Anestesia y analgesia obstetrica

IP Olivares Morales Arceli Gpe.

ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICAS

La analgesia o anestesia obstétrica se refiere a múltiples técnicas útiles para aliviar el dolor que acompaña al trabajo de parto, parto o procedimiento quirúrgico.

COMPARACION DE LAS CALIFICACIONES DEL DOLOR DE MUJERES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PACIENTES

DE UN CLINICA HOSPITALARIA

Cuestionario de Dolor de McGill

0

10

20

30

40

50

Amputación de un dedo

FracturaLaceraciónDesgarro

Machacamiento

Dolor de dientesArtritis

MultíparasDolor por cáncer

Primíparas (sin entrenamiento)

Primíparas (con entrenamiento)

Valoración de la paciente obstétrica.

Factores de riesgo anestesico:

Obesidad notable. Edema importante o anomalias

anatomicas de la cara o cuello. Dientes protuberantes o dificultad

para abrir la boca. Corta estatura Asma u otras complicaciones

medicas. Historia previa de complicaciones

anestésica. Bocio Problemas médicos maternos graves Trastornos hemorrágicos Preeclampsia grave

PRINCIPIOS DE ALIVIO DEL DOLOR

Sencillez Seguridad Preservación de la homeostasia fetal

CARACTERISTICAS DEL ANALGESICO IDEAL

Seguridad materna y del feto Fácil administración Inicio rápido y predecible Control materno en el trabajo de parto Analgesia en todas las etapas Mantener el esfuerzo materno Facilitar el nacimiento sin

procedimiento invasivos

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto.FASE INICIAL DEL PRIMER PERIODO

Vías aferentes viscerales del dolor entran a la médula espinal en T10-L1 (T11-T12)

*Las vías MOTORAS uterinas salen a nivel de T7 y T8.

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto.

FASE TARDÍA DE 1ER PERIODO Y 2º PERIODO

Vías aferentes viscerales y somáticas del dolor (N. pudendo) entran a la médula espinal de S1-S5 (S2-S4).

Contracción uterina Distensión y estrechamiento

de las estructuras pélvicas (peritoneo pélvico, fascia, ligamentos y músculos).

Presión de los nervios lumbares.

TERCER PERIODO Las causas son las mismas que en el

segundo periodo.

Es usualmente bien tolerado con el alumbramiento espontáneo

La analgesia puede ser necesaria para la extracción manual de la placenta.

Vías del Dolor durante el Trabajo de Parto.

Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto

Meperidina (Demerol®) El más utilizado. Es más efectivo en las etapas iniciales del

trabajo de parto. Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la

aplicación IM. Puede suprimir la respiración en RN (Tx

Naloxona). EA: hipotensión ortostática, náusea y vómito. Su uso también se ve reflejado en calificaciones

neuroconductuales anormales. (APGAR)

Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto

“Narcóticos pueden causar depresión respiratoria en el RN”

Antagonistas de los narcóticos: NALOXONA: 5% de los pacientes▪ Desplaza el narcótico de los receptores

específicos en el SNC▪ No se han reportado efectos adversos.

▪⌚ Su vida media es menor que la mayoría de los narcóticos.

Se puede realizar de dos formas: Anestesia profunda▪ Se anestesian las ramas de los nervios

abdominogenital menor y genitocrural, que proporcionan ramas sensitivas a una parte de la vulva

Anestesia superficial▪ Mediante pulverización, con anestésico local.

Anestesia Local

Anestesia superficial

Se consigue una disminución de los dolores producidos por el paso de la presentación fetal, al final del parto.

Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador habrán de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del expulsivo, unas 10-20 pulverizaciones como máximo sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el exterior del perineo y vulva.

La dosis total será de 400 mg de lidocaína.

Anestesia Regional

BLOQUEO PUDENDO Ventajas

Bien aplicada la absorción sistémica es muy pequeña.

Existen pocas posibilidades de que el fármaco afecte al feto.

Fácil aplicación

Anestesia Regional

BLOQUEO PUDENDO Complicaciones

Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV.

Hematoma, por perforación vascular. Infección grave en el sitio de inyección.▪ Diseminación a:▪ Musculatura glútea▪ Espacio detrás del músculo psoas mayor.

USO EN OBSTETRICIA:

a) Dosis intratecal: (diferentes pautas) - Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5

mg) - Sufentanilo (10 μg) - Fentanilo (25μg) - Meperidina (10 mg) - Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara

(1,25- 2,5mg)

Ventajas en obstetricia:

1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto Inicio y alivio inmediato Mayor satisfacción materna.

2. Deambulación en el parto:

- Facilitación diuresis espontánea. - No demostrado que tasa partos instrumentales y cesáreas. - Ventajas potenciales: contracciones

+ intensas y menos frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.

3. Estabilidad hemodinámica:

- CSE con opioides +/- dosis bupivacaína bloqueo simpático mínimo. Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es

insuficiente para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante.

4. Dilatación cervical + rápida: - Tsen et al CSE vs epidural acelera

significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas. < dosis AL Causas adrenalina circulante tras

analgesia

Ventajas en obstetricia:

Inconvenientes:

1. Efectos secundarios opioides intratecales madre:

- náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia).

- Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras punción.

2. Efectos sobre el feto: - Clarck et al: sufentanilo intratecal

FCF < 100 - Nielsen et al: no diferencias significativas

FCF. - No aumenta el riesgo de cesárea.3. Dificultad técnica: fracasos < 5%.

4. Posición catéter: - Imposible determinar con certeza si

el catéter está en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo.

- Si urgencia y catéter no bien colocado

Anestesia general5. Riesgos asociados a punción dural: - Cefalea postpunción dural: estudios

incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces.

Opioides intratecales profilaxis CPPD Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre Catéter y AL presión espacio epidural

Inconvenientes:

5. Riesgos asociados a la punción dural (II):

- Riesgo de infección (meningitis)

- Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en gestantes a término.

Inconvenientes:

ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES:

EPIDURAL SUBARACNOIDEO

Técnica más compleja. Inicio acción lento.

Técnica más simple y segura. Inicio inmediato.

Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible

Menos fiable anestesia segmentos sacros, por menor bloqueo L5-S1

Mejor anestesia en región sacra

Mayor riesgo inyección intravascular y toxicidad sistémica

Dosis bajas AL. Menor riesgo toxicidad sistémica.

Intensidad y duración del bloqueo pueden ajustarse

Requiere un poco más de tiempo de recuperación que bloqueo epidural

Contraindicaciones:ABSOLUTAS RELATIVASInfección en el punto de punción

Técnica única cirugías nivel >T10

Afecciones dermatológicas que impidan correcta asepsia

Deformidades columna vertebral

Septicemia o bacteriemia Predisposición a neuropatías

Alergia a los AL, Shock o hipovolemia grave

Tratamiento con IMAO

Coagulopatías. Enfermedades degenerativas

Cefaleas o dolor de espalda frecuentes

Aumento de la presión intracraneal

Afecciones neurológicas estabilizadas

Negativa del paciente. Paciente poco colaborador. Psiquiátrico.

Inestabilidad psíquica

3. ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE)

a) Material:

Diferente

longitud

Agujas subarac.fino

Bisel atraumático

(Whitacre y Sprotte)

b) Técnica:

- Aguja a través de aguja:

Localizar espacio epidural

Avanzar aguja subaracnoidea por interior aguja epidural

Salida LCR Inyectar AL y/o fentanilo Retirar aguja

subaracnoidea

Introducir y fijar catéter

- Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz:

Aguja de doble luz Aguja epidural Aguja introductora

Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.

- Doble punción con dos agujas en el mismo espacio:- Punción en 2 espacios:

Epidural 1º y después punción subaracnoidea en espacio más caudal

Ventajas:

Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos.

Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor (analgesia postoperatoria).

dosis total anestésico riesgo toxicidad.

hipotensión y más tardía.

Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.

Complicaciones:

Cefalea postpunción dural.

Pérdida de audición.

Hemorragia cerebral.

Posibilidad introducción catéter orificio duramadre (incidencia mínima o nula).

Meningitis aséptica por introducción de partículas metálicas por roce de las 2 agujas.

Bibliografía

Bernstein P. Obstetrics. MCCQE 2000 Review Notes and Lecture Series. pp. 42-3.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006. pp. 473-494.