1

Topik: Infeksi saluran kemih

Tanggal (kasus): 8

Agustus 2015 Persenter: dr. Astrisia Dasayanti

Tangal presentasi: 12

Agustus 2015 Pendamping: dr. Satyaningtyas

Tempat presentasi: Ruang Komite Medik RS DIK PUSDIKES

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

neonatus bayi Anak

Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: wanita usia 25 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah dan panas

saat BAK sejak 3 HSMRS

Tujuan: menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara

membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Ny. SE Nomor Registrasi: 07.61.20

Nama klinik: Telp:- Terdaftar sejak: 2013

Data utama untuk bahan diskusi:

2

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah yang dirasakan terus menerus sejak 2

HSMRS, BAK terasa panas, serta gatal pada daerah selangkang. Demam dirasakan

pasien sejak 1 HSMRS, mual +, muntah -, pasien mengatakan sedang hamil dengan usia

kehamilan 6 minggu.

2. Riwayat pengobatan:

Pasien sudah mengkonsumsi paracetamol sebelumnya tetapi tidak ada perbaikan.

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:

Pasien tidak memiliki riwayat keluhan serupa sebelumnya.

4. Riwayat keluarga:

Suami pasien tidak memiliki keluhan serupa dengan pasien

5. Riwayat pekerjaan:

Pasien merupakan ibu rumah tangga

Daftar Pustaka:

a. Sukandar, E. Infeksi Saluran Kemih. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009:1008-1014

b.

Anonim. Urinary Tract Infections (Acute Urinary Tract Infection: Urethritis, Cystitis, and

Pyelonephritis). In Kasper, et all ed. Harrisons Manual of Medicine16th Edition.

Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2005:724

c. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal. In Sukandar E.

Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit

Dalam FK UNPAD. 2006: 29-72

Hasil pembelajaran:

1. Pengertian dan klasifikasi ISK

2. Penatalaksanaan ISK

3. Edukasi mengenai penatalaksaan non medikamentosa

4. Edukasi untuk pencegahan rekurensi

3

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Pasien datang diantar oleh ibu dan keluarga dalam keadaan tidak sadar, dengan mata

medelik ke atas dan kekakuan pada tangan dan kaki pasien. Kejadian tersebut dikatan

keluarga berlangsung sejak 5 menit sebelum masuk rumah sakit.

Sebelumnya pasien dikeluhkan panas tinggi mendadak sejak 1 hari yang lalu. Panas

tidak turun dengan penurun panas.

Pasien juga dikeluhkan bab cair > 8 kali sejak pagi hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Makan/minum menurun setelah sakit. BAK (+) normal.

Beberapa jam sebelumnya pasien sempat berobat ke IGD RS Pasar Rebo, dilakukan

pemeriksaan darah yang hasilnya normal dan diberi obat dalam bentuk puyer dan sirup.

Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat kejang dengan panas. keluarga pasien tidak

ada yang pernah menderita kejang dengan panas dan kejang.

2. Objektif:

Keadaan Umum: Compos mentis, tampak kesakitan

Tanda Vital

Nadi : 84 kali/menit, regular

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu : 37,2C TD : 110/70 mmHg

Pemeriksaan fisik:

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Pulmo

Inspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

Palpasi : pengembangan dada kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : SD Vesikuler (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Cor:

BJ I II intensitas normal, reguler, bising jantung (-)

Abdomen : dinding perut sejajar dinding dada, supel, timpani, peristaltik (+)

normal, nyeri tekan (+) regio suprapubic.

Pemeriksaan penunjang: Lab: (7 Agustus 2015)

Darah Rutin :

Hb : 8,6 gr/dl

Leukosit : 13.500 /pul

Trombosit : 215.000 /pul

Hematokrit : 28 %

Urin rutin

Warna : kuning

Kekeruhan : jernih

pH : 5

4

Berat jenis : 1,020

Reduksi : negatif

Protein : negatif

Epithel : 1-3

Lekosit : 10-15

Erotrosit : 1-3

Kristal : negatif

Bakteri : ++

Silinder : negatif

Ragi : negatif

HCG : positif

3. Assessment:

Diagnosis ISK didasarkan dari anamnesa adanya nyeri perut bawah yang sifatnya terus

menerus, BAK terasa panas serta demam. Pemeriksaan klinis ditemukan adanya nyeri

tekan suprapubik.

Pemeriksaan urinalisis didapatkan adanya piuria. Dan dari pemeriksaan darah perifer

lengkap didapatkan anemia, leukositosis.

Pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan berupa pemeriksaan USG abdomen

untuk menyingkirkan adanya kemungkinan batu saluran kemih serta untuk memastikan

adanya kehamilan pada pasien tersebut, dikarenakan pasien belum pernah melakukan

USG sejak dikatakan hamil.

4. Plan:

Diagnosis ISK Komplikata pada G1A0P0 Hamil 6mgg.

Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan dalam

masyarakat. Secara epidemiologis, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK

selama hidupnya. Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat

praktik umum.

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang digunakan untuk menunjukkan bakteriuria

patogen dengan colony forming units per mL CFU/ ml urin > 105, dan lekositouria >10 per

lapangan pandang besar, disertai manifestasi klinik.

Sebagian besar kejadian infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri Escherichia coli

yang melakukan invasi secara asending ke saluran kemih dan menimbulkan reaksi peradangan.

Kejadian infeksi saluran kemih dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, jenis kelamin,

kelainan pada saluran kemih, kateterisasi, penyakit diabetes, kehamilan, dan lain-lain. Ilmu

kesehatan modern saat ini telah memudahkan diagnosis dan terapi infeksi saluran kemih sehingga

5

dengan deteksi dini faktor predisposisi dan pengobatan yang adekuat dengan antibiotik yang

sesuai maka pasien dapat sembuh sempurna tanpa komplikasi.

Faktor predisposisi ISK

Litiasis

Obstruksi saluran kemih

Penyakit ginjal polikistik

Nekrosis papilar

DM pasca transplantasi ginjal

Nefropati analgesik

Penyakit Sickle-cell

Senggama

Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron

Kateterisasi

Berdasarkan letak anatomi, ISK digolongkan menjadi:

Infeksi Saluran Kemih Atas

Infeksi saluran kemih atas terdiri dari pielonefritis dan pielitis. Pielonefritis terbagi menjadi

pielonefritis akut (PNA) dan pielonefritis kronik (PNK). Istilah pielonefritis lebih sering dipakai

dari pada pielitis, karena infeksi pielum (pielitis) yang berdiri sendiri tidak pernah ditemukan di

klinik.

Pielonefritis akut (PNA) adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan

interstitial sekunder mengenai tubulus dan akhirnya dapat mengenai kapiler glomerulus, disertai

manifestasi klinik dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan radiologik. PNA ditemukan pada

semua umur dan jenis kelamin walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada

laki-laki usia lanjut, PNA biasanya disertai hipertrofi prostat.

Pielonefritis Kronik (PNK) adalah kelainan jaringan interstitial (primer) dan sekunder

mengenai tubulus dan glomerulus, mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri (immediate atau

late effect) dengan atau tanpa bakteriuria dan selalu disertai kelainan-kelainan radiologi. PNK

yang tidak disertai bakteriuria disebut PNK fase inaktif. Diagnosis PNK harus mempunyai dua

kriteria yakni telah terbukti mempunyai kelainan-kelainan faal dan anatomi serta kelainan-

kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri.

Infeksi Saluran Kemih Bawah

Infeksi saluran kemih bawah terdiri dari

Sistitis ( lebih sering terjadi pada wanita ) Prostatitis

6

Epidimitis Uretritis sindrom uretra

Sistitis

1. sistitis akut Sistitis akut adalah radang selaput mukosa kandung kemih yang timbul secara mendadak, ringan dan sembuh spontan (self-limited disease) atau berat disertai

penyulit ISKA (pielonefritis akut). Sistitis akut termasuk ISK tipe sederhana

(uncomplicated type).

2. sistitis kronik sistitis akut yang sering kambuh termasuk ISK tipe berkomplikasi (complicated type), dan dapat menyebabkan kelainan-kelainan atau penyulit dari saluran

kemih bagian atas dan ginjal. Sistitis kronik merupakan ISKB tipe berkomplikas, dan

memerlukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari faktor predisposisi.

3. Sindrom uretra akut (SUA) presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis abakterialis karena tidak dapat diisolasi mikroorganisme

penyebabnya. Penelitian terkini menunjukkan bahwa SUA disebabkan oleh

Mikroorganisme anaerob.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjagi gejala-gejala lokal, sistemik dan

perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari-hari gejala cardinal seperti disuria, polakisuria, dan

urgensi sering ditemukan pada hampr 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut.

Lokal

Disuria

Polakisuria

Stranguria

Tenesmus

Nokturia

Enuresis nocturnal

Prostatismus

Inkontinesia

Nyeri uretra

Nyeri kandung kemih

Nyeri kolik

Nyeri ginjal

Sistemik

Panas badan sampai menggigil

Septicemia dan syok

Perubahan urinalisis

Hematuria

Piuria

Chylusuria

Pneumaturia

Pada pielonefritis akut (PNA), sering ditemukan panas tinggi (39.5C-40,5C), disertai menggigil

dan sakit pinggang. Pada pemeriksaan fisik diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten

disertai menggigil dan takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli biasanya 90 kali per menit,

sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan streptococcus dapat menyebabkan takikardia

lebih dari 140 kali per menit. Ginjal sulit teraba karena spasme otot-otot. Distensi abdomen sangat

nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan adanya proses

dalam perut, intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita

usia subur dengan riwayat ISKB kronik disertai nyeri pinggang (flank pain), panas menggigil,

mual, dan muntah. Pada ISKA akut (PNA akut) tipe complicated seperti obastruksi, refluks vesiko

7

ureter, sisa urin banyak sering disertai komplikasi bakteriemia dan syok, kesadaran menurun,

gelisah, hipotensi hiperventilasi oleh karena alkalosis respiratorik kadang-kadang asidosis

metabolik.

Pada pielonefritis kronik (PNK), manifestasi kliniknya bervariasi dari keluhan-keluhan ringan

atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin. Presentasi klinik PNK

dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, dan gagal ginjal

kronik (GGK).

Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik seperti polakisuria,

nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria dan tidak jarang dengan hematuria. Keluhan

sistemik seperti panas menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada

wanita, keluhan biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon

cystitis. Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat

menyebabkan sistitis sekunder.

Pada sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan karena rangsangan yang

berulang-ulang dan menetap. Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan nyeri tekan di daerah

pinggang, atau teraba suatu massa tumor dari hidronefrosis dan distensi vesika urinaria.

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

Darah perifer Lengkap Analisis urin rutin Uji Biokimia Mikrobiologi Renal Imaging Procedures

Pemeriksaan yang dapat dilakukan di IGD berupa pemeriksaan darah lengkap serta urinalisis.

Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pH urin, proteinuria (albuminuria), dan pemeriksaan

mikroskopik urin. Urin normal mempunyai pH 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar dan pH >8

selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme

pemecah urea (ureasplitting organism).

Pemeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria >105 CFU per ml.

Lekosituria (piuria) 10/LPB hanya ditemukan pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria

bermakna (CFU per ml >105). Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria.

Hanya 40% pasien-pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml >105.

Analisa ini menunjukkan bahwa piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK.

Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50 leukosit per

HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk 12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12 leukosit.

Terapi

Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi) bakteri dengan

antibiotika.

8

Tujuan pengobatan :

Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih. Menanggulangi keluhan (gejala). Mencegah kemungkinan gangguan organ ( terutama ginjal).

Tata cara pengobatan :

Menggunakan pengobatan dosis tunggal. Menggunakan pengobatan jangka pendek antara 10-14 hari. Menggunakan pengobatan jangka panjang antara 4-6 minggu. Menggunakan pengobatan pencegaham (profilaksis) dosis rendah. Menggunakan pengobatan supresif, jika pemberantasan (eradikasi) bakteri belum berhasil.

Prinsip Pengobatan ISK menggunakan antibiotika yang telah diseleksi terutama didasarkan pada

beratnya gejala penyakit

lokasi infeksi

komplikasi

efek samping, harga, serta perbandingan dengan terapi lain

toleransi dan terabsorbsi dengan baik, perolehan konsentrasi yang tinggi dalam urin

serta spectrum yang spesifik terhadap mikroba pathogen.

Antibiotika yang digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih terbagi dua, yaitu antibiotika

oral dan parenteral.

Antibiotik Oral Parenteral

Sulfonamid aminoglikosid

Trimetropim- sulfametoksazol penisilin

penisilin Sefalosporin

tetrasiklin Imipenem

ciprofloksazin Aztreonam

quinolone

nitroflurantoin

azitromisin

Infeksi saluran kemih atas (ISKA)

Pada umumnya pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat inap. Indikasi rawat inap pada PNA

antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik

oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan, diperlukan investigasi

9

lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes

mellitus dan usia lanjut. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga

alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam, sebelum adanya hasil

kepekaan biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dan sefalosporin spektrum luas dengan atau

tanpa aminoglikosida.

Infeksi saluran kemih bawah (ISKB)

Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik yang

adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-

20 gram per hari.

Sistitis akut antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam

nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis

kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum

diketahui hasil bakteriogram.

Komplikasi

Komplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes mellitus. Selain

itu basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun laju filtrasi

glomerulus (LFG). Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%),

nefrolitiasis (41%), dan obstruksi ureter (20%).

Morbiditas ISK selama kehamilan

Kondisi Risiko Potensial

BAS tidak diobati

ISK trimester III

Pielonefritis

Bayi prematur

Anemia

Pregnancy-induced hypertension

Bayi mengalami retardasi mental

Pertumbuhan bayi lambat

Cerebral palsy

Fetal death

Prognosis

Prognosis pielonefritis akut umumnya baik dengan penyembuhan 100% secara klinik maupun

bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang

tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada

pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua ginjal telah mengisut,

pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal yang

masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama.

10

Prognosis sistitis akut baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor

predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari

faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif

dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas.

Obat yang di berikan kepada pasien saat di UGD:

- Supprofenid

- Co amoksiklav 3x 500

- Pasien direncanakan rawat inap dan dikonsulkan dr. Sp.OG

Edukasi dan konseling:

1. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih.

2. Bagi perempuan, membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH

balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.

3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk,

sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dahulu pinggiran atau dudukan toilet.

4. Jangan membersihkan organ intim di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi

atau ember. Pakailah shower atau keran.

5. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.

6. Jangan sering menahan nahan untuk buang air kecil

7. Lebih banyak minum air putih 8 gelas/hari

8. Edukasi cara membersihkan kemaluan dari depan ke belakang

.

11