irm Du Myelome - Société Française De Radiologie ...sfrlr.free.fr/wa_files/CCSFRLR2012.pdf · Reflet de la restriction des mvts browniens de

IRM DU MYELOME

Catherine CytevalCHU Lapeyronie - Montpellier

SFR Languedoc Roussillon

My�lome multipleH�mopathie maligne caract�ris�e par le d�veloppement d’un clone de

plasmocytes tumoraux envahissant la moelle h�matopo��tique qui s�cr�tent une prot�ine monoclonale

1% des cancers - 12% h�mopathies - Age moyen 70 ans

N�oangiog�n�se +++ m�me avant la prolif�ration monoclonale


0,50%

2,60%3,70%

6,70%

19,20%

< 60 ans 60 - 70 ans 70 80 ans 80 - 90 ans > 90 ans

1 % population g�n�rale< 0,5 % avant 60 ans

Fr�quence des gammapathies monoclonalesSFR Languedoc Roussillon

Service de m�decine interne Rennes 1992-20041051 immuno fixation +

• δmonoglonale : 60% MGUS, 14% MM

• MGUS : 3% population � 50 ansavec l’�ge 20% � 80 ans


Hypercalc�mieL�sions lytiques / ost�oporoseFractures pathologiquesComplications ost�o-neurologiques

Atteinte osseuse

My�lome multiple

Infiltration

Prot�ine monoclonale Hypogammaglobulin�mieS�rum

Syndrome d’hyperviscosit�Cryoglobulin�mieTroubles de l’h�mostase

UrinesInsuffisance r�nale

TissusAmylose

An�miePancytop�nie

Infections


Douleurs osseuses au diagnostic 58 % des patients

Anomalies radiologiques au diagnostic1005 patients

% patients

Lytic lesions 66

Pathologic fractures 26

Compression fracture 22

Osteoporosis 23

Osteosclerosis 0,5

Negative 21

Fr�quence de l’atteinte osseuse dans le my�lomeSFR Languedoc Roussillon

My�lome multiple / Crit�res diagnostiques(International Myeloma Working Group, 2003)

1. Pr�sence d’une prot�ine monoclonale sanguine ou urinaire

2. Plasmocytose m�dullaire > 10 %3. Pr�sence d’au moins un des �l�ments suivants

C HyerCalc�mieR Insuffisance R�naleA An�mieB L�sions osseuses (Bones)


C HyerCalc�mieR Insuffisance R�naleA An�mieB L�sions osseuses (Bones)

Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders : a report of the international Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003; 121 : 749-757

Atteinte organique

MGUSMy�lome indolent

(SMM)My�lome

symptomatique

Prot�inemonoclonale

< 30 g/l > 30 g/l Pas de valeur seuil

Plasmocytosem�dullaire

< 10% > 10% > 10%

Atteinte organique - - +


Apport de l’IRM

• Diagnostic• Facteur pronostique• Evaluation de la r�ponse


Apport de l’IRM



Remplacement de la graisse m�dullaire par des

cellule et des vx

Ceci m�me avant la lyse des trav�es osseuses calcifi�es


Graisse remplac�epar tissu tumoral

Activit�Ost�oblastique

DestructionTrab�culaire

Destructioncorticale

Scintigraphie

TDM

Hyperm�tabolisme PET

IRM

RX

% de destruction osseuse


PROCESSUS PATHOLOGIQUESINFILTRATS TISSULAIRES

Ce que l’on visualise c’est le % de tissu non graisseux infiltrant la graisse m�dullaire, visible si >50%

Hypo T1 - TIRM (ou T2 fat sat) + - Gado +


5 types de l�sions

• Focale• Diffuse• Focales de diffuse• Poivre et sel

• Normale


• L�sions focales (30%)– Hypo T1– Hyper T2 fat sat ou STIR– Rehaussement


• Infiltration diffuse (28%)SFR Languedoc Roussillon


Diffuse + focale (11%)SFR Languedoc Roussillon


• Infiltration poivre et sel (3%) l�g�re non p�joratif difficile � distinguer des ilots de moelle rouge

inhomog�ne en T1 et STIRSFR Languedoc Roussillon


• Pi�ges– Inhomog�n�it� de la moelle– La reconversion m�dullaireHabituellement sans hypersignal STIR


Apr�s stimulationSFR Languedoc Roussillon

M. Dimopoulos et al. Leukemia 2009S. D’ Sa et al. Br J Haematol 2007A. Smith et al. Br J Haematol 2007

Indications de l’IRM :

Recommandation des soci�t�s savantes - En compl�ment de la radiographie standard

• Recherche d’�pidurite ou de compression m�dullaire• Sympt�me non expliqu� pour la radiographie standard• L�sion extra m�dullaire

- Bilan diagnostique• Plasmocytome solitaire• Stadification et suivi des my�lomes non s�cr�tant


Le protocole

• Les s�quences• Le champ d’exploration (corps entier)


L’IRM corps entier+++

16% des l�sions focales ne sont pas au niveau du squelette axial.

Baur-Melnyk A. Semin Musculoskeletal Radiol 2009


SE T1 TSE T2 STIRfat sat indispensable

Pour le mise en �vidence de l’infiltration tissulaireSFR Languedoc Roussillon

Injection non n�cessairefat sat indispensable

Pour le mise en �vidence de l’infiltration tissulaireSFR Languedoc Roussillon

Injection non n�cessairesauf pour mettre en �vidence l’�pidurite

T1 T2 T1 gado FS


Imagerie de diffusionReflet de la restriction des mvts browniens de l’eau

- Cellularit�- N�oangiog�n�se- Trame tissulaire

Suppression du signal des tissus- Vaisseaux- MusclesHypersignal- Tumeurs- Foie- Reins- Rate- Prostate, ovaires, testicules- Moelle �pini�re

L’imagerie de diffusion

A b 800 un seul gradient

Peu de cellulesMvt ++

Pas de signal r�cup�r�

Cellularit� ++Pas de mvt

signal reste pr�sent

image scinti-like


La diffusionMoelle Normale Infiltration globale L�sions focales


Mr F. 28.10.11

STIR DIFFRenseignements assez similaires � la STIR


Mr F. 28.10.11

STIR DIFF

- Imagerie de diffusion• Meilleur visualisation des l�sions focales?


- Imagerie de diffusionMeilleur visualisation des l�sions focales?

Appr�ciation de l’infiltration m�dullaire diffuse


STIR Diff STIR Diff

- Imagerie de diffusionMeilleur visualisation des l�sions focales?



- Imagerie de diffusion

Meilleur visualisation des l�sions focales


Infiltration mÄdullaire sÄvÅre

Infiltration mÄdullaire modÄrÄe


Apport de l’IRM


Masse tumoraleB 2 micro globuline ++++


Stade I My�lome de faible masse tumorale (<0,6 x 1012 cellules/m2)Tous les crit�res sont pr�sents : 1. Hb > 10g/dL2. Calc�mie < 120mg/L (3mmol/L)3. Absence de l�sion unique sur les radiographies standard4. Taux d’immunoglobine monoclonale faible :

IgG < 50g/LIgA < 30 g/L

5. Prot�inurie de Bence-Jones < 4 g/ 24 h

Stade II My�lome de masse tumorale interm�diaire (entre 0,6 et 1,2 x 1012 cellules/m2)Absence de l’un des crit�res du stade I, mais aucun crit�re du stade III

Stade III My�lome de forte masse tumorale (> 1,2 x 1012 cellules/m2)Pr�sence d’au moins un des crit�res suivants :1. Hb < 8,5g/dL2. Calc�mie < 120mg/L (3mmol/L)3. Erosion osseuses multiples sur les radiographies standard4. Taux �lev� d’immunoglobine monoclonale faible :

IgG > 70g/LIgA > 50 g/L

5. Prot�inurie de Bence-Jones < 12 g/ 24 h

Sous-classification

Stade A : fonction r�nale normale (cr�atin�mie < 20mg/L, soit 160 �ml/L)Stade B : insuffisance r�nale normale (cr�atin�mie > 20mg/L, soit > 160 �ml/L)

Salmon et Durie 1975 (71 patients)SFR Languedoc Roussillon

2007SFR Languedoc Roussillon

Classification de Salmon et Durie plus

B.G. Durie et al, Hematol 2003

Durie / SalmonPlus 2003

MRI MÄdiane de survie

STADE Nombre de LÄsions (en mois)

IA N

IB 0-4 / Infiltration diffuse lÄgÅre 72

II 5-20 / Infiltration diffuse modÄrÄe 61

III > 20 / Infiltration diffuse sÄvÅre 40


Salmon et Durie + Hematol J 2003SFR Languedoc Roussillon

L’injection de produit de contrasteEtude du rehaussement vert�bral :

> 40% = pathologique

A. Baur et al Cancer 2004B. A. Baur – Melnyk, et al. Eur J Radiol 2005


A. Rahmouni et al. Radiology 2003

L’imagerie de perfusion dynamiqueSFR Languedoc Roussillon

Apport de l’IRM

• Diagnostic• Facteur pronostique• Les Complications• Evaluation de la r�ponse


Fractures sur myelome

il est possible d’avoir une fracture par

insuffisance osseuse sans infiltration

tissulaire visible en IRM (< 50% de la

moelle osseuse infiltr�e)


Fracture par insuffisance osseuse

– Anomalies de signal T1 et T2 parall�les au trait de fracture

– Homog�n�isation du signal en T1 apr�s injection de gadolinium

– Pas de bombement du mur post�rieur

– Pas de masse des tissusmous paravert�braux

T1T1 STIRSTIR


Fracture par insuffisance osseuseAnomalies de signal T1 et T2 parall�les au trait de fracture


Recul du mur post�rieur aig� en coin

Fracture par insuffisance osseuseSFR Languedoc Roussillon

Vert�bre fractur�e– Signal anormal de l’ensemble de la

vert�bre fractur�e– Bombement du mur vert�bral post�rieur– Prise de contraste h�t�rog�ne– Masse des tissus mous paravert�braux

Fracture vert�brale par infiltration tissulaire


T1 STIR

T2

Signal anormal de l’ensemble du corps vertebralSFR Languedoc Roussillon

STIRT1


Apport de l’IRM

• Diagnostic• Facteur pronostique• Les complications• Evaluation de la r�ponse

Evaluation de la r�ponse sur la prot�ine monoclonale dans le sang ou les urines

Rx standard: Pas de r�gression des l�sions (on en recherche de nouvelles)


Cat�gorie de r�ponse Crit�res de r�ponse

R�ponse compl�te (CR)N�gation du pic monoclonal sanguin et urinairePlasmocytose m�dullaire < 5%

Tr�s bonne r�ponse partielle(VGPR)

Diminution du pic monoclonal s�rique ou urinaire > 90%

R�ponse partielle (PR) Diminution du pic monoclonal s�rique ou urinaire 50%

Progression de la maladie Augmentation du pic monoclonal s�rique ou urinaire 25%

Stabilit� de la maladie Ne r�pondant pas aux crit�res CR, VGPR, PR, progression de la maladie

Suivi habituel du MM

Crit�res simplifi�s de l’ International Myeloma Working Group.

Suivi biologique

Pic monoclonal+++

Durie BGM. Leukemia. 2006


Crit�res de r�ponse

Crit�res de r�ponse IMWG

MM � immunoglobine intacte 80 %

MM � chaines l�g�res 20 %

MM oligo s�cr�tant< 3 %

Crit�re biologique de suivi de la r�ponse

Electrophor�se protides�riques (pic)

Prot�inurie 24 heures Dosage CLL

Maladie quantifiable Pic > 10g/l Prot�inurie > 200mg/j CLL > 100 mg/l

RC stricteCrit�res de RC

+ CLL -+ Pas de plasmocytes monoclonaux m�dullaires

RCELP –IF –

< 5% plasmocytes m�dullairesIF –

TBRP Diminution > 90% < 100mg/j

RP Diminution > 50%Diminution > 90% ou < 200 mg/jour

Diminution > 50% dCLL


Evolution histologique de la r�ponseTh�rapeutique aux cytotoxiques

3 – 15 semaines :Apparition de moelle jaune

T1 STIR Gadolinium

Moulopoulos LA. Radiology 1994


Limites de l’IRM pelvi-rachidienne dans le suivi de la maladie

• L’�volution des l�sions en IRM pelvi-rachidienne est discordante par rapport � la r�ponse clinico-biologique.

• Inertie avant modifications en IRM morphologique.

Dumas A, J Radiol. 2009Durie BGM. Eur J Cancer. 2006


R�gression

• R�gression partielle:

- Nodules: R�gression nombre de

l�sions Diminution taille des l�sions Halo sign

- Infiltration : Diminution de l’infiltration Conversion d’une infitration

diffuse en l�sions focales

- L�sions extra m�dullaires Diminution de taille

T1


Evolution favorablehypersignal liquide intra-nodulaire

•Sept 2009 •Janv 2010

•Mai 2010

T1 TIRM


Image s�quellaire d’une l�sion focaleSFR Languedoc Roussillon

normalisation des l�sions focale meilleure survie


R�gression

• R�gression partielle:

- Nodules: R�gression nombre de

l�sions Diminution taille des l�sions Halo sign

- Infiltration :• Conversion d’une infitration

diffuse en l�sions focales Diminution de l’infiltration

- L�sions extra m�dullaires Diminution de taille

STIR11/02/11

STIR09/11/11


Evolution favorableles l�sions persistent en T1 mais ne sont plus en hyperS TIRM

4 mois


Suivi des l�sions sous chimioAttention � la r�g�n�rescence m�dullaire

•Mars 2009 •Mai 2009

T1 T1 gado Fat sat


•Mars 2010 •Mai 2010

D�lai d’un mois minimum apr�s facteursde croissance

h�matoSFR Languedoc Roussillon

Injection?

• L’absence de rehaussement n’est pas corr�l�e � l’histologie- Elle n’est pas forc�ment synonyme de n�crose tissulaire.- Il peut exister des cellules tumorales viables.

T1 gado T1 gado

Hanrahan CJ, Radiographics. 2010Lecouvet F, Skeletal Radiol. 1998

Suivi


IRM corps entier de perfusion

• Quantification de la n�oangiog�n�se.• La diminution d’un rehaussement maximal de

l’infiltration diffuse est un crit�re de bonne r�ponse clinico-biologique.

Suivi


Mrs R.

R max 355

24.04.11 apr�s induction12.01.11

R max 188


Mrs R. Comparaison images focalesjanvier- avril 2011

R max 276 R max 136


Mrs D. De.09.03.11

R max 379 R max 230

28.12.1119.07.11

R max 116


L’IRM

Utilisation large mais pas de consensusRecommand�e:– Myelome non s�cr�tant– Plasmocytome– Mgus sujet jeune– Complications

IRM corps entier tend � devenir la r�f�rence dans le suivi– Au minimun : T1-STIR– IRM fonctionnelle pour l’�valuation de la masse tumorale : dynamique de perfusion

++ diffusion?


Bibliographie• Lecouvet FE, Vande Berg BC, Maldague BE, Michaux L, Laterre E, Michaux JL, Ferrant A, Malghem J.

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