เอกสารแบบแสดงความยนยอมของอาสาสมครเขารวมการวจย (Consent Form)

โครงการวจยเรอง สำ�รวจท�งระบ�ดวทย�ของลกษณะคว�มโคงของฝ�เท�ของเดกในเขตภ�คตะวนออก

ใหคำายนยอม วนท……….. เดอน……………….……… พ.ศ

……………….

ข�พเจ�......................................................................อ�ย.............ป อ�ศยอยบ�นเลขท................ถนน...................................................ตำ�บล.....................................................อำ�เภอ................................................ จงหวด.........................................................รหสไปรษณย.........................โทรศพท ...............................................ผปกครองของเดกช�ย/เดกหญง..............................................................................................................................กอนทจะลงน�มในใบยนยอมเข�รวมเปนกลมตวอย�งหรออ�ส�สมครในโครงก�รวจยน ข�พเจ�ไดรบ ก�รอธบ�ยถงวตถประสงคของโครงก�รวจย วธก�รวจย และร�ยละเอยดต�งๆ ต�มทระบในเอกส�รขอมลสำ�หรบผรวมโครงก�รวจย ซงผวจยไดใหไวแกข�พเจ� และข�พเจ�เข�ใจคำ�อธบ�ยดงกล�วครบถวนเปนอย�งดแลว

IRB-BUU Form 03

ผวจยรบรองว�จะตอบคำ�ถ�มต�งๆ ทข�พเจ�สงสยเกยวกบก�รวจยนดวยคว�มเตมใจ และไมปดบงซอนเรนจนข�พเจ�พอใจ

ข�พเจ�เข�รวมโครงก�รวจยนดวยคว�มสมครใจ และมสทธทจะบอกเลกก�รเข�รวมโครงก�รวจยนเมอใดกได ก�รบอกเลกก�รเข�รวมก�รวจยนนไมมผลกระทบตอก�รเรยนก�รสอนหรอผลก�รเรยน หรอสงใดๆทเดกในปกครองของข�พเจ�จะพงไดรบตอไป

ผวจยรบรองว�จะเกบขอมลเฉพ�ะเกยวกบตวของเดกในปกครองของข�พเจ�ทไดรบจ�กก�รวจยเปนคว�มลบ จะเปดเผยไดเฉพ�ะในรปทเปนสรปผลก�รวจย ก�รเปดเผยขอมลของเดกในปกครองของข�พเจ�ตอหนวยง�นต�งๆ ทเกยวของตองไดรบอนญ�ตจ�กข�พเจ�

ข�พเจ�ไดอ�นขอคว�มข�งตนแลวมคว�มเข�ใจดทกประก�ร และไดลงน�มในใบยนยอมนดวยคว�มเตมใจ

ลงน�ม ………………………………..……………………..

(…………………………………………………….)

ผปกครองหรอผแทนโดยชอบธรรม

ลงน�ม ………………………….……………………..…..พย�น

(…………………………………………………….)

ลงน�ม ……………………………………………………...ผทำ�วจย

(………………………………………….………….)

เอกสารแบบแสดงความยนยอมของอาสาสมครเขารวมการวจย (Consent Form)

สำาหรบเดกอาย ๖-๑๒ ป

โครงก�รวจยนทำ�ขนเพอจะศกษ�ว�เดกนกเรยนในโรงเรยนนมลกษณะของฝ�เท�เปนอย�งไร

ถ�นองยนดรวมโครงก�รน นองจะไดรบก�รปฏบตดงน ใหนองพมพรอยเท� วดคว�มย�วของเท�และคว�มสงของหลงเท�ง�นวจยนมคว�มเสยงนอย พจะคอยดแลนองอย�งด ไมใหนองเหนอยเกนไป แตถ�นองรสกไมสบ�ยใจ อดอด ไมอย�กเข�รวมในก�รวจยน นองส�ม�รถ

บอกพไดตลอดเวล� พจะเกบเรองสวนตวนองเปนคว�มลบ ไมเปดเผยใหใครทร�บ

นองไดอ�นและเข�ใจร�ยละเอยดของโครงก�รแลว

ถ า น อ ง เ ต ม ใ จ เ ข า ร ว ม ใ น โ ค ร ง ก า ร น ลงช อ...........................................................................

ถ า น อ ง ไ ม เ ต ม ใ จ เ ข า ร ว ม โ ค ร ง ก า ร น ลงช อ..........................................................................