ischemico in DEA/ nuova.pdfآ  Terapia ipertensione • Labetalolo f 100 mg: boli 10-20 mg ogni 20’(esclusi

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  • Trombolisi endovenosa nell’ictus

    ischemico in DEA/PS

    Marina Morello

    Daniela Inselvini

  • DEA 41.850

    PASSAGGI

    SCA

    INSUFF.

    RESPIRATORIA

    POLITRAUMI

    SEPSI

    ICTUS

  • • Analisi dei fattori di rischio;

    • Identificazione precoce segni e sintomi delle principali patologie critiche del Pronto Soccorso;

    • Attivazione precoce del percorso idoneo;

    • Buona padronanza dei protocolli condivisi all’interno del presidio ospedaliero.

  • Modalità di accesso in DEA

    • Mezzo di soccorso avanzato (valutazione medica sul posto)

    • Accesso diretto o tramite mezzo di soccorso di base

  • Raccolta dati al triage • Dati anagrafici del paziente;

    • Parametri vitali, compreso RGT;

    • Numero telefonico e nome del medico curante;

    • Recapito telefonico di eventuali testimoni;

    • Ora di esordio;

    • Identificazione deficit neurologici : – CINCINNATI SCALE

    – Almeno due dei seguenti sintomi: diplopia, nistagmo, disequilibrio, disartria, disfagia, disturbo della vigilanza

    ASSEGNAZIONE CODICE T (ST)

    Università/Cincinnati.doc

  • Infermiere di triage

    • Avvisare immediatamente un medico del DEA;

    • Posizionare il paziente in sala emergenza.

  • In sala emergenza Mentre il medico di guardia valuta il paziente, allerta il neurologo ed il serivizio Tac (personale medico e tecnico) dell’arrivo di un sospetto “Codice T(ST)”… …L’infermiere deve: •Reperire doppio accesso venoso di grosso calibro; •Eseguire ematochimici ed ecg; •Applicare catetere vescicale; •Monitorizzare funzioni vitali; •Verificare scorta rtPA in frigo; •Valutare necessità di consulenza infermieristica neurologica per la gestione in caso di sovraffollamento del DEA.

  • Prima di somministrare il Trombolitico

    • Stimare il peso del paziente (non utilizzare pesapersone in DEA);

    • Calcolare dosaggio Alteplase (vedi schede);

    • Informare il paziente (se possibile) e i familiari (se utente favorevole).

  • Inizio Trombolisi • Assicurarsi presenza Neurologo;

    • Diluire Alteplase;

    • Verificare scheda dosaggio;

    • Iniettare bolo e preparare infusione;

    • Il paziente sottoposto a trombolisi NON può

    rimanere in PS >1h;

    • Confermare reparto ricovero e porre particolare

    attenzione ad evitare traumatismi nel paziente

    sottoposto a trombolisi durante il trasferimento.

  • Criteri di inclusione:

     ora esordio certa

     restare entro 4,5h per trombolisi (ECASSIII)

    Deficit misurabile NIHSS >6 18 aa

  • Criteri di esclusione

    • Glicemia >400 sottoporre problema al Neurologo)

    • Criteri TC: perdita definizione nuclei della basee corteccia, modesto effetto massa con spianamento solchi, media densa/basilare, tumori, grave leucoaraiosi (valuta il Neurologo)

  •  Medico e infermiere devono rivalutare anamnesi e criteri esclusione  Ora esordio incerta, >3,30h  Sintomatologia lieve/molto grave (criteri relativi)  Copatologie invalidanti; esotossicosi  Anticoagulanti (TAO/eparina ultime48h), antiaggreganti, m.

    coagulazione/ ematologiche;Altre terapie  Emorragie recenti ge e urogenitali; retinopatia emorragica  Traumi precedenti o all’esordio dell’ictus; trauma cranico

  •  Da richiedere:

     TC encefalo “per trombolisi”  ECG: cerca:FA, ipertrofia (correla con

    ipertensione mal controllata e ictus),SCA  Rx torace (non deve comportare ritardi)  ematochimici: emocromo, glicemia, CRT,

    Na+, K+, TP, aPTT, fibrinogeno  evitare EGA se non indispensabile. In caso

    necessità a. radiale (comprimibile)  V. neurologica

  • Medico PS: deve valutare e trattare le condizioni reversibili per poter effettuare la trombolisi (prima di TC):

     Ipertensione:

  • Ipertensione  Valori riferimento:

     Ictus da trombolisare:

  • Terapia ipertensione

    • Labetalolo f 100 mg: boli 10-20 mg ogni 20’(esclusi cardiopatie ipocinetiche, scompenso,asma, BPCO, disturbi conduzione[SSS,blocchi AV, BdBsx o bifascicolari]

    • Urapidil 50 mg/10 ml (boli 2-10 mg ogni 10-15 o infusione)

    • [Captopril sl 50 mg]

    • Nitroprussiato ev (vedi schema-evitare emorragie/edema)

    • Fenoldopan [Corlopan] 50 mg/5ml)-vasodilatatore agonista selettivo del recettore dopaminico postsinaptico DA1, brevissima emivita per infusione

    • Solfato Mg: gestosi

    MAI: nifedipina (eccetto gestosi); clonidina

  • Ipotensione

    • Assenza dolore toracico

    • Deficit sx (interessato tronco anonimo dx)

    • RX torace normale o alterato

    • Ipotensione

    • ECOTSA+ECOCARDIO

    Aumento

    mortalità

    per ictus

    Rara associazione ictus ipotensione; sospettare copatologie:

    Dissecazione aortica: 30% dei dissecati ha segni di ictus 30% non ha dolore toracico

    Emorragie SCA Sepsi Grave disidratazione Aritmie con segni bassa portata

    PAD

  • Terapia ipotensione

     Gestione: PVC, monitoraggio continuo

     sospendere antipertensivi

     bolo espansione con F

     vasopressori,[noradrenalina, dopamina (bradicardia),

    fenilefrina]

     inotropi, [Levosimendan (Simdax 2,5mg/ml)]

     controllo frequenza (se causa primaria)

  • Iperglicemia

     Mancano ad oggi evidenze dell’efficacia di un controllo stretto della glicemia nonostante le principali linee Guida ne consiglino rapida correzione*; non dannoso se non si incorre in ipoglicemia(400 (correggere precocemente)  In molti casi iperglicemia da stress (si autolimita- ricontrollare valori

    prima di trattarli; HbA1c normale)  50% ictus lacunari e 2/3 di tutti ictus si associano ad iperglicemia  Correla con:

     area ischemica  penombra ischemica  mortalità (anche in pti con iperglicemia da stress)  peggiore outcome  sanguinamento trombolisi; minor effcacia trombolisi  disabilità residua più grave e deterioramento neurologico

     *EUSI per valori >10 mmol/l (180 mg/dl), ASA > 300 mg/dl;

    SPREAD >200

  • Trattamento

     Target: >70 < 200

     > 400 controindicazione relativa a trombolisi => correggere all’arrivo in PS

     trattamento insulinico

     idratazione

  • Trattamento

     Regola mnemonica per somministrazione insulina ev:  Bolo insulina e unità infuse /h (velocità )= glicemia:100

     Es: glicemia 450 mg% :100 = 4,5 U bolo, poi 4,5 U ora

     Preparazione: Insulina rapida ev: 250 cc F + 25U Actrapid/ Humulin /Humalog= 1U ogni 10 cc: bolo 5-10 U (= 50-100 cc) poi infusione secondo risposta (sempre in pompa). Controllo RGT ogni 15-20’

     Idratazione: Fisiologica 500 cc+ 10 mEq/K

     Utilizzare tabelle riferimento per adattamento infusione/ glicemia  Sospendere Metformina (sempre) ed altri ipoglicemizzanti nell’ictus

    acuto e per 24-48 in concomitanza mdc

  • Ipoglicemia

    • In caso di ipoglicemia rivalutare diagnosi di ictus: la sintomatologia potrebbe essere correlata alla stessa

    • Rischi: – sintomi neurologici – aritmie,vasocostrizione, disfunzione endoteliale con anomalie

    coagulazione e innesco flogosi

    • 2 f glucosio 33%+ tiamina 1 f riverificare la diagnosi

    di ictus • glucagone sc

  • Fibrillazione atriale

    – Possiamo trovarci di fronte: • FA parossisìtica (0-10gg): insorta in corso di ictus

    – Il rilascio di catecolamine può precipitare l’insorgenza di alterazioni del ritmo

    e/o della funzionalità cardiaca (scompenso cardiaco, infarto miocardico acuto). – La FA e raggiunge la massima incidenza nelle prime 24-48 ore dall’esordio

    dell’ictus .

    • FA persistente (7gg-1aa => si presume intervento per rispristino RS) • FA permanente o cronica

    Patologia ad alto rischio tromboembolico

    •Esordio improvviso •Bilaterale •Corticale, cerebellare •Grave ab initio, tende migliorare •Estesa penombra •Facile infarcimento •Diagnosi per esclusione, ricerca foci

    Fibrillazione atriale

  • – Scenari possibili:

    – FA parossistica causa stessa dell’ ictus (nessun trattamento antiaggregante/anticoagulante in corso)

    • ► presente all’ECG  controllo frequenza + non

    controindicazioni trombolisi

    • ► già regredita al momento della visita: tenere sempre al monitor almeno 48/72h

    – FA parossistica secondaria all’ictus: scarica catecolamine, interessamento insula

  •  Inizio precoce lieve riduzione dl rischio di recidiva, elevato rischio di infarcimento emorragico [max nelle 24-72h].

     3% di pz in TAO in range hanno ictus (diabetici, arteriopatici, dislipidemici..)

     In pratica gli ultimi lavori evid