏o zaliczyç do najcz´Êciej rozpoznawanych, ta-kich jak naczyniaki, ogniskowy przerost guzkowy, czy te˝gruczolak.

Cz´sto zmiany takie wymaga∏y kompleksowych badaƒklinicznych z u˝yciem wszystkich metod obrazowych, napodstawie których mo˝emy wykluczyç wspomniane zmia-ny ogniskowe, rozpoznajàc natomiast "oszcz´dzony" frag-ment mià˝szu wàtroby (fatty sparing). Prawid∏owe rozpo-znanie takiej zmiany ma du˝e znaczenie dla dalszego po-st´powania z chorym, gdy˝ leczenie w takich przypadkachobejmuje jedynie chorob´ wspó∏istniejàcà np. cukrzyc´lub zespó∏ metaboliczny.

Diagnostyka zmian ogniskowych w wàtrobie cz´stostwarza wiele problemów. Najistotniejsze jest wyklucze-nie z∏oÊliwego charakteru zmiany czy to pierwotnej czyo charakterze przerzutowym. DoÊç cz´sto równie˝ post´-powanie terapeutyczne w odniesieniu do zmian ∏agod-nych ró˝ni si´ zasadniczo w zale˝noÊci od typu histolo-gicznego guza.

Wprowadzenie nowoczesnych technik ultrasonogra-ficznych, takich jak kodowanie przep∏ywu kolorem, obra-zowanie harmoniczne oraz ultrasonograficzne Êrodkikontrastowe znacznie poprawi∏y czu∏oÊç i specyficznoÊçbadaƒ usg w diagnostyce tych zmian. Jednak du˝à rol´w diagnostyce zmian ogniskowych wàtroby odgrywajà cià-gle badania izotopowe, tomografia komputerowa orazmagnetyczny rezonans jàdrowy.

W badaniu ultrasonograficznym tzw. st∏uszczeniowejwàtroby, napotykamy czasem fragmenty hipoechogenicz-ne, które przysparzajà wiele dylematów diagnostycznych,choç posiadajà wzór echa prawid∏owej wàtroby, jednakotoczone sà przez "jasnà wàtrob´" i mogà byç b∏´dnie roz-poznawane jako hipoechogeniczne zmiany ogniskowe.W literaturze opisywane sà jako "focal fatty sparing". Po-jćie to nie ma polskiego odpowiednika. Czasem okreÊla-ne jest jako oszcz´dzony fragment mià˝szu. Fenomen tenzazwyczaj posiada charakterystycznà lokalizacj´ - p∏atczworoboczny, do przodu od rozdwojenia pnia ˝y∏y wrot-nej, w okolicy lo˝y pćherzyka ˝ó∏ciowego, rzadziej wyst´-pujà w obszarach wàtroby w okolicy podtorebkowej. Po-jawi∏y si´ równie˝ kazuistyczne opisy przypadków lokali-zacji oko∏owi´zad∏owych oraz lokalizacji wokó∏ innychnaczyƒ wàtroby (1,3).

Focal fatty sparing - oszcz´dzony fragment mià˝szu wàtroby

Focal fatty sparing - Spared area of the liver parenchyma

Tomasz Dyba∏a, Zygmunt Szwed, Maria Wanat-WiÊniewska

Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych i Farmakologii Klinicznej Âlàskiej Akademii Medycznej w KatowicachAdres: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

StreszczenieFocal fatty sparing - oszcz´dzony fragment mià˝szu jest cz´sto stwierdzano zmianà w tzw. st∏uszczeniowej wàtro-

bie. Autorzy prezentujà w∏asne doÊwiadczenia i dylematy diagnostyczne, zwiàzane z tym fenomenem. Przeanalizowa-no 15 przypadków z ostatnich 3 lat. Autorzy dochodzà do wniosku, i˝ ultrasonografia jest wystarczajàcà metodà dia-gnostycznà do rozpoznania tej nieprawid∏owoÊci.

SummaryFocal fatty sparing is a common finding in steatotic liver. Authors present their own experiences and diagnostic

dilemmas, connected with these phenomena. 15 cases from last 3 years were analyzed. Authors conclude that ultrasound is sufficient diagnostic method to diagnose this abnormality.

S∏owa kluczowe ultrasonografia, wàtroba

Key wordsultrasound, liver, focal liver lesions, focal fatty sparing


Materia∏ i metody

W ostatnich 3 latach do Kliniki Chorób Wewn´trz-nych i Farmakologii Klinicznej skierowano 15 przypad-ków zmian ogniskowych, które ostatecznie zdiagnozo-wano jako "focal fatty sparing". Przyczyny st∏uszczeniawàtroby by∏y nast´pujàce: 10 przypadków cukrzycy, 3przypadki zespo∏u metabolicznego oraz 2 pacjentówu których wàtroba by∏a uszkodzona w nast´pstwie nad-u˝ywania alkoholu. W rutynowym badaniu stwierdzanoognisko hipoechogeniczne. Do badaƒ wykorzystywanoaparat ultrasonograficzny Acuson Sequoia 512 z pe∏nymoprogramowaniem dopplerowskim. Badanie powtarzanopo 3 miesiàcach, a nast´pnie co 6 miesićy przez 3 lata.

Wyniki

W 13 przypadkach zaobserwowano typowà lokaliza-cj´ hipoechogenicznej, nieregularnej zmiany na tle wàtro-by o cechach st∏uszczenia, w okolicy rozdwojenia pnia ˝y-∏y wrotnej.

W 2 przypadkach spotkano lokalizacj´ oko∏općhe-rzykowà.

Pacjenci nie mieli klinicznych cech mogàcych sugero-waç chorob´ nowotworowà. W pierwszych 10 przypad-kach obraz poddano weryfikacji scyntygraficznej - nieuzyskujàc ró˝nic we wch∏anianiu si´ radioznacznika

w zmianie. W 5 przypadkach wykonano badanie histopa-tologiczne, które wykaza∏o prawid∏owy mià˝sz wàtroby.We wszystkich przypadkach wykonywano TK, w którymnie stwierdzano zmiany ogniskowej. Wszystkie przypadkipoddano weryfikacji usg co 6 miesićy, stwierdzajàc iden-tyczne obrazy.

Dyskusja

Patofizjologia tego fenomenu nie jest w pe∏ni jasna.Uwa˝a si´, ˝e w jego powstawaniu du˝à rol´ odgrywaobecnoÊç po∏àczeƒ wrotno-systemowych, które mogàdzia∏aç protekcyjnie na mià˝sz wàtrobowy (4). W przy-padku lokalizacji oko∏o pćherzykowej istotnà rol´ wyda-je si´ odgrywaç t´tnicze unaczynienie pćherzyka ˝ó∏cio-wego, u pacjentów po cholecystektomii zjawiska "fattysparing" wyst´puje wielokrotnie rzadziej (5).

Przyczynà protekcyjnego dzia∏ania krwi t´tniczej jestznacznie ni˝szy poziom insuliny, ani˝eli poziom obecnyw ˝yle wrotnej (6).

Ogniska "fatty sparing" ∏atwo mo˝na zauwa˝yç w cza-sie badania sonograficznego w przypadkach nasilonychzmian struktury wàtroby niezale˝nie od przyczyny. Tzw."jasnà wàtrob´" spotyka si´ z powodu wielu przyczyn.Najcz´stszà z nich jest nacieczenie t∏uszczowe. W zale˝-noÊci od stopnia wzmo˝enia echogenicznoÊci zmiany te sà∏atwiej zauwa˝alne.


RRyycc.. 11.. AA.. Wàtroba o znacznie wzmo˝onej echogenicznoÊci u chorego z zespo∏em metabolicznym, bez cech cukrzycy. W oko-licy rozdwojenia ˝y∏y wrotnej widoczny jest hipoechogeniczny obszar odpowiadajàcy "fatty sparing". BB. Ten sam obraz uzyska-ny w technice B-color CC,, DD.. Badanie metodà kodowania przep∏ywu kolorem wykaza∏o prawid∏owy uk∏ad naczyƒ wrotnych.

A B

C D

Jednak nale˝y podkreÊliç, i˝ wzmo˝ona echogenicz-noÊç nie jest w∏aÊciwoÊcià substancji t∏uszczowych. Liczneecha w st∏uszczeniowej wàtrobie pochodzà z odbiç od po-wierzchni granicznych mi´dzy hydrofilnà cytoplazmà,a wakuolami t∏uszczowymi wewnàtrz zwyrodnia∏ych t∏usz-czowo hepatocytów. Niektórzy autorzy twierdzà, i˝ nie ist-niejà "oszcz´dzone fragmenty mià˝szu", a ich ró˝na echo-genicznoÊç wynika z innego stopnia dyspersji substancjit∏uszczowych w hepatocytach. Obszary hipoechogeniczne

zawierajà wi´ksze wakuole t∏uszczowe, a obszary hipere-chogeniczne liczne, drobne wakuole t∏uszczowe.

Diagnostyka opiera si´ na badaniu ultrasonograficzny-m, z badaniem unaczynienia zmiany celem wykluczeniacech patologicznej angiogenezy, a w przypadkach wàtpli-wych konieczne jest u˝ycie innych metod obrazowania.Najistotniejsza wydaj´ si´ charakterystyczna lokalizacjazmian. W naszym materiale najbardziej przydatnà metodàjak mo˝na by∏o przewidzieç okaza∏a si´ ultrasonografia.

Tomasz Dyba∏a, Zygmunt Szwed, Maria Wanat-WiÊniewska


RRyycc.. 22.. AA,, BB - Klasyczna lokalizacja i namiotowaty wyglàd w okolicy rozdwojenia uk∏adu wrotnego zmiany typu "fatty sparing".

A B

RRyycc.. 33.. AA,, BB - Przyk∏ad rzadkiej lokalizacji zmiany typu "fatty sparing" w okolicy pćherzyka ˝ó∏ciowego.

A B

RRyycc.. 44.. - Niezwykle ma∏a zmiana "fatty sparing" uwidoczniona klasycznà metodà 2D (AA) i w obrazowaniu harmonicznym (BB).

A B


W wi´kszoÊci przypadków by∏a wystarczajàca do postawie-nia ostatecznego rozpoznania, pozosta∏e u˝yte metody niewnios∏y wiele. W okresie 3 lat obserwacji nie zaobserwowa-no ró˝nic w wyglàdzie opisywanych zmian, co mo˝e po-twierdzaç prawid∏owoÊç rozpoznania na podstawie bada-nia ultrasonograficznego. Równie˝ w∏asne, nieliczne ob-serwacje wskazujà na przydatnoÊç endosonografii w oce-nie zmian typu "fatty sparing", szczególnie tych zlokalizo-wanych w okolicy wn´ki wàtroby. Ogniska o innych lokali-zacjach budzà wi´ksze wàtpliwoÊci co do rozpoznania,szczególnie te zlokalizowane wokó∏ pćherzyka, ze wzgl´-du na ma∏e ró˝nice intensywnoÊci echa. W obecnym czasiewzrasta iloÊç rozpoznawanych zespo∏ów metabolicznych,niekoniecznie z obecnoÊcià cukrzycy, dajàcych obraz "ja-snej wàtroby" podczas badania sonograficznego. Stàd nale-˝y spodziewaç si´, ˝e w badaniach ultrasonograficznych co-raz cz´Êciej b´dziemy spotykali zjawisko "fatty sparing".Nale˝y podkreÊliç, ˝e badanie ultrasonograficzne jest wy-starczajàce do rozpoznawania opisywanych zmian.

PiÊmiennictwo

1. Marchal G, Tshibwabwa-Tumba E, Verbeken E et al. 'Skip are-as' in hepatic steatosis: a sonographic - angiographic correlation.Gastrointest Radiol 1986; 11: 151-157

2. Sauerbrei E E, Lopez M. Pseudotumor of the quadrate lobe inhepatic sonography: a sign of the genneralised fatty infiltration.AJR 1986; 147: 923-927

3. White E M, Simeone J F, Mueller P R, Grant E G, ChoykeP L, Zeman R K. Focal periportal sparing in hepatic fatty infiltra-tion: a cause of hepatic pseudomass on US. Radiology 1987;162:57-59

4. Arai K, Matsui O, Takashima T, Ida M, Nishida Y. Focal spre-ad areas in fatty liver caused by regional decreased portal flow. AJR1988; 151: 300-302

5. Aubin B, Denys A, Lafortune M, Dery R, Breton G. Focalsparing of liver parenchyma in steatosis: role of the gallbladder andits vessels. J Ultrasound Med. 1996 Jan; 15(1):89-90

6. Battaglia D M, Wanless I R, Brady A P, Mackenzie R L. Intra-hepatic sequestreted segment of liver presenting as focal fatty chan-ge. Am J Gastroenerol 1995, 90(12): 2238-9



StreszczenieWWsstt´́ppChoroba Gravesa-Basedowa jest cz´stà przyczynà nieprawid∏owej funkcji gruczo∏u tarczowego, przewa˝nie cha-

rakteryzuje si´ jego nadczynnoÊcià i wzmo˝onym ukrwieniem. Badanie metodà kolorowego Dopplera jest zaakcepto-wanà metodà diagnostycznà, która umo˝liwia badanie przep∏ywu krwi przez analizowany region. W przesz∏oÊci wi´k-szoÊç ocen przep∏ywów przez mià˝sz tarczycy by∏a oceniana na podstawie subiektywnych cech, a przep∏yw przez nor-malny mià˝sz gruczo∏u by∏ punktem odniesienia. Obecnie u˝ywane sà bardziej wyszukane komputerowe oceny prze-p∏ywów przez ten gruczo∏.

CCeell pprraaccyyCelem badania by∏a ocena zmian przep∏ywów przez mià˝sz tarczycy w czasie leczenia lekami tyreostatycznymi.PPrrzzeeddmmiioott ii mmeettooddaa bbaaddaanniiaa39 pacjentów (36 kobiet i 3 m´˝czyzn, mediana wieku 42 lata) z rozpoznanà chorobà Gravesa-Basedowa badano

metodà 2D oraz CD i PD. Wi´kszoÊç chorych (36 pacjentów) nie by∏o leczonych w trakcie pierwszego badania, 3 pa-cjentów leczonych by∏o przez okres nie wi´kszy ni˝ 20 dni. Nast´pnie chorzy badani byli trzykrotnie w trzymiesićz-nych odst´pach (odpowiednio 39, 32, 17, 13 pacjentów). 21 zdrowych osób stanowi∏o grup´ kontrolnà. Obrazy barw-ne uzyskiwane z aparatu Acuson XP 10 nagrywano metodà VHS i zamieniano na obraz cyfrowy. Przep∏yw naczynio-wy liczony by∏ przy pomocy komputerowej analizy cyfrowego obrazu CD i PD. Zastosowano oryginalnà metod´ badaƒ- analizowano tzw. globalny wskaênik przep∏ywu (ang.global flow - GF).

WWyynniikkiiAnaliza obrazów CD i PD u chorych z nadczynnoÊcià tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa wykaza∏a

znacznie zwi´kszone wartoÊci przep∏ywu krwi w porównaniu z grupà kontrolnà. Nie obserwowano istotnych ró˝nic w war-toÊciach przep∏ywów pomi´dzy p∏atami i biegunami tarczycy. Podczas leczenia wielkoÊç przep∏ywu zmniejsza∏a si´ w obr´-bie wszystkich biegunów. Badanie metodà PD okaza∏o si´ metodà bardziej dok∏adnà w stosunku do badania metodà PD.

WWnniioosskkiiU chorych z chorobà Gravesa-Basedowa wykazano przy pomocy zastosowanej metody badania GF znamienne sta-

tystycznie zwi´kszenie ukrwienia mià˝szu w porównaniu z grupà kontrolnà. W czasie leczenie stwierdzono istotne sta-tystycznie zmniejszenie si´ ukrwienia gruczo∏u w czasie leczenia za pomocà metody CD i PD, przy czym wi´kszà czu-∏oÊç stwierdzono w badaniach przy pomocy Dopplera mocy. W badaniach dynamicznych przep∏ywów przez mià˝sz tar-czycy dla oceny wielkoÊci przep∏ywów w czasie leczenia choroby Gravesa-Basedowa nieznacznie lepszà metodà wyda-je si´ byç PD.

SummaryIInnttrroodduuccttiioonnGraves disease is a common diffuse abnormality of the thyroid gland usually characterized by thyrotoxicosis and

hyperemia of the thyroid gland. Color flow mapping has been acepted as a diagnostic tool that enables estimation ofblood flow over a two-dimensional region. In the past most of the assessments of color flow within the thyroid glandwere evaluated on a subjective basis using the appearance of normal gland as a reference. Nowadays moresophisticated computer methos evaluating blood flow depicted as color mapping have been used.

OObbjjeeccttiivveeThe aims of the study were to assess changes in thyroid blood flow in the the course of Grave's disease during

treatment with antithyroid drugs.

Zastosowanie komputerowej analizy metod dopplerowskich w ocenie dynamiki zmian ukrwienia gruczo∏u tarczowego w przebiegu leczenia choroby Gravesa-Basedowa

Computer aided analysis of the color flow mapped ultrasound Dopplerimages for assessment the changes in thyroid blood flow in the course

of Grave's disease during treatment with antithyroid drugs

Maciej Mazurek, Dariusz Tokarz, Zbigniew Kalina

Klinika Chorób Wewn´trznych i Farmakologii Klinicznej Âlàskiej Akademii MedycznejAdres: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14


Wst´p

W chorobie Gravesa-Basedowa (G-B) z regu∏y mamydo czynienia ze znacznym powi´kszeniem obj´toÊci gru-czo∏u, poczàtkowo w p∏aszczyênie strza∏kowej.1 W ok.80% wola w przebiegu choroby G-B stwierdzono rozlanàhipoechogenicznoÊç mià˝szu tarczycy. Przyczyny tegozjawiska upatruje si´ w zmniejszeniu wymiarów pćhe-rzyków tarczycy, co powoduje wi´ksze rozproszenie falultradêwi´kowych.2 Ocena echogenicznoÊci mo˝e byçprzydatna w ustaleniu mo˝liwoÊci nawrotu nadczynnoÊciw okresie remisji.3

Du˝e nadzieje w przewidywaniu nawrotu chorobywià˝e si´ z badaniami przep∏ywów krwi przez mià˝sz tar-czycy. Obecnie wiadomo jest, ˝e przep∏yw przez mià˝sztarczycy w chorobie G-B jest kilkunastokrotnie zwi´kszo-ny, natomiast nieznana jest dynamika zmian ukrwieniapod wp∏ywem leczenia.

Celem niniejszego doniesienia jest analiza dynamikizmian ukrwienia tarczycy w czasie leczenia tyreostatykami.

Materia∏ i metoda

Przedmiotem badania byli chorzy z pierwszy raz w ˝y-ciu wyst´pujàcà nadczynnoÊcià tarczycy spowodowanàchorobà Gravesa-Basedowa.

Grupa chorych która spe∏ni∏a kryteria w∏àczenia wy-nosi∏a 39 osób (36 kobiet i 3 m´˝czyzn, mediana 42 lata).Grup´ kontrolnà stanowi∏o 21 osób u których wykluczo-no chorob´ Gravesa-Basedowa (mediana 32 lata).

U 36 osób pierwsze badanie wykonano przed w∏àcze-niem leczenia, 3 osoby by∏y leczone przez kilka dni przedpierwszym badaniem ultrasonograficznym. Wi´kszoÊçchorych oprócz leków tyreostatycznych leczona by∏a rów-nie˝ lekami blokujàcymi receptor B.

Do badaƒ u˝yto modelu ultrasonografu 128 XP 10z g∏owicà liniowà 7 MHz, która pracuje w cz´stotliwoÊci5 MHz w CD mode (Acuson, Mountain View, CA).Wszystkie ustawienia by∏y standaryzowane. Kolor od

czerwonego do bia∏ego kodowa∏ przep∏yw do g∏owicy, ko-lor niebieski od g∏owicy.

Dane dotyczàce CD ograniczone by∏y do ROI (ang.region of interest). Dla zapewnienia porównywalnej czu-∏oÊci, przestrzennej rozdzielczoÊci i tej samej iloÊci ramek(ang. frame rate) u˝ywano jednakowego pola dla pomia-rów - 2 x 1,0 cm. Wykonywano 3 pomiary w obr´bie ka˝-dego bieguna i dalszej analizie poddawano Êrednie z tych3 pomiarów. Standardowe ustawienia: preprocessing-0,persistance-2, postprocessing-V4.

U wszystkich chorych badanie zosta∏o wykonane czte-rokrotnie: pierwsze u osób nie leczonych lub krótko le-czonych i nast´pne 3 badania w okresach co trzy miesiàce(badania obj´∏y odpowiednio 39, 32, 17 i 13 osób).

Analiza obrazu ukrwieniaDo badaƒ przep∏ywów wykorzystano program kom-

puterowy dla analizy obrazów barwnych4 - obliczano tzw.globalny wskaênik przep∏ywu (ang. global flow. 5)

Analiz´ ukrwienia przeprowadzono wykorzystujàcobrazy w formie VHS oraz komputer z oprogramowa-niem do przeprowadzania analizy obrazów barwnych - ta-ki sposób post´powania wymaga zamiany obrazu cyfro-wego na analogowy i z powrotem na cyfrowy.

Obraz barwny ka˝dego piksela jest sumà 3 barwR (czerwony), G (zielony) i B (niebieski). WartoÊci pikse-li sk∏adowych R,G,B stanowià miar´ ˝àdanej intensywno-Êci Êwiecenia punktów RGB ekranu, skorygowanej w takisposób, aby suma:

0,333 x R + 0,333 x G + 0,333 x Breprezentowa∏a na ekranie piksel o ustalonym poziomieszaroÊci, je˝eli istnieje sytuacja, ˝e R=G=B=Grey. Oce-na iloÊciowa barwnego obrazu ultrasonograficznego pole-ga∏a na detekcji ró˝nic mi´dzy wartoÊciami sk∏adowymidla ka˝dego piksela obrazu. Ka˝dej z trzech podstawo-wych barw (R, G, B) przypisano wartoÊç od 0 do 255.0 oznacza∏o brak koloru, 255 kolor w najwi´kszej inten-sywnoÊci. Liczba mo˝liwych kombinacji to 256 x 256 x 256= 16.777.216.

Zastosowanie komputerowej analizy metod dopplerowskich w ocenie dynamiki zmian ukrwienia gruczo∏u tarczowego...

SSuubbjjeecctt aanndd mmeetthhooddss39 patients (36 women and 3 men, median 42 years) with Grave's disease were examined with gray scale, color and

power Doppler sonography. Most of them (36 patients) were untreated at first examination, 3 patients were treatedfor no more than for 20 days. Then the patients were examined 3 times in 3 month intervals (39, 32, 17, 13 patientsrespectively). 21 healthy subjects served as a controls. The red-green-blue signal from Acuson XP 10 was recordedusing VHS method, then digitized. Intrathyroid vascularization was quantified by computer based quantitativeanalysis for color and power Doppler images. Unique method called measurement of the global flow (Gf) was used.

RReessuullttssThe analysis of color Doppler and power Doppler thyroid perfusion in active hyperthyroidism showed

significantly higher values of blood flow in patients suffering form Graves disease when compared with control group.No significant differences in blood flow were observed between poles and lobes of the thyroid gland. Duringtreatment thyroid perfusion were getting lower in both lobes and poles. Power Doppler seemed to be somewhat moreaccurate method than color Doppler.

CCoonncclluussiioonnssPatients with Grave's disease had significantly increased thyroid blood flow compared with control subjects.

During treatment significant reduction in thyroid blood flow was observed with power as well as with color Doppler.Power Doppler seemed to be somewhat more accurate method compared to color Doppler.

S∏owa kluczowe choroba Gravesa-Basedowa, kolorowy Doppler, Doppler mocy

Key words Grave's disease, color Doppler, power Doppler, blood flow



Rozk∏ad Êrednich przep∏ywów mierzony metodà PD

Test Shapiro-Wilka

p<0,32

Global Flow

OczekiwaneNormalne

Licz

ba p

acje

ntów

Rozk∏ad Êrednich przep∏ywów mierzony metodà CD

Test Shapiro-Wilka

p<0,42

OczekiwaneNormalne

Global Flow

Licz

ba p

acje

ntów

Piksele barwne, których sk∏adowe ró˝ni∏y si´ mi´dzy so-bà o wartoÊç wi´kszà ni˝ pewien arbitralnie przyj´ty próg,analizowana na okreÊlonej powierzchni stanowi∏a miar´globalnego wskaênika przep∏ywów (ang. global flow - Gf .42)

Do analizy wykorzystano autorskà metodà obliczeƒopracowanà przez dr in˝. Jerzego Ichnatowicza zak∏ada-jàcà, ˝e wartoÊci bezwzgl´dne sumy ró˝nic intensywnoÊciÊwiecenie pomi´dzy barwami podstawowymi w danympikselu sà wi´ksze od pewnej przyj´tej wartoÊci K, como˝na zapisaç:

(/RRij - GGij / + / RRij - BBij/ + /BBij - GGij/) > KWartoÊç K okreÊlono na 20.WartoÊci RRij, GGij, BBij mogà okreÊlaç sk∏adowe poje-

dynczego piksela Pij bàdê uÊrednione w pewnym lokal-nym otoczeniu piksela o wspó∏rz´dnych (ij) wartoÊci sk∏a-dowych pikseli tworzàcych to otoczenie.

W przypadku programu komputerowego zastosowane-go w obliczeniach uÊredniano wartoÊci pikseli tworzàce kwa-drat 3x3 piksele, tak wić uÊrednianie dotyczy∏o 9 pikseli.

Mimo ró˝nic co do szczegó∏ów definicji globalnegowskaênika przep∏ywu (Gf) cechà wspólnà algorytmów de-

tekcji pikseli barwnych w oparciu o badanie ró˝nic warto-Êci sk∏adowych jest wykorzystanie obrazów subtrakcyjnych.

F1 = R - G; F2 = B - G; F3 = F1 - F2 = R - B

Analizie komputerowej poddano obrazy uzyskanew obszarze tzw. ramki (ang. flow box) w czasie maksymal-nego obserwowanego przep∏ywu. W przypadku PD kolor˝ó∏ty jest sk∏adowà koloru czerwonego i zielonego, niewyst´puje kolor niebieski.

Do obliczeƒ statystycznych zastosowano analiz´ wa-riancji (ANOVA), w wersji testu Friedmana, b´dàcegonieparametrycznym odpowiednikiem jednoczynnikowejanalizy wariancji dla pomiarów powtarzalnych oraz testkolejnoÊci par Wilcoxona, który jest nieparametrycznà al-ternatywà testu t - studenta dla zmiennych powiàzanych.

WynikiRozk∏ad przep∏ywów liczony dla Êrednich wartoÊci

z czterech biegunów w czasie pierwszego badania mia∏charakter normalny, co ilustrujà dwa poni˝sze rysunki.


Wyniki przeprowadzonych badaƒ z zastosowaniemmetody kolorowego Dopplera i Dopplera mocy potwier-dzi∏y znany od dawna fakt znacznie wzmo˝onego przep∏y-wu krwi przez mià˝sz tarczycy u chorych z chorobà Gra-vesa-Basedowa.

Wykazano równie˝, ˝e przep∏yw jest jednorodniewzmo˝ony w górnych i dolnych biegunach tarczycy oraz,˝e jednorodnie nast´puje jego zmniejszenie w trakcie le-czenia tyreostatykami

W metodzie kolorowego Dopplera (CD), za pomocàtestu Wilcoxona stwierdzono w stosunku do ukrwieniaprzed leczeniem znamienne statystycznie zmniejszeniesi´ ukrwienia 3, 6 i 9 miesićy po leczeniu w zakresie gór-nego i dolnego bieguna p∏ata prawego oraz dolnego bie-guna p∏ata lewego, w obr´bie górnego bieguna lewegop∏ata zmniejszenie si´ ukrwienia by∏o znamienne staty-stycznie 3 i 6 miesićy po rozpoczćiu leczenia, po 9 mie-

siàcach prawdopodobieƒstwo pope∏nienia b∏´du 1-go ro-dzaju by∏o du˝e (p = 0,22).

W metodzie Dopplera mocy (PD) analiza testem Wil-coxona wykaza∏a znamienny statystycznie spadek ukrwie-nia przed leczeniem w stosunku do 3, 6 i 9 miesiàca lecze-nia w obr´bie dolnych i górnych biegunów obu p∏atówtarczycy.

Za pomocà analizy wariancji (Anova Friedmana)w metodzie CD wykazano statystycznie znamiennezmniejszanie si´ ukrwienia jedynie w obr´bie górnegobieguna prawego p∏ata tarczycy, ta sama analiza wariancjiwykaza∏a wysoce znamiennie statystycznie zmniejszaniesi´ ukrwienia mià˝szu tarczycy w obr´bie wszystkich ba-danych obszarów analizowanych metodà PD.

Wyniki badaƒ ilustrujàce globalne wskaêniki przep∏y-wu w metodzie CD i PD w obr´bie bieguna dolnego pra-wego p∏ata ilustruje poni˝szy rysunek i tabele.


CCDD [[%%]]

DDoollnnyy pprraawwyy bbiieegguunn PPrrzzeedd 33 mm--ccee 66 mm--ccyy 99 mm--ccyy KKoonnttrroollaa

ÂÂrreeddnniiaa 5500..663300 4433..333344 3355..555588 3300..889944 1133..554400

OOddcchhyylleenniiee ssttdd.. 2222..999988 1199..005500 1199..227755 1133..336644 1133..448800

BB∏∏ààdd ssttaannddaarrddoowwyy 33..668833 33..442211 44..667755 33..770077 22..336600

N 39 31 17 13 21

Anova Friedmana pp == 00,,11111166

ZnamiennoÊç do kontroli: p <0,001*** p <0,001*** p <0,001*** p <0,001***

Globalny wskaênik przep∏ywu, CD, p∏at prawy, biegun dolny

Przed 3 m-ce 6 m-cy 9 m-cy Kontrola

60

50

40

30

20

10

0

CD

[%

]

Analiza komputerowa ukrwienia tarczycy w metodzie "Color Doppler"(dolny prawy biegun)

PPrrzzeedd 33 mm--ccee 66 mm--ccyy

33 mm--ccee pp == 00,,00220088**

66 mm--ccyy pp == 00,,00006655**** p = 0,3318

99 mm--ccyy pp == 00,,00446644** p = 0,0640 p =0,1361

Szczegó∏owa analizastatystyczna testem

Wilcoxona

DyskusjaWprowadzenie dopplerowskich metod analiz ukrwie-

nia zmieni∏o ca∏kowicie mo˝liwoÊci oceny wielkoÊci prze-p∏ywu krwi. W badaniach gruczo∏u tarczowego od kilku-nastu lat wykorzystuje si´ badanie w tzw. duplex sonogra-fii. Badanie tà metodà mo˝e s∏u˝yç jedynie do pomiaruparametrów przep∏ywu w t´tnicach tarczowych, nie jestmo˝liwy pomiar przep∏ywu w naczyniach mià˝szowychtarczycy.

OkreÊlenie ukrwienia tarczycy "piek∏em tarczyco-wym" 6 trafnie charakteryzuje bardzo du˝y przep∏yw krwiprzez gruczo∏ w tej chorobie.

Do analizy wybiera si´ obrazy przep∏ywów, w którychliczba naczyƒ i pr´dkoÊç przep∏ywu w tarczycy wydaje si´byç najwi´ksza, co w literaturze okreÊla si´ mianem tzw.szczytu skurczowego (ang. systolic peak). Na wynik obli-

czeƒ ma wp∏yw pojemnoÊç wyrzutowa serca. Przy anali-zach ok. 20 obrazów z zapami´tywaniem tzw. ruchomejsekwencji obrazów odchylenie standardowe wynosi ok.7,9% dla MCV i 22% dla CPD.7

Wp∏yw badajàcego na wynik badania ujawnia si´szczególnie w badaniach niewielkich pr´dkoÊci, co mo˝estanowiç êród∏o b∏´dów, dlatego te˝ badania porównaw-cze analizujàce niewielkie przep∏ywy powinny byç wyko-nane przez jednà osob´.

Uwa˝a si´, ˝e MCV i CPD sà wystarczajàce dla do-starczenia iloÊciowych danych, szczególnie wtedy, kiedychaotyczna struktura naczyƒ nie pozwala na inny rodzajpomiarów. Zastosowany w pracy tzw. globalny wskaênikprzep∏ywów - GF mo˝na traktowaç jako sum´ obu tychwskaêników.

Aby wyeliminowaç ró˝nice w przep∏ywach przez gru-czo∏ zale˝ne od cyklu pracy serca analizowano jedynie



PPDD [[%%]]

DDoollnnyy pprraawwyy bbiieegguunn PPrrzzeedd 33 mm--ccee 66 mm--ccyy 99 mm--ccyy KKoonnttrroollaa

ÂÂrreeddnniiaa 5511..990044 3399..449900 3366..005522 2299..554422 1111..883311

OOddcchhyylleenniiee ssttdd.. 2222..333333 2200..440099 1166..771133 1155..117799 77..665588

BB∏∏ààdd ssttaannddaarrddoowwyy 33..557766 33..666666 44..005544 44..221100 11..667711

N 39 31 17 13 21

Anova Friedmana PP == 00,,00116622**

ZnamiennoÊç do kontroli: p <0,001*** p <0,001*** p <0,001*** p =0,0013***

Globalny wskaênik przep∏ywu, PD, p∏at prawy, biegun dolny

Przed 3 m-ce 6 m-cy 9 m-cy Kontrola

60

50

40

30

20

10

0

PD

[%

]

Analiza komputerowa ukrwienia tarczycy w metodzie "Power Doppler"(dolny prawy biegun)

PPrrzzeedd 33 mm--ccee 66 mm--ccyy

33 mm--ccee pp == 00,,00001111****

66 mm--ccyy pp == 00,,00001144**** P = 0,9811

99 mm--ccyy pp == 00,,00004477**** P = 0,3824 pp == 00,,00449999**

Szczegó∏owa analizastatystyczna testem

Wilcoxona


maksymalne przep∏ywy krwi na podstawie oceny z tzw.zapami´tywania ruchomej sekwencji obrazów (ang. "cineloop") lub na podstawie wizualnej oceny obrazu VHS.

Podstawy teoretyczne faworyzujà badanie metodàDopplera mocy dla oceny przep∏ywów przez niewielkienaczynia w mià˝szu ró˝nych narzàdów. Wynika to g∏ów-nie z morfologii naczyƒ majàcych kr´ty przebieg i nie-wielkà Êrednic´, a tak˝e, ze stosunkowo wolnych przep∏y-wów krwi, szczególnie w pobli˝u Êcian naczynia. W bada-niu tarczycy uzyskujemy w wi´kszoÊci przekroje naczyƒz obrazami przep∏ywu o charakterze plam, pr´dkoÊciprzep∏ywów przez te naczynia sà stosunkowo du˝e, co wy-nika ze znacznie zwi´kszonej szybkoÊci przep∏ywu przezgruczo∏ w tej chorobie.

Przy badaniu przep∏ywów przez gruczo∏ tarczowy naj-bardziej istotne parametry takie jak PRF (od czego zale-˝y maksymalna mierzona pr´dkoÊç) jak i poziom wzmoc-nienia wiàzki, wydajà si´ nie wp∏ywaç na wynik badaniaw tak du˝ym stopniu jak przy badaniu narzàdów po∏o˝o-nych g∏´biej, a w badaniach dynamicznych najbardziejistotne wydaje si´ zachowanie tych samych parametróww kolejnych badaniach. W przyj´tej metodzie szczególnieistotny dla wyniku jest poziom K.

Poziom przep∏ywu - tzw. global flow okreÊlano wgprzyj´tego algorytmu

(/RRij - GGij / + / RRij - BBij/ + /BBij - GGij/) > KWartoÊç K okreÊlono arbitralnie na 20, przy innej

wartoÊci K otrzymalibyÊmy inne wartoÊci przep∏ywów,tym niemniej w czasie kolejnych badaƒ wartoÊci te rów-nie˝ ulega∏y by zmniejszeniu. Liczba opracowaƒ dotyczà-ca analiz przep∏ywów w czasie leczenia choroby Gravesa-Basedowa jest znikoma, prace analizujàce chorych z cho-robà Gravesa-Basedowa obejmujà z regu∏y od kilkunastudo w przypadku jednego opracowania pi´çdziesićiu sze-Êciu osób, przy czym grupy badanych sà niejednorodne,obejmujà pacjentów z rozpoznanà chorobà nie leczonychlub leczonych, chorych w okresie remisji nie leczonychi chorych w okresie nawrotu choroby. W przypadku cho-rych nie leczonych najwi´kszà grup´ jakà spotkali autorzyw literaturze stanowi∏o 11 osób.7

Nieliczne z prac wskazujà na wi´kszà przydatnoÊç dlaoceny przep∏ywu przez mià˝sz tarczycy PD, ale dotyczy toguzków autonomicznych,8 brak jest prac porównujàcychPD i CD dla oceny przep∏ywów w chorobie Gravesa-Ba-sedowa.

Z w∏aÊciwoÊci fizycznych PD wynika, ˝e dok∏adniejszywynik pomiarów w stosunku do CD uzyskuje si´ badajàckr´te naczynia i wolne przep∏ywy krwi.

W chorobie Gravesa-Basedowa iloÊç krwi przep∏ywa-jàca przez gruczo∏ roÊnie jednak kilkanaÊcie razy, takwić w tym przypadku korzystne cechy PD mogà nie mieçtak wielkiego znaczenia jak w przypadku badaƒ przep∏y-wów o niewielkich pr´dkoÊciach. Kr´ty przebieg naczyƒw dalszym ciàgu faworyzuje metod´ Dopplera mocy.

Analiza testem Wilcoxona (test oparty jest o rango-wanie wyników) wykaza∏a podobnà wartoÊç obu metod(CD i PD) w analizie zmniejszajàcych si´ wielkoÊci prze-p∏ywów przez mià˝sz tarczycy w ciàgu pierwszych 9 mie-sićy leczenia chorych tyreostatykami.

Analiza testem Friedmana, który uwa˝any jest za naj-lepszy jednoczynnikowy test wariancji, wykaza∏a wy˝szoÊçmetody PD. Wynika to z faktu, ˝e ró˝nice Êrednich prze-p∏ywów wewnàtrz grupowe w stosunku do ró˝nic mi´dzygrupowych sà wi´ksze w metodzie kolorowego Dopplera

ni˝ Dopplera mocy, co wskazywaç mo˝e na wi´kszà u˝y-tecznoÊç Dopplera mocy w ocenie przep∏ywów przezmià˝sz tarczycy.

Bardziej jednoznaczne potwierdzenie tego spostrze-˝enia wymaga jednak analizy wi´kszych grup chorych.

Jednym z istotnych czynników zak∏ócajàcych jest to,˝e liczba osób badanych mala∏a, co zwiàzane by∏o z fak-tem, ˝e wiele z nich decydowa∏o si´ na zabieg operacyjnylub leczenie radiojodem. Mo˝na przypuszczaç, ˝e wÊródbadanych przewa˝a∏y osoby, u których leczenie tyreosta-tykami odnios∏o wi´kszy skutek, ni˝ u pozosta∏ych i niewiadomo, u jakiego odsetka wszystkich leczonych nast´-puje istotne zmniejszenie ukrwienia mià˝szu.

W badaniach przeprowadzonych w renomowanychoÊrodkach nie stwierdzono zmniejszania si´ przep∏ywuu chorych z chorobà Gravesa-Basedowa leczonych Meti-zolem w ciàgu 12 miesićy za pomocà CD (mierzono licz-b´ naczyƒ/cm2), co w znacznym stopniu potwierdzono po-miarami przep∏ywów i maksymalnych pr´dkoÊci w t´tni-cach tarczowych dolnych. Jednak, ze wzgl´du na sposobypomiaru CD oraz ma∏e grupy chorych (11 osób w cytowa-nej pracy), mo˝na jedynie powiedzieç, ˝e w badanej grupieprzewa˝a∏y osoby u których w trakcie leczenia przep∏ywnie zmniejszy∏ si´ w sposób istotny statystycznie.7

RównoczeÊnie stwierdzono, ˝e u osób w klinicznej re-misji choroby majàcych wzmo˝one przep∏ywy przezmià˝sz tarczycy prawdopodobieƒstwo nawrotu chorobyby∏o znacznie wy˝sze ni˝ u osób z mniejszymi przep∏ywa-mi. Podobne wnioski wyciàgni´to w innych badaniach.9

Przyczyn´ wzmo˝onego ukrwienia tarczycy wià˝e si´ze wzmo˝onym poziomem przeciwcia∏ dla receptora dlaTSH (TRAb), który ma powodowaç powstawanie ró˝-nych czynników odpowiedzialnych za angiogenez´. Najle-piej poznanym z nich jest naczyniowy endotelialny czyn-nik wzrostu VEGF (ang. vascular endothelial growth fac-tor), którego miano koreluje z poziomem przep∏ywuu chorych z chorobà Gravesa-Basedowa i du˝ym wolem(pow. 40 cm3).10

Najcz´Êciej w CD mierzy si´ CPD, przy czym wykaza-no silnà korelacje pomi´dzy stosowanà dawkà Metizolui CPD, wià˝e si´ wobec tego nadzieje, ˝e wyliczenie tegowskaênika b´dzie przydatne do ustalenia dawek leków ty-reostatycznych.11

WartoÊci CPD i pr´dkoÊci lub obj´toÊci przep∏ywukrwi w t´tnicach tarczowych wykazujà pozytywnà korela-cj´, stanowiàc alternatywne metody w diagnostyce choro-by Gravesa-Basedowa.12, 13

Wiele prac do chwili obecnej opiera si´ o subiektywnypomiar wielkoÊci przep∏ywów w CD i PD.14

Zwraca uwag´ fakt, ˝e obserwowane wartoÊci CPDw chorobie Gravesa-Basedowa wynoszà ok. 33% (+/-12%),sà wić wartoÊciami mniejszymi ni˝ wykazane w pracywskaêniki GF (global flow).15

Wnioski1. U chorych z chorobà Gravesa-Basedowa wykazano

przy pomocy zastosowanej metody badania GF zna-mienne statystycznie zwi´kszenie ukrwienia mià˝szuw porównaniu z grupà kontrolnà,

2. W czasie leczenie stwierdzono istotne statystyczniezmniejszenie si´ ukrwienia gruczo∏u w czasie leczeniaza pomocà metody CD i PD, przy czym wi´kszà czu-


∏oÊç stwierdzono w badaniach przy pomocy Doppleramocy,

3. W badaniach dynamicznych przep∏ywów przez mià˝sztarczycy dla oceny wielkoÊci przep∏ywów w czasie le-czenia choroby Gravesa-Basedowa nieznacznie lep-szà metodà wydaje si´ byç PD.

PiÊmiennictwo

1. Klima G. Ultrasonografia tarczycy. Wydawnictwo Urban &Partner 1997.

2. Widala E, Zych F. U˝ytecznoÊç badania ultrasonograficznegow ocenie stanu funkcjonalnego i morfologii tarczycy pacjentów z wo-lem mià˝szowym nietoksycznym i toksycznym. Endokrynologia Pol-ska 1993, 44 (4):445-53.

3. Vitti P., Rago T., Mancusi F. i wsp. Thyroid hypoechogenicpattern at ultrasonography as a tool for predicting recurrence of hy-perthyroidism after medical treatment in patients with Grave's dise-ase. Acta Endocrinologica 1992,(2):128 -31

4. Ihnatowicz J, Kalina Z. Komputerowe wspomaganie iloÊcio-wej oceny dopplerowskich obrazów ultrasonograficznych typu colo-ur flow mapping (CFM)-kontakt osobisty.

5. Rubin, J.M., Bude, R.O., Carson, P.L. Bree, R.L., Adler, R.S.Power Doppler US: a potentially usefull alternative to mean frequ-ency based color Doppler US. Radiology 1994,190:853-856.

6. Morisini PP, Simonella G, Mancini V i wsp. Color Doppler so-nography patterns related histological findings in Grave's disease.Thyroid, 1998, 8:577-581.

7. Castagnone D. Rivolta R. i wsp. Color Doppler Sonography inGraves' Disease: Value in Assessing Activity of Disease and Predic-ting Outcome. AJR, 1996, 166: 203-207.

8. Eising EG, Gorges R, Freudenberg L, Kanja J, Bockisch

A Influence of therapy with iodine-131 on thyroid tissue pattern incolour and power Doppler sonography. Clin Radiol 2002;57(7):646-51.

9. Amodio F, Di Martino S, Esposito S, Iorio S, Hierholzer J,Rea G, Bizzarro A, Vallone G. Role of flowmetric analysis and ofcolor-Doppler ultrasonography with contrast media in the differentphases and follow-up of Graves' disease Radiol Med (Torino) 2001;102(4):233-7.

10. Iitaka M, Miura S, Yamanaka K, i wsp. Increased Serum Va-scular Endothelial Growth Factor Levels and Intrathyroidal Vascu-lar Area in Patients with Graves' Disease and Hashimoto's Thyroidi-tis. J Clin Endocrinol Metab1998 83: 3908-3912.

11. Saleh A, Furst G, Feldkamp J, Godehardt E, Grust A, Mod-der U. Estimation of antithyroid drug dose in Graves' disease: valueof quantification of thyroid blood flow with color duplex sonogra-phy. Ultrasound Med Biol 2001; 27(8):1137-4.1

12. Caruso G, Attard M, Caronia A, Lagalla R. Eur J Radiol2000; 36(1):5-10. Color Doppler measurement of blood flow inthe inferior thyroid artery in patients with autoimmune thyroiddiseases.

13. Bogazzi F, Bartalena L, Brogioni S, Burelli A, Manetti L,Tanda ML, Gasperi M, Martino E. Thyroid vascularity and bloodflow are not dependent on serum thyroid hormone levels: studies invivo by color flow doppler sonography. Eur J Endocrinol 1999;140(5):452-6.

14. Arslan H, Unal O, Algun E, Harman M, Sakarya ME PowerDoppler sonography in the diagnosis of Graves' disease. Eur J Ul-trasound 2000;11(2):117-22.

15. Saleh A, Cohnen M, Furst G, Godehardt E, Modder U, Feld-kamp J. Differential diagnosis of hyperthyroidism: Doppler sono-graphic quantification of thyroid blood flow distinguishes betweenGraves' disease and diffuse toxic goiter: Exp Clin Endocrinol Diabe-tes 2002 ;110(1):32-6.



Ze wzgl´du na brak oÊrodka zajmujàcego si´ profilak-tykà schorzeƒ sutka na terenie dawnego województwakroÊnieƒskiego i olbrzymie zainteresowanie ze strony za-równo pacjentek jak i lekarzy tzw. pierwszego kontaktu,Poradnia Profilaktyki i Chorób Sutka w KroÊnie, a w∏aÊci-wie lekarze w niej pracujàcy postanowili w roku 2003w ramach tzw. "bia∏ych niedziel" przeprowadziç ultraso-nograficzne badania profilaktyczne sutków na terenieobecnego powiatu kroÊnieƒskiego.

Badania przeprowadzono wed∏ug standardów PTU(5, 7). W przebadanej grupie kobiet wykryto zmiany, któ-re zosta∏y zweryfikowne biopsjà cienkoig∏owà i wdro˝onoindywidualne leczenie.

Artyku∏ jest omówieniem badaƒ przesiewowych i ichwyników.

Problematyka profilaktyki chorób sutka zaniedbywanajest niestety przez "czynniki sprawcze", czego dowodemjest odrzucenie propozycji kontraktowania przez NFZ ba-daƒ profilaktycznych sutków na ca∏ym Podkarpaciu.

W∏aÊciwe post´powanie diagnostyczne rozpoczynasi´ od zebrania dok∏adnego wywiadu ze szczególnymuwzgl´dnieniem obcià˝enia ryzykiem raka sutka (5, 8, 10).

Wzi´to pod uwag´ nast´pujàce elementy:– wiek, – liczb´ cià˝,– d∏ugoÊç karmienia piersià,– obecnoÊç w rodzinie pacjentki raka sutka i innych no-

wotworów, np. raka jajnika, raka ˝o∏àdka i raka gru-czo∏u krokowego,

– substytucj´ hormonalnà,– wykonanà wczeÊniej biopsj´ sutka i rodzaj rozpozna-

nia (przede wszystkim chodzi o przypadki, w którychstwierdzono obecnoÊç atypowych rozrostów komór-kowych),

– wykonane wczeÊniej badania usg i mammograficznei ich wyniki,

– zmiany kszta∏tu i wielkoÊci sutków,– obecnoÊç objawów "wciàgnićia" brodawki sutkowej

i " skórki pomaraƒczy",Z wywiadu wynika schemat post´powania oparty na

czujnoÊci onkologicznej i podwy˝szonego ryzyka zachoro-wania na raka sutka w przypadku pozytywnej odpowiedzina cz´Êç powy˝szych pytaƒ (2,4,10). Tymczasem brakczynników zwi´kszajàcych ryzyko w wywiadzie nie wyklu-


Wyniki przesiewowych badaƒ ultrasonograficznychsutków w powiecie kroÊnieƒskim w roku 2003

Results of ultrasonographic brest screening tests performed in the year 2003 in the region of Krosno

Borys Welz, Pawe∏ Guzik

Borys WelzGabinety Lekarzy Specjalistów38-400 Krosno, ul. Staszica 3tel. +48 13 43 20 689

Streszczenie:W pracy umieszczono wyniki oraz omówienie akcji bezp∏atnie wykonanych badaƒ usg sutków w ramach tzw. " bia-

∏ych niedziel". Badania sutków przeprowadzono zgodnie z obowiàzujàcym standardem PTU. Przeprowadzone bada-nia obejmowa∏y: zebranie wywiadu, badanie palpacyjne oraz ultrasonograficzne gruczo∏ów sutkowych. Celem pracyby∏o wykazanie przydatnoÊci badaƒ ultrasonograficznych w profilaktyce, jak i wczesnej diagnostyce chorób piersi.

Summary:The project includes the results and description of the charity action called " bia∏e niedziele", the aim of which was

to carry out the ultrasonographic examination without any fees. The examinations were conducted in accordance withthe obligatory standards. The examinations included an interview with patient, medical and ultrasonographicalexamination of brest. The aim of the study was to prove usefulness of this kind of examination in a prevention andearly diagnosis of brest illnesses.

S∏owa kluczowe:dysplazja, torbiel, ultrasonografia sutków, rak sutka, badania przesiewowe, profilaktyka

Key words:dysplasia, cyst, breast ultrasonography, brest cancer, ultrasonographic screening, prevention

cza obecnoÊci nowotworu z∏oÊliwego. Dlatego u wszyst-kich kobiet konieczne jest ustalenie ostatecznego rozpo-znania w oparciu o badanie histopatologiczne (8).

W Polsce, USA i w wielu innych krajach rak sutka jestnajcz´stszym nowotworem z∏oÊliwym u kobiet. W USAryzyko wystàpienia raka sutka w ciàgu ˝ycia kobiety wy-nosi 12,2%, czyli u 1/ 8 kobiet (11, 13). W Polsce u 1/14.W 1992 roku zachorowalnoÊç wynosi∏a w Polsce oko∏o17% ogó∏u zachorowaƒ na nowotwory z∏oÊliwe, a umie-ralnoÊç oko∏o 14% (3, 12, 13). W 2002 roku wystàpi∏ow Polsce oko∏o 12000 nowych zachorowaƒ na raka sutka,a zmar∏o ponad 5000 kobiet z tym nowotworem. Dla po-równania w USA oko∏o 46000 zgonów rocznie. Rak sutkarzadko wyst´puje przed 25 rokiem ˝ycia. Cz´stoÊç jegowyst´powania roÊnie wraz z wiekiem. Polska zajmujeostatnie miejsce pod wzgl´dem pićioletniego prze˝yciapacjentek chorych na raka sutka - wskazuje badanie Eu-rocare 3, którego wst´pne wyniki przedstawiono w 2003roku w Kopenhadze na europejskiej konferencji choróbnowotworowych - ECHO 12.

Czynniki ryzyka

1. P∏eç - 99% raków sutka wyst´puje u kobiet.2. Predyspozycje genetyczne. Oko∏o 5-10% raków sutka

to raki z predyspozycjà genetycznà. PodatnoÊç na wy-stàpienie raka sutka jest zwi´kszona u kobiet, które sànosicielkami mutacji w niektórych genach. Najcz´Êciejdotyczy to mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. dzie-dziczne mutacje genu p53 wyst´pujàce w zespole Li-Fraumeni zwiàzane ze znacznie zwi´kszonym ryzykiemraka sutka u heterozygotycznych nosicielek genu ATM.

3. Wiek.4. Promieniowanie jonizujàce.5. Geografia. W USA i krajach Europy Zachodniej ryzy-

ko zachorowania jest kilkakrotnie wi´ksze ni˝, np.w Chinach, Japonii, Indiach.

6. Rak drugiej piersi.7. Choroby proliferacyjne sutka szczególnie hyperplasia

atypica.8. Menstruacja.

9. Porody. Ryzyko zachorowania jest wy˝sze u kobiet,które nie rodzi∏y w porównaniu z kobietami, któreurodzi∏y dzieci.

10. Oty∏oÊç.11. Doustne Êrodki antykoncepcyjne.12. Hormonoterapia zast´pcza.13. Karmienie piersià. Najnowsze wyniki badaƒ wskazujà,

˝e d∏u˝sze karmienie piersià mo˝e byç zwiàzane zezmniejszonym ryzykiem raka piersi, szczególnie w od-niesieniu do raka wyst´pujàcego przed menopauzà.

14. Wp∏ywy prenatalne (3,12,13).

Materia∏ i metoda

W roku 2003 na terenie obecnego powiatu krosnieƒ-skiego w systemie, tzw. "bia∏ych niedziel" przebadano 886kobiet w wieku od 16- tego do 78- ego roku ˝ycia. Bada-nia przeprowadzono Aparatem Siemens Adara g∏owicà7,5 MHz.

Uzyskane materia∏y opracowano statystycznie uzysku-jàc rozk∏ad zmian w ró˝nych grupach wiekowych u ko-biet. Zmiany podejrzane zweryfikowano przez BACCi skierowano do dalszego leczenia.

PrzydatnoÊç obrazowania sutka za pomocà usg ogra-nicza si´ obecnie do weryfikowania rodzaju zmianystwierdzonej w badaniu fizykalnym lub w mammografiii udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy ma ona charaktertorbielowaty, czy te˝ lity oraz uwidocznienia charaktery-stycznych wzorców "jak dla zmiany ∏agodnej lub z∏oÊli-wej". Rozwój usg umo˝liwi∏ dok∏adne obrazowanie w sut-kach zmian litych i torbieli o Êrednicy ok. 2 mm. Oceniasi´, ˝e 10-15 % przypadków raka sutka nie uwidacznia si´w mammografii, poniewa˝ nie towarzyszà im zwapnieniaczy zaburzenia architektoniki mià˝szu gruczo∏u. Cz´Êçguzów przeoczonych w mammografii mo˝na uwidoczniçw usg (8,10).

Wyniki

Zebrano i przestawiono w tabelach 1- 4.



Torbiele Dysplasia Zmiana Fibroadenoma Poszerzone Zmienione Carcinomalita przewody w´z∏y

mlekowe ch∏onne

Liczba 142 12 29 20 32 17 2

TTaabbeellaa 11.. Liczba poszczególnych zmian w sutkach.

Torbiele Dysplasia Zmiana Fibroadenoma Poszerzone Zmienione Carcinomalita przewody w´z∏y

mlekowe ch∏onne

Liczba 47 12 3 7 5 3 2

TTaabbeellaa 22.. Liczba zmian w sutkach po weryfikacji biopsjà cienkoig∏owà


Omówienie

Uzyskane wyniki badaƒ skriningowych pozwalajàstwierdziç, ˝e w przebadanej populacji kobiet cz´stoÊçwyst´powania zmian zosta∏a wyliczona na 29%.

Z poÊród wykrytych 261 zmian w sutkach skierowanodo biopsji cienkoig∏owej 125 kobiet. Zg∏osi∏o si´ do wyko-nania BACC 86 kobiet.

W grupie tej stwierdzono wyst´powanie zmian o typie∏agodnym u 84 pacjentek /tab.1/, w tym:

– torbieli prostych sutka 47,– dysplasia adenofibrosa 12, – zmian litych zapalnych i litych t∏uszczowych 3,– zmian o typie fibroadenoma 15,– ductectasie (powy˝ej 2 mm) 5,– zmienionych w´z∏ów ch∏onnych 3.

U dwóch kobiet wykryto zmiany o typie carcinoma/tabela 2/. Obydwie zmiany nie przekracza∏y Êrednicy4 mm. W obydwu przypadkach raka, wiek pacjentki nieprzekracza∏ 39 roku ˝ycia. Sutki wykazywa∏y budow´t∏uszczowà z cechami dysplazji gruczo∏owej, a pacjentkizosta∏y zdyskwalifikowane z programów profilaktycznychrefundowanych przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ obej-mujàcych wykonanie mammografii i usg ze wzgl´du naswój wiek.

W tabeli 3 przedstawiono rozk∏ad wieku przebada-nych kobiet dla ró˝nych zmian w sutkach.

Z porównania Êrednich wiekowych wynika ze najcz´-Êciej w przebadanym materiale zmiany w sutkach wyst´-pujà w przedziale wiekowym 44-46 lat. ChcielibyÊmy przy-pomnieç w tym miejscu, ˝e wi´kszoÊç programów oficjal-nych adresowana jest do kobiet po 50-tym roku ˝ycia.

Rak ma∏ych rozmiarów daje du˝e szanse na pe∏ne wy-leczenie i dlatego nale˝y dà˝yç do jak najwczeÊniejszegorozpoznania. Kobiety trzeba zachćaç do samodzielnegobadania piersi i zg∏aszania si´ do lekarza, zw∏aszcza jeÊlistwierdzà coÊ niepokojàcego. Innà metodà wczesnegowykrywania sà w∏aÊnie badania przesiewowe, które pole-gajà na badaniu du˝ych grup kobiet w celu wykryciazmian w piersiach wczeÊniej, ni˝ pojawià si´ jakiekolwiekobjawy kliniczne (2, 3, 12).

Oceniajàc op∏acalnoÊç programów badaƒ przesiewo-wych trzeba obliczyç koszt ocalonego w ten sposób ˝ycia.Trzeba te˝ rozwa˝yç, czy korzyÊci nie by∏yby wi´ksze, gdy-by pieniàdze zosta∏y przeznaczone na inne cele zdrowot-ne (9, 14).

Nale˝y uwzgl´dniç fakt, ˝e koszt ocalonego ˝ycia nierówna si´ kosztowi wykrycia jednego raka, bo nie wszyst-kie raki uda si´ wyleczyç. Poza tym trzeba oszacowaç licz-b´ uleczalnych raków piersi wykrytych w programie ba-daƒ przesiewowych ponad te przypadki, które i tak zosta-∏yby rozpoznane w inny sposób. Uwzgl´dnia si´ te˝ wi´k-sze koszty leczenia zaawansowanych przypadków raka

Wyniki przesiewowych badaƒ ultrasonograficznych sutków w powiecie kroÊnieƒskim w roku 2003

Rodzaj zmiany Zakres (wiek) Ârednia

Torbiel 16- 68 44,78

Dysplasia 30- 54 46,95

Zmiana lita 25- 78 29,18

Fibroadenoma 19- 45 29,18

Poszerzone przewody mlekowe 33- 55 44,20

Zmienione w´z∏y ch∏onne 35- 74 49,90

Carcinoma 38- 36 37,00

TTaabbeellaa 33.. Rozk∏ad poszczególnych zmian w sutkach w przedzia∏ach wiekowych.

Zakres Torbiel Dysplasia Zmiana Fibroadenoma Poszerzone Zmienione Carcinoma(wiek) lita przewody w´z∏y

mlekowe ch∏onne

11- 20 1 1 3

21- 30 4 2 5 5

31- 40 24 8 4 3 4 1 2

41- 50 73 7 11 2 6

51- 60 24 3 5 3 3

61- 70 6 2 1

71- 80 2 1

TTaabbeellaa 44.. Liczba zmian w sutkach w poszczególnych przedzia∏ach wiekowych.

w populacji nie obj´tej badaniami przesiewowymi.W sumie obliczenia te sà doÊç skomplikowane (2).

Koszt ocalenia jednego ˝ycia w Wielkiej Brytanii wy-nosi 30-40 tysićy funtów, o ile w ogóle mo˝na mówiço "wycenie" ˝ycia, np. m∏odej kobiety wychowujàcej dzie-ci. Nikt do tej pory nie obliczy∏ op∏acalnoÊci ratowania lu-dzi z po˝arów czy tonàcych w morzu, a nie ma wàtpliwo-Êci, ˝e ludziom tym nale˝y spieszyç z pomocà. Mog∏obysi´ okazaç, ˝e koszty te sà wi´ksze ni˝ obliczone dla pro-gramu badaƒ przesiewowych raka sutka (2, 11).

Nie ma wàtpliwoÊci, ˝e program badaƒ przesiewo-wych mo˝e uratowaç ˝ycie wielu kobietom. Wykazanorównie˝ ogólne zmniejszenie umieralnoÊci o oko∏o 20-30% w porównaniu do kobiet, które nie by∏y badaneprzesiewowo. Program badaƒ przesiewowych raka piersiniesie korzyÊci, choç nie jest pozbawiony wad (1).

Wi´kszoÊç guzków piersi kobiety wykrywajà sobie sa-me. Wydaje si´ wić, ˝e samodzielne badanie piersi, tzw.samobadanie, zwi´ksza szanse wykrycia raka, jak tylkostanie si´ on wyczuwalny. Kobieta sama lepiej ni˝ lekarzzauwa˝y zmiany, zw∏aszcza jeÊli ma liczne zmiany guzko-we piersi lub gdy piersi bardzo zmieniajà si´ w czasie cy-klu miesiàczkowego.

Siedemdziesiàt procent kobiet po stwierdzeniu guzkaw piersi Êwiadomie opóênia wizyt´ u lekarza o kilka mie-sićy, nawet lat. Wynika to nie tylko z niewiedzy, alei z l´ku przed rozpoznaniem raka. Prawie po∏owa przy-padków docierajàcych do szpitala specjalistycznego jestw póênej fazie choroby, a wiele guzów ma ponad 2 cmÊrednicy, co oznacza, ˝e musia∏y byç ∏atwo wyczuwalne odpewnego czasu. OczywiÊcie, samodzielne badanie piersinie przyniesie ˝adnych korzyÊci, jeÊli kobieta po stwier-dzeniu guzka nie zg∏osi si´ do lekarza. UÊwiadomieniefaktu, ˝e wi´kszoÊç guzków ma charakter ∏agodny, mo˝ezachćiç kobiety do wczeÊniejszej konsultacji medycznej.

W podsumowaniu warto zauwa˝yç, ˝e sama naukateoretyczna nie wystarczy do osiàgnićia post´pu. Szcze-gólne znaczenie ma fakt, ˝e np. decyzje dotyczàce finan-sowania badaƒ naukowych, tworzenia narodowych pro-gramów badaƒ przesiewowych mieszczà si´ w zakresiedzia∏aƒ politycznych. Znaczenie podejmowanych w tychsprawach decyzji ma w Êwietle obecnej wiedzy co naj-mniej tak samo du˝e znaczenia, jak post´p wiedzy wyni-kajàcy z prowadzenia badaƒ naukowych (2, 3).

Wnioski

1. Badanie usg sutków pozwalajà na wczesne wykryciezmian w sutkach.

2. Profilaktyczne badania sutków sponsorowane przezPaƒstwowe Instytucje powinny byç rozszerzone nagrup´ kobiet od 30 roku ˝ycia.

3. Wykonywanie badaƒ skriningowych w systemie bia-∏ych niedziel okazuje si´ byç jednà ze skuteczniej-szych metod na wykrywanie zmian u kobiet w rejo-nach mniej zamo˝nych.

PiÊmiennictwo

1. Anderson, I . What can we learn interval carcinomas? Recentresults Cancer Res. 1984.

2. Baum Bum., Saunders Ch., Meredith S.: Rak piersi. SpringerPWN. Warszawa 1995.

3. Bloomberg TJ. Chivers RC, Price JL. Real-time ultrasoniccharacteristic of the breast. Clin. Radiol. 1984.

4. Czekanowski R. Choroby gruczo∏u sutkowego-menopauza -HTZ. Borgis Warszawa 2003.

5. Jakubowski W., Bik K.,: Standardy badaƒ PTU. Praca zbioro-wa. Wydawnictwo Medyczne MAKmed. Gdaƒska 1998.

6. Jakubowski W.: Diagnostyka Ultrasonograficzna w GabinecieLekarza Rodzinnego. Warszawa - ZamoÊç 2003.

7. Kremer H., Dobrinski W.,: Diagnostyka ultrasonograficzna.Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wroc∏aw 1996.

8. Leucht N: Atlas ultrasonografii sutka. Wydawnictwo Urban &Partner.

9. Madjar H, Ladner HA, Sauerbrei W, Oberstein A, PrompelerH, Pfleiderer A. Preoperative staging of breast cancer by palpation,mammography and high- resolution ultrasound. Ultrasound ObstestGynecol. 1993.

10. Medycyna Praktyczna : Chirurgia. 9 (37) 2001, Kraków.11. Miller A.B. To T. Baines C.J. Wall. C Canadian National

Breast Screening Study - 2 13-year results of a randomized trial inwomen 50-59 years. Jurnal of the National Cancer Institute 2000.

12. Pawlicki M. Rak Piersi - nowe rodzaje i mo˝liwoÊci leczeniaAlfa Medica Press Bielsko Bia∏a 2002.

13. Spaczyƒski M. Onkologia Ginekologiczna Urban & PartnerWroc∏aw 1997.

14. Wagai T. Tsutsumi M. Mass sreening of breast cancer by grey-scale serial echography. Ultrosound Med. Biol. 1977.




Ocena unaczynienia b∏ony maziowej w badaniuultrasonograficznym z opcjà kolorowego Dopplera i Dopplera mocy w przypadku wyst´powania jej przerostu o ró˝nej etiologii

Assessement of synovial vascularization by color and power Doppler ultrasonography in patients with various type of synovial proliferation

Ma∏gorzata Serafin-Król1, Anna Ciechomska2, Wies∏aw Jakubowski1, Witold T∏ustochowicz2

1 Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏ Lekarski, Akademia Medyczna w Warszawie Kierownik Zak∏adu: prof. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiWojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kodratowicza 8, 03-242 Warszawa

2 Klinika Chorób Wewn´trznych i Reumatologii, Centralny Szpital Kliniczny WAMKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Witold T∏ustochowiczBadania wykonane w ramach grantu KBN 4P05B04317

StreszczenieCelem pracy by∏a ocena unaczynienia b∏ony maziowej w stawach u chorych z cechami jej przerostu o ró˝nej etio-

logii oraz odpowiedê na pytanie czy sà ró˝nice w unaczynieniu w ka˝dej z tych sytuacji, które mog∏yby pomóc w ró˝-nicowaniu zapalenie reumatoidalne stawów z innymi patologiami. Badania wykonano u 284 osób , 161 - kobiet, 123 -m´˝czyzn w wieku od 4 do74 w nast´pujàcych grupach: I - zdrowi ochotniczy 10 osób, II - reumatoidalne zapaleniestawów 88 osoby, III - inne zapalenia 10 osób (4 z zapaleniem reaktywnym, 4 ∏uszczycowym, 2 z zzsk), IV - pogrubie-nie b∏ony maziowej, obrz´k po urazach, w zmianach przecià˝eniowych - 10, V - pogrubienie, zmiany zapalne u chorychze zmianami zwyrodnieniowymi - 80, VI - zapalenie lub pogrubienie b∏ony maziowej u dzieci 23 osoby. Uwidocznio-na ró˝nice w unaczynieniu b∏ony maziowej mi´dzy reumatoidalnymi zapaleniami i innymi patologiami. Najwi´kszeró˝nice unaczynienia by∏y mi´dzy zmianami pourazowymi a rzs, najmniejsze mi´dzy reaktywnym zapaleniem i zapa-leniami pokrewnymi (grup III) a rzs. Jednym z objawów, który mo˝e wyst´powaç jako cecha ró˝nicujàca mi´dzy rzsa zapaleniem reaktywnym sà obrz´k i obecnoÊç naczyƒ w torebce stawowej wokó∏ ca∏ego stawu w zapaleniu reumato-idalnym jednak ma∏a liczba przypadków zapalenia reaktywnego nie pozwala na wiarygodnà analiz´ tego objawu.

SummaryObjective: to evaluate the vascularization of synovial tissue in synovial joints in patients with synovial proliferation

of various etiology and find if there are significant differences in synovium vascularization in studied groups that canhelp to differentiate rheumathoid arthritis from other pathology. Material: the study comprised 285 patients 161females and 123 males with age ranging from 4 to 74 years (mean age 38 years) who were devided in 6 groups asfollow: group I - healthy volunteers - 10 persons (6 males, 4 females), group II - rheumatoid arthritis - 88 patients (29males, 59 females), group III - arthritis of other known etiology (4 reactive, 4 - psoriatic, 2 - ankylotic spondyloarthis),group IV - thickening of synovium after injury or chronic overload of joints 74 (43 males, 31 females), V -degenerative disease - 80 (30 males, 50 females), VI - suspected or known jouvenile arthritis - 23 (12 males, 11females). Results: differences in grade of vascularization in studied groups were found. The greatest differences invascularization were found between group of rheumatoid arthritis and overload jointe, the smallest differencesbetween rheumatoid arthritis and congenial inflammatory pathologies (group III). One feature, thickening ofsynovium and its vascularisation within capsule around the joint were present in patients with rheumatoid arthritis butnot found in reactive arthritis. Only 4 cases of reactive arthritis do not allowed to make accurate analysis, need furtherinvestigations.

S∏owa kluczoweprzerost b∏ony maziowej, zapalenie b∏ony maziowej, ultrasonografia, kolorowy Doppler, Doppler mocy

Key wordssynovial thickening, synovial inflammation, ultrasonography, color Doppler, power Doppler

Przyczynà przerostu i obrz´ku b∏ony maziowej w ró˝-nych stawach, w pochewkach Êci´gnistych, kaletkach ma-ziowych mogà byç ró˝ne czynniki poczynajàc od zapalnych,koƒczàc na urazach z obecnoÊcià krwiaków. W ka˝dej sytu-acji mamy doczynienia z zapaleniem o ró˝nym stopniu na-silenia z powodu dzia∏ania czynników infekcyjnych swo-istych i nieswoistych, mechanicznych (dra˝nienie, ucisk),immunologicznych lub chemicznych (np. krew). W diagno-styce ró˝nicowej znaczenie ma mo˝liwoÊç szybkiego prawi-d∏owego rozpoznania w przypadkach nietypowego obrazuklinicznego choroby lub nak∏adania si´ dwóch lub wićejmo˝liwych przyczyn odczynu zapalnego. Jest to szczegól-nie istotne w przypadku podejrzenia reumatoidalnego za-palenia, w którym podjćie szybkiego i stosunkowo agre-sywnego leczenia farmakologicznego w poczàtkowymokresie choroby pozwala na popraw´ rokowania i nazmniejszenie nieodwracalnego uszkodzenia tkanek.

Podstawà rozpoznania przyczyny choroby stawów i b∏o-ny maziowej jest badanie kliniczne, z ocenà lokalizacji, na-silenia zmian oraz badania biochemiczne z markerami sta-nu zapalnego, odczynami immunologicznymi. W pewnychprzypadkach o nietypowym poczàtku (np. w pochewkachÊci´gien lub pojedynczym du˝ym stawie) i przebiegu cho-roby, z wspó∏istniejàcym innym czynnikiem mogàcym po-wodowaç odczyn zapalny (du˝y wysi∏ek, przecià˝enie,uraz), w tzw. zapaleniach seronegatywnych, obraz klinicz-ny mo˝e byç niejednoznaczny lub nawet wskazywaç na in-nà przyczyn´ zmian zapalnych. Wiadomo od dawna, ˝e ba-danie ultrasonograficzne pozwala na uwidocznienie pogru-bienia, obrz´ku b∏ony maziowej ju˝ w badaniu przy pomo-

cy obrazu B (3, 4, 6, 7, 13 ). Zastosowanie technik dople-rowskich o du˝ej czu∏oÊci kolorowego Dopplera i Dopple-ra mocy pozwalajàce na uwidocznienie drobnych naczyƒw tkankach mi´kkich rozszerzy∏o zakres mo˝liwoÊci bada-nia usg i pozwoli∏o na uwidocznienie zwi´kszonego, nie-prawid∏owego unaczynienia tkanek mi´kkich co g∏ówniewykazywano w przypadku reumatoidalnego zapalenia sta-wów u doros∏ych i u dzieci (2, 6, 9, 11, 12, 14, 15).

W pracy badano obecnoÊç naczyƒ w pogrubia∏ej,obrz´kni´tej b∏ony maziowej u chorych z odczynem za-palnym o ró˝nej etiologii oraz u 10 zdrowych ochotni-ków. Celem by∏a próba odpowiedzi na pytanie czy istnie-je ró˝nica w unaczynieniu b∏ony maziowej w zale˝noÊciod czynnika wywo∏ujàcego odczyn zapalny i czy mo˝napróbowaç wst´pnie ró˝nicowaç zapalenia z grupy choróbreumatoidalnych z innymi przyczynami odczynu zapalne-go na tej podstawie.

Materia∏ i metodaW okresie od paêdziernika 1999 roku badania wyko-

nano u 285 osób , 161 - kobiet, 123 - m´˝czyzn w wieku od4 do74 lat (Êrednia wieku 38) w nast´pujàcych grupach:I - zdrowi ochotniczy, 10 osób (6 m´˝czyzn, 4 kobiety), II -reumatoidalne zapalenie stawów 88 osoby (59 kobiet, 29m´˝czyzna), III - inne zapalenia - 10 ( 4 osoby z reaktyw-nym, 4 z ∏uszczycowym, 2 osoby zzsk), IV - pogrubienieb∏ony maziowej obrz´k po urazach, w zmianach przecià-˝eniowych 74 (31 kobiet, 43 m´˝czyzn), V - pogrubienie,zmiany zapalne u chorych ze zmianami zwyrodnieniowy-

Ma∏gorzata Serafin-Król, Anna Ciechomska, Wies∏aw Jakubowski, Witold T∏ustochowicz


GRUPA I II III IV V VI RAZEM

K 4 59 7 31 50 10 161

M 6 29 3 43 30 12 83

RAZEM 10 88 10 74 80 22 244

WIEK 20-50 23-76 18-48 16-52 40-74 4 - 16 4-76(ÂREDNIA) (28,2) (54,8) (33.4) (30,7) (58) (10) (54,8)

KOLANO 5 48 7 59 72 40 231

R¢KA 5 110 4 0 12 4 135

STOPA 5 19 1 12 5 2 34

BARK 5 5 0 4 8 2 24

TTaabbeellaa II.. Dane badanej grupy chorych.

STOPIE¡OBRAZ ULTRASONOGRAFICZNYUNACZYNIENIA

O Brak naczyƒ, pojedyncze naczynia w typowej lokalizacji

1 Pojedyncze, trudno uwidaczniane 2-5 naczynia w badanym obszarze

2 Oddzielnie, ∏atwo uwidaczniane 5-10 naczynia w badanym obszarze

3 Liczne > 10 naczynia tworzàce si´ w konglomeraty

TTaabbeellaa IIII.. Ocena stopnia unaczynienia b∏ony maziowej.


mi (50 kobiet, 30 m´˝czyzn) V - zapalenie lub pogrubienieb∏ony maziowej u dzieci 23 osoby (12 ch∏opców, 11 dziew-czynek). Badane by∏y stawy kolanowe, nadgarstki ze sta-wami palców, stawy skokowe i stopy, stawy ramienne.W grupie kontrolnej badano w/w stawy po jednej stronieu 5 osób w koƒczynie górnej i u 5 osób w koƒczynie dolnej.Dane badanej populacji przedstawia tabela I.

Badanie wykonywano u chorych kierowanych z po-radni ortopedycznych i reumatologicznych. W przebada-

nej grupie byli chorzy kierowani po przebytych urazachz nawracajàcym obrz´kiem stawu, z bólami i nawracajà-cymi obrz´kami bez uchwytnej przyczyny, z podejrzeniemlub rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawówlub innym zapaleniem stawów. Z grupy zmian zapalnychreumatoidalnych wydzielono niedu˝à grup´ chorych z in-nymi zapaleniami, w której znalaz∏y si´ 2 osoby z rozpo-znanym zesztywniajàcym zapaleniem stawów kr´gos∏upa,4 z ∏uszczycowym zapaleniem stawów, 4 z reaktywnymzapaleniem w przebiegu infekcji chlamydià, salmonellà iz rozpoznanà, leczonà gruêlicà.

Badanie ultrasonograficzne wykonywano g∏owicami li-niowymi szerokopasmowymi 5-10 MHz, aparatami Sie-mens Sonoline Elegra i Philips ATL 5000. W grupie kon-trolnej u zdrowych ochotników wykonano badanie okolicystawu ramiennego, nadgarstka i stawów palców, stawu ko-lanowego i skokowego uk∏adajàc g∏owic´ wzd∏u˝ zarysówstawu i torebki stawowej, badajàc staw wokó∏ w obrazieB z opcja dopplera kolorowego i mocy szukajàc obrazuprzep∏ywu w naczyniach. W pozosta∏ych badanych grupachchorych badano okolic´ objawowego stawu w projekcjiB szukajàc pogrubienia torebki stawowej i b∏ony maziowej.Nast´pnie po w∏àczeniu opcji doplerowskiej badano okoli-c´ pogrubienia torebki stawowej i b∏ony maziowej, a tak˝eniepogrubia∏à cz´Êç torebki. Parametry obrazu do ocenyprzep∏ywu by∏y ustawiane w sposób podobny do propono-wanego przez Newmana (9) przy standardowych ustawie-niach aparatu dla niskich pr´dkoÊci przep∏ywu ze stopnio-wych zmniejszaniem PRF i pr´dkoÊci z niskimi wartoÊcia-mi filtra oraz wzmocnieniem pozostawiionym na granicywyst´powania artefaktów. Parametry nieznacznie ró˝ni∏ysi´ w zale˝noÊci od badanej okolicy i gruboÊci tkanki pod-skórnej. Zwykle cz´stotliwoÊç obrazu B wynosi∏a 10 MHz,cz´stotliwoÊç kolorowego dopplera w granicach 7 MHz,PRF oko∏o 551 Hz a wzmocnienie 65-70 dB.

W obrazie B za obrz´k przyjmowano hipoechogenicz-ne pogrubienie tkanek w lokalizacji torebki stawowej,przestrzeni stawu, pochewek Êci´gnistych lub kaletki ma-ziowej (ryc. 1). Przerost b∏ony maziowej opisywanow przypadku obecnoÊci nieregularnych zarysów b∏ony ma-ziowej na tle obecnej zwi´kszonej iloÊci p∏ynu lub nieregu-larnych grubych mas tkankowych (ryc. 2). WielkoÊç prze-rostu b∏ony maziowej oceniono w skali czterostopniowejod 0 do 3, brak przerostu, ma∏y, Êredni i du˝y. Stopieƒunaczynienia by∏ oceniany równie˝ w skali czterostopnio-wej od 0 do 3 (tabela II). Oceniano równie˝ przebieg na-czyƒ i ich penetracj´ w chrzàstk´ szklistà lub koÊç (ryc. 3).Porównano stopieƒ przerostu i stopieƒ unaczynienia b∏o-ny maziowej w poszczególnych grupach badanych.

Ocena unaczynienia b∏ony maziowej w badaniu ultrasonograficznym z opcjà kolorowego Dopplera i Dopplera mocy...

RRyycc.. 11.. Obraz obrz´ku b∏ony maziowej, hipoechogenicznyobszar tkanki w kaletce nadrzepkowej kolana (++), prze-krój pod∏u˝ny, rz - rzepka.

rz

RRyycc.. 22.. Przerost b∏ony maziowej (strza∏ka) w stawie kolano-wym w zachy∏ku górnym, przekroj pod∏u˝ny. Rz - rzepka, pp - p∏yn, tt - Êci´gno mi´Ênia 4-g∏owego.

Rz

GRUPY I II III IV V VI

STOPIE¡

O 10/9 0/0 0/0 0/51 0/12 2/0

1 0/1 1/0 1/1 8/17 21/32 1/1

2 0/0 45/50 5/7 55/6 35/36 12/12

3 0/0 42/37 4/2 3/0 0/0 7/ 19

TTaabbeellaa IIIIII.. Przerost / unaczynienie b∏ony maziowej w poszczególnych badanych grupach.

Wyniki

W grupie kontrolnej I nie uwidoczniono pogrubieniatorebek stawowych, objawów obrz´ku, ani przerostu b∏o-ny maziowej w ˝adnym z badanych stawów. U jednegoz badanych w stawie kolanowym widoczne by∏o cienkiepasmo przetrwa∏ego fa∏du maziowego w cz´Êci Êrodkowejzachy∏ka górnego. W badaniu dopplerowskim w okolicynadgarstka, drobnych stawów ràk w torebce stawu ra-miennego i stawie skokowym, stawach stopy nie uwidocz-niono naczyƒ. W okolicy stawu kolanowego u wszystkichosób widoczna by∏a pojedyncza ma∏a t´tnica przy ze-wn´trznym zarysie bocznej ∏àkotki, u czterech osób uwi-doczniono pojedyncze naczynie w tkankach mi´kkich podÊci´gnem mi´Ênia czworog∏owego, przy górnym brzegurzepki. Naczynia te nie wnika∏y ani w Êci´gno ani w struk-tur´ kostnà. Nie stwierdzono równie˝ obecnoÊci naczyƒw obr´bie Êci´gien, ich pochewek w okolicy badanych sta-wów. Okolice typowo wyst´pujàcych kaletek, poza kaletkànadrzepkowà, nie zawiera∏y widocznej iloÊci p∏ynu. Niestwierdzono obecnoÊci naczyƒ w ich lokalizacji.

W grupie II z reumatoidalnym zapaleniem stawów ty-powo dominowa∏y zmiany obustronne w nadgarstakachi stawach Êródrćzno-paliczkowych u 55. U 24 chorychzmiany dotyczy∏y tylko kolan, u 24 obejmowaly dodatko-wo inne stawy (skokowe, ramienne, ∏okciowe). U wszyst-

kich chorych stwierdzono ró˝nego stopnia przerosti obrz´k b∏ony maziowej w zale˝noÊci od czasu trwaniai przebiegu choroby. U wszystkich chorych zwraca∏o uwa-g´ pogrubienie torebki stawowej z obrz´kiem b∏ony ma-ziowej wokó∏ stawu, obecnoÊç naczyƒ równie˝ od stronybocznej i przyÊrodkowej stawu, a w przypadku kolan tak-˝e w torbieli Bakera (ryc. 4). Stopieƒ unaczynienia b∏onymaziowej i przerostu odpowiada∏ zmianom od 2-3.U wszystkich chorych uwidoczniono przynajmniej jednonaczynie wchodzàce w obr´b chrzàstki, jak równie˝w warstw´ korowà (ryc. 5).

W grupie III znaczne pogrubieniem b∏ony maziowejz obrz´kiem i du˝à liczbà naczyƒ stopieƒ 2 i 3 stwierdzonou chorych z reaktywnym zapaleniem stawu (ryc. 6). W 2przypadkach zapalenia w stawach kolanowych zmianyw b∏onie maziowej widoczne by∏y tylko w kaletce nadrzep-kowej i za cia∏em Hoffy, nie by∏o zmian wokó∏ stawu.W jednym przypadku stwierdzono unaczynienie tylko 1stopnia w znacznie obrz´kni´tej b∏ony maziowej W zapa-leniu stawu skokowego zmiany zapalne obejmowa∏y rów-nie˝ pochewki Êci´gien okolicy kostki bocznej i przyÊrod-kowej. Widoczne by∏o pojedyncze naczynie wnikajàcew strza∏k´, z drobnym ubytkiem w zarysie strza∏ki. W przy-padku ∏uszczycowego zapalenia u wszystkich chorychzmiany dotyczy∏y kolana, u 1 chorej równie˝ nadgarstka



RRyycc.. 44.. Aktywne zapalenie reumatoidalne stawu kolanowe-go, pogbienie i obrz´k b∏ony maziowej od strony bocznej sta-wu przy ∏àkotce, AA - obraz w projekcji B, BB - obraz z opcjàkolorowego Dopplera.

A

B

RRyycc.. 33.. Obraz usg unaczynienia blony mazowej.

STOPIE¡ 1

STOPIE¡ 2

STOPIE¡ 3


i stawów ràk i u 1 chorego równie˝ stopy. W pogrubia∏ejb∏onie maziowej stwierdzono unaczynienie 2-3 stopnia.

W grupie IV po urazach i w wyniku przecià˝enia wi-doczny by∏ przerost b∏ony maziowej 1-2 stopnia. U 6 osóbstwierdzono pogrubia∏y, przeroÊni´ty, przetrwa∏y fa∏d b∏o-ny maziowej. W grupie tej u 10 osób z wi´kszym przero-stem b∏ony maziowej (2 stopnia) uwidoczniono unaczy-nienie 1 stopnia w warstwie zewn´trznej, przy podstawieb∏ony maziowej. Nie stwierdzono obecnoÊci naczyƒ w po-grubia∏ych fa∏dach ani wokó∏ stawu. W 3 przypadkachzmian pourazowych i przecià˝eniowych w stawach skoko-wych stwierdzono pogrubienie z obrz´kiem, bez zwi´kszo-

nego unaczynienia, b∏ony maziowej w stawie skokowo-go-leniowym, ale wi´ksze z 2 stopnia przerostem b∏ony ma-ziowej i unaczynieniem pochewki Êci´gien strza∏kowych.

W grupie V zmian zwyrodnieniowych, dominowa∏yzmiany w stawach kolanowych, u 10 chorych dotyczy∏ynadgarstków i stawów drobnych ràk, w 4 przypadkach sta-wów skokowych. Najcz´Êciej nie stwierdzano obecnoÊci na-czyƒ, nawet przy wi´kszym przeroÊcie b∏ony maziowej una-czynienie nie przekracza∏o 2 stopnia. Naczynia widoczneby∏y g∏ownie przy podstawie torebki, w 10 przypadkach wi-doczne by∏y tak˝e w fa∏dach maziowych (ryc. 7).

Grupa VI obejmowa∏a dzieci badane z podejrzeniemm∏odzieƒczego idopatycznego zapalenia stawów. U 22zmiany dotyczy∏y stawów kolanowych, u dwójki stawu ra-miennego (ryc. 8). W 2 przypadkach u starszych dzieci 10i 13 lat stwierdzono pogrubia∏y fa∏d b∏ony maziowej.W pozosta∏ych przypadkach obraz przypomina∏ zmianyw zapaleniu doros∏ych z pogrubieniem i obrz´kiem b∏onymaziowej. Unaczynienie by∏o stosunkowo du˝e 2 i 3 sto-pieƒ, a pogrubienie b∏ony maziowej z naczyniami stwier-dzono równie˝ wokó∏ stawu i w torbieli Bakera.


RRyycc.. 55.. RZS ∏uszczka z licznymi naczyniami naciekajàcakoÊci nadgarstka, przekrój pod∏u˝ny od strony grzbietowej AA - obraz z kolorowym doplerem, BB - obraz z doplerem mocy.

A

B

RRyycc.. 66.. Zapalenie reaktywne (salmonella) w stawie kolanowym.

RRyycc.. 77.. Du˝y przerost blony maziowej w zmianie zwyrodnie-niowej stawo z bardzo drobnymi naczyniami przy podstawieb∏ony.

RRyycc.. 88.. M∏odzieƒcze idiopatyczne zapalenie stawu -staw ra-mienny, Êci´gno mi´Ênia podgrzebieniowego z naczyniamiwychodzàcymi z torebki stawowej.

Omówienie

Proces zapalny jest zespo∏em zjawisk patologicz-nych pojawiajàcych w przypadku uszkodzenia tkanek,które mo˝e byç spowodowane ró˝nymi czynnikami: fi-zycznymi, chemicznymi, termicznymi biologicznymi ze-wn´trznymi lub wewn´trznymi. Maja one prowadziç doeliminacji czynników szkodliwych i naprawy uszkodze-nia jednak niekiedy z ró˝nych powodów zapalenie si´rozszerza i przybiera postaç podostrà lub przewlek∏à.W stawach, pochewkach i kaletkach b∏ona maziowaw wyniku tych procesów mo˝e przerastaç i uszkadzaçchrzàstk´ i koÊç.

Zapalenie z grupy reumatoidalnej (autoimmunolo-gicznej) charakteryzuje si´ nad˝erkowym zapaleniemstawów obwodowych i przewlek∏ym przebiegiem z okre-sami zaostrzeƒ i remisji. Prowadzi do uszkodzeniai usztywnienia stawów, a tym samym do upoÊledzeniasprawnoÊci ruchowej (8). W typowych przypadkach, roz-poczynajàcych si´ od symetrycznego zapalenia stawówobwodowych, z towarzyszàcymi odchyleniami w bada-niach laboratoryjnych, rozpoznanie r.z.s. nie sprawiatrudnoÊci. Cz´sto jednak choroba ma przebieg niecha-rakterystyczny, nie ma wyznaczników biochemicznychstanu zapalnego a szybkie rozpoznanie, decyzja wdro˝e-nia stosunkowo agresywnego leczenia farmakologiczne-go pozwala na zmniejszenie wyst´powania nieodwracal-nych uszkodzeƒ powierzchni stawowych i Êci´gien stano-wi problem nie tylko dla lekarzy podstawowej opieki,ale równie˝ dla specjalistów. Szczególnie trudne do po-stawienia rozpoznania i tym samym podjćia decyzjio agresywnym leczeniu sà przypadki zapaleƒ u dzieci.Dwa przypadki takich zapaleƒ sta∏y si´ punktem wyjÊciado podjćia badaƒ dotyczàcych oceny unaczynienia b∏o-ny maziowej. Jeden dotyczy∏ 15 letniego ch∏opca trenu-jàcego pi∏k´ no˝nà, którego przez kilka miesićy leczo-no jako zmiany przecià˝eniowe z powodu nawracajà-cych bólów i wysi´ków w stawie kolanowym. Przy kolej-nym nasileniu dolegliwoÊci wykonane usg uwidoczni∏odu˝y obrz´k b∏ony maziowej z du˝à liczbà naczyƒ w jejobr´bie co spowodowa∏o skierowanie dziecka na dalszebadania do reumatologa. Drugi przypadek to 12 letnich∏opiec z bólami barku chodzàcy do szko∏y sportowej.DolegliwoÊci równie˝ by∏y traktowane jako objawy prze-cià˝enia. W badaniu usg uwidoczniono naczynia wycho-dzàce z pogrubia∏ej torebki stawowej i wnikajàce w pier-Êcieƒ rotatorów.

W literaturze opisywane sà badania omawiajàce oce-n´ unaczynienia b∏ony maziowej w przebiegu reumato-idalnego zaplenia stawów (2, 9). Wykazano dobrà kore-lacj´ obrazu przerostu i unaczynienia b∏ony maziowejw badaniu usg z dopplerem mocy z obrazem histopatolo-gicznym (14). Badanie usg uznawane jest za badanie wia-rygodne w przypadku oceny przerostu i zmian zapal-nych w b∏onie maziowej (1,12). Nie podejmowano do tejpory próby porównania unaczynienia b∏ony maziowejw przypadku jej przerostu w innych patologiach. W pre-zentowanej pracy starano si´ porównaç unaczynienieb∏ony maziowej u chorych z klinicznymi objawami bólu,obrz´ku stawów, które wyst´powa∏y u osób bez podejrze-nia choroby reumatoidalnej z osobami z rozpoznanymzgodnie z kryteriami Amerykaƒskiego Towarzystwa Reu-matologicznego (American Rheumatism Association

ARA, teraz American Collage of Rheumatology ACR)z 1987r., aktywnym zapaleniem reumatoidalnym. W ba-danej grupie znalaz∏y si´ równie˝ dzieci, kierowane z po-dejrzeniem zapalenia, u których w trakcie dalszej obser-wacji klinicznej potwierdzono m∏odzieƒcze idiopatycznezapalenie stawów (poprzednie m∏odzieƒcze przewlek∏ezapalenie stawów).

W badanej grupie uwidoczniono ró˝nice w stopniupogrubienia i unaczynienia b∏ony maziowej. Najwi´kszeró˝nice widoczne by∏y mi´dzy grupà zapaleƒ reumato-idalnych i pokrewnych a zmianami w przebiegu urazówi przecià˝enia stawów. W tej drugiej grupie unaczynie-nie 2 stopnia widoczne by∏o tylko w 10 przypadkach,przy 2 stopniu przerostu b∏ony maziowej pomimo wy-st´powania przerostu 2 stopnia u 34 badanych. Niestwierdzono unaczynienia 3 stopnia. W pogrubia∏ychfa∏dach b∏ony maziowej (11 osób) widoczne by∏o una-czynienie 1 stopnia u 4 badanych. Mniejsze ró˝nice wy-st´powa∏y u chorych z reumatoidalnym zapaleniema chorymi ze zmianami zwyrodnieniowymi, W grupiezmian zwyrodnieniowych z du˝ym przerostem b∏onymaziowej (11) widoczne by∏o unaczynienie 2 stopnia,podobnie jak w przypadku zapaleƒ reumatoidalnych.Nie uwidoczniono równie˝ unaczynienia 3 stopniaw zmianach zwyrodnieniowych.

Najmniejsze ró˝nice widoczne by∏y mi´dzy obrazemzapalenia reaktywnego a reumatoidalnego. W przypadkuzpaleƒ reaktywnych unaczynienie b∏ony maziowej by∏ostosunkowo intesywne zarówno 2 jak i 3 stopnia. W przy-padku stawów kolanowych nie uwidoczniono odczynu za-palnego wokó∏ stawu i mog∏aby to byç jedyna z cech ró˝-nicujàcych. Jednak bardzo ma∏a grupa tych zapaleƒ niepozwala na uogólnienie wniosków, a jest to jeden z naj-trudniejszych problemów w rozpoznawaniu zapaleniareumatoidalnego.

Nale˝y pami´taç, ˝e w przedstawionym materiale ba-dana grupa w ca∏oÊci jest doÊç niejednorodna z du˝ymzró˝nicowaniem wiekowym jak i czasem trwania dolegli-woÊci. Zmiany pourazowe, przecià˝eniowe trwa∏y zwy-kle krócej co równie˝ mo˝e mieç wp∏yw na mo˝liwoÊçwystàpienia przerostu naczyƒ. Ponadto przy oceniezmian zwyrodnieniowych i reumatoidalnych nale˝y braçpod uwag´ stosowanie sterydów miejscowo i ogólnie coma równie˝ wp∏yw na stan unaczynienia b∏ony maziowejzmniejszajàc go.

Wnioski

1. W badaniu usg z kolorowym Dopplerem i Doppleremmocy uwidoczniono ró˝nic´ w stopniu unaczynieniab∏ony maziowej w chorobach z grupy reumatoidalneji w przeroÊcie spowodowanym urazami, przewlek∏ymprzecià˝eniem i zmianami zwyrodnieniowymi.

2. Wi´ksze unaczynienie obejmujàce b∏on´ maziowàwokó∏ stawów obecne by∏o tylko w zmianach zapal-nych z grupy reumatoidalnej i mo˝e byç wa˝nym ob-jawem w diagnostyce ró˝nicowej.

3. Ocena unaczynienia b∏ony maziowej mo˝e stanowiçdodatkowy objaw pozwalajàcy na przyÊpieszenie roz-poznania w nietypowych, niejednoznacznych klinicz-nie przypadkach




PiÊmiennictwo

1. Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D, Fritz J, WolfKJ, Raber H, Hamm B, Burmester GR, Bollow M. Arthritis of thefinger joints: a comprehensive approach comparing conventionalradiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced ma-gnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1999 Jun;42(6):1232-45

2. Breidahl WH i wsp. Power Doppler sonography in tendosyno-vitis: significance of the peritendinosus hipoechoic rim. J Ultraso-und Med. 1998 Feb;17(2):103-7

3. Chem R. Sonography of rheumatoid disease. w: Musculoske-letal Ultrasound. (Van Holsbeeck M red.) Mosby, St. Louis, 2001

4. Cooperberg PL, Tsang I, Truelove L, Knickerbocker WJ. Grayscale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of theknee. Radiology 1978 Mar;126(3):759-63

5. De Flaviis L i wsp. Ultrasonography of the hand in rheumato-id arthritis. Acta Radiol 1988 Jul-Aug; 29(4):457-60 Grassi W, Titta-relli E, Blasetti P, Pirani O, Cervini C Finger tendon involvement inrheumatoid arthritis. Evaluation with high-frequency sonography.Arthritis Rheum 1995 Jun;38(6):786-94

6. Hau M, Schultz H, Tony H-P, Keberle M, Jahns R, Haerten R,Jenett M. Evaluation of pannus and vascularisation of the metacar-pophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid ar-thritis by high-resolution ultrasound (multidimensional linear ar-ray). Arthritis Rheum 1999 Nov; 42(11):2303-2308

7. Lund PJ i wsp. Ultrasonographic imaging of the hand andwrist in rheumatoid arthritis. Skeletal Radiol 1995 Nov; 24(8):591-6

8. Manger B, Kalden JR, Joint and connective tissue ultrasono-graphy - a rheumatologic basic prosedure? Arth Rheum 1995 Nov;38(6):736-42

9. Newman JS i wsp. Detection of soft tissue hyperemia: value ofpower Doppler sonography. AJR Am J Roentgenology 1994;163:385-9

10. Serafin - Król M, Ciechomska A, T∏ustochowicz W, Jaku-bowski J, Cholewa M. Ultrasonografia r´ki u chorych z reumato-idalnym zapaleniem stawów. Pol Merk Lek 2003 (w druku)

11. Silvestri E i wsp. [Evaluation of rheumatoid arthritis of theknee with Doppler color]. Radiol Med (Torino). 1994 Oct;88(4):364-7.

12. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg Ch, Klarlund M,Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler Ultrasonography for as-sessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patientswith rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001 Sept; 9:2018-23

13. Szkudlarek M, Court - Payen M, Jacobsen S, Klarlund M,Thomsen HS, Ostergaard M. Interobserver agreement in ultrasono-graphy of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 2003 Apr; 48(4):955-962

14. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP,Gohlke F. Correlation of Power Doppler Sonography with vascula-rity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoar-thritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001 Feb; 44(2):331-338.



StreszczenieDefekografia jest badaniem radiologicznym dystalnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalajàcym rozpoznaç

wiele chorób zwiàzanych z oddawaniem stolca. Jednym z podstawowych wskazaƒ do badania jest diagnostyka zaparç.Artyku∏ ten przedstawia technik´ badania defekograficznego, wskazania do jego wykonania i mo˝liwoÊci diagnostyczne.

SummaryDefecography is a radiological method of the distal part of the GI tract enabling for diagnosis of many diseases

connected with problems of defecation. The main indication to proctography is diagnosis of constipations. Thisarticle presents the technique of defecography, indications and its diagnostic applications.

S∏owa kluczowe:defekografia, rektocele

Key words:defecography, rectocele

Defekografia - wskazania i mo˝liwoÊci diagnostyczne

Defecography - indications and diagnostic applicability

Iwona Sudo∏-Szopiƒska, Ma∏gorzata Ko∏odziejczak

Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydz. Lek. AM w Warszawie,kierownik: prof. dr hab. med. Wies∏aw JakubowskiPododdzia∏ Proktologii Szpitala Âródmiejskiego w Warszawie, kierownik: dr n.med. Ma∏gorzata Ko∏odziejczakAdres: Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej, Woj. Szpital Bródnowski,Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Defokografia, zwana proktografià dynamicznà, jestbadaniem radiologicznym pozwalajàcym zobrazowaç za-chowanie si´ odbytnicy i odbytu podczas ró˝nych etapówaktu defekacji. Badanie to jest rzadko wykonywanez uwagi na szczególny, kr´pujàcy dla badanych charakter,chocia˝ cechuje si´ prostotà wykonania, mo˝liwe jest doprzeprowadzenia w ka˝dej pracowni radiologicznej przy-gotowanej do badaƒ kontrastowych przewodu pokarmo-wego (6). Pacjenta do defekografii przygotowuje si´ po-dobnie jak do wlewu doodbytniczego. Nale˝y wype∏niçjelito Êrodkiem cieniujàcym nieco g´stszym ni˝ do wlewukontrastowego aby uzyskaç konsystencj´ zbli˝onà do stolca(g´stoÊç zwi´ksza si´ dodajàc do kontrastu skrobi´ ziem-niaczanà) (5). Po wype∏nieniu jelita kontrastem wykonu-je si´ seri´ zdj´ç bocznych w trakcie defekacji u pacjentasiedzàcego na przeziernym dla promieni X naczyniu, oce-niajàcych zachowanie si´ odbytnicy i odbytu w stosunkudo struktur kostnych miednicy: spojenia ∏onowego, koÊcikrzy˝owej i ogonowej. Podstawowe mierzone parametryw defekografii to: wartoÊç kàta odbytniczo-odbytowego,d∏ugoÊç kana∏u odbytu, amplituda ruchomoÊci dna mied-

nicy oraz odleg∏oÊç tylnej Êciany odbytnicy od koÊci krzy-˝owej (2,5,6,9,10,12). Kàt Parksa, czyli kàt odbytowo-od-bytniczy, wyznacza punkt przecićia linii biegnàcej w osikana∏u odbytu z linià stycznà do Êciany odbytnicy. Jegodok∏adna ocena nie jest mo˝liwa przy stosowaniu innychmetod diagnostycznych. S∏aba ruchomoÊç kàta Parksaw trakcie defekacji Êwiadczy o upoÊledzeniu ca∏ego me-chanizmu defekacji i jest objawem wielu chorób (uszko-dzenie mi´Ênia ∏onowo-odbytniczego, nietrzymania stolcapo rektopeksjach czy po operacjach niskich resekcji od-bytnicy) (5). Obni˝enie dna miednicy rozpoznawane jestw przypadku przemieszczenia si´ kàta o ponad 3,5 cmw stosunku do tej linii (6,10,11). Wszystkie te parametrymo˝liwe sà do zmierzenia bez u˝ycia specjalnej aparatury.JeÊli badanie jest jednoczeÊnie filmowane na taÊmie vi-deo, nazywa si´ videoproktografià i wtedy dokonuje si´jednoczeÊnie pomiarów czasowych, takich jak czas relak-sacji zwieracza i ca∏kowity czas defekacji (5).

Badania defekograficzne wykonywane sà u osób z: 1)zaparciami o niewyjaÊnionej etiologii; 2) majàcymi uczu-cie niepe∏nego lub przerywanego wypró˝nienia; 3) zmu-


Defekografia - wskazania i mo˝liwoÊci diagnostyczne

szonych do rćznego wydobywania stolca z odbytnicy; 4)z uczuciem ci´˝aru lub ucisku w okolicy odbytnicy; 5)w niektórych przypadkach niewydolnoÊci zwieraczy odbytu- g∏ównie u osób z wg∏obieniem odbytnicy; 6) z podejrze-niem rektocele w badaniu per rectum oraz 7) u pacjen-tów z dolegliwoÊciami proktologicznymi, u których wyni-ki innych badaƒ wypadajà prawid∏owo (1,5,6). Proktogra-fia dynamiczna pozwala przeÊledziç kolejne etapy defeka-cji: obni˝enie si´ anorectum po rozpoczćiu próby Valsa-lvy, nast´pnie otwarcie kàta odbytowo-odbytniczego, wy-g∏adzenie wycisku mi´Ênia ∏onowo-odbyniczego, skróce-nie kana∏u odbytu, jego otwarcie i wypró˝nienie odbytnicy,a potem stopniowy powrót do pozycji wyjÊciowej (6).W trakcie defekografii mo˝na rozpoznaç wiele zaburzeƒ,tzn: wewn´trzne wg∏obienie odbytnicy, wypadanie odbyt-nicy, wypadanie Êluzówki kana∏u odbytu, rectocele, ani-smus, zaleganie treÊci ka∏owej po niepe∏nym wypró˝nie-niu, nadmierne obni˝enie dna miednicy, nieprawid∏owelub brak rozwierania si´ kana∏u odbytu podczas defeka-cji, nietrzymanie stolca (1). Mimo szerokich potencjal-nych mo˝liwoÊci, defekografia nie jest powszechnie stoso-wana nie tylko z uwagi na kr´pujàcy charakter badania.Mo˝liwoÊç przeprowadzenia szczegó∏owych i z∏o˝onychpomiarów anatomicznych podczas proktografii, pozwaladok∏adnie rozpoznaç wszelkie odmienne od prawid∏owe-go obrazu, nieprawid∏owe obrazy rectum podczas defeka-cji. Niesie to ryzyko fa∏szywie dodatnich rozpoznaƒ i niezawsze przek∏ada si´ na obraz kliniczny, przede wszyst-kim z uwagi na wieloczynnikowy, z∏o˝ony charakter zabu-rzeƒ proktologicznych. Wielu, dla przyk∏adu, pacjentówzg∏asza uczucie pe∏noÊci w odbytnicy, podczas gdy defe-kografia wykazuje pustà odbytnic´ (3). W zwiàzku z tymuwa˝a si´, ˝e podobnie jak w przypadku endosonografii,która jest nadrz´dnym badaniem obrazowym w diagno-styce nietrzymania stolca, podstawowa rola proktografiipolega na jednoczesnym obrazowaniu morfologicznychi czynnoÊciowych zaburzeƒ i okreÊlaniu które z nich sànajbardziej istotne w danym przypadku klinicznym.

Wspomniana endosonografia wykonywana jest nietylko w diagnostyce nietrzymania stolca i gazów. Ostatnioukazujàce si´ prace wskazujà na wysokà przydatnoÊç en-dosonografii, a ÊciÊlej dynamicznej anorektalnej endoso-nografii, tak˝e do oceny innych zaburzeƒ ze strony odbyt-nicy, m.in. enterocele. Co wićej uwa˝a si´, ˝e z uwagi nanieinwazyjny charakter endosonografii powinna byç onabadaniem wyjÊciowym, poprzedzajàcym defekografi´,u osób z niepe∏nym wypró˝nieniem. Badanie to bowiempozwala okreÊliç zawartoÊç enterocele, zró˝nicowaç czysà w nim p´tle jelita cienkiego czy esica (1). W tym celuwykonywane jest ostatnio tak˝e dynamiczne badanie re-zonansu magnetycznego, które pozwala rozpoznaç obni-˝enie dna miednicy, rectocele, wypadanie odbytnicyi brak rozluênienia mi´Ênia ∏onowo-odbytniczego pod-czas defekacji, czyli anismus.

Nowe zastosowania przedstawionych powy˝ej metodobejmujà ocen´ ca∏ego dna miednicy. Zarówno klasycz-na proktografia (4), jak endosonografia dwu- i trójwy-miarowa (7), ale przede wszystkim rezonans magnetycz-ny (8) wykonywane sà w diagnostyce czynnoÊciowychi morfologicznych zaburzeƒ ze strony dolnych dróg mo-czowych, m.in. nietrzymania moczu i wypadania narzàdurodnego.

RRyycc.. 11. Proktografia dynamiczna: ca∏kowite wypadanie od-bytnicy oraz zalegajàcy kontrast w rektocele zlokalizowanymna przedniej Êcianie odbytnicy.

RRyycc.. 22 aa,, bb.. Proktografia dynamiczna: aa) du˝e rektocele naprzedniej Êcianie odbytnicy; bb) po wypró˝nieniu kontrast za-lega w rektocele.

a

b

PiÊmiennictwo:

1. Bartram CI, Delancey JOL. Imaging pelvic floor disorders.Springer-Verlag Berlin 2003.

2. Felt-Bersma RJF, Luth WI, Janssen JJWM, Meuwissen SGM.Defecography in patients with anorectal disorders: which findingsare clinically relevant? Dis Colon Rectum 1990; 33:277-284.

3. Halligan S, Bartram CI. Is digitation associated with procto-graphic abnormality. Int J Colorectal Dis1996;11:167-171

4. Kelvin FM, Maglinte DDT. Dynamic cystoproctography of fe-male pelvic floor defects and their interrelationships. AJR 1997;169:769-774.

5. Ko∏odziejczak M, Bochenek A, Ziembikiewicz A, Âwiat∏owskaM, Dziewićka M, KoÊciƒski T. The role of defecography in diagno-sis treatment of proctological disorders-own experiences Pol J Ra-diol, 2003:68:41-45

6. KoÊciƒski T, Szmeja A, Rzymski K. Zastosowanie defekografiido wykrywania schorzeƒ proktologicznych. Pol Przegl Rad 2001;66:54-58

7. Khullar V, Cardozo LD. Three-dimensional ultrasound in uro-gynecology. 3-D ultrasound in obstetric and gynecology. Merz E,Lippincott Williams&Wilkins Philadelphia 1998;65.

8. Lienemann A, Anthuber C, Baron A. Dynamic MR colpocysto-proctography assessing pelvic floor descent. Eur Radiol 1997;7:1309-17.

9. Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography I: Description ofa new procedure and results in normal patients. Gastrointest Radiol1984;9:247-251.

10. Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography II: Contributionto the diagnosis of defecation disorders. Gastrointest Radiol 1984;9:253-261.

11. Marti MC,Givel JC. Surgery of anorectal diseases. Springer,Berlin 1990.

12. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE. Defecography in nor-mal volunteers: results and implications. Gut 1989; 30:1737-49.

Iwona Sudo∏-Szopiƒska, Ma∏gorzata Ko∏odziejczak


Ultrasonograficzne badanie narzàdu wzroku w medy-cynie jest od dawna stosowanà metodà diagnostycznào niepodwa˝alnej wartoÊci klinicznej. Stosunkowo nie-wielka liczba danych w literaturze Êwiatowej na temat ul-trasonografii w okulistyce weterynaryjnej, brak publikacjiw krajowym piÊmiennictwie weterynaryjnym oraz nie-zmiernie rzadkie stosowanie tej metody diagnostycznejw weterynaryjnej praktyce klinicznej w Polsce, spowodo-wa∏y koniecznoÊç kompleksowego opracowania tego te-matu i oceny przydatnoÊci ultrasonografii w rozpoznawa-niu schorzeƒ oczu u zwierzàt.

1. Cel pracy

1 Opisanie struktur widocznych w prawid∏owym obrazieultrasonograficznym ga∏ki ocznej i oczodo∏u.

2. Ocena mo˝liwoÊci wykrywania badaniem ultrasono-graficznym zmian patologicznych narzàdu wzrokupsów i kotów, oraz ustalenie szczególnych wskazaƒ dobadania.

3. Ustalenie przydatnoÊci przyj´tej do potrzeb pracy me-todyki post´powania podczas przeprowadzania bada-nia ultrasonograficznego.

4. Ustalenie cz´stoÊci wyst´powania poszczególnychzmian lub ich zespo∏ów u konkretnych grup pacjentów.

5. Ocena wartoÊci badania ultrasonograficznego w dia-gnostyce okulistycznej oraz porównanie wyników ba-dania usg z informacjami uzyskanymi dzi´ki badaniuklinicznemu.

2. Przeglàd piÊmiennictwa

W dost´pnym piÊmiennictwie weterynaryjnym wi´k-szoÊç badaczy podkreÊla znacznà przydatnoÊç badaniausg w okulistyce jako rozwijajàcej si´ metody diagno-stycznej. Przewa˝ajàcà liczb´ przeprowadzonych prac wy-konano jednak na niewielkich grupach pacjentów, lub sàto prace opisujàce pojedyncze, konkretne przypadki za-stosowania badania ultrasonograficznego. Opracowaniaoparte na wi´kszym materiale nale˝à wcià˝ jeszcze dorzadkoÊci lub nie obejmujà szerokiego zakresu choróbnarzàdu wzroku.

3. Materia∏ i metoda

Badania przeprowadzono w latach 1998-2002 w Pra-cowni Radiologii i Ultrasonografii Katedry ChirurgiiZwierzàt Wydzia∏u Weterynaryjnego SGGW w Warsza-wie wÊród pacjentów ambulatoryjnych.

Nie stosowano ˝adnych kryteriów doboru pacjentówpoza kryterium gatunkowym wynikajàcym z tematu pra-cy. Zbadano 244 pacjentów, w tym 212 psów i 32 koty, by-∏o to 131 samców i 113 samic.

Badanà grup´ podzielono na trzy podgrupy wiekowe:poni˝ej 18 miesićy (16 zwierzàt), od 18 miesićy do 7 lat(74 zwierz´ta), powy˝ej 7 lat (154 zwierz´ta).

Pacjenci poddani byli badaniu aparatem ultrasono-graficznym czasu rzeczywistego Sonoace 5000 firmy Me-dison, za pomocà g∏owicy 6,5MHz i 7,5MHz, oraz apara-


WartoÊç badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu chorób narzàdu wzroku u psów i kotów

The value of the ultrasound examination in the diagnosis of the ocular diseases in dogs and cats

Streszczenie pracy na stopieƒ doktora nauk weterynaryjnych

Lek. wet. Piotr Marciƒski

Szko∏a G∏ówna Gospodarstwa WiejskiegoKatedra Nauk Klinicznych

Promotor: Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalina

S∏owa kluczowepies, kot, ultrasonografia, ga∏ka oczna, oczodó∏.

Key wordsdog, cat, ultrasonography, eye, orbit

tem Echoftal firmy Echoson z g∏owicà 10MHz. Wykorzy-stywano g∏ównie prezentacj´ obrazu B, prezentacjÁ stosujàc sporadycznie.

Z uwagi na specyfik´ doboru materia∏u (pacjenci ambu-latoryjni) weryfikacja wyników mo˝liwa by∏a jedynie w ogra-niczonym zakresie. W przypadkach wàtpliwych, a szczegól-nie podejrzenia nowotworu zalecano badanie kontrolne.

4. Wyniki

Badania ultrasonograficzne przeprowadzono u 244pacjentów. Prawid∏owy obraz ultradêwi´kowy narzàduwzroku stwierdzono u 34 z nich. Zmiany patologiczne wy-kryto u 210 zwierzàt.

Ultrasonograficzna anatomia ga∏ki ocznej i oczodo∏u u grupy zwierzàt zdrowych

W pracy przedstawiono ultrasonograficzny obraz pra-wid∏owej ga∏ki ocznej i okolicy zaga∏kowej u badanychpsów i kotów wraz z pewnymi aspektami dotyczàcymitechniki badania. Podano umiejscowienie poszczególnychstruktur narzàdu wzroku, cechy charakterystyczne wi-doczne w obrazie oraz ich orientacyjne rozmiary z po-dzia∏em na psy ma∏e, Êrednie i du˝e oraz koty (Ryc. 1-2).

Wyst´powanie zmian patologicznych w obrazieusg narzàdu wzroku

W tej cz´Êci pracy, na podstawie przeprowadzonychbadaƒ opisano cechy ultrasonograficznego obrazu po-szczególnych zmian wykrywanych na terenie ga∏ki oczneji przestrzeni zaga∏kowej. Oceniono cz´stoÊç wyst´powa-nia poszczególnych chorób w stosunku do wszystkichstwierdzanych zmian. Istotnà stronà tego rozdzia∏u jesttak˝e szczegó∏owe zestawienie i ocena cz´stoÊci wyst´po-wania zespo∏ów licznych wspó∏istniejàcych zmian sk∏ada-jàcych si´ na obraz ca∏oÊci procesu chorobowego w kon-kretnych przypadkach.

Choroby ga∏ki ocznej

Choroby ga∏ki ocznej stanowi∏y znacznà wi´kszoÊç (179przypadków) spoÊród stwierdzanych procesów patologicz-nych narzàdu wzroku. Rozk∏ad cz´stoÊci wyst´powaniazmian w zale˝noÊci od umiejscowienia przedstawia tabela 1.



RRyycc.. 11.. Obraz prawid∏owy ga∏ki ocznej. Widoczna rogówka,komora przednia, soczewka, tćzówka i cia∏o rz´skowe, cia-∏o szkliste, nerw wzrokowy.

RRyycc.. 22.. Obraz prawid∏owy okolicy zaga∏kowej. Widocznemi´Ênie ga∏ki ocznej.

Zmiany poszczególnych struktur Liczba i procent przypadków w stos. do chorób g. ocznej*

Rogówka 2 - 1,1 %

Komora przednia 7 - 3,9 %

Cia∏o rz´skowe i tćzówka 57 (60) - 31,8 %

Soczewka 80 (130) - 44,7 %

Cia∏o szkliste 122 (137) - 68,1 %

Âciana ga∏ki ocznej 63 (82) - 35,2 %

Zmiany g. ocznej w ca∏oÊci:

- powi´kszenie ga∏ki ocznej 63 (65) - 35,1 %

- zapalenie ga∏ki ocznej 23 (24) - 12,8 %

- zanik ga∏ki ocznej 8 (9) - 4,4 %

TTaabbeellaa 11.. Wyst´powanie chorób ga∏ki ocznej w obrazie usg.

* W nawiasach podano liczb´ ga∏ek ocznych



RRyycc.. 33.. Zapalenie tćzówki. Ponad soczewkà widoczna po-grubia∏a tćzówka.

RRyycc.. 44.. Nowotwór tćzówki. Widoczna owalna deformacja.

RRyycc.. 55. Nadwichnićie soczewki. Widoczna zaçma, drobneproliferacje i wtr´ty cia∏a szklistego.

RRyycc.. 66.. Pourazowe uszkodzenie przedniej torebki soczewki. Wi-doczne proliferacje oko∏osoczewkowe i b∏ony cia∏a szklistego.

SpoÊród opisanych chorób przedniego odcinka ga∏kiocznej na uwag´ zas∏ugujà wykryty nowotwór rogówki,wolna torbiel tćzówki, zwichnićie soczewki do komoryprzedniej oraz niezwykle istotne z punktu widzenia dia-gnostyki ró˝nicowej zapalenia i nowotworu tćzówkii cia∏a rz´skowego (Ryc. 3-4). Zmianom tej okolicy towa-rzyszy∏y cz´sto wtórne procesy patologiczne stwierdzanena terenie ga∏ki ocznej (wynaczynienia, powi´kszenierozmiarów, zapalenia).

Szczególnie istotnà role odgrywa∏y choroby soczewki

z uwagi na znacznà cz´stotliwoÊç ich wyst´powania i po-wodowanie ograniczenia przeziernoÊci uk∏adu optycznego(tabela 2). W przypadku zaçmy licznà grup´ wskazaƒ dobadania stanowi∏o badanie kontrolne przed podjćiem le-czenia operacyjnego. Choç u znacznej liczby pacjentów by-∏a to choroba samoistna, przy chorobach soczewki, zw∏asz-cza wobec jej zwichnićia cz´sto stwierdzano liczne zmianytowarzyszàce jak wynaczynienia, odwarstwienia siatkówki,proliferacje. Stwierdzano tak˝e nieliczne przypadki wadrozwojowych (przetrwa∏a b∏ona naczyniowa) (Ryc. 5-6).

Choroba Liczba i procent przypadków w stos. do chorób soczewki *

Zaçma 55 (97) - 75,3 %

Zwichnićie do - k. przedniej 1 - 1,3 %- c. szklistego 19 (20) - 26 %

Proliferacje oko∏osoczewkowe 28 (32) - 38,3 %

Cia∏o obce 1 - 1,3 %

Przetrwa∏a b∏ona naczyniowa 2 - 2,6 %

TTaabbeellaa 22.. Choroby soczewki.


W ciele szklistym w przeprowadzonych badaniach wy-krywano szczególnie cz´sto proliferacje, wynaczynieniaoraz wtr´ty. By∏y to przewa˝nie procesy wspó∏wyst´pujà-ce z innymi zmianami, cz´sto o przewlek∏ym przebiegu a˝do odwarstwienia siatkówki i nowotworu ga∏ki ocznejw∏àcznie. W nielicznych przypadkach wraz z masywnymwynaczynieniem stwierdzano rozp∏yw szklistkowy (Ryc. 7)(Tabela 3).

Objawy procesów patologicznych wywodzàcych si´ zeÊciany ga∏ki ocznej stwierdzano zazwyczaj na terenie cia-∏a szklistego (tabela 4). Wi´kszoÊç z nich posiada uwi-doczniane w pracy objawy charakterystyczne u∏atwiajàcerozpoznanie (Ryc. 8). Odst´pstwem od regu∏y sà nowo-twory, których obraz u badanych zwierzàt nie umo˝liwia∏rozpoznania rodzaju guza. Stwierdzano istnienie licznychzmian towarzyszàcych, co mia∏o miejsce szczególnie przynowotworach i odwarstwieniu siatkówki i naczyniówki.

W jednym przypadku stwierdzono obecnoÊç metaliczne-go cia∏a obcego o charakterystycznym obrazie (Ryc. 9).

Przypadki powi´kszenia ga∏ki ocznej mo˝na podzieliçna dwie grupy. Do pierwszej nale˝à zmiany zwiàzanez zapaleniem ga∏ki ocznej i znacznym nasileniem proce-sów patologicznych (proliferacje, wynaczynienie, odwar-stwienie siatkówki). Do drugiej grupy zaliczyç mo˝na te,w których powi´kszeniu rozmiarów ga∏ki ocznej towarzy-szà stosunkowo nieliczne zmiany, umiejscowione zw∏asz-cza w obr´bie cia∏a rz´skowego i tćzówki co sugerowa∏ojaskr´.

W badaniach stwierdzano tak˝e pomniejszenie, zanikga∏ki ocznej któremu towarzyszy∏o pogrubienie Êcianyga∏ki ocznej oraz cz´sto zmiany wytwórcze. W jednymprzypadku stwierdzono obecnoÊç Êciany ga∏ki ocznej od-bijajàcej ultradêwi´ki charakterystycznie dla obecnoÊcizwiàzków wapniowych.



RRyycc.. 77.. Masywne wynaczynienie do cia∏aszklistego i komory przedniej z rozp∏ywemszklistkowym.

Choroba Liczba i procent przypadków w stos. do chorób cia∏a szklistego *

Wtr´ty (m´ty) 53 (68) - 62,3 %

Krwawienia 41 (43) - 48,2 %

Proliferacje, zmiany wytwórcze 64 (72) - 75,2 %

Od∏àczenie tylne 3 - 3,5 %

TTaabbeellaa 33.. Choroby cia∏a szklistego.


RRyycc.. 88.. Masywne odwarstwienie siatkówki.„Lejek” sto˝kiem przylega do okolicy tar-czy nerwu wzrokowego.

RRyycc.. 99.. Metaliczne cia∏o obcew Êcianie ga∏ki ocznej. Widoczny„ogon komety”.

Choroba Liczba i procent przypadków w stos. do chorób Êciany g. ocznej *

Odwarstwienie siatkówki 58(67) - 92 %

Odwarstwienie naczyniówki 2 - 3,2 %

Wylewy podsiatkówkowe 13 - 20,6 %

Nowotwory 12 - 19 %

Cia∏o obce w Êcianie g. ocznej 1 - 1,6 %

TTaabbeellaa 44.. Choroby wywodzàce si´ ze Êciany ga∏ki ocznej.



Choroby oczodo∏u

W wi´kszoÊci przypadków wskazaniem do badaniaby∏, zazwyczaj jednostronny wytrzeszcz wywo∏any uci-skiem zmiany na ga∏k´ ocznà. Stwierdzono najcz´ÊciejobecnoÊç zmian o charakterze nowotworowym (Ryc. 10).W okolicy zaga∏kowej stwierdzano tak˝e ropnie lub cza-sem postaç uogólnionego zapalenia tkanek oczodo∏u bezformowania ropnia. Niszczenie kostnej Êciany oczodo∏uwyst´powa∏o rzadko, zaÊ zmiany towarzyszàce na tereniega∏ki wyst´powa∏y sporadycznie. U dwóch pacjentówprzyczynà stwierdzonego obustronnie wytrzeszczu by∏ozapalne pogrubienie mi´Êni ga∏ki ocznej.

W kilku przypadkach stwierdzono wyst´powaniezmiany w obr´bie nerwu wzrokowego i wówczas w rozpo-znaniu wst´pnym brano pod uwag´ proces nowotworowylub zapalny. Opisano tak˝e przypadek wyst´powania de-formacji kostnej Êciany oczodo∏u bez typowych cech pro-cesu nowotworowego (tabela 5).

Wyst´powanie chorób narzàdu wzroku wykrywanych badaniem ultrasonograficznym

w zale˝noÊci od wieku badanych zwierzàt

Zwierz´ta m∏ode - poni˝ej 18 miesićy stanowi∏y naj-mniej licznà grup´ badanych (16 pacjentów). WÊród tychpacjentów stwierdzano te˝ najmniejszà liczb´ chorób.

Zwierz´ta w wieku Êrednim (od 18 miesićy do 7 lat)stanowi∏y drugà co do liczebnoÊci grup´ sk∏adajàcà si´z 74 pacjentów, zaÊ najliczniej reprezentowane by∏y zwie-rz´ta najstarsze (154 pacjentów). W porównaniu do gru-py najm∏odszej w obu starszych grupach stwierdzano sze-rokà gam´ wykrywanych chorób o ró˝nie rozk∏adajàcejsi´ cz´stoÊci wyst´powania (tabela 6).

Wyst´powanie chorób narzàdu wzroku wykrywanych badaniem ultrasonograficznym

w zale˝noÊci od p∏ci badanych zwierzàt

W przeprowadzonych badaniach zbadano 131 sam-ców i 113 samic. Nie stwierdzono znaczàcych ró˝nic w wy-

st´powaniu poszczególnych chorób narzàdu wzroku w za-le˝noÊci od p∏ci.

Wyst´powanie chorób narzàdu wzroku wykrywanych badaniem ultrasonograficznymw zale˝noÊci od gatunku badanych zwierzàt

W niniejszej pracy zbadano 212 psów i 32 koty. Cz´-stotliwoÊç wyst´powania zmian narzàdu wzroku jestu obu gatunków podobna, wyst´pujà jednak˝e pewneró˝nice w przypadku pojedynczych jednostek chorobo-wych. U kotów stwierdzano cz´stsze zmiany dotyczàceprzednich odcinków ga∏ki ocznej (komora przednia, cia∏orz´skowe i tćzówka), zaÊ u psów cz´Êciej dochodzi∏o dopowi´kszenia ga∏ki ocznej w procesach chorobowych orazdo zaçmy i zwichnićia soczewki.

Porównanie wyników rozpoznania klinicznegoi ultrasonograficznego chorób narzàdu wzroku

Pacjenci kierowani na badania ultrasonograficzne na-rzàdu wzroku byli uprzednio poddawani badaniu klinicz-


RRyycc.. 1100.. Nowotwór zaga∏kowy z deformacjà uciskowà ga∏kiocznej.

Choroba Liczba i procent przypadków w stos. do zaga∏kowych *

Nowotwór 22 (23) - 56,4 %

Ropieƒ 6 - 15,4 %

Zapalenie tkanek oczodo∏u 4 (5) - 10,2 %

Zapalenie mi´Êni ga∏ki ocznej 2 - 5,1 %

Zmiany w strukturze nerwu wzrokowego- zapalenie 4 - 10,2 %- nowotwór 1 - 2,5 %

P∏yn w przestrzeni zaga∏kowej 3 - 7,5%

Kostna Êciana oczodo∏u - deformacja 1 - 2,5 %- naciek 8 - 20,4 %

Deformacja uciskowa ga∏ki ocznej 15 - 38,4 %

TTaabbeellaa 55.. Zmiany wykrywane w przestrzeni zaga∏kowej.


nemu. W ten sposób otrzymane dane w po∏àczeniu z in-formacjami uzyskanymi w trakcie wywiadu umo˝liwi∏y,w wielu wypadkach, postawienie rozpoznania wst´pnego.W pracy zawarto szczegó∏owe zestawienia dokonujàce po-równania wst´pnego rozpoznania klinicznego ze zmiana-mi uwidocznianymi w trakcie badania ultrasonograficzne-go. W przewa˝ajàcej wi´kszoÊci wypadków iloÊç informa-cji uzyskanych w badaniu ultrasonograficznym znacznierozszerza lub weryfikuje wst´pne rozpoznanie kliniczne.

Na szczególnà uwag´ zas∏uguje potwierdzenie rozpo-znania wst´pnego nowotworu u 2 pacjentów ze zmianamibia∏kówki (spoÊród 4 podejrzanych) oraz 6 z deformacjà

tćzówki i cia∏a rz´skowego (spoÊród 16 podejrzanych).Guz badanej okolicy stwierdzono tak˝e u 2 pacjentówspoÊród 8 podejrzanych o proces zapalny cia∏a rz´skowe-go i tćzówki (u 6 potwierdzono zapalenie).

Du˝à grup´ pacjentów stanowi∏y zwierz´ta u którychw wyniku procesu chorobowego dochodzi∏o do ograni-czenia przeziernoÊci struktur optycznych ga∏ki ocznej.Zaliczyç tu nale˝y pacjentów ze zmianami rogówki, za-çmà oraz tych u których dosz∏o do wynaczynieƒ krwi dostruktur ga∏ki ocznej.

Tylko u 4 spoÊród 13 zwierzàt, u których stwierdzonoprzewlek∏e zapalenie lub zmiany pourazowe rogówki,



Choroby Odsetek przypadków w stosunku do liczby zwierzàt

w poszczególnych grupach [%]

I II III

Brak zmian: - w obu ga∏kach ocznych 31,2 17,5 10,3- w jednej ga∏ce ocznej 37,5 54 55,1

Komora przednia - powi´kszenie 0 4 1,2- cysta tćzówki 0 4 0,6

Choroby cia∏a rz´skowego i tćzówki:- zapalenia 12,5 27 14,2 (8,7)- nowotwory 0 4 6,4

Zaçma 18,7 (15,6) 18,9 (16,2) 24,6 (21,7)

Proliferacje oko∏osoczewkowe 6,2 13,5 (7,4) 11 (6,4)

Zwichnićie soczewki 0 4 10,3 (5,5)

Przetrwa∏a b∏ona naczyniowa soczewki 1 2,7 0

Wewnàtrz soczewkowe cia∏a obce 0 1,3 0

Wtr´ty w ciele szklistym 18,7 14,8 (10,8) 25,3 (14,9)

Wylew do cia∏a szklistego 0 22,9 (12,8) 15,5

Proliferacje w ciele szklistym 18,7 (12,5) 36,4 (19,5) 22,07 (11)

Zapalenie naczyniówki, pogrubienie Êciany 6,25 18,9 (10,3) 5,1

Od∏àczenie tylne cia∏a szklistego 0 2,7 0,6

Odwarstwienia: - siatkówki 18,7 (15,6) 35,1 18,8 (10,3)- naczyniówki 0 2,7 0

Wylewy podsiatkówkowe 0 13,5 (7,4) 1,9

Nowotwory Êciany ga∏ki ocznej 0 4 5,8

Cia∏o obce w ga∏ce ocznej 0 0 0,6

Zanik ga∏ki ocznej 0 2,7 (2) 3,8

Powi´kszenie ga∏ki ocznej 0 33,7 24,6

Zmiany w strukturze nerwu wzrokowego 6,2 1,3 2,5 (1,6)

Nowotwory zaga∏kowe 0 2,7 12,9 (6,8)

Zaga∏kowe zmiany nienowotworowe- p∏yn 0 2,7 0- ropieƒ 0 4 1,9- zapalenie 1 2,7 (2) 0,6

TTaabbeellaa 66.. Cz´stoÊç wyst´powania chorób w poszczególnych grupach wiekowych.

* W nawiasach podano odsetek badanych ga∏ek ocznych w stosunku do liczby ga∏ek ocznych w poszczególnych grupach.


w badaniu ultrasonograficznym nie wykryto istotnychzmian umiejscowionych g∏´biej (wylew krwi, proliferacje,zapalenie przewlek∏e, zwichnićie soczewki, nowotwór).

Wylew krwi do struktur ga∏ki ocznej stanowi∏ wst´pnerozpoznanie u 14 pacjentów poddanych nast´pnie bada-niu ultrasonograficznemu. W ka˝dym z badanych przy-padków stwierdzano dodatkowe zmiany takie jak zapale-nie ga∏ki ocznej, odwarstwienie siatkówki oraz nowotwór.

Szczególnie licznà grup´ pacjentów (50 zwierzàt) sta-nowi∏y zwierz´ta badane w zwiàzku ze wst´pnym rozpo-znaniem zaçmy. Badania przeprowadzono przewa˝niejako przygotowanie do planowanych zabiegów chirur-gicznych.

W wi´kszoÊci przypadków (36 zwierzàt) nie stwier-dzono ˝adnych zmian poza typowymi dla rozpoznanej ju˝uprzednio zaçmy. Stosunkowo cz´sto wykrywano obec-noÊç b∏on proliferacyjnych, zmiany typu zapalnego orazodwarstwienie siatkówki.

Odwarstwienia siatkówki by∏o podstawowym wskaza-niem do badania u 10 pacjentów. Badanie ultrasonogra-ficzne potwierdzi∏o rozpoznanie wst´pne we wszystkichprzypadkach uzupe∏niajàc rozpoznanie informacjamio wspó∏istniejàcych procesach (wynaczynienie, prolifera-cje, zapalenie).

Powi´kszenie ga∏ki ocznej by∏o dominujàcym obja-wem klinicznym u 49 pacjentów. W wi´kszoÊci przypad-ków klinicznie stwierdzane zmiany wiàzano z jaskrà. Jakojedyne rozpoznanie wst´pne choroba ta wyst´powa∏au 18 pacjentów. U znacznej wi´kszoÊci z nich stwierdzonozmiany towarzyszàce jak wynaczynienie, proliferacje,w jednym przypadku odwarstwienie siatkówki zaÊ w in-nym nowotwór. U pozosta∏ych, rozpoznanej wst´pnie ja-skrze towarzyszy∏o podejrzenie wylewu krwi, zwichnićiasoczewki, procesu nowotworowego oraz odwarstwieniasiatkówki. U znacznej wi´kszoÊci pacjentów badanie ul-trasonograficzne umo˝liwia∏o potwierdzenie lub wyklu-czenie w/w procesów przynoszàc informacje o dodatko-wych zmianach w strukturach oka.

Wytrzeszcz rozpoznano wst´pnie u 35 pacjentów.W przewa˝ajàcej liczbie przypadków badanie ultrasono-graficzne umo˝liwi∏o ujawnienie procesu chorobowegoumiejscowionego poza ga∏kà ocznà w strukturach oczo-do∏u. W 20 przypadkach stwierdzono obecnoÊç nowotwo-ru, w 5 ropni. DoÊç cz´sto stwierdzano tak˝e proces za-palny struktur zaga∏kowych bez formowania si´ ropni.

5. DyskusjaTechnika badania narzàdu wzroku

W niniejszej pracy stosowano g∏owice 6,5MHz,7,5MHz oraz 10MHz i nale˝y podkreÊliç, ˝e ju˝ za pomo-cà sondy 6,5MHz uwidaczniano bardzo wiele procesówpatologicznych co potwierdza doniesienia niektórych au-torów [7]. SkutecznoÊç g∏owic o wi´kszej cz´stotliwoÊcipotwierdzajà dane z literatury [3,15,16].

Technika przeprowadzania badania ultrasonograficz-nego u zwierzàt w zasadzie nie odbiega∏a od opisywanejw piÊmiennictwie weterynaryjnym [3,15,16,20]. Nieznacz-ne ró˝nice dotyczy∏y jedynie wyboru p∏aszczyzn - w niniej-szej pracy stwierdzono znacznà przydatnoÊç badaniaprzedniego odcinka ga∏ki ocznej w p∏aszczyênie czo∏owej,o czym wspomina jedynie Nautrup i Tobias [15].

Obraz prawid∏owy narzàdu wzroku

Dzi´ki zastosowaniu nak∏adki dystansujàcej udawa∏osi´ uzyskaç obraz rogówki oraz ca∏ej komory przedniejoka co znajduje potwierdzenie u innych autorów[7,15,16].

Prawid∏owa soczewka widoczna by∏a na ultrasonogra-mach w postaci pó∏ksi´˝ycowatych odbiç fali ultradêwi´-kowej od przedniej i tylnej powierzchni. W przeprowa-dzonych badaniach znaczniejsze odbicia z powierzchnii wn´trza soczewki by∏y zwiàzane ze zmianami w jej budo-wie, co podkreÊlajà tak˝e inni badacze [15,16].

Okolica tćzówki i cia∏a rz´skowego w przeprowadzo-nych badaniach uwidocznia∏a si´ bezpoÊrednio przednioi bocznie od soczewki. Nie znalaz∏a tym samym potwier-dzenia opinia wyra˝ana w piÊmiennictwie, ˝e ich umiej-scowienie i ocena za pomocà rutynowo stosowanej apara-tury nie jest w mo˝liwe [7,10].

Cia∏o szkliste w prawid∏owym obrazie nie dawa∏o od-biç fali dêwi´kowej, co jest potwierdzane przez autorówbadajàcych zarówno ludzi jak i zwierz´ta [7,15,16]. Nie-którzy badacze poddawali w wàtpliwoÊç mo˝liwoÊç ocenyprzedniej cz´Êci cia∏a szklistego w rutynowym badaniu ul-trasonograficznym [10], lecz nie znalaz∏o to odzwiercie-dlenia w przeprowadzonych badaniach.

Âciana ga∏ki ocznej to struktura najsilniej odbijajàcawiàzk´ ultradêwi´ków. W prawid∏owym badaniu ultraso-nograficznym, nie ma mo˝liwoÊci odró˝nienia poszcze-gólnych jej warstw. Potwierdza∏o to w pe∏ni doniesieniainnych autorów [7,15,16,19].

W okolicy zaga∏kowej nerw wzrokowy charakteryzujesi´ s∏abszym odbiciem wiàzki ultradêwi´kowej, i dlategomo˝e byç odró˝niana od otaczajàcych tkanek oczodo∏u.Jest to jedna z najwyraêniej widocznych struktur zaga∏ko-wych co jest podkreÊlane tak˝e w innych pracach[7,15,16].

Wyraênie widocznà strukturà oczodo∏u sà tak˝e mi´-Ênie ga∏ki ocznej których pomiary sà êród∏em istotnychinformacji w niektórych chorobach. Z uwagi na brakmo˝liwoÊci wspó∏pracy ze strony pacjenta, w weterynariipomiary te majà jedynie znaczenie orientacyjne. W ˝ad-nym z dost´pnych opracowaƒ, tak˝e w tych dotyczàcychwybiórczo pomiarów struktur narzàdu wzroku nie doko-nywano jak dotàd pomiarów mi´Êni i nerwu wzrokowegou zwierzàt [15,16,19].

Rozmiary struktur narzàdu wzroku

Rozmiary struktur narzàdu wzroku ró˝nià si´ w nie-których opracowaniach mi´dzy sobà [21,15,16,18]. Ma tojednak zwiàzek z ró˝nà technikà wykonywania pomiaróworaz wieloÊcià ras badanych zwierzàt. Uzyskane w niniej-szej pracy pomiary nale˝y traktowaç jako dane przybli˝o-ne, ukazujàce zakres rozmiarów poszczególnych struktur.Sà one zbli˝one najbardziej do dokonywanych przez au-torów w ostatnich latach [15]. W niniejszej pracy podanorozmiary okolicy cia∏a rz´skowego u badanych zwierzàt.Nie znaleziono jak dotàd w piÊmiennictwie danych na tentemat.

W piÊmiennictwie weterynaryjnym nie znalezionotak˝e informacji na temat podanych w pracy rozmiarówstruktur przestrzeni zaga∏kowej, takich jak mi´Ênie ga∏kiocznej czy nerw wzrokowy.


Choroby narzàdu wzroku w obrazie ultrasonograficznym

Choroby ga∏ki ocznej

CChhoorroobbyy rrooggóówwkkii ii kkoommoorryy pprrzzeeddnniieejj ggaa∏∏kkii oocczznneejjW dwóch przypadkach uda∏o si´ stwierdziç deforma-

cj´ rogówki, w tym w jednym o cechach nowotworu. Nieznaleziono na ten temat doniesieƒ w dost´pnym piÊmien-nictwie.

W przeprowadzonych badaniach uwidocznionozwichnićie soczewki do komory przedniej, co przez nie-których autorów uwa˝ane by∏o za trudne do wykonania[15,16] lub w ogólne nie opisywane [7]. Stwierdzono tak-˝e nie opisywane dotàd w piÊmiennictwie weterynaryjnymtorbiele tćzówki.

CChhoorroobbyy tt´́cczzóówwkkii ii cciiaa∏∏aa rrzz´́sskkoowweeggooW przeprowadzonych badaniach istotna rol´ mia∏o

dokonywane odró˝nienie procesu zapalny cia∏a rz´sko-wego i tćzówki od nowotworowego. Stwierdzono tuznacznà przydatnoÊç i ∏atwoÊç w przeprowadzeniu bada-nia w pozycji czo∏owej na co wskazujà jedynie nieliczniautorzy [15]. Nie znaleziono w piÊmiennictwie weteryna-ryjnym informacji z zakresu mo˝liwoÊci ró˝nicowaniaprocesu zapalnego i nowotworowego tej okolicy.

CChhoorroobbyy ssoocczzeewwkkiiPrzeprowadzone badania potwierdzajà koniecznoÊç

wykonywania kontroli przedoperacyjnej przed zabiegiemusuwania soczewki. Wykryto bowiem w niektórych przy-padkach zmiany mogàce mieç wp∏yw na powodzenie le-czenia operacyjnego, co potwierdzajà dane zawarte w pi-Êmiennictwie [15,19]. W porównaniu do wyników zawar-tych w piÊmiennictwie [19], w przeprowadzonych bada-niach cz´stotliwoÊç zmian patologicznych towarzyszàcychzaçmie by∏a nieznacznie rzadsza. Nale˝y zaznaczyç, ˝ew weterynarii badanie ultrasonograficzne przed operacjàzaçmy nie zawsze by∏o wykonywane [20].

W przypadkach zwichnićia soczewki w ka˝dymz przeprowadzonych badaƒ wykrywano obecnoÊç innych,towarzyszàcych procesów patologicznych a˝ do odwar-stwienia siatkówki w∏àcznie. W dost´pnym piÊmiennic-twie weterynaryjnym nie znaleziono informacji na tematcz´stotliwoÊci zmian towarzyszàcych zwichnićiu soczew-ki poza opisem jednego przypadku [18].

CChhoorroobbyy cciiaa∏∏aa sszzkklliisstteeggooPojedyncze wtr´ty w ciele szklistym sà cz´sto znalezi-

skiem przypadkowym. U zwierzàt badanych w niniejszejpracy wtr´ty stwierdzano zarówno w ga∏kach ocznycho prawid∏owej poza tym budowie, jak i w przypadkachwspó∏istnienia innych zmian. W dost´pnym piÊmiennic-twie weterynaryjnym nie znaleziono informacji na tematwyst´powania pojedynczych wtr´tów cia∏a szklistego jakozmian zwiàzanych z wiekiem.

W badaniu ultrasonograficznym, w ciele szklistym wi-doczne sà wyraênie tak˝e zmiany w przypadku krwotokuz naczyƒ Êciany ga∏ki ocznej [7,10,15,16]. W przeprowa-dzonych badaniach krwawienia do cia∏a szklistego wy-st´powa∏y najcz´Êciej pod postacià nieregularnych wtr´-tów oraz b∏on pokrwotocznych. Wynaczynienie dajàceobraz jednolitego zacienienia cia∏a szklitego stwierdzono

tylko w trzech przypadkach, zwiàzanych z rozp∏ywemszklistkowym.

Wyst´pujàcy cz´sto przewlek∏y charakter chorób oczuu zwierzàt jest wywo∏any stosunkowo póênym ich diagno-zowaniem. W przeprowadzonych badaniach, w wi´kszo-Êci takich przypadków stwierdzano obecnoÊç licznychb∏on proliferacyjnych. Mog∏y one towarzyszyç praktycz-nie ka˝demu zaburzeniu na terenie ga∏ki ocznej, w tymwi´kszej iloÊci im bardziej zaawansowany by∏ proces pa-tologiczny. Opisywane zmiany znalaz∏y potwierdzeniew piÊmiennictwie [7,10,15,16].

W przypadkach zaniku ga∏ki ocznej charakterystyczneodk∏adanie soli wapnia w Êcianie ga∏ki ocznej towarzy-szy∏o zanikowi w przeprowadzonych badaniach tylkow jednym przypadku, co w odró˝nieniu od danych pi-Êmiennictwa medycznego [7] pokrywa si´ cz´Êciowo do-niesieniami piÊmiennictwa weterynaryjnego [15].

W piÊmiennictwie weterynaryjnym opisano pojedyn-cze przypadki metalicznych [16] i niemetalicznych [6]cia∏ obcych u zwierzàt oraz wynikajàcych z nich powik∏aƒ.W przeprowadzonych badaniach stwierdzono obecnoÊçmetalicznego cia∏a obcego u jednego pacjenta, u któregoobraz ultrasonograficzny pokrywa si´ z zawartym w pi-Êmiennictwie.

Choroby Êciany ga∏ki ocznej

W niniejszej pracy w Êcianie ga∏ki ocznej stwierdza-no odwarstwienie siatkówki lub rzadziej naczyniówki,podsiatkówkowy wylew krwi oraz zmiany o charakterzenowotworowym. Obraz odwarstwienia siatkówki nie od-biega∏ od opisywanego w piÊmiennictwie [7,10,15,16],choç nie stwierdzano opisywanych przez niektórych au-torów zmian o charakterze torbieli i scieƒczenia siat-kówki, wywo∏anego zanikiem [7,10]. Niektórzy autorzy[10] wskazujà na pewnà rol´ badania w prezentacjiA dla ró˝nicowania odwarstwionej siatkówki od b∏oncia∏a szklistego, co nie znalaz∏o potwierdzenia w prze-prowadzonych badaniach.

W niektórych opracowaniach podkreÊla si´ koniecz-noÊç ró˝nicowania masywnego wynaczynienia ÊródÊcien-nego (g∏ównie naczyniówki) z procesem nowotworowym[10]. W przeprowadzonych badaniach nie obserwowanomylàcego podobieƒstwa wylewów podsiatkówkowych dozmian nowotworowych. Nie stwierdzono, opisywanegojako cz´ste, odwarstwienia naczyniówki na wi´kszej po-wierzchni doprowadzajàcego do stykania si´ naprzeciwle-g∏ych fa∏dów tej warstwy. W piÊmiennictwie weterynaryj-nym nie znaleziono opisu obrazu odwarstwionej naczy-niówki, zaÊ tylko w jednym przypadku [16] autor uzna∏ toschorzenie jako niezb´dne do ewentualnego ró˝nicowa-nia z odwarstwionà siatkówkà.

Procesowi nowotworowemu Êciany ga∏ki ocznejw wi´kszoÊci przypadków towarzyszy∏y liczne zmiany in-nych struktur takie jak odwarstwienie siatkówki, wylewkrwi lub proliferacje, co potwierdza doniesienia innychautorów [7,13,16].

W przeprowadzonych badaniach w zwiàzku z mniej-szym zró˝nicowaniem struktury guzów ni˝ u ludzi nie by-∏o mo˝liwoÊci rozpoznawania rodzaju nowotworów napodstawie ich obrazu, równie˝ z wykorzystaniem prezen-tacji A, co zgadza si´ z piÊmiennictwem weterynaryjnym[13,15,16].




Przy zapaleniu b∏ony naczyniowej ga∏ki ocznej w ni-niejszej pracy obserwowano szerokà gam´ zmian o cha-rakterze zapalnym z odwarstwieniem siatkówki w∏àcznieco potwierdza dane z literatury [7,15].

Stosunkowo rzadko spotykanym schorzeniem ga∏kiocznej jest wrodzona wada wyst´pujàca szczególnie u nie-których ras polegajàca na wyst´powaniu przetrwa∏ej to-rebki naczyniowej soczewki czasem z obecnoÊcià prze-trwa∏ej t´tnicy i przewodu t´tniczego cia∏a szklistego.W badaniach opisywanà wad´ wrodzonà uwidocznionodwukrotnie, zaÊ obraz odpowiada∏ danym przytoczonymw literaturze weterynaryjnej [1].

Choroby oczodo∏u

Klasycznym, szczególnym wskazaniem do badaniaoczodo∏u jest stwierdzenie u pacjenta wytrzeszczu [3,4, 9, 12], co pokrywa si´ ze wskazaniami do badaniaw przeprowadzonej pracy. U podstawy stwierdzanegoklinicznie wytrzeszczu le˝a∏y, w przewa˝ajàcej iloÊciprzypadków, zmiany o charakterze nowotworowympochodzenia przerzutowego lub penetrujàce z przyle-g∏ych zatok. Budowa samej ga∏ki ocznej pozostawa∏awówczas zazwyczaj niezmieniona, lub jedynie zdefor-mowana z ucisku. Znalaz∏o to potwierdzenie w do-st´pnym piÊmiennictwie weterynaryjnym [3, 5, 14]Drugim co do cz´stoÊci wyst´powania procesem za-ga∏kowym by∏y stany zapalne, cz´sto z formowaniemropni.

W dwóch przypadkach wskazaniem do badania by∏oklinicznie stwierdzone zapadnićie ga∏ki ocznej. W pi-Êmiennictwie ten objaw tak˝e uznawany jest za dowódprocesu patologicznego okolicy zaga∏kowej [5,17], choçu dwóch badanych w pracy zwierzàt nie stwierdzonozmian patologicznych.

Badanie ultrasonograficzne pomocne jest w rozpo-znawaniu zarówno chorób mi´Êni ga∏ki ocznej, nerwuwzrokowego, jak i przy ocenie tkanki ∏àcznej i t∏uszczo-wej oczodo∏u. Pozwala równie˝ na ocen´ pewnych proce-sów toczàcych si´ w zatokach i penetrujàcych poprzezÊciany do oczodo∏u [7,14,15] lub zaburzenia przebiegusamych kostnych Êcian[4]. W przeprowadzonych bada-niach stwierdzano zmiany w strukturze Êciany kostnejo cechach nacieku zapalnego lub nowotworowego, jed-nak bez mo˝liwoÊci ich ultrasonograficznego ró˝nicowa-nia, co znajduje potwierdzenie w piÊmiennictwie [3, 15,16]. W jednym przypadku uwidoczniono deformacj´kostnà której regularna powierzchnia nie mia∏a cech ty-powych dla naciekania z czym nie spotkano si´ u innychautorów.

Mi´Ênie ga∏ki ocznej sà miejscem, w którym stwierdzasi´ mi´dzy innymi zmiany w przypadku choroby Basedo-wa, lub stanu zapalnego, guza rzekomego oraz przerzu-tów nowotworowych [7,15,16]. W badaniach zwierzàtw niniejszej pracy wykryto zmiany gruboÊci mi´Êni ga∏kiocznej, bez zmian struktury, co wynika∏o ze stanu zapal-nego. W piÊmiennictwie weterynaryjnym nie znalezionoopisu w/w przypadku.

W przeprowadzonych badaniach zmiany dotyczàcenerwu wzrokowego by∏y sporadyczne, co mo˝e Êwiadczyço ich rzadkim wyst´powaniu. W piÊmiennictwie wetery-naryjnym nie znaleziono opisu obrazu ultrasonograficzn-ego schorzeƒ nerwu wzrokowego.

Choroby struktur oko∏oga∏kowych

W przeprowadzonych badaniach stwierdzano tak˝echoroby wywodzàce si´ ze struktur oko∏oga∏kowych - no-wotwory okolicy twarzowej i czo∏owej, penetrujàce dooczodo∏u. Poza jednym doniesieniem na temat torbielokolicy kàta przyÊrodkowego oka [2] nie znaleziono opisuzmian tej okolicy w literaturze weterynaryjnej z zakresuokulistyki

Wyst´powanie chorób narzàdu wzrokuwykrywanych badaniem

ultrasonograficznym w zale˝noÊci od wieku badanych pacjentów

W dost´pnym piÊmiennictwie weterynaryjnym nieznaleziono danych na temat wyst´powania chorób narzà-du wzroku w zale˝noÊci od wieku poza jednym opracowa-niem z fragmentarycznymi danymi dotyczàcymi okolicyzaga∏kowej [3].

W przeprowadzonych w pracy badaniach stwierdzonoznacznà ró˝nic´ w cz´stoÊci wyst´powania chorób narzà-du wzroku u zwierzàt w ró˝nym wieku. W zwiàzku z zasa-dami doboru pacjentów (pacjenci ambulatoryjni) liczeb-noÊç grup wiekowych odpowiada cz´stotliwoÊci wyst´po-wania chorób. Najliczniej reprezentowanà by∏a najstarszagrupa wiekowa, zaÊ najmniej licznà - najm∏odsza. Pozatym najwi´ksza iloÊç wyników, w których nie stwierdzanozmian wyst´puje w I, najm∏odszej grupie pacjentów(31,2%), zaÊ najmniejsza (10,3%) w najstarszej III.

Szczególne ró˝nice rysujà si´ tak˝e pomi´dzy cz´sto-Êcià wyst´powania poszczególnych chorób w zale˝noÊciwieku.

W grupie najstarszych zwierzàt stwierdzano przedewszystkim wyraênie wi´kszà zachorowalnoÊç na schorze-nia nowotworowe. Dotyczy to nowotworów wywodzàcychsi´ ze Êciany ga∏ki ocznej oraz cia∏a rz´skowego i tćzów-ki, zaÊ szczególnie guzów przestrzeni zaga∏kowej. By∏a topraktycznie jedyna przyczyna wyst´pujàcego tu wytrzesz-czu, co potwierdzajà jedyna dost´pne dane z literatury[3]. Charakterystycznà cechà jest te˝ wi´ksza cz´stoÊç wy-st´powania wtr´tów, co wskazuje na sk∏onnoÊç cia∏a szkli-stego do uszkodzeƒ w przebiegu chorób oka. U starszychpacjentów, cz´Êciej ni˝ u pozosta∏ych, wyst´pujà chorobysoczewki (zaçma starcza, zwichnićie soczewki)

W porównaniu ze zwierz´tami starszymi, u zwierzàtw Êrednim wieku stwierdzono rzadsze wyst´powaniezmian nowotworowych w porównaniu z zapalnymi.W m∏odszej grupie w okolicy zaga∏kowej stwierdzanoobecnoÊç g∏ównie schorzeƒ nienowotworowych (zapale-nie, ropieƒ). Znacznie liczniej by∏y wÊród zwierzàt w Êred-nim wieku reprezentowane wynaczynienia.


ultrasonograficznym w zale˝noÊci od p∏ci badanych pacjentów

W przeprowadzonych badaniach grupa samców i sa-mic nie ró˝ni∏y si´ iloÊciowo w znaczàcy sposób (odpo-wiednio - 131 i 113). Ponadto nie stwierdzono wyst´po-


wania istotnych ró˝nic pomi´dzy grupà samców i samic,co znajduje potwierdzenie w literaturze [18].


ultrasonograficznym w zale˝noÊci od gatunku badanych pacjentów

Zwierz´ta badane w niniejszej pracy poza podstawo-wym kryterium (jedynie psy i koty) nie by∏y celowo ilo-Êciowo dobierane pod wzgl´dem gatunkowym. Liczeb-noÊç grup zwierzàt odzwierciedla zatem z jednej stronycz´stotliwoÊç wyst´powania chorób, z drugiej zaÊ rozmiar"populacji" pacjentów danego gatunku. Zbadano 212psów i 32 koty. Podobne dane uzyskali niektórzy autorzy[3]. Podstawowymi ró˝nicami w wyst´powaniu choróbga∏ki ocznej jest cz´stsza obecnoÊç chorób zapalnychz powi´kszeniem ga∏ki ocznej, przewlek∏ymi procesamizwyrodnieniowymi (zaçma) i proliferacjami u psów. Cz´-Êciej stwierdza si´ tu tak˝e zwichnićie soczewki. U kotówszczególnie cz´sto wyst´pujà schorzenia dotyczàce przed-niego odcinka ga∏ki ocznej - komory przedniej (wynaczy-nienia) oraz zapalenia okolicy cia∏a rz´skowego i tćzów-ki. W dost´pnym piÊmiennictwie, poza pojedynczà ogól-nà wzmiankà na temat liczebnoÊci poszczególnych grupgatunkowych [3] nie znaleziono danych dotyczàcych wy-st´powania poszczególnych jednostek chorobowych w za-le˝noÊci od gatunku

Ocena przydatnoÊci badania ultrasonograficznego w procesie

diagnostycznym chorób ga∏ki oczneji oczodo∏u psów i kotów

Przy zachowaniu przejrzystoÊci struktur oka badanieusg umo˝liwia∏o dok∏adniejszà ocen´ rozleg∏oÊci, a cza-sem przyczyny wykrytych klinicznie procesów patologicz-nych, ujawnianie cz´sto wyst´pujàcych zmian towarzyszà-cych, oraz kontrol´ przylegania siatkówki majàcà du˝eznaczenie prognostyczne. Podobne jak w przeprowadzo-nych badaniach wyniki wyst´pujà w piÊmiennictwie wete-rynaryjnym [13,15,16] W przypadkach nieprzeziernoÊcistruktur optycznych ga∏ki ocznej, badanie ultrasonogra-ficzne by∏o w praktyce badaniem podstawowym gdy˝umo˝liwia∏o identyfikacj´ i ocen´ zaawansowania takichstanów jak, krwotok do cia∏a szklistego, zapalenie ga∏kiocznej, pierwotne lub wtórne odwarstwienie siatkówkilub naczyniówki, guzy czy wewnàtrzga∏kowe cia∏a obce.Powy˝szà szczególnà przydatnoÊç badania potwierdzajàdane z literatury [15,16,20]. W tej grupie pacjentówszczególnà rol´ odgrywa∏y badania kontrolne przed pod-jćiem leczenia operacyjnego zaçmy, co doceniali jedyniepojedynczy autorzy [20].

U badanych w pracy zwierzàt przy podejrzeniu zmianpatologicznych w przestrzeni zaga∏kowej oczodo∏u, badanieultrasonograficzne by∏o najprostszà i najtaƒszà, a tak˝epraktycznie jedynà dost´pnà wartoÊciowà metodà oceny tejokolicy. Znaczna przydatnoÊç badania ultrasonograficzneg-o do badania struktur zaga∏kowych podkreÊlana jest tak˝eprzez innych autorów [3,8,9], choç istniejà przypadki bez-zasadnego odst´pstwa od wy˝ej wymienionej regu∏y [12].

Na podstawie przeprowadzonych badaƒ mo˝nastwierdziç, ˝e ultrasonograficzna ocena narzàdu wzrokuw przewa˝ajàcej wi´kszoÊci przypadków wnosi istotne in-formacje zarówno wobec potwierdzenia i uzupe∏niania,jak i w sytuacji braku mo˝liwoÊci postawienia wst´pnegorozpoznania klinicznego. Szczególnie cenne sà informa-cje o rozleg∏oÊci wykrywanych klinicznie zmian i ewentu-alnych, poczàtkowo niewidocznych schorzeniach wspó∏-istniejàcych, cz´sto le˝àcych nawet u pod∏o˝a stwierdza-nych klinicznie procesów patologicznych. Podstawowà ro-l´ badanie ultrasonograficzne odgrywa jednak wobecograniczenia przejrzystoÊci oÊrodków optycznych ga∏kiocznej oraz w przypadkach podejrzenia zmian zaga∏ko-wych, kiedy to jest cz´sto jedynà dost´pnà metodà umo˝-liwiajàcà postawienie rozpoznania.

6. Wnioski

1. Ultrasonografia jest metodà umo˝liwiajàcà uwidocz-nienie budowy narzàdu wzroku oraz tkanek oczodo∏u.Do rutynowego badania ga∏ki ocznej i struktur zaga∏-kowych mo˝na wykorzystywaç aparat klasyczny z g∏o-wicà o odpowiedniej rozdzielczoÊci.

2. Przyj´ta dla potrzeb pracy metodyka badania psówi kotów umo˝liwia ultrasonograficznà ocen´ narzàduwzroku

3. Zakres i charakter wykrywanych badaniem usg zmianzale˝y w du˝ej mierze od wieku badanych zwierzàt

4. Przewa˝ajàca wi´kszoÊç chorób narzàdu wzroku dajecharakterystyczne zmiany w obrazie ultrasonograficz-nym, co umo˝liwia uzupe∏nienie rozpoznania klinicz-nego o dodatkowe informacje, okreÊlenie zasi´gui dynamiki procesu patologicznego bàdê te˝, w niektó-rych przypadkach postawienie rozpoznania w ogóle.

5. Badanie ultrasonograficzne ma szczególne znaczeniediagnostyczne w wypadkach ograniczenia przezierno-Êci uk∏adu optycznego ga∏ki ocznej, oraz w chorobachoczodo∏u kiedy to nie ma innej mo˝liwoÊci oceny sta-nu g∏´biej po∏o˝onych struktur.

6. Ultrasonograficzna ocena narzàdu wzroku powinnabyç przeprowadzana jako rutynowe badanie kontrol-ne u pacjentów z rozpoznanà zaçmà, przygotowywa-nych do operacji usunićia soczewki.

7. Znaczna iloÊç informacji uzyskiwanych dzi´ki tej me-todzie obrazowania narzàdu wzroku czynià z ultraso-nografii bardzo cenne narz´dzie diagnostyczne, copowinno przyczyniç si´ do coraz szerszego wykorzy-stywania tego badania w codziennej praktyce wetery-naryjnej.

PiÊmiennictwo

1. Boroffka S.A.E.B. et all: Ultrasonografic diagnosis of persi-stent hyperpalstic tunica vasculosa lentis / persistent hyperplasticprimary vitreous in two dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound1998;39:5:440-444

2. Davidson H. J. et all: Periorbital epidermoid cyst in the me-dial canthus of three dogs. Journal of American Veterinary MedicalAssociation 1991;195:2:271-272

3. Dennis R.: Use of magnetic resonance imaging for the investi-gation of orbital diseases in small animals. Journal of Small AnimalPractice 2000;41:145-155

4. Dennis R. et all: Unilateral exophtalmos and strabismus dueto craniomandibular osteopathy. Journal of Small Animal Practice1993;34:457-461




5. Gilger B. C. et all: Orbital neoplasms in cats: 21 cases (1974-1990). Journal of American Veterinary Medical Assotiation 1992;201:1083-1086

6. Grahn B.H. et all: Ocular and orbital porcupine quills in thedog: a review and case series. Canadian Veterinary Journal 1995:36:488-493

7. Guthoff R.: Ultrasound in Ophtalmologic Diagnosis. Stutt-gard, New York 1991.

8. Halenda R. M., Reed A. N.: Ultrasound / computed tomogra-phy diagnosis - fungal sinusitis and retrobulbar myofascictis in a cat.Veterinary Radiology and Ultrasound 1997; 38:208-210

9. Homco L. D., Ramirez III O.: Ultrasonografic diagnosis re-trobulbar abscesses. Veterinary Radiology and Ultrasound 1995;36:240-242

10. KraÊnik J. Ultrasonograficzne badanie komory cia∏a szkliste-go i siatkówki. Zastosowanie ultrasonografii w okulistyce. Alcon.Warszawa 1985.

11. Marciƒski P.: Ultrasonografia okulistyczna w weterynarii.Magazyn Weterynaryjny 2001;10:5-7

12. Miller S. A. et all: Retrobulbar pseudotumor of the orbit ina cat. Journal of American Veterinary Medical Assotiation 2000;216:356-358

13. Miller W. W., Cartee R. E.: B-scan ultrasonography for thedetection of space-occupying ocular masses. Journal of AmericanVeterinary Medical Association 1985;187:66-68

14. Miller W. H et all: What is Your Diagnosis?. Journal of Ame-rican Veterinary Medical Association 1993; 203:1426-1429

15. Nautrup C. P., Tobias R.: An atlas and textbook of diagnosticultrasonography of the dog and cat. Manson Publishing, London2000

16. Nyland T. G. Matton J. S.: Diagnostic ultrasonography of thedog and cat. Philadelphia 1995

17. Pentlarge V. W. et all: Orbital neoplasia with enophtalmos ina cat. Journal of American Veterinary Medical Assotiation 1989;195:1249-1251

18. Rubin L. F., Koch S. A.: Ocular Diagnostic Ultrasonography.Journal of American Veterinary Medical Assotiation 1968;153:1706-1716

19. Schiffer S. P. et all: Biometric study of the canine eye using A-mode ultrasonography. American Journal of Veterinary Research1982;43:826-829

20. Woerdt A. et all: Ultrasonographic abnormalities in the eyesof dogs with cataracts:147 cases (1986-1992). Journal of AmericanVeterinary Medical Assotiation 1993;203:838-841



Oddawana do ràk Czytelników monografia "Ultraso-nografia i inne metody obrazowania w diagnostyce nad-nerczy" pod redakcjà Rafa∏a S∏apy i Wies∏awa Jakubow-skiego stanowi niezwykle interesujàce opracowanie doty-czàce metod obrazowania nadnerczy.

Monografia, przygotowana przez wybitnych eksper-tów, jest na wskroÊ nowoczesna pod wieloma wzgl´dami -wyodr´bnienia patologii nadnerczy jako problemu dia-gnostycznego, przejrzystego omówienia i przedstawienianie∏atwych zagadnieƒ dotyczàcych ró˝nych technik czywreszcie doskona∏ej szaty edytorskiej.

Niezwykle szybki post´p wiedzy w dziedzinie nadci-Ênienia t´tniczego ma swoje odzwierciedlenie równie˝w dziedzinie hormonalnie uwarunkowanego nadciÊnieniat´tniczego, które sta∏o si´ domenà wielu dziedzin medy-cyny - mi´dzy innymi genetyki, biochemii klinicznej, ra-diologii czy chirurgii.

Nale˝y mocno podkreÊliç, ˝e rozwiàzywanie wielutrudnych problemów dotyczàcych diagnostyki i ró˝nico-wania nadciÊnienia hormonalnego w przebiegu ró˝nychpatologii nadnerczy nie by∏oby ju˝ mo˝liwe bez opisa-nych przez autorów monografii metod - ultrasonografii,a zw∏aszcza tomografii komputerowej czy technik rezo-nansu magnetycznego.

Ich szerokie wprowadzenie do diagnostyki nadciÊnie-nia t´tniczego i innych stanów chorobowych uÊwiadomi∏orównie˝, ˝e nie ka˝da zmiana w obr´bie nadnercza musi

odznaczaç si´ aktywnoÊcià hormonalnà. Coraz cz´Êciejprzypadkowo wykrywane nieczynne hormonalnie zmianyw obr´bie nadnerczy, okreÊlane mianem incydentaloma,stanowià wa˝ny - a nierzadko trudny problem kliniczny.Potwierdzeniem tego faktu sà wielokrotnie cytowaneprzez Autorów doÊwiadczenia wybitnego endokrynologa- profesor Anny Kasperlik-Za∏uskiej - oparte na obserwa-cji osób ze zmianami o charakterze incydentaloma, a na-le˝àce do klasycznych opracowaƒ w literaturze Êwiatowej.

Dodatkowym walorem monografii jest fakt, ˝e przed-stawia nie tylko najbardziej aktualny stan wiedzy, ale rów-nie˝ oparta jest na w∏asnym, wieloletnim doÊwiadczeniuAutorów. Sprawia to, ˝e poszczególne rozdzia∏y opisujàceposzczególne metody posiadajà dla Czytelnika nie tylkoznaczenie praktyczne, ale równie˝ sà znakomitym opra-cowaniem naukowym.

Tak wić wyraziç mo˝na przekonanie, ˝e wydana podkoniec 2003 roku ksià˝ka powinna - ju˝ od momentu jejukazania si´ - nale˝eç do klasycznych opracowaƒ z dzie-dziny radiologii. Opracowaƒ, które powinno staç si´ êró-d∏em wiedzy nie tylko dla lekarzy wielu specjalnoÊci, alei dla studentów starszych lat medycyny.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej JanuszewiczKierownik Kliniki NadciÊnienia T́ tniczego

Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie

Recenzja monografii „Ultrasonografia i inne metodyobrazowania w diagnostyce nadnerczy” podredakcjà Rafa∏a S∏apy i Wies∏awa Jakubowskiego


Dotychczasowe metody pomiarów gruczo∏u tarczowe-go u ma∏ych dzieci i niemowlàt polega∏y na obliczeniu ob-j´toÊci tarczycy i porównania wyniku do tabeli uwzgl´d-niajàcej danà populacj´ zamieszkujàcà dany region, wzrostdziecka (zaklasyfikowanie do danej grupy wg wzrostu). Bywykonaç taki pomiar, trzeba podaç trzy wymiary ka˝degop∏ata, co jest w badaniu usg u dzieci niezwykle trudne dowykonania (brak wspó∏pracy ze strony pacjenta i brak do-st´pu do krótkich g∏owic liniowych).

Celem tego badania by∏o okreÊlenie, czy stosunek su-my szerokoÊci dwóch p∏atów tarczycy do szerokoÊci tcha-wicy, mierzonych na tym samym poziomie, w projekcjipoprzecznej, w miejscu maksymalnej szerokoÊci p∏atówgruczo∏u tarczowego b´dzie u˝ytecznà technikà w ocenietego gruczo∏u u ma∏ych dzieci.

Badanie wykonano aparatem Logiq 700 MR (GEMedical Systems) wyposa˝onym w sond´ liniowà, szero-kopasmowà o zakresie 6-13 MHz, d∏ugoÊci 4 cm. Zbadano30 dzieci w wieku od 1 tygodnia do 12 roku ˝ycia (Êredniawieku 3,6), mierzàcych od 47 do 151,4 cm (Êrednia wzro-stu 89,3 cm) w okresie od czerwca 2000 roku do lutego2003 roku. Wyniki pomiarów szerokoÊci tarczycy (sumaszerokoÊci obu p∏atów) odniesiono do wyników badaƒUedy i wspó∏pracowników (Pediatric radiology 1992;22;102),w których to otrzymane wymiary grupowano w zale˝noÊciod wieku i wysokoÊci dzieci. WielkoÊç gruczo∏u tarczowe-go podzielono na 3 grupy: du˝y, prawid∏owy i ma∏y. Ana-lizy pomiarów dotyczy∏y tak˝e stosunku szerokoÊci tcha-wicy do wieku i wzrostu dzieci.

Stosunek sumy szerokoÊci p∏atów tarczycy do szero-koÊci tchawicy w tych trzech grupach by∏ porównywany

przy pomocy metody analizy ANOVA, pary grup (ma∏y-du˝y, ma∏y-prawid∏owy, du˝y-prawid∏owy) by∏y porówny-wane przy pomocy testu Fishera.

Badania okaza∏y si´ statystycznie istotne.Opierajàc si´ na badaniach Uedy i wspó∏pracowni-

ków w badanej grupie sklasyfikowano:•• 5 tarczyc jako ma∏e,•• 21 tarczyc jako prawid∏owe,•• 4 tarczyce jako du˝e.W badanej grupie nie stwierdzono przypadku agene-

zji gruczo∏u tarczowego.Stosunek szerokoÊci p∏atów gruczo∏u tarczowego do

szerokoÊci tchawicy, z uwzgl´dnieniem standardowegoodchylenia dla danej grupy wynosi∏:

•• ma∏a tarczyca - 1.25+/-0.19,•• prawid∏owa tarczyca- 2.09+/-0.19,•• du˝a tarczyca - 4.10+/-1.21.We wnioskach autorzy zaznaczyli, ˝e ich wyniki wyka-

za∏y zbie˝noÊç pomi´dzy stosunkiem sumy szerokoÊcip∏atów tarczycy do szerokoÊci tchawicy, a wielkoÊcià gru-czo∏u tarczowego, sugerujàc, i˝ ten sposób pomiaru wiel-koÊci gruczo∏u tarczowego u noworodków i ma∏ych dziecimóg∏by byç klinicznie przydatny ze wzgl´du na swà pro-stot´ i szybkoÊç przeprowadzania badania. Jednak˝e pod-kreÊlili tak˝e s∏abe strony doÊwiadczenia - stosunkowoma∏à populacj´ obj´tà powy˝szym badaniem, odnoÊnewartoÊci prawdziwe w populacji dzieci japoƒskichi w zwiàzku z tym zauwa˝yli potrzeb´ przeprowadzeniakolejnych, zakrojonych na szerszà skal´ badaƒ, by po-twierdziç s∏usznoÊç ich za∏o˝eƒ.

Nowa, prosta metoda pomiaru gruczo∏utarczowego w badaniu ultrasonograficznymu noworodków i ma∏ych dzieci

Simple New Technique for Sonographic Measurement of the Thyroidin Neonates and Small Children

Mayumi Yasumoto, MD, Hideaki Inoue, MD, Isamu Ohashi, MD,Hitoshi Shibuya, MD, Toshikazu Onishi, MD

Journal of Clinical Ultrasound, 2004 Feb., 2 (320); p.82-85

Opracowanie: Maciej J´drzejczykZak∏ad Diagnostyki Obrazowej II-go Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie


Autorzy poni˝szego artyku∏u przeprowadzili retro-spektywne badania, których celem by∏a ocena w∏ókniako-gruczolaków (FAD) wykrytych w grupie kobiet po zabie-gu transplantacji nerki, które jako leczenie immunosu-presyjne otrzymywa∏y Cyklosporyn´ A oraz Prednizolon.Dotychczasowe badania wykaza∏y zwi´kszonà cz´stoÊçwyst´powania infekcji oraz chorób nowotworowych u pa-cjentów poddanych immunosupresji. OkreÊlonà jà rów-nie˝ jako wi´kszà w przypadku Cyklosporyny ni˝ terapiiAzatioprynà i Prednizonem. Zwiàzek pomi´dzy tà tera-pià a wyst´powaniem zmian ∏agodnych sutka by∏ przed-miotem bardzo niewielu badaƒ.

Grup´ badanà wyselekcjonowano z 486 kobiet poprzeszczepie nerki - u 10 (2%) z nich wykryto w sumie 22zmiany rozpoznane histopatologicznie jako FAD. Grup´kontrolnà stanowi∏o 100 kobiet ze zmianami o typiew∏ókniakogruczolaków, które nigdy nie otrzyma∏y lecze-nia immunosupresyjnego (oraz ˝adnych leków o mogà-cych powodowaç schorzenia sutka) ani nie podda∏y si´zabiegowi transplantacji narzàdów.

Nale˝y zaznaczyç, ˝e nie przeprowadzono badaƒ skri-ningowych. Zmiany w sutkach u pacjentek po transplan-tacji zdiagnozowano tylko u pacjentek, u których wykrytopalpacyjnà zmian´ lub tych, które zg∏asza∏y dolegliwoÊci.W tej grupie wykonano badania mammograficzne, a na-st´pnie usg oraz gruboig∏owà biopsj´. 7 z 10 pacjentekusuni´to zmiany ze wzgl´du na ból (4 pacjentki) lub Êwia-domoÊç obecnoÊci wyczuwalnego guza (3 kobiety). Pa-cjentki z grupy kontrolnej poddano takim samym proce-durom diagnostycznym i leczniczym. Nast´pnie dokona-

no analizy statystycznej celem oceny ró˝nic w iloÊci, wiel-koÊci oraz budowie zmian.

WÊród 10 pacjentek w grupie badanej u 8 wykrytomnogie zmiany, a u 7 z nich stwierdzono zmiany obu-stronnie. Ârednica zmian wynosi∏a 4,2 ± 2,5 cm. Âredniczas od przeszczepu nerki do histopatologicznego rozpo-znania FAD wynosi∏ 4,4 ± 1,7 lat. Autorzy wykazali kilkaró˝nic mi´dzy zmianami o typie FAD w grupie badaneji kontrolnej. Ârednie wymiary w∏okniakogruczolakówu pacjentek po przeszczepie by∏y statystycznie znamien-nie wi´ksze ni˝ kobiet w grupie kontrolnej (p < 0.01).Âredni stosunek wymiaru pod∏u˝nego do przednio-bocz-nego (L/AP) by∏ znamiennie ni˝szy i grupie badanej(p < 0.05). Dodatkowo po zastosowaniu kolorowego do-plera wykazano, ze FAD u pacjentek po transplantacjiby∏y bogato unaczynione, cz´sto z penetrujàcymi naczy-niami. Równie˝ tylko w grupie badanej w wynikach badaƒkontrolnych uzyskano cechy hiperplazji nab∏onka i prze-wodów (bez znamiennoÊci statystycznej).

Autorzy podsumowujàc badania, stwierdzajà wewnioskach, i˝ pacjentki po zabiegach transplantacji ne-rek, leczone przewlekle Cykloposorynà A mia∏y tenden-cj´ do rozwoju wi´kszych, obustronnych i mnogich zmiano typie gruczolakow∏okniaka ni˝ kobiety z grupy kontrol-nej, nie poddawanej immunosupresji. Zdaniem autorówwyniki podtrzymujà tez´ o rozwoju FAD jako ubocznymefekcie terapii Cyklosporynà A. Jakkolwiek celem okre-Êlenia mechanizmu dzia∏ania tego preparatu na tkank´sutka nale˝a∏oby przeprowadziç badania prospektywnena znacznie wi´kszej grupie pacjentek.

Charakterystyka zmian o typie w∏ókniakogruczolakasutka u kobiet przyjmujàcychCyklosporyn´ A po przeszczepie nerki

Characteristic Imaging Features of Breast Fibroadenomas in WomenGiven Cyclosporin A after Renal Transplantation

Eun Ju Son, Ki Keun Oh, Eun Kyung Kim i wsp.

Department of Diagnostic Radiology, The Research Institute of Radiological Science, Yonsei University College of Medicine, YongDong Severance Hospital, 146-92 Dokok-Dong, Kangnam-Ku, Seoul 135-270, South Korea

Opracowanie: Pawe∏ WarelukZak∏ad Diagnostyki Obrazowej II-go Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie


Nowotwory Êlinianek stanowià mniej ni˝ 2% wszystkichnowotworów wyst´pujàcych u cz∏owieka. W wi´kszoÊciprzypadków umiejscowione sà w przyusznicach, rzadziejw Êliniankach pod˝uchwowych lub podj´zykowych. Obrazhistologiczny tych guzów jest bardzo zró˝nicowany, zarów-no w przypadku zmian z∏oÊliwych, jak i niez∏oÊliwych.

Postepowanie diagnostyczne w przypadku guza Êlinian-ki jest oparte na badaniu klinicznym pacjenta, badaniachradiologicznych i BACC (monitorowanej usg przyp. t∏um.).

W niniejszym artykule autorzy opisujà swoje doÊwiad-czenia dotyczàce oceny dok∏adnoÊci i przydatnoÊci BACCw diagnostyce przedoperacyjnej guzów Êlinianek.

W badaniu zosta∏y przestudiowane retrospektywnie104 przypadki chorobowe pacjentów, u których po rozpo-znaniu guza Êlinianki zastosowano BACC, przeprowa-dzono zabieg operacyjny polegajàcy na wycićiu guza i je-go histopatologicznà weryfikacj´. Do badanej grupy w∏à-czono chorych diagnozowanych i operowanych pomi´dzy1 paêdziernika 1996 roku, a 31 grudnia 2002 roku.

Zabiegi BACC przeprowadzono w kilku oÊrodkach,natomiast operacje i badania histopatologiczne w macie-rzystym szpitalu autorów badania.

Wyniki cytologiczne z BACC by∏y porównywane z po-operacyjnymi wynikami histopatologicznymi, by okreÊliç czu-∏oÊç, swoistoÊç, dok∏adnoÊç tej metody w rozpoznawaniu z∏o-Êliwych i niez∏oÊliwych nowotworów, oceniç jej pozytywnàprognostycznà wartoÊç i negatywnà prognostycznà wartoÊç.

Ze 104 poddanych BACC guzów, 64 (61,5%) sklasyfi-kowano jako niez∏oÊliwe, 30 (28,8%) jako z∏oÊliwe, a w 10(9,6%) przypadkach okreslono wynik badania jako nie-diagnostyczny.

Z grupy guzów niez∏oÊliwych poprawnie zosta∏o ziden-tyfikowanych 62 z 70 (czu∏oÊç 88,6%). Z 8 fa∏szywie ujem-nych wyników 7 by∏o niediagnostycznych. SwoistoÊç metodywynios∏a 94,1% (dwa wyniki by∏y fa∏szywie pozytywne), po-zytywna prognostyczna wartoÊç 0,969, negatywna progno-stycznà wartoÊç 0,80. Dok∏adnoÊç BACC wynios∏a 90,4%.

Najcz´Êciej spotykanà zmianà niez∏oÊliwà by∏ wielo-postaciowy gruczolak.

W grupie guzów z∏oÊliwych czu∏oÊç BACC wynios∏a85,3%. W pićiu przypadkach wyniki by∏y fa∏szywie ujem-ne (w tym dwa przypadki ch∏oniaka, praktycznie niemo˝-liwe do zdiagnozowania przy pomocy BACC), jeden fa∏-szywie dodatni (opisywany jako “du˝e, podejrzane o ce-chy z∏oÊliwoÊci komórki mogàce odpowiadaç komórkomrakowym”) - w weryfikacji histopatologicznej guz okaza∏si´ gruczolakiem wielopostaciowym.

SwoistoÊç w tej grupie wynios∏a 98,6%, pozytywnieprognostyczna wartoÊç 0,967, negatywna prognostycznawartoÊç 0,932, dok∏adnoÊç BACC 94,2%.

Najcz´stszym z nowotworów z∏oÊliwych by∏ rak p∏a-skonab∏onkowy (najcz´stszy w Australii rak Êlinianek wgautorów).

Czu∏oÊç BACC w diagnostyce niez∏oÊliwych i z∏oÊli-wych guzów Êlinianek wynios∏a dla ca∏oÊci 86,9%, swo-istoÊç 96,3%, a dok∏adnoÊç metody oszacowano na 92,3%.

Dodano te˝, i˝ wszystkie wyniki niediagnostyczne by-∏y ponownie weryfikowane w BACC lub jesli wymaga∏atego sytuacja w biopsji gruboig∏owej.

W podsumowaniu i wnioskach autorzy pracystwierdzili, i˝ BACC jest metodà cennà i niezwykleprzydatnà w post´powaniu diagnostycznym w przypad-ku guzów Êlinianek (co nie wynika∏o zawsze z przyta-czanego przez nich piÊmiennictwa), a szczególnie w dia-gnostyce przedoperacyjnej, która pozwala na odpo-wiednie przygotowanie pacjenta, podjćie decyzji o roz-legoÊci zabiegu lub zmiany postepowania leczniczego.PodkreÊlajà te˝ fakt, ˝e BACC jest metodà ma∏o inwa-zyjnà, z rzadko wystepujàcymi i niegroênymi zazwyczajpowik∏aniami.

Autorzy przestrzegli na koniec przed licznymi pu∏ap-kami diagnostycznymi, które kryje w sobie ta metoda dia-gnostyczna, szczególnie jeÊli stosujà jà niedoÊwiadczenijeszcze lekarze.

Celowana cienkoig∏owa biopsja aspiracyjna(BACC) w post´powaniu diagnostycznymw przypadku guzów Êlinianek- australijskie doÊwiadczenia

Fine-needle aspiration cytology (FNAB) in the management of salivarygland tumors: an Australian experience

Nicholas Stow, David Velvers, Alan Poole

Ear, Nose and Throat Journal, 2004 Feb., Vol.83, Iss2, pg 128-131

Opracowanie: Piotr Zajkowski, Maciej J´drzejczykZak∏ad Diagnostyki Obrazowej II-go Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie


W dniach 24-26 lutego 2004 roku odby∏ si´ w SzpitaluCisanello w Pizie kurs dotyczàcy zastosowania ultrasono-graficznych Êrodków kontrastujàcych w diagnostyce i le-czeniu zmian ogniskowych wàtroby. Kurs zosta∏ zorgani-zowany przez Oddzia∏ Radiologii Diagnostycznej i Inter-wencyjnej uniwersytetu w Pizie. Pozosta∏ymi uczestnika-mi kursu byli lekarze i profesorowie z Chin i StanówZjednoczonych.

Program kursu obejmowa∏ cz´Êç teoretycznà i pokazybadaƒ kontrastowych oraz termoablacji zmian ognisko-wych wàtroby na ˝ywo.

Wyk∏ady dotyczy∏y:q badania kontrastowego w niez∏oÊliwych zmianach

ogniskowych wàtroby - Dr Dania Cioniq badania kontrastowego w z∏oÊliwych zmianach ogni-

skowych wàtroby - Prof. Ricardo Lencioniq badania kontrastowego podczas przezskórnej ablacji

termicznej zmian ogniskowych w wàtrobie - Dr LauraCrocetti

Pokazy badaƒ sk∏ada∏y si´ z trzech sesji badaƒ kontra-stowych w zmianach ogniskowych wàtroby na ˝ywo orazjednej sesji przezskórnych ablacji termicznych. Poza tymzaprezentowano przypadki kliniczne ultrasonograficznyc-h badaƒ kontrastowych z archiwum Oddzia∏u w ramachdyskusyjnej sesji: „interactive session”.

Transmisja obrazu ultrasonograficznego z gabinetu ba-daƒ do sali konferencyjnej odbywa∏a si´ drogà elektro-nicznà, jednak dzi´ki uprzejmoÊci profesora RicardoLencioni mieliÊmy mo˝liwoÊç towarzyszenia zespo∏owiw∏oskiemu bezpoÊrednio w gabinecie badaƒ. ZyskaliÊmyw ten sposób dodatkowà okazj´ do wymiany doÊwiadczeƒi konsultacji techniczno-naukowych.

Podczas omawiania ka˝dego pacjenta przedstawianoobraz zmian ogniskowych w wàtrobie w skali szaroÊci, pozastosowaniu kolorowego Dopplera lub Dopplera mocy

oraz wyniki innych badaƒ: tomografii komputerowejz kontrastem lub rezonansu magnetycznego z ró˝nymiÊrodkami kontrastujàcymi. Badania ultrasonograficzneby∏y przeprowadzane za pomocà aparatu Technos MPX(Esaote, Italy) przed i po podaniu ultrasonograficznegoÊrodka kontrastujàcego SonoVue® (Bracco Altana).Analiza wzorców wzmocnienia w fazie t´tniczej badaniapo podaniu Êrodka kontrastujàcego - bardzo cz´sto ana-logicznych, jak w fazie t´tniczej tomografii komputerowejz kontrastem - oraz obrazu zmiany ogniskowej w faziewrotno-˝ylnej i póênej pozwala∏a z du˝à trafnoÊcià od-ró˝niç zmiany niez∏oÊliwe od z∏oÊliwych, a w wielu przy-padkach równie˝ zasugerowaç charakter zmiany ognisko-wej. Przyk∏adowo, wi´kszoÊç naczyniaków, ognisk st∏usz-czenia w prawid∏owym mià˝szu wàtroby, obszarów prawi-d∏owego mià˝szu w wàtrobie st∏uszczonej, guzkowychprzerostów wàtroby, przerzutów i nisko zró˝nicowanychpierwotnych raków wàtrobowokomórkowych w wàtrobiemarskiej prezentowa∏a po podaniu Êrodka kontrastujàce-go bardzo typowe wzorce wzmocnienia.

Na podstawie badaƒ przeprowadzonych w ró˝nychoÊrodkach na Êwiecie oraz w∏asnych doÊwiadczeƒ mo˝e-my stwierdziç, ˝e zastosowanie ultrasonograficznychÊrodków kontrastujàcych w wielu przypadkach doprowa-dza do ustalenia porównywalnie pewnych i trafnych roz-poznaƒ, jak badanie tomografii komputerowej, czy rezo-nansu magnetycznego ze Êrodkami kontrastujàcymi.

Obecnie trwajà prace nad wprowadzeniem badania ul-trasonograficznego ze Êrodkami kontrastujàcymi do algo-rytmów diagnostycznych zmian ogniskowych w wàtrobie.

Podczas kursu, poza oficjalnym programem bardzowzbogacajàca - zarówno kulturalnie, jak i naukowo - by∏amo˝liwoÊç dyskusji i wymiany doÊwiadczeƒ z pozosta∏ymiUczestnikami z innych oÊrodków na Êwiecie. Bardzo na-pi´ty program kursu pozwoli∏ nam poza zajćiami nieste-ty tylko na upewnienie si´, ˝e Krzywa Wie˝a naprawd´jest krzywa.

Sprawozdanie z kursu dotyczàcego ultrasonogra-ficznego badania kontrastowego wàtroby: „Advanced Course - Liver Contrast Ultrasound”

Uniwersytet w PizieOddzia∏ Radiologii Diagnostycznej i InterwencyjnejKierownik: Prof. Carlo Bartolozzi

Ewa J. Bia∏ekMaciej J´drzejczyk Zak∏ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia∏u Lekarskiego AM w Warszawie


W dniu 28 lutego 2004 roku w pa∏acu w Sieniawie (wo-jewództwo podkarpackie) odby∏y si´ uroczystoÊci poÊwi´-cone 5-leciu istnienia i dzia∏alnoÊci Roztoczaƒskiej Szko-∏y Ultrasonografii (RSU).

Tak, to ju˝ 5 lat twórczego i jak˝e konstruktywnegodzia∏ania Szko∏y na polu praktycznego nauczania badaƒusg.

Przez te 5 lat RSU wpisa∏a si´ mocno i wyraêniew dzia∏alnoÊç dydaktycznà permanentnego kszta∏ceniaw ró˝nych zastosowaniach badaƒ usg w diagnostyce me-dycznej.

Pierwszy kurs w ramach RSU odby∏ si´ w Zwierzyƒcuw lutym 1999 roku. Tematyka tego kursu dotyczy∏a prak-tycznego nauczania badaƒ usg jamy brzusznej. Kierowni-kiem naukowym tego kursu by∏ dr med. Ireneusz Gier-bliƒski. No i zacz´∏o si´. W czasie tych 5 lat na Roztoczu,w Krasnobrodzie, Zwierzyƒcu i SuÊçcu odby∏o si´ prze-sz∏o 100 kursów, w których uczestniczy∏o ponad 3,5 tys.lekarzy z ca∏ej Polski.

W czasie tych wszystkich kursów zosta∏o przebadanychultrasonograficznie w zakresie narzàdów jamy brzusznej,narzàdów powierzchownych, stercza, ginekologii i po∏o˝-nictwa, echokardiografii, naczyƒ krwionoÊnych i narzàduruchu oko∏o 20 tysićy osób.

W moim g∏´bokim przekonaniu, dzi´ki dzia∏alnoÊciRSU, populacja ludnoÊci zamieszka∏a w trójkàcie Kra-snobród, Zwierzyniec, Susiec i w okolicach jest najlepiejzdiagnozowanà populacjà w Polsce i majàcà najszerszydost´p do badaƒ profilaktycznych jako takich. Temat tenwarty jest szerszego, naukowego opracowania.

Szko∏a w ka˝dym sezonie szkoleniowym organizujepowy˝ej dwudziestu 6-dniowych kursów z zakresu na-uczania usg :q jamy brzusznejq uk∏adu moczowegoq narzàdów po∏o˝onych powierzchownieq echokardiografiiq dopplerowskich badaƒ naczyƒ krwionoÊnychq pediatriiq narzàdu ruchuq ginekologii i po∏o˝nictwa

Ponadto organizuje dwa kursy teoretyczne, atestacyjnedla osób ubiegajàcych si´ o Certyfikat PTU. NowoÊcià od2003 roku sà kursy typu doskonalàcego dla lekarzy za-awansowanych w ró˝nych dzia∏ach diagnostyki usg.

RSU od 2003 roku prowadzi na szerokà skal´ dzia∏al-noÊç wydawniczà. Jest wydawcà kwartalnika ULTRASO-NOGRAFIA i serii wydawniczej Praktyczna Ultrasono-grafia, w której do tej pory ukaza∏o si´ szeÊç monografiiz ró˝nych zastosowaƒ diagnostycznych badaƒ usg.

Do koƒca 2004 roku uka˝à si´ w tej serii jeszcze trzypozycje ksià˝kowe.

Szko∏a od 2003 roku wydaje swoje czasopismo pt. OB-RAZY, które w liczbie czterech edycji rocznie, regularniejest dostarczane do przesz∏o 3,5 tys. lekarzy, uczestnikówkursów na Roztoczu.

Szko∏a jest równie˝ wy∏àcznym Organizatorem VIINaukowego Zjazdu PTU w dniach 3-6 czerwca 2004 rokuw Kielcach.

Wiele osób w Polsce, i piszàcy te s∏owa równie˝, zadajesobie pytanie, jak to by∏o mo˝liwe, ˝eby na Roztoczu, w Za-moÊciu, gdzie jest siedziba RSU, w cz´Êci Polski, w której niema akademickiego oÊrodka medycznego, by∏o to mo˝liwe?

Na to pytanie nie ma jednej odpowiedzi.Na sukces RSU z∏o˝y∏o si´ kilka przyczyn. Po pierwsze

miejsce - Roztocze - z jego cudownà przyrodà, kolorytempór roku, wspania∏ymi ludêmi tam mieszkajàcymi. Tomiejsce magiczne, które przyciàga. Wielu uczestnikówSzko∏y regularnie odwiedza Roztocze w celach turystycz-nych i rekreacyjnych.

RSU uda∏o si´ zaprosiç do wspó∏pracy znakomite gronoWyk∏adowców, Autorytetów w zakresie diagnostyki usg.

Kierownikami naukowymi kursów RSU sà:prof. Romuald D´bskidr med. Jerzy Garwoliƒskidr med. Ireneusz Gierbliƒskidr med. Grzegorz Ma∏ekdr med. Leszek Markuszewski prof. Andrzej Nowickidr med. Ma∏gorzata Serafin-Króldr med. Maria Krystyna Walasi piszàcy te s∏owa.

Wyk∏adowcami na tych kursach sà:dr med. Ewa Bia∏ekdr Anna B∏a˝ewska-Gruszczykprof. Andrzej Borówkadr Anna Ciechomskadr med. Wanda Cyruldr Zbigniew Czyrnydr med. Anna Drelich-Zbrojadr El˝bieta Dziubadr med. Micha∏ Elwertowskidr Maciej J´drzejczykdr Bernard Kranzdr Piotr Kretowiczdr Robert Lechowiczdr med. Wojciech Marciniakdr med. Agnieszka Marianowskadr med. Jerzy Mieszkowskidr Lech Mizarewiczdr med. Robert Olszewskidr med. Marcin Polkowskidr med. Maciej Postolskidr Tomasz Roszkowski

Sprawozdanie z obchodów 5-lecia Roztoczaƒskiej Szko∏y Ultrasonografii

Sprawozdanie z obchodów 5-lecia Roztoczaƒskiej Szko∏y Ultrasonografii


dr Gabriela Sarniak-Wojtasdr Marian S∏owiaczekdr hab. med. Andrzej Smereczyƒskidr hab. med. Iwona Sudo∏-Szopiƒskadr Beata Szerstobitowdr med. Joanna Szymkiewicz-Dangel dr Pawe∏ Warelukdr med. Borys Welzdr hab. med. Pawe∏ Wieczorekdr hab. med. Jacek Wroƒskidr med. Maciej Wysockidr med. Piotr Zajkowskidr Zbigniew ˚uber

Grono to znakomite. Mistrzostwo ultrasonograficzne.

RSU uda∏o si´ zorganizowaç sta∏y dop∏yw osób do ba-dania. Sà kursy, na których w ciàgu 5 dni zaj´ç praktycz-nych wykonuje si´ przesz∏o 300 badaƒ usg. I wreszcie spe-cjalnoÊç RSU. Cudowna, swobodna, kole˝eƒska atmosfe-ra w której wszyscy czujà si´ dobrze, która pozwala ci´˝kopracowaç, szybko si´ integrowaç, beztrosko bawiç i po-znawaç uroki Roztocza: wyjazdy do pi´knego ZamoÊcia,wycieczki na szumy na rzece Tanwi, wyprawy zaprz´gamikonnymi, klasyczne, polskie kuligi, zabawy w skanseniew Guciowie, ogniska z kapelami ludowymi, wieczoryw karczmie w Kaczórkach, biesiady w karczmie „M∏yn”w Zwierzyƒcu oraz Êpiew dr Jerzego Tokara.

Dewizà RSU jest - intensywnie pracowaç, syciç siúrokami Roztocza, bawiç si´ w najlepszym rozumieniutego s∏owa.

I jeszcze jeden fenomen tej szko∏y - Jej Gospodarz - drJan Mazur. Szef, Przyjaciel kursantów i wyk∏adowców,dbajàcy o ka˝dego, o program naukowy, pacjentów, inte-gracj´, rozrywk´.

Cudowny dr Jan. Oby tacy jak On rodzili si´ na kamie-niu, a Êwiat by∏by lepszy.

I Zespó∏ dr Jana - p. Magda Sćzawa i p. Iwona Ko-prowska, cudowne Dziewczyny dbajàce o administracj´

kursów i ich codziennoÊç. Czujne, dyskretne, uprzejme,czu∏e, jak trzeba stanowcze i pryncypialne.

To wszystko co powy˝ej, to styl RSU i jej marka, at-mosfera i solidnoÊç. To w∏aÊnie przyciàga lekarzy z ca∏ejPolski, którzy tu si´ ultrasonograficznie odnajdujà i reali-zujà, którym na Roztoczu jest po prostu dobrze.

Dowodem na to sà kursowe powroty. Jest wiele Kole-˝anek i Kolegów lekarzy, którzy przyje˝d˝ajà po kilka ra-zy, aby si´ rzetelnie uczyç i zanurzyç w tej niepowtarzal-nej atmosferze Roztocza i ultrasonografii.

Brawo i sto lat!Niech si´ ta Szko∏a dalej rozwija i doskonali ku po˝yt-

kowi nauczania w medycynie i nauczania dobrych lekar-skich obyczajów. W tej Szkole, bez ˝adnej przesady, le-karz to brzmi dumnie.

I niech tak b´dzie w nast´pnych latach Jej dzia∏alnoÊci.Wracajàc do uroczystoÊci 5-lecia Szko∏y w Sieniawie.By∏o to spotkanie przyjació∏ i kolegów - wyk∏adowców,

pracowników szko∏y i firm, które przez te pi´ç lat dzia∏al-noÊci RSU dostarcza∏y aparatury ultrasonograficznej dopraktycznego nauczania badaƒ usg.

Zacz´∏o si´ od wspominania o poczàtkach Szko∏y,o pierwszych kursach i uczestnikach. OpowieÊci te by∏yprzeplatane fraszkami kursowymi i poezjà. Okaza∏o si´,˝e wÊród uczestników Szko∏y i wyk∏adowców jest du˝oosób z talentami pisarskimi i poetyckimi.

Nast´pnie odby∏ si´ wieczór szkocki, w czasie któregosnu∏a si´ opowieÊç o sztuce produkcji szkockiej whisky,przeplatana degustacjà tych znakomitych trunków. By∏oto bardzo pouczajàce spotkanie.

A wieczorem uroczysty bankiet i pyszna zabawa pra-wie do Êwitu. Raz jeszcze potwierdzi∏a si´ zasada RSUo magicznej umiej´tnoÊci tworzenia pozytywnego nastro-ju, chći bycia razem i dawania z siebie samych dobrychs∏ów i rzeczy.

Du˝e brawa dla dr Jana Mazura za pomys∏ organizacjiobchodów 5-lecia Roztoczaƒskiej Szko∏y Ultrasonografii.



W∏oc∏awskie Dni Ultrasonograficzne majà ju˝ dzie-si´ç lat. A przecie˝ to jakby by∏o wczoraj, tak niedawno,kiedy w 1993 roku powsta∏ pomys∏, aby we W∏oc∏awkurozpoczàç organizowanie corocznych spotkaƒ ultrasono-graficznych. Doskonale pami´tam pierwsze rozmowyz Kolegami z W∏oc∏awka i z dr dr Marià i JanuszemOstrowskimi. Dr Maria Ostrowska i wielu Kolegówz W∏oc∏awka by∏o w tym czasie zafascynowanych mo˝li-woÊciami diagnostycznymi ultrasonografii. Rozpocz´li-Êmy wspólne starania o zdobycie dla WojewódzkiegoSzpitala Zespolonego we W∏oc∏awku ultrasonografuz kolorowym Dopplerem, uwieƒczone sukcesem, dzi´kiwydatnej pomocy ówczesnych w∏adz województwa w∏o-c∏awskiego.

Moja motywacja, poza potrzebà organizowania ultra-sonograficznej imprezy cyklicznej na wysokim poziomie,by∏a wzmocniona chćià zorganizowania jej na Kujawach,skàd mój rodowód i korzenie.

To, ˝e W∏oc∏awskie Dni Ultrasonograficzne uda∏o si´zorganizowaç, i ˝e przetrwa∏y prób´ czasu, nale˝y za-wdzićzaç wspania∏emu gronu entuzjastów ultrasonogra-fii, Kole˝ankom i Kolegom z W∏oc∏awka, którzy tak zna-komicie organizujà te spotkania i którzy sà ich w pe∏niznaczenia tego s∏owa Gospodarzami. Specjalne s∏owa po-dzi´kowania kieruj´ do dr dr Marii i Janusza Ostrow-skich. Oby takich entuzjastów by∏o wićej! Pasjonatów,konkretnych i skutecznych ludzi, dla których samoreali-zacja zwiàzana jest z altruistycznà potrzebà dawaniai dzia∏ania na rzecz innych, Êrodowiska, idei. Oby takichpasjonatów wićej w naszym lekarskim Êrodowisku, obyrodzili si´ na kamieniach!

W czasie tych naszych w∏oc∏awskich ultrasonograficzn-ych spotkaƒ wzi´∏o udzia∏ przesz∏o 4 tysiàce lekarzy z ca∏ejPolski. Wyg∏oszono przesz∏o 400 znakomitych wyk∏adów.

Wystàpi∏o przez te dziesi´ç lat z doniesieniami naukowy-mi 80 Autorytetów polskiej medycyny i ultrasonografii.Ka˝de z tych spotkaƒ mia∏o swojà niepowtarzalnà, tak na-ukowà jak i towarzyskà, atmosfer´. Wiele razy zastanawia-∏em si´, skàd si´ bierze ta dobra atmosfera W∏oc∏awskichDni Ultrasonograficznych, która tak przyciàga lekarzyz ca∏ej Polski i która decydowa∏a i decyduje o sukcesietych spotkaƒ. Sàdz´, ˝e po pierwsze to Gospodarze i ichstaropolska, kujawska goÊcinnoÊç. Po drugie - to miejsceobrad naukowych - Audytorium Wy˝szego SeminariumDuchownego we W∏oc∏awku, w którym ciàgle ˝ywy jestduch i idee Ksićia KoÊcio∏a, Profesora tego Seminarium- Kardyna∏a Stefana Wyszyƒskiego. Ile razy stawa∏em zakatedrà tego Audytorium z wyk∏adem, bardzo namacalniei fizycznie to czu∏em. To miejsce specjalne, w którym za-wsze mówiono i nauczano o sprawach wa˝nych.

Ciesz´ si´, ˝e w tym miejscu, na tej Sali, mówimyo sprawach wa˝nych dla polskiej medycyny.

Dobrze, ˝e jest takie miejsce i dobrze, ˝e sà W∏oc∏aw-skie Dni Ultrasonograficzne, które tak mocno wpisa∏y si´w ustawiczne nauczanie ultrasonografii w Polsce.

Nale˝y sobie ˝yczyç, aby W∏oc∏awskie Dni Ultrasono-graficzne, wchodzàc w kolejnà dekad´ swojej dzia∏alno-Êci, jeszcze bardziej przyczynia∏y si´ do potrzeby uczestni-czenia i bycia lekarzy z ca∏ej Polski na dorocznych spotka-niach z ultrasonografià, poÊród Kolegów i Przyjació∏, kie-dy ka˝demu jest dobrze i mi∏o, kiedy wiedza roÊnie pro-porcjonalnie do chći jej spo˝ytkowania w codziennych,ultrasonograficznych dzia∏aniach.

Do zobaczenia w czasie XI W∏oc∏awskich Dni Ultra-sonograficznych.


Jubileusz Dziesićiolecia W∏oc∏awskich Dni Ultrasonograficznych

2004.05.17JOINT MEETING OF THE ASIAN FEDERATIONOF SOCIETIES FOR ULTRASOUND IN MEDICI-NE AND BIOLOGY (AFSUMB/JSUM 2004/JSS 2004)Miejsce: Tochigi Pref. Gen. Cultural Ctr., Utsunomyia-City, Tochigi, JapanKontakt: Prof. K. Itoh, Dept. of Clinical Lab. Medicine,Jichi Medical School, Minamikawachi, Kawachigun, Tochigi-ken 329-0498, Japan, tel. 81-285-587385, fax. 81-285-448249, [email protected]

2004.05.20 X INTERNATIONAL CONGRESS OF ULTRASOUNDMiejsce: Damascus, SyriaKontakt: Prof. Hassen A. Gharbi, IBN Zohr-RadiologyDept., Route-X2 Cite el Khadra, 1003 Tunis, Tunisia,tel. 216-71-80677, fax. 216-71-791760, [email protected]

2004.06.0616th ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEANFEDERATION OF SOCIETIES FOR ULTRASOUND IN MEDICINE AND BIOLOGY (EFSUMB)Miejsce: Hotel Opera, Zagreb, CroatiaKontakt: HKO, Lascinska cesta 94, HR-10000 Zagreb,Croatia, tel. 385-1-2347661, fax 385-1-2347663, [email protected]

2004.06.20 ANNUAL CONVENTION AMERICAN INSTITUTEOF ULTRASOUND IN MEDICINE (AIUM)Miejsce: Desert Ridge Resort, Phoenix, AZ, USAKontakt: AIUM, att. Brenda Kinney, 14750 SweitzerLane, Suite 100, Laurel, MD 20707-5906, USA, tel. 1-301-4984100, fax 1-301-4984450, [email protected]

2004.08.31 14th WORLD CONGRESS ON ULTRASOUND INOBSTETRICS AND GYNECOLOGYMiejsce: Stockholm International Fairs, Stockholm, SwedenKontakt: Ms. S. Johnson, Ex. Dir. ISUOG, Unit 4, Blythe Mews, Blythe Road, W14 OHW London, United Kingdom, tel.44-20-74719955, fax 44-20-74719959, [email protected]

2004.09.30ANNUAL CONFERENCE SOCIETY OF DIAGNOSTIC MEDICAL SOCIETY (SDMS)

Miejsce: Hyatt Regency, New Orleans, LA, USAKontakt: Sandra Riggins, Dir. of Meetings SDMS, 2745 N.Dallas Parkway, Suite 350, Plano, TX 75093-4706, USA,tel. 1-214-4738057, fax. 1-214-4738563, [email protected]

2005.03.04 17th EUROPEAN CONGRESS OF RADIOLOGYMiejsce: Austria Centre, Vienna, AustriaKontakt: ECR-Office, Neutorgasse 9/2A, A-1010 Vienna , Austria, tel. 43-1-5334064; fax 43-1-5334064-9, [email protected]

2005.06IX WORLD CONGRESS OF ECHOCARDIOGRA-PHY AND VASCULAR ULTRASOUNDMiejsce: Milan, ItalyKontakt: Navin C. Nanda, MD, President ISCU, P.O.BOX 323, Gardendale, AL 35071, USA, tel. 1-205-9348256, fax 1-205-9346747, [email protected]

2005.06.19ANNUAL CONVENTION AMERICAN INSTITUTEOF ULTRASOUND IN MEDICINE (AIUM)Miejsce: Wlat Disney World Swan & Dolphin, Orlando, FL, USAKontakt: AIUM, att. Brenda Kinney, 14750 SweitzerLane, Suite 100, Laurel, MD 20707-5906, USA, tel. 1-301-4984100, fax 1-301-4984450, [email protected]

2005.06.26 17th ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEANFEDERATION OF SOCIETIES FOR ULTRASOUND IN MEDICINE AND BIOLOGY (EFSUMB)Miejsce: Panexpo, Geneva, SwitzerlandKontakt: Mrs. G. Stanford, EFSUMB, Carpenters Court, 4a Lewes Road, Bromey, Kent BR1 2RN, United Kingdom, tel. 44-20-84028973, fax 44-20-8402-93-44,[email protected]

2005. 09.1215th WORLD CONGRESS ON ULTRASOUND IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGYMiejsce: Vancouver, Canada.Kontakt: Ms. S. Johnson, Ex. Dir. ISUOG, Unit 4, Blythe Mews, Blythe Road, W14 OHW London, United Kingdom, tel.44-20-74719955, fax 44-20-74719959, [email protected]

Zagraniczne Kongresy USG 2004 - 2005



„Ultrasonografia” jest czasopismem naukowym.

W czasopiÊmie „Ultrasonografia” zamieszczane sà:1. prace naukowe dotyczàce badaƒ podstawowych, kli-

nicznych, prace poglàdowe oraz opisy przypadkówz zakresu szeroko rozumianej diagnostyki obrazowej,do której zalicza si´ rentgenodiagnostyk´, tomografi´komputerowà, rezonans magnetyczny, medycyn´ nu-klearnà i ultrasonografi´,

2. streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich, pro-gramów naukowych typu granty krajowe i mi´dzyna-rodowe,

3. informacje, sprawozdania i kroniki dotyczàce dzia∏al-noÊci naukowej, szkoleniowej i organizacyjnej zak∏adówi pracowni diagnostycznych oraz medycznych towa-rzystw naukowych zwiàzanych z diagnostykà obrazowà,

4. listy do redakcji, 5. kalendarium krajowych i mi´dzynarodowych szkoleƒ,

zjazdów i sympozjów naukowych, 6. recenzje i informacje o piÊmiennictwie i publikacjach

ksià˝kowych z zakresu diagnostyki obrazowej, 7. materia∏y informacyjne i reklamowe firm produkujà-

cych sprz´t, aparatur´ i Êrodki stosowane w diagnosty-ce obrazowej. Wszystkie prace i inne materia∏y zamieszczane w czaso-

piÊmie mogà byç drukowane w j´zyku polskim i angielskim.

Rodzaje publikacji

Redakcja przyjmuje prace oryginalne, poglàdowe, do-niesienia wst´pne, opracowania kazuistyczne oraz zama-wia artyku∏y redakcyjne. Praca oryginalna to opis badaƒnaukowych, ich techniki lub przyrzàdu. Powinna przyczy-niç si´ istotnie do zwi´kszenia wiedzy oraz powinna byçnapisana w taki sposób, by odpowiednio przygotowanybadacz móg∏, pos∏ugujàc si´ wskazaniami tekstu, powtó-rzyç i sprawdziç doÊwiadczenia, obserwacje i obliczeniaautora oraz oceniç jego wnioski. Warunki powy˝sze po-winny równie˝ spe∏niaç nadsy∏ane streszczenia prac habi-litacyjnych, doktorskich bàdê programów naukowych.

Doniesienie wst´pne zawiera informacje naukoweo trwajàcych badaniach. Wyniki tych badaƒ nie sà wyczer-pujàce i ostatecznie opracowane.

Praca kazuistyczna to zwi´z∏e opracowanie informa-cji naukowej, opartej na pojedynczych przypadkach kli-nicznych.

Praca poglàdowa to praca, w której zbiera si´, anali-zuje i omawia informacje naukowe ju˝ og∏oszone w kon-frontacji z w∏asnym doÊwiadczeniem.

Uk∏ad pracy oryginalnej

Prac´ oryginalnà nale˝y podzieliç na rozdzia∏y: wst´p,metoda i materia∏, wyniki, omówienie, wnioski, piÊmien-nictwo i streszczenie. We wst´pie podaje si´ niezb´dnepojćia i definicje oraz okreÊla cel badania. W rozdzialemateria∏ i metoda nale˝y zwi´êle i dok∏adnie przedstawiçmetod´, aparatur´ oraz wyczerpujàco scharakteryzowaçmateria∏ doÊwiadczalny lub kliniczny. Metod znanychz piÊmiennictwa nie nale˝y opisywaç ponownie, lecz po-daç odpowiednie êród∏a. W pracy przedstawiajàcej wyni-ki eksperymentu klinicznego na ludziach nale˝y wyraêniestwierdziç, ˝e dochowano zaleceƒ etycznych miejscowegokomitetu spraw etycznych w badaniach klinicznych albozaleceƒ deklaracji z Helsinek z 1975r. i aktów póêniej-szych. Przy przedstawianiu wyników badaƒ na zwierz´-tach nale˝y stwierdziç, ˝e przestrzegano podstawowychzasad opieki i u˝ycia zwierzàt do badaƒ doÊwiadczalnych.W rozdziale Wyniki nale˝y systematycznie przedstawiaçw tekÊcie, tabelach i na wykresach wyniki doÊwiadczeƒ.W miar´ mo˝noÊci nale˝y stosowaç metody statystycznedla okreÊlenia wiarygodnoÊci wniosków. W omówieniuautor mo˝e przedstawiç w∏asne wyniki na tle doÊwiad-czeƒ innych oraz omówiç zalety i s∏abe strony propono-wanych hipotez i rozwiàzaƒ metodycznych. Wnioski po-winny zawieraç tylko uogólnienia wynikajàce z badaƒoraz ewentualnie okreÊliç ich dalsze kierunki. W ssppiissiieeppiiÊÊmmiieennnniiccttwwaa nale˝y umieÊciç jedynie prace wykorzysta-ne w tekÊcie, pomijajàc êród∏a podrćznikowe. Spis tennale˝y sporzàdziç na osobnej stronie, wweedd∏∏uugg kkoolleejjnnooÊÊcciiccyyttoowwaaƒƒ, w akapitach po 10 pozycji. W ka˝dej pozycji na-le˝y zastosowaç nast´pujàcà kolejnoÊç:

1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorówcytowanej pracy

2. tytu∏ artyku∏u3. nazw´ czasopisma w skrócie wg Index Medicus4. rok5. tom6. stron´ poczàtkowà i koƒcowà pracy Przytaczajàc ksià˝ki nale˝y podaç: 1. nazwiska i pierwsze litery imion wszystkich autorów2. tytu∏ ksià˝ki3. tom4. stron´ poczàtkowà rozdzia∏u5. wydawnictwo6. miejsce wydania ksià˝ki7. rok wydania

CZASOPISMO ULTRASONOGRAFIA

Regulamin nadsy∏ania prac:

Regulamin nadsy∏ania prac do czasopisma „Ultrasonografia”


Praca oryginalna i praca poglàdowa mo˝e powo∏ywaçsi´ najwy˝ej na 20 pozycji piÊmiennictwa, a opracowaniekazuistyczne na 5 pozycji piÊmiennictwa. Do pracy nale˝ydo∏àczyç streszczenie w j´zyku polskim i angielskim naosobnych stronach maszynopisu. Musi ono zawieraç od-powiedê na pytanie co, dlaczego i jak badano, jakie faktyi zale˝noÊci wykryto i co z tego wynika. Nale˝y sporzàdziçje w formie bezosobowej, w obj´toÊci 250-300 s∏ów. Kar-ta streszczenia winna zawieraç pe∏ny tytu∏ pracy, pierwszàliter´ imienia oraz nazwisko autora lub podtytu∏ „stresz-czenie“ oraz tekst streszczenia. Obj´toÊç pracy oryginal-nej lub poglàdowej nie mo˝e przekraczaç 12 stron, opra-cowania kazuistycznego - 3 stron maszynopisu ∏àcznie zewszystkimi materia∏ami.

Przygotowanie tekstu

Tekst pracy nale˝y napisaç w edytorze Word pracujà-cym w Êrodowisku Windows, stosujàc rozmiar czcionki12, odst´p mi´dzy wierszami 1,5 wiersza. Zdania i wyra-zy, które majà byç w druku wyró˝nione, nale˝y adekwat-nie zaznaczyç (np. kursywa, pismo pogrubione itp.). Napierwszej stronie pozostawia si´ u góry 10 cm wolnegomiejsca dla redakcji. Nast´pnie kolejno podaje si´ tytu∏pracy (w j´zyku polskim i angielskim), pe∏ne imiona i na-zwiska autorów, nazw´ zak∏adu, z którego pochodzi pra-ca, imi´ i nazwisko kierownika placówki, pe∏ny adresmiejsca pracy pierwszego autora artyku∏u oraz streszcze-nie i s∏owa kluczowe (w j´zyku polskim i angielskim).Prac´ nale˝y nades∏aç w 2 egzemplarzach. Niezb´dnejest dostarczenie dyskietki komputerowej z tekstem pra-cy jak równie˝, o ile to mo˝liwe, z grafikà. Do pracy nale-˝y do∏àczyç oÊwiadczenie, ˝e nie zosta∏a równoczeÊniez∏o˝ona do innego czasopisma ani opublikowana w na-des∏anej formie. Je˝eli w pracy wykorzystuje si´ materia-∏y uprzednio opublikowane lub takie, do których prawaautorskie posiada inna ni˝ autor pracy placówka lub oso-ba, nale˝y równie˝ do∏àczyç pisemnà zgod´ w∏aÊcicielapraw autorskich na ich wykorzystanie. Nadsy∏ajàc prac´bez takiej zgody jej autor oÊwiadcza, ˝e posiada pe∏neprawa autorskie (w rozumieniu ustawy o ochronie prawautorskich) do wszystkich materia∏ów ∏àcznie z ilustra-cjami. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za skutkiprawne wynik∏e z niedotrzymania powy˝szych zasad.

Miary i miana

Nale˝y stosowaç jednostki miar mi´dzynarodowegouk∏adu jednostek miar (SI) oraz ich obowiàzujàce skróty.Mianownictwo anatomiczne ∏aciƒskie powinno odpowia-

daç terminologii paryskiej z roku 1955 (NAP), a polskieterminologii polskiej z roku 1958 (MAP).

Przygotowanie rycin, tabel i wykresów

Rysunki kreskowe nale˝y wykonaç tuszem na kalcetechnicznej lub komputerowo tak, aby by∏y profesjonalnejjakoÊci. Rysunki opisuje si´ pismem technicznym, znakipowinny byç wysokoÊci 6-12 mm. Radiogramy i fotografie,najlepiej wielkoÊci pocztówki, mo˝na dostarczaç w posta-ci odbitek stykowych na b∏yszczàcym papierze fotograficz-nym lub (lepiej) w formie oryginalnej, tj. w postaci kliszrentgenowskich, klisz z multiformat kamery lub zdj´ç z vi-deoprintera. Wszelkie oznaczenia, np. w postaci strza∏ek,wskazujàce na istotne elementy obrazu, powinny byç do-konywane na kalce technicznej lub do∏àczonej kserokopiizdjćia, zamiast na oryginale. Na odwrocie rycin nale˝y jeopisaç kolejnymi cyframi arabskimi i nazwiskiem autorapracy oraz oznaczyç gór´ i dó∏. Opisy rycin nale˝y sporzà-dziç na osobnej stronie maszynopisu. Podpis do ryciny niemo˝e przekraczaç 3 wierszy tekstu. Tabele nale˝y przygo-towaç na oddzielnym wydruku komputerowym. Stosujàckomputerowe przygotowanie tabel, nale˝y pos∏ugiwaç si´prostym graficznie, czarno-bia∏ym stylem edycji bez do-datkowego cieniowania i t∏a. Tabele nale˝y oznaczaç nu-meracjà rzymskà, a ich treÊç zwi´êle opisaç w g∏ówce.

Post´powanie redakcji

Nades∏ana praca zostaje umieszczona w tece redak-cyjnej. Maszynopis pracy poddaje si´ recenzjom. Kompe-tentnych recenzentów wyznacza redakcja. Recenzenciprzygotowujà opinie, które zawierajà zalecenia i sugestiepoprawek oraz uzupe∏nieƒ treÊci i formy artyku∏u. Dys-kwalifikacja nades∏anego maszynopisu wymaga dwu nie-zale˝nych negatywnych recenzji. Ostateczna decyzjao druku pracy nale˝y do redakcji. Redakcja zastrzega so-bie prawo odmowy druku pracy zawierajàcej wyniki ba-daƒ, w których nie przestrzegano zasad etycznych ekspe-rymentu klinicznego bàdê regu∏ prawa autorskiego. ˚ad-nych materia∏ów, niezale˝nie od tego, czy b´dà wydruko-wane, czy te˝ nie, redakcja nie zwraca. Redakcja zastrze-ga sobie prawo do poprawiania b∏´dów w mianownictwiei uchybieƒ stylistycznych, zmniejszenia obj´toÊci nades∏a-nej pracy, usunićia zb´dnych rycin lub wykresów bez po-rozumienia z autorem. Za dat´ przyjćia do druku uwa˝asi´ dat´ nades∏ania ostatecznej wersji artyku∏u zakwalifi-kowanego do druku. Regulamin wchodzi w ˝ycie z dniemwydrukowania pierwszego numeru „Ultrasonografii”.

Documents

ISSN 1429-7930 Nr 16, 2004 - usg.com.pl · Nikt obecnie nie kwestionuje przydatnoÊci badaƒ usg w diagnostyce chorób nerek (1,2,3,4,5,16 ). Co do przydat-noÊci badaƒ usg w poszczególnych