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IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS
Updated May 28, 2019
Requisitos y Formularios de Registro del Distrito
Identificación de residencia:
Información aceptada (se requiere 1 formulario): (Los documentos 1-4 deben estar fechados dentro de
los últimos tres (3) meses)
1. Recibos de cuenta de la luz
2. Recibos de cuenta del cable
3. Cuenta de impuestos de propietario de casa)
4. Estado de hipoteca
5. Contrato de renta actual firmado o verificación completa del documento de residencia acompañado
de los documentos necesarios. Este documento se encuentra en la parte posterior de este paquete de
registro.
* Tenga en cuenta: que se iniciarán las inspecciones de residencia para cualquier carta notariada de un miembro de la familia. Un miembro de la familia que firme una carta notariada será responsable por la
matrícula, si se determina que el niño no reside en la dirección indicada en el formulario notariado. Se
necesita prueba de residencia para cualquier persona que escriba una carta certificada ante un notario.
** Los estudiantes atletas que ingresan al distrito deben completar la Declaración jurada de residencia en
la última página.
Información no aceptada
1. Recibos de cuenta de tarjetas de crédito
2. Declaración de impuestos
3. Colillas de cheques de pago
4. Recibos de teléfonos de la casa o celulares
Expedientes del estudiante: Debe tener estos artículos junto con la información de residencia que se menciona
arriba.
1. Certificado de nacimiento original
2. Inmunización / registros médicos
3. Boletas de calificaciones o puntajes de exámenes de la escuela anterior
4. Documento de traslado de la escuela anterior
5. Prueba de tutela (si es aplicable)
6. Prueba de tutela legal ( si es aplicable)
Formularios del Distrito / Escuela: Todos los formularios deben completarse antes de que se acepte el
registro.
1. Requisitos de registro del distrito y hoja de formularios (Página 1)
2. Formularios de registro del distrito / escuela (páginas 2-5)
3. Información médica de emergencia (páginas 6-9)
4. Formulario de consentimiento para el examen físico del distrito / médico (s) de la escuela (página
10)
5. Solicitud de registros de estudiantes de la escuela anterior (página 11)
6. Encuesta del idioma del hogar (páginas 12-13)
Formularios del Departamento de Servicios Especiales:
1. Autorización para obtener información
2. Autorización para entregar información
3. Información de emergencia del alumno de clase especial 4. Formulario de permiso de traslado
5. Notificación anual de Medicaid con respecto al consentimiento de los padres
6. Formulario de consentimiento de los padres de la Iniciativa de Medicaid de educación especial
(SEMI).
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Updated May 28, 2019
DISTRICT / SCHOOL REGISTRATION FORM –PLEASE PRINT
FORMULARIO DE REGISTRO DEL DISTRITO / ESCUELA – FAVOR IMPRIMIR
OFFICE USE ONLY (PARA USO DE LA OFICINA) COMMENTS
STATE ID #______________________________________________________ □ Proof of Residency
_______________
REGISTRATION DATE /ENTRY DATE ______________________________ □ Birth Certificate/Passport
__________
Families immigrating to the US have 30 days in order to provide a birth certificate without the delay of enrollment. Students aged 5 through 20 should be enrolled.
GRADE-SECTION________________________________________________ □ Proof of
Guardianship____________
HOMEROOM TEACHER __________________________________________ □ Transfer Card
__________________
HOME SCHOOL _________________________________________________ □ Report Card/Transcript
___________
□ Immunizations
__________________
SECRETARY’S SIGNATURE _____________________________________ □ Test Scores
_____________________
□ IEP
NURSE’S SIGNATURE _________________________________________
GUIDANCE COUNSELOR’S SIGNATURE _________________________
I. STUDENT INFORMATION (INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE)
LAST NAME: _______________ FIRST NAME: _____________ MI: ________
(Apellidos) (Nombre) (Iniciales del Segundo Nombre)
HOME ADDRESS: ____________________________________
Dirección de Casa
RENT: _____ OWN: _______ SHARE: __________ SHELTER: _______
(Renta) (Propietario) (Comparte el Lugar) (Albergue)
PHONE#: _____________ CELL#: ________________ D.O.B: ________________
(No. de Teléfono de Padre o Tutor) (No. de Celular de Padre o Tutor) (Fecha De Nacimiento)
BIRTHPLACE CITY: ____________________ AGE: _______ GENDER: ______
(Lugar de nacimiento) (Edad) (Género)
DATE OF ENTRY TO US (if applicable) ____________________________________
Fecha de entrada con nosotros (si es aplicable)
ETHNICITY: (Is the student Hispanic or Latino) ___YES ___NO
(Origen étnico-Si el estudiante es Hispano o Latino)
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Updated May 28, 2019
HOME LANGUAGE
(Idiomas de la casa)
OTHER LANGUAGE(S) SPOKEN AT HOME (by any member of the family):
Otros idiomas que se hablan en casa (Por cualquier miembro de la familia):
RACE: What is the student’s race? (Check each that applies)
Raza: ¿Cuál es la raza del estudiante? (Marque cada una al cual se aplique)
_____ (1) American Indian or Alaska Native
(Indio Americano o Nativo de Alaska)
_____ (A) Asian
(Asiático)
_____ (B) Black or African American
(Negro o Africano Americano)
_____ (P) Native Hawaiian /Other Pac Islander
(Nativo de Hawaii / Otras Islas del Pacifico)
___ (W) White
(Blanco)
NAME AND ADDRESS OF PREVIOUS SCHOOL:
(Nombre y Dirección de la escuela anterior)
______________________________________________________________________________
PREVIOUS GRADE COMPLETED: _________ GRADE (S) RETAINED: ______________
(Grado anterior completado) (Grados retenidos)
We have a “Parent Portal” to provide you with online access to grades and assignments, PLEASE be sure to
indicate working email addresses, as they are needed for access for this valuable resource.
(Tenemos un "Portal para padres" para brindarle acceso en línea a calificaciones y tareas, POR FAVOR asegúrese
de indicar direcciones de correo electrónico en funcionamiento, ya que son necesarias para acceder a este valioso
recurso. INFORMACIÓN DE PADRES / TUTORES)
PARENT/GUARDIAN INFORMATION
(INFORMACIÓN DE PADRES / TUTORES)
Father (Padre / Papa): ____________________________________________
Address _____________________________________________ Apt. _______
(Dirección) (Apartamento)
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Updated May 28, 2019
Home # ____________________ Cell # _______________ Work # _______________________
(Teléfono de Casa) (Teléfono celular) (Teléfono Del Trabajo)
Email ___________________ Resides with student Yes / No
(Correo electrónico) (Reside con estudiante) (Si/No)
Mother (Madre) _____________________________________________
Address _____________________________________________ Apt. _______
(Dirección) (Apartamento)
Home # ____________________ Cell # _______________ Work # _______________________
(Teléfono de casa) (Celular) (Teléfono del trabajo)
Email ___________________ Resides with student Yes / No
(Correo electrónico) (Reside con el estudiante) (Si/No)
Guardian (Tutor) __________________________________________
Address _____________________________________________ Apt. _______
(Dirección) (Apartamento)
Home # ____________________ Cell # _______________ Work # _______________________
(Teléfono de casa) ( Teléfono celular) (Teléfono del trabajo)
Email ___________________ Resides with student Yes / No
(Correo electrónico) (Reside con estudiante) (Si/No)
PROOF OF GUARDIANSHIP: (Check one)
COMPROBANTE DE TUTELA:(Marque uno) /
___ DCPP PLACEMENT ___ FOSTER PLACMENT
(Colocación de DCPP) (Lugar de Crianza)
___ COURT PLACEMENT ___ GROUP HOME
(Colocación por la Corte) (Hogar de Grupo)
___ OTHER (DCCP)
(Otra Protección infantil)
IF YOUR FAMILY IS LIVING IN ANY OF THE FOLLOWING SITUATIONS (CHECK ALL THAT APPLY):
-SI SU FAMILIA ESTÁ VIVIENDO EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES (MARQUE TODO
LO QUE CORRESPONDA):
Shelter ___ Transitional Housing ___
(Albergue) (Vivienda provisional)
Awaiting foster Care Placement ___
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Updated May 28, 2019
(En espera de locación de cuidado de crianza)
Doubled-Up__ (ex. Living with friends/relatives)
(Vivienda compartida) (ex. Viviendo con amigos o familiares)
Unsheltered__ (ex. Cars, Parks, Campgrounds Temporary Trailers, Abandoned Building)
(Desvalido) (ex. Viviendo en un carro, parques, Terrenos temporarios de acampar, Edificios
abandonados)
Hotel/Motel____
(Hotel/Motel)
II. EMERGENCY CONTACTS (CONTACTOS DE EMERGENCIA)
Name _____________________________ Relationship_________________ Address _______________________
(Nombre) (Relación) (Dirección)
Home # _______________________ Cell # _______________________Work ___________________________
(Teléfono de la casa) (Teléfono celular) (Teléfono del trabajo)
Name _____________________Relationship_________________ Address ________________________________
(Nombre) (Relación) ( Dirección)
Home # _____________________Cell # __________________________ Work # ___________________________
(Teléfono de la casa) (Teléfono celular) (Teléfono del trabajo)
Name _____________________________ Relationship_________________
(Nombre) (Relación)
Address________________________________
(Dirección)
Home # ____________________ Cell # __________________________ Work # ___________________________
(Teléfono de la casa) (Teléfono celular) (Teléfono del trabajo)
III. OTHER MEMBERS OF HOUSEHOLD (Siblings) OTROS MIEMBROS DEL HOGAR
(Hermanos)
NAME
(Nombre)
DATE OF BIRTH
(Fecha de nacimiento)
GENDER
(Género)
SCHOOL/GRADE
(Escuela/Grado)
□M □F
□M □F
□M □F
□M □F
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Updated May 28, 2019
IV. EDUCATIONAL HISTORY (HISTORIA EDUCACIONAL)
GRADE
(Grado)
SCHOOL
(Escuela)
DATE OF
ATTENDANCE
(Fecha de
Asistencia)
ADDRESS
(Dirección)
TELEPHONE
(Teléfono)
Elementary
School
Escuela
Primaria
Pre-K – 5
____________________ _______________ _____________________ _____________
Middle School/
Escuela
Secundaria 6 – 8
____________________ _______________ _______________________ _____________
High School
Escuela
Superior 9 – 12
____________________ _______________ ______________________ _____________
Previous Retention: □Yes (Si) □No (No)
(Retención de grado anterior)
If yes, indicate grade/school. _______________________________________
(Si es si, indique el grado y escuela)
Previous Services:
(Servicios anteriores)
□ IEP □ Speech
(Servicios de Educación Especial) (Terapia del Habla)
□ Bilingual/ESL □ Intellectually Gifted □ Basic Skills
(Educación Bilingüe /ESL) (Intelectualmente Talentoso) (Servicios Básicos)
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Updated May 28, 2019
V. MEDICAL INFORMATION (INFORMACIÓN MEDICA)
Indicate below: Physical handicaps, surgery, seizure, elevated lead level, food allergies, hearing/vision/speech
problems
(Indique a continuación: Discapacidades físicas, cirugía, convulsiones, nivel elevado de plomo, alergias alimentarias, problemas de audición / visión / del habla).
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________ ___
Health Care Insurance Provider
(Proveedor de seguro de salud)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Family Physician __________________ Address __________________ Phone _______________
(Dóctor de familia) (Dirección) (Teléfono)
School Nurse’s Signature ________________________ Date _____________________
(Firma de la enfermera) (Fecha)
VI. MEDICAID INFORMATION (INFORMACIÓN DE MEDICAID)
Irvington Public Schools (IPS) may give my child’s Medicaid number to IPS health care providers so that
the providers can bill Medicaid for services they provide my child.
(Las Escuelas Públicas de Irvington (IPS) pueden dar el número de Medicaid de mi hijo/a, a los proveedores de atención médica de IPS para que los proveedores puedan facturar a Medicaid por los servicios que brindan a mi
hijo/a.)
Medicaid No. ______________________________________
(Número de Medicaid)
_____ I do not wish to share my child’s Medicaid number with the school.
(No deseo compartir el número de Medicaid de mi hijo con la escuela)
_____ Does not apply – my child is covered by other insurance.
(No se aplica: mi hijo/a está cubierto por otro seguro)
_____ My child is currently not covered by insurance.
(Mi hijo/a actualmente no está cubierto por un seguro)
I hereby attest that all of the information on this registration form is correct, and I agree to pay all of the
necessary reimbursements to the Board of Education for false documentation in any of the categories.
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Updated May 28, 2019
(Por la presente certifico que toda la información en este formulario de registro es correcta, y acepto pagar todos los reembolsos necesarios a la Junta de Educación por documentación falsa en cualquiera de las categorías).
VII. MILITARY CONNECTED STUDENT INDICATOR (INDICADOR MILITAR
CONECTADO CON ESTUDIANTE)
Please check one of the following items:
Por favor, verifique uno de los siguientes elementos:
□ 1. Not Military Connected –Student is not military connected.
(No conectado militarmente: el estudiante no tiene conexión militar)
□ 2. Active Duty – Student is a dependent of a member of the Active Duty Forces (full-time) Army, Navy, Air
Force, Marines Corps, or Coast Guard.
(Servicio activo: el alumno es dependiente de un miembro del Ejército, la Marina, la Fuerza Aérea, el
Cuerpo de Marines o la Guardia Costera de las Fuerzas de Servicio Activo (tiempo completo).
□ 3. National Guard or Reserve – Student is a dependent of a member of the National Guard or Reserve Forces
(Army, Navy, Air Force, Marine Corps, or Coast Guard).
(Guardia Nacional o Reserva: el alumno es dependiente de un miembro de la Guardia Nacional o de las Fuerzas de Reserva (Ejército, Armada, Fuerza Aérea, Infantería de Marina o Guardia Costera).
□ 4. Unknown – It is unknown whether or not the student is military-connected.
(Desconocido : se desconoce si el alumno tiene conexión militar).
Father’s Signature ______________________________ Date _________________
(Firma del padre) (Fecha)
Mother’s Signature _____________________________ Date _________________
(Firma de la madre) (Fecha)
Guardian’s Signature ___________________________ Date _________________
(Firma del tutor) (Firma)
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Updated May 28, 2019
MEDICAL OFFICE
EMERGENCY MEDICAL INFORMATION (INFORMACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA)
School _____________________________ School Year _________________________
(Escuela) (Año escolar)
Last Name____________________ First Name __________________________
(Apellido) (Primer Nombre)
HR _________ Grade _______
(Salón de clases) (Grado)
Address of Student __________________________ Tel. ______________________
(Dirección del estudiante) (Teléfono)
Mother’s Name ____________________________ Place of Business _________________________
(Nombre de la madre) (Lugar de trabajo)
Business Address ________________________________ Business Tel. __________________
(Dirección del trabajo) (Teléfono del trabajo)
Cell ___________________________________
(Teléfono celular)
Address (if different from student) _____________________________________________________
(Dirección Si diferente del estudiante)
Father’s Name__________________________ Place of Business _________________
(Nombre del padre) (Lugar de trabajo)
Business Address ________________________________ Business Tel. __________________
(Dirección del trabajo) (Teléfono del trabajo)
Cell ___________________________________
(Teléfono celular)
Address (if different from student) _____________________________________________________
(Dirección Si diferente del estudiante)
Legal Guardian Name (if applicable) _______________________ Place of Business ______________
(Nombre del Tutor) (Lugar de trabajo)
Business Address ________________________________ Business Tel. __________________
(Dirección del trabajo) (Teléfono del trabajo)
Cell ___________________________________
(Teléfono celular)
Address (if different from student) _____________________________________________________
(Dirección Si diferente del estudiante)
In my / or our absence, the following (relative, neighbor, or friend) is authorized to act for me / us on behalf of
my / our child. Please be sure the following people have consented to act on your behalf.
(En mi /o en nuestra ausencia, el siguiente (pariente, vecino o amigo) está autorizado para actuar en mi nombre o en nombre de mi / o nuestro hijo/a. Asegúrese de que las siguientes personas hayan dado su consentimiento para
actuar en su nombre).
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Updated May 28, 2019
1. Name ______________________ Phone # ________________
(Nombre) (Teléfono)
Street _____________________ Town ___________________
(Calle) (Ciudad)
Relationship _______________________________________
(Relación)
2. Name ______________________ Phone # ________________
(Nombre) (Teléfono)
Street _____________________ Town ___________________
(Calle) (Ciudad)
Relationship _______________________________________
(Relación)
3. Name ______________________ Phone # ________________
(Nombre) (Teléfono)
Street _____________________ Town ___________________
(Calle) (Ciudad)
Relationship _______________________________________
(Relación)
Signature of Parent/Guardian __________________________ Date ___________
(Firma Padre/Madre o Tutor) (Fecha)
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Updated May 28, 2019
NOTIFICACIÓN A LOS PADRES DE LAS PRUEBAS DE SALUD MANDADAS ESTATALES
Las siguientes evaluaciones se programarán durante el año escolar
Examen físico: La ley de Nueva Jersey exige que se realicen exámenes físicos de rutina a los estudiantes de los
grados K, 3, 6 y 9, los estudiantes nuevos en el distrito sin un registro de un examen, los estudiantes en educación
especial (cada tres años) y los estudiantes que Desea participar en atletismo en un equipo atlético de la escuela. No
hay ningún cargo por este examen. Si los padres desean estar presentes, contáctese con la enfermera de la escuela.
Los padres son notificados si un niño necesita una evaluación adicional.
El director médico de la escuela puede aceptar el informe de un médico privado en lugar del examen físico de la
escuela. Si un padre desea que su hijo/a sea examinado en privado por cuenta del padre, la escuela pondrá a
disposición los formularios aprobados por el Consejo para que los complete el médico examinador privado. Estos
formularios están disponibles en las oficinas de salud de cada escuela.
IMPORTANTE: los exámenes médicos privados para este año escolar deben realizarse después del 1 de agosto. El
formulario médico debe devolverse a la enfermera de la escuela a fines de septiembre de ese mismo año.
Prueba de tuberculosis en la piel: la ley estatal requiere pruebas para detectar la infección de tuberculosis. Una
prueba de Mantoux Intradermal Tuberculin se dará a todos los estudiantes de Kindergarten y 8vo grado, todos los
estudiantes de transferencia de cualquier grado de otro estado o país que no tengan un registro válido de una prueba
de Mantoux Tuberculin en los últimos seis meses, y todos los nuevos estudiantes de Se requiere otra escuela pública
de Nueva Jersey para evaluar a los alumnos de octavo grado que no tienen un historial de haber recibido una prueba
de Mantoux Tuberculin desde que ingresaron a la escuela.
Examen de escoliosis: (para detectar anomalías de la columna vertebral) para estudiantes en grados 5-12 y
estudiantes de educación especial de 10 a 18 años de edad se realizarán cada año.
Examen de la vista: se lleva a cabo todos los años para todos los estudiantes en los grados K-8.
Prueba audiométrica - (para la Audición) se llevará a cabo para los alumnos matriculados en programas de
preescolar, los estudiantes en los grados K - 4, 6, 8 y 10, y los estudiantes que ingresan al distrito sin ningún registro
de evaluación auditiva reciente. Los estudiantes en riesgo de deficiencias auditivas, los estudiantes remitidos al
Equipo de Estudio del Niño/a para su evaluación y las solicitudes especiales de un maestro, un padre o un alumno
también recibirán exámenes audio-métricos.
Si un padre prefiere llevar a su hijo o hija a un médico / clínica privada, a cargo de gastos por parte de los padres,
se debe enviar una carta firmada a la enfermera de la escuela. Si la escuela no recibe un informe de un médico privado
antes del 30 de septiembre, el alumno será evaluado en la escuela.
_____________________ ________________________ ________ _____________________
Child’s Last Name First Name D.O.B. School
(Apellidos del Niño/a) (Nombre) (Fecha de Nacimiento) (Escuela)
____________________________________________________ (____)______________________
Address (number, street, city, zip code) Tel. phone #
(Dirección (número, calle, ciudad, código postal) (# de Teléfono)
_________________________ __________________________ _______________________
Father’s Name Mother’s Name Guardian
(Nombre del Padre) (Nombre de la Madre) (Tutor)
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Updated May 28, 2019
Did your child ever attend an Irvington Public School? Yes (Si) ______ No ________
¿Alguna vez su hijo asistió a una escuela pública de Irvington?
Last school attended: _______________________________________________________________________
(Última escuela a la que asistió)
When did your child last have a physical examination? Date
______________________________________________________________________
¿Cuándo fue la última vez que su hijo se sometió a un examen físico? (Fecha)
Name of Physician/Clinic _______________________ Telephone #_________________________
(Nombre del médico / clínica) (# de Teléfono)
Routine Check-Up Illness/Injury Specify reason____________________________________
(Revisión de rutina) (Enfermedad / lesión) (Especifique la razón)
Is your child subject to (please circle yes or no)?
¿Su niño está expuesto a? (marque con un sí o no)?
Frequent Colds Yes – No Running Ears Yes – No
(Resfriados Frecuentes) (Infección de Oídos)
Bronchitis Yes – No Chronic Cough Yes – No
(Bronquitis) (Tos Crónica) Frequent Sore Throats Yes – No Vision Loss Yes – No
(Garganta Dolorosa Frecuente) (Pérdida de la visión)
Speech Difficulties Yes – No Poor Posture Yes – No
(Problemas del Habla) (Postura Pobre)
Earaches Yes – No Emotional Problems Yes – No
(Dolor de Oído) (Problemas Emocionales)
Allergies Yes – No Weight Problems Yes – No
(Alergias) (Problemas de Peso)
List Allergies: ____________________________________________________________________________
(Lista de Alergias)
Does your child have, or has he/she been treated for, any of the following health problems?
¿Tiene su hijo, o ha sido tratado, alguno de los siguientes problemas de salud?
Anemia Yes – No Heart Condition Yes – No
(Anemia) (Problemas Cardiacos)
Asthma Yes – No Kidney Disease Yes - No
(Asma) (Enfermedad del Riñon) Diabetes Yes – No Rheumatic Fever Yes – No
(Diabetes) (Fiebre Reumática)
Elevated Lead Level Yes – No Seizures Yes – No
(Nivel de Plomo Elevado) (Convulsiones)
Food Allergies Yes – No Sickle Cell Anemia Yes – No
(Alergias a los alimentos) (Anemia falciforme)
Fracture Yes – No Vision Deficiencies Yes – No
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Updated May 28, 2019
(Fractura) (Deficiencias de la visión) Head Injury Yes – No
(Lesión craneal)
Hearing Yes – No
(Audición)
Other ___________________________________________________________________________________
(Otras)
Does your child take medication? Name of medication(s) _____________ Epipen Yes/No Inhaler Yes/No
¿Su hijo toma medicamentos? Nombre del medicamento (s) _____________ Epipen Sí / No Inhalador Sí / No Has your child had:
¿Su hijo/a ha tenido?
Poor eating habits Yes – No Difficulty Sleeping Yes – No
(Malos Hábitos Alimenticios) (Dificultad para Dormir) Eye Disease Yes – No Eye Injury Yes – No
(Enfermedad Ocular) (Lesión de Ojos)
Head Injury Yes – No Eye Glasses Prescribed Yes – No
(Lesión de Cabeza) (Lentes de Ojos Prescritos)
A Severe Fall Yes – No Hearing Loss Yes – No
(Una Caída Severa) (Pérdida de la Audición)
Development: Age began walking ____________________Age began talking ____________________
Desarrollo: la edad comenzó a caminar _______________________La edad comenzó a hablar
____________________
Family History: (please circle)
Historia familiar: (Por favor circule)
Tuberculosis Kidney Condition Asthma
(Tuberculosis) (Condición Renal) (Asma) Diabetes Heart Disease Deafness
(Diabetes) (Enfermedad del Corazón) (Sordera)
Cancer Allergies High Blood Pressure
(Cancer) (Alergias) (Alta Presión Sanguínea)
Does your child have a history of: (please circle – give dates if possible)
¿Tiene su hijo/a un historial de: (Por favor circule - proporcione fechas si es posible)
Allergy High Fever Tuberculosis
(Alergias) (Fiebre Alta) (Tuberculosis)
Asthma Mononucleosis Operations:
(Asma) (Mononucleosis) (Operaciones)
Chickenpox Pneumonia Appendectomy_________________
(Varicela) (Neumonia) (Apendectomía)
Diabetes Rheumatic Fever Hernia ____________________
(Diabetes) (Fiebre Reumática) (Hernia)
Enuresis (bed wetting) Scarlet Fever Tonsils Removed_______________
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Updated May 28, 2019
(Incontinencia (Orinarse en la cama) (Escarlatina) (Amígdalas Eliminadas) Heart Disease Seizures Ear Operation _________________
(Enfermedad del Corazón) (Convulsiones) (Operación del Oído)
Hepatitis Tonsillitis Other ________________________
(Hepatitis) (Amígdalitis) (Otras)
Fractures
(Fracturas)
Has your child been hospital for any reason since birth? Yes or No
¿Ha sido su hijo hospitalizado por algún motivo desde su nacimiento? Si o no
Explain _______________________________________________________________________________
(Explique)
Please list other childhood diseases, accidents, problems or medical tests
(Enumere otras enfermedades, accidentes, problemas o exámenes médicos de la infancia)
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Are there any problems in the home which might affect your child’s learning?
¿Hay algún problema en el hogar que pueda afectar el aprendizaje de su hijo/a?
Explain ________________________________________________________________________________
(Explique)
Is there anything more about your child’s health that you believe is important for us to know?
¿Hay algo más sobre la salud de su hijo/a que usted cree que es importante que sepamos?
Explain
____________________________________________________________________________________
(Explique)
Siblings’ Name (s):________________________ Age: ____________ School: ___________________
(Nombre de los hermanos) (Edad) (Escuela)
__________________________ _______________ ___________________
__________________________ _______________ ___________________
_____________________________________ _______________________________________
Parents/Legal Guardian’s Signature Date
(Firma de los Padres o Tutores Legales) (Fecha)
District / School Physician(s) Physical Examination Consent Form
To Parents/Guardians:
While your child attends the Irvington Public Schools, he/she will be examined at specified intervals by one of our
school physicians, as well as such time when the building principal requests a physical examination because it is
suspected that a physical defect may be interfering with your child’s academic progress.
As it is your choice to be present at your child’s district physical examination(s), we would like to know whether or
not you wish to be present when the examinations are given. If you do not want to be present, the school physician
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Updated May 28, 2019
will report results upon request or if a medical condition is identified. Please fill out the form below, and forward it
to your child’s school nurse within ten days of receipt. A permanent notation of your choice will be made on your
child’s medical record.
Be reminded that the notice below must be returned to your child’s school nurse within ten days of receipt.
Formulario de consentimiento para el examen físico del distrito o la escuela
Para padres / Tutores:
Mientras su hijo/a asiste a las Escuelas Públicas de Irvington, uno de nuestros médicos de la escuela lo examinará
a intervalos específicos, así como cuando el director solicite un examen físico porque se sospecha que un defecto
físico puede interferir con el progreso académico de su hijo/a.
Como es su elección estar presente en los exámenes físicos del distrito de su hijo/a, nos gustaría saber si desea o no
estar presente cuando se realicen los exámenes. Si no desea estar presente, el médico de la escuela informará los
resultados a pedido o si se identifica una condición médica. Complete el siguiente formulario y envíelo a la enfermera
de la escuela de su hijo/a dentro de los diez días posteriores a la recepción. Se hará una anotación permanente de
su elección en el registro médico de su hijo/a.
Recuerde que el aviso a continuación debe devolverse a la enfermera escolar de su hijo/a dentro de los diez días
posteriores a la recepción.
_______________________________________________________________________________________
(Tear off – Complete and return within 10 days of receipt)
(Cortar - Completar y devolver dentro de los 10 días de la recepción)
To the School Nurse:
_____ I do not wish to be present ____ I do wish to be present when my child, ________________________ is
examined by the school doctor. Any future change to this decision will be submitted to the nurse’s office in writing.
Para la Enfermera de la Escuela:
_____ No deseo estar presente_____ Deseo estar presente cuando mi hijo/a,_________________ si es examinado por el doctor de la escuela. (Cualquier cambio futuro a esta decisión será enviado a la oficina de la enfermera por
escrito).
____________________________________________ _______________________________
Signature of Parent/Guardian Date
(Firma de Padres o Tutor) ( Fecha)
____________________________________________ _______________________________
Child’s name Grade/Homeroom
Nombre del niño(a) Grado/Salón de clase
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Updated May 28, 2019
IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS
REQUEST FOR STUDENT RECORDS
SOLICITUD DE EXPEDIENTES DE ESTUDIANTES
School: ___________________________________________________________
(Escuela)
Principal: __________________________________________________________
(Director)
Phone No.: _____________________________ Fax No.: _________________________
(Nro. de Teléfono) (Nro. De Fax)
Due to the registration of the following student, please forward his/her records as soon as possible:
(Debido a la inscripción del siguiente alumno, reenvíe sus registros lo antes posible:)
Name: ____________________ Homeroom/Grade: _________ DOB: _________
(Nombre) (Salón de clase/Grado) (Fecha de Nacimiento)
√ CUMULATIVE ACADEMIC AND BEHAVIOR RECORDS
ACUMULACIÓN ACADÉMICA ACUMULADA Y REGISTROS DE COMPORTAMIENTO TOUT
√ ATTENDANCE RECORDS
REGISTROS DE ASISTENCIA
√ STANDARDIZED TEST SCORES
PUNTUACIONES DE PRUEBA ESTANDARIZADAS
√ CHILD STUDY TEAM EVALUATIONS
EVALUACIONES DEL EQUIPO DE ESTUDIO INFANTIL
√ INDIVIDUALIZED EDUCATION PROGRAM
PROGRAMA DE EDUCACIÓN INDIVIDUALIZADO
√ MEDICAL RECORDS
REGISTROS MÉDICOS
√ DISCIPLINE RECORDS
REGISTROS DISCIPLINARIOS
OTHER ______________________________________________________________
OTROS
I give permission to release my child’s records to _________________________.
(Doy permiso para liberar los registros de mi hijo)
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Updated May 28, 2019
Parent/Guardian’s Signature __________________________________ Date _______________
(Firma de Padres o Tutor) (Fecha)
NOTE: Federal Law 99.2: No parent signature is required for educational records sent to another educational
agency.
NOTA: Ley Federal 99.2: No se requiere la firma de un padre para los registros educativos enviados a otra
agencia educativa
First Request Date ______________
(Primera Solicitud) (Fecha)
Second Request Date ______________
(Segunda Solicitud) (Fecha)
Third Request Date ______________
(Tercera Solicitud) (Fecha)
Date Received __________________
Fecha de Recepción)
Please send requested information via:
Por favor envíe la información solicitada a través de:
□ Fax (973) _______________
(Faximil)
□ Mail __________________________, Irvington, New Jersey 07111
(Correo)
□ Phone (973) ____________ext. ____________
(Telefono)
□ E-mail _________________@ irvington.k12.nj.us
(Correo electronico)
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Updated May 28, 2019
HOME LANGUAGE SURVEY
Encuesta de los idiomas hablados en el hogar
1. Student _________________________________________________
Estudiante First Name / Nombre
_________________________________________________
Last Name(s) / Apellidos
2. Date of registration month / day / year: _________________________
(Fecha de inscripción) (mes /día/ año):
3. Language(s) spoken by the child ___________________________________________________
(Idioma(s) hablados por el niño/a)
4. Date of Birth ______________________________________________________
(Fecha de Nacimiento) month /day / year
(mes /día/ año)
5. City & Country of birth of the child __________________________________________
(Ciudad y País de nacimiento del niño/a)
6. Language spoken in the home by any member of the family
Idiomas hablados en el hogar por cualquier miembro de la familia
7. ______________________________________________________, Irvington, NJ 07111
Address of residence / Dirección de la residencia
8. ______________________________________________________________________________
Names of parents/guardians / Nombres de los padres/encargados
9. ______________________________________________________________________________
Emergency Phone Number / Numero de teléfono
IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS
Updated May 28, 2019
NOTES OF IMPORTANCE OR SPECIAL CIRCUMSTANCES:
In compliance with NJDOE a Home Language Survey must be on file for all students in district. If a second
language is spoken at home the child must be tested for English Proficiency by a certified ESL Teacher using the
appropriate district and state approved Diagnostic tests.
NOTAS DE IMPORTANCIA O CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES:
En cumplimiento con NJDOE, debe estar archivada una Encuesta del Idioma del Hogar para todos los estudiantes
en el distrito. Si se habla un segundo idioma en el hogar, un maestro certificado de ESL debe realizar la prueba de
competencia en el uso del inglés utilizando los exámenes de diagnóstico aprobados por el distrito y el estado.
FOR OFFICE USE ONLY:
This information is completed by school staff only:
Student Identification Number: __________________________
District Attendance Zone: _______________________________
Center/School: _______________________________________
Level/Grade (circle one): UN P3 P4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS
Updated May 28, 2019
Date: (Fecha) ______________
Dear Irvington Public Schools: (Estimado Irvington Public Schools)
Please be advised that I, (Favor de tener en cuenta que yo)_________________________________ and my
Print Name(s) (Nombre en letra de molde)
Child(en) (y mis niño(s) __________________________________________________________________
Print Name(s) of Child(ren) (Nombre de niño(s) en letra de molde)
lost/moved our residence located at (Perdimos / mudamos nuestra residencia ubicada en)
________________________________________, _____________________________, ______________,
Last permanent address (Última dirección permanente) City (Ciudad) State (Estado)
______________________.
Zip Code (Código postal)
As of (A partir de) _____________________, we are now living with (ahora estamos viviendo con____________
_________________________________________________________________________________________
Name of person responsible for temporary address (Nombre de la persona responsable de la dirección temporal)
At (en) _________________________________, _______________________, ____________, ______________.
Temporary Address (dirección temporal) City (Ciudad) State(Estado) Zip Code(Código postal)
If my housing situation changes, I will immediately notify the Building Homeless Liaison/HSSC and make them
aware of my new address. If I falsely represent my residency or circumstances, it can result in me repaying
Irvington Public Schools for the cost of bus tickets and tuition.
(Si la situación de mi vivienda cambia, notificaré de inmediato a Building Leless Liaison / HSSC y les avisaré de mi nueva
dirección. Si represento falsamente mi residencia o circunstancias, puede resultar en que pague a las Escuelas Públicas de
Irvington el costo de los boletos de autobús y la matrícula.)
Parent/Guardian Signature (Firma de padres/Tutores)_________________________________________________
Date: (Fecha)____________________
IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS Guidance Department
Megan O’Brien, LAC, NCC
Supervisor of Guidance/Health & Social Service Coordinator, Anti-Bullying Coordinator, and Homeless
1253 Clinton AvenueIrvington, New Jersey 07111Phone (973) 399-6897 Ext. 1823Fax (973) 399-2702
IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS
Updated May 28, 2019
I, (Yo)_____________________________________________________________________________________,
Name of person responsible for temporary address (Nombre de la persona responsable de la dirección temporal)
am providing temporary housing and proof of residency in the form of a signed lease/mortgage statement or
PSE&G bill to the family listed above. I understand that any person that fraudulently represents a homeless or
displaced circumstance commits a disorderly person’s offense and can be held financially responsible for damages
(student tuition, transportation costs, and educational materials). (Proporciono alojamiento temporal y comprobante de
residencia en la forma de un contrato de arrendamiento / declaración de hipoteca firmado o una factura de PSE & G a la familia
mencionada anteriormente. Entiendo que cualquier persona que represente de manera fraudulenta una circunstancia de
personas sin hogar o desplazadas comete un delito de persona desordenada y puede ser responsable financieramente por los
daños (matrícula del estudiante, costos de transporte y materiales educativos).
Signature of person responsible for temporary address (Firma de la persona responsable de la dirección temporal)
______________________________________________________________________
Date: (Fecha)________________________________
*This document must be completed and signed in the presence of a notary public*
(MUST BE NOTARIZED)
* Este documento debe completarse y firmarse en presencia de un notario público *
(DEBE ESTAR NOTARIZADO)
Notary Seal
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Updated May 28, 2019
STUDENT‐ATHLETE RESIDENCY AFFIDAVIT *
NJSIAA STUDENT‐ATHLETE RESIDENCY AFFIDAVIT
DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA ESTUDIANTE-ATLETA*
DECLARACIÓN JURADA DE RECIDENCIA DE ESTUDIANTE-ATLETA NJSIAA
________________________________________________________________________________________
Print Student Full Name (Escriba su nombre completo)
I (Yo), _________________________________, of full age, being duly sworn to law, upon my oath depose and
say: (mayor de edad, debidamente juramentando ante la ley, bajo mi juramento, declararo y digo que)
1. I am the parent/legal guardian of the above listed student. (Soy el padre / tutor legal del estudiante arriba
mencionado)
2. I currently reside at (Actualmente resido en)______________________________________________________
I have resided at the above address since: (He residido en la dirección anterior desde)_______________________
3. The above‐named student moved with me at my new address on (El nombre del estudiante mencionado
anteriormente se mudó conmigo, a mi nueva dirección en) ______________________________________________
4. Prior to moving to the new residence address listed above, I resided at the following address: (Antes de
mudarme a la nueva dirección de residencia mencionada anteriormente, residí en la siguiente dirección)________
__________________________________________________________________________________________
5. I hereby authorize the New Jersey State Interscholastic Athletic Association (“NJSIAA”) to investigate and
confirm any and all Statements made by me in this affidavit. I agree to provide any additional information that
may be requested by the NJSIAA. (Por la presente autorizo a la Asociación de Atletismo Interescolar del Estado de
Nueva Jersey ("NJSIAA") a investigar y confirmar cualquiera y todas las declaraciones hechas por mí en esta
declaración jurada. Estoy de acuerdo en proporcionar cualquier información adicional que pueda ser solicitada por
NJSIAA).
6. I will notify the present school immediately, in writing, if any of the conditions recited herein are changed.
(Notificaré a la escuela actual de inmediato, por escrito, si se modifica alguna de las condiciones aquí mencionadas).
7. This residence may not be associated with, leased, or provided by anyone associated with the school or acting
at the direction of the school, including but not limited to administration, staff, coaches, students, parents,
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Updated May 28, 2019
booster clubs, or any organization having a connection with the school. (Esta residencia no puede estar asociada
con, arrendamiento, ni proporcionada por ninguna persona asociada con la escuela o que actúe bajo la dirección de
la escuela, incluidos, entre otros, la administración, el personal, los entrenadores, los estudiantes, los padres, los
clubes de acogida o cualquier organización que tenga una Conexión con la escuela).
I hereby certify that the forgoing statements are true, and I am aware that if any of the foregoing statements are
willfully false, I am subject to punishment. (Por la presente certifico que las declaraciones anteriores son ciertas, y
soy consciente de que, si alguna de las declaraciones anteriores es intencionalmente falsa, estoy sujeto a
penalización).
Parent/Guardian Signature (Firma del padre o tutor) __________________________________________________
Print Parent/Guardian Full Name (Nombre de padre o tutor en letra de molde) ______________________________
* FORM IS REQUIRED IF A STUDENT IS TRANSFERRING FROM A HIGH SCHOOL WHERE THEY PLAYED VARSITY
SPORTS.
* SE REQUIERE FORMULARIO SI UN ESTUDIANTE SE ESTÁ TRANSFERIENDOSE DE UNA ESCUELA SECUNDARIA DONDE
JUGARON DEPORTES DE VARSITY.
IF THE STUDENT PLAYED JUNIOR VARSITY, FRESHMAN, OR MIDDLE SCHOOL SPORTS, THE FORM IS NOT
REQUIRED.
SI EL ESTUDIANTE HA JUGADO EN EQUIPOS JUVENILES, NOVATOS O DE ESCUELA INTERMEDIA, NO SE REQUIERE EL
FORMULARIO.
Copies of this Affidavit will be sent to the New Jersey State Interscholastic Athletic Association upon request.
(Las copias de esta declaración jurada se enviarán a la Asociación de Atletismo Interescolar del Estado de Nueva
Jersey a solicitud).
STATE OF NEW JERSEY COUNTY OF_______________________ The above‐named affiant appeared before me, a notary public of the State of New Jersey, on the______________ day of__________ , 20________ , and I made known to
him/her the contents of the above affidavit which was then sworn and
subscribed to by said affiant before me on this date.
___________________________________________________ NOTARY PUBLIC