ISSN: 0716 - 4548

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VOL 50- Nº 2 - 2009 - SANTIAGO - CHILE

ISSN: 0716 - 4548

Órgano Oficial de laSociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología

Fundada en Marzo de 1953

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La Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología es elórgano oficial de la sociedad Chilena de Ortopedia yTraumatología. En ella se publican trabajos originales,revisiones de temas de actualidad, técnicas quirúrgicas,casos clínicos de interés en la práctica de la especia-lidad y documentos emitidos por la Sociedad Chilena deOrtopedia y Traumatología.

Valores de la Revista

Suscripción anual : $ 30.000Números sueltos : $ 8.000Suscripción al extranjero : U$ 80Números sueltos al extranjero : U$ 20

Producción:

María Cristina Illanes [email protected]

Prohibida su reproducción total o parcial sin autorización del editor.

Publicación Oficial de la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología

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DIRECTOR

COMITÉ EDITORIAL

Eduardo Botello C.Profesor Asistente

Departamento de Ortopedia y TraumatologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Rafael Vega M.Profesor Asistente

Departamento de Ortopedia y TraumatologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Jorge Numair V.Profesor Asociado

Facultad de MedicinaUniversidad de Chile

Hospital José Joaquín Aguirre

Gonzalo Espinoza L.Docente

Facultad de MedicinaUniversidad del Desarrollo

Clínica Alemana

Ricardo Jorquera N.Docente

Facultad de MedicinaUniversidad Finis Terrae - Hospital IST

Oscar Eugenin L.Docente


Instituto Traumatológico - Clínica Santa María

Manuel Méndez B.Profesor Auxiliar

Facultad de MedicinaUniversidad de los Andes - ACHS

Gonzalo de la Fuente S.Docente


Hospital San Borja-Arriarán - Clínica Alemana

David Figueroa P.Profesor

Facultad de MedicinaUniversidad del Desarrollo - Clínica Alemana

Ratko Yurac B.Profesor Auxiliar

Facultad de MedicinaUniversidad de los Andes - ACHS

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DIRECTORIO

Presidente : Felipe Toro S.

Presidente Congreso 2009 : Hernán Guzmán P.

Vicepresidente : Vicente Gutiérrez B.

Past-Presidente : Oscar Azócar Z.

Secretario General : Mauricio Guarda M.

Tesorero : Raúl Águila M.

Directores : Cristián Ortiz M.

Andrés Pakuts S.

Milton Quijada G.

Fernando Radice D.

Roberto Raimann B.

Arnoldo Briceño M.

SOCIEDAD CHILENA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

DirecciónEvaristo Lillo 78, Depto. 81, Las Condes

Fono: 2072151, Fono-Fax: 2069820Santiago - Chile

E-mail: [email protected]

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ANDREA VILLAGRÁN T. y PAUL R.HARRIS D.

MANUEL VALENCIA C., JAVIER DEL RÍO A.,ÁLVARO SILVA G., PAULINA DE LAFUENTE D. y JOSÉ ANTONIO RIERA M.

DAVID FIGUEROA P., PATRICIO MELEÁN Q.,ALEX VAISMAN B., RAFAEL CALVO R.,JOAQUÍN VALENZUELA V. y FRANCISCOFIGUEROA B.

ORLANDO WEVAR C., WILLIAM HOFER M.,PATRICIO DUERY D., RICARDO TOLOSA S.,CONSUELO SANHUEZA L. y MIGUELSEPÚLVEDA H.

ALEX VAISMAN B., DAVID FIGUEROA P.,IGNACIO VILLALÓN M., RAFAEL CALVO R.,CONSTANZA VILLALÓN M. e IRISDELGADO B.

RUBÉN CÓRDOVA C., JORGE CHÁVEZ A.,JAIME VIGNOLO B., LORENZO PUELLE E.,AGUSTÍN MENA P. y LUIS BOFFIL CH.

ALEX VAISMAN B., DAVID FIGUEROA P.,IGNACIO VILLALÓN M., RAFAEL CALVO R. yCONSTANZA VILLALÓN M.

- Algunas claves para escribir correctamente unartículo científico ................................................

- Osteotomía del trocánter mayor tipo "Flip" enel tratamiento quirúrgico de fracturas de acetá-bulo ....................................................................

- Fijación femoral transfixiante en reconstrucciónde ligamento cruzado anterior con autoinjertossemitendinoso-Gracilis: ¿Es constante su posi-ción final? ...........................................................

- Tratamiento quirúrgico del tumor de células gi-gantes: Análisis de 20 años de experiencia ........

- ¿Puede estimarse el diámetro del injerto cuá-druple semitendinoso-Gracilis en el preoperatorio,en relación al género y edad del paciente? ........

- Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad rotu-liana recurrente con reconstrucción del ligamentopatelofemoral medial usando autoinjerto semiten-dinoso .................................................................

- Desgarro isquiotibial en cirugía reconstructivade ligamento cruzado anterior con autoinjerto desemitendinoso-Gracilis .......................................

Instrucciones a los autores ...............................

Índice

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Rev Chilena Ortop y Traum 2009; 50: 63

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Contents


ANDREA VILLAGRÁN T. and PAUL R.HARRIS D.

MANUEL VALENCIA C., JAVIER DEL RÍO A.,ÁLVARO SILVA G., PAULINA DE LAFUENTE D. and JOSÉ ANTONIO RIERA M.

DAVID FIGUEROA P., PATRICIO MELEÁN Q.,ALEX VAISMAN B., RAFAEL CALVO R.,JOAQUÍN VALENZUELA V. and FRANCISCOFIGUEROA B.

ORLANDO WEVAR C., WILLIAM HOFER M.,PATRICIO DUERY D., RICARDO TOLOSA S.,CONSUELO SANHUEZA L. and MIGUELSEPÚLVEDA H.

ALEX VAISMAN B., DAVID FIGUEROA P.,IGNACIO VILLALÓN M., RAFAEL CALVO R.,CONSTANZA VILLALÓN M. and IRISDELGADO B.

RUBÉN CÓRDOVA C., JORGE CHÁVEZ A.,JAIME VIGNOLO B., LORENZO PUELLE E.,AGUSTÍN MENA P. y LUIS BOFFIL CH.

ALEX VAISMAN B., DAVID FIGUEROA P.,IGNACIO VILLALÓN M., RAFAEL CALVO R.and CONSTANZA VILLALÓN M.

- Some key factors in medical writing ..................

- Trochanteric flip osteotomy in the treatment ofacetabular fractures ...........................................

- Hamstring femoral fixation with a cross pinimplant in anterior cruciate ligament recons-truction: Is the final position constant? ...............

- Surgical treatment of giant cell tumors. 20 yearsexperience ..........................................................

- Can we predict the diameter of the hamstringautograft before ACL surgery based on thepatient´s sex and age? ........................................

- Surgical treatment of recurrent patellar instabilitywith medial patellofemoral ligament reconstruc-tion using semitendinosus tendon autograft ........

- Hamstring strains after anterior cruciate ligamentreconstruction with double semitendinosus-Gracilis tendon autograft ....................................

Instructions to the authors ................................

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Rev Chilena Ortop y Traum 2009; 50: 65-73

**Departamento dePediatría, Unidad deGastroenterología y NutriciónPediátrica, Facultad deMedicina, PontificiaUniversidad Católica deChile, Santiago, Chile.

Correspondencia a:Paul R. Harris, PontificiaUniversidad Católica deChile, Facultad de Medicina,Departamento de Pediatría,Marcoleta 391, Santiago,Chile. Tel: 354-8177E-mail: [email protected]

Recibido: 30/6/2009Aceptado: 20/7/2009

Algunas claves para escribircorrectamente un artículo científico

ANDREA VILLAGRÁN T.* y PAUL R. HARRIS D.*

ABSTRACT

Some key factors in medical writing

The purpose of research is to disseminate their results in a publication.Scientists, clinicians and students are judged and are primarily known for theirpublications. A scientific experiment whilst their results may be outstanding doesnot end until those results are published. Thus, the scientists not only have to"do" science but also "write" science. A poor wording could prevent or delay thepublication of an excellent scientific work. The purpose of this article is to helpscientists and students to prepare manuscripts that are likely to be accepted forpublication and to be perfectly understood when issued. As the requirementsjournal vary widely among disciplines, and even within a single discipline, it is notpossible to make recommendations that are universally acceptable. This article willget its importance, insofar as it is taken as a guide for professionals who wish topublish their studies in national and international journals.

Key words: Scientific article, redaction, manuscript.

RESUMEN

El objetivo de la investigación científica es divulgar sus resultados. Loscientíficos, médicos clínicos y estudiantes son evaluados y conocidos principal-mente por sus publicaciones. Un experimento científico no termina hasta que esosresultados se publican. El científico no sólo tiene que “hacer” ciencia sino también“escribir” ciencia. Una mala redacción puede impedir o retrasar la publicación deun trabajo excelente. El propósito de este artículo es ayudar a científicos yestudiantes a preparar manuscritos que tengan posibilidades de ser aceptado parasu publicación y de ser perfectamente entendidos cuando se publiquen. Como losrequisitos exigidos por las revistas varían mucho según las disciplinas, e inclusodentro de una misma disciplina, no es posible hacer recomendaciones que seanuniversalmente aceptables. El presente artículo obtendrá su importancia, en lamedida que sea tomado como una guía por aquellos profesionales que deseenpublicar sus estudios en diferentes revistas nacionales e internacionales.

Palabras clave: Artículo científico, redacción, manuscritos.

Nota: Este artículo fue publicado en la Revista Chilena de Pediatría (Rev Chil Pediatr 2009; 80: 70-78), y se autorizasu publicación en duplicado por los editores de la Revista Chilena de Pediatría y la Revista Chilena de Ortopedia yTraumatología.

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A. VILLAGRÁN T. y P. HARRIS D.

Introducción

Uno de los grandes problemas que enfrentaun investigador surge cuando tiene que dar aconocer sus resultados, pues escribir no resultatarea fácil, más aún cuando el mundo actual semueve en una especie de perfeccionamientodel vocabulario científico y surgen palabras muycomplejas, como manifestación de dichos cam-bios. A partir de esta problemática, el presentetrabajo tiene el objetivo de proponer un grupode sugerencias que contribuyan a que la laborde redactar un artículo científico se conviertaen un acto de placer y de disfrute por parte dequien tiene la difícil misión de buscar solucionesa los problemas y que sean conocidos por to-dos: comunidad científica, profesionales y lasociedad en general.

Un poco de historia

El primer libro que se conoce, inscrito enuna tablilla de arcilla de alrededor del 4000a.C., anterior al génesis en unos 2000 años, esun relato caldeo del diluvio1. El primer medioutilizado en forma masiva fue el papiro alrede-dor del año 2000 a.C., luego en el año 190 a.C.,se utilizó el pergamino. En el año 105 de nues-tra era los chinos inventaron el papel, luego vinola imprenta de Gutenberg en el año 1455 con locual se imprimió la primera biblia de 42 renglo-nes. Las primeras bibliotecas fueron hechaspor los griegos, 50 años a.C. en Efeso y Pergamo(hoy Turquía)2.

Los seres humanos han sido capaces decomunicarse desde hace milenios. Sin embar-go, la comunicación científica, tal como hoy laconocemos, es relativamente nueva. Las pri-meras revistas científicas se publicaron sólohace 300 años, en 1665 la Journal des Sçavansen Francia y las Philosophical transactionsof the Royal Society of London en Inglaterra.Más actual aún, la clásica organización delartículo científico llamada IMRYD (introduc-ción, métodos, resultados y discusión) se hacreado en los últimos 100 años.

Las primeras revistas publicaban artículosque llamamos “descriptivos”. De forma típica,un científico informaba: “primero vi esto y lue-

go vi aquello”, o bien: “primero hice esto yluego hice aquello”. A menudo las observacio-nes guardaban un simple orden cronológico.Este estilo descriptivo resultaba apropiado parala clase de ciencia sobre la que se escribía. Dehecho, ese estilo directo de informar se empleaaún hoy en las revistas a base de “cartas aleditor” o en los informes médicos sobre casosclínicos2.

La publicación científica es la etapa finalde un proceso

La ciencia moderna es muy distinta de laciencia del pasado. En nuestros días la cienciase ha institucionalizado y es una profesión más,con sus propias normas de acceso y sus reglasimplícitas y explícitas. Hace tiempo que loscientíficos dejaron de trabajar únicamente porel amor al conocimiento, aunque no cabe dudade que ésta sigue siendo todavía una de susmotivaciones más poderosas. Puede afirmarsepues, que una parte del contrato implícito delcientífico con la sociedad consiste precisamen-te en el intercambio de productos mentales yresultados útiles para la comunidad con recono-cimiento público por parte de sus colegas3.¿Cómo se expresa este reconocimiento?. Demuy variadas maneras, sin embargo, la másreconocida y considerada por muchos como demayor apoyo social, es la publicación en revis-tas académicas de alto prestigio. Por ello lasprincipales motivaciones que llevan a un cientí-fico a publicar sus experiencias y resultadosson:1. Para establecer una carrera académica. A

los hombres de ciencia se les conoce (o nose les conoce) por sus publicaciones.

2. Para el currículum del investigador en buscade trabajo.

3. Intercambio de resultados de investigacióny colaboración internacional.

4. Una obligación impostergable. Propio de lascarreras y profesiones científicas; lo que noestá escrito... no está hecho. Un experi-mento o un trabajo científico por espectacu-lares que sean sus resultados, no terminahasta que se publica.

5. La piedra angular en ciencia es que las

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investigaciones originales tienen que publi-carse:- Para verificarse (reproducibilidad).- Para aceptarse e ingresar al “conocimiento

científico”.- No sólo hay que hacer ciencia, sino es-

cribir ciencia.

¿Qué es un artículo científico?El científico siempre ha buscado cómo dar a

conocer sus pensamientos. En el siglo XVIIéstos intercambiaban sus ideas por medio decartas; siendo este un método limitado pues nopermitía conocer las diferentes posiciones queexistían acerca de un fenómeno científico enestudio.

En la guía para la redacción de artículoscientíficos publicados por la UNESCO4,5, seseñala que la finalidad esencial de un artículocientífico es comunicar los resultados de inves-tigaciones, ideas y debates de una manera cla-ra, concisa y fidedigna. “El hombre de cienciaparece ser el único que tiene hoy algo quedecir, y el único que no sabe como decirlo” (SirJames Barrie). Escribir un artículo científico nosignifica tener dones especiales, sino requierede destrezas y habilidades creativas que puedeaprender cualquier investigador.

¿Cómo escribir un artículo científico?Inicialmente las publicaciones eran descrip-

tivas (como las cartas actuales), pero a media-dos del siglo XIX, gracias a Pasteur y Koch,que confirmaron la teoría microbiológica de lasenfermedades, se hizo necesario describir enforma detallada la metodología para acallar alos fanáticos de la generación espontánea y eldogma de la reproducibilidad se hizo central.Esto fue el principio del IMRYD. Luego vino eldesarrollo de la microbiología, avances milagro-sos y se crearon muchos fondos de apoyo a lainvestigación, esto creó ciencia y la cienciaprodujo artículos, de modo que las revistas de-bieron exigir cada vez más publicaciones preci-sas, sucintas, por problemas de espacio físicogatillando la maduración del IMRYD. El for-mato IMRYD no es más que un sistema paraorganizar un trabajo científico, y consiste enresponder 4 preguntas claves (figura 1).

Estructura de un artículo científico

Título. Es relevante como una guía para elque lee o busca un trabajo. Su extensión debetener la menor cantidad de palabras posiblesque describan los contenidos del trabajo (10-12palabras), con efectividad en la sintaxis y sinrequerimientos gramaticales fuertes. Es reco-mendable definir un título tentativo previo aredactar el manuscrito y elaborar el título finalluego de terminar el artículo. Evitar en lo posi-ble subtítulos y abreviaciones y eliminar pala-bras que no informan (ej. Informe preliminar,observaciones sobre..., estudio de..., contribu-ción a..., algunos aspectos interesantes sobre elconocimiento de...). Se recomiendan 4 opcio-nes para un buen título (figura 2).

Introducción ¿Cuál es el problema?Material y Métodos ¿Cómo se estudió el

problema?Resultados ¿Qué se encontró?Discusión ¿Qué significan

dichos hallazgos?

Figura 1. El formato IMRYD no es más que un sistema paraorganizar un trabajo científico, y consiste en responder 4preguntas claves.

Opciones Ejemplos

Tema de tesis Reacción tisular entenorrafia.

Pregunta central ¿Tiene un rol el ma-terial de sutura en lareacción tisular se-cundaria a tenorra-fia?

Destacar la Comparación de re-controversia acción tisular induci-

da por distinto mate-rial de sutura en teno-rrafia primaria.

Destacar la El material de suturaconclusión no tiene ningún rol en

la reacción tisularasociada a tenorrafiaprimaria.

Figura 2. Se recomiendan 4 opciones para escoger un buentítulo.

ALGUNAS CLAVES PARA ESCRIBIR CORRECTAMENTE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO

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Resumen (abstract). Jane Rusell6, explicaque un resumen es la representación abreviaday correcta del contenido de un documento, depreferencia preparado por el autor para publi-carse junto con el documento. El propósito delresumen es despertar el interés del lector por lalectura total del artículo. Generalmente, el lec-tor lee el título, si este es interesante lee elresumen, si este es bueno, el lector continuarála lectura del artículo. Con el resumen, el títuloayuda a aquellos interesados por el tema adecidir si les conviene leer el artículo o no. Esimportante enfatizar que el resumen se debeentender por sí solo sin necesidad de leer elartículo ya que puede actuar como sustituto deltexto si no se dispusiera de él7. Para que ellector tenga más elementos, a continuación seenumeran algunas consideraciones generalespara la presentación de resúmenes:• Mini versión del trabajo.• La extensión máxima habitual es de 250

palabras.• Se mantiene el mismo estilo que se empleó

en el resto del trabajo.• No se debe incluir información que no esté

descrita en el artículo.• Objetivo y enfoque del trabajo.• Descripción de la metodología.• Resumen de los resultados.• Principales conclusiones.• No se incluyen referencias.• Debe ser escrito en pasado.• Debe ser escrito al terminar todo el artículo.

Introducción (“lo que mal empieza, malacaba”, Eurípides). La introducción debe res-ponder a la pregunta de ¿por qué se ha hechoeste trabajo?. Describe el interés que el artículotiene en el contexto científico del momento, lostrabajos previos que se han hecho sobre eltema y qué aspectos son controversiales. Conla abundancia de trabajos de revisión existentesactualmente, la introducción no necesariamen-te debe ser muy extensa y puede beneficiarsede lo expuesto en la revisión más reciente sobreel tema.

El objetivo de este apartado es motivar allector para que lea todo el trabajo. Centrarlo enel foco principal del trabajo, donde las referen-cias son claves y deben ser bien seleccionadas.

Al final de la introducción el lector debería yasaber porque hicieron el estudio. La introduc-ción generalmente termina con la presentaciónde la hipótesis y/o objetivos. Existen diferentescriterios sobre la organización de la introduc-ción y que el investigador puede tener en cuen-ta en el momento de redactarlo (figura 3). Encualquier caso, la introducción debe ser breve,concisa y escrita en presente.

Materiales y Métodos (“la preparaciónde un artículo científico tiene menos que vercon el talento literario que con la organiza-ción”, Robert A. Day). En esta sección sedebe responder a la siguiente pregunta: ¿cómose hizo?. Se debe dar detalle de todos y cadauno de los pasos que se siguieron para obtenerlos resultados y de los materiales usados. De laTorre8, define al método como el modo deproceder o el procedimiento seguido en lasciencias para hallar la verdad y demostrarla;constituyendo así el diseño de la investigación.La metodología debe ser reproducible, de ahí laimportancia de la claridad con que se exponga.Si el método es conocido sólo se menciona y seprecisa la cita bibliográfica. Si es nuevo o si esun método conocido pero que se ha modificado,debe explicarse detalladamente.

La sección de materiales y métodos se pue-de organizar en 5 áreas:1. Diseño: se describe el diseño del experi-

mento (aleatorio, controlado, casos y con-troles, ensayo clínico, prospectivo, etc.).

2. Población: sobre la que se ha hecho el estu-dio. Describe el marco de la muestra ycómo se ha hecho su selección.

Introducción: Esquema clásico de 3 párrafos• Antecedentes:

¿Qué se sabe, qué se cree del problema?• Pregunta o problema no resuelto:

“Sin embargo a la fecha no hay datos…”• Hipótesis, meta, objetivos:

Describir porque se hizo el estudio y justificar-lo con sus propias razones (y no las de otros).

Figura 3. Existen diferentes criterios sobre la organizaciónde la introducción y que el investigador puede tener en cuentaen el momento de redactarlo. La figura muestra el esquemaclásico de 3 párrafos.


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3. Entorno: indica dónde se ha hecho el estudio(hospital, asistencia primaria, escuela, etc).

4. Intervenciones: se describen las técnicas,tratamientos (usar nombres genéricos siem-pre), mediciones y unidades, pruebas piloto,aparatos y tecnología, etc.

5. Análisis estadístico: señala los métodos es-tadísticos utilizados y cómo se han analiza-dos los datos.

La figura 4 resume algunos puntos que sedeben considerar y aclarar al escribir esta sec-ción de materiales y métodos. Esta seccióndebe ser escrita en pasado.

Resultados (“el necio colecciona hechos,el sabio los selecciona”, John Wesley Powell).En esta sección se reportan los nuevos conoci-mientos, es decir, lo que se encontró y debieraser la sección más simple de redactar. Incluyelas tablas y figuras que, por sí solas, debenpoder expresar claramente los resultados delestudio. Todas las tablas y figuras se citarán en

el texto del artículo, comentando los datos másrelevantes, de manera que sea posible com-prender lo más importante de los resultados, sinque sea imprescindible consultarlo y evitando laredundancia7. Algunas consideraciones al mo-mento de presentar los resultados:• Estar seguro de haber entendido los resulta-

dos.• Presentar los datos sin interpretarlos.• Usar subtítulos para párrafos.• Las determinaciones (y estadísticas) deben

ser significativas.• Usar sistemas internacionales de unidades,

(http://www.metric1.org/).• Usar comas (español) o puntos (inglés) para

decimales.• Obviar información innecesaria y repetitiva.

Es recomendable evitar la verborrea y nodescribir los métodos de nuevo. Aunque estasección sea la más importante, generalmentees la más corta. Se debe decidir cómo se van apresentar los resultados (texto, tablas y/o figu-ras) y luego elaborar un esqueleto de la secuen-cia de resultados a mostrar, con los detalles enlas figuras y las generalidades en el texto. Cuan-do la información se pueda presentar en eltexto debe hacerse así. Una figura incluye todotipo de material no tabular (morfología, algo-ritmos, histogramas, gráficas, fotografías, etc).La tabla tiene la ventaja de mostrar mejor losvalores numéricos exactos con sus posiblesinterrelaciones, mientras que un gráfico expre-sa mejor la tendencia de los datos o patronesbien definidos. Por tanto, la tabla se utilizarácuando la precisión de los datos es importante yel gráfico cuando los datos presentan una ten-dencia definida o permiten resaltar una diferen-cia7. Los resultados deben poder ser vistos yentendidos de forma rápida y clara. Es por elloque la construcción de esta sección debe co-menzar por la elaboración de las tablas y figu-ras y, sólo posteriormente, redactar el textopertinente en función de ellas. Esta sección sedebe escribir en pasado.

Discusión (“si usted va a describir laverdad deje la elegancia al sastre”, AlbertEinstein). Aquella investigación que ofrezcaunos buenos resultados y una buena discusión

Sujetos y proceso de selección:• Método de reclutamiento• Criterios de entrada (inclusión/exclusión)• Aprobación comité de ética y consentimiento infor-

mado

Protocolo:• Describir los procedimientos mayores• Usar un orden lógico (temporal)• Detallar los métodos nuevos o poco comunes• Aspectos relevantes a los resultados y conclusiones

(ej definiciones operacionales)

Métodos de laboratorios y analítico:• Métodos de laboratorio usuales• Detalle de métodos nuevos o no publicados• Incluir la fuente de los reactivos• Chequear con resultados para complementar

Análisis de datos:• Métodos estadísticos (descriptivos, analíticos)• Definir medidores de variabilidad (SD, SEM)• Definir niveles aceptados de significancia (valor p)

Figura 4. Puntos a considerar y aclarar al escribir la secciónde materiales y métodos.


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se asegura su publicación. Lo contrario ocurri-rá con aquella que tenga unos buenos resulta-dos y una mala discusión. Por eso, muchosafirman que la discusión es el corazón del ma-nuscrito, donde la mayoría de los lectores irándespués de leer el resumen y es la sección máscompleja de elaborar y organizar, donde sepone a prueba la fortaleza científica de uninvestigador.

En esta sección se interpretan los datos enrelación a los objetivos originales e hipótesis yal estado de conocimiento actual del tema enestudio. Algunas sugerencias que nos puedenayudar:• Comparar conclusiones propias con la de

otros autores.• Identificar errores metodológicos.• Alcanzar ciertas conclusiones... ¿qué es lo

nuevo?.• No repetir la presentación de resultados en

forma más general.• Escribir esta sección en presente (“estos

datos indican que”), porque los hallazgos deltrabajo se consideran ya evidencia científi-ca.

• Identificar necesidades futuras de investi-gación (perspectivas).

• Especular y teorizar con imaginación y lógi-ca sobre los aspectos más generales de lasconclusiones. Esto puede avivar el interésde los lectores.

• Sacar a la luz y comentar claramente, enlugar de ocultarlos, los resultados anómalos,dándoles una explicación lo más coherenteposible o simplemente diciendo que esto eslo que se ha encontrado, aunque por el mo-mento no se vea explicación. Si no lo hace elautor, a buen seguro lo hará el editor o elrevisor.

Se debe tener en consideración que unapobre discusión genera que el significado de losdatos se oscurezca y que el artículo sea recha-zado, aún teniendo datos sólidos. Además sedebe estar atento a que el exceso de palabrasno esté ocultando resultados o conclusiones.

Literatura citada (“los textos que contie-nen innumerables referencias revelan másinseguridad que erudición”, William C.

Roberts). Las referencias cumplen dos funcio-nes esenciales: testificar y autentificar los datosno originales del trabajo y proveer al lector debibliografía referente al tema en cuestión. Lasrevistas varían mucho en la forma de tratar lasreferencias. Una autora que examinó 52 revis-tas científicas encontró 33 estilos diferentes deenumerar las referencias9. Aunque hay unavariedad casi infinita de estilos de referencias,la mayoría de las revistas científicas utilizanalguno de estos tres sistemas generales: nom-bre y año, numérico-alfabético y de orden demención.

Sistema de nombre y año. Llamado a me-nudo sistema Harvard, fue muy popular duran-te muchos años y se sigue utilizando en muchasrevistas. Su gran ventaja es la comodidad parael autor. Como las referencias no están nume-radas, pueden añadirse o suprimirse fácilmen-te.

Sistema numérico-alfabético. Este siste-ma consiste en citar por número de referenciasde una lista alfabetizada, es una modificaciónmoderna del sistema nombre y año. La cita pornúmeros mantiene los gastos de impresión den-tro de límites razonables; la lista alfabetizada,especialmente si es larga, resulta relativamentefácil de preparar para los autores y de utilizarpara los lectores.

Sistema de orden de mención. El sistemade orden de mención consiste sencillamente encitar las referencias (por número) según elorden en que se mencionan en el artículo. A loslectores con frecuencia este modo de procederles gusta porque pueden acudir rápidamente ala lista de referencias si lo desean, siguiendo elorden numérico a medida que las encuentranen el texto. Es un sistema útil para las revistasen que cada artículo contiene sólo algunas refe-rencias.

En la figura 5 veremos algunos ejemplos decómo enunciar la literatura citada. A continua-ción algunas sugerencias:

Para la mención de revistas se indica elsiguiente orden:• Nombre de los autores, hasta un máximo

de seis, separados por comas, con su apelli-do y las iniciales del nombre sin puntos(excepto tras la última inicial del último au-tor). Si sobrepasa el número de seis, hay


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que escribir los seis primeros y añadir “etal.”, abreviatura de la expresión latina “etalii” que significa “y otros”. Si el autor es uncomité, se debe poner el nombre del comité.

• Título del trabajo, terminado con un punto.• Revista biomédica, en su expresión abre-

viada según aparece en el index medicus, ala que sigue, sin puntuación alguna inmedia-ta.

• Año de publicación, -punto y coma-, volu-men, - abrir paréntesis-, número o mes delejemplar (esto puede omitirse si la pagina-ción del volumen es consecutiva), -cerrarparéntesis-, -dos puntos-, página del artí-culo la primera y la última, si bien la últimapágina puede indicarse con sólo el últimodígito si los primeros fueran iguales a los dela primera página.

• Si se trata de capítulos de libros en losque varios autores han colaborado, se citade la siguiente forma:- Autor(es) del capítulo.- Título del capítulo.- Autor(es) del libro (denominados “edito-

res”, o título del libro).- Ciudad donde se ha impreso.

- Editorial que lo ha publicado.- Año de publicación.- Páginas (primera y última) del capítulo.

Un aspecto importante de considerar es quelas referencias se citarán según la normativaexigida por la revista elegida. Salvo casos depublicaciones de gran relevancia histórica, lascitas deben ser recientes, donde al menos el70% de ellas no pueden superar a los 5 años encaso de una revisión.

Recomendaciones para mejorar el estilode redacción

Es necesario poner atención en la redaccióna la construcción de párrafos que deben serunidades de ideas y no de extensión. Se debenvincular párrafos para obtener una línea cohe-rente de argumentos. También en la redacciónse deben evitar descripciones poco concisas,exceso de retórica en la escritura, pero sobretodo el proclamar conclusiones no fundamenta-das. Se apuntarán a continuación algunos de losvicios gramaticales más frecuentes:

Sistema de nombre y año Day RA. 1996. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington,DC: Organización Panamericana de la Salud.

Huth EJ. 1986. Guidelines on authorship of medical papers. Ann Intern Med104: 269-274.

Sproul J, Klaaren H, Mannarino F. 1993. Surgical treatment of Freiberg’sinfraction in athletes. Am J Sports Med 21: 381-384.

Sistema numérico-alfabético 1. Day RA. 1996. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington,DC: Organización Panamericana de la Salud.

2. Huth EJ. 1986. Guidelines on authorship of medical papers. Ann InternMed 104: 269-274.

3. Sproul J, Klaaren H, Mannarino F. 1993. Surgical treatment of Freiberg’sinfraction in athletes. Am J Sports Med 21: 381-384.

Sistema de orden de mención 1. Huth EJ. Guidelines on authorship of medical papers. Ann Intern Med1986; 104:269-274.

2. Sproul J, Klaaren H, Mannarino F. Surgical treatment of Freiberg’sinfraction in athletes. Am J Sports Med 1993; 21:381-384.

3. Day RA. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington, DC:Organización Panamericana de la Salud; 1996.

Figura 5. Algunos ejemplos de cómo enunciar la literatura citada, de acuerdo a los sistemas de nombre y vía numérico-alfabético y por orden alfabético.


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• Utilizar mayúsculas para designar concep-tos o palabras venerables, esto es lícito paraliteratura panfletaria no para proyectos deinvestigación (puede resaltarse un conceptocon negrita o cursiva). Las mayúsculas seutilizan sólo para referirse personas física omorales.

• Incluir en una sola frase muchas interro-gantes.

• Es conveniente consultar el diccionario parautilizar correctamente cada término.

• Un vicio galicista es abusar de expresionesen infinitivo. Por ejemplo: cuestión a plan-tear, debe decirse cuestión que se debeplantear, o la cuestión debatible.

Trucos para mejorar el lenguaje:• Es recomendable no abusar del alargamien-

to de palabras. Por ejemplo normativa, envez de norma; totalidad, en reemplazo detodo; ejercer influencia, en vez de influir;recepcionar en vez de recibir, etc.

• Sin embargo, no todos los alargamientos soncaprichosos, a veces la lógica del lenguajecientífico exige la conversión de un sustanti-vo en un abstracto. Así por ejemplo el sus-tantivo religión, puede ser transformado enalgo graduable, por lo tanto medible, y seconvierte en religiosidad.

• No anunciar lo que se va a decir, hay queempezar directamente. Los enunciados o co-mentarios de cuadros no deben llevar la ante-sala retórica de “podemos afirmar”, y peroaún, “estamos en condiciones de afirmar”.Esto es común en discursos políticos, quenecesitan decir el mayor número de palabrascon el menor número posible de ideas.

• No abusar del prefijo “pre”: preaviso, preca-lentamiento, pre-proyecto.

• Evitar adjetivos expresados como compara-ción, por ejemplo: “más evidente”, “más ob-jetivo”, es similar a decir “más bueno”.

• No componer oraciones con más de 30 pa-labras entre punto y punto.

• No abusar del verbo en participio pasado.• Frase en forma pasiva: “la enfermedad es

así percibida como ocasionada por un rasgopeligroso o por la acumulación de actospeligrosos cometidos por un individuo enfer-mo” (23 palabras). Frase corregida: “se per-

cibe la enfermedad como consecuencia delcarácter o conducta arriesgada de los indivi-duos” (16 palabras - se redujo tres casos departicipio pasado).

• No confundir el significado de ciertas pare-jas de palabras que se parecen pero quetienen diferentes significado, ejemplos: trans-polar (pasa por el polo) y extrapolar (pro-yectar la variable), revindicar (defender aun injuriado) y reivindicar (reclamar); mor-talidad (fallecidos por habitante) y mortan-dad (cantidad extraordinaria de muertes).

• Huir de las palabras comodín tales como eladjetivo “importante”: por ejemplo: “es im-portante empezar diciendo”

• Evitar reiteraciones enfáticas (figura 6).

Finalmente, el uso de los tiempos verbalesen las secciones se resumen en:• Resumen: pasado.• Introducción: presente.• Materiales y métodos: pasado.• Resultados: pasado.• Discusión: presente.

Conclusiones

Secreto 1: Parecer profesionales. Es im-portante mantener consistencia en el tamañode la fuente (letras), en los márgenes, en los

Reiteración enfática Substituto ofundamento

• Vuelvo a reiterar • Reitero• Reafirmar tajantemente • Reafirmar• Autoridad legítima • (Toda autoridad es

legítima)• Protagonismo principal • (No hay protagonistas

secundarios)• Prever de antemano • (Prever equivale a

antemano)• Proyecto de futuro • Los proyectos miran

siempre hacia el futuro• Bifurcar en dos • (“Bi es dos”)

direcciones• Azar imprevisto • (Todo azar es

imprevisto)

Figura 6. Algunas reiteraciones enfáticas y los sustitutosadecuados o fundamento.


7 3

espacios entre líneas y en los tamaños y formatosde tablas y figuras. Todo debe ser nítido yclaro.

Secreto 2: Escoger bien el mensaje. To-

dos los elementos del artículo deben apuntar almensaje central y el mensaje central deriva delos datos. De modo que se deben mirar losdatos y decidir qué historia se va a contar, quees lo nuevo y qué se ha demostrado. Luegocontar la historia con figuras y tablas gastandohoras y días jugando con ellas. Meta: el mensa-je principal debe estar representado con tablasy figuras.

Secreto 3: Ponerse en el lugar del lector.El primer lector es: el revisor y luego el editor.La mayor parte de los revisores y editores,primero leen el título y una mirada de reojo a losautores. Luego leen la conclusión del resumeno el resumen entero. La mayor parte de losbuenos revisores, inmediatamente pasa a lasfiguras y tablas. De modo que se pierden mu-chas aceptaciones y por tanto lectores, pormalos títulos, malos resúmenes y falta de figu-ras y tablas.

Por último, a riesgo de omitir puntos impor-tantes, se deben chequear todos los puntosanteriores con el fin de corregir errores (figura7). Las consideraciones expuestas en este artí-culo sólo constituyen una guía para profesiona-les del área biomédica, y sólo el ejercicio repe-titivo de escribir artículos científicos, constituirála base central y experiencia que cada profe-sional necesita.

Comprobación de errores¿Se envía a la revista adecuada?¿Se cumplen todas las instrucciones que el editor dela revista indica?¿Son los autores los que realmente merecen el créditodel trabajo?¿Es el resumen demasiado largo o demasiado comple-jo?¿Está correctamente estructurado el núcleo del traba-jo: IMRYD?¿Es la bibliografía reciente y citada según normativapropia de la revista?¿Se corresponden las citas bibliográficas con lugar deltexto donde se citan?¿Se responde en la Conclusión a la pregunta formula-da en la Introducción?¿Son las tablas o figuras fácilmente inteligibles y resu-men los resultados?¿Están la Introducción y las Conclusiones escritas enpresente, y el Material y Resultados en pasado?

Figura 7. Lista conceptual de comprobación de errores.

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7 4

Osteotomía del trocánter mayortipo "Flip" en el tratamiento quirúrgicode fracturas de acetábulo

MANUEL VALENCIA C.*,**, JAVIER DEL RÍO A.*, ÁLVARO SILVA G.*,**,PAULINA DE LA FUENTE D. y JOSÉ ANTONIO RIERA M.*,**

ABSTRACT

Trochanteric flip osteotomy in the treatment of acetabularfractures

Objective: Analyze a series of patients that underwent surgery for an acetabularfracture in which a trochanteric flip osteotomy was used and discuss the advantagesof this surgical procedure. Materials and Method: The clinical files of 8 patientstreated of acetabular fractures with this approach is reported. Functional resultsare evaluated with the Merle dÁubigne scale. Also, postoperative complicationswere analyzed. Results: Average age of patients was 41 years (range: 28-60 years).Mean follow-up was 13.8 months (range: 4-41 months). Functional results wereexcellent in 2 patients, good in 4 patients, regular in one patient and poor in onepatient. Postoperative complications include two cases of heterotopic ossifications.No loosening of the osteotomy or avascular necrosis of the femoral head wasobserved. Conclusions: This technique facilitates in selected acetabular fractu-res, to obtain better visualization and more accurate reduction, by allowing safelydislocation of the femoral head and assessment of the intraarticular reduction.

Key words: Acetabular fractures, trochanteric osteotomy, trochanteric slip.

RESUMEN

Objetivo: Revisar los resultados radiológicos y funcionales de una serie depacientes operados por fractura de acetábulo en que se utilizó un abordajeposterior con osteotomía del trocánter mayor tipo "flip", discutir ventajas ycomplicaciones potenciales de esta técnica. Material y Método: Se revisaron lasfichas clínicas de 8 pacientes operados por fractura de cotilo en que se utilizó laosteotomía del trocánter mayor tipo "flip". Se evaluaron las complicaciones obser-vadas y los resultados clínicos con la escala de Merle dÀubigne. Resultados: Laedad promedio de los pacientes fue de 41 años (rango: 28-60 años). El seguimientopromedio fue de 13,8 meses (rango: 4-41 meses). En cuanto a los resultadosfuncionales, en 2 pacientes fueron excelentes, en 4 pacientes buenos, en 1 pacien-te regular y en 1 paciente malo. Las complicaciones fueron 2 casos de osificacionesheterotópicas grado I y II de Broker. No hubo casos de aflojamiento de trocántermayor o necrosis avascular. Conclusiones: Esta técnica quirúrgica facilita eltratamiento en casos seleccionados de fracturas acetabulares, al permitir luxar lacadera y mejorar la visualización de la reducción intraarticular, sin agregar mayorescomplicaciones.

Palabras clave: Fractura acetabular, osteotomía de trocánter mayor, fliptrocantérico.


*Mutual de Seguridad,Hospital Santiago.

**Departamento deTraumatología y Ortopedia,

Clínica Alemana de Santiago-Universidad del Desarrollo.

Este trabajo no contó confinanciamiento

Correspondencia a:Manuel Valencia C.

Av. Libertador BernardoO´Higgins 4848

Tel: + 56 2 6775288E-mail: [email protected]


7 5

Introducción

La elección del abordaje quirúrgico es fun-damental en la planificación pre-operatoria deuna fractura de acetábulo, principalmente enaquellas fracturas complejas.

Los abordajes quirúrgicos más utilizados enel tratamiento de estas fracturas son el deKocher-Langenbeck, el ilioinguinal, el iliofemoraly el iliofemoral ampliado. Todos los preceden-tes tienen limitaciones ya sea en términos deabordaje a una zona específica del acetábulo ode la ocurrencia de complicaciones peri-ope-ratorias. La tendencia es utilizar abordajes sim-ples o combinaciones de estos, en uno o dostiempos y dejar los abordajes ampliados paralos casos de mayor complejidad.

El abordaje de Kocher-Langenbeck es elutilizado con mayor frecuencia1,2. Se recomien-da su uso en fracturas de pared posterior, co-lumna posterior, algunas fracturas transversasy algunas fracturas en "T"1. Tanto el abordajeKocher-Langenbeck como el ilioinguinal se ba-san en la calidad de la reducción extraarticular,pero es la reducción intraarticular la que defineel pronóstico3.

En algunas fracturas complejas que afectanla pared o columna posterior, el abordaje deKocher-Langenbeck parece no ser suficiente yse han utilizado abordajes que involucran unaosteotomía del trocánter mayor, en un intentopor mejorar la exposición de la fractura4. Elriesgo de pseudoartrosis del trocánter y denecrosis avascular de la cabeza femoral contri-buyeron a que estos abordajes no se masifi-caran5.

La osteotomía tipo "flip" y la luxación con-trolada de la cadera se ha utilizado con éxito enpatología traumática y ortopédica con mínimascomplicaciones asociadas5-9. En una serie de213 pacientes en que se realizó osteotomía detrocánter mayor y luxación de la cadera, Ganzet al, no describen casos de necrosis avascular6.Además, este procedimiento complementariopermite, entre otras cosas, verificar la cali-dad de la reducción en la superficie intraarti-cular3.

Al igual que otros autores5,10,11, nosotroshemos utilizado esta técnica quirúrgica en ca-sos seleccionados de fracturas acetabulares.

Material y Método

Este es un estudio retrospectivo de los pa-cientes intervenidos por fractura de acetábuloentre los años 2005 y 2008. Se seleccionaronlos casos en que se utilizó el "flip" trocantéricodurante la cirugía. La decisión de realizar laosteotomía digástrica de trocánter mayor serealizó en el intraoperatorio.

Se recolectó la información de la ficha clíni-ca y de las radiografías y scanner pre y post-operatorio.

Técnica QuirúrgicaLa técnica de osteotomía y luxación quirúr-

gica de la cadera utilizada por los autores fue lamisma descrita por Siebenrock et al5. Se realizala cirugía con el paciente en decúbito lateral.Inicialmente el abordaje es el clásico Kocher-Langenbeck. El borde posterior de los múscu-los vasto lateral y glúteo medio se define clara-mente. Se libera el vasto lateral del fémur enlos 5 cm distales a su inserción al trocántermayor. Con sierra oscilante se realiza la osteo-tomía de trocánter mayor manteniendo en estelas inserciones de ambos músculos. El frag-mento osteotomizado debe tener un grosoraproximado de 1,5 cm. Los músculos rotadorespermanecen insertos en el fémur protegiendo larama profunda de la arteria circunfleja medial12.El trocánter mayor se rechaza hacia anterior.Con flexión progresiva y rotación externa seexpone la capsula anterior de la cadera. Lacapsulotomía se realiza en "Z", lo que permiteluxar la cadera hacia anterior.

Si se requiere abordar el pilar posterior sepueden desinsertar los rotadores cortos salvo elobturador externo y el cuadrado femoral, pre-servando así la rama profunda de la arteriacircunfleja medial. La osteotomía de trocántermayor se fijó con 2 tornillos de cortical de 3,5mm.

En el postoperatorio, los pacientes fueronsometidos a movilidad pasiva precoz. Perma-necieron en descarga por 8 semanas tras locual esta se aumentó de manera progresivahasta alcanzar la carga completa a las 12 se-manas.

Se registraron los tipos de fracturas aceta-bulares según la clasificación descrita por Judet

OSTEOTOMÍA DEL TROCÁNTER MAYOR EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE FRACTURAS DE ACETÁBULO

7 6

M. VALENCIA C. et al.

y Letournel13, la presencia de una luxación decadera en el momento del accidente (Figura 1)y el tiempo transcurrido hasta su reducción y eltiempo de evolución en meses desde la cirugíahasta la evaluación final.

El tratamiento quirúrgico se realizó en pro-medio a los 7 días de ocurrida la fractura (ran-go: 0-14 días). La planificación preoperatoriacontemplaba la posibilidad de realizar unosteotomía de trocánter mayor dependiendo delos requerimientos intraoperatorios. En 5 pa-cientes la osteotomía del trocánter mayor yposterior luxación de la cadera se utilizaronpara verificar la calidad de la reducción intra-articular, en 2 casos para facilitar la extracciónde cuerpos libres intraarticulares y en un caso,para facilitar la reducción de una cadera que nose logró reducir de manera ortopédica.

Se evaluaron los resultados funcionales deacuerdo a la escala de Merle d‘Aubigne yPostel para dolor, capacidad de marcha y rangode movilidad.

Tras la cirugía se obtuvieron radiografías decontrol anteroposterior y oblicuas e imágenesde TAC (Figura 2). Los resultados radiológicosse clasificaron de acuerdo a lo sugerido porHadjicostas et al, considerando un resultadosatisfactorio la ausencia de un escalón intraar-ticular mayor de 2 mm, un desplazamiento (gap)mayor de 3 mm o a subluxación medial de lacabeza femoral14.

Se registraron además las complicacionesasociadas al procedimiento quirúrgico. Lasosificaciones heterotópicas se clasificaron deacuerdo a la escala de Brooker et al15.

Resultados

Entre los años 2005 y 2008 se utilizó laosteotomía tipo "flip" del trocánter mayor comotécnica quirúrgica asociada al abordaje Kocher-Langenbeck en 8 pacientes operados por unafractura de acetábulo. Siete pacientes fueronhombres y una mujer.

La edad promedio de los pacientes es de 41años (rango: 28-60 años) y el seguimiento de13,8 meses (rango: 4-41 meses).

El mecanismo de producción de la fracturafue por un mecanismo de alta energía en todoslos casos. En cinco casos la fractura se produjoen un accidente de tráfico, en dos pacientes poruna caída de altura y en un caso por aplasta-miento.

El tipo de fractura fue transversa más paredposterior en 3 casos, pared anterior 1 caso,columna más pared posterior 1 caso, fracturaen "T" 1 caso, transversa 1 caso y columnaanterior más transversa posterior 1 caso.

En cuatro pacientes se produjo una luxaciónde cadera asociada a la fractura acetabular. Entodos ellos se redujo la articulación antes de 6

Figura 1. Imágenes radiológicas de paciente masculino de 30 años que sufre accidente de tráfico. Presenta una fracturade acetábulo derecho transversa más pared posterior. Vista anteroposterior de radiografía simple previo a reduccióncerrada (A) e imágenes de TAC en corte axial (B) y reconstrucción 3D (C).

7 7

horas. En un caso no fue posible la reducciónortopédica y fue necesario realizar una reduc-ción abierta junto con la reducción y fijación dela fractura. Un paciente tenía una lesión denervio ciático asociada.

Los resultados funcionales fueron excelen-tes en 2 pacientes (18 puntos), buenos en 4pacientes (17, 16, 16, 15 puntos), regular en 1paciente (14 puntos) y malo en 1 paciente (9puntos).

Los resultados radiológicos fueron buenosen 6 pacientes. Un paciente presentó un des-plazamiento postquirúrgico mayor de 3 mm yun paciente un escalón intraarticular mayor de2 mm. Este último paciente, quien correspondetambién al mal resultado funcional, desarrollóuna artrosis secundaria precoz y fue sometido a

una artroplastía total de cadera a los 6 mesesde evolución.

Entre las complicaciones se evidenciaron,además de la artrosis secundaria ya descrita, 2casos de osificaciones heterotópicas grados I yII de Brooker, sin compromiso del rango articu-lar. No encontramos complicaciones asociadasa la fijación de la osteotomía del trocánter ma-yor ni casos de necrosis avascular.

Discusión

Estar familiarizado con el abordaje de Kocher-Langenbeck resulta de gran utilidad para quiense dedica al tratamiento de las fracturas aceta-bulares. Si a este abordaje le agregamos unaosteotomía tipo "flip" del trocánter mayor y la

Figura 2. Continuación del caso de la figura 1. Radiografías postoperatorias anteroposterior (A), alar (B) y obturatriz(C) e imágenes de scanner en corte coronal (D), axial (E) y sagital (F) que demuestran resultado satisfactorio, con unmínimo desplazamiento residual (< 2 mm), consolidación de la fractura y de la osteotomía de trocánter mayor.


7 8

luxación de la cadera podemos ampliar su ex-tensión y acceder con mayor facilidad a lasporciones antero-superior e intraarticular delacetábulo. Si hay una fractura de la cabezafemoral asociada (Pipkin IV), la luxación ante-rior permite realizar una reducción directa yfijación compresiva de los fragmentos con tor-nillos. También facilita la extracción de cuerposlibres osteocondrales intraarticulares y facilitala reducción de luxaciones irreductibles por lainterposición de fragmentos óseos, como lo des-criben Anglen y Hughes11.

Aunque se utilice un sistema de tracción dela extremidad inferior, el abordaje de Kocher-Langenbeck permite una visión limitada de laarticulación3,7. Al luxar la cadera logramos unavisión directa de toda la superficie articular ypodemos controlar la calidad de la reducción yla posición de los implantes.

La osteotomía del trocánter mayor facilita laretracción de la musculatura glútea en formamenos traumática y mejora la exposición paramaniobras de reducción y colocación de losimplantes.

En nuestra serie, la principal indicación deosteotomía fue la posibilidad de verificar lareducción intraarticular, sin embargo, tambiénla utilizamos para facilitar la extracción de cuer-pos libres y en la reducción de una luxación decadera irreductible por la interposición de frag-mentos de la pared posterior del acetábulo.

Las complicaciones de necrosis avascular yaflojamiento o pseudoartrosis de trocánter ma-yor asociadas a la osteotomía tipo "flip" y laluxación de la cadera son raras. En 213 casos,Ganz et al, sólo reportan 3 complicaciones de lafijación del trocánter mayor y ningún caso denecrosis avascular6. En nuestra serie no haycasos de las complicaciones precedentes, sinembargo, algunos pacientes tienen seguimientomenor a un año.

Otra potencial desventaja de la osteotomíaes el mayor sangrado intraoperatorio, por estoalgunos autores utilizan equipos para reciclar lasangre5. Sin embargo, los mayores sangradosse observan en pacientes con abordajes combi-nados1. Por lo tanto, si realizar un "flip" tro-cantérico permite evitar un segundo tiempo qui-rúrgico en la práctica se ahorra pérdida total desangre a los pacientes. Todos nuestros pacien-

tes fueron operados a través de un único abor-daje.

La incidencia de osificaciones heterotópicasvaría según el abordaje utilizado. Para el abor-daje de Kocher-Langenbeck es de 8% según lodescrito por Matta1. No esta claro el rol de laosteotomía de trocánter mayor en esta compli-cación. Según Errico et al, la osteotomía enpacientes operados de una prótesis total decadera aumenta la incidencia y la severidad delas osificaciones heterotópicas16. Por otro lado,Siebenrock5 destaca el efecto que tiene laosteotomía tipo "flip" de proteger la musculatu-ra glútea permitiendo una separación atraumá-tica esta. Lo precedente podría reducir la inci-dencia de osificaciones heterotópicas. En nues-tra serie sólo dos pacientes presentaron osifica-ciones heterotópicas, sin repercusión en la mo-vilidad de la cadera (Brooker I y II). En nuestraexperiencia, la baja frecuencia y escasa reper-cusión funcional que producen las osificacionesheterotópicas no justifica el uso de profilaxis.

Al igual que otras escalas de medición deresultados funcionales, la de Merle dÁubigne yPostel tiene limitaciones importantes para eva-luar los resultados finales. Claro ejemplo deesto es el efecto de las lesiones asociadas enlos pacientes que sufren traumatismos de altaenergía. Uno de nuestros casos presentó en elaccidente una lesión completa de nervio ciático,que recuperó sólo la flexión de tobillo. Otropaciente con TEC tiene alteraciones persisten-tes del equilibrio. Ambos deben usar asistenciapara la marcha, lo que disminuye su puntajefinal, sin que esto refleje necesariamente unmal resultado en el tratamiento de su fracturaacetabular.

La osteotomía de trocánter tipo "flip" y luxa-ción intraoperatoria de cadera asociado a unabordaje de Kocher Langenbeck es una herra-mienta útil y segura para la solución de fractu-ras de acetábulo complejas que requieran am-pliar el campo quirúrgico para reducción y fija-ción de fragmentos intraarticulares. Permiteademás la remoción completa de fragmentososteocondrales del espacio articular, control dela reducción y de la posición de los implantespor visualización directa. Otra ventaja es labaja incidencia de complicaciones peri opera-torias asociadas a ésta técnica.

M. VALENCIA C. et al.

7 9

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8 0


*Unidad de Cirugía deRodilla y Artroscopia,

Departamento deTraumatología y Ortopedia,

Facultad de Medicina ClínicaAlemana de Santiago,

Universidad del Desarrollo;Santiago, Chile.

**Interno de Medicina,Facultad de Medicina Clínica

Alemana de Santiago,Universidad del Desarrollo;

Santiago, Chile.***Interno de Medicina,

Facultad de Medicina,Universidad de Los Andes;

Santiago, Chile.

Los autores del presentetrabajo no refieren ningún

conflicto de interés conninguna entidad pública o

privada.

Correspondencia a:David Figueroa P.

Teléfono: (0056)2070402,Apoquindo 3990, Of. 401.

Las Condes; Santiago, Chile. E-mail:

[email protected]


Fijación femoral transfixianteen reconstrucción de ligamentocruzado anterior con autoinjertossemitendinoso-Gracilis:¿Es constante su posición final?

DAVID FIGUEROA P.*, PATRICIO MELEÁN Q.,ALEX VAISMAN B.*, RAFAEL CALVO R.*,JOAQUÍN VALENZUELA V.** y FRANCISCO FIGUEROA B.***

ABSTRACT

Hamstring femoral fixation with a cross pin implant in anteriorcruciate ligament reconstruction: Is the final position constant?

Abstract: The purpose of the present study is to evaluate radiologic variabilityin final position of a cross pin femoral implant for anterior cruciate ligamentreconstruction (ACL). Methods: Prospective study of 30 cases in a 7 month periodof hamstring ACL reconstruction with Transfix® as femoral fixation. Anterior-posterior and lateral X rays are obtained, measuring: aT-CF: Transfix angle withfemoral condyle, aT-TF: Transfix angle with femoral tunnel, dT-LA: Transfixdistance with distal femoral cortical, dT-CL: Transfix distance with lateral cortical,dT-CM: Transfix distance with medial cortical, dT-CP: Transfix distance withposterior cortical. Results: Average results: aT-CF, 9,2°, aT-TF, 79,4°, dT-LA, 48mm, dT-CL, 1,5 mm, dT-CM, 17,3 mm y dT-CP, 8 mm. The aT-TF was 90° or 5° nearthis value in 26% of cases. Conclusion: There is great variability in final Transfix®position concerning femoral tunnel axis. In 74% of cases, it was not possible toreproduce a perpendicular position regarding femoral tunnel axis.

Key words: Anterior cruciate ligament reconstruction, transfixiating fixation,final position, bone tunnels.

RESUMEN

Resumen: El objetivo del presente estudio es evaluar la variabilidad radiológicade posición de un elemento de fijación femoral en reconstrucción de ligamentocruzado anterior (LCA). Métodos: Se evalúan prospectivamente 30 pacientes enun período de 7 meses sometidos a reconstrucción de LCA con isquiotibialesutilizando Transfix® para fijación femoral. Se realiza una radiografía estandarizadaAP en extensión y lateral (15° flexión). Se determinó: aT-CF, ángulo Transfix ytangente a cóndilos femorales, aT-TF, ángulo Transfix y eje de túnel femoral, dT-LA, distancia Transfix y línea articular, dT-CL, distancia Transfix y cortical lateral,dT-CM, distancia Transfix y cortical medial y dT- CP, distancia Transfix y cortical

8 1

FIJACIÓN FEMORAL TRANSFIXIANTE EN RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Introducción

La cirugía de reconstrucción del ligamentocruzado anterior (LCA) es una técnica que hacontinuado evolucionando en el tiempo, por loque los cirujanos ortopédicos actuales, cuentancon una amplia variedad de técnicas y materia-les para la fijación final del injerto en los túnelesfemoral y tibial que pueden aplicarse a situacio-nes clínicas específicas1-4.

Los principios básicos de la reconstrucciónincluyen la selección y cosecha del injerto, latunelización del hueso femoral y tibial, la fija-ción final del injerto y la rehabilitación post-operatoria; todos los cuales han demostradoinfluir en el resultado clínico después de lareconstrucción4-9.

Por lo tanto, una reconstrucción óptima delLCA requiere de un injerto con la fuerza yresistencia adecuada, obtenido del paciente conla menor morbilidad asociada posible; de lacolocación exacta de los túneles óseos, de unafijación final del injerto fuerte y confiable; quenos permita iniciar en el postoperatorio inme-diato carga de peso y actividades con ampliorango de movilidad de manera segura y confia-ble4-10.

La fijación transfixiante en la reconstruc-ción de LCA con autoinjertos semitendinoso-gracilis (STG) con tornillos Transfix® (Arthrex,Naples, Fl, USA) es una de las modalidadesmás resistente de fijación femoral de injertodesarrollada hasta el momento10-12. Esta fija-ción femoral persigue obtener un soporte esta-ble y perpendicular al injerto desde el postoperatorio inmediato, permitiendo la realizaciónde planes de rehabilitación post operatoria ace-lerados, siguiendo las pautas desarrolladas porShelbourne et al13.

ObjetivoEvaluar la variabilidad radiológica de la po-

sición final de un elemento de fijación femoraltransversal en la cirugía de reconstrucción deLCA utilizando tendones isquiotibiales.

HipótesisExiste gran variabilidad en los parámetros

radiológicos a medir en relación a la posiciónfinal del tornillo Transfix como fijación femoralen la cirugía de reconstrucción del LCA.

Material y Métodos

Se evalúan prospectivamente 30 pacientesentre agosto 2005 y marzo 2006, a los que serealizó una reconstrucción de LCA con injertosisquiotibiales utilizando tornillos Transfix noabsorbibles para la fijación femoral y tornillosDelta® (Arthrex, Naples, Fl, USA) absorbiblespara la fijación tibial final.

La edad promedio de los pacientes fue 26años (rango 13-51). Veinte pacientes fueronvarones y las diez pacientes restantes mujeres.De las 30 rodillas evaluadas, 19 eran rodillasderechas y 11 izquierdas.

En el servicio de Imágenes de nuestra insti-tución se realizaron radiografías estandarizadasantero-posterior de rodilla en extensión y late-rales en 15º de flexión. Ellas fueron realizadaspor un solo tecnólogo médico, ocupando la mis-ma técnica en todos los casos.

Se sistematizaron los 15° de flexión a travésdel uso de un goniómetro y marcas externascon cintas adhesivas para lograr una posiciónóptima. Posteriormente, con la ayuda de unradiólogo de nuestra institución, se midieron lassiguientes distancias, ocupando el sistema digital

posterior. Resultados: Valores promedios: aT-CF, 9,2°, aT-TF, 79,4°, dT-LA, 48mm, dT-CL, 1,5 mm, dT-CM, 17,3 mm y dT-CP, 8 mm. En 26% de los casos, aT-TFfue 90° o dentro de 5° de este valor. Conclusiones: Existe gran variabilidad enposicionamiento del Transfix® respecto al túnel femoral. No se logró reproducirposición perpendicular respecto al túnel femoral en 74% de los casos.

Palabras clave: Reconstrucción de ligamento cruzado anterior, fijacióntransfixiante, posicionamiento final, túneles óseos.

8 2

D. FIGUEROA P. et al.

Figura 2. aT-TF: Ángulo entre el tornillo Transfix y unatangente trazada en el segmento más distal de los cóndilosfemorales.

Figura 1. Radiografía AP de rodilla derecha, donde seobserva el implante de fijación para reconstrucción deLCA Transfix a nivel femoral por lateral. Inserto: Foto-grafía del implante antes de la colocación.

Figura 3. aT-TF: Ángulo entre el eje del tornillo Transfixy el eje del túnel femoral.

PACS® (Picture archiving and communicationsystem) para lograr dicho propósito:1. aT-CF, ángulo entre Transfix y tangente a

cóndilos femorales (Figura 1).2. aT-TF, ángulo entre Transfix y eje de túnel

femoral (Figura 2).3. dT-LA, distancia entre Transfix y línea arti-

cular (Figura 3).4. dT-CL, distancia entre Transfix y cortical

lateral (Figura 4).5. dT-CM, distancia entre Transfix y cortical

medial (Figura 5).6. dT- CP, distancia entre Transfix y cortical

posterior (Figura 6).

Una vez obtenidas las mediciones, expresa-das en milímetros (mm) y grados (°) se realizóun estudio con bio estadístico de los promedios,varianza y percentiles de los resultados obteni-dos (Tabla 1).

8 3

Figura 6. dT-CP: Distancia entre cabeza del tornilloTransfix y cortical femoral posterior.

Figura 5. dT-CM: Distancia entre punta de tornilloTransfix y cortical femoral medial. dT-CL: Distancia en-tre base de tornillo Transfix y cortical femoral lateral.

Figura 4. dT-LA: Distancia entre eje del tornillo Transfixy punto más cercano de túnel femoral a interlínea articu-lar en cóndilos femorales.

Durante el seguimiento, realizamos evalua-ciones clínicas de la función de la rodilla conpuntajes Lysholm y del International KneeDocumentation Committee (IKDC). A los 20,1meses promedio (rango 19-27).

Resultados

En la Tabla 1 se presentan los promedios,varianzas y percentiles obtenidos de las medi-ciones realizadas. De las variables medidas esimportante considerar la inconstancia existenterespecto a la perpendicularidad del posiciona-miento del Transfix en relación al túnel femoral(aT-TF) por su preponderancia desde el puntode vista biomecánico y de estabilidad final9.Sólo en 8 pacientes (26% del total) el aT-TFfue de 90º o dentro de 5º de este valor, nolográndose dicho objetivo en el 74% restante delos pacientes.

Desde el punto de vista clínico, documenta-


8 4

mos un puntaje de Lysholm post operatorio de94 ± 4,3 puntos (rango 60-100) y un puntajeIKDC post operatorio de 91 ± 2,7 puntos (ran-go 60-106).

Discusión

La fijación femoral del injerto STG conTransfix en reconstrucción del LCA, consisteen la colocación transfixiante de un implante enel cóndilo femoral lateral, estrictamente per-pendicular al eje del túnel femoral, que pasa porla axila de las dos hebras del injerto; paraposteriormente ser impactado en la corticalfemoral lateral, ofreciendo desde el postoperatorio inmediato una resistencia óptima des-

de el punto de vista de fuerza del implante yresistencia tensil necesarios para que no seproduzca el fallo en el injerto y en el implante alser sometido a estas fuerzas. A su vez, esteimplante es el que menor desplazamiento delinjerto permite luego de su fijación final (Tabla2)14,15.

Al utilizar un sistema de fijación femoraltransversal, el cirujano espera que se cumplanciertos requisitos básicos en cuanto al posicio-namiento final del implante: perpendicularidadentre el Transfix y el túnel femoral; ausencia deprotrusión del medio de fijación a medial nilateral y una distancia a la línea articular cons-tante; siendo que se ocupa un sistema de fija-ción de marco de guías rígidas.

Tabla 2. Se presentan diferentes tipos de fijación femoral disponibles en el mercado, indicando la fuerzanecesaria para producir la falla del implante expresada en Newtons y del desplazamiento promedio que

permiten luego de la fijación final en reconstrucción de LCA15,17,18

Método de fijación femoral Carga para la falla Desplazamiento post Fijación

Mitek® 600 N 3,2 mmBioScrew® 400 N 4,0 mmEndo-button: tape® 500 N 3,9 mmBone mulch screw® 900 N 2,2 mmCross pin® 925 N 2,4 mmAperfix® 915 N 5,1 mmEndo-button Continuous Loop Ultra® 1.482,9 N 1,3 mmRetro-button® 927,6 N 7,1 mmToggle Lock® 1.454 N 5,2 mm

Tabla 1. Se describen los promedios y rangos documentados en las diferentes medicionesde la posición final del tornillo Transfix, con sus respectivas varianzas y percentiles

Promedio Rango Varianza Percentil 75

aT-CF 9,2º (-5º - 21º) 54,30% 16aT-TF 79,4º (65º - 90º) 56,40% 85,3dT-LA 48 mm (43 - 56 mm) 15,80% 50,8dT-CL 1,5 mm (-4 - 7 mm) 8,40% 3dT-CM 17,3 mm (5 - 29 mm) 46,20% 23dT-CP 8 mm (0 - 20 mm) 24,30% 12

aT-TF: Ángulo Transfix y tangente en el cóndilos femorales; aT-TF: Ángulo Transfix y eje del túnel femoral;dT-LA: Distancia Transfix y punto más cercano de túnel femoral a interlínea articular en cóndilos femorales;dT-CL: Distancia entre cabeza de tornillo Transfix y cortical femoral lateral; dT-CM: Distancia entre punta de tornilloTransfix y cortical femoral medial; dT-CP: Distancia entre cabeza del tornillo Transfix y cortical femoral posterior.


8 5

Pelfort et al16, reportan dos casos de síndro-me de fricción de banda iliotibial después dereconstrucción del LCA usando tornillosTransfix. Ambos casos en estudios de resonan-cia magnética documentaron un mal posiciona-miento del implante con protrusión por la corticallateral femoral, con áreas de tejido músculotendíneo de aspecto inflamatorio en relacióncon la protrusión. Ambos casos requirieron unasegunda intervención para el retiro del implante.

Jackson et al8, publican una revisión de sucasuística, estudiando el posicionamiento de lostúneles tanto femorales como tibiales, en rela-ción a la anatomía intrarticular utilizada comoguía para el procedimiento. Concluyen que elposicionamiento adecuado del túnel tibial y laangulación con la que se realiza el túnel femoralson factores importantes a considerar durantela reconstrucción del LCA; estos puntos sonmejorables al conocer acabadamente la anato-mía intrarticular para el posicionamiento de lostúneles, destacando la huella tibial y su relacióncon el ligamento cruzado posterior, el meniscolateral y el segmento medial de la espina tibial.Estos factores pueden influir en cierta forma enel posicionamiento final del implante.

Al utilizar un sistema rígido deberíamos es-perar un ángulo reproducible en todos los casoscon baja variabilidad, especialmente en el ángu-lo túnel femoral y tornillo. En el presente estu-dio documentamos que esto no sucede en lamayoría de los casos.

Empleamos la radiografía de rodilla paraeste trabajo ya que es un estudio imagenológicode fácil acceso y económico para el paciente.Medimos los parámetros descritos para obje-tivar el posicionamiento final del Transfix coninformación tridimensional dentro de los alcan-ces que nos puedan ofrecer las radiografías.Desde esta perspectiva, un estudio con tomo-grafía axial computada multi corte (TAC) yreconstrucción tridimensional de imágenes po-dría ser de mayor utilidad para lograr el mismopropósito, ya que ocupándola se eliminaría cual-quier artefacto de medición radiológica, de po-sicionamiento del paciente durante las radio-grafías o de penetración de los rayos X a lostejidos a estudiar.

No conocemos de otros trabajos publicadosen la literatura que analicen el posicionamientofinal del tornillo Transfix después de una re-construcción de LCA.

La debilidad del presente estudio es que nofue evaluado el posicionamiento de los túnelesóseos en las radiografías estudiadas. Este pun-to podría influir de manera significativa el posi-cionamiento final del Transfix y eventualmenteen los resultados tanto clínicos como de estabi-lidad articular.

Desconocemos la implicancia de los resul-tados analizados en este estudio en la evolucióna largo plazo tanto desde el punto de vistaclínico como de estabilidad articular, necesitan-do futuros estudios con el propósito de aclararestas variables.

En las evaluaciones clínicas realizadas, ob-servamos una adecuada función de rodilla tantoobjetiva como subjetiva al observar los resulta-dos obtenidos con las escalas Lysholm e IKDC.Aparentemente, el posicionamiento final delTransfix no influiría en el resultado clínico finalluego de reconstrucción del LCA con fijaciónfemoral Transfix. Solamente, se podría aseve-rar lo anterior si contáramos con un grupo decasos control donde el posicionamiento delTransfix y el túnel femoral sean perfectos se-gún la técnica descrita en la literatura; siendoesto una debilidad del presente estudio.

Conclusión

Existe una gran variabilidad radiológica en-tre pacientes en el posicionamiento final deltornillo Transfix. No fue posible reproducir laposición perpendicular del Transfix respecto altúnel femoral en el 74% de los casos, lográndosedicho propósito solamente en el 26% restante.

La trascendencia clínica o biomecánica deestas observaciones requiere de estudios pos-teriores.

Los resultados obtenidos, aparentemente noafectarían la evolución clínica de los pacientesreconstruidos del LCA con fijación femoralTransfix a mediano y largo plazo.


8 6

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8 7

Tratamiento quirúrgico del tumorde células gigantes: Análisis de 20 añosde experiencia

ORLANDO WEVAR C.*, WILLIAM HOFER M.*,PATRICIO DUERY D.*, RICARDO TOLOSA S.*,CONSUELO SANHUEZA L.** y MIGUEL SEPÚLVEDA H.*

ABSTRACT

Surgical treatment of giant cell tumors. 20 years experience

Giant cell tumor (GCT) is a benign, locally aggressive lesion that primarilyaffect the long bones epiphyses, which represents 5-9% of the bone primarytumors. The purpose of this study is to show the Instituto Traumatológico‘sorthopaedic oncology group experience in the treatment of GCT and suggest ascheme of treatment according to Campanacci’s stage. For which a retrospectivestudy was done, that include 112 patients treated from 1987 to 2007. The averagetime of follow-up was 9, 2 years, most frequent location was the knee region (69%).85 patients (76%) were in stage 3 of Campanaci’s classification. We used differentsurgical alternatives from basic curettage to resection plus reconstruction withprostheses or aloprostheses. Post surgical complications were seen in 16 patients(14%). In the follow-up we had 8 pseudoarthrosis, 7 osteosintesis material failureand 3 allograft fractures. Local recurrence was seen in 15 patients (13,3%). 3 casespresented pulmonary metastases (2,6%). Mean functional evaluation, usingMusculo Skeletal Tumor Society (MSTS) score, was 25, 6 points.

Key words: Giant cell tumor, bone tumor.

RESUMEN

El Tumor de Células Gigantes (TCG) óseo es una neoplasia benigna, localmen-te agresiva, representa entre el 5-9% de los tumores óseos primarios. El objetivodel estudio fue revisar la experiencia de nuestra Institución en el tratamientoquirúrgico de esta neoplasia y sugerir un esquema de tratamiento según la etapade Campanacci. Para esto se realizó un estudio retrospectivo que incluyó 112pacientes tratados desde el año 1987 hasta 2007. El tiempo promedio de seguimien-to fue de 9,2 años, el tumor se ubicó alrededor de la rodilla en 78 pacientes (69%).85 casos (76%) se encontraban en etapa III de Campanacci. Utilizamos distintasalternativas quirúrgicas desde el curetaje simple a la resección más reconstruccióncon prótesis o aloinjerto. Dieciséis pacientes (14%) presentaron complicacionespost operatorias. A largo plazo hubo 8 pseudoartrosis, 7 fallas del material deosteosíntesis y 3 fracturas del aloinjerto. Recidivaron 15 pacientes (13,3%). Trescasos presentaron metástasis pulmonares (2,6%). La evaluación funcional prome-dio con la escala de la Musculo Skeletal Tumor Sociaty (MSTS) realizada al año delpost operatorio, fue de 25,6 puntos.

Palabras clave: Tumor de células gigantes, tumor óseo.


* Equipo de tumores músculoesqueléticos, InstitutoTraumatológico de Santiago.**Médico-Cirujano,Universidad de Chile.

Nota: Este trabajo no contócon financiamiento alguno.

Correspondencia a:Orlando Wevar C.E-mail:[email protected]

Patricio Duery D.San Martín 771Teléfono 09-7983595E-mail: [email protected]


8 8

O. WEVAR C. et al.

Introducción

El Tumor de Células Gigantes óseo (TCG)es una neoplasia considerada benigna, pero lo-calmente agresiva, que aparece en la epífisis delos huesos largos. Histológicamente se carac-teriza por una proliferación de células estromalesmononucleadas y la presencia de múltiples cé-lulas gigantes multinucleadas de distribuciónhomogénea1.

Representa entre el 5-9% de los tumoresóseos primarios, 22,7% de los tumores óseosbenignos y es la 6ta neoplasia ósea más fre-cuente2. Se presenta, principalmente, entre los20 y 40 años de edad. Los sitios más frecuente-mente afectados son las epífisis distal del fé-mur, proximal de la tibia y distal del radio. Laclínica se caracteriza por dolor, aumento devolumen e impotencia funcional; en algunospacientes puede debutar con una fractura enhueso patológico y alrededor de un 3% tienemetástasis pulmonares al momento del diag-nóstico2-7.

El principio básico en el tratamiento es re-mover el tejido tumoral, para esto se utilizadesde el curetaje simple hasta la resección enbloque8-22. El curetaje simple deja enfermedadmicroscópica en las paredes de la lesión, lo queproduce una alta incidencia de recidivas (35-52%)8-11. Para disminuirlas se puede realizaradyuvancia (Fresa de alta velocidad, electro-cauterio, fenol, nitrógeno líquido, entre otros) yrelleno de la cavidad con injerto óseo o metil-metacrilato, con porcentaje de recidivas de en-tre 15 a 25%12-19. Estos porcentajes han hechoque muchos cirujanos ortopédicos lleven a caboresecciones más amplias (sobre todo si existeinvasión de partes blandas), con reconstrucciónusando aloinjerto y/o prótesis. Esto reduce larecidiva local a cifras cercanas al 10%20-22,pero con un aumento del número de complica-ciones. En suma, debemos sopesar la recidivapost curetaje versus el riesgo de complicacio-nes y mal resultado funcional de tratamientosmás agresivos.

El objetivo del trabajo es analizar las distin-tas técnicas empleadas en el tratamiento qui-rúrgico del Tumor de Células Gigantes óseo(TCG) en un centro traumatológico y sugerir unesquema terapéutico acorde a la etapa clínica.

Material y Métodos

Estudio descriptivo, retrospectivo, evaluan-do los casos presentados entre los años 1987 y2007 en nuestra Institución, complementando laexperiencia ya publicada por el equipo entre losaños 1987 y 19982.

Los criterios de inclusión de los pacientes eneste estudio fueron:1. Ficha clínica completa.2. Estudio preoperatorio (Radiografía local,

cintigrafía ósea, TAC tórax, y desde 1999,resonancia magnética en caso de compro-miso de partes blandas).

3. Biopsia positiva para TCG informada porpatólogo experto en tumores óseos.

4. Cirugía efectuada en el Instituto Traumato-lógico.

5. Seguimiento postoperatorio mínimo de 1 año.

Del total de cirugías realizadas en este pe-ríodo, 124 pacientes tenían el diagnóstico deTCG, de los cuales 112 cumplían con los requi-sitos mencionados.

Para la etapificación clínica se utilizó la cla-sificación de Campanacci4.• Etapa I: Lesión tumoral bien localizada con

borde de hueso esclerótico, cortical no com-prometida o ligeramente adelgazada.

• Etapa II: Es una etapa activa, con actividadtumoral y destrucción ósea. Se produceabombamiento de la cortical, sin traspasarla,es sintomática.

• Etapa III: Radiográficamente agresiva. Le-sión con bordes permeativos, con compro-miso cortical y de partes blandas. Sinto-mática.

Los procedimientos quirúrgicos utilizados se-gún etapa de Campanacci fueron los siguientes.

Tumores en etapa I o II1. Curetaje y relleno de cavidad: Consiste en

curetear el tumor, a través de una ventanaósea, hasta quedar la cavidad limpia en for-ma macroscópica. Posteriormente se efec-túa relleno de la cavidad con metil metacrilatoy/o injerto óseo.

2. Curetaje, adyuvancia y relleno de la cavi-dad: A partir del año 1995, como método

8 9

complementario de adyuvancia (ya que al-gunos autores consideran que el cementoquirúrgico posee tal efecto), luego delcuretaje se efectúa un escariado del tumorresidual con fresa, seguido de cauterizacióndel lecho tumoral con electrocauterio y re-lleno del déficit igual a lo ya descrito.

Tumores en etapa III:3. Resección simple: En aquellas lesiones que

se presentan en huesos no fundamentalespara la articulación, por ejemplo: El extremoproximal de la fíbula.

4. Resección más sustitución con aloinjerto y/oprótesis: En lesiones que comprometen granparte de la epífisis del hueso, con destruc-ción de la cortical y compromiso de partesblandas moderado, la primera opción fue lareconstrucción con aloinjerto, cuando no secontaba con este, se utilizó artroplastías noconvencionales (Prótesis de reconstrucción).

5. Resección, injerto más artrodesis: Usada enlos primeros años de esta serie, en lesionesextensas y donde no se contaba con unaloinjerto articular ni se pudo adquirir unaprótesis.

6. Amputación: Cuando el tumor es irresecable,con invasión de partes blandas extensas,llegando hasta los vasos y nervios, compro-metiendo varios compartimentos.

Para la evaluación funcional de cada pa-ciente se aplicó, al año post operatorio, la esca-la de la Musculo Skeletal Tumor Society (MSTS)descrita por Enneking23, que asigna valores nu-méricos (0-5) a seis categorías: Tres propiasdel paciente (dolor, funcionalidad y aceptaciónemocional) y otras de la extremidad superior(destreza, capacidad de levantamiento y postu-ra) o inferior (uso de soporte externo, deambu-lación y postura).

Para el manejo de los datos y análisis esta-dísticos se utilizó el programa SPSS® versión14.0; para la comparación de los resultados seusó el test t student, considerándose estadística-mente significativo un p < 0,05.

Hubo un predominio del sexo femenino, con63 pacientes (56%) versus 49 hombres (44%).La mayoría de los pacientes tenían entre 20 y40 años.

El seguimiento fue clínico y radiológico conun control mensual los primeros 6 meses, luegocada 3 meses, en el segundo año cada 6 mesesy posteriormente anual según cada caso.

El tiempo promedio de seguimiento fue de9,2 años (mediana 8 años), con un mínimo de 1y un máximo de 20 años.

Resultados

La forma de presentación característica fue-ron el dolor y aumento de volumen, 12 pacien-tes (11%) presentaban fractura en hueso pato-lógico.

Las lesiones se ubicaron en el fémur distalen 44 casos (39%), tibia proximal 34 pacientes(30%), radio distal 14 (12,5%) y en otras locali-zaciones como húmero proximal, ulna, tibia distal,fíbula y sacro.

Los pacientes fueron clasificados segúnCampanacci en: etapa I 5 pacientes (4%), eta-pa II 22 pacientes (20%) y etapa III 85 pacien-tes (76%).

Se realizaron diferentes técnicas quirúrgi-cas según los criterios anteriormente enuncia-dos, predominando el curetaje más adyuvanciatriple (Con fresado, electrocauterio y cemen-tación) con 39 casos (35%), en segundo lugarse efectuó resección y aloinjerto en 19 pacien-tes (17%), resección más prótesis en 17 casos(15%), resección con artrodesis en 13 casos(12%), curetaje y cemento quirúrgico 11 casos(10%) y amputación en 13 pacientes (12%). Enla Tabla 1 se muestran los tipos de tratamientoen relación a la ubicación y etapa de Campa-nacci.

Al evaluar el tipo de cirugías, realizadas através de los años, observamos una disminu-ción de los pacientes a los cuales se les realizóartrodesis, a favor de un mayor número dealoinjertos y cirugías protésicas (Figura 1).

En la Tabla 2 se presentan las complicacio-nes según localización y etapa de Campanacci,16 pacientes (14%) tuvieron complicacionespost operatorias; neuropraxia en 9 casos (8%),infecciones superficiales de herida operatoriaen 3 casos (3%), igual número de trombosisvenosa profunda (3%) y una infección profun-da (1%). En el seguimiento 18 (16%) pacientes

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES: ANÁLISIS DE 20 AÑOS DE EXPERIENCIA

9 0

Tabla 1. Localización y tipos de tratamiento según etapa de Campanacci

Localización n Campanacci Curetaje y Adyuvancia Aloin- Próte- Ampu- Artro-cementación triple jerto sis tación desis

Fémur distal 44 I 2 1 1II 9 2 7III 33 1 8 8 9 5 2

Tibia proximal 34 I 1 1II 8 2 6III 25 7 5 7 4 2

Radio 14 I 1 1II 3 1 2III 10 1 25 2

Húmero proximal 7 I 1 1II 1 1III 5 2 1 1 1

Otras 13 I 0II 1 1III 12 1 1 4 6

Total 112 I 5II 22 11 39 19 17 13 13III 85

Tabla 2. Localización, complicaciones, recidiva y evaluación de la Musculo Skeletal Tumor Sociaty (MSTS)según etapa de Campanacci

Localización n Campanacci Complicaciones Complicaciones Recidiva Evaluaciónpostoperatorias seguimiento MSTS

(Promedio)

Fémur distal 44 I 2 30II 9 1 28III 33 2 Np, 2 Ifs, 1 Ifp 2 Fx, 2 Ps, 4 Fm 2 21

Tibia proximal 34 I 1 29II 8 1 Np 1 Fm 1 27III 25 2 Np, 1 Ifs, 2 Tvp 1 Fx, 2 Ps 3 19

Radio 14 I 1 29II 3 28III 10 1 Tvp 3 Ps 2 21

Húmero proximal 7 I 1 30II 1 29III 5 1 Np 1 Fm 1 28

Otras 13 I 0II 1 20III 12 3 Np 1 Fm, 1 Ps 14 18

Total 112 I 5II 22III 85 16 18 15 25,6

Abreviaciones: Np: Neuropraxia; Ifs: Infección superficial; Ifp: Infección profunda; Fm: Falla de material de osteosíntesis;Fx: Fractura aloinjerto; Ps: Pseudoartrosis; Tvp: Trombosis venosa profunda.

O. WEVAR C. et al.

9 1

presentaron complicaciones, 8 pseudo artrosis,7 fallas del material de osteosíntesis y 3 fractu-ras del aloinjerto. Todos estos pacientes debie-ron ser sometidos a una nueva cirugía de revi-sión para aportar injerto y/o cambiar el materialde osteosíntesis; en el caso de las fracturas delaloinjerto se optó por el recambio de éste cuan-do se encontraba con desgaste importante.

Quince pacientes (13,3%) presentaron reci-divas. Al evaluar entre los años 1987-98 y1999-2006 las recidivas fueron 15,6% (7/45pacientes) y 11,9% (8/67) respectivamente (Fi-gura 2). Considerando esta división de años, larecidiva de los curetajes fue de 24% (5 pacien-tes) en comparación con 17% (5) y la de lasresecciones fue de 8% (2) versus 7% (3),(Figura 3). Estos valores no fueron estadística-mente significativos. Las recidivas se trataronen forma quirúrgica, conservadora cuando fueposible, pero en la mayoría se realizó cirugía deresección más prótesis o aloinjerto y no fueronincluidas en las operaciones presentadas.

Hubo sólo 3 casos de metástasis pulmonaresen los años estudiados (2,6%), 2 en tumores deradio distal y 1 en tibia proximal. Todos seencontraban en etapa III de Campanacci yfueron enviados al Instituto Nacional del Tórax,donde se realizó resección en 2 pacientes conmetástasis aislada y observación en 1 pacientecon lesiones de ambos campos pulmonares.

A 96 pacientes se les aplicó, al año postoperatorio, la escala de la MSTS para la eva-luación funcional, con un resultado promedio de25,6 puntos (rango 16-30). Se observaron me-jores resultados en pacientes sometidos acuretaje con adyuvancia y cemento (x = 27,7) yen lesiones de extremidades superiores (x =24,8), versus aquellos sometidos a resección (x= 20,4) y con lesiones de extremidades inferio-res (x = 20). Ambas diferencias fueron estadís-ticamente significativas (Tabla 2).

Figura 1. Tipo de tratamiento por trienios.

Figura 2. Recidiva local comparando años 1987-98 v/s1999-07.


9 2

Discusión

Desde el punto de vista clínico nuestrosresultados son similares a los presentados en laliteratura. Hubo una predilección de esta neo-plasia por el sexo femenino, esto ha sido descri-to aunque no es aceptado por todos1. Su mayorincidencia está entre los 20 y 40 años, es pocofrecuente bajo los 15 años2-5. El tumor debutacon dolor, acompañado de aumento de volumene impotencia funcional, la fractura en huesopatológico estuvo presente en un 11%6,7.

La ubicación del tumor es principalmentealrededor de la rodilla (69%), siendo las locali-zaciones restantes menos frecuente.

Se utilizaron diferentes técnicas quirúrgicasen base: a) La ubicación de la lesión en elesqueleto; b) su etapa según la clasificación deCampanacci y c) a los medios con que secontaba en ese momento. En general, procedi-mientos menos agresivos como el curetaje, pre-sentan excelentes evaluaciones funcionales peroun porcentaje alto de recidivas, que inclusopuede llegar al 50% o más1,24. Al inicio de laserie se utilizó el curetaje y cemento quirúrgi-co, actualmente esto se complementa con lafresa de alta velocidad que empareja la superfi-cie interna de la cavidad, asociado al electobisturípara producir mayor necrosis. Si bien existenmúltiples alternativas para la adyuvancia como

el fenol, nitrógeno líquido, peróxido de hidróge-no y más recientemente el argón1, ninguna téc-nica ha demostrado superioridad sobre el resto.Luego del curetaje y la adyuvancia, la cavidades rellenada con cemento quirúrgico, por lasmúltiples ventajas del metil metacrilato comoson: La fácil manipulación, estabilidad inmedia-ta, el probable efecto citotóxico por la reacciónexotérmica que produce y la posibilidad de lapesquisa precoz de las recidivas basándose enel aumento de la línea radiolúcida. La principaldesventaja es el daño del cartílago articulardescrito en la literatura24-28, por lo tanto, enlesiones cercanas (menos de 5 mm) a la super-ficie articular primero se colocó una capa deinjerto óseo compactado.

En los tumores en etapa III de Campanacci,al inicio de la serie, se ofrecía la resección conartrodesis; si bien la pérdida de función eraimportante, los pacientes aceptaban esta op-ción a favor de conservar la extremidad. Estacirugía también se usó en caso de no contar conun aloinjerto o la prótesis. Actualmente, el tra-tamiento para tumores en esta etapa general-mente, consiste en un aloinjerto y/o prótesiscomo se presentó en los resultados, ya que secuenta con banco de tejidos óseos y con elfinanciamiento para las prótesis. Si bien la reci-diva de este tipo de resección es menor a la delcuretaje, la función (sobre todo en caso de

Figura 3. Recidiva local comparando años 1987-98 v/s 1999-07, dividido según tratamiento realizado, barra griscuretaje y negra resección.

O. WEVAR C. et al.

9 3

compromiso articular) se ve más afectada y lascomplicaciones aumentan.

Las amputaciones practicadas se hicieroncomo última posibilidad, frente a pacientes conimportante extensión del tumor a partes blan-das, a veces ulcerado, generalmente como con-secuencia de consultas tardías o pacientes queno siguieron los controles.

Las complicaciones post operatorias se en-cuentran dentro de lo descrito en la literatura,las más graves fueron las trombosis venosas yla infección profunda. En las primeras, ademásdel trauma quirúrgico se identificaron factorespredisponentes como obesidad o hábito tabá-quico. La infección profunda se presentó en unpaciente operado de una prótesis total de rodi-lla, presentó un estafilococo aureus meticilinosensible, el diagnóstico fue precoz y se realiza-ron 2 aseos quirúrgicos más cloxacilina 4 gr/díaev, con buena respuesta clínica, actualmentelleva 5 años post operatorios, sin signos deaflojamiento. Las neuropraxias se presentaronen tumores etapa III de Campanacci localiza-dos en peroné proximal y radio distal, su evolu-ción fue la recuperación completa en el segui-miento.

Al evaluar el porcentaje de recidivas, obser-vamos que hay una disminución de 3,6% entre1999-2007 en comparación con el primer perío-do (Figura 2); aunque no fue estadísticamentesignificativa, creemos que esta tendencia sesustenta principalmente en base al uso de laadjuvancia en los curetajes, ya que las recidivasde las resecciones tuvieron poca variación (Fi-gura 3). Creemos fundamental el uso de adyu-vancia de la manera descrita, porque consta devarios pasos secuenciales, que aplicados de

manera prolija eliminan la mayoría del tejidotumoral.

Al año post operatorio el resultado funcional(escala MSTS) fue excelente en un 60%, resul-tados regulares en un 10% y malos resultadosen un 15,5%, principalmente dado por los pa-cientes que presentaron recidivas, artrodesadoso a los que se les practicó una amputación,opción que debe ser reservada como últimorecurso en casos muy seleccionados.

En conclusión, al enfrentarnos a un pacientecon un tumor óseo de células gigantes debemostener presente la agresividad local que puedellevar a la destrucción completa de la articula-ción, además del alto porcentaje de recidiva y laposibilidad de metástasis pulmonares, como semuestra en nuestra serie y también en la litera-tura29-32. Por esto creemos que el tratamientode esta neoplasia debe ser realizado por ciruja-nos con experiencia en el manejo de tumoresmúsculo esqueléticos, luego de una evaluaciónclínica e imagenológica completa y explicandoal paciente los objetivos terapéuticos y la fun-ción posterior que se pretende lograr.

Evaluando la literatura y nuestra experien-cia con este tumor, sugerimos el siguiente es-quema de tratamiento según la etapa de Cam-panacci.

Etapa I: Curetaje (adyuvancia) + rellenoEtapa II: Curetaje (adyuvancia) + rellenoSi recidiva intentar nuevo curetaje, sino re-

sección ampliaEtapa III:Resección y reconstrucción acor-

de, es posible utilizar curetaje con adyuvanciay relleno de la cavidad como una forma deganar tiempo pero teniendo presente que, muyprobablemente, no sea el tratamiento definitivo.

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O. WEVAR C. et al.

9 5

¿Puede estimarse el diámetro del injertocuádruple semitendinoso-Gracilis en elpreoperatorio, en relación al género yedad del paciente?

ALEX VAISMAN B.*, DAVID FIGUEROA P.*,IGNACIO VILLALÓN M.**, RAFAEL CALVO R.*,CONSTANZA VILLALÓN M.** e IRIS DELGADO B.***

ABSTRACT

Can we predict the diameter of the hamstring autograft beforeACL surgery based on the patient´s sex and age?

Abstract: We studied the relation between quadruple hamstring autograftdiameter with sex and age of the patients that underwent Anterior CruciateLigament (ACL) reconstructive surgery. Our purpose was to predict the diameterof the autograft before surgery and to describe the diameter distribution in ourpopulation. Methods: Between April 1998 and July 2005, 220 patients were operatedfor ACL tears using autologous quadruple STG grafts. We reviewed surgicalprotocols. Results: 70% of patients were males (average age: 25.2 years) and 30%females (average age: 27.5 years). The average autograft diameter was 8.4 mm: 8.6mm for males and 8.05 mm for females exhibiting a significant difference (p <0.0001). We did not find a significant correlation between graft diameter andpatient´s age. Conclusion: The quadruple STG autograft diameter describes aGaussian curve and is significantly greater in men than in women. Although wedidn´t find correlation between age and diameter, a trend was present in the male´sgroup.

Key words: Knee, anterior cruciate ligament, hamstring autograft, graft diameter.

RESUMEN

Objetivo: Determinar si en pacientes con indicación de reconstrucción deLigamento Cruzado Anterior con autoinjerto cuádruple de Semitendinoso-Gracilis,se puede predecir el diámetro del injerto en base al sexo y la edad. Métodos: EntreAbril de 1998 y Julio de 2005 se operaron 220 pacientes de LCA con autoinjertocuádruple de STG. Se analizaron protocolos operatorios. Resultados: 70% de lospacientes eran hombres edad promedio de 25,2 años y el 30% mujeres con edadpromedio de 27,5 años. El promedio de los diámetros fue 8,4 mm, siendo 8,6 mmpara hombres y 8,05 mm para mujeres, existiendo diferencia significativa(p < 0,0001). No hubo correlación entre diámetro del injerto y edad. Conclusión: Eldiámetro del injerto cuádruple STG describe una curva gaussiana, siendo mayoren hombres que en mujeres, sin correlación entre edad y diámetro, pero existiendosí tendencia a mayor diámetro con mayor edad en el grupo de hombres.

Palabras clave: Rodilla, ligamento cruzado anterior, autoinjerto semitendinoso-Gracilis, diámetro del injerto.


*Unidad de Cirugía de Rodillay Artroscopia, Departamentode Traumatología yOrtopedia, Facultad deMedicina Clínica Alemana deSantiago, Universidad delDesarrollo, Santiago, Chile.**Médico Cirujano, Facultadde Medicina Clínica Alemanade Santiago, Universidad delDesarrollo; Santiago, Chile.***Magíster Bioestadística,Facultad de Medicina ClínicaAlemana de Santiago,Universidad del Desarrollo;Santiago, Chile.

Los autores del presentetrabajo no refieren ningúnconflicto de interés conninguna entidad pública oprivada.

Correspondencia:Alex VaismanAvda Vitacura 5951.Vitacura; Santiago, Chile.Teléfono: (056) 210 1014E-mail: [email protected]


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A. VAISMAN B. et al.

Introducción

La rotura del ligamento cruzado anterior(LCA) de la rodilla es una lesión frecuente,especialmente en la práctica deportiva, siendoel mecanismo más común de lesión el traumaindirecto, donde habitualmente están involu-cradas fuerzas de desaceleración, hiperextensióny rotación1. En Estados Unidos, se ha estimadouna incidencia anual de 1 en 3.000 personas,siendo alrededor de 95.000 nuevos casos alaño2.

El tratamiento, para pacientes menores de50 años, en la mayoría de los casos es deresorte quirúrgico. Existen numerosas técnicaspara su reconstrucción, siendo la técnica deSemitendinoso-Gracilis (STG) una de las máspopulares. Es la de elección por muchos ciruja-nos debido a la fuerza que brinda el tendón, elmínimo impacto en el mecanismo extensor dela pierna, alta reproducibilidad, baja morbilidady buenos resultados3,4.

A nuestro entender no existe documentadaninguna forma de predecir el diámetro cuádru-ple de STG en cirugía reconstructiva de LCA.Esta información puede ser útil a la hora dedecidir el tipo de reconstrucción que se hará, yaque algunos métodos de fijación e implantesrequieren un mínimo de diámetro y largo. Ade-más, la resistencia del injerto está relacionadacon el diámetro de éste, y es por esto que elcirujano puede no quedar conforme con la re-sistencia que pueda otorgar un injerto de diá-metro pequeño. Si se pudiera predecir el diá-metro del autoinjerto en el preoperatorio, elcirujano podría optar por otro tipo de injertopara mejorar la resistencia de la reconstruc-ción, en aquellos pacientes con autoinjerto demuy pequeño diámetro.

El objetivo de nuestro estudio es determinarsi en pacientes con indicación de reconstruc-ción del LCA con autoinjerto cuádruple de STG,se puede predecir el diámetro de este en baseal sexo y la edad, parámetros de fácil y rápidadisponibilidad en el preoperatorio. Como objeti-vo secundario, es describir la distribución pordiámetro del autoinjerto cuádruple STG en nues-tra población.

Nuestra hipótesis es que parámetros comola edad y sexo del paciente, serviría para prede-

cir el diámetro del autoinjerto cuádruple deSTG.

Material y Método

Estudio retrospectivo en un grupo de pa-cientes sometidos a reconstrucción de LCAcon autoinjerto cuádruple STG entre Abril de1998 y Julio de 2005, operados en un mismocentro y por el mismo equipo quirúrgico, con-formado por 2 cirujanos con más de 10 años deexperiencia en cirugía de rodilla.

Doscientos veinte pacientes cumplieron conestos criterios y fueron incluidos en el estudio.

Se analizaron los protocolos operatorios decada paciente y se extrajeron los siguientesdatos: edad, sexo del paciente, diámetro delinjerto cuádruple.

Para el análisis estadístico se utilizaron Testde ANOVA, χ2 y Coeficiente de Correlaciónde Pearson, considerándose como significativoestadísticamente, un valor de p < 0,05.

Resultados

De los 220 pacientes en estudio, 154 pacien-tes (70%) eran hombres y 66 mujeres (30%).El promedio de edad de este grupo fue de 26años (11-53 años), siendo el promedio de edadpara los hombres de 25,2 años (14-53 años) ypara las mujeres de 27,5 años (11-48 años).

La medición de los diámetros de todos losinjertos cuádruples STG arrojó un promedio de8,4 mm (7-10 mm). La distribución se expresaen la Figura 1.

La moda encontrada fue de 9 mm (99 pa-cientes), con una distribución de los diámetrosen forma gaussiana, con 190 pacientes presen-tando un diámetro de 8-9 mm.

Al analizar la relación entre el diámetro y elsexo de cada paciente, se encontró que en loshombres el diámetro promedio fue de 8,6 mm(8 a 10 mm) y en las mujeres de 8,05 mm (7 a 9mm). Esta diferencia fue significativa (p < 0,0001).

El coeficiente de correlación de Pearsonmostró que no existe una relación lineal,estadísticamente significativa, entre edad y diá-metro del injerto (p = 0,085), pese a que se

9 7

observa una tendencia directa, no significativa,en el grupo de los hombres (Figura 2).

Discusión

La reconstrucción del LCA es una cirugíamuy frecuente en nuestros días, debido princi-palmente a un aumento en la práctica en losdeportes de contacto y en aquellos que invo-lucran desaceleraciones y/o cambios bruscosde dirección. Una de las técnicas más utilizadases la de STG debido a los buenos resultadosfuncionales que presenta en manos expertas3.Pese a ser una técnica tan popular es poco lo

que se conoce en cuanto a los diámetros delautoinjerto.

En nuestro estudio intentamos determinarpreoperatoriamente los diámetros de STG autilizar mediante su correlación con la edad ysexo de los pacientes. Si pudiéramos conocer eldiámetro del autoinjerto de manera preope-ratoria, este dato podría incidir en la selecciónde la técnica quirúrgica y el injerto a utilizar,mejorando así los resultados posteriores a lacirugía. Además, pacientes con diámetros muypequeños o muy grandes representan un pro-blema en nuestro medio debido a que no secuenta con instrumental apropiado para lograrla reconstrucción en los diámetros extremos del

Figura 1. Diámetro del injerto. Moda 9 mm(99 pacientes), Mediana 8 mm (DS =0,722). Ciento noventa pacientes (86,4%)tuvieron un diámetro de 8-9 mm. Igualmen-te se puede apreciar la distribución de losdiámetros en forma gaussiana en nuestra po-blación en estudio.

Figura 2. Mayor diámetro de injerto enhombres en todos los tramos de edad, sinembargo, no hay relación lineal estadísti-camente significativa. Pese a esto es impor-tante observar que en el universo de los hom-bres, se observa una tendencia según tramosde edad.

¿PUEDE ESTIMARSE EL DIÁMETRO DEL INJERTO SEMITENDINOSO-GRACILIS ?

9 8

autoinjerto, potencialmente generando una re-construcción subóptima.

Hamada et al5,6, midieron los diámetros delos injertos STG en pacientes ya sometidos areconstrucción mediante Resonancia NuclearMagnética (RNM) y obtuvieron que los diáme-tros se correlacionaban con los intraoperatorios,planteando que una RNM preoperatoria de lostendones serviría para estimar las dimensionesa utilizar.

Tuman et al7, en un estudio retrospectivo de106 pacientes, intentaron correlacionar el diá-metro del injerto STG con el índice de masacorporal (IMC), edad y sexo de los pacientessometidos a reconstrucción de LCA con técni-ca STG. En este estudio se encontró una dife-rencia significativa al comparar ambos sexos,siendo mayor el diámetro del injerto en hom-bres, lo cual concuerda con nuestros resulta-dos. Mujeres con talla menor de 147 cm y bajopeso tuvieron alto riesgo de tener un menordiámetro. Sólo en el grupo de mujeres huborelación con talla y edad, describiendo que mu-jeres jóvenes y altas tenían tendones más lar-gos, y en pacientes con talla menor a 147 cm,era muy probable que el diámetro fuera menora 7 mm. En cuanto al IMC no demostraroncorrelación.

Nuestros resultados demuestran que pacien-tes de sexo masculino tienen tendones de ma-yor diámetro que las mujeres. Esta diferenciasignificativa entre los diámetros de hombres ymujeres es importante a considerar ya que lalaxitud que puede surgir en mujeres tras lareconstrucción de LCA con autoinjerto, se haasociado a un menor diámetro de éste8. Esmás, Pagani et al9, en un estudio anatómico delos tendones STG, describieron que en recons-trucción de LCA con menores diámetros de

injertos, este lograba una menor resistencia fi-nal. Vale la pena considerar, en base a estosresultados, la posibilidad de una aumentacióndel autoinjerto STG en aquellas mujeres condiámetros de injerto muy pequeño (< 7 mm).

Al comparar edad con diámetro se obtuvouna relación lineal no estadísticamente signifi-cativa, con lo cual, con un 95% de confianza, noes posible afirmar que a mayor edad mayordiámetro del injerto o viceversa. Sin embargo,vale la pena mencionar que sí encontramos unatendencia no significativa a un mayor diámetrocon mayor edad del paciente, pero sólo en elgrupo de los hombres.

Por otra parte, no existen trabajos que des-criban la distribución “normal” del diámetro delautoinjerto STG. Manejar esta información pue-de ser relevante al momento de diseñar o eva-luar nuevas técnicas de reconstrucción con estetipo de injertos, ya que el diámetro del autoinjertocuádruple STG determina el diámetro de lostúneles y, potencialmente, también el de losmétodos de fijación.

Conclusión

El diámetro del autoinjerto cuádruple STGdescribe una curva gaussiana en nuestra pobla-ción, siendo en un 86,4% de los casos un diá-metro de 8 ó 9 mm.

Se puede ver que el diámetro del injertocuádruple STG es significativamente mayor enpacientes hombres que en mujeres. Sin embar-go, no existe una relación lineal entre el diáme-tro y edad, no cumpliéndose nuestra hipótesisinicial. Cabe mencionar, que si bien en el grupode hombres se observa una tendencia en que amayor edad, mayor diámetro, ésta no esestadísticamente significativa.

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¿PUEDE ESTIMARSE EL DIÁMETRO DEL INJERTO SEMITENDINOSO-GRACILIS ?

100

Tratamiento quirúrgico de la inestabilidadrotuliana recurrente con reconstruccióndel ligamento patelofemoral medial usandoautoinjerto semitendinoso

RUBÉN CÓRDOVA C.*, JORGE CHÁVEZ A.**, JAIME VIGNOLO B.***,LORENZO PUELLE E.****, AGUSTÍN MENA P.***** y LUIS BOFFIL CH.******

ABSTRACT

Surgical treatment of recurrent patellar instability with medialpatellofemoral ligament reconstruction using semitendinosustendon autograft

The medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction is an option for therecurrent patellar instability. We developed a prospective study whose objectivewas to show the functional results at 6 and 12 months of patients who underwentMPFL reconstruction with semitendinosus (St) autograft. Four patients (5 knees)were treated between May 2006 and May 2008. The Kujala´s test before surgery inall patients was poor (< 50 points); 6 months after the surgery 4 cases turned outto be "good and very good" (only 1 case "poor", but increased her score to 78points) and after 12 months of follow-up, 5 cases scored "very good and excellent"(score > 90 points). The Tegner´s test showed an increased of activity that wasnormal for the patients, and with the Insall´s test all patients referred very satisfied12 months after surgery. Up to this stage, there has been no recurrence. In ourlocal enviornment, the MPFL reconstruction with St. is a valid treatment to recoverthe patellofemoral mecanic.

Key words: Medial patellofemoral ligament, recurrent patellar instability,semitendinosus.

RESUMEN

La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) es una alternati-va en la inestabilidad rotuliana recurrente. Desarrollamos un estudio prospectivocon el objetivo de exponer los resultados funcionales a los 6 y 12 meses depacientes sometidos a una reconstrucción del LPFM con semitendinoso (St). Son4 pacientes (5 rodillas) operados entre mayo 2006 y mayo 2008. El test de kujala preoperatorio era "malo" (< 50 pts) en todos, a los 6 meses post op. 4 casos de "buenoy muy bueno" resultado (sólo 1 caso "malo", pero con incremento de su score a78) y a los 12 meses (5 casos) todos con función "muy bueno y excelente" (score> 90 pts). El test de Tegner mostró un aumento del nivel de actividad consideradade normal en todos los pacientes, y en el test de Insall todos refieren excelentemejoría a los 12 meses. Hasta la fecha no existen recidivas. En nuestro medio local,la reconstrucción del LPFM con St. es una alternativa válida para recuperar lamecánica patelofemoral.

Palabras clave: Ligamento patelofemoral medial; inestabilidad rotuliana recu-rrente; semitendinoso.


*Traumatólogo. Servicio deOrtopedia y TraumatologíaHospital Carlos Van Buren,

Valparaíso.Clínica Reñaca, Viña del Mar.

**Traumatólogo. Profesoradjunto Cátedra de

Traumatología y OrtopediaUniversidad de Valparaíso.

Servicio de Ortopedia yTraumatología Hospital Carlos

Van Buren, Valparaíso.***Traumatólogo. Jefe

Servicio de Ortopedia yTraumatología Hospital Carlos

Van Buren, Valparaíso.****Traumatólogo CentroMédico COMIN, Viña del

Mar.*****Residente de

Traumatología y Ortopedia,U. de Valparaíso, Valparaíso.******Alumno de Medicina,

Universidad de Valparaíso,Valparaíso.

Los autores declaran que elpresente trabajo no recibió

financiamiento de ningún tipopara su realización.

Correspondencia:Rubén Córdova C.

Angamos 185 Of. 21, Reñaca-Viña Del Mar F: (32)2890133 /

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101

Introducción

La inestabilidad rotuliana recurrente (IRR),frecuencia igual o mayor a 2 episodios sobreuna anatomía normal o previamente alterada1,

constituye un desafío por su patogenia muti-factoria. Por ello, la identificación de las estruc-turas dañadas, los factores predisponentes invo-lucrados y el entendimiento de la biomecánicapatelofemoral, son claves para un tratamientoadecuado y lograr el objetivo de estabilizar larótula en forma definitiva. De ahí que existanmúltiples técnicas quirúrgicas que tratan de co-rregir factores modificables, dentro de las cua-les, cuando existe un déficit de los restrictoresmediales, la reconstrucción del ligamento patelo-femoral medial (LPFM) puede ser una alterna-tiva a desarrollar2.

Fueron Warren y Marchal3, los pioneros enefectuar un acabado estudio anatómico delLPFM y dar énfasis en su rol como principalestabilizador pasivo (proporciona entre el 50-60%) en evitar el desplazamiento lateral de larótula en los primeros grados de flexión (entre0-30º)1,2,3 guiándola, además, en su entrada alsurco troclear. Anatómicamente (Figura 1), elLPFM es una banda de fascia con una cargade falla de 208 N4, que se ubica entre la 2ª y 3ª

capa de la zona media de la rodilla y profundo alvasto medial oblicuo (VMO).

De morfología variable, inserto en la mitadproximal del borde medial de la rótula y diri-giéndose hacia el cóndilo medial femoral. Losestudios de Smirk y Morris5, definieron que elpunto de inserción femoral se ubicaba posterioral epicóndilo medial, 10 mm distal al tubérculoadductor y proximal al ligamento colateralmedial.

Clínicamente, los pacientes con IRR pre-sentan en su mayoría un test de aprehensiónpositivo, signo de la jota invertida, atrofia delVMO, tensión de los tejidos laterales de larodilla y dolor en los episodios de subluxación oluxación6. El estudio imagenológico en IRR in-cluye radiografía simple axial en 30º ("proyec-ción de Merchant")7,8, que nos mide el ángulodel surco y el ángulo de congruencia que deter-minan la presencia de subluxación o tilt patelar.La proyección lateral nos ayuda para medir elíndice de Caton Deschamps9 y la línea deblumensaat que normalmente debe tocar el poloinferior de la rótula, ambos para definir la pre-sencia o no de patela alta. El examen de elec-ción es la tomografía axial computada (TAC)porque permite superponer imágenes cuandose sospecha problemas rotacionales de la ex-

Figura 1. Gentileza Depto. Ana-tomía, Universidad de Valpa-raíso.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INESTABILIDAD ROTULIANA RECURRENTE

102

R. CÓRDOVA C. et al.

tremidad, hacer un estudio dinámico con y sincontracción del cuádriceps, evaluar el trackingpatelar, medir el ángulo del surco, de congruen-cia, la báscula rotuliana, así como el índice deTT-TG (medida de traslación de la tuberosidadanterior de la tibia en relación al surco troclear),definir la morfología de la rótula según la clasi-ficación de Wiberg y la posición rotuliana segúnla clasificación de Fulkerson. La RNM tiene unrol en el diagnóstico diferencial, evaluar el esta-do del cartílago, detectar presencia de lesionescondrales, osteocondrales o cuerpos libres, iden-tificar y objetivar lesión del LPFM. Y la ar-troscopía contribuye en definir estado del cartí-lago, extracción de cuerpos libres y rol terapéu-tico cuando a veces se requiere efectuar unaliberación lateral.

En la IRR se identifican factores predis-ponentes de una anatomía alterada siendo ladisplasia troclear la más importante y presenteen el 85%. Corresponde a una malformaciónanatómica del tercio superior de la trócleafemoral en que existe un aplanamiento de suscarillas articulares objetivada en la radiografíalateral con el signo del cruce descrito por H.Dejour1, clasificando la displasia en 3 tipos se-gún nivel donde la línea del piso troclear seentrecruza con el cóndilo femoral. Posterior-mente, se modificó la clasificación en 4 tiposbasándose en la morfología de la tróclea porTAC y los patrones observados en la radiogra-fía simple, describiéndose 2 nuevos signos: elsigno del espolón (prominencia ósea por enci-ma de la tróclea) y el signo del doble contorno(perfil de la carilla medial hipoplásica)10 (Figu-ra 2).

El desplazamiento lateral de la tuberosidadanterior de la tibia presente en el 56% de lasIRR, es una característica morfológica muyvariable de un individuo a otro, da una idea delvector en valgo de la extremidad e indirecta-mente, es un reflejo del ángulo Q, confirmándo-se con un índice de TT-TG > 20 mm. Ladisplasia rotuliana según la clasificación deWiberg, la rótula alta con una incidencia del24% IRR, y la displasia del VMO.

La indicación de reconstrucción del LPFMes cuando existe un déficit de los restrictoresmediales en pacientes con o sin predisposiciónanatómica que presenta una IRR. La técnica

quirúrgica intenta efectuar una reconstrucciónanatómica reproduciendo los puntos del injertocon una tensión óptima para lograr una biome-cánica normal y así evitar el riesgo de unasobrecarga medial. La técnica quirúrgica re-quiere 4 pasos fundamentales: toma del auto-injerto, tunelización de la rótula, ubicaciónfemoral y fijación del injerto. El tercer paso esel punto crítico en la reconstrucción, ya que elobjetivo es lograr una inserción similar al LPFMnativo para obtener un comportamiento iso-métrico del injerto. Una solución en el intraoperatorio es usar como guía las marcasradiográficas publicadas por Schöttle11, ayu-dándose de un intensificador de imágenes. Elúltimo paso, la fijación femoral se hace en 20º a30º de flexión porque permite una tensión ade-cuada, centrado rotuliano en la tróclea y unrango articular completo12.

Considerando los antecedentes teóricos ybuscando una solución a nuestros pacientescon IRR en una anatomía alterada, decidimosiniciar nuestra experiencia de reconstruccióndel LPFM con semitendinoso (St), identifican-do los factores anatómicos predisponentes, eva-luando la funcionalidad y grado de nivel activi-

Figura 2.

103

dad patelofemoral pre y post operatoria, eva-luación subjetiva del grado de satisfacción eidentificación de recidivas en un seguimiento de6 y 12 meses de los casos.

Material y Método

Estudio prospectivo descriptivo (Mayo 2006-Mayo 2008) que se incluyen a pacientes condiagnóstico de IRR basado en el reporte delpaciente, examen físico y estudio imagenológico,los cuales fueron sometidos a reconstrucciónaislada del LPFM con banda simple de autoin-jerto de semitendinoso, efectuadas por el mis-mo equipo quirúrgico. Reproducimos la técnicade Carmon y Mafulli13, se efectúa la toma del

injerto (de igual forma como se hace para plastíade LCA), luego se tuneliza la rótula con 2túneles (Figura 3A), a través de los cuales sepasa el injerto (Figura 3B).

Posteriormente, los cabos del injerto tendi-noso se pasan entre la 2ª y 3ª capa de la zonamedial en dirección hacia la zona del epicóndilomedial, identificamos y brocamos el punto iso-métrico considerando las marcas radiográficasde Schöttle (Figura 4)11, luego, ayudado conuna aguja kirschner con ojal se pasan los hilosdesde el punto isométrico femoral hacia el cón-dilo lateral (Figura 3C); no usamos tensiómetroy, asegurándonos un centrado patelar en latroclea, se fija en 20º-30º de flexión con untornillo biodegradable (Figura 3D) cumpliendocon restaurar la anatomía del injerto nativo.

Figura 3A. Figura 3B.

Figura 3C. Figura 3D.


104


A todos se les efectuó una evaluación clíni-ca e imagenológica, aplicación del test funcio-nal de Kujala14 y de actividad de Tegner15 pre ypost operatorio, más el test subjetivo de Insall16

post operatorio, efectuando las evaluaciones alos 6 y 12 meses. Ningún caso corresponde adeportista competitivo y se excluyen a aquelloscon 1 episodio de luxación, patología psiquiátri-ca, condiciones locales no adecuadas, clínicapredominante de dolor patelofemoral e image-nología de artrosis moderada o avanzada derodilla. Todos los pacientes con un consenti-miento informado verbal y escrito para su auto-rización. No se efectuaron pruebas estadísticaspara la interpretación de datos por la magnitudde la muestra.

Resultados

De un universo de 10 rodillas operadas, sólo 5casos cumplen con los criterios de inclusión,descartándose 3 casos porque se les adicionóuna osteotomía y 2 casos de reconstrucciónaislada de LPFM que no cumplen el tiempo paraaplicar los test funcionales. La serie de 5 casos(4 pacientes) son todas mujeres, rango de edadentre 17 y 60 años al momento de la cirugía, conuna clínica predominante de test de aprehensión.Los factores anatómicos predisponentes identifi-cados fue de un ángulo Q patológico más displasiatroclear (DT) en una paciente sometida a unrealineamiento distal óseo en el pasadorecidivando posteriormente, y el resto (4 casos)con displasia troclear aislada. Dos pacientes ha-bían presentado 2 episodios de luxación y elresto episodios múltiples (> a 10), lo cual fueimposible de objetivar la cantidad de veces. Loscasos con displasia troclear presentaban un án-gulo del surco promedio de 150º y signo delentrecruzamiento. A los 5 casos se les efectuóuna reconstrucción aislada del LPFM. La apli-cación pre operatoria del test de Kujala (Figuras5 y 6) muestra que todos los casos presentabanun score "malo" (< 50 pts); a los 6 meses post op.1 caso aún con un score de "malo" (78 pts), y elresto de bueno (entre 80-89 pts); El test deKujala a los 12 meses post op fue de "muybueno" en 1 caso (92 pts) y excelente en el restodestacándose un puntaje máximo (100 pts) en elcaso bilateral. En el test de Tegner pre operatorio,

Figura 4.

Figura 5. Test de Kujala.

105

Figura 7. Test de Insall.

Figura 6. Categorización segúnscore de Kujala.

Figura 8. Test subjetivo Insall(post operatorio).

4 casos tenían un nivel 1 y un caso de nivel 0(gran discapacidad). A los 6 meses, todos habíanaumentado entre 1 y 4 niveles de mayor activi-dad y a los 12 meses, 3 casos con nivel 7, unpaciente con nivel 6 y un paciente con nivel 5,considerado de actividad normal para todos ellos(Figura 7). Al aplicar el test de Insall a los 6

meses (Figura 8), todos refirieron sentirse enmejores condiciones que su estado previo, con 4casos de "excelente mejoría" y un caso de "bue-na mejoría". El resultado de Insall a los 12 mesesfue de "excelente mejoría" en los 5 casos. No sedescriben complicaciones post operatorias. Has-ta la fecha no existen recidivas.


106

Discusión

Nuestro trabajo expone los resultados preli-minares de una alternativa en el realineamientorotuliano proximal como es la reconstrucción delestabilizador pasivo más importante (LPFM),indicado cuando existe déficit de los restrictoresmediales asociado o no a alteraciones anatómi-cas predisponentes. La clave del éxito está endos elementos: elección adecuada del paciente yla inserción anatómica del injerto para lograr sucomportamiento isométrico previniendo la so-brecarga medial. A veces es necesario combi-nar la reconstrucción del LPFM con otros gestosquirúrgicos cuando existe más de un factor ana-tómico alterado, es el caso de 3 pacientes que nocumplen los criterios de este trabajo en que seles adicionó una osteotomía de la TAT por ángu-lo Q patológico y en dos de ellos y el tercero porsíndrome de hiperpresión patelar (sin condro-malacia), por lo que también es necesario el

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Desgarro isquiotibial en cirugíareconstructiva de ligamento cruzadoanterior con autoinjerto desemitendinoso-Gracilis

ALEX VAISMAN B.*, DAVID FIGUEROA P.*, IGNACIO VILLALÓN M.**,RAFAEL CALVO R.* y CONSTANZA VILLALÓN M.**

ABSTRACT

Hamstring strains after anterior cruciate ligament reconstructionwith double semitendinosus-Gracilis tendon autograft

Our purpose was to determine the incidence and the etiology of hamstringstrains in patients with previous Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstructionwith quadruple hamstring autograft. Methods: Between January 2004 and January2006, 136 patients (46 woman and 90 men) underwent an ACL reconstruction usingquadruple Semitendinosus - Gracilis autografts. Clinical hamstring strains wereregistered, including date of surgery and date and cause of injury. Results: 12patients (8.8%) presented hamstring strains (6 woman and 6 men). The averagetime between surgery and strain was 42.9 days (12-129 days). 2 patients hadrecurrent strains. The total number of strains was 15. Etiology: 4 cases (27%)occurred during rehabilitation, 2 (13%) during swimming, 3 (20%) after slippingdown, 3 (20%) during sport activities without the surgeon´s approval and the restof the cases in different situations. Conclusion: Hamstring strains are commonafter ACL reconstruction with quadruple hamstring autograft. The great variabilityof the causes and the timing of injury makes it difficult to recommend a protocol ofrehabilitation to prevent hamstring strains.

Key words: Hamstring Strains, ACL reconstruction, Knee.

RESUMEN

Objetivo: Determinar incidencia y causas de desgarro muscular isquiotibial enpacientes post operados de reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)con técnica de autoinjerto cuádruple de Semitendinoso-Gracilis (STG). Métodos:Entre Enero del 2004 y Enero del 2006, en 136 pacientes consecutivos (46 mujeresy 90 hombres) con reconstrucción de LCA con técnica STG, se registraronclínicamente los desgarros isquiotibiales, incluyendo fecha de la cirugía, causa yfecha del desgarro. Resultados: Del total de 136 pacientes, 12 (8,8%) presentarondesgarros de isquiotibiales, 6 hombres y 6 mujeres. El tiempo promedio desde lacirugía al desgarro fue de 42,9 días (12 a 129 días). Dos pacientes tuvieronrecurrencia del desgarro. El total de desgarros fue de 15 episodios. Causas:


*Unidad de Cirugía de Rodillay Artroscopía, Departamentode Traumatología yOrtopedia, Facultad deMedicina Clínica Alemana deSantiago-Universidad delDesarrollo, Santiago, Chile.**Médico Cirujano, Facultadde Medicina Clínica Alemanade Santiago-Universidad delDesarrollo; Santiago, Chile.

Conflicto de intereses: Losautores del presente trabajono refieren ningún conflictode interés con ningunaentidad pública o privada.

Correspondencia a:Alex VaismanTeléfono: (0056) 2101014Avda Vitacura 5951E-mail: [email protected]


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durante distintas fases de la terapia física en 4 casos (27%), 2 nadando (13%), 3tras resbalar mientras caminaba (20%), 3 realizando actividad física precozmente,no autorizada (20%), y el resto en situaciones diversas. Conclusión: Los desga-rros isquiotibiales son frecuentes en cirugía de LCA con técnica de STG. Lamayoría de los casos ocurrió durante la terapia física y no se encontró diferenciaentre hombres y mujeres.

Palabras clave: Desgarro isquiotibial, Reconstrucción LCA, Rodilla.

Introducción

La reconstrucción del Ligamento CruzadoAnterior (LCA) de la rodilla es un procedimien-to quirúrgico frecuente. En Estados Unidos seha estimado una incidencia anual de 1 en 3.000personas, siendo alrededor de 95.000 nuevoscasos al año1.

Existen numerosas técnicas para su recons-trucción, siendo la de Semitendinoso-Gracilis(STG) el procedimiento de elección para mu-chos cirujanos, debido a la resistencia que brin-da el tendón, el mínimo impacto en el mecanis-mo extensor de la pierna, alta reproducibilidad,baja morbilidad y buenos resultados2. Sin em-bargo, esta técnica no está exenta de complica-ciones dentro de las que destaca la pérdida defuerza de isquiotibiales en flexión, disminuciónde la capacidad de mantener una translaciónposterior de la tibia y lesión de la rama infra-patelar del nervio safeno3,4.

El objetivo de nuestro estudio es determinarla incidencia y las causas de desgarro muscularisquiotibial en pacientes post operados de re-construcción del LCA con técnica de autoinjertocuádruple de STG. Nuestra hipótesis es que eldesgarro de isquiotibiales es un hallazgo fre-cuente después de una cirugía reconstructivadel LCA con autoinjerto STG.

Material y Métodos

Estudio retrospectivo de una serie consecu-tiva de pacientes sometidos a reconstrucciónde LCA con autoinjerto cuádruple STG entreEnero de 2004 y Enero de 2006, operados en unmismo centro y por el mismo equipo quirúrgico.

Ciento treinta y seis pacientes fueron inclui-dos en el estudio. Se recopilaron los datos de

los pacientes en los que se pesquisó clínicamenteun desgarro isquiotibial, registrando la fecha dela cirugía y la fecha y causa del desgarro.

Para el análisis estadístico se utilizaron Testde Fisher y T Test para muestras independien-te, considerándose como significativo estadísti-camente, un valor de p < 0,05.

Resultados

De los 136 pacientes en estudio, 90 eranhombres (66%) y 46 mujeres (34%), con unpromedio de edad de 28,7 años (12-52 años).Hubo 12 casos de desgarro isquiotibial, de loscuales 6 eran hombres (6,66% del total dehombres) y 6 mujeres (13,04% del total delmujeres), representando un 8,8% del total delos pacientes, con un promedio de edad de 28,5años (16-44 años). Al comparar las diferenciasde edad de ocurrencia de desgarro, no se en-contró diferencia estadísticamente significativa(p = 0,936).

Al analizar la diferencia de desgarros porgénero, se encontró que no hubo diferenciaestadísticamente significativa (p = 0,34).

En total se registraron 15 episodios de des-garro en 12 sujetos (8,8% de los pacientes).Diez pacientes presentaron un desgarro único,1 presentó 3 episodios de desgarros y otro 2episodios de lesión. Ambos pacientes con des-garro muscular recurrente fueron hombres.

El tiempo promedio que transcurrió entre lacirugía y el desgarro fue de 42,9 días (12-129días), concentrándose 11 de los 15 desgarros(73%) durante los primeros 35 días del postope-ratorio.

La causa de los desgarros fue diversa y seespecifican en la Tabla 1.


109

Discusión

La reconstrucción del LCA es uno de losprocedimientos quirúrgicos más frecuentes entraumatología hoy en día, debido al aumento delos deportes de contacto y aquellos que invo-lucran desaceleraciones y/o cambios bruscosde dirección. Una de las técnicas más utilizadases la de STG debido a los buenos resultadosque se obtienen y a las pocas complicacionesen manos expertas1. Sin embargo, una compli-cación de relativa poca gravedad, pero de altoimpacto en la rehabilitación del paciente es lade desgarro de músculo isquiotibial. Esta lesión,aunque es de amplio conocimiento en la prácti-ca del cirujano de rodilla, no se encuentra estu-diada en la literatura.

En este estudio no se utilizó ningún métododiagnóstico por imágenes, ya que existe eviden-cia de que la evaluación clínica de los desgarrosisquiotibiales tiene una alta sensibilidad, de has-ta 97% al compararse con resonancia magnéti-ca5.

Se han identificado diversas condiciones quepredisponen a este tipo de lesiones. Dentro deestos factores de riesgo no modificable desta-can mayor edad, antecedente de un desgarroprevio y raza negra; y dentro de los factoresmodificables se encuentran: debilidad muscu-lar, desbalance de fuerzas, falta de flexibilidad,fatiga muscular y precalentamiento inadecua-do6-8. A la fecha no se han publicado trabajosque muestren la incidencia de esta lesión mus-cular después de una reconstrucción de LCA

con autoinjerto de STG, por lo tanto tampoco sehan estudiado los factores de riesgo presentesen este tipo de pacientes.

En este trabajo encontramos un 8,8% dedesgarros isquiotibiales después de una recons-trucción de LCA con autoinjerto STG, inciden-cia alta si consideramos que estudios previosdescriben un total de 1,8% de complicacionesgenerales después de cirugía de Reconstruc-ción de LCA9. Este resultado corrobora la im-presión clínica previa a este estudio.

Nuestros resultados muestran que no exis-ten diferencias estadísticamente significativasentre hombres y mujeres ni tampoco en edad,por lo tanto, no puede considerarse el género nila edad como factor de riesgo para este tipo delesiones.

Un alto porcentaje de los desgarros en pa-cientes no operados se asocian a deportes queinvolucran cambios de dirección, pivoteo, desa-celeracione, aceleraciones y extensión bruscade la rodilla10,11. En este estudio, 80% de losdesgarros isquiotibiales fueron consecuencia deactividad física precoz, al resbalar durante lacaminata o durante la terapia física, por lotanto, la etiología del desgarro isquiotibial des-pués de una cirugía reconstructiva de LCA esdiferente del desgarro en la población general,requiriendo de un mecanismo de menor energíaen su génesis.

Respecto de la temporalidad de la lesión, lamayoría de los desgarros ocurrieron dentro delos 35 días posteriores a la cirugía. Basándonosen estos resultados, se puede plantear que paradisminuir la incidencia del desgarro isquiotibial,después de una cirugía reconstructiva del LCAcon técnica de STG, se debe realizar una reha-bilitación más conservadora durante el primermes, comprometiendo al paciente a evitar reali-zar actividad física no autorizada y una mayorprecaución durante la marcha en este período.

En el grupo de pacientes en que ocurrierondesgarros isquiotibiales, se trataron de maneraconservadora, disminuyendo en la rehabilita-ción la intensidad de ejercicios isométricos yactivos de isquiotibiales, crioterapia y masote-rapia a las 2 semanas de evolución de la lesión.

Respecto de la recidiva del desgarro, endeportistas sanos se ha observado una posibili-dad de recurrencia de 4,9 veces, todo lo cual

Tabla 1. Causa de los desgarros isquiotibiales

n de % Causacasos

4 27 Durante terapia física3 20 Tras resbalar al caminar3 20 Actividad física precoz no autorizada2 13 Natación3 20 Otras

Se incluyen los 2 pacientes que tuvieron recurrencia. Los3 casos rotulados como otras causas correspondieron a:acto sexual, caída a nivel y movimiento involuntario du-rante el sueño.

DESGARRO ISQUIOTIBIAL EN CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

110

sugiere que estas lesiones son de difícil rehabi-litación6,10. El presente estudio mostró una reci-diva de 17% en los pacientes con desgarro,todos de género masculino, sin relación tempo-ral, sin embargo el factor común fue que lasrecidivas ocurrieron durante la actividad depor-tiva. En base a estos resultados se debe infor-mar a aquellos pacientes con desgarro isquiotibialpost operatorio, que estos tienen una mayorposibilidad de recidiva durante la práctica de-portiva.

A nuestro entender el desgarro de músculosisquiotibiales diagnosticado en forma clínica esdifícil de interpretar el momento exacto que seproduce, y es planteable que la etiología puedeser en el intraoperatorio en el momento de la

toma de injertos.Conclusión

Los desgarros de músculos isquiotibiales sonfrecuentes tras la reconstrucción de LCA conautoinjerto STG. El mayor porcentaje de estosocurren durante los 35 primeros días tras lacirugía y no se demuestra diferencia estadís-ticamente significativa entre hombres y muje-res. Cabe destacar un alto porcentaje de re-currencia en pacientes previamente desgarra-dos.

Como la mayor parte de los casos ocurriómientras se realizaba la terapia física y duranteel primer mes del postoperatorio, nuestra postu-ra es recomendar una rehabilitación más con-servadora en este período.

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Los trabajos deben regirse por las siguientesnormas:

1) Carta formal firmada por todos los autores,donde se explicita que el material enviado no hasido publicado en otra revista o publicación deíndole científica, chilena o extranjera. Así mis-mo, que los autores mencionados en el artículohan leído y aprobado éste y son plenamenteresponsables de la información que en él se en-trega. Cada autor se entiende que puede presen-tar y defender ante un auditorio cada uno de losaspectos relacionados con el trabajo.

Si un estudio ha implicado sujetos humanos,debe explicarse, en hoja separada, que esas per-sonas han recibido la información completa so-bre ese estudio y lo han aprobado formalmente.

2) Original en español en hoja tamaño carta, amáquina con doble espacio, letra tamaño 12 y 4cm de margen izquierdo, acompañado de 2 co-pias y una en CD.

3) La extensión máxima son 10 páginas. Unnúmero mayor de éstas debe ser autorizado pre-viamente por el editor.

A continuación el texto con el siguiente orden:4) En la 1ª página, separada, se escribirá el

título del trabajo, los nombres del o los autores,máximo 6, con la inicial del segundo apellido.Además el lugar de trabajo y la profesión, direc-ción postal, fono, fax y e-mail del autor. Indicarsi hubo financiamiento para el trabajo o no.

En la 2ª página, título del trabajo en inglés yresumen en español y en inglés, de no más de150 palabras. Además las palabras clave (keywords) en inglés y castellano.

Introducción con los propósitos claros y pre-cisos por lo que se realizó el estudio. No debeaparecer referencia del lugar de trabajo o institu-ción, esta información sólo debe aparecer en laprimera página.

Material y método: descripción clara del ma-terial de estudio con los métodos que se usaronpara ello.

Resultados: presentados en una secuencia ló-gica igual que las tablas e ilustraciones.

No repetir en el texto los datos de las tablassino enfatizar lo más importante.

Conclusiones o discusión: destaque lo nove-doso e importante.

5) Tablas: dactilografiadas en hojas separadasy enumeradas en forma consecutiva con núme-ros árabes. Cada una con su título descriptivo.Sólo líneas horizontales en el encabezamiento o alpie de ellas.

6) Figuras e ilustraciones: con tinta china ocon computadora con impresora a tinta o láser.Fotografías en papel brillante. Las radiografíasen positivo, igual. Tamaño 7,5 por 10,5. El nú-mero de fotografías no mayor de 8. Las fotos acolor son por cuenta del autor. Las imágenesdigitalizadas deben contener al menos 300dpi. Deben venir en archivos independientes,los gráficos deben entregarse en originales im-presos, y en lo posible con sus coordenadasnuméricas adjuntas.

Deben llevar el nombre del autor en el dorsoademás del número correspondiente en árabe yuna marca adecuada indicando la dirección de lafotografía. En hoja aparte irá la leyenda de cadauna de ellas que se debe explicar por sí solas.

7) Bibliografía: debe hacerse en orden deaparición en el texto, siguiendo la nomenclaturainternacional: apellido seguido de las iniciales delos nombres de los autores, título del artículo,título abreviado de la publicación, año, volumeny página inicial y final. En el caso de textos:autores, título en idioma original, ciudad, edito-rial, año y página.

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ISSN: 0716 - 4548