IPERPLASIA PROSTATICABENIGNA

TESTO-ATLANTE DIAGNOSTICO

Alberto Roggia

Presentazione

Renzo Dionigi

IPERPLASIA PROSTATICABENIGNA

TESTO-ATLANTE DIAGNOSTICO

Alberto Roggia

Presentazione

Renzo Dionigi

ALBERTO ROGGIA

Primario U.O. di Urologia

Unità Funzionale di Andrologia e di Urologia Pediatrica

Ospedale “S.Antonio Abate” di Gallarate

IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

TESTO-ATLANTE DIAGNOSTICO

Presentazionedi

RENZO DIONIGI

Ordinario di Chirurgia Generale

Direttore della Clinica Chirurgica e

della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Magnifico Rettore dell’Università degli Studi dell’Insubria - Varese

Copyright ©2001 A. Roggia

1° Edizione: Ottobre 2001

Realizzazione editoriale:Pharma Project Group Edizioni ScientificheVia Volonterio, 21 - 21047 Saronno (VA)www.ppg-edizioniscientifiche.com e-mail: pharmaproject@libero.it

Finito di stampare nel mese di Ottobre 2001 da GECA SpA, Cesano Boscone (MI)

I diritti di traduzione, di riproduzione, di memorizzazione elettronica, di adatta-mento totale e parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copiefotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi.

NOTA:La Medicina è una scienza in continuo divenire. L’Autore e l’Editore di questa operahanno posto ogni cura nel garantire la precisione dei dosaggi riportati, in accordocon le conoscenze scientifiche al momento della pubblicazione. Tuttavia, il medicodovrà sempre consultare le informazioni contenute nella scheda tecnica cheaccompagna ciascun prodotto farmaceutico citato, per assicurarsi che non sianosopraggiunte nuove controindicazioni e che i dosaggi raccomandati siano quellirealmente suggeriti dalle Aziende produttrici, in modo particolare per i farmaci direcente introduzione o raramente utilizzati.

E’ obiettivo dell’Editore produrre nel massimo rispetto dell’am-biente. Questo volume è stato stampato su carta provenienteda foreste sostenibili e con tecnologie avanzate (CTP) che nonnecessitano della produzione di pellicole fotografiche.

COLLABORATORI

Dott. A.Goddi Medico Chirurgo – Specialista in Radiologia.

Direttore del Centro di Diagnostica per

Immagini-SME, Varese.

Dott. E.Pozzi Medico Chirurgo – Specialista in Urologia e in

Chirurgia Generale: indirizzo Oncologico.

U.O. di Urologia con Unità Funzionale di

Andrologia e Urologia Pediatrica – Ospedale

di Gallarate.

Dott. G.Magistretti Medico Chirurgo - Specialista in Radiologia

Centro di Diagnostica per Immagini-SME,

Varese.

Dott. R.Novario Fisico - Specialista in Fisica Sanitaria.

Servizio di Fisica Sanitaria - Ospedale di

Circolo e Fondazione E.S.Macchi, Varese.

INDICE

PRESENTAZIONE: Prof. Renzo Dionigi, Ordinario di Chirurgia Generale, Direttore della ClinicaChirurgica e della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale - Facoltà di Medicina e Chirurgia,

Magnifico Rettore dell’Università degli Studi dell’Insubria - Varese ....................................................... V

PREFAZIONE ................................................................................................................. VII

1. ANATOMIA ZONALE PROSTATICA ................................................................................. 1

2. NOTE STORICHE - ANATOMIA PATOLOGICA.................................................................. 3

3. SINTOMATOLOGIA E PUNTEGGIO DEI SINTOMI ........................................................... 7

4. METODICHE DIAGNOSTICHE ...................................................................................... 11

4.1. INTRODUZIONE .........................................................................................................................11

4.2. ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) ................................................................................13

PSA e iperplasia prostatica benigna .................................................................................... 14

PSA e lesioni pre-neoplastiche prostatiche .......................................................................... 15

PSA nella diagnosi precoce del carcinoma della prostata ....................................................... 17

Fattori che influenzano i livelli di PSA.................................................................................. 19

PSA e indici di rischio neoplastico ...................................................................................... 20

PSA-libero (f-PSA), PSA-totale (t-PSA) e PSA-ratio (f/t PSA) ............................................................ 21

PSA-density (PSAD) .................................................................................................................... 24

PSA-density della zona di transizione (PSA-TZ o PSA-D-TZ) ............................................................. 25

Excess-PSA ............................................................................................................................... 25

PSA-velocity (PSA-V); PSA slope .................................................................................................. 25

PSA-età dipendente (Age-PSA; Age-Adjusted PSA) ......................................................................... 26

ProstAsure Index ........................................................................................................................ 27

PSA ultrasensibile ............................................................................................................ 27

Antigene di membrana prostato-specifico (P.S.M.A.) ............................................................ 28

4.3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ...................................................................................................29

Ecografia prostatica ......................................................................................................... 29

Tecniche d’esame ....................................................................................................................... 29

Ecografia transrettale .................................................................................................................. 30

Anatomia ecografica normale ....................................................................................................... 33

Biometria prostatica ................................................................................................................... 38

Iperplasia prostatica benigna: diagnosi ecografica .......................................................................... 38

Alterazioni associate all’iperplasia prostatica benigna ...................................................................... 43

Ago-biopsia prostatica ................................................................................................................. 46

Altre metodiche di imaging ............................................................................................... 50

Color/power doppler ................................................................................................................... 50

Tomografia computerizzata .......................................................................................................... 52

Risonanza magnetica .................................................................................................................. 53

Diagnostica tridimensionale ed endoscopia virtuale ......................................................................... 53

Radiologia convenzionale ............................................................................................................. 54

4.4 INDAGINI URODINAMICHE ........................................................................................................55

5. ALGORITMO DIAGNOSTICO ........................................................................................ 67

6. ADDENDUM: DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL TERZO MILLENNIO ........................... 69

VII

PRESENTAZIONE

Ho il piacere e l’onore di presentare questa nuova opera di Alberto Roggia,

eccellente ed affermato urologo la cui notorietà in questi ultimi anni è anda-

ta sempre crescendo, non solo per la grande esperienza clinica che ha sapu-

to maturare con umiltà e tenacia, ma anche per essere stato capace di spe-

rimentare ed applicare ogni innovazione che la ricerca clinica ha proposto in

questo specifico settore in continua evoluzione e che egli qui riprende dopo

una prima trattazione di grande successo.

L’opera si giova dell’ausilio di validissimi collaboratori: Emilio Pozzi che

con attenzione ha da sempre seguito l’insegnamento del maestro, ed Al-

fredo Goddi, radiologo di indiscussa competenza, appassionato cultore del-

l’ecografia e di ogni sua applicazione operativa.

Un aggiornamento sulle più recenti acquisizioni in tema di diagnosi del-

l’ipertrofia prostatica benigna è quanto mai utile per portare chiarezza sul

grado di affidabilità ed accuratezza delle metodiche proposte più recente-

mente. Questa valutazione, non sempre semplice, può essere credibile, e

quindi accettata nella pratica clinica, solo se presentata da ricercatori clinici

di provata esperienza e serietà, caratteristiche tipiche di Roggia e del suo

gruppo.

L’opera, rispetto alla precedente, si è notevolmente arricchita pur rima-

nendo snella, sintetica, di facile lettura e dotata di utilissime illustrazioni. E’

nel contempo esauriente e completa e costituisce un prezioso ausilio da

conservare a scopo di consultazione ed aggiornamento. La sua lettura non è

riservata ai soli urologi, ma sarà sicuramente apprezzata da studenti, spe-

cializzandi e medici generali, i quali potranno utilizzarla nella pratica quoti-

diana del loro lavoro.

A Roggia ed ai suoi collaboratori va il mio apprezzamento e la riconoscenza

dei più attenti professionisti della comunità medico-chirurgica.

Renzo Dionigi

Varese, Ottobre 2001

IX

PREFAZIONE

Propongo alla lettura questo Testo-Atlante di voluta e predeterminata sin-

tesi per una patologia di elevata prevalenza e incidenza come la Iperplasia

Prostatica Benigna, il cui percorso diagnostico è tutt’ora oggetto di discus-

sione in quanto la diagnosi di ostruzione infra-vescicale, cervico-uretrale, da

causa iperplastica prostatica, deve contestualmente escludere un processo

neoplastico della ghiandola stessa. La diagnostica della iperplasia si embrica

infatti tenacemente con le nuovissime acquisizioni, tutt’ora oggetto di con-

troversie, in ambito di diagnostica del carcinoma prostatico, e richiede per-

tanto un rigoroso e preciso percorso metodologico.

Dando per accreditato che l’esame clinico specialistico costituisca un ele-

mento cardine di indubbio valore, negli ultimi anni si è verificato un rapido e

poliedrico sviluppo di metodiche diagnostiche, ognuna della quali caratteriz-

zata da sua propria accuratezza, specificità e sensibilità. Pertanto la ragiona-

ta lettura dell’esame clinico del paziente, unita al dosaggio sierico del PSA

totale, delle sue frazioni molecolari (PSA-libero, PSA-ratio) e dei suoi indici o

parametri di rischio neoplastico (PSA-density, PSA- density-area transizio-

nale, PSA-excess, PSA-velocity, PSA-age) e alle attuali metodiche di ima-

ging, non disgiunte dalle indagini radiologiche convenzionali e valutazione

urodinamica, consentono al momento attuale di poter definire un razionale

algoritmo diagnostico della iperplasia prostatica benigna.

La concisione e la concettualizzazione di un tema così specifico è voluta-

mente completata da una ricchissima iconografia, illustrata molto dettaglia-

tamente nei vari particolari e con brevi didattiche didascalie ai fini di aumen-

tare l’efficacia espositiva del testo. La documentazione radiologica è essen-

zialmente ecografica, ottenuta utilizzando apparecchi eco-color-doppler di-

gitali di nuova generazione, dotati di un elevato numero di canali di elabora-

zione degli echi e di sonde endo-rettali “end-fire” con multifrequenza varia-

bile da 6 a 9 MHz. La formazione del fascio ultrasuono emesso dai trasduttori

è gestita in modo completamente digitale, dando vita a immagini di eccel-

lente qualità ed elevato contenuto diagnostico.

All’Urologo, specialista o in formazione, ed ai vari cultori della materia

urologica, è oggigiorno richiesta una rigorosa disamina delle continue pro-

poste innovative diagnostiche, ai fini di una corretta impostazione clinica,

sempre supportata da una solida base critica, del percorso diagnostico,

X

alla luce di una valutazione critica delle più attuali metodiche diagnosti-

che razionalmente tra di loro integrate.

Ne deriva che il Testo-Atlante, come frutto di esperienza clinica cresciuta

negli anni, è indirizzato al giovane Urologo e Radiologo-Ecografista in forma-

zione, ai quali vengono proposte le più recenti acquisizioni scientifico-clini-

che, atte anzitutto a incrementare il patrimonio culturale personale ma so-

prattutto a indirizzare verso la più rigorosa e corretta applicazione clinica

nell’ambito di un preciso processo metodologico, ma vuole essere pure pro-

posto, come opera di consultazione, anche ai colleghi Urologi in pratica clini-

ca consolidata, agli specialisti Radiologi-Ecografisti, ai vari cultori della ma-

teria, che potranno confrontare criticamente l’algoritmo proposto con la pro-

pria esperienza clinica.

Il testo si conclude con un Addendum sulla diagnostica per immagini del

“terzo millennio” in cui sono prese in considerazione le più recenti evoluzioni

delle metodiche di imaging: tecniche di ricostruzione multiplanare, tecniche

di rappresentazione tridimensionale e tecniche di “realtà virtuale” come la

endoscopia virtuale delle vie escretrici urinarie ed in particolare la cistosco-

pia virtuale.

L’eccellente qualità delle immagini presentate è stata ottenuta grazie alla

nuova generazione di apparecchiature TC spirali half-second che utilizzano

detettori allo stato solido e grazie ad avanzati algoritmi di calcolo per le

elaborazioni tridimensionali.

Innanzi a tutto mi sorge spontanea la esigenza di rivolgere il mio stimatis-

simo ringraziamento al Prof. Renzo Dionigi, Magnifico Rettore della giovane

e vitalissima Università degli Studi dell’Insubria di Varese, Professore Ordi-

nario di Chirurgia Generale, Direttore della Clinica Chirurgica e della Scuola

di Specializzazione in Chirurgia Generale, promotore e fulcro delle principali

iniziative scientifiche dell’Ateneo come di quelle culturali in città, dal quale

ho l’onore di ricevere la presentazione a questo lavoro nel riconoscimento da

parte mia del Suo professionale ed umano carisma.

Una considerevole riconoscenza al Dott. Emilio Pozzi, mio collaboratore

da molti anni, con il quale ho modo di gestire proficuamente le intuizioni

clinico-scientifiche di un quotidiano percorso di sviluppo.

Il testo ha richiesto un ampio supporto iconografico legato alla diagnostica

per immagini ed è per me stato un privilegio potermi giovare della collabo-

razione di altissimo livello tecnico-scientifico del Dott. Alfredo Goddi, ottimo

conoscitore e cultore della materia, Direttore del Centro di Diagnostica per

Immagini-SME, in Varese.

Per quanto riguarda l’Addendum sulla diagnostica tridimensionale del ter-

zo millennio, il mio sentito ringraziamento oltre che al Dott. Alfredo Goddi,

viene esteso anche ai suoi collaboratori Dott. Giovanni Magistretti, radiolo-

go, e Dott. Raffaele Novario, fisico-sanitario, per le affascinanti immagini

relative alle tecniche di rappresentazione tridimensionale e alle recentissime

tecniche di realtà virtuale, quali la endoscopia virtuale delle vie escretrici

urinarie.

XI

Alberto Roggia

Settembre 2001

Un doveroso ringraziamento alla Dott.ssa Maria Grazia Alberio e al Dott.

Roberto Galozzi della U.O. di Urologia da me diretta, per la coordinazione del

lavoro redazionale e correzione delle bozze.

Per concludere sono grato ai Signori Marinella Pettinari e Massimiliano

Girola, della segreteria del Centro di Diagnostica per Immagini-SME, per la

meticolosa cura di definizione grafica relativa alla organizzazione del mate-

riale iconografico e bibliografico, nonché alla casa editrice Pharma Project

Group per l’impegno nella esecuzione di una pregevole veste editoriale.

1

ANATOMIA ZONALE PROSTATICACAPITOLO

1

L’apparato urogenitale maschile inizia a svilupparsinell’embrione circa alla VIII settimana di gestazio-ne1.

L’intestino primitivo nella sua porzione più cau-dale dà origine al setto urorettale che raggiunge lamembrana cloacale e dà origine alla formazione diuna cavità rivestita da endoderma: posteriormen-te il retto, anteriormente il setto urogenitale pri-mitivo2,3,4.

A partire dalla XII settimana di vita la ghiandolaprostatica si sviluppa da un insieme di gemme epi-teliali a partenza dall’endoderma le quali penetra-no, per lo stimolo del 5-alfa-diidrotestosterone(DHT)5, nel mesenchima che, a sua volta, si diffe-renzia nello stroma fibromuscolare della prostata.Fino alla XXIV settimana i gettoni epiteliali riman-gono solidi: in seguito divengono cavi e danno ori-gine alle diramazioni dei dotti e delle ghiandole6,7,8.

Tenendo conto dell’origine embriologica, Lowsley9

propose una suddivisione anatomotopografica cheidentificava cinque lobi prostatici derivati dalla por-zione craniale del setto urogenitale:• lobo posteriore: situato posteriormente all’uretra

e ai dotti eiaculatori• lobo medio: compreso tra uretra e dotti eiacula-

tori• lobi laterali: posti ai lati dell’uretra• lobo anteriore: posizionato anteriormente all’ure-

tra.

La suddivisione in lobi non riveste significato dalpunto di vista funzionale, mentre ha un ruolo im-portante nella patologia neoplastica10,11.

Mc Neal ha abbandonato il concetto lobare di Low-sley e ha descritto numerose aree anatomiche, cia-scuna correlata a specifici settori dell’uretra prosta-tica e ai dotti eiaculatori.

In base al modello tridimensionale della prostatadi Mc Neal, l’uretra funge da punto anatomico di

riferimento, dividendo la ghiandola in una porzionefibromuscolare anteriore ed una ghiandolare poste-riore12,13,14. L’uretra forma un angolo di 35° apertoanteriormente a metà tra apice e base della prosta-ta, dividendo la porzione prostatica dell’uretra stessain un segmento prossimale ed in uno distale.

Il tessuto ghiandolare costituisce i 2/3 della pro-stata ed è composto da quattro zone ghiandolari,ognuna con differente sistema duttale che drena inuna parte specifica dell’uretra prostatica:• Zona periferica: costituisce circa il 70-75% del

tessuto ghiandolare della prostata normale, cir-conda l’uretra lungo il verumontanum e distalmen-te ad esso; i suoi dotti drenano nella porzione di-stale dell’uretra compresa tra verumontanum eapice. La zona periferica è sede frequente di ori-gine del carcinoma (circa 70%) mentre non è sededi ipertrofia benigna15.

• Zona centrale: costituisce circa il 20-25% deltessuto ghiandolare della prostata normale: cir-conda i dotti eiaculatori per tutto il loro decorsonello spessore della ghiandola. Questa zona è sededel 10% dei carcinomi14,15 e non dà origine ad iper-trofia benigna; le funzioni biologiche delle zonecentrale e periferica sono diverse perchè alcunienzimi presenti nel liquido seminale vengono pro-dotti esclusivamente da cellule epiteliali della zonacentrale.

• Zona di transizione: circa il 5-10% del tessutoghiandolare prostatico nell’uomo giovane fa partedi questa zona; il suo sistema duttale sbocca nelrecesso postero-laterale della parete uretrale so-pra e in continuità con i dotti della zona periferi-ca. Questa zona è a stretto contatto con lo sfinte-re preprostatico mediante alcuni dotti che lo at-traversano: è la zona in cui si riscontra l’iperpla-sia benigna e circa il 20% dei carcinomi.

• Ghiandole periuretrali: costituiscono menodell’1% di tutto il tessuto ghiandolare prostatico

2

e sono indovate nella parete muscolare liscia del-l’uretra, all’interno dello sfintere preprostatico. Iloro dotti si aprono lateralmente al recesso po-stero-laterale del segmento prossimale dell’ure-tra: possono rappresentare la sede di sviluppodell’ipertrofia benigna dando luogo al cosiddetto“lobo medio”.

La zona periferica, la zona di transizione e le ghian-dole periuretrali hanno aspetto istologico similementre la zona centrale è differente da un punto divista istologico.

Le strutture fibromuscolari costituiscono circa1/3 della prostata e vengono distinte in stroma fi-bromuscolare anteriore e in sfintere preprostatico:• Stroma fibromuscolare anteriore: è compo-

sto principalmente da muscolatura liscia; prossi-malmente è in continuità con le fibre del detruso-re della parete vescicale anteriore e aprendosi aventaglio lateralmente, a livello del collo vescica-le, ricopre la faccia antero-laterale della prostata.Si assottiglia avvicinandosi all’apice della ghian-dola e fondendosi con le fibre muscolari striateche circondano il segmento uretrale distale formail cosiddetto sfintere “postprostatico”15.

• Sfintere preprostatico: circonda il segmentoprossimale dell’uretra, dal collo vescicale al veru-montanum, ed è costituito da fibre muscolari li-sce “ad anello” soprattutto lungo le superfici po-steriore e laterali dell’uretra, anteriormente siunisce con lo stroma fibromuscolare anteriore.Lo sfintere preprostatico è in continuità con lo stra-to superficiale del trigono vescicale che a sua vol-ta si continua con i muscoli longitudinali della por-zione inferiore degli ureteri14.Questo sfintere, a differenza della restante mu-scolatura prostatica, è provvisto di innervazionee si ritiene impedisca il reflusso durante la eiacu-lazione.

Il modello “zonale” di Mc Neal si è rivelato indica-to come riferimento per le moderne metodiche diimaging diagnostico, con particolare riguardo all’eco-grafia transrettale. La conoscenza dell’anatomiazonale della prostata è considerata un presuppostofondamentale per l’interpretazione delle immaginiecografiche; verrà pertanto richiamata nel prosie-guo del testo e nella descrizione iconografica.

BIBLIOGRAFIA

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5. Coffey DS. The biochemistry and phisiology of theprostate and seminal vescicles. p. 233. In: PC Wal-sh, RF Gittes, AD Perlmutter, TA Stamey (ed): Cam-pbell’s Urology. 5th Ed. WB Saunders, Philadelphia,1986.

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7. Brody H, Goldman SF. Metaplasia of the epitheliumof the prostate glands, utricle and urethra of the fe-tus and newborn invant. Aech Pathol 1940; 29:494.

8. Andrews GS. The histology of the uman fetal andprepuberal prostates. J Anat 1951; 84:44.

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10. Mc Neal JE. Regional morphology and pathology ofthe prostate. Am J Clin Pathol 1968; 49:437.

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12. Mc Neal JE. Normal and pathologic anatomy of theprostate. Urology 1981; 17 (suppl):11.

13. Mc Neal JE. The prostate gland: morphology and pa-thology. Monogr Urol 1983; 4:1.

14. Mc Neal JE. The prostate gland: morphology and pa-thobiology. Urology 1988; 9:3.

15. Kaye KW. Prostate ultrasound anatomy: normal andpathological. AUA Meeting, Dallas 1989, May 7-11.

3

NOTE STORICHE

ANATOMIA PATOLOGICA

Sembra doversi a Erofilo, intorno al 300 a.C., laprima descrizione anatomica della prostata, identi-ficata come Prostàtai adenoides e distinta in Pro-stàtae glandulosae e Prostatai cirsoides. In realtàErofilo molto probabilmente confonde la prostatacon le vescichette seminali (Prostàtae glandulosae)e con i dotti deferenti (Prostàtae cirsoides). Anchesuccessivamente Aristotele e Rufo di Efeso non dif-ferenziano le vescicole seminali e l’epididimo dalla“Parastatae”. Galeno col termine di “Prostàtai” indi-ca cumulativamente le vescicole seminali e la ghian-dola prostatica1.

Nella metà del ‘500 il medico veneziano NicolòMassa conferisce alla prostata una sua identità ana-tomo-fisiologica nel significato più moderno2.

E’ merito di Riolano, Bartholin, Santorini, Petit,identificare nella prostata le “carnosità” presenti sulcollo vescicale. Giovan Battista Morgagni nel suo trat-tato “De sedibus et causis morborum per anatomenindagatis” parla specificatamente di “rigonfiamentodella prostata” che può interessare, negli anziani,sia la ghiandola in toto sia solo la porzione mediana,quest’ultima meglio descritta da Hunter e Home.

Mercier, Thompson, Voillemier, Philips, e Freyer3

pubblicano lavori scientifici sulla ghiandola prosta-tica, ma è merito di Salvador Gil Vernet aver fornitoimportantissime nozioni embriologiche e strutturalidella prostata che viene per la prima volta distintain porzione caudale e porzione craniale. Gil Vernet4

infatti in una opera monumentale ha dimostrato chela prostata è costituita da una porzione caudale oinframontanale-retrospermatica ed una craniale osopramontanale-prespermatica. Questa dualità spa-ziale si ritrova anche sul piano strutturale per unadiversa ripartizione del tessuto ghiandolare e inter-stiziale: nella prostata craniale è l’elemento inter-stiziale che è predominante in rapporto all’elemen-to ghiandolare, mentre nella porzione caudale è iltessuto propriamente ghiandolare che domina.

Deaver all’inizio del 1900 mantiene ancora il ter-

mine aspecifico di aumento di volume (“enlarge-ment”) della prostata5.

I termini di “gonglement”, “enlargement”, “ver-grosserung” delle Scuole Francesi, Inglesi e Tede-sche lasciano lentamente il posto a quello più diffu-so di ipertrofia prostatica, ma compaiono pure ledefinizioni di adenoma e iperplasia adenomatosa.

Moore6, ai termini precedentemente usati di iper-trofia, adenoma e iperplasia adenomatosa, preferi-sce proporre quello di iperplasia nodulare che me-glio caratterizza l’aspetto istologico strutturale. Cosìanche Franks7 nel 1976 descrive classicamente cin-que tipi istologici di noduli prostatici: stromale, fi-bromuscolare, muscolare, fibroadenoma, e fibromio-adenoma.

Oggidì i vari Autori utilizzano pressochè indiffe-rentemente ed in modo sinonimo i termini di iper-trofia e di iperplasia prostatica ma non manca chisottolinea che si tratti di un processo essenzialmenteiperplastico. Così la Scuola anatomo patologica Te-desca8 preferisce adottare il termine di “cosiddettaipertrofia” prostatica, distinta poi da Tandler e Coll.9

in una forma episfinterica-intravescicale ed una sot-tosfinterica-sottovescicale.

Anche Gallone10 mantiene il termine di “cosiddet-ta ipertrofia” prostatica, identificandola nell’adeno-mioma periuretrale. Sulla stessa posizione sonoReitano e Coll.11, per i quali il termine di ipertrofia èconsacrato dall’uso ma non è esatto perchè il pro-cesso patologico è essenzialmente sostenuto dal-l’iperplasia di uno o più dei suoi principali elementi.Steg12 nell’ambito della ipertrofia prostatica prefe-risce distinguere l’“adenoma puro” dovuto a iper-plasia privilegiata dell’elemento ghiandolare, dalla“fibromatosi periuretrale pura” per iperplasia deltessuto connettivo fibroso, anche se più frequente-mente la struttura è mista adeno-fibromiomatosa.

Di Silverio e Coll.13 mantengono il termine di iper-trofia prostatica, ma preferiscono precisare come sitratti di una iperplasia nodulare caratterizzata da

CAPITOLO

2

IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

4

proliferazione ghiandolare e dilatazione delle ghian-dole stesse o da una iperplasia stromale, fibrosa omuscolare, mentre a volte si osserva una predo-minanza di iperplasia o ipertrofia fibromuscolare,da cui il termine di iperplasia fibromatosa o leio-miomatosa. Anche Walsh e Coll.14 nel classico trat-tato di Urologia di Campbell definisce come scor-retto dal punto di vista anatomo-patologico il ter-mine di ipertrofia, trattandosi di un processo iper-plastico.

ANATOMIA ED ISTOLOGIA PATOLOGICA

Studi morfologici indicano che un aumento di vo-lume della zona di transizione si ha già dopo i 40anni15 e che le modificazioni istologiche tipiche del-l’iperplasia nodulare si riscontrano in più del 50%dei soggetti dopo i 50 anni e nel 100% dopo i 9016,sebbene una sintomatologia ostruttiva compaia nel10-25% dei casi17,18,19.

Col termine di iperplasia nodulare della prostatasi indica il complesso delle alterazioni strutturali chesi verificano nella prostata, durante la vita adulta, acarico della zona di transizione e della regione pe-riuretrale come conseguenza di un duplice proces-so di iperplasia-ipertrofia dei normali costituenticellulari20.

La iperplasia ha quasi sempre carattere circoscrittoed assume tipico aspetto “nodoso”. Tali noduli risul-tano per lo più a struttura fibro-mio-ghiandolare,con predominanza in genere della componenteghiandolare, mentre è spesso scarsa la componen-te muscolare-liscia. Assai di rado i nodi hanno strut-tura esclusivamente ghiandolare (adenoma puro) oesclusivamente muscolare o fibrosa.

Gli studi di Mc Neal dimostrano che la maggioran-za dei noduli periuretrali precoci è di carattere pu-ramente stromale, mentre i noduli più precoci dellazona di transizione rappresentano una proliferazio-ne di tessuto ghiandolare.Si distingue una iperplasia prostatica microscopicada una macroscopica. La prima è processo prolife-rativo che inizia nella zona di transizione e nelleghiandole periuretrali e che si identifica in processoproliferativo degli elementi stromali ed epiteliali dellaprostata.Il termine invece di iperplasia macroscopica descri-ve l’aumento volumetrico della prostata, per for-mazione dei noduli e loro incremento sia numericoche volumetrico stesso, che può determinare la iper-plasia prostatica “clinica” con tutte le manifestazio-ni cliniche e sintomatologiche conseguenti, anchese manca una correlazione tra dimensioni della pro-

stata, gravità della ostruzione e severità dei sinto-mi21,22.

Reperti anatomo-patologici

• Macroscopici: l’organo appare aumentato di vo-lume, peso e alterato nella forma per la presenzadi noduli multipli e di dimensioni variabili, i piùprominenti dei quali situati nella regione apicale,in relazione all’origine quasi esclusiva dell’iperpla-sia nodulare dalla zona di transizione e da quellasottomucosa periuretrale.La posizione dei noduli in queste aree rende con-to della compressione esercitata sulle pareti late-rali dell’uretra, il cui lume appare spesso ridottoad una sottile fessura.La consistenza, il colore e la superficie di tagliodei noduli variano in rapporto alla loro costituzio-ne istologica: fibromuscolare o ghiandolare. Nelprimo caso sono di consistenza dura, di coloritogrigiastro e non mostrano una netta demarcazio-ne con il parenchima circostante, la superficie ditaglio è asciutta e fibrosa; nel secondo caso i no-duli sono soffici, rosa giallastri e ben distinti dalparenchima circostante, che appare compresso:la superficie di taglio mostra secrezioni e dilata-zioni cistiche, aree verdastre di flogosi, calcoli efocolai biancastri di necrosi circondati da alone diemorragia.

• Microscopici: le modificazioni istologiche del-l’iperplasia consistono in un’iperplasia e ipertrofiacaratteristicamente “nodulare” delle componentighiandolare e stromale (fibrosa e muscolare), chegiustificano il termine di iperplasia fibro-adeno-leiomiomatosa.Sebbene l’interessamento delle tre componenti siacontemporaneo, una di esse può prevalere dandocosì origine a varie combinazioni istologiche discarso valore pratico.L’iperplasia ghiandolare coinvolge sia i dotti chegli acini e spesso sono presenti aree di metapla-sia transizionale. L’iperplasia acinosa è caratteriz-zata dalla formazione di grappoli ghiandolari, conlumi di dimensioni variabili e spesso contenentisecreto ispessito misto a cellule desquamate e nu-merosi corpi amilacei.L’iperplasia stromale può essere diffusa o nodula-re o entrambe le situazioni: lo stroma prostaticoè normalmente ricco di fibre muscolari oltre chedi fibroblasti e spesso è sede di infiltrati linfocita-ri, o mostra quadri di prostatite granulomatosacon reazione gigantocellulare da corpo estraneo.Altre modificazioni istologiche sono i focolai di me-taplasia squamosa e le aree di necrosi infartuale.

CAPITOLO 2. NOTE STORICHE - ANATOMIA PATOLOGICA

5

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7

SINTOMATOLOGIA E PUNTEGGIO

DEI SINTOMI

Alla fine del 1800, a Parigi, Felix Guyon1 introducela cistomanometria nella routinaria indagine clinicae considera, nell’ambito della IPB, tre stadi sinto-matologici: stadio iniziale (mitto astenico, disuriainiziale e pollachiuria notturna), stadio della riten-zione cronica incompleta (pollachiuria intensa an-che diurna) e stadio della ritenzione cronica con di-stensione (iscuria paradossa).

Successivamente la maggior parte degli Autori2,3,4

concorda nel distinguere da un lato una sintoma-tologia ostruttiva, causata dall’incremento delle re-sistenze uretrali e/o da una ipocontrattilità del de-trusore e rappresentata da disuria iniziale, esita-zione del mitto, diminuzione della forza e del cali-bro del mitto, sgocciolamento terminale e postmin-zionale, sensazione di svuotamento incompleto, edall’altro lato sintomi irritativi (generalmente dainstabilità detrusoriale) come la pollachiuria, la nic-turia e l’urgenza minzionale, anche se spesse voltela sintomatologia è però mista, ostruttiva-irritati-va, in un quadro clinico estremamente polimorfo.Generalmente in un primo tempo i sintomi sonoprevalentemente irritativi, con andamento carat-terizzato da periodi di progressione e periodi di la-tenza, ma successivamente compare la fase pre-valentemente ostruttiva con sintomatologia varialegata alle capacità di compensazione ed adatta-mento della muscolatura vescicale, per poi passa-re successivamente alla fase della ritenzione uri-naria (iscuria paradossa) e delle complicanze se-condarie alla ostruzione stessa (diverticolosi ve-scicale, ureteroidronefrosi, reflusso vescico-rena-le).

Micali e Coll.5 e Di Silverio e Coll.6 distinguono isintomi e segni dipendenti dall’ostacolo cervicale(disuria, getto astenico, gocciolamento postminzio-nale), i segni e sintomi correlati ad esaurimento fun-zionale del detrusore (ritenzione incompleta e com-pleta, distensione vescicale, iscuria paradossa) ed isintomi a genesi diversa, generalmente di tipo irri-

tativo (stimolo imperioso per instabilità detrusoria-le, pollachiuria).

Per una corretta misurazione della frequenza deisintomi o L.U.T.S. (Lower Urinary Tract Symptoms)legati ad una patologia ostruttiva delle basse vieurinarie sono stati proposti numerosi metodi.

I primi a tentare una quantificazione dei sintomiminzionali con un punteggio riproducibile sono statiBoyarsky e Coll.7 e Madsen e Coll.8: in entrambi itipi di valutazione gruppi separati di sintomi a ca-rattere irritativo ed ostruttivo venivano monitoratiin base alla loro gravità.

La scala di punteggio sintomatologico di Boyar-sky distingue 5 sintomi ostruttivi (ritardo o incapa-cità ad iniziare la minzione, mitto intermittente,gocciolamento postminzionale, diminuzione del ca-libro e della forza del getto, sensazione di svuota-mento incompleto) e 4 sintomi irritativi (nicturia,pollachiuria diurna, bisogno impellente di mingere,disuria). Ciascuno dei 9 sintomi suddetti viene gra-duato in base ad una scala a punti (da 0 = assentea 3 = grave), per uno score complessivo massimodi 27 punti.

Mentre questi strumenti possono essere criticatisotto molti punti di vista, compresa la possibilità diperdita di dati clinici, o sulla loro realizzabilità evalidità, è comunque importante riconoscere chesono concettualmente i precursori di tutti i moderniapprocci per la misurazione dei sintomi legati aduna patologia delle basse vie urinarie.

Tre sono i questionari che hanno ricevuto atten-zione più recentemente per tale scopo:1) International Prostate Symptom Score (I.P.S.S.)2) Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS-1)3) ICS male questionnaire

International Prostate Symptom Score

(I.P.S.S.)

Barry e Coll.9 hanno proposto l’American Urologi-cal Association (A.U.A.) Symptom Score Index, or-

CAPITOLO

3

IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

8

ganizzato in sette punti che comprendono:• sintomi di svuotamento incompleto: nell’ulti-

mo mese quante volte ha avvertito un senso di in-completo svuotamento al termine della minzione?

• frequenza: nell’ultimo mese quante volte ha do-vuto mingere nuovamente a meno di due ore dal-la precedente minzione?

• intermittenza: nell’ultimo mese quante volte laminzione si è ripetutamente interrotta e poi haripreso, per cui è avvenuta in più tempi?

• urgenza: nell’ultimo mese quante volte ha tro-vato difficoltà a rinviare la minzione, essendo que-sta imperiosa?

• indebolimento del mitto: nell’ultimo mese quan-te volte ha avuto un getto urinario che è parsodebole?

• esitazione: nell’ultimo mese quante volte ha do-vuto comprimere o sforzarsi per iniziare la min-zione?

• nicturia: nell’ultimo mese quante volte si è alza-to durante la notte per mingere?La frequenza di ogni sintomo è quantificata dal

paziente stesso su una scala da 0 a 5, con un pun-teggio massimo pertanto di 35. Vengono di conse-guenza identificate tre sottoclassi sintomatologiche:a) sintomi lievi: pazienti con punteggio totale infe-

riore o uguale a 7;b) sintomi moderati: pazienti con punteggio da 8 a

19;c) sintomi gravi: punteggio uguale o superiore a 20.

Il Symptom Index dell’American Urological Asso-ciation (AUA-SI), attualmente adottato anche dallaWorld Health Organization sotto il nome di Interna-tional Prostate Symptom Score (IPSS), è lo stru-mento utilizzato per quantificare in modo standar-dizzato la gravità dei sintomi dell’apparato urinarioinferiore, e torna oggidì di utile impiego nella valu-tazione pre- e post-terapeutica della IPB e negli studiclinici. A tale questionario si associa l’Impact Indexdella ipertrofia prostatica benigna (B.P.H. Impact In-dex) che valuta invece l’impatto dei sintomi sullaqualità di vita del paziente stesso.

Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS-1)

Questo questionario prende in esame i medesimisintomi dell’I.P.S.S. ad eccezione della minzione inpiù tempi ma comprende sintomi come disuria, drib-

bling terminale e sforzo minzionale: tre domandeinoltre categorizzano l’urgenza minzionale, l’incon-tinenza da stress ed altri tipi di incontinenza.

Ogni domanda ha una struttura di risposta in rap-porto all’insorgenza dello stimolo ed alla sua inten-sità e fastidio soggettivo: ogni tipo di risposta è di-visa in quattro categorie in ordine di gravità (pun-teggio da 0 a 3).

I proponenti tale questionario raccomandano dimoltiplicare i punteggi della sintomatologia e dellasua intensità per ogni voce (range da 0 a 9) fino adottenere una somma compresa tra 0 e 108.

ICS male questionnaire

E’ stato sviluppato più di recente per uno studiointernazionale effettuato in 12 paesi allo scopo dicorrelare la sintomatologia a valutazioni anatomi-che e di fisiopatologia presenti in uomini giunti al-l’osservazione dell’urologo e per esaminare i risul-tati della terapia sia considerando i sintomi che lasituazione fisiopatologica.

Nella sua prima fase di sviluppo questo questio-nario ha incluso 20 domande riguardanti sintomiurinari (5 di esse riguardanti problemi di inconti-nenza).

19 dei quesiti sui sintomi inoltre presentavano unaulteriore domanda riguardante la gravità del “fasti-dio” provocato dal sintomo stesso, inoltre vi eranoaltre domande riguardanti la funzione sessuale e laqualità della vita.

Gli Autori che hanno proposto il presente questio-nario sottolineano che non si deve arrivare ad alcunpunteggio finale ma la risposta a ciascuna doman-da dovrebbe essere analizzata separatamente.

Strumento di grande utilità è anche la redazione,da parte del paziente stesso, di un diario minziona-le, la cosiddetta carta delle minzioni (Pagano eColl.10) che, al di là di possibili imprecisioni ed in-certezze nella raccolta anamnestica, permette, an-notando per 4-7 giorni l’ora delle minzioni e cia-scun volume vuotato, di obiettivare i disturbi min-zionali: infatti quantifica la diuresi notturna e diur-na, evidenzia la severità reale della incontinenzaurinaria episodica transitoria o permanente, rilevala capacità vescicale spontanea attraverso i volumivuotati.

CAPITOLO 3. SINTOMATOLOGIA E PUNTEGGIO DEI SINTOMI

9

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CAPITOLO 4. METODICHE DIAGNOSTICHE

29

4.3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Ecografia prostatica

L’ecografia rappresenta a tutt’oggi la metodica diimaging più accurata per lo studio della prostata ecostituisce un valido complemento all’esame clinicorettale e al dosaggio dell’Antigene Prostatico Speci-fico (PSA) nella diagnosi dell’iperplasia prostaticabenigna e del cancro prostatico. L’uso dell’ecografiaprostatica si è andato rapidamente diffondendo dal-l’inizio degli anni ‘90, in parte per le caratteristicheintrinseche della metodica ecografica, innocua e dicosto relativamente basso, ma soprattutto grazieallo sviluppo di sonde endocavitarie ad alta frequen-za che consentono un’analisi dettagliata dell’anato-mia prostatica.

Va ricordato che l’ecografia è metodica operatoredipendente; la qualità dell’esame non è pertantolegata solo alle caratteristiche tecniche dell’appa-recchiatura utilizzata ma anche all’esperienza del-l’operatore.

Tecniche d’esame

Ecografia transaddominale. L’approccio tran-saddominale, il primo ad essere stato applicato perlo studio della prostata, può essere utilizzato peruna prima stima delle dimensioni della ghiandola.

La sonda viene posizionata a livello sovrapubico eangolata in senso cranio-caudale di circa 15° perottenere delle sezioni trasversali della prostata (Fi-gura 4.2). Il campo di vista della sonda può esseredi 70° o 90° a seconda del tipo di trasduttore im-piegato: convesso, settoriale o vettoriale. In nonpochi casi risulta difficoltoso ottenere delle scansio-ni longitudinali adeguate per misurare correttamentel’asse longitudinale della ghiandola allo scopo dicalcolarne il volume. L’esame con approccio tran-saddominale richiede un adeguato riempimentovescicale. Va ricordato che l’eccessiva distensionedella vescica oltre a determinare disagio per il pa-ziente riduce la qualità delle immagini: distanziainfatti il trasduttore dalla ghiandola e la comprime,deformandola. Lo stress cui viene sottoposto il mu-scolo detrusore, in caso di eccessivo riempimentovescicale, può inoltre alterare la dinamica della min-zione creando dei possibili falsi residui176.

Inoltre, la costituzione del paziente e lo spessoredella parete addominale possono ulteriormente li-mitare la visualizzazione della prostata.

Ecografia transperineale. Nei casi in cui nonsia possibile visualizzare la prostata per via tran-saddominale si può ricorrere ad un approccio tran-sperineale, ottenendo sia sezioni coronali che sa-gittali della ghiandola per il calcolo del volume (Fi-gura 4.3). Questo approccio è particolarmente indi-

Figura 4.2. Ecografia transaddominale. La sonda èposizionata a livello sovrapubico ed angolata in sensocranio-caudale. In base all’orientamento della sondasi ottengono scansioni trasversali (A) o longitudinali(B) della prostata. (V = vescica; P = prostata; vs =vescicole seminali; sp = sinfisi pubica).

cato nei pazienti sottoposti a resezione addomino-perineale del retto. La via transperineale non richiedeparticolare preparazione e può essere eseguita avescica completamente vuota176.

Ecografia transrettale. Lo studio della prostatacon trasduttore endorettale consente la migliore vi-sualizzazione della ghiandola sia per il calcolo dellavolumetria che per la ricerca del cancro prostatico(Figura 4.4). Viene inoltre usata di routine nella va-lutazione dell’iperplasia prostatica benigna, delleprostatiti e nei pazienti con infertilità.

A

B

sp

V

Pvs

sp

V

P

vs

IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

30

Ecografia transrettale

Evoluzione delle sonde. Dalla nascita delle pri-me sonde per ecografia endocavitaria ad oggi sonostati compiuti progressi imprevedibili nella tecnolo-gia dei trasduttori. Le prime sonde erano dotate diun trasduttore monocristallo, rotante meccanica-mente per 360° grazie ad un motore posizionatoall’interno della sonda. Oggi si è passati a trasdut-tori con una cortina di cristalli fissi, a disposizionerettilinea o curvilinea, eccitati elettronicamente inmodo sequenziale. Il campo di vista dei modernitrasduttori elettronici convessi è 140°-170°.

I trasduttori meccanici rotanti hanno un campo divista che può raggiungere 180° o 210°.

Attualmente sono disponibili diversi tipi di sonde,ognuna finalizzata ad ottenere specifici risultati:a) sonde biplanari elettroniche con cristalli disposti

sia in senso trasversale, per consentire le sezio-ni assiali della prostata, che in senso longitudi-nale per le sezioni cranio-caudali (Figura 4.5).

b) sonde multiplanari meccaniche nelle quali l’ope-ratore può orientare manualmente il piano discansione facendolo ruotare sul proprio asse perottenere sezioni trasverse, longitudinali od obli-que (Figura 4.6).

c) sonde multiplanari “end fire” nella quali la corti-na dei cristalli è posizionata all’estremità dellasonda; l’asse della sonda e il piano di scansionecoincidono. Ruotando la sonda sul proprio assesi ottengono immagini multidirezionali (Figura4.7).

d) sonde per acquisizione tridimensionale. Prima diparlare di queste sonde sono necessari alcuni

Figura 4.4. Ecografia transrettale. La sonda èposizionata nel lume del retto. A seconda del tipo disonda utilizzato si ottengono scansioni trasversali(A), longitudinali (B), o multiplanari.

A

B

Figura 4.5. Sonde transrettali biplanari elettroniche.A)Sonda biconvex: due trasduttori convessi sonoorientati secondo i due piani ortogonali per ottenerescansioni longitudinali e trasversali della prostata.B)Sonda lineare-convex: un trasduttore convesso,orientato ortogonalmente all’asse della sonda perottenere scansioni trasversali, è abbinato ad untrasduttore lineare, orientato lungo l’asse della sondaper le scansioni longitudinali.

Figura 4.3. Ecografia transperineale. La sonda èposizionata a livello del perineo, posteriormente alloscroto. Si ottengono scansioni coronali e sagittalidella prostata modificando l’orientamento dellasonda. (V = vescica; P = prostata; vs = vescicoleseminali; sp = sinfisi pubica).

sp

V

P

vs

CAPITOLO 4. METODICHE DIAGNOSTICHE

31

cenni all’imaging 3D. L’ecografia 3D, di recenteintrodotta nella pratica clinica177,178,179, permettedi superare alcune delle limitazioni delle tecni-che bidimensionali sopracitate. L’esame viene ini-zialmente condotto secondo la tecnica tradizio-nale allo scopo di identificare eventuali altera-zioni morfologiche e strutturali della ghiandola;successivamente si passa all’acquisizione volu-metrica. La sonda ha una conformazione analo-ga a quelle delle altre sonde endocavitarie. Ilvolume 3D, generato dalla rotazione automaticadel trasduttore per 360°, ha forma di tronco dicono con un angolo di 90°. Il tempo di acquisi-zione è di circa 10 secondi. I volumi ottenutipossono essere analizzati immediatamente o me-morizzati per essere esaminati in un tempo suc-cessivo.

Le sezioni planari riformattate, generate dal com-puter, sono simili a quelle ottenute dall’ecografia bi-dimensionale. Sul monitor dell’apparecchiatura ven-gono mostrati contemporaneamente tre piani discansione tra loro ortogonali che consentono unafacile comprensione dell’anatomia prostatica. Il nu-

Figura 4.6. Sonda endorettale multiplanaremeccanica. Il piano di scansione può essere orientatomanualmente dall’operatore per un arco di 360°. Inbase alle necessità si ottengono scansioni trasverse,longitudinali ed oblique.

Figura 4.7. Sonda endorettale multiplanare “endfire”. I cristalli del trasduttore, a disposizioneconvessa, sono posizionati all’estremità della sonda.Il campo di vista del trasduttore è di circa 170°.Ruotando la sonda sul proprio asse si ottengonoscansioni secondo i diversi piani per un arco di 360°.

Figura 4.8. Ecografia transrettale 3D. Vengonomostrati contemporaneamente tre piani di scansionetra loro ortogonali: A) piano longitudinale B) pianotrasversale C) piano coronale. I riferimenti (punte difreccia) in A) evidenziano i punti nei quali sono stateottenute le sezioni planari riformattate visualizzate inB) e C). In B) si documenta ipoecogenicità, dalesione neoplastica (frecce), della zona periferica dientrambi i lobi. La scansione coronale C) dellaprostata, impossibile da ottenere se non grazie allariformattazione elettronica, in quanto perpendicolarealla direzione degli US, documenta in modo ottimalelo sconfinamento extracapsulare (frecce) nel tessutoadiposo periprostatico.

mero e l’orientamento dei piani ricostruiti elettroni-camente non è limitato, anzi si possono visualizza-re piani non ottenibili con le scansioni standard; traquesti il piano più utile è la sezione coronale dell’in-tera prostata, perpendicolare alla direzione del fa-scio di ultrasuoni (Figura 4.8).

Utilizzando l’acquisizione volumetrica è inoltrepossibile la ricostruzione tridimensionale dell’interaprostata. Il suo significato clinico è ancora da dimo-strare; potrebbe essere utile in pazienti con patolo-gie complesse o inusuali, oppure per meglio docu-mentare i rapporti tra prostata e pavimento vesci-cale nelle ipertrofie trilobari (Figura 4.9). I tempinecessari per la ricostruzione 3D sono ancora lun-ghi e ne riducono l’applicazione; è presumibile chegli sviluppi dell’elettronica, con processori a mag-gior velocità di calcolo, consentano nel prossimofuturo di ottenere la ricostruzione tridimensionalequasi in tempo reale.

Caratteristiche delle sonde endocavitarie. Lesonde endorettali utilizzano trasduttori ad alta fre-quenza, da 6 a 8 MHz; tra breve saranno disponibilianche trasduttori a 10 MHz, pertanto con caratteri-stiche di risoluzione spaziale ancora superiori a quelleattuali. I trasduttori più sofisticati, grazie all’utilizzodi ceramiche in materiali compositi, sono a multi-frequenza o a larga banda di frequenze; questo per-mette all’operatore di selezionare la frequenza dilavoro del segnale ultrasonoro adattandola alle di-

IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

32

verse caratteristiche costituzionali dei pazienti. Ot-timizzando tale parametro di controllo è possibileprivilegiare a seconda dei casi la maggior penetra-zione del segnale o in alternativa la miglior risolu-zione spaziale dell’immagine ecografica.

Preparazione della sonda. Prima di ogni esa-me la porzione di sonda che deve essere introdottanel retto viene ricoperta con un profilattico allo sco-po di proteggerla dalla contaminazione, garanten-do al paziente un’adeguata sicurezza. Per alcunesonde il profilattico ha anche lo scopo di migliorarel’accoppiamento tra la sonda stessa e la parete ret-tale; in questi casi la sonda è provvista di un siste-ma per riempire con acqua l’intercapedine tra la suasuperficie ed il profilattico, evitando il ristagno dibolle d’aria che possono interferire con la trasmis-sione degli ultrasuoni180.

Preparazione del paziente. Affinché l’esamepossa essere eseguito agevolmente è opportuno chel’ampolla rettale sia libera da residui fecali. Qualorail paziente abbia difficoltà ad ottenere un’adeguatatoilette intestinale è consigliabile una preparazionemediante supposta di glicerina o un piccolo clisteredi pulizia. L’esplorazione rettale rappresenta unatappa obbligata e deve essere eseguita dall’ecogra-fista preliminarmente all’esame ecografico endoret-tale. Ogni irregolarità di forma, volume, simmetriae consistenza della prostata deve essere successi-vamente confrontata con il quadro ecografico176.

Conduzione dell’esame. L’esame viene esegui-to generalmente in decubito laterale sinistro nellaclassica posizione di Sims (Figura 4.10). La posizio-ne litotomica, meno diffusa, è utilizzata prevalente-mente in ambiente urologico176. La sonda, adegua-tamente lubrificata, viene introdotta nel retto sino

in prossimità della loggia prostatica. L’ecografia tran-srettale dovrebbe essere sempre eseguita con son-de che consentano scansioni nei due piani ortogo-nali: trasversale e longitudinale. Non dovrebberopiù essere utilizzate sonde monoplanari radiali o li-neari181.

Scansioni trasversali. Le scansioni trasversaliservono ad evidenziare la conformazione anatomi-ca della ghiandola attraverso una rappresentazioneanaloga a quella ottenibile mediante TC o RM. Sonole prime ad essere ottenute in quanto consentonodi valutare la morfologia e la simmetria ghiandola-re, rilevando inoltre eventuali lesioni laterali, nonidentificabili nelle scansioni longitudinali180,181. L’esa-me viene condotto con piani di scansione continui,dalla base ghiandolare sino all’apice, muovendo len-tamente la sonda lungo il proprio asse (Figura 4.11).Vengono contestualmente valutate anche le vesci-cole seminali. Si procede inoltre al rilevamento deldiametro trasverso massimo della ghiandola.

Sezione longitudinale. La scansione longitudi-nale è particolarmente utile per lo studio dell’iper-plasia prostatica benigna, specie nelle forme trilo-bari, oltre che nella valutazione dell’apice e dellabase prostatica nei casi di neoplasia. Si ottiene in-nanzitutto una scansione mediana utilizzando l’ure-tra come repere e si procede alla valutazione bio-metrica degli assi longitudinale ed antero-posterio-re. Successivamente si studiano i due lobi con scan-sioni longitudinali progressive, ottenute ruotando lasonda in senso orario ed antiorario, dalla linea me-diana sino al margine laterale ghiandolare181 (Figu-ra 4.12).

Figura 4.10. Posizione del paziente per ecografiatransrettale. Il paziente viene posto in decubitolaterale sinistro, a gambe flesse, nella classicaposizione di Sims. La sonda viene introdotta nel rettodopo adeguata lubrificazione.

Figura 4.9. Ricostruzione tridimensionale dell’interaprostata visualizzata con elaborazione pertrasparenza. L’entità dell’estensione della lesioneneoplastica rispetto all’intero volume prostatico èben rappresentata dall’ipoecogenicità della zonaperiferica ghiandolare (frecce grosse).

CAPITOLO 4. METODICHE DIAGNOSTICHE

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Figura 4.12. Ecografia endorettale: sezionelongitudinale. I due lobi prostatici vengono studiaticon scansioni longitudinali progressive, ruotando lasonda in senso orario e antiorario dalla lineamediana sino al margine laterale della ghiandola.�����������������������������������������������������������������������������������

Anatomia ecografica normale

Lo studio ecografico della prostata si basa sul-l’analisi morfologica e sulla valutazione anatomicadella ghiandola. Il criterio di valutazione più avan-zato segue il modello anatomico basato sul “con-cetto zonale” descritto da Mc Neal nel 1968182,183.

Il “concetto zonale” di Mc Neal divide la prostatain tre zone ghiandolari (zona transizionale, zona cen-trale e zona periferica) e in una regione non ghian-dolare (stroma fibromuscolare anteriore); l’uretraed i dotti eiaculatori attraversano queste zone (Fi-gura 4.13). Questo tipo di descrizione anatomica,che supera quella convenzionale “lobare”, indirizzal’operatore nella valutazione della ghiandola secon-

Figura 4.11. Ecografia endorettale: sezionetrasversale. L’esame viene condotto muovendo lasonda lungo il proprio asse per ottenere piani discansione continui dalla base all’apice ghiandolare.

do concetti istologici. Ai fini della diagnostica perimmagini la divisione zonale migliora l’identificazio-ne delle alterazioni patologiche.

Più recentemente Rifkin ha proposto un altro tipodi suddivisione della prostata utile ai fini della dia-gnostica per immagini184; semplifica il concetto ana-tomico “zonale” suddividendo la ghiandola in treporzioni: interna, esterna ed anteriore. La porzioneinterna è composta da: a) fibre muscolari dello sfin-tere interno; b) dalla mucosa dell’uretra prostatica

Figura 4.13. Schema dell’anatomia prostatica secondo il concetto “zonale” di Mc Neal. A) sezione trasversale;B) sezione longitudinale; C) sezione coronale. Zona periferica (ZP); zona centrale (ZC); zona transizionale(ZT); zona fibromuscolare anteriore (ZFA); uretra (U); vescicola seminale (VS); dotto eiaculatore (D); verumontanum (VM).

ZP

ZC ZFA

U

VM

VS

D

ZT

ZP

ZP

ZP

U

U

ZT

ZT

ZT

VSVS

ZCZC

ZC

ZFA

D

VMVM

A B C