7
Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome A. Arboix a , S. Bechich b , M. Oliveres a , L. GarcõÂa-Eroles c , J. Massons a and C. Targa a a Acute Stroke Unit, Department of Neurology, b Departmentof Internal Medicine and c Intensive Care Unit, Hospital del Sagrat Cor, Barcelona, Spain Keywords: hematological disorders, hospital-based stroke registry, ischemic stroke, multivariate analysis, unusual cause Received 19 February 2000 Accepted 20 September 2000 The clinical features, etiology and neurological outcome of ischemic stroke of unusual cause (ISUC) have rarely been reported.We retrospective reviewed all patients with this stroke subtype entered in the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry, which in- cludes data from 2000 consecutive first-ever stroke patients admitted to the hospital be- tween 1986 and 1995. Patients with previous ischemia and/or hemorrhagic stroke were excluded. Topographic, anamnestic, clinical and neuroimaging characteristics of ISUC were assessed. Predictors of this stroke subtype were determined by logistic regression analysis. Ischemic stroke ofunusual etiology was diagnosed in 70 patients (32 men and 38 women), with a mean 6 SD age of 52 6 22.4 years. This stroke subtype accounted for 4.3% of all first-ever strokes and 6% of all first-ever brain infarcts. Etiologies included hematological disorders in 17 cases, infection in 11, migraine stroke in 10, cerebral infarc- tion secondary to venous thrombosis in nine, primary inflammatory vascular conditions in six and miscellaneous causes in 17. In the multivariate analysis after excluding cerebral venous thrombosis ( n = 9) and arterial dissection ( n = 4), because of typical clinical and radiological features, independent predictors of ISUC included 45 years of age or less (odds ratio [OR] 14.8), seizures (OR 6.8), headache (OR 5.2), hemianopia (OR 2.6) and occipital lobe involvement (OR 3.0). Patients with ISUC presented a lower in-hospital mortality rate (7.1% vs.14.4%; P , 0.05), were more frequently symptom free at discharge (35.7% vs. 25.8%; P , 0.05) and experienced a longer mean length of hospital stay (23.7 days vs. 18.2 days; P = 0.06) than non-ISUC patients.We conclude that ISUC is in- frequent, etiologies are numerous and hematologic disorders are the most frequent cause. We emphasize the better prognosis and the need to distinguish it from other ischemic stroke subtypes which have a different treatment approach and outcome. Introduction Ischemic stroke of unusual cause (ISUC) has received lit- tle attention in different stroke registries in which cerebral infarctions are usually classified into the traditional diag- nostic categories of large-artery atherothrombosis, car- diogenic embolism and small-artery disease (lacunae) (Gross et al., 1984; Bogousslavsky et al., 1988; National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 1990; Adams et al., 1993). Ischemic stroke of unusual etiology includes patients with rare causes of stroke, such as non- atherosclerotic vasculopathies, hypercoagulable states, or hematologic conditions. There is considerable hetero- geneity of disorders causing ISUC (Warlow et al., 1996). The varied etiology and the rare occurrence of this stroke subtype (it accounted for only 6.2% of all cerebral infarc- tions in a recent hospital-based Stroke Registry; Moulin et al., 1997) are the reasons for the poor understanding of clinical features, etiology and prognosis ofpatients with ISUC. However, it is very important to establish an early diagnosis of this stroke subtype because the acute cere- brovascular event may constitute the first manifestation of a systemic disease that will require a different treatment from the remaining subtypes of brain infarctions. To improve our knowledge of ISUC, a total of 70 cases of this subtype of ischemic stroke included in the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry were retro- spectively reviewed. This study was conducted with the following aims: (i) to perform a descriptive analysis of European Journal of Neurology 2001, 8: 133] 139 ß 2001EFNS 133 Correspondence: Adria© Arboix, Acute Stroke Unit, Department of Neurology, Hospital del Sagrat Cor,Viladomat 288, E-08029 Barcelona, Spain (fax: 134-93-4948906; e-mail: [email protected]).

Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome

�������� ���� � � � �� �� ��� �������� ���� ��� ������ ��� ����

�� ������� � �� �� �� �� ��������� �� ��� ���������� �� �������� ��� �� �������������������� ��������������������� ������������� ������������������� ����������������� ����������� ��������� ��������� �����

��������

���������� �� ����� ��� ������� �� �������� ���� � ������ ����������������� ���� � ���� �� ��� �

���������� �������� ������������ �� ��������� ����

��� ������ ������ � ������ ��� ��������� ������� � � ������ ����� � ��� ����� � !"�#$% ���� ����� ���� ��������&'� ����� ������� �����(�� � ������� (��� ��� ����� ������ ������� �� ��� ����� $�� )� ���� � *������� ������ ��� ���� (���� ������� ���� ��� ���� ��� ������� �� ������ ����� ������� �������� �� ��� �� ���� ����(��� ��+, ��� ���-& .������ (��� ������� � ������ ���/�� ���������� ����� (����0�����& ����������� ������ ���� ������ ��� ���������� ���������� ��� � "�#$(��� � � ��& .�������� � ��� ����� ������ (��� ���������� �� �� ��� ���� ������� � & " ������ ����� � ��� �� ������ (� ����� �� �� 1� ������� !2� ��� ���2+ (����%� (��� � ���� � �3 �� � -� � ��&4 ���� & ��� ����� ������ ��������� �� 4&25 � � �� ������ ����� ��� ,5 � � �� ������ ����� �� ���� & 6������ ����������������� �� ����� �� �1 �� � � �� ������ ����� ������� ����� ����� ������� �� �������� �������� �� ����� ������� � �� ����� ������� �� �������� �� ���� ��������� �� �0 ��� �� ������� ��� � �� �1& "� ��� ����������� ���� � � ��� �0����� ������������ ������� � !� 7 �% ��� ������� �� ������ !� 7 4%� ����� � � ������ ������ ������������ ������ � ����������� ��������� � "�#$ ������� 4- ���� � �� �� � !��� ����� 89�: �4&+%� ��;��� !9� ,&+%� �������� !9� -&�%� ���������� !9� �&,% ����������� ��� ���������� !9� 2&�%& .������ (��� "�#$ ��� ����� � �(�� ����� ������������ ���� !1&�5 � &�4&45<� � �&�-%� (��� ���� ��=����� ������ ��� �� �� �����!2-&15 � & �-&+5< � � �&�-% ��� �0��������� � ���� ���� ���� � �� ���� ���!�2&1 ��� � &�+&� ��� < � 7 �&�,% ���� ����"�#$ ������� &'� ������� ���� "�#$ � ��� ��=����� ������� ��� ������� ��� ��������� �� ����� ��� ��� �� � ��=���� ��� �&'� ����� �;� ��� ������ ����� � ��� ��� ���� �� �� ����� � �� ��� ����� � ������ ����� ������ (���� ���� � �� ����� ��������� �������� ��� �������&

����� �����

" ������ ����� � ��� �� ��� � !"�#$% �� �������� ����� ��������� �� �� ����� ����� ��� ���� ��(���� ��������� ������� ��� � ��� �� � ��� ���� ��� ���������� ������ ��� �������� � ���������� ������������� � � ����������� ����� � ��� ��������� �� �� � !������%!>�� �� ��&� ��+4< *��� �� �� �� ��&� ��++< ?������"� ������ � ?�������� 3� ����� ��� ������� ����<���� �� ��&� ���2%& " ������ ����� � ��� �� ������������ ������� (��� ���� ��� � � ������ ��� � ���������� ������� �� ��������� � ������������ ���� �

�� ��������� ��������� & ����� � ��� ������� ������������� � �� ����� ��� �� "�#$ !'���( �� ��&� ���,%&��� ������ ������ ��� ��� ���� ���������� � ��� ����� ������ !�� ��������� �� ��� ,&�5 � � ������� �� �������� �� � ������ �� ������� �� ������ ��� ���< @������ ��&� ���1% ��� ��� ��� �� �� ��� ���� ����� ������� ������ ������ � �������������� � � ������� (���"�#$& )�(����� �� � ���� ��������� �� � ���� � �� ��������� � � ��� ����� ������ ����� � ��� ����� ���������� ���� ����� ��� ��� ������ ��� �� � ���� � ������� � � ����� �� �� � ����(� ��=���� ��� ����� ��������� ��� ��� �������� ������ � ����� �� ������� &

�� ������� ��� ���(��� � "�#$� � ���� � 1� �� � � ��� ������ � � ������ ����� ������� �� ��� �����$�� )� ���� � *������� ������ ��� ��� (��� ������ �������� �����(��& ��� ���� (� ��������� (��� ��� ��(�� ��� A !�% �� ��� ��� � �� �������� ���� � �

������� !������ �� ��������� ����� �� �22��2�

� �������� �22

$���� ��������A �����B �����0� ����� ������ #���� 3��������� � ?������� )� ���� �� ����� $���C������� �++� 6��+��� *������������� ! �0A �24��2�4�4+��,< �����A ������0�D������0&� %&

Page 2: Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome

"�#$ ������� < !��% �� ��������� �� ������ ���(���"�#$ ��� ����"�#$ ������� < ��� !���% �� ������ � ���������� � "�#$ �� �� ��� ���� ��� ���� � &

�������� ��� �������

*��(�����+, ������-� ���� �� ���� ������� (��� �������������� ��� �������� �� ��� 3��������� � ?������� ����� ����� (��� ���������� �������� ������� �����$�� )� ���� � *������� ������ ��� ���& 9�� �� ��������� � �� ���������� 2-����� ������� �� ���� ������������ (��� ����� �� ������ ��� � ��������� � ������0������ 2�� ���& � ������� (��� ��������� ������ �� � ��� ������� �������� �� ��� �������� ���� ����������� �� ��� 3��������� � ?������� (���� �� �-��� ��� �� ����� ����� ����&

.������ (��� ������� � ������ ���/�� ���������� ����� !� 7 2+2% (��� �0�����& ��� ������ ������ � �,�1 ������� (��� �� ������ ����� !� 7 �4�,% �� ���� ����� ������ ������ !�"�% !� 7 ���% (��� ������� ��� ��������� �� ��� ����� ��� ���& ������� � �����(��� �� �� ��� �������� �� ��� $�������� ���� ����� >���� � �������� � ������� � ?������ !@����E �C���� ��� @���E � ���+1< �����0 �� ��&����+%� (���� � ����� �� ��� ?������"� ������ � ?�������� 3� ����� ��� ������ �� � �������� !����%& ��� ������� ������ �� ������� !� 7 �+-%������������� �� ������� !� 7 �14%� ���������������� ��� ������� !� 7 22�%� �� ������� � ������������ �����!� 7 ��,%� "�#$ !� 7 1�%��"� !� 7 ���%� ���������� ���������� !� 7 ���%� ����������� ��������� !� 7 2�%� ��������� ������ �������� !� 7 ��% ��� ��������������� !� 7 �%&

��� ��� ��� ����� � � ��� �� ������� �� ����� ������ ���� � 1� ������� (��� "�#$ (� ������& " ������ ����� � ��� �� ������ (� �� ���� � A ��� ������� �;��� �� ��� �� �������< �������� ���������� �������� ������������ ��� �� �������< ��� �������� �� � ������� ��(��� �� � ������ ����� � ��� ��� ����� ��� �������� �� ������� ������������� ���������������� �� ��������� �� ������� � ������������ ������ �� ���� �0�����&9� ��� ����� ����� �� ���� �� � ����� ���������� ������ ������� (��� ����� ����� ������ ��� � ��� �� ���&" ������ ����� � ���� ��� � (� ������� ���� ��� ��(��� �������� A !�% ���������� �� ����� < !�% �� ������ <!�% ������� �� �������� �������� < !�% ������� �����<!�% ������� �� ������� �������� �� ����� ������� � <��� ! % �� ������� �� ����� &��� ����� ��������� ����� �������� ��� ����� � � ��� ����� �� �� �� ������� � � ��� �������� �� �� �&

'� �������� �� � ������� ��� ��(�� ������ ����A��� �0� ���� ��� �������� �� �� ��� ������������ ����� �������� �� � ������ �� ����� ������ �������������0��������� ��� �������& 3���� ��� ��������� ��������� �� � ������� A ��� � ����������< ������ �������

�����������< ������� ���������� �������� ����������������� ��� ��� ������ � < ����� �� ����� !C3�F%< ��� � ����� �������� ��������� !$�% ���&9���� ����� ��� ��������� (���A ������� �� ����������� !@�"% ����� !,15%< *����� ���� �������� ������ � ������ ��������������� !-25%< ������� ����� ���������� ��������� !-�5%< 3����� ���� ���������� ��� ����������� ����� !��5%< ��� ���������� ����� ���25&

��� ������ ���������� � ������� (��� ����� �� ����� � � ��� � ��� ���������� �� ����� !� 7 �1% (� � � �� �� �� � �� � ������� � ��� � �������� � !������0 ���*� � ����1%& 9���� ���� ������� ���������� ����� � ������� ��� � ��� � A �������� ���� ��������<���� �����( � �������� ��� ���������� ���� � < ���������(���� ���� �� ����� ������ � ��������� ��� �������������� ��������� ��� ��������� ����< ���� �� ��� ����� ��� ��� �� �� < ������� $� � ��������������� """ ��������< ���� ���� ������� ��� ��������������� � < ��� .��������� ������ ���&6 �������������������� ������������������(��� ����� ���������� �� .���������� C��� ����� >���� ��������!*����� ��1-< @����� �� ��&� ��+,%� ����� ������� ��������� �� ��� ����������������*���� � �� � �������� ����� ������� !*������ �� ��&� ��1,% ��� �������������� �� ��� �����(� � 9����� ����� >����!3���� ��� ��������11%&

��� ������ ��������� � ������� (��� ����� (���� �� � ���� (��� ��� ������ �� ������ !� 7 ��%� ��������� ���������� ����� !� 7 ,% ��� �� ������� ��� � !� 7 �1%� (� � � �� �� �� � �� � ������� � ��� �� �������� �& "� ������ (��� ��� ������ �� �� ��� ������ � ������� �� ������� (���� ���� ����� ��������� � ��� ������ � � �� ������ ����������� � �������� �������� ��������� �������� ��� )"C�� ������(� ����&?����� ����� (� ����� �� (��� �� ����� ���� ��� $��C3�F� ���� ���� ��������� �������� �� ������� ��������������������� � �� ��"�������� ��������&

@������� ����� !� 7 ��% �� � ���� ��� ��(�� ��������� !'��� ��� F����������%A !�% ��� ��������� �� ������ � �0���� ����� ��� �������� ������ � ������� ������ < !��% ��� ����� �� � ����� ����� ��� ���� � � ������� ������� ������< ��� !���% � ����� ��� � � ������� ��� �0������ ������ ����� �� � ����� ����� ���� ���& $������ �� ������� �������� �� ����� ������� � !� 7 �% (� ����� �� �� ��� ��� ���� � ���� ��� � ����� ������ ������� ����� ��� � �� ����� ����� !����� ��� *�� ��� ����< *�� �� ��� *������� ����%&.������ �� �������� �� ���� �� ����� (��� ��� ������� �� �� ��� ��� � � �� � ������ ����� (���� ��������� ��������� � ���� �� �������� !�� ����� ����������� �� ���������%� � ����� ��� ���������� � � �� ������ ������ (��� ����� ��&

@� ������� �� ����� !� 7 �1% ������� ����� ��� �

�24 �& �����0 �� ��#

� �������� �������� ����� �� ������ � �����

Page 3: Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome

� ������� � ������ ��� ������� �� ��� � �������������������� !�&& ������ �� ������� ��� ��� �� @6F������&%& 60��������� ������� �������� ������(� ����� ���� ��� ��� ���� � ��� ��(�� �������� !*��� � �� ��&����-%A !�% ���������� ����� � �� �� �� ��� ������ �� � ������� ���� � ! ���� ��%� ������� ���� ���������� �� �� �� ��� ������� �� �������� ��� ������� �< !��% ������ �� ���;����� � ��� ���� �������� ��@�"< ��� !���% ��(��� � �� �� � , ����� &

"� � ������� � ���������� ������� � ������ ��� ����� ��� ������ ��� ���������� ����(��� ����������;�� � ��� ��� � & �� ���& $������� �� ��������� ������ � ����� (��� ��� � � �� �� ������� ����� !�����0��� *� � � ���1< @����E �C���� ��� �����0� ����%& ������� ��� ����� ��� � ��� � A � �� ���� � �������� ���<������� < ��������� ����� �� �� �< ����� ���������<����� �����< ������������ �����������< ��� �������������� < ����� ����� !� �� �������� /���%< ����� ��� �!� +� /���%< ������� �"�< �������������< ��������<��� ������� �� �������� �������� �� �� � !$9.3%&$����� ������� �������A ����� �� �� � ������ !������ %< ������� �� �� � ������ !���� %< ���������< ��;��� !������;��� ������� �� ������ (��� ��������� ������;����� (����� 4+ � � ����� �� ��%<������ ��� ���� �� !���( �� ������� � ������ �%< ����� �� �������� < ��� (����� !�������� � ����������� *���� ��G �� ��� ���������%< �� ��� ������ < ����������< ������ ����� �� �< ��� ���0��&?��������� ������� � � � ���������;�� � ��� ��� � &�� ���� �������A ������ �������� �������� ��� ���������� ����������< ��� ������� ��� ��� �� ������������� � ����� ��� �������� ����������&

����������� �������

��� ��� ����� � � ���������� ��� ����������� ���� � �������� (��� ������� ����� ������� � !� 7 �% ��� �������� (��� ������� �� ������ !� 7 4% (��� �0����� ������ � ��� � ������� ���� ��� ������ ������ ������������ ������ & ��� �� ��������� � ���� ������� ��������� (��� "�#$ ��� �� ��� �������� ���4 ������� (��� ������� �� �������(� ��������� �� ��� �������G ���� � �� ��������� ������� ��� ��� ����� � !(���H���G ���������� (��� ���� ���% �� ��������� ������� & ������ ���� ��� ������ (� �� �� � � �&�-&C������ (��� ��I����� �� ����������� ���� � (��� � �� ��� ���� � ��� ��������� ��� ��(��� ���(� � ������� � � � �&�� � ��� ���������� �� ���& ��� ����������� ����������� ���� � ����������� �� ��� ���������� � "�#$(� ���� �� �� �(� ���������� ���� & � �� � ���� (� �� �� �� ����������� ������ ��� ��� ������ ������� !�����- ������� %& � ����� ���� (� �� �� �� ��������� ���������� ������� !���� �� ������� %& "� �������� � ��� ��� ���� �� �� ���� � "�#$� ����� � ����

���� 7 �� �� ���� 7 �� (� ��� ��������� �������&������ � ��� ������ �� ������ �� ��� ���� (� �&�-&�����0���� �������� �������� (� � �� �� � ������(���� � ��� �� ��� ��������� !)� ��� ��� F����� ��(� ��+�%& 9�� ����� !9�% ��� �-5 ��� ������ �������� !$"% (��� �������� ��� ��� � ��� ������ ��� ������� ����� & ��� ������� � ���� ��� �� ��� �������=����� �� ��� ���� (� �� ��� �� ���� � ��� ������ �� � �� ����� � !)� ��� ��� F���� ��(� ��+�%& ������� ����� ��� �������� �������� ���������� ��� !�9$%����� �� ���� ���������� ���� (� ��������&��� �.���.$ � !?��� � �����% ��� *@3. !3�0�������% �������������� (��� � �� �� ���� ���� ���� � &

��� ���

��� 1� ������� (��� "�#$ ��� � ���� � �3 �� � -� � �� ���� !���� +��4 ���� %& ����� (��� 2� ���(��� � ���� �� � 4� � �� ���� !���� +�+� ���� % ���2+ (���� (��� � ���� �� � -4 � �� ���� !��������4 ���� %&���������� ������� !44&25% (��� ����� ����� � 4- ���� !���������, ���� ��� 2� ���(����, ���4- ���� % ��� 2� !--&15% (��� ����� 4- ���� &��� ����� "�#$ ������� ����� ����� 4&25 !1� ��� � �,�1% � � �� ������ ����� �� � ��� ��������� �� ,5 !1� ��� � ��,4% � � �� ������ ������� �� ������� & ��� ��� � � ����� ��� ��(� ������ �&

$������� (��� ��� �����������4 ������� (��� �������� �� �������� ������� (��� "�#$� �0����� ��� ������� (��� ������� ����� ������� � !� 7 �% ��� ��� ������� (��� ������� �� ������ !� 7 4%� (��� ��� ������ ������� ��� ��� � ��=���� �� ��� ��������� ���� �� � ������ � ��� � �������� ���� ������� � ����� ����������� ������ ����� �� �� �� ������������ ����������� ��� ��������������& )�(����� ��� ������������� ��� ��������(��� ���� ��=����� �������� !���� �%& ��� � ������� � � ��� � ��� ������ ����� ���������� � �������� �� ����� �� ��� ��;��� � ����������� �������� ��� ������������ �������� ������ ��� ������� �� ������ ������ ����������& "� ������ �� ����� �� �������� � ���(����� ��� ������� ��� �� ���������� (��� ��� ������� ���� ��=���� ���� ��� ���4 ������� (��� �������� �� ������� ���� ���� "�#$ ������� !���� �%&

���� ������� ����� �� ����� ���� �������� � 1&�5& "���� ������� (��� '���� ���J �G �������������� ����� ������� (��� ������� � ������ ��� �� ������ ��� � ��� ����� ������� ������ �� � ����� ���������� ������ � � �����(� ���������� � ��� �����& ��� � (� ������ � � ����� �� ��� ������� (��� ������� � � ��� ��������� ��� ��� �� ��� ������� (��� ��� ��� ������ ��� ����� ����� �������� �� � �� � � ����������� ��������� !(��� ������ � ���������������� �������< ������0 �� ��&� ����%& @������� (� � ��=���� �� "�#$���� �� ����"�#$ ������� !1&� � & �4&45� � � �&�-%& ���

" ������ ����� � ��� �� ��� � �2-

� �������� �������� ����� �� ������ � �����

Page 4: Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome

��������� � ������ ��� ������� �� �� ����� (� ����� �� "�#$ ���� �� ����"�#$ ������� !2-&1 � &�-&+5� � � �&�-%& ������ ������� (��� "�#$ ��������� �� ��� �� ���� ���� ����"�#$ ������� !�2&1 � �2 ��� � & �+&� � �2 ��� %� ��� �� ������ (������ ���� ����� ��� ������ !� 7 �&�,%&

� ��� ����������� ���� � � �� �� � 4- ���� �� � � ��;��� � ��������� ����������� �������������� ��������� ���� ����� ��������� ��� ������� (��� ������ � ����������� ��������� �� � �� ��� ���� ��� ����

�� �� �� ������ ������� !���� 2%& "� ��� ���� �� ���� ������ ��� ���������� ������� � �� �� � 4- ���� �� � � ��;��� � �������� ��� �������� ��� �����������(��� ������������� �������(��� "�#$& ������� � ����� ����� � �&-� �� ��������� "�#$ �� ���� ��� �� �������� �-5� � ���� ������ �15� ��� ����� ����������� ���� � 225� � ������� ���������� ���� � ��5� ���� ���� ������� �� � ������� � �,5& ��� � ��������� (��� ��� ��� ������ �������� �� � �� �� K������G����� � � ��������� �� �9$ ����� &��� ���� ����� ��� �9$����� (� �&+++ �� ��� �� � ���� ��� �&+1+ �� ��� ������&

���� �����

$����� ���� � "�#$ ��� ����� ��� ���� � ������& "���� ����� ��������� "�#$ ��� �� ��=���� !��������� ��4&25 � � �� ������ ����� ��� ,5 � � �� ������ ������� ���� % ��� ��� ������� ��� ������� !����������� ����� � �� ������ � ������� ������ ������� ����� ������� � � ������� �� ������� �� ���� �� ����� ����� ������� �� ����� %&��� ���� ����� �;� ��� ���� �� � ��� ����0 � � ������ �� ���� �� ���=���� �������� ����� � �� "�#$� ���� ���� ����� � ��� ����������������� �� ��� ������� ��� ������ � �����&

)��������� �� ����� (��� ��� �� � ������ ��� �!�25% �� ��� ����& "� ��� F�� ���� ������ ��� ���� ����45 � "�#$ (��� ��� �� ���������� �� �� � !*���� �� �� �� ��&� ��++%& 6 ����� ����������������(���� (� ��� �� � ��=���� �� ������ �������� �� 42&15� ��� ������� ��� �� -15 �� ��� ���� � *��� �� ���� ��& !��++%& "� � ������� ����� (� ����� �;�� ���� �������� � � ��� �� �� � ���� ����� �0������� ��� ��� � � ������ ����� �(�� ���� ,�� � ���/ ��� ���� ������������ � ��������� ��(�� � ��������� ��� �������������� ��������� ��� ��������� ���� ��( ������������ � � ������� �� � !����� � �� ��&���+�<������0 �� ��&� ���-%&

" ������ ����� � ��� �� ��� � ��� ����� �� ��� ��&������� �������� !*�J ������� ��&����4% ������������������ !'�� ��� ���-%� �� �0����� ��� ������ �� ��� ������& )�(����� �������� (��� ��� �������� ���4 �������� (��� ������� �� �������� ������� (��� "�#$ (��� ��� ������ ������ ��� ��� � ��=���� �� ��� ���������� ���� �� � ����� &��� ����� �0������ �� ��� ������� ���������� ������� �� ��������� ��� ������� �������� ��� � �� ����� � ����� �� �� � ��� ���� ������� �� ���� ���� !*��� �� �� ��� .������ ����<*���� ���1%& "���������� ���������� ����� � �������(��� "�#$ �� ���� �� ��� ���� ��� ���� (���A4- ���� �� �� � < ��;��� < �������� �� ����� �� ��<����������< ��� �������� ��� ����������& )�������������� �������� ���� ����� ��������� ��� ������� ���� ����� � ��� ����� ������� ����������� ����������

�2, �& �����0 �� ��#

� �������� �������� ����� �� ������ � �����

����� � #�� �� ��� � � ����� ����,4 �� � � �� ������ ������� ������� ������� �� ��� ����� $�� )� ���� � *������� ��������� ���

6�����?�& � �������

)��������� �� ����� �16 ����� ��������������� 1.�������������� �������G ����������� ������ ������� ��� ������� ������ ����������� ��� ������� �'���� ���J �G �������������� �"� ����� ������ �F���������� ������� ���� ��� ������ �.������ �������� ������� ������� �

"� ������ ����������� �������� 4"� ������ ����������� 4@���������� �������� �.���������� �������� �)"C �� ������ �

@������ ����� ��$������ �� ������� �������� �� ����� ������� � �

������ �������������� �9�� ������������� �*��L ��G �� �� � �.������ $ �� ������� �*��� � ��������� ���������������� ��� � �"��������� �

.������ �� �������� �� ���� �� ����� ,>���� �� �������� 4�� ����� ��� ���������� � �������� ������ �

@� ������� �1������� �� ������ 4@��� ��� ����������� ������� ������� ������� ������ ��� �6����;����� ��� ������� ������ � �.������������ ����� �@6F�� �.���� �� ��� ������������������������������ (��� ������� �

@��� @��� �� �� � �$������ ��� � �)����� ������� �

���� 1�

Page 5: Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome

� ��������&��� � �� �������� (��� ��� (� ���(� ���� ��� � ��������� � ��I�� �� ��� �������� ���� �� � ����� �� ������� � ������ (��� ���� ��� �� ����� ����� ��� ���� ��� ���� �� !>�� �� ��&� ��+4< $���� ��&� ����< *��� ���� �� ��&� ���,%&

)������� � ��� ��� �� �����0������ ��� ����� � �������� (��� ������� �� �������� (��� �(�� ��=������ �������� �� ���� ��� ����� ��=������ �� �������������� ���������������� �� ������� !@��� �� ��� ������������< �����0 �� ��&� ���4%& "� ��� ����� ��� ��������� � �������� (� ��� ���� ������ �� "�#$ ������� ���� ����� �������� �� � � ������� �� �������& ��� ��������� �� �0������ �� ��� ��� ��������� � ��� ������� �� ������� (��� ������� ����� �� ������� �������� &��� ������ ���������� � �������� ���������� ����������� ��� ���������� �� "�#$ ��� �� � �������(��� ��� ���������� ��� ��������� � ������� � ����������� ��=���� �� ��� ���������� ��� ���������� � ����� �� �������� ����� ��� ���� �� �������� !���� �� ��&���+�%& ���;��� ��� ��� �� +&+5 � ������� (� ������� ��� ����� ���������� ������� � ������� (��� "�#$& "� �������� ���� ���� ����� ����� ��;��� �� ��� �� �� � � �� ������ ����� (��� ��� ��� ��� �� �5 � ��� ������� (��� � ����� �� ���� ��� (��� �� ����������� ��������� � ����� ���� �������� !�����0 �� ��&����,%& "� ������ �� ������ ���� � ��;��� �� "�$# (� ��� � ������� (��� ������ �� �� ��� ������������ � ����� ���� ������������ � � "�#$ !1&�5% ��� "�#$ ��� �� ������� ����� ������� � !��&�5% ��� �� �� ������ !�&�5% (� �(�� ������� ����� ���� �������� ���� � ��� �������� ������� ��� ������� !�4&45%&

"� ���� �� ����� ���� ����������� ����� � �������(��� "�#$ (��� �� �� ������ ������� ��� ���� �������

" ������ ����� � ��� �� ��� � �21

� �������� �������� ����� �� ������ � �����

����� ����� ����� ��� ����� �� ������ ���(��� ������� (��� � ������ ����� � ��� �� ��� � ��� ��� �������� ������� (��� �� ������ ������� �� �������

3���#�� �� ��� �M� 7 -1

�������� ������� � 7 ���4 ������

�� !���� %� ���� -�&+ N ��&1 12&- N ��&� � �&�-4- ���� �� �� � �4 !4�&�% �� !�&�% � �&�-$������� ���� �� � �����

)������� ��� � !�-&+% -,- !-�&,% � �&�-3������ � !�&+% ��- !��&,% � �&�-" ������ ����� �� �� � � �41 !�2&4% � �&�-����� ��������� 2 !-&2% 2�� !�+&-% � �&�-"����������� ����������� � +� !1&-% � �&�-9�� ������������� - !+&+% � !�&�% � �&�-)������������ 4 !1% ��1 !�+% � �&�-)������� � !�-&+% � !�&+% � �&�-

$����� ����� )������� �- !42&�% ��, !��&,% � �&�-���;��� - !+&+% �- !�&4% � �&�-������ �� �������� �� !2,&+% -1� !-�&�% � �&�-F��� (����� 2, !,2&�% +22 !1,&�% � �&�-)��������� �� !2-&�% ��� !��&2% � �&�-

?��������� ����� 9������� ��� ���������� �4 !�4&,% �, !+&+% � �&�-"������ ��� �� - !+&+% ��, !�+&+% � �&�-$������ � �������� ����� ������ � !2&-% 2 !�&2% � �&�-$������ �� ������ ������ �� !��&2% ,� !1&-% � �&�-

.�������� �� �������� � & 9 ��� ���� 1� ������� (��� � ������ ����� � ��� �� ��� �� ����������� (��� ������� ����� ������� � ��� ��� ������� (��� ������� �� ������ ��� �0�����&

����� � �� �� � ����������� ���� �

C������ � �6 !�% 9�� ����� !�-5 $"%

@��� �� �� �� ������ ������� M4- ���� �� �� � �&,�41 �&4�1� �4&+� !,&4��24&��%���;��� �&��,� �&,,11 ,&+, !�&+-��-&4�%)������� �&,,�� �&2,,4 -&�1 !�&-1���&+�%)��������� �&�,-� �&21,, �&,� !�&�-�-&4�%)������������ �&��-- �&-,2� �&22 !�&����&��%)������� ��� �&4�,- �&4�+1 �&�4 !�&����&-4%����� ��������� �&1,2� �&,241 �&�1 !�&�-��&-�%3������ �&2,�� �&�2�4 �&�� !�&����&1�%

@��� �� �� �� ������ ��� ���������� ������� �4- ���� �� �� � �&,�+4 �&4�1� �4&+, !,&-,�22&,-%���;��� �&+2�� �&,,4, ,&�4 !�&1����&�,%)������� �&,+-� �&2-,� -&2� !�&,+���&+4%9������� ��� ���������� �&��4� �&422� 2&�4 !�&2��1&��%)������� ��� �&21-1 �&4�-4 �&�- !�&����&-,%����� ��������� �&,2+� �&,24� �&�� !�&�,��&,1%3������ �&2�-� �&��-, �&�� !�&����&14%

� 7 �&�+��< �6 !�% 7 �&�1��< ����� �� � �� ����� � 7 4&4+4�<�& & 7 1< �7 �&1��,& �� 7 2&�+�+< �6 !�% 7 �&�1��< ����� �� � �� ����� � 7 4&�1��< �& & 7 ,< �7 �&,,,�&

Page 6: Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome

�� ��� ���������� (� ��� ��� ������������ �������� (��� ���������� ����&

F���� � ���(� ����� ������� ��� ����� � � "�#$&9�� �� �� �� � ������� �������������� � �� "�#$���� �� ����"�#$ ������� & ��� ��� ������ �( ���=����� � ����� ���� ��������� (��� �� �� ���� � ��������� �� ���� ������� ����� ��� ������� �� ���������� ���� ��������� ������ � � (� � ��� ����� ���=����� � ������� ��� � ������ �� �� ����� �� "�#$���� ����"�#$ ������� ��� ���������& "� ������ �� (� ���� � ����� ���� �� ���� ��� �� "�#$� (���� ����� �0������ �� �� ������ �� � ���� � ��� ���=���� �������� ����� � ��� �� �=���� ���� �� ��������� �� �������� (��� ��� �������� � ������ ����� ������&

'� ������� ���� "�#$ � �� ��=����� ������� ��� �������� ��� ��������� �� ����� ��� ��� �� � ��=������� �&'� ����� �;� ��� ������ ����� � ��� ��� ���� ���� ����� � �� ��� ����� � ������ ����� ������ (�������� � �� ����� ��������� �������� ��� �������&

����������������

'� ����� @& *��� ��� 6& $��� � ��� ��� 3���������� � ?������< $& *� � � ��� ��� 3��������� � )������� � )� ���� �� @��< ��� �& �� �� ������ 3��������� � "������ @������� �� ����� ������ ������ �� ������������&����� ��� � � ��� �� @���� .������ �� ������ ��� ���� ����� ��� �������� ��������� � �����&

����������

���� ).O�� *����0�� *)� P����� FO �� �& !���2%& $� � �������� � ������ � ����� � ������ �����& 3� ������� �� � ��� � ���������� ������ ����& ����� �A2-�4�&

����� �� *�� �� @> !����%& $������ ����� ������� � &������ ���� � A+1����&

�����0 �� �����;�����E � O� ���� F� �� ���� � ��� �� ���$�������� � ��� >���� � ��� ������ $�������� ����3� ��� � � ��� ����� � �������� ?������& !���+%& ������A �� � � ������� ��� ����� ��� ��������&���������$ � ��A2���&

�����0 �� *� � $ !���1%& $�������� ������ �� � � ��� ������������ ��� �������� � ����������� �� ����� & �� ��������A��1����&

�����0 �� *� � ���E � .� @� �� O� ����� � F� 9����� @���� ������ �� O !���-%& " ������ ����� � �� � ���� � ������� � ����� ���������������& ������ � �0 �� � & ������A�4,2��4,,&

�����0 �� $��� 6� @� �� O� >����E � F� 9����� @ !���,%&�������� �� ����� ���� �������� �� ����� ��������� ������ �� �&��������� ��A�4����42-&

�����0 �� @� �� O� 9����� @� ������ @.����� � !���4%&)������� �� ����� ��������� ���� �� �� �A � ��� ������������� ���� �� �4� ������� &���%������� ��A21�4�&

�����0 �� @� �� O� 9����� @����� � !����%& ��E ������ �������� �� � �����&������� &����' ��A41,&

*������ O@� $���� �� 3� 3���� @��� �& !��1,%& .���� � ����� �� � ������� � ����� ������� &

����������������*���� � !��*% ������������ ����& �� !�������� ��A4-��4-+&

*���� ?" !��1-%& 3���� � ��� �� � ������� � ��� ������������� & ������������ �A22��2-�&

*��� O !���1%& ?�������� ������� ������� �� ��������� �� �������& !����� ����(������ ��� �A�12��11&

*��� � C� 3G���I���$������ O� ������ .O� �������� .�*�� �� @> !���-%&���� ���� � � ������ �� �0���������������� ������ �� ������ & � ���� � +� ������� & ������A�2-��2�&

*��� �� �� O� .����� .) !����%& " ������ ����� �� ������� ����� 4-&������ ���� � A��2���4&

*��� �� �� O� ��� @� >� ��� � !��++%& ��� F�� ���������� ��� ���& �� ���� � � ����� ��� ������� ������� (��� �� � �����& ����� ��A ��+2�����&

*��� ���� ?@���������� *3�P������C> �� �& !���,%&��������� ������ ��� ���& 2,�� ��� ������� ������� & ������A�11���112&

*�� �� @>� *������ )O@ !����%& $������ ����� ������� � &"�A *������ )O@� @��� O.� ����� *@�H�� � �@� �� & �����)���%��%�������� ��������� ��� ����������� ��� ���&$������ F���� ����� "��&� ?�(H���&

*�J ����� �� )��� ?� .�;����� ) !���4%& ������� �������� (���������� ����������� A ������ � ��� �� � & �� ��������A�,���,1&

$�� *@� *���� ������ OP� )�(��� > �� �& !����%& $��������� �� ������� �� ����� ������ �� ?���� $������� 9������ ��� ?�( H���& "C ������ ����� � ��� �� ������� ������������ � �� � ����� � ��� ������ ���� � ��� �����&����� �A+,1�+12&

3�0��'O& !����%&�������������������*���������##����� ���� $�� ����� .�� � *������� ��& 22��244&

3���� *>@� ����� �6 !��11%& @����� ������� ���������������� ��� �������� ���������� & "�A )� ������C� *���� @$� )�� � O� �� &+����� �������� �������������#$�������F���� ����� 6�������� ��& �42��,�&

����� � F� *� � $� ������� O �� �& !��+�%& $�������� ���������� ��� ������������� ��������� �� ���������������� ��� � ����� ����������������& �� ! ����������A4�1�4��&

>�� $�� P� � $�� @��� O.� $�������� �$� *���� '6!��+4%& ������ �� ����� ������A ��������� ��� ����� ��� ������ & � ������������ �� ����& ����� ��A�4���--&

)� ��� 3'� F���� ��( �& !��+�%&������� ,������� +���������#O���'��� Q ��� � ?�(H���� ��& �-�21&

)� ��� 3'� F���� ��( � !��+�%& >����� � �� �� � �� ��������� �� ��� ���� ��� ����& ������ ������A��42���,�&

@����E �C���� OF� �����0 � !����%&��� *������� ������ ��� ����& �� ������ ��A�2-��4�&

@����E �C���� OF� @���E � O !��+1%& ?���������� �� � �� ��������� �� ����� �������� &���������$ � A�,,��1-&

@��� �� .� ������� ?@ !����%& )������� �� � ������ ���������� ���� �� �� �& .��� "A ������ ������ & ���%��������A�,���14&

@���� �)� ���� F� $��E ����F����� �)� $����� 3� *���B ��������� F !���1%& ��� *� ��L �� ������ ��� ���A �� �������� ��� � ��-�� ��� ������� ������� & �������� ��A �����&

@����� �� "��� )� �� ����� 3� F� ;� O !��+,%& 6 ��������������������A �� ������� ������ ��� ��� .����������C��� ����� >����& ������������ �A�11��+�&

?������ "� ������ � ?�������� 3� ����� ��� ������& !����%&������ ������A �� � ������� � ��������� ���� �� �� � """&����� �A,21�,1,&

�2+ �& �����0 �� ��#

� �������� �������� ����� �� ������ � �����

Page 7: Ischemic stroke of unusual cause: clinical features, etiology and outcome

?��� � @O !����%& ���� �������� ����������� ������� -����#�.�� "��&� $�����&

���� �� @������E � O� @��� �� >�� O� F�E ��; @� $����� �!��+�%& @������ ������ �����& *���� �� ������� �� �������������� ������ ���������&���������� ����� ��A2-1�2,�&

'���( $.� 3���� @�� ��� >�I� O �� �& !���,%& #�� �� ��� � � � ������ ����� ��� ���� ���� � ������ ������& "�A '���(

$.� 3���� @�� ��#� �� &�����#����������-������������.����# *���(� �������� F������ ��& �-+��+,&

'�� �� ** !���-%& )�������� �� ����� ��� � ������ �����&���� /������������ �A2+�44&

'��� P@�� F����� �� !����%& @������������� ����� �� ��������0� � ��� "����������� )������� ������� �� � �������� ���� ����&���%������ ��A4-+�4,�&

" ������ ����� � ��� �� ��� � �2�

� �������� �������� ����� �� ������ � �����