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ESENCIALFisioterapia

ESSENTIALS Physiotherapy

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Editores

Tim WatsonEthne L. Nussbaum

ESENCIALFisioterapia

ESSENTIALS Physiotherapy

Práctica basada en la evidenciaDECIMOTERCERA EDICIÓN

Modalidades en electroterapia

ISBN 978-84-9113-724-5

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Modalidades en electroterapia

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Modalidades en electroterapia Práctica basada en la evidencia DECIMOTERCERA EDICIÓN

Editores:

Tim Watson, PhD, BSc, FCSP Professor of Physiotherapy, Department of Allied Health Professions, Midwifery and Social Work University of Hertfordshire, Hatfi eld, UK

Ethne L. Nussbaum, PhD, MEd, BScPT Adjunct Clinical Professor, Physical Therapy, Western University, London, Ontario Adjunct Professor, Physical Therapy, University of Toronto, Ontario, Canada

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Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Electrophysical Agents. Evidence-Based Practice, 13e © 2021, Elsevier Limited. All rights reserved. First edition 1948 as Clayton’s Electrotherapy and Actinotherapy Eighth edition 1981 as Clayton’s Electrotherapy Eleventh edition 2002 as Electrotherapy: Evidence-Based Practice Twelfth edition 2008 Thirteenth edition 2021 as Electrophysical Agents: Evidence-Based Practice ISBN: 978-0-7020-5151-7

This translation of Electrophysical Agents. Evidence-Based Practice, 13e, by Tim Watson and Ethne L. Nussbaum, was undertaken by Elsevier España, S.L.U., and is published by arrangement with Elsevier Ltd.

Esta traducción de Electrophysical Agents. Evidence-Based Practice, 13.ª ed., de Tim Watson y Ethne L. Nussbaum, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., y se publica con el permiso de Elsevier Ltd.

Modalidades en electroterapia. Práctica basada en la evidencia, 13.ª ed., de Tim Watson y Ethne L. Nussbaum ©2021 Elsevier España, S.L.U., 2009 ISBN: 978-84-9113-724-5 eISBN: 978-84-1382-070-5

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográfi cos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45).

Advertencia Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verifi cados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra.

Revisión científi ca: Elías López Collado Fisioterapeuta Profesor de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte. Universidad Europea de Madrid Profesor colaborador de Fisioterapia. Universidad Pontifi cia de Comillas

Servicios editoriales: GEA Consultoría Editorial, S.L.

Depósito legal: B. 5.076 - 2021 Impreso en Italia

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Prefacio, vi Agradecimientos, vii Colaboradores, viii

Í N D I C E D E C A P Í T U L O S

SECCIÓN 1 Introducción a los conceptos

científi cos

1 Introducción y conceptos generales, 2Tim Watson, Ethne L. Nussbaum

SECCIÓN 2 Conceptos biofísicos

y fi siológicos

2 Principios físicos del sonido, la electricidad y el magnetismo, 12Gail ter Haar

3 Principios fi siológicos, 36 Tim Watson, Kathleen A. Sluka

4 Fundamentos de la electroestimulación, 70David M. Selkowitz

SECCIÓN 3 Modalidades térmicas

y microtérmicas

5 Efectos biofísicos del calentamiento y del enfriamiento, 100Tim Watson

6 Calentamiento superfi cial, 118Binoy Kumaran

7 Tratamientos de onda corta y radiofrecuencia pulsados y continuos, 132Maryam M. Al-Mandeel, Tim Watson

8 Crioterapia, 150Chris Bleakley

SECCIÓN 4 Energías no térmicas,

microtérmicas y luminosas

9 Ultrasonidos, 164Tim Watson

10 Láser/fotobiomodulación, 189G. David Baxter, Ethne L. Nussbaum

11 Terapia ultravioleta, 208Ethne L. Nussbaum

12 Terapias magnéticas y magnéticas pulsadas (PEMF), 219Oscar Ronzio

13 Ondas de choque, 229Cliff Eaton, Tim Watson

14 Vibración, 247Marco Y. C. Pang, Freddy M. H. Lam

SECCIÓN 5 Electroestimulación

15 Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS), 264Mark I. Johnson

16 Estimulación eléctrica neuromuscular (EENM), 296Joseph Anthony

17 Estimulación eléctrica funcional (EEF), 328Sally Durham, Sarah Taylor

18 Corrientes alternas: terapia interferencial, estimulación rusa y estimulación de baja frecuencia modulada por ráfagas, 340Jorge Fuentes C.

19 Electroestimulación de heridas, 359Luther Kloth, Anna Polak, Tim Watson

SECCIÓN 6 Diagnóstico

20 Electrodiagnóstico, 372Michael C. Lescallette

21 Ecografía, 383John Leddy, Mark Maybury

SECCIÓN 7 Seguridad en la práctica

22 Agentes electrofísicos: recomendaciones generales, contraindicaciones y precauciones, 400Tim Watson, Ethne L. Nussbaum

Índice alfabético, 414

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P R E FA C I O

«Si no puedes explicarlo de manera sencilla, no lo has enten-dido lo sufi cientemente bien.»

Albert Einstein

La nueva edición de este texto, de ya larga tradición, se ha sometido a una sustancial revisión. En primer lugar, el título del libro ha cambiado, y ha pasado de ser Electroterapia a Modalidades en elec-troterapia , concepto que refl eja un planteamiento más amplio. Aunque, desde el punto de vista histórico, se da por hecho que el primero de esos términos comprende todas las modalidades utilizadas por los terapeutas, como los ultrasonidos, el láser (foto-biomodulación), las ondas de choque, las terapias basadas en la vibración y muchas otras, no quedan incluidas en sentido estricto dentro de esta denominación. La expresión «Modalidades en elec-troterapia» es técnicamente más precisa y refl eja un espectro de agentes más amplio, que comprende intervenciones que no aplican energía eléctrica a los tejidos.

Los capítulos añadidos a esta nueva edición refl ejan el plan-teamiento expansivo de esta disciplina, con un abordaje de las dis-tintas modalidades en el entorno terapéutico. Los capítulos previos se han revisado a fondo, con objeto de incorporar el signifi cativo volumen de evidencias publicadas desde la edición anterior.

La estructura de los capítulos referidos a cada modalidad sigue un formato unifi cado, lo que facilita la localización de la informa-ción. Tras una breve introducción, se perfi lan los principios físicos específi cos no tratados en el capítulo 2. Se detallan los efectos bio-físicos, continuando con una revisión de los usos terapéuticos y las aplicaciones clínicas. La evidencia clínica se ha revisado a fondo, incluyendo un sucinto resumen y una lista completa de los informes citados. El material está estructurado de modo que la evaluación de la evidencia clínica continúa conformando la sección más sustancial, ajustándose así al subtítulo de la obra. Aunque en el texto se abordan cuestiones relativas a la aplicación clínica, el libro no pretende ser un manual de «cómo se hace», sino que se plantea como objetivos, desde una perspectiva crítica, la exposición de la evidencia disponible y la función de guía bien informada que complemente la práctica, ampliamente referenciada para el lector.

La práctica basada en la evidencia (PBE) continúa predomi-nando en la práctica clínica de todas las profesiones relacionadas con la salud. La fi losofía de los editores y, en consecuencia, la de los autores de los capítulos, se centra en la idea de que la PBE debe ser un pilar central de la práctica moderna. Aunque el conocimiento de los profesionales sanitarios de la PBE ha aumentado, hay numerosos grupos profesionales que están desarrollando el uso de estas modalidades, pero cuya prácti-ca durante su período de formación pudo, en su momento, ser limitada. Este texto va dirigido a múltiples profesiones. Aunque, históricamente, el uso de estas modalidades estuvo dominado en el pasado por los profesionales de la fi sioterapia/terapia física, la situación ha cambiado. El término «terapeuta» se emplea con profusión en esta edición para refl ejar ese cambio.

La investigación original sobre las modalidades en elec-troterapia está en expansión, y, en la actualidad, se cuenta con revisiones y metaanálisis sistemáticos, disponibles para el profesional clínico, el estudiante o el investigador, sustancial-mente más numerosos que hace 10 años. Ello es refl ejo de los desarrollos regidos por la investigación en nuestras diversas áreas profesionales. Hay todavía múltiples lagunas en nues-tro conocimiento, y los editores y autores han hecho todo lo posible no solo por refl ejar el ingente aumento del volumen y la mayor calidad de las evidencias, sino también por identifi car los campos en los que tales lagunas persisten. No se trata de «poner parches» ni de dar por hecho que ya sabemos todo lo que hay que saber.

Dada la proliferación de dispositivos electrónicos, podría considerarse que es innecesario trabajar con un libro como este. Sin embargo, nuestro punto de vista es que la aplicación de las modalidades de electroterapia como componentes de un progra-ma terapéutico debe basarse en un proceso de toma de decisiones clínicas equilibrado, ajustado a cada paciente, teniendo en cuenta la presentación específi ca y las necesidades individuales. No hay ningún programa automático ni ningún dispositivo electrónico que puedan abordar esa tarea. El conocimiento y la capacidad clínica del profesional continúan siendo esenciales. El material expuesto en este libro tiene como objetivo facilitar esa toma de decisiones clínicas equilibrada y, en consecuencia, mejorar la atención al paciente.

La conocida cita que encabeza este prefacio no se ha elegido al azar. La mayoría de los que nos dedicamos de un modo u otro a la formación sabemos bien lo que Einstein quería decir. Todos nosotros hemos asistido a conferencias y presentaciones a cargo de verdaderas eminencias dentro de su campo solo para terminar más confundidos que antes de asistir a ellas. Hacer que algo sea comprensible y, por tanto, que pueda explicarse con sencillez, no implica que los autores de ese material tengan que ser sim-plistas. Al contrario. Los autores de estos textos son expertos conocedores de las complejidades del material sobre el que escri-ben. Y, sin embargo, hacen denodados esfuerzos para que ese material sea accesible y, por tanto, útil para el estudiante, el médico, el investigador o el docente. Ciertamente no es una tarea menor, y deben ser felicitados por ella.

La implantación y la aceptación de las distintas modalidades en electroterapia varían según los países, los grupos profesionales y las especialidades clínicas. Cualesquiera que sean el país, la profesión o la especialidad clínica a los que el lector se considere vinculado, la evidencia es siempre la evidencia, y el objetivo que persigue este libro es ponerla a su disposición en un formato accesible. Confi amos en que ello pueda reportarle benefi cios a usted y a sus pacientes.

Tim Watson y Ethne Nussbaum Septiembre de 2019

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A G R A D E C I M I E N T O S

Como en cualquier obra de diversos autores, y de las dimensiones y la complejidad de esta, son muchas las personas que han realizado una aportación significativa y cuyo esfuerzo debe ser reconocido y agradecido.

Gracias, pues, a los autores y colaboradores de los capítulos, sin cuya intervención la consecución de la obra no hubiera sido posible. Todos ellos han dado lo mejor de sí para revisar, en términos críticos, la evidencia presente en su correspondiente área de interés, resumiendo el material y explicando sus complejidades específi cas. Han aceptado las sugerencias realizadas por el equipo editorial con generosidad de espíritu y han mostrado su compromiso con nuestra fi losofía desde el comienzo del proyecto.

En Elsevier, son muchas las personas que han prestado una asistencia decisiva para conseguir que la publicación adoptase su forma fi nal, pero, en particular, estamos especialmente agradecidos a Helen Leng y Poppy Garraway, que han prestado todo su apoyo y han colaborado de manera decisiva en el proceso de planifi cación y en la agilización de la producción. Aparna Venkatachalam, Project Manager, ha proporcionado un apoyo tenaz y minucioso a la producción, y le estamos inmensamente agradecidos por su atención a los detalles.

Gracias también a nuestros respectivos cónyuges, Hazel y John, por mantener largas conversaciones por Skype/WhatsApp, por las largas sesiones nocturnas y las horas frente al ordenador.

Nuestra gratitud asimismo a nuestros compañeros de la comunidad de modalidades en electroterapia –docentes, investigadores y médicos– cuyos nombres es posible que no se citen más adelante en el texto, pero cuya voluntad de participación en los debates, los análisis y las deliberaciones merece todo nuestro aprecio.

Hay, sin duda, muchas otras personas que requerirían mención en este apartado. Pedimos disculpas a todos los que pudieran sentirse ofendidos por la omisión, en cualquier caso no intencionada, de su nombre.

Mi agradecimiento a los estudiantes, los posgraduados y docto-res, los investigadores, y los colegas y pacientes que, a lo largo de los años, han planteado preguntas que (tal vez sin ellos saberlo) me han ayudado a avanzar, a identifi car aspectos innovadores o a establecer un nuevo programa de investigación.

Paul Standing y Jimmy Guest (¡Mr. Guest para casi todos nosotros!), ambos del servicio de West Middlesex Physio therapy, y desgraciadamente ya fallecidos, fueron fundamentales para consolidar mi pasión por este campo y toleraron con paciencia mis primeras preguntas, muchas veces carentes de sentido, y mis repetitivos debates abstractos. El profesor John Mellerio, de la University of Westmins-ter, despertó al investigador que había en mí y fomentó la consolidación de una forma de pensar que he mantenido y valorado hasta hoy.

–Tim–

Debo agradecer el mérito de la Facultad de Fisioterapia de la Witwatersrand University, en Sudáfrica, por hacerme entender que las decisiones prácticas relativas a las modalidades en elec-troterapia dependen de la interconexión entre los problemas relativos al paciente y los aspectos relacionados con la anatomía, la fi siología y la ciencia física, según corresponda en cada caso. En este contexto, en buena medida practicamos la atención al paciente basada en la evidencia ya desde mucho antes de que este enfoque adquiriera el aura de planteamiento casi obligado. Años más tarde, en Toronto, Canadá, a pesar de ser una inmi-grante recién llegada con escasas expectativas de crearme un espacio profesional, disfruté de magnífi cas oportunidades de trabajar junto a experimentados profesionales de la medicina basada en la evidencia, que me orientaron en su estudio, su investigación y su enseñanza. El apoyo, el ánimo y los desafíos planteados por mis colegas canadienses, clínicos y docentes, me llevaron al lugar en el que ahora me encuentro. Les estoy inmensamente agradecida a todos ellos.

–Ethne–

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C O L A B O R A D O R E S

Los editores desean agradecer sus aportaciones a todos los colaboradores de las ediciones anteriores, sin cuyo concurso esta nueva edición no habría sido posible.

Maryam M. Al-Mandeel , PhD Assistant Professor Physical Therapy Kuwait University Kuwait

Joseph Anthony , PhD, BPhty (Hons) Associate Dean Health Professions Faculty of Medicine Clinical Professor Physical Therapy The University of British Columbia Vancouver, Canada

G. David Baxter , TD, BSc(Hons), DPhil, MBA, FCSP Centre for Health Activity and Rehabilitation Research University of Otago Dunedin, New Zealand

Chris Bleakley , BSc, PhD Associate Professor Physical Therapy High Point University North Carolina, USA

Sally Durham , MCSP Clinical Specialist Physiotherapist Gait Laboratory Queen Mary’s Hospital London, UK

Cliff Eaton , BSc(Hons), MSc Clinical Specialist Recovery Science DJO Global Guildford, UK

Jorge Fuentes C , MSc, PhD Adjunct Professor Department of Physical Therapy Catholic University of Maule, Talca, Chile Adjunct Assistant Professor Rehab Med Faculty University of Alberta Edmonton, Canada

Gail ter Haar , MA, MSc, PhD, DSc Professor Division of Radiotherapy and Imaging The Institute of Cancer Research London, UK

Mark I. Johnson , PhD, BSc, PGCertHE Professor Centre for Pain Research School of Clinical and Applied Sciences Leeds Beckett University Leeds, UK

Luther Kloth , BS, PT, MS, FAPTA, FACCWS Professor Emeritus Physical Therapy Marquette University Milwaukee Wisconsin, USA

Binoy Kumaran , MSc, PgDip, FHEA, PhD Research Fellow Physiotherapy Department of Allied Health Professions Midwifery and Social Work University of Hertfordshire Hatfi eld, UK

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ixCOLABORADORES

Freddy Man Hin Lam , PhD, BScPT Postdoctoral Fellow Department of Medicine and Therapeutics Faculty of Medicine The Chinese University of Hong Kong Hong Kong

John Leddy , BSc Physiotherapy Sonographer MSK Service Circle MSK Bedford, UK

Michael C. Lescallette , DPT, ECS, R.NCS.T#630 Senior Faculty Education The American Academy of Clinical Electrodiagnosis Indiana, Pennsylvania, USA; Drayer Physical Therapy Institute Harrisburg, Pennsylvania

Mark Maybury , MSc Neuromusculoskeletal Health Care, BSc(Hons) Sports Science, BSc (Hons) Physiotherapy, PgD Biomechanics, PgD Medical Ultrasound (MSK) NIHR Biomedial Research Centre Birmingham Research Physiotherapist/MSK Sonographer Rheumatology Research Group Infl ammation Research Facility University of Birmingham Research Laboratories University Hospitals Birmingham Queen Elizabeth Hospital Birmingham, UK

Ethne L. Nussbaum , PhD, MEd, BScPT Adjunct Clinical Professor Physical Therapy Western University London, Ontario; Adjunct Professor Physical Therapy University of Toronto Ontario, Canada

Marco Pang , BScPT, PhD Professor Department of Rehabilitation Sciences Hong Kong Polytechnic University Kowloon, Hong Kong

Anna Polak , PT, PhD Associate Professor Institute of Physioterapy and Health Sciences The Jerzy Kukuczka Academy of Physical Education Katowice, Poland; Rehabilitation Center “Technomex” Gliwice, Poland

Oscar Ronzio , PT, DHSc Associate Professor Department of Physical Therapy Universidad Nacional Arturo Jauretche Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina Head of Physical Therapy program Universidad Maimónides Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

David M. Selkowitz , PT, PhD, DPT, OCS, DAAPM Associate Professor Department of Physical Therapy MGH Institute of Health Professions Boston, Massachusetts, USA

Kathleen A. Sluka , PT, PhD, FAPTA Professor Physical Therapy and Rehabilitation Science Pain Research Program University of Iowa Iowa City Iowa, USA

Sarah Taylor , MSc Clinical Sciences (Clinical Engineering), MEng Medical Engineering Senior Clinical Scientist Gait Laboratory Queen Mary’s Hospital London, UK

Tim Watson , PhD, BSc, FCSP Professor of Physiotherapy Department of Allied Health Professions Midwifery and Social Work University of Hertfordshire Hatfi eld, UK

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328 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

17 Estimulación eléctrica funcional (EEF) Sally Durham , Sarah Taylor

Í N D I C E D E L C A P Í T U L O

Introducción , 328 Principios físicos , 328 Efectos biofísicos , 328 Datos clínicos , 329

Efectos ortopédicos: pie equino , 330 Sistemas multicanal , 331 Orientaciones , 333

Efectos y usos terapéuticos , 333 Sistemas para la extremidad superior , 333

Aplicación , 334 Intensidad del tratamiento , 336

INTRODUCCIÓN La estimulación eléctrica funcional (EEF) consiste en la aplicación de impulsos eléctricos para producir una con-tracción muscular que imite el movimiento voluntario, con el fi n de restablecer una función perdida o alterada. Uno de los primeros ejemplos publicados de EEF representaba un medio para ayudar a la marcha en los pacientes con pie equi-no fl ácido (Liberson et. al. 1961). La estimulación mono-canal simple de la fl exión dorsal del tobillo durante la fase de balanceo de la marcha todavía constituye la aplicación clínica de la EEF que recibe un mayor uso, aunque, con la aparición de equipos más perfeccionados y de mecanismos para disparar y sincronizar la estimulación, están multi-plicándose sus aplicaciones funcionales.

PRINCIPIOS FÍSICOS En la mayoría de los usos publicados de la EEF, los impulsos eléctricos se aplican sobre músculos inervados, de modo que tales impulsos produzcan una despolarización nerviosa y, a continuación, la correspondiente contracción muscular. Los parámetros de estimulación para los músculos inervados abarcan frecuencias de 10-100 Hz y duraciones del pulso de 100-1.000 µ s. La amplitud del estímulo varía con su formade aplicación y con las características de impedancia delpaciente; para la estimulación de superfi cie no son infre-cuentes valores hasta de 120 mA. La estimulación directa de músculos desnervados exige una duración del pulso mucho mayor para despolarizar directamente las fi bras muscularesy, por tanto, requiere un equipo de estimulación diferente.A pesar de constituir una aplicación interesante de la esti-

mulación eléctrica, el resto de este capítulo se dedicará a la administración de la EEF sobre músculos inervados.

Los impulsos eléctricos pueden aplicarse mediante elec-trodos sobre la superfi cie de la piel, electrodos percutáneos (p. ej., a través de la piel y sobre el vientre muscular, cerca del punto motor) o la implantación total del electrodo (p. ej., con manguitos en los nervios periféricos o sobre las raíces medu-lares, a los que se activa y controla por medio de una conexión de radiofrecuencia desde una unidad externa), y los electrodos cutáneos son los más frecuentes en la práctica clínica habitual.

El empleo de un mecanismo de disparo que permita que la estimulación reproduzca un movimiento perdido en el momento correcto, por ejemplo, la fl exión dorsal del tobillo en la fase de balanceo de la marcha o la extensión de la muñeca y de los dedos para que sea posible agarrar un objeto, es lo que distingue la EEF de la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM).

EFECTOS BIOFÍSICOS La utilización de la EEF en las lesiones de la primera moto-neurona (LPMN) va acompañada de cambios biofísicos tanto a niveles periféricos (nervio y músculo) como «centrales» (corticales) ( Rushton 2003 ). A nivel periférico, la EEF, igual que la EENM, tiene la capacidad de mejorar la fuerza y la longitud del músculo, así como de modular la espasticidad.

Los músculos afectados por la LPMN experimentan una alteración en la proporción de los tipos de sus fi bras, con un porcentaje mayor de fi bras fatigables de contracción rápida. Se ha demostrado que la EEF produce hipertrofi a muscular y aumenta la fuerza de su contracción (Newsam y Baker 2004). Tras la EEF de los fl exores dorsales del tobillo en pacientes que

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329CAPÍTULO 17 Estimulación eléctrica funcional (EEF)©

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habían sufrido un ictus, Kottink et al. (2008) describieron una mejora considerable de la raíz cuadrática media máxima (RMSmáx) durante una contracción voluntaria máxima de los músculos; y Shendkar et al. (2015) señalaron un incremen-to en la actividad muscular del tibial anterior (TA) durante la marcha medida según la actividad EMG de superfi cie. Estos resultados son indicativos de los progresos en la fuerza motora y en la velocidad de conducción de las fi bras nerviosas. El empleo de la EEF de manera asidua en niños con parálisis cerebral derivaba en una plasticidad muscular dependiente del uso, con un aumento del área transversal del músculo y de su grosor, además de favorecer la amplitud activa de la fl exión dorsal del tobillo ( Damiano et al. 2012 ). Sin embargo, este avance en las propiedades de los músculos en los pacientes con LPMN no tiene por qué traducirse en una mejora de su funcionamiento. Por ejemplo, Hazlewood et al. (1995) pusieron de manifi esto la extensión en la amplitud de movi-mientos de la articulación del tobillo en niños con parálisis cerebral hemipléjica después de la EENM, pero que no iba acompañada de ninguna mejora al caminar.

Existen diversas maneras de abordar el uso de la estimu-lación para modifi car los patrones de activación muscular durante la marcha. Se cree que la activación de los mús-culos agonistas reduce la espasticidad en el antagonista por inhibición recíproca. Por ejemplo, se ha demostrado que la estimulación del grupo del músculo tibial anterior rebaja la espasticidad en los fl exores plantares del tobillo; Yan (2005) describió una disminución en la espasticidad de la pantorri-lla y una mejora en la actividad de los fl exores dorsales tras la estimulación recíproca de ambos al caminar.

Para fomentar el reaprendizaje motor y la recuperación del funcionamiento, deben producirse cambios neuroplás-ticos a nivel central. Kafri y Laufer (2015) resumen los datos existentes referidos a la capacidad de la EEF para potenciar la plasticidad cerebral. A partir de estudios con resonan-cia magnética funcional, llegan a la conclusión de que los movimientos ocasionados por la EEF que coinciden con movimientos/esfuerzos voluntarios pueden modificar la excitabilidad cortical y favorecer la plasticidad neuronal a diferentes niveles del sistema nervioso. Cuando se emplea-ban a la vez, la EEF y el movimiento activo quedaban liga-dos a múltiples efectos, entre los que fi guraban una mayor actividad cerebral en la corteza motora primaria, las cortezas somatosensoriales primaria y secundaria, la corteza senso-riomotora y el cerebelo, así como un mayor emparejamiento entre regiones cerebrales específi cas.

Se señala que la combinación de la EEF con el movimien-to voluntario y el «dominio» del movimiento por parte del propio usuario ofrece mejores resultados desde el punto de vista de los cambios en la actividad cerebral que la EEF por sí sola en pacientes que hayan sufrido un ictus ( Nudo 2003 ) y en los que tengan una lesión de la médula espinal (LME) ( Gater et al. 2011 ). Estos cambios neuroplásticos no se observan con los movimientos pasivos en solitario. Rush-ton (2003) describe una sincronización superior entre la

activación presináptica y postsináptica cuando la EEF se acompasa con el movimiento voluntario.

Más aún, Damiano et al. (2012) propusieron la posibi-lidad de que el usuario llegue a volverse dependiente de la EEF a no ser que se incorporen movimientos voluntarios al mismo tiempo. Como consecuencia de que el movimiento se genera de forma externa a partir del dispositivo y no interna a través del esfuerzo voluntario, lo que no se puede es con-siderarla una práctica específi ca para una tarea.

En resumen, el efecto biofísico de los cambios fi siológicos a nivel periférico y central puede consistir en el logro de unos benefi cios terapéuticos prolongados, lo que debe ser un objetivo capital en la fi sioterapia rehabilitadora.

DATOS CLÍNICOS La aplicación clínica más frecuente de la EEF consiste en la corrección del pie equino derivado de la LPMN, y es ahí donde se encuentran la mayor parte de los datos relacio-nados con ella. Su utilización en el pie equino entraña la estimulación del nervio peroneo común de modo que se contraigan los músculos fl exores dorsales durante la fase de balanceo de la marcha. A pesar de que la investigación tiende a concentrarse en la población adulta, existen pruebas a favor de su empleo en los niños con LPMN (Moll et al. 2017).

En este apartado, se defi nen las pruebas del efecto orto-pédico (inmediato y combinado) de la EEF. Las defi niciones facilitadas por Prenton (2016) resultan valiosas ( fi g. 17.1 ): • Efecto ortopédico inmediato: comparación el mismo día

entre la marcha sin ayuda (sin dispositivo) y con ayuda (con un dispositivo).

• Efectos terapéuticos: efectos del dispositivo sobre la mar-cha sin ayuda del paciente; comparación entre la marcha inicial sin ayuda y la marcha del paciente sin ayuda pasado un tiempo tras un período de uso del dispositivo.

• Efectos del entrenamiento: comparación entre la marcha inicial del paciente con ayuda y la marcha con ayuda un tiempo más tarde.

• Efecto ortopédico combinado: comparación entre la marcha inicial sin ayuda y la marcha con ayuda pasado

Con EEF

Valoraciones inicialesEfecto del entrenamiento

Valoraciones finales

Efectoortopédicoinmediato

Tiempo de tratamiento

Efecto terapéuticoEfecto ortopédico combinado

Sin EEF Sin EEF

Con EEF

Figura 17.1 Representación de los diferentes efectos que pue-den describirse durante un período de uso de la EEF. (Adaptado de Kluding PM et al. 2013.)

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330 SECCIÓN 5 Electroestimulación

un período de uso del dispositivo. Este efecto abarcará todos los efectos terapéuticos y del entrenamiento.

Efectos ortopédicos: pie equino El pie equino hace que los dedos se enreden y tropiecen, lo que repercute sobre la seguridad, la resistencia y la velo-cidad al caminar. Se ha observado insistentemente que la aplicación de la EEF a los fl exores dorsales ( fi gs. 17.2 y 17.3 ) durante la fase de balanceo mediante un sistema monocanal simple ejerce un efecto ortopédico positivo inmediato sobre los fl exores dorsales del tobillo, un aumento clínicamente provechoso de la velocidad al caminar, una reducción de los tropiezos y las caídas, y un ahorro del gasto de energía (Bethoux et al. 2014; O’Dell et al. 2014 ; Springer y Khamis 2017; Taylor et al. 1999 b). También se han logrado mejoras en la fl exión de la rodilla con el balanceo como consecuencia del refl ejo de retirada, que podría ponerse en marcha por la estimulación del nervio peroneo común ( Scott et al. 2013 ).

Gervasoni et al. (2017) examinaron el efecto ortopédico combinado sobre el levantamiento del pie y descubrieron que, como promedio, la altura del pie en la fase de balanceo subió 5 mm con la EEF de los participantes después de 4 semanas de uso, además de reducir el número de caídas notifi cadas, lo que confi rma el trabajo más inicial de Esnouf et al. (2010) . Esto podría explicar el aumento en la confi anza al caminar, tal como describe una evaluación entre usuarios de la EEF ( Taylor et al. 2004 ).

Entre las razones primordiales para recurrir a la EEF como ayuda para la marcha se ha mencionado el ahorro de los esfuerzos al caminar ( Taylor et al. 2004 ). Esta reducción descrita aquí viene respaldada por los cambios en la Borg RPE Scale ( Khurana et al. 2017 ), junto con una disminución del índice de coste fi siológico (ICF) ( Paul et al. 2008 ). Sin embargo, existen otros estudios contradictorios que no confi rman este dato ( Barrett et al. 2009; Miller et al. 2015 ). En cada uno de esos estudios que comparan el esfuerzo con EEF y sin ella, los individuos caminaban en condiciones óptimas, sobre superfi cies planas en un interior. No obstante, Burridge et al. (2007) observaron que el ICF solo bajaba con la estimulación cuando las personas caminaban sobre superfi cies más complicadas. Miller et al. (2016) también descubrieron que los cambios en el gasto de energía depen-dían de la velocidad inicial del paciente al caminar; los que llevaban velocidades más lentas asistían a una evolución positiva en el consumo de energía con la EEF.

Esnouf et al. (2010) mostraron que el usuario refería una mejora clínicamente justifi cada en la calidad de vida, medi-da según la Canadian Occupational Performance Measure (COPM), además de rebajarse el número de caídas en el grupo de la EEF, percibir menos tropiezos e incrementarse la distancia caminada. Laufer et al. (2009) describieron que los efectos ortopédicos combinados de la EEF eran apreciables cuando se alargaba la participación en períodos de uso por encima de 1 año, demostrado según la Stroke Impact Scale (SIS). Sin

A B Figura 17.2 EEF aplicada para corregir el pie equino en un paciente tras un ictus. A. EEF desconectada para mostrar el pie en fl exión plantar durante el balanceo. B. EEF conectada (disparo a través de un pedal interruptor) que muestra el pie en fl exión dorsal durante el balanceo.

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embargo, en este estudio no había grupo de control. La eva-luación de la participación resulta difícil, sobre todo cuando la rehabilitación ya se encuentra en marcha o los pacientes están adaptándose a una discapacidad recién contraída.

El coste ocasionado por el uso de un ODFS PACE (pedal interruptor con cable) por un período mayor de 5 años se calculó, como promedio, en 3.715 euros, en comparación con una ortesis de tobillo y pie (OTP), cuyo promedio se calcula en 690 euros para un período de más de 5 años ( NICE 2016 ). Los datos existentes indican que la EEF aporta un efecto ortopédico combinado e inmediato comparable al de una OTP en cuanto a la velocidad de la marcha, el índice de coste fi siológico (ICF) y la percepción de seguridad (Bethoux et al. 2015; Everaert et al. 2013; Kluding et al. 2013; Prenton et al. 2016; Sheffl er et al. 2006 , 2009).

La EEF no muestra efectos ortopédicos superiores entre los usuarios afectados por toda una diversidad de diagnós-ticos. Sin embargo, existen testimonios contundentes de que algunos pacientes la prefi eren, habiendo rechazado una OTP ( Everaert et al. 2013 ; Kafri y Laufer 2015; Sheffl er et al. 2006 ). Según nuestra experiencia clínica, muchos casos con EM o con un ictus manifi estan una clara predilección hacia la EEF, al ver que es más suave, menos restrictiva, da menos calor y/o considerarla más efectiva como ayuda al caminar. Las razones citadas para rechazar las OTP son las molestias, la

limitación de las actividades (p. ej., las escaleras o levantarse desde el suelo), las restricciones de calzado, el peso de la pro-pia OTP y la percepción de que la marcha «no era normal» ( Bulley et al. 2011 ). Las trabas contra el empleo de la EEF consisten en los problemas para su montaje, las restricciones de ropa (estéticas) y el temor al fallo del dispositivo. Por esta razón, algunos pacientes deciden utilizar ambos, una OTP y la EEF, y se decantan por uno u otro según las circuns-tancias, la elección de ropa/calzado o el tiempo que tengan para prepararse un día concreto. Los datos que comparan los efectos terapéuticos entre el uso de la EEF y una OTP no resultan concluyentes y se analizan en el próximo apartado.

Sistemas multicanal El empleo de la EEF como medio de ayuda para caminar no queda limitado al pie equino. Los sistemas dobles y multicanal permiten la estimulación de más grupos musculares; por ejem-plo, la pantorrilla para favorecer el impulso (Kesar et al. 2009) o los músculos proximales para mejorar el control de la cadera o de la rodilla ( Kim et al. 2012; Springer et al. 2012 , 2013). Cada canal de estimulación puede regularse de manera diferente a fi n de coincidir con la fase adecuada de la marcha. Por ejemplo, la estimulación del cuádriceps durante el balanceo terminal y la respuesta a la carga como medio para ayudar a la extensión de la rodilla y a su estabilidad ( Springer et al. 2012 , 2013).

Son escasos los artículos publicados sobre los nuevos benefi cios ortopédicos obtenidos con estos canales de esti-mulación suplementarios. Springer et al. (2012) intentaron examinar el efecto de la estimulación del cuádriceps o de los isquiotibiales (cadencia y grupo según la disfunción de la marcha) y descubrieron que había una mejora más aprecia-ble en la velocidad al caminar sobre el suelo y en un trayecto con obstáculos, por encima de la que aporta la estimulación de la fl exión dorsal en solitario; como promedio, entre 0,02 y 0,04 m/s más que sin ella. También se ha observado que, si se añade un nuevo canal de estimulación para el glúteo medio durante el apoyo, sumado a la estimulación aplicada al pie equino, mejora la simetría de la marcha y los parámetros temporoespaciales ( Kim et al. 2012 ). Hacen falta nuevas investigaciones para conocer en qué medida estos cam-bios repercuten sobre la participación y la calidad de vida, más allá de lo logrado con la estimulación en el pie equino.

El Bioness L300 Go (y el L300) ofrece un método práctico para aplicar un nuevo canal al muslo (isquiotibiales o cuádri-ceps) a través del uso de un manguito y de tecnología sensora inalámbrica ( fi g. 17.4 ); sin esto, la estimulación mediante doble canal puede volverse complicada de utilizar y montar, debido a la cantidad de cables e interruptores que llegan a hacer falta.

Los dispositivos de EEF multicanal que estimulan muchos grupos musculares de la extremidad inferior se emplean para entrenar la marcha y su ciclo, sobre todo en los pacientes con LME; sin embargo, en la actualidad, el acceso a estos sistemas no está muy difundido fuera de las unidades de rehabilitación especializadas. Según parece, el sistema de EEF multicanal Xcite se ha utilizado para entrenar la mar-

TOBILLO (flexión dorsal positiva)

–400 50

Ciclo de la marcha (%)100

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40G

rado

s

Figura 17.3 Ejemplo de datos cinemáticos del tobillo en el plano sagital durante la marcha. Línea gris oscuro con banda gris: media local normativa del adulto ± 1,5 DT; líneas discontinuas: ± 4,5 DT; línea negra: EEF desconectada ± 1 DT; línea verde: EEF conec-tada ± 1 DT. La EEF corrige la escasa fl exión dorsal durante el balanceo y el contacto inicial. También reduce negativamente la fl exión plantar al levantar los dedos del pie; esto es lo que cabe esperar, pues el dispositivo utilizado aquí (PACE, Odstock Medical) se disparaba a través de un interruptor en el talón. Por tanto, la EEF aumenta antes del balanceo, en la preparación para levantar los dedos. (Fuente de los datos: Queen Mary’s Hospital, Roehampton.)

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cha en niños con parálisis cerebral y ha obtenido cambios positivos en algunos casos ( Rose et al. 2017 ). Sin embargo, este dispositivo carece de una entrada para el disparo y, por tanto, el momento de la estimulación de cada grupo mus-

cular solo puede regularse manualmente: sin una entrada, el sistema no se adapta al ritmo con el que camina el usuario. Como consecuencia de esto, no puede describirse más que como un dispositivo terapéutico.

En las lesiones situadas a un nivel más alto o cuando el daño de la médula espinal sea completo, se ha descrito la estimulación de la extremidad inferior para permanecer de pie, caminar o montar en bicicleta, pero, para conseguir que resulte efectiva, hacen falta muchos más canales de estimula-ción. Para impulsar a las personas sentadas al levantarse, pue-den utilizarse ocho canales de estimulación eléctrica, lo que supone, como promedio, 10 min, y esto sirve para aumentar sus opciones de participar en actividades sociales, de ocio o domésticas (Triolo et al. 2012). El empleo de la estimulación redujo el recurso a la extremidad superior como apoyo, y el peso que recae a través de las piernas es hasta de un 90%.

En algunos casos, también se han alcanzado 369 m dando pasos mediante la estimulación preprogramada de elec-trodos implantados con 8 y 16 canales ( Hardin et al. 2007; Kobetic et al. 1999 ). Kobetic et al. (1999) comunicaron sus limitaciones como consecuencia de un reclutamiento ine-fectivo de los músculos necesarios y fatiga muscular en el paciente concreto en el que se probó. Hardin et al. (2007) observaron los efectos apreciables del entrenamiento, pero sin ejercer ninguna acción terapéutica después de un período de aplicación de 12 semanas.

Uno de los principales usos actuales de la EEF en la población con problemas de médula espinal es para montar en bicicleta, y existen sistemas comerciales en el mercado ( fi g. 17.5 ). Se emplean múltiples canales de estimulación para permitir que el paciente monte en una bicicleta estática, método aplicado para facilitar el ejercicio cardiovascular. Hay indicios de que su uso posee la capacidad de incremen-tar la masa muscular y la calidad de vida de las personas

Figura 17.4 Bioness L300 Go (Ottobock). Ofrece un fl exor dorsal y un manguito en el muslo que facilita un método práctico de ponerse y quitarse un sistema de doble canal. (Fuente: Ottobock [2019].)

A B Figura 17.5 Restorative Therapies RT300-SL ofrece de 6 a 16 canales de estimulación para pedalear en una bicicleta estática sin tener que moverse de la silla de ruedas. (Fuente: página electrónica de Cyclone [2019].)

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que los utilizan a largo plazo (tres sesiones de 45-60 min semanales) ( Sadowsky et al. 2013 ).

Algunos estudios han pretendido examinar los nuevos cambios terapéuticos que ofrecen los canales múltiples de estimulación en las fases inmediatas de la rehabilitación del ictus; sin embargo, cuesta extraer conclusiones debido a las grandes variaciones entre los grupos musculares estimula-dos, el diseño del estudio y los períodos terapéuticos.

Orientaciones Las Royal College of Physicians’ Stroke Rehabilitation ( RCP 2016 ) Guidelines (Reino Unido) aconsejan el empleo de la EEF en los pacientes con un ictus que tengan pie equi-no; las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence sobre métodos de intervención también respaldan el uso de la EEF para el pie equino ocasionado por una LPMN ( NICE 2009 ). El National Health Service (Reino Unido) tiene previstos sistemas de fi nanciación, pero pueden diferir entre cada grupo local de contratación. Las pautas del RCP indican que cualquier otro uso terapéutico de la EEF para la extremidad inferior (aparte del pie equino) debería encuadrarse en el contexto de un estudio clínico.

Las recomendaciones sobre la utilización de la EEF como medio de ayuda para la marcha aparecen contenidas en otras directrices nacionales, como las Australian Clinical Guidelines for Stroke Management 2017, las American Heart Association/American Stroke Association Guidelines para la rehabilitación y la recuperación del ictus en el adulto (2016) y las Canadian Stroke Best Practice Recommendations: orientaciones para la práctica de la rehabilitación del ictus, actualizadas en 2015. Siempre que se cumplan determinadas condiciones, Medicare (EE. UU.) se planteará la cobertura de una EEF que permita caminar a los pacientes con LME. Como ejemplos de productos aprobados por la FDA fi gu-raban el Parastep, RT300, NESS L300, Walkaide y PACE.

EFECTOS Y USOS TERAPÉUTICOS Aunque existen sólidas pruebas para el empleo de la EEF como un dispositivo ortopédico, los datos sobre la producción de cambios terapéuticos («acumulativos») o aprendizaje motor resultan menos claros. Invariablemente, se ha demostrado que su uso posee efectos terapéuticos sobre las medidas corres-pondientes a diversas respuestas relacionadas con la movilidad (Kafri y Laufer 2015). Sin embargo, también se señala la apari-ción de una mejoría tras la utilización de las OTP.

Los estudios ( Everaert et al. 2013; Kluding et al. 2013; Sheffl er et al. 2013 , 2015) han demostrado avances tera-péuticos para caminar sin ayuda tras el uso de la EEF o la OTP según los diversos períodos de tratamiento, que oscilan de 6 a 30 semanas. Por otra parte, Kottink et al. (2008) no observaron ningún efecto terapéutico notable en cuanto a la velocidad al caminar después de un período de tratamiento de 6 meses con las OTP o la EEF. Pese a esto, y a partir de las pruebas existentes, puede llegarse a la conclusión de que las

OTP y la EEF ofrecen unos benefi cios terapéuticos compara-bles con respecto a la movilidad funcional y la calidad de vida en la población con un ictus ( Prenton et al. 2018 ).

Podría sostenerse que los cambios en la velocidad de la marcha y en los valores cinéticos no se producen como fruto de la recuperación motora, sino a partir de mejoras en la movilidad global. En realidad, los estudios que des-criben fl exión dorsal y activación del tibial anterior en la fase de balanceo durante la marcha no ponen de manifi esto una mejora, y algunos indican una reducción en la fl exión dorsal máxima con el balanceo ( Kottink et al. 2008; Sheffl er et al. 2015 ). Los avances en la movilidad pueden atribuirse a los efectos ortopédicos que estas intervenciones aportan, como el aumento de la confi anza y la seguridad, así como de la distancia caminada y la velocidad, lo que, a su vez, puede facilitar la práctica repetitiva específi ca de una tarea, cuya capacidad de mejora terapéutica acepta todo el mundo ( Langhorne et al. 2009 ). Hacen falta nuevas investigaciones para identifi car el origen de estos cambios terapéuticos, por ejemplo, mediante la cinemática, la cinética, el EMG y el seguimiento de la actividad en el entorno doméstico.

Kafri y Laufer (2015) llegaron a la conclusión de que, aunque la EEF daba lugar a unas mejoras terapéuticas clí-nicamente pronunciadas, no había sufi cientes datos para extraer ninguna conclusión sobre su superioridad en compa-ración con otras intervenciones de rehabilitación corrientes. Además, deducen que, en general, los cambios terapéuticos logrados con el uso de la EEF no llegaban a una magnitud tal que quisiera decir que los pacientes ya no necesitaban emplearla más como ayuda al caminar.

Diversos estudios han indicado que el empleo de una OTP o la EEF puede tener la capacidad de reducir la acti-vidad/reclutamiento de los músculos fl exores dorsales des-pués de un período de 6 meses ( Kottink et al. 2008; Sheffl er et al. 2015 ). Esto refl eja la idea planteada por Damiano et al. (2012) de que los usuarios puedan volverse dependientes de las ortesis/EEF, al no intervenir ningún esfuerzo voluntario.

La falta de datos a favor de un efecto terapéutico mayor que con otros tratamientos habituales resulta sorprendente, dadas las pruebas de que la EEF posee la propiedad de favorecer la plasticidad neural y fomentar el aprendizaje motor. Una expli-cación puede residir en que, tal como observó Gandolla (2016), solo determinadas personas experimentan efectos acumulati-vos, específi camente las que tienen la capacidad de planifi car el movimiento y percibir la estimulación como parte de su propio circuito de control. Los sistemas que utilizan bioseñales (EMG) para desencadenar la EEF al caminar pueden, por tanto, resultar benefi ciosos, pues esto estimularía el esfuerzo voluntario de los usuarios para acceder a este circuito de control.

Sistemas para la extremidad superior Hasta hoy, gran parte de la atención captada por la estimula-ción eléctrica de la extremidad superior se ha dirigido hacia sus ventajas terapéuticas más que como tal ortesis para lograr un buen funcionamiento. La razón primordial para ello radica

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en los problemas que conlleva desencadenar un movimiento fi able y útil para las actividades cotidianas en la extremidad superior que no siga un patrón cíclico repetible, de la misma manera que lo hace la extremidad inferior durante la mar-cha. Las difi cultades para reclutar los músculos necesarios también pueden plantear problemas debido a la anatomía del brazo. Por tanto, cuesta obtener una ayuda funcional práctica. El Bioness H200 ( fi g. 17.6 ) es el dispositivo comercial más reciente que posee un modo terapéutico y otro funcional. Las tareas funcionales se desencadenan mediante el uso de una unidad de control que se haya preprogramado para activida-des específi cas, del tipo de agarrar y soltar. Diversos estudios indican posibles benefi cios terapéuticos extra por encima del tratamiento habitual; ninguno ha tratado sobre los cambios funcionales ortopédicos observados en las actividades coti-dianas durante el uso del dispositivo ( Alon et al. 2007 ; Ring y Rosenthal 2005). ETHZ-ParaCare es otro de los sistemas funcionales presentados ( Popovic et al. 2002 ); consta de cua-tro canales de estimulación que pueden interactuar con varias entradas de control. Popovic et al. (2006) descubrieron que los pacientes con LME eran capaces de utilizar el dispositivo para mejorar su capacidad de realizar las actividades cotidianas.

El sistema Second Generation Freehand ( Kilgore et al. 2008 ) implica la transferencia de tendones además de la implantación de electrodos en los músculos del antebrazo y de la mano de los pacientes con tetraplejía. Los cables del electro-do suben por el brazo hasta un cuadro de control situado bajo la piel en la región pectoral. Se usan dos canales de EMG en la extremidad superior del mismo lado para dirigir el sistema. Un canal, habitualmente en el músculo más distal sometido a control voluntario, se emplea para regular la apertura y el cierre del agarre. Un segundo canal se utiliza para suministrar órdenes al sistema del tipo de activar/inactivar o seleccionar

el patrón de agarre; este canal suele colocarse en un músculo proximal, como el trapecio. El uso de la extremidad del mismo lado es para permitir la implantación de sistemas bilaterales. Se han señalado mejoras en las actividades cotidianas ( Kilgore et al. 2008 ) con este sistema y con el diseño de primera gene-ración ( Mulcahey et al. 2004; Taylor et al. 2002 ). Sin embargo, no parece que se encuentre al alcance comercialmente.

APLICACIÓN La EEF se emplea para restablecer o reproducir una función. El primer paso antes de su aplicación ha de consistir en una valoración global del posible usuario para determinar las cuestiones que hayan de abordarse. Con esto, debería quedar clara cualquier decisión sobre a qué músculos dirigirse y cuál es el momento de la estimulación. Esto también facilitará el establecimiento de unos objetivos nítidos y medibles.

Existen diversos dispositivos a la venta en el mercado dise-ñados para administrar la EEF como una ayuda al caminar ( tabla 17.1 ). El sistema DMO fl exitrode con media/mangui-to también está disponible en Europa y su diseño sirve para proporcionar un apoyo ortopédico físico con montajes de electrodos hasta formar un híbrido entre los procedimientos ortopédicos tradicionales y la EEF. La tecnología de cada sistema varía, pero todos llevan una unidad de estimulación que per-mite al usuario fi jar las variables de activación y un dispositivo de detección del fenómeno para desencadenar la estimulación. Lo que distingue una máquina elaborada para la EEF de otra diseñada para ofrecer EENM es el empleo de un mecanismo de disparo que aporte la sincronización precisa de la estimulación para que sea oportuna respecto a la tarea funcional.

Los más difundidos en la práctica clínica corriente son los electrodos situados en la superfi cie cutánea. Los elec-trodos autoadhesivos vienen en diversas formas y tama-ños, y con distintos tipos de gel. Las alternativas consisten en electrodos de tela y de silicona. Estos pueden resultar especialmente útiles como una alternativa si surgiera cual-quier irritación cutánea al poner los electrodos con gel. Las innovaciones recientes en el diseño de electrodos abarcan la elaboración de tejidos electrónicos que puedan usarse ( Yang et al. 2018 ) y sistemas de múltiples almohadillas para elec-trodos ( Maleševi c ́ et al. 2017 ). Las dimensiones del electrodo y su colocación se seleccionan según los mismos criterios analizados para la EENM en el capítulo 16 . En algunos casos, y como medio de ayuda para la marcha, puede emplearse la estimulación para dirigir una acción refl eja, en vez de la activación directa del nervio motor. El ejemplo clásico es el de la estimulación del refl ejo de retirada en el nervio peroneo común, que, si funciona, puede producir una combinación de fl exión de la cadera y de la rodilla, además de una fl exión dorsal del tobillo como ayuda para levantar el pie al caminar.

Desde un punto de vista histórico, en el mercado ha habido una disponibilidad de dispositivos de ayuda para la marcha con electrodos implantables; sin embargo, en la actualidad solo se están utilizando a título de investigación.

Figura 17.6 El Bioness H200 (Ottobock) puede utilizarse para tareas funcionales mediante el uso de un botón en el dispositivo o por control remoto. (Fuente: Ottobock.)

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Al nivel más básico, se recurre a un simple interruptor para disparar la estimulación en el momento correcto, por ejemplo, en la extremidad superior puede usarse un pulsador manual para sincronizar correctamente las contracciones musculares o alternativamente la señal de un EMG. La opción más sencilla (y económica) en las aplicaciones de ayuda a la marcha consiste en emplear un sistema de cone-xión fi ja en el que el momento de la estimulación se encuen-tra regulado por un pedal interruptor sensible a la presión (ISP) dentro del zapato. El lugar del interruptor (pie-talón en el mismo lado o en el contrario, o bajo las cabezas de los metatarsianos) puede cambiarse con el fi n de adaptarse a las alteraciones en los patrones de contacto del pie o para optimizar el momento de estimulación. Por ejemplo, a veces hay que colocar el ISP bajo las cabezas de los metatarsianos o en la pierna contralateral si en el lado afectado no existe contacto del talón. Existen versiones inalámbricas de este sencillo mecanismo mediante el uso de señales de radio-frecuencia ( fi g. 17.7 ; v. fi g. 17.4 ).

El problema para cualquier disparador radica en ser capaz de adaptarse a las variaciones instantáneas al caminar, los cambios de velocidad, la dirección de avance (mar-cha hacia un lado o hacia atrás) y los patrones de contacto

TABLA 17.1 Resumen de algunos estimuladores disponibles en el mercado para su uso

funcional en la extremidad inferior, con sus características y su aprobación regional

para la venta

Estimulador Fabricante Objetivo

Mecanismo

de disparo

Número de

canales/grupos

musculares

Aprobación

por la FDA

Marcado

CE

PACE Odstock Medical Limited

Ayuda para la marcha

Pedal interruptor con cable 1 ✓ ✓

PACE XL Odstock Medical Limited

Ayuda para la marcha

Pedal interruptor inalámbrico

1 ✓ ✓

O2CHS Odstock Medical Limited

Ayuda para la marcha

Pedal interruptor con cable (1 o 2)

2 ✓ ✓

Walkaide Trulife Ayuda para la marcha

Sensor de inclinación 1 ✓ ✓

Parastep Sigmedics INC Ayuda para la marcha

Interruptores activados a mano

6 ✓

XFT-2001D

G3

Shenzhen XFT Medical Limited

Ayuda para la marcha

Sensor de movimiento 1 ✓ ✓

Ness L300 Bioness Inc Ayuda para la marcha

Pedal interruptor inalámbrico

1 ✓ ✓

Ness L300

Plus

Bioness Inc Ayuda para la marcha

Pedal interruptor inalámbrico

2 ✓ ✓

Ness L300

Go

Bioness Inc Ayuda para la marcha

Sensor de movimiento (giroscopio y acelerómetro) o pedal interruptor inalámbrico opcional

2 ✓ ✓

FDA, Food and Drug Administration.

Figura 17.7 Odstock Medical PACE XL; pedal interruptor inalám-brico y manguito opcional.

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del pie (contacto con los dedos en lugar del talón). Cada vez se utilizan métodos más complicados de disparo, del tipo de los sensores de inclinación, giroscopios triaxiales y acelerómetros. En cada caso, se emplean sensores para determinar el momento de estimulación durante la mar-cha, pues detectan la posición de la pierna en el espacio. Según la experiencia clínica, no es fácil estimular cualquier grupo muscular en el momento exacto mediante pedales interruptores aparte de los fl exores dorsales, cuya activación se produce a lo largo de la fase de balanceo; esto también lo describen Kesar et al. (2009). Según publicaron Kojovi c ́ et al. (2009) , la utilización de algunos de estos métodos de detección más avanzados, como en el Bioness L300 Go, o la de sensores múltiples, entre ellos el EMG, puede mejorar el control del tiempo cuando las exigencias de sincronización sean complejas.

También se utilizan las señales mioeléctricas procedentes de los músculos aún bajo control voluntario junto con el EEG para la creación de interconexiones cerebro-ordenador (CCO). La elaboración de sistemas de EEF que suscitan la estimulación eléctrica cuando la señal EMG desde el mús-culo elegido alcanza un umbral predeterminado podría aportar un mecanismo para favorecer la participación del movimiento voluntario siempre que sea posible. Tal como ya se ha comentado, esto posee un interés especial, pues está demostrado que la EEF, combinada con el esfuerzo voluntario, fomenta el aprendizaje motor y, por tanto, podría posibilitar efectos terapéuticos. Por el momento, en el mer-cado no hay disponible ningún sistema para caminar que utilice dicho mecanismo.

Lo habitual es aplicar la estimulación a una frecuencia que llega a la de una contracción tetánica, es decir, entre 30 y 50 Hz, con una intensidad creciente y períodos de acti-vidad e inactividad. Esto puede modifi carse cambiando la duración del ascenso y corrigiendo el tiempo de extensión. Tal vez sea preferible una rampa de elevación más lenta para reducir al mínimo la actividad del refl ejo miotático en la musculatura de la pantorrilla. Una prolongación en el fl anco de bajada de la rampa con una mayor extensión ayudará a bajar el pie tras el contacto del talón, lo que atenúa el «golpe del pie» en su aplicación al pie equino. Sin embargo, hay que prestar atención a la velocidad seleccionada por el propio usuario para andar: los caminantes más rápidos necesitarán rebajar la duración de la rampa y de las extensiones o, si no, la estimulación permanecerá activa demasiado tiempo. En la fi gura 17.8 se ofrece el intervalo de estimulación aplicado al pie equino cuando el disparo se realiza mediante un pedal interruptor.

Los parámetros de estimulación deberían adaptarse hasta conseguir la respuesta deseable dentro de los niveles de tolerancia a la sensación. La amplitud y la duración del pulso se gradúan hasta alcanzar una contracción muscular que resulte cómoda. La mayor parte de los dispositivos ofrecen ondas asimétricas o simétricas bifásicas. Odstock Medical recomienda el uso de una onda simétrica en los

pacientes con un mayor peligro de irritación cutánea o en los que ya la hayan sufrido, pues produce una onda con carga equilibrada, capaz de evitar la acumulación de iones y, por tanto, reducir al mínimo los cambios en el pH de la piel ( Green 2011 ).

Aparte de los efectos sensitivos, que pueden plantear un problema a algunos pacientes, una limitación de los sistemas de EEF con electrodos situados en la superfi cie afecta a la colocación del propio electrodo. En una revisión sobre el uso del estimulador Odstock para el pie equino, Taylor et al. (1999a) advirtieron que una de las principales razones para interrumpir su empleo eran las difi cultades para poner el electrodo. La educación del usuario resulta clave: garantizar que conozca la respuesta correcta que se pretende, cómo utilizar el método de «prueba» para confi rmar que la posi-ción del electrodo es la correcta y cómo corregirla si fuera preciso. Puede que convenga aportar una fotografía de la colocación del electrodo y marcar su posición sobre la piel (con un rotulador cutáneo). Muchos de los sistemas actuales de EEF emplean un manguito en la pierna para albergar los electrodos, lo que puede facilitar su colocación de un modo más uniforme.

Para asegurar el éxito en las primeras etapas de su uso, es necesario realizar un seguimiento regular y recibir apoyo técnico. Debe haber acceso a las reparaciones oportunas o al recambio del equipamiento y de los suministros.

Intensidad del tratamiento Cuando la EEF se utiliza como una ortesis, por ejemplo, para corregir el pie equino, el consejo sería emplearla para todas las actividades que hagan caminar y sean asequibles; este tipo de utilización debería desarrollarse lentamente hasta alcanzar el nivel exigido.

A partir de los artículos publicados, cuesta determinar los protocolos óptimos para su uso terapéutico, debido a la discordancia notifi cada entre los estudios en cuanto al tiempo transcurrido desde la lesión de cada persona, las mediciones de los resultados, los parámetros de la EEF y la diversidad en el tiempo consumido. Sin embargo, los datos existentes apoyan el concepto de que la EEF combinada con el esfuerzo voluntario ofrece las mejores oportunidades para la acumulación de efectos o el aprendizaje motor.

Elevación del talón

Dur

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Golpe del talón

Tiem

pode

ext

ensi

ón

Rampa de descenso

Figura 17.8 Curva de estimulación para actuar sobre el pie equino, disparada por un interruptor en el talón.

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