Ioan Bratu Iamandescu-Psihologie Medicala

5/11/2018 Ioan Bratu Iamandescu-Psihologie Medicala

II

3.

110043B.C.U. - IASI

Bucure~ti

. - . - - . - ... .... - .. - .." I _ I _I I


rDescrierea CIP a Biblotecii Na1ionale a RornanleiIAMANDESCU, IOAN-BRADU

Psihologie rnedlcala I loan Bradu lamandescu -Bucuresti: Intomedica, 2005 -

3 vol.ISBN 973-7912-50-0Vol. 1 : Psihologia Sanatatii. 2005. - Bibilogr. -ISBN 973-7912-51-9

159.9.61

2005 - Infomedica S.r.1.Psihologie medlcalavol 1 Psihologia Sanatatiiloan Bradu IAMANDESCUISBN: 973-7912-50-0

973-7912-51-9

Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA.Coperta realizata de Gabriel PetrescuNici 0 parte din acest volum nu poate ti copiatatara permisiunea sensa a Editurii INFOMEDICA.Drepturile de distributie In strainatate apartin In exclusivitate editurii.Copyright 2005 by INFOMEDICA s.r.1.All rights reserved.Tehnoredactare cornputerizata: Editura INFOMEDICABucurestl, $05. Panduri 35, BI. P1B, Sc. A, Ap. 33-34Tel.lFax: 021/410.04.10; 410.53.08;e-mail: [email protected]

INF~edica

Design $i layout: Alexandru Simian

Tipar executat la tipogratia INFOMEDICA
mailto:[email protected]://www.infomedica.ro/http://www.infomedica.ro/mailto:[email protected]


14.12.2005

Prefata utorului~.-Dezvoltarea actuala a Psihologiei Sanatatii formeaza obiectul primului

volum al "trilogiei" Psihologiei Medicale (nume pastrat de noi eu termen gener-ic pentru toate disciplinele componente).

Autorul cartii de fata (in dubla sa calitate de medic i psiholog) apreciaza"nasterea' i avantul considerabil al acestei discipline ca fiind rezultatulimplicarii profesionale entuziaste eu aflux novator i re zu lta te p ra ctic e remar-cabile a psihologilor, fascinati de bogatia problemelor puse de patologiasornatica, un te rito riu mai putin explorat de ei decat patologia psihiatrica,

De fapt, ultimele 3 decenii au fost marcate de aparitia Psihologiei Sanatati i& definita de catre Matarazzo( 1980) ca ,,0 disciplina creata, in primul rand, pen-tru psihologi, chemati sa-i puna in valoare cunostintele teoretice i abilitatilepractice specifice In cercetarea si rezolvarea problemelor psihologice implicateIn actul m edical", ell precadere din domeniile patologiei interne (specialitatile"medicale") i externe (specialitatile chirurgicale). Aceasta "aparitie' nu reprez-inta , in fond , decat 0 desprindere (i am plificare considerabila!) d in trunchiulpsihosomaticii, a unei ramuri consacrata ell prioritate pastrarii i cultivariisanatatii dar care l i revendica un teritoriu (eel al problem aticii psihologice abolii) pe care pana atunci 11 abordau psihosomaticienii proveniti In specialdin rand ul psihia trilor d ar i al medicilor gcneralisti (exemple "de calibru" pre-cum Balint ~ i Luban PIozza).

Cartea de fata trateaza eu argumentele psihologiei, originea i natura com-portamentelor fata de sanatate (bune salutogenetice sau rele patogenetice) cestau la baza principalelor boli implicate in 80% din mortalitatea generals de pe'"glob. In acelasi timp ea incearca sa propuna so lu tii p en tu 0 viata potrivita ell die-tonul stramosesc "mens sana in corpore sano", care sa perrnita atingerea unor

A. Av arste m amta te ,Speram c a nu numai medieii, psihologii i studentii facultatilor respective

vor aprecia utilitatea acestei carti, c i i marele public, caruia Ii este , In primulrand dedicata.

Prof Dr. loan Bradu Iamandescu


VOLU UL 1 PSHIOLOGIAMEDICA

I. Perspectivele abordarii psihologice ale bolnavului de catre medicII. De la psihosomatica la psihologia sanatatii. Scurt istoric.Cfimpul de preocupari actuale13

PSIHOLOGIA S A N A T A T I IPARTEA I

Sanatatea umana intre comportamente protectoare (salutogenetice)~i de rise pentru lmbolnavireCap. 1 . Domeniul de preocupari al psihologiei sanatatiiCap. 2 . Sanatatea i determinantil sai bio-psiho-socialiCap. 3. Stilul de viata i sanatatea, Factorii psiho-sociali i

resursele hiopsihologice individualeCap. 4. Conduite salutogenetice ~i de rise pentru ImbolnavireCap. 5. Modelul bio-psiho-social (Engel) al sanatatii i bolii

222225374357

PARTEA A IIAbordarea specifica a ODorcomportamente co rise pentru lmbolnavireCap. 1.FumatulCap. 2. Consumul de alcoo)Cap. 3. ObezitateaCap. 4. DrogurileCap. 5. Tulburarile de somnCap. 6. Tulburari functionale sexuale psihogene

67677788101109115

PARTEA A IIIAStresul psihic - factor modulator complex al sanatatii.Cap. 1.Cadru conceptualCap. 2. Cauze psihosocialeCap. 3. Vulnerabilitatea psihica Ia stresCap. 4. Factorii moderatori (co rol de tampon) ai impactului agentilor stresori.Cap. 6. Modificarile patologice induse de catre stresul psihic.Cap. 7.Principii de conduits antistres

123123141147155161171


,\

A-, .


I. PER PECTILE B

LE B RD RII PSIH L GICE. . . . , .ULUI DE C REDIC

Stamand relatia In plan psihologic dintre medic i pacient ca obiect de studiu major,Psihologia Medicala i subramurile sale considerate de noi (Psihologia Sallatatii~Psihosornatica ~ i M e dic in e} Comportalnentala) au 1n vedere, in mod inevitabil, analizaunui vast ansarnblu de atingeri ale persoanei bolnavului reprezentate de impactul bio-psiho-social at bolii i care I i d e te rm ina conduita accstuiajut/i de IJ ied ic i echipa tera-peutica dar si .t(IIll de rigorile tratamentului bolii care, adeseori, ii niodijici: viata s !

Arelatiile cu cei dinjur. 1 11 l J I L t S , aceleasi subramuri - C O U precddere Psihologia j.)(lrzllta[ii- studiazii a titud in ile ind iv idu lu i si societatii fata de sanatate ca ~ 'i (l()J'111}()rtcllrlelltelepentru pastrarea s i cultivarea acestuia dar s i IJe cele cu rise pentru imboltuivirc.

Considerfind relatia, sp ec ific a p ro fe siu nii medicale, dintre medic (sau studentul sta-giar mcdicinist) i pacicnt, este obligatoriu s a m entioniim faptul c.i e~l se desfa~()~traintr-un domeniu exp li ci t, t ehn ic -profesionai (culcgerca de date despre boalii .. ex amen()b iecti v ~i i1 1v es t i g~lti i pa rae 1inice ~ prescri Plii~In a n e v re tera pe L lt ice ~ reco 111111.iri el lcaracter socic)-pr()fesi()naI etc.) i intr-un domeniu, implicit - psihologic de care scocupii, asa cum S-~l ararat, psihologia m cdicalii dar i a ltc d is cip lin e precum sociologiu,bio e t i ca , , 1 1 1 t r C ) p O lgia.

~l) Daca, In sa , v 0 In pri vi aceas t a re 1a ti e i11crpcrsonal a d i n tr e 111edi ~i pa __ic 1 1 t (R I PD r.-P t) prin prisrna celor tre i planuri " de desfasurarc a sa - intelcctual. afcctiv iimoral(cu inev itabile 111trcI)atrLl11deri ~j sLlperpozLlbilitati) - VL l trebui, de ~lSeJl1CI1C~l~ Sfi izol.unlatura rchnic.i a actului medical de cea psihologica, prin fix area ei IIIplanul ..intclcc-tual" al R IP D r.-P t (absolutizatii. de altfc l, de multi medici, care ignorii aspcctcleemotionale), III t imp ce latura psihologica a actului medical este implicata 111 toate celet r e ip1, 1 1 1 l 1 r i menti onatc (Iamandesc L l, 1995).

Unitatca dintre celc doua laturi (tchnicista i psihologicli) ale actului medical este orcalita te ce poate perm itc - doar d in ratiuni didactice - analiza, eLL i insusirca lor SCP,l-rata In anii de formare a viitorului m edic i "dllpa aceca".

b) Indifcrcnt de deosebirile de nuante , considcriim cr t cxisri. Li l l C()11SCJ1S de opinii:;;Autorul s-a inspirat ~ia aplicat la relutia dintre medic ~ipa cient d in subim piirtirc a raclltfl de J. Piaget

( C i t . de 1)()PCSCll N eveanu) a oriciirei relatii interpersonalc il l trei planuri de d cs fa su ra re : in tc lc ctu al, afcctivx i 1 1 1 0 r a 1 .'I


asupra necesitiitii unei dozari optime intre ~tiinta ~i psihologie pentru ee l care aspire)S C I dcvinii un toarte bun m ed ic , e lim inand doua atitud ini extreme :

- absolutizarea la turii tehnie iste a m ed ic inei, atitudinea biologizanta prin c on-siderarea bolnavului ca un .apara t ce ncccsita repara tii" i pe rm ite m anipularca lui"ca obiect";

- absolutizarea la turii psihologice a actului m ed ical, atitudinea psihologizan-t a contim ind prirnejd ia pedalarii excesive pe aspectul re la tional (pe "subieqi i" actu-lui m ed ical) ~ i a pierderii sa l! a neglijarii ob iectului de bazii a l re la tie i terapeuticc ,boala, Cll subsrra tul i m ecanism ele sale de evolutie .I n s fa rs it . Sahleanu i Athanasiu (I n .Psihologia profesiunii medicate") adauga in

sfera de preocupari a psihologiei medicale (PM) i problematica psihologica a profe-siunii medica Ie, separat de problernatica relatiei interpersonalc medic-pacient (aceastad in urm a fiind - In opinia noastra- "miezul" acestei d isc ipline ~ i pc care autorii mentio-nati 0 definesc ca fiind "drama existente i umane proiectata pe coordonate le bolii, sufc-rin te i, mo rtii ~iin te ra ctiu nii fila ntro pic e .a ntro po file ") .

Totodata, incercand 0 delirnitare de esenta , se poatc spune c a Psihologia Siiniiuni!)'i Medicine Comportamentald opereaza dom inan t eu concepte de ordin psihologic-sociologic si filosofic - in tim p ce Psihosomatica utilizeaza argumente predominantfiziologice ~i pa tofizio logice , toa te tre i ac tionand cu opcratori respeetiv i asupra date lo rfurnizate de observatia c lin ica .


II. DE.. s

PU DE PRE1. INTRODUCERE

Medicina actuala se indreupta spre 0 orientare psihologica, atfit In privinta aprecieriifactoruIui psihologic ca agent etiologic (factor de rise S,IU declansann 11 1 mujoritateabolilor somatice ('~fizice") plurifactoriale, cat i in ce,l a considerarii lu i ca agent .Jurni-Z, ( )J . de siinatate" (fie exclusiv - 111cazul psihoterapie i - fie, eel mai ~ ldes e~ l, - adjuvant ILlterapia Inedicalnet1toasa ori de alta factura)."In plus, ratiuni etice - legate de pastrarea dernnitatii om ului suferind. adescori tor-tu ra t (fizic i psihic) de catre boala - au impus considerarea atentii a dim ensiunii l)siho-

..logice ,1 actului med ica l centra t pe re la tia d in tre medic (in clu siv p ers on alu l de ingrijire)i pacient (adeseori i ell familia acestuia). in acest context de infuzie in practica Ine-d icalli a unor concepte psihologice i sociologice all aparut In planul pregatirii didactice.a s tudenti lor medicinisti, dar ~i al celor de l a f acul ta ti le de psihologie, d ouii disciplinede interterenta intrc m edicina i psihologie: psihosomatica, corespunzand interrelatieidintre psihic i c orp. apro fu nda tii 1 < ' 1 nivel de m ecanism e psih()fiziol()gice - ~ipsiholo-gia medicala (PM ), axatii pe studierea problernelor psihologice pe care o b()LlI{l S()nl~l-tica lc pune bolnavului, inclusiv ( i In special) relatia sa IIIplan psihologic eLI medicu] iech ipa terapeu tica.

Referitor la conceptia psihosomatica, adm isa cvasiunanim ca baza teoretica aabordarii bolnavilor In cadrul diverselor specialitati medico-chirurgicale, se cuvine s amentionam fa ptul c a medicina contemporana a asim ilat, de cateva decenii, aceastf c()n-cc ptie, fa pt ce permite medicului practician somatician s a evalueze implicatiile etiopato-genice alejactorilor psihologici l n apar it ia i evolutia unor boli sornaticc (I n primul randce le ps ihosOllla ti ce ) dar i sa trateze - I n lirn ite le cOlnpetentei sale - manifcsta rile psihi-atricc dintr-o serie de bali somatice (tum ori c ere bra le, end ocrinopa tii e tc .), a bo rd an dcauzcle somatice ale acestora.

"Intrucat tulburarile patoiogice psihice sunt abordate din punct de vedere diagnos-tic ~ i terapcutic de catre psihia tri - fam iliarizati ell notiuni de psihologie generala i, maiales, ell acelea de psihopatologie i psill0farm acologie - este firesc ca med icii sorna ti-cieni - de Ia m ed ic ii de farnilie i internisti, p a n a la cei din spccialitatile chirurgicale -s a tratczc c on fo rm p rc giitir ii lo r de spec ia l ita te multitudinca de boli somatice. avand 1 1 1 s adL1t()ri(1111(Jr~11rl ~iprofcsionalii de (1 C011sider(1111tr-llll mod avizat implicatia CLtllZ(lla (eti-ologica) < -1 factorului psihologic in bolile pe care Ie rra teaza. ca i irnplicatiile psiholo-gice (solnato-psihice) ale acestor boli asupra psihismului bolnavi lor afectati. A diiugandla aceste .xlatorii psihologice" f a t a de bolnavii somatici problemele pur psihologice


care apar inerent in cadrul relatiei dintre medic i pacient, ca ~idiversitatea trasa-turilor de personalitate ale acestuia din urrna , intram astfel In domeniul de actiune alpsihologiei medicale.

Putem observa, asadar, ca pregatirea psihologica a medic ilor somaticieni devine 0problema seriousii, careia Invata lllantulllled ica l a inccput sa-i acorde atentia cuvenita Inprile dezvoltate, In sp ec ia l Anglin, Elvetia, Germanin, Olanda, Spania i tarile scandi-nave ~i sau SU A si Japonia . in planul d idactic a l pregatirii v iitorilor m ed ici, se rernarcaincludereu un or cursuri i lucrari practice de P sihologie Medical.i pc durate de studiuvariind intre 6 semestre, In lilri precum Elvetia, i 2 scmcstrc 1 1 1 Ungaria (I curs sapta-rnanal + I lucrare pracricii saptamunal, adicii de 4 ori mai mult decat 1 1 1 Romania , undcs- a rcusit, totusi, introducerea dupa revolutie a aceste i d iscipline In Invalam antul medi-cal). U n proces similar, de a se acorda mal multii atentie problemelor psihologice alebolnavilor sotnatici, se inregistreaza in randul psihologilor clinicieni care au realizat,de circa doua decenii. faptul cii 0 dircctionare a lor exclusivii spre ingrijirea bolnavilorpsihiatric i nu Ie epuizeaza posibilitatile terapeutice ciirora ci le-ar putea cia 0 utili/areoptimalii I I I cadrul programelor comunitare de rnodificare a cornportamentelor eu risepentru boala ale unor bolnavi, In special psihosornatici, dtzuti pradii unor adcvarate viciiprecum fumatul, excesul de alcool, cxcesul de alimentatie (sau alimente nesaniitoase),sedentarismului ~i inc l inati ei catre drog.

D e altrel, Asociatia Psihologilor Americani considcra Psihologia Clinica a S ana ta tii(Clinical Health Psychology) drcpt 0 adevarata .specialitate pentru secolul XXI"(Cynthia Bclar), ia r Asociatia P siho log ilor C ana die ni regretii abordarea tardiva de catrcpsihologi a proh lem atic ii bolilor "fizice" (sornaticc), rcsponsabilii de decesul a 80% dinpopulatia globului.

D in plicate, In u ltim e le doua decenii a aparut 0 disputa cle taxonom ic dintrc disci-plinclc dcsprinse d in trunchiul Psihosomaticii (Psihologia Medicala. PsihologiaSanatati i , Medicina Comportamentalii), care revendicii, fiecare pentru sine, conceptele,care - se aplica bolnavilor somatici* analizati din perspectiva bio-psiho-sociala asanatatii ~i a bo lii, (rn oc lelu l omon irn al G Engel) ca i din cea a relatiei lo r Cll medicul~icu cchipa de ingrijire.

.Prestidigitatia" cu care autorii contemporani (englezi sau arncricani) au inlocuit Inani i '80 ai sec XX Psihologia Medicalii CLi doua denumiri actuale - Psihologia Sanatatii(Health Psychology) (HP) i Medicina Comportamentala (MC) - nc-a obliga t la ()prudentii i riguroasa delim itare a domeniilor constitutive (uncori greu de disocia t a lefiecareia dintre cele doua discipline) dar nu a reusit sa ne convinga de utilitatearenuntarii la termenul de Psihologie Medicala, deoarece, consideriim cii to t acest v]stteritoriu - cuprinza nd problerne cle inrerfercnta clintrc mcd icinii i psihologie - ponte fi

" Bolnavii .\(!IIWlici = bolnuvi ell sufcrinte .. lizicc". corporale , din dorncniul patoi()giei inrcrnc(..medicule") ~icxtcrnc (chirurgicatc). Incndarurcu didactica 1 1 1 accaxtii categoric Sl~Lice 'pre


, . . . .)

ce I 1 1 1 1 j bi11 e desem nat pri n sintag ma "aspecte psihologice ale rnedicinei' t ext: ri III{1 tlllapidar ca Psihologie Medicala).

Toate aceste aspecte psihologice fae referire la cele doua entitati majore antagoniceL 'llre form eazii obiec tul de studiu (si de practica ) a l profcsiunii m cd icale.sanatatea propusa de noi spre abordare psihologica de catre Psihologia

Sanatatii ~iboala (asupra careia am propus sti-i centreze preocupiirile M edicina

C ( _ ) Inportarnen t a l a .S cin darea P sihologie i MedicaIe in cele doua ramuri mentionate nu ponte cluda f~ lP -

tu l c a 0 serie de problernatici, ca de exemplu stresul psihic sa u eOlnportc1lnentele de risepentru boal.i sunt comune, superpozabile - dar cu alte accente - a ta t P s ih ologie i S a n a t a t i icat i Medicinii Comportil1nentale. Trebuie sa subliniem i faptul c a disputelc ClI privirela numelc care trebuie sa-l poarte acest domeniu interdisciplinar nu trebuic sa privezecorpul medical S~lU al psihologilor clinicieni (c a i al stu dc ntilo r m ed ic in isti Sal! psiho-logi) de posibilitatca insusirii unor notiuni ce se inscriu, cu foarte purine cxceptii. 111acecasi problem atica (mai sus rncntionata), indiferent de numele disciplinei care Iere vc nd ic a a pa rte nc nta .

Dill acest 1110tiv, vom prezenta aceasta problernatica sub form a unor capito le a carergrupare se constituie dorncniul d e defin itie al P sihologiei Sanatatii, Medic in i i CC)111P()f-tamentale dar i , 1 1 Psihosornat ici i pe care 0 consideram ca cea de-a treia componenta (1P sihologiei M edicale (dcsi, asa cum se va vedea din scurtul istoric asupra abordari ipsihologice a bolnavilor som atic i, termenul d e p sih os oma tic ii ,1 preccdat p e ee l depsi hoI()g i 1 1 1e die ( 1 1 it).

Prill urmarea, ca 0 reflectare a unei c on ce ptii p ersona le a a utoru lu i lucrarii de f a t a ~Psihologia medicala constituie un ansamblu de domenii care studiaza aspectele psi-hologice ale bolilor somatice (fizice). Aceste dornenii, ce reprczinta continutul de pre-ocupiiri , 1 1 psihologiei iucdicale. sunt urmatoarcle:

I. Psihologia sanatatii:Cum putem riinuine sandtosi?

1 . form arcu lin or depri nderi (condui te) se l l f.l togen etice2. stresul psihic - privit ca 0 provocare din partea mediului natural i xocial -

neccsitand eforturi de adaptare, u ne ori sold ate eu " costllr i" reprezentate d e .J xili inefericire" (Selye)

3. conduitele de rise pe ntru im boln avire (conduite nocive pentru sanatate =patogenice) - ex . fum at, alcool, droguri, etc.II. PsihosolTIatica:

Cum ne itnbolniivim datorita stresului s i ('~IIJ'II)llteI11 s ( I - 1 evitam S(ILI S{l- i lllli-II i ldn 1 efectele?

4. actiunea inductoare de tu lburiiri p ato logic e ({I('li~111e(ll){lt(Jl.;el1,eti(~il)ajacto-rilor psihici exercita ta asupra corpului (somei) = tulburari i boJi psihosOlTI( lt ice,analizate 1( 1 nivel de mecanisme lJsill()lleLlr(Jel1{1()c"riI1e s i imune


r5. rasunetul psihologic al bolii sotnatice (tulburiiri somato-psihice, adica

reactii ernotionale ~ i comporta rnenta le sau chiar sindroam e psihiatrice reac tive ladisconfortul somatic ~ i situatia de bolnav),

6. T ratam entu l sim ultan (psihologie i m edieam entos) al bolilor psihosornatice.III. Medicina ComportamentalaCum ne comportam cdnd sunteni bolnavi?

7. riisunetul bolii, ca situatie de impas esential, asupra vietii bolnavului cuafectarea calita ti: vie tii accstuia = = situa tiilc bolnavului ca purtator al unui statu tso cia l s pe cific

8. relatia dintre medic i bolnav eu consecintclc ei In raport cu compliantaterapcutica (aderenta la tratarnent), efectul P lacebo, etc.9. comportamentul diverselor subpopulatii de bolnavi din punct de vedere a lvarstc i, sexulu i ~ i natura d iverselor boli.

2. SCURT ISTORIC ASUPRADISCIPLINELOR DE INTERFERENJADINTRE MEDICINA $1 PSIHOLOGIEA. DEZVOLTAREA PSIHOSOMATICII (LA iNCEPUTA FOST PSIHOSOMATICA!JDualisrnul cartczian ("M aterie ~ i Spirit") s-a propagat In gandirca m edica la , d ile-

rentiind bolile rnin tale de cele somatice de 0 m aniera care tindea sri infirrne viziuneahipocratica ce sustinea unitatea ~i interdependenta d intre ce le doua "com partim cnte"' a lefiin te i um an e. A existat 0 larura pozitiva a acestei d ifercnte deoarece - In zilele noastrc,dar ~ i In urrna cu cateva secolc - a devenit d in ce In ce mai greu pentru un medic sacunoasca, intr-un mod eficient pcntru bolnavii siii. ambele ca tegorii de boli. iar COI1-secintele unci asttel de cons ti en ti za ri se viid I n z ile le noastre. cand psihiatria este net dis-tincta d e re stul spe cializarilor m ed ico -c hirurgica le, (sornaticc, .mepsihiatricc").

In acelasi timp, a devenit tot mai clar faptu l cii suterintele In plan psihologic pot srigenerezc nu numai boli psihice , ci ~ i boli somatice (dcnum ite psihosom atice), d ar ~ i c~ 'tanumite boli somatice, ca de exemplu turnorile cerebrale, insufic ientele de organ(hepatica, renala sau chiar respiratoric ~ i cardiacii) pot antrena tulburari psihiceimportante (rncrgdnd p a n a la s ti ir i delirante sau cornatoase). '> ,

In tr-o astfel de perioad ii, situatii intre sfarsitu] sec. X IX i inceputul sec. XX . a lua tnastere Medicine Psihosomaticii ce si-a revendicat sursa primarii In Scoala d in Kos a lu iH ipocra tc ~ i care, ulte rior, a im prumuta t termenii dc specia lita te (cum ar fi eel de psiho-sorna tica utilizat de Heinro th pentru tulburarile sornnului) d in randul conccptelor psihi-a triei dorninata de gigantul F reud i elevii s{li dar i de alte mari persona lita ti eu dublevalente - de medic i psiholog.


7

Viziunea psihanalitica a intpregnat psihosomatica printr-o tendinta de a seexplica bolile psihosomatice prin cauze exclusiv psihologice f a r a a se C()11Sider~1 III111()d competent baza biologicii ldesea moleculara) a unor boli cxtrem de riispanditc

r',...

1~\Stll1Ul bronsic, boala coronariana, boala ulceroasa, reumatismul inflamator: poliartritareum atoida, spondilita anchilozanta etc.). 0astfel de exagerare a constituit-o "lill1bajulsimbolic al organelor" care - dupii ce defineste In mod convingiitor tulbura rile psihoso-rnaticc de conversie (e xistente prioritar la isterici) - esueaza In rid icol atunci candincearcii s a explice astm ul bronsic .. boali! ell substrat genetic .. markeri imunologici ~icauze perfect delim itate : a lergenii. Explicatia .ximbolic ii' a astrnului este datil prin frus-trarea copilului de dragostca materna, resimtita In timpul coitului cuplului parental ~itrauspusii simbolic la nivcl bronsic propriu printr-un SpaSITI generator al crizei de ~tSt)11(fara comentari i , IIIsec. XXI!). D e clselnenea~ o exage ra re , 1 constituit-o teutativa (de ~llt-fe l plauzibilal) ,1 autoarei, celebra In lum ea psihosO lnaticii, F landers Dunbar, de ,1 afiliafiecareia dintre bolile psihosoDlatice un anume ti p de personalitate, fapt ce neglija,Inert din start, expcrienta medicilor nepsihiatri ("SOl11~lticienilo.) care ingrijcau bolnav:

afcctati de eel putin 2-3 boli psihosomatice asociate (de ex. astm, ulcer, hipertensiuncartcri ( _ 1 1 5 ), ceea ce ar fi condus la Ul1 aberant .Jriplu tip" de personalitate, Aici s-ar inscric~i teoria conflictelor specifice capabile sa grupeze aceste bol i psihosolTIcltice, prccumhipertensiunea arte riala, teorie elaborata de Alexander, care nu putea explica de ceoamcnii aflati In situatii conflictuale asemanatoare fac alte boli S~lU raman neafectati dinpunct de vedere patologic,

T otusi, aceste din urma douii teorii all meritul - relevat de ccrcetarilc dill ultimele, ~deccnii - de a sesiza cele douii componcnte aflatc 111 disputii pe terenul influcntci f~lC-torului psihologic asupra organisrnului uman: configuratia tpattern-ul] agetuilor strc-sori - studiata 111 prezent de catre cpid erniologi, psihologi i sociologi - ~i vulnerabili-tatea psihicii (~~'ide ()r,,!j{111) . f ( I I C I d e stres, inscrisa 111 variabilele de personal itatc ale indi-v id u l u i afectat.

P rill urm are , asa cum nici Columb Illli-a atins tinta caliitoric i sale - dccopcrind,illsa~ America - atat Fl. Dunbar cat ~i J.Alexander i~i regasesc () parte din teoriilelor intr-o serie de concepte psihosomatice COlltemporane preCUITI tipul C()1111)ort,1-mental A descris de Rosenman i Friedman (in prezent avand 0 spccificitatc 111ai redusii,I1U 11l1111~lientru boala coronariana, ci i pentru multe ale tulburari i boli psihosorna-tice) sau Iactorii de sires profesional postulati de K arasek i T heorell - ca Iavorizfindi1 farctul 111iocard ic - S I I b form a v ari ,1b i1e lor de con tro I dec iz io na I sea z L l t ~i S II prai nc a r -C(1re~1l1l111Cii .. In conditii de monotonic a efectuiirii sarc inilor de serviciu.o ,1Ita confirmare a teoriei contlictelor specificc a lui A lexander () constituic ~ipat-tern ..ul hormonal specific diferitelor tipuri de emotii - ell impact somatic spcci fichormonilor respectivi - eel mai cunoscut fiind efectul deprirnant asupra imunitatiiexercita t de cortizolul crescut in cursul starilor depresive.

1\Intrucat aceste exemple se refera la domeniul P sihosornatic ii - axat pe mccanismclepatogellczei psihogene - se poate Inte1ege de ce, data fiind enOrlTILt divcrsitate ~l sitlla-(iilor stresante capa bile sa imbolnavcascf .Ja un ITIOmeJlt d at' organism ul lI111~ln,acesta

---- .- .-.- -- .


reste afectat numai la nivelul unor organe "fragile" care canalizeaza localizarea efectclorstresului psihic, generand asa numitele boli psihosornutice.

In acclasi timp s-a conturat cadrul psihologic al relatiei dintre medic i pacient - caelement constitutiv al actului medical menit sa faciliteze sau sa intarzie vindecarea.Extensia cadrului de studiu al acestei relatii prin apelul la alte discipline umaniste pre-cum sociologia medicala, bioetica, antropologia, etc. a condus la desprinderea dindorneniul Psihologiei Sanatatii a unei noi discipline centrata prioritar pe Relatia inter-personalii dintre medic i pacient dar i pe dimensiunea psihosociala a tipurilor de con-duite capabile sa genereze imbolnaviri sau pe comportamente nocive pentru sanatate,capabilc s a aduca organismul urnan in contacte cu puternice noxe: tutunul, alcoolul, ali-mentcle bogate in grasimi, sedentarismul etc.

Aceasta adevarata "Coasta a lui Adam" - de sorginte psihosomatica a fost denumitaPsihologie Medicala in tarile Europene, mai putin in Elvetia, unde s-a creat un termenechivalent, Medicina Psihosociala,

Pentru cei interesati de istoricul Psihosornaticii recomandarn 0 inegalabila mono-grafie - nu numai sub aspect documentaristic - elaboratii in 1977 de Valeanu ~i Daniel- Elernente de psihosomatica ferninina, Ed. Medicala, Bucuresti.

B. APARITIA PSIHOLOGIEI MEDICALE$1METAMORFOZELE EI SEMANTICECartea de fata incearcii sa prezinte elementele constitutive ale Psihologiei Medicale,

denumitii, (spre sfarsitul sec. XX, in Elvetia i Germanin) Medicina Psihosociala, inzilele noastre, .xlisparuta din punct de vederc semantic" ~i inlocuitii cu Psihologiasrll1atatii. Aceastii noua eticheta datrl Psihologici Medicale - dupa 0 limitare conccptua-la la studiul cornportamcntelor (de aici ~i un alt terrnen, .Jvledicina Comportamentala")implicate in prezentarea ~i redobandirea sanatatii conform M. Brouchon-Schweitzer iR. Dantzer, (1994) - ajungc sa-i anexeze tcorii apartinand, in trecut, PsihologieiMedicale sau Medicinii Psihosociale, in lucriiri mai recente de Psihologia SanaUitii, (Indiferite variante de titluri) elaborate de Sarafino (1995,2005), Jane Ogden, 2000, DavidMarks, 2002, Paul Benett, (2000)i Michelle Crossley, (200 I), etc ..

Pana la enumerarea principalelor elernente de continut ale acestor tiinte de inter-fata dintre Psihologie (dar ~i Sociologie) i Medicinii, yom mai face doar cateva rc-marci, tot cu caracter istoric asupra acestei evolutii.

Cel mai important moment al evolutiei Psihologiei Medicate, centrat pe relatia inplan psihologic dintrc medic ~i bolnav, ni se pare acela care a condus la aparitiaMedicinii Psihosociale. Ca sa fim rnai exacti, se po ate spune c[l aceasta din urrna rep~e-zintii 0 amplificare, mai ales In plan social, a elcmentelor constitutive ale PsihologieiMedicale (PM).Astfel, perioada de .Jnflorire" a PM, cu extensie rapida sub raportul abordarilor teo-retice (i mai putin din punct de vedere al apliciirii practice a acestor conceptc), a duratpan a spre anii '80, cand dezvoltarea uriasil, ca i rccunoasterea oficiala a acestei disci-


~~~.$-~------~~~(~:U ~ ~ ' . ' . . .~ - ~

F.....9

pline a condus - in mod paradoxal - la .xiisparitia ei semantica' prin inlocuirea denumiriiei - eel putin in Elvetia i Germania - cu aceea de Medicina Psihosociala iar in USA,Anglia, Olanda, Spania, tarile scandinave i alte tari ell aceea de Psihologia Sanatatii,S -aumai spre zilele noastre de Medicina Comportamentala.Sa ne explicam. Odata eu raspandirea conceptiei psihosomatice in randul corpuluimedical, legata de eforturile unor reputati autori precum J. Alexander, Fl. Dunbar,French, Kourilsky, Lipowski, von Uexkull, Klotz, B.P . Schneider, A. Haynal, E.Heim etc., 0 imediata consecinta a acestei reconsiderari a in te rv entie i fa ctoru lui psihicIn etiopatogenia bolilor somatice a fost aceea a studierii influentei pe care 0 are eli-matul psihic al relatiei dintre medic i pacient asupra evolutiei bolii: frenator sauaccelerator in procesul vindecarii. 0 importanta capitala in aceasta directie au avut-olucrarile lu i Michael Balint (lucrarea sa de capatai "The Doctor, his Patient and theIllness"); acesta a initiat 0 adevarata doctrina a introspectiei i eticii asupra relatieim edic-pacient ell rol de catharsis pentru medicii care se implica emotional in tr-un m odplin de 0 reala abnegatie in tratarea pacientilor pe care iiau in grija.

...Parcurgand - din punet de vedere emotional, alaturi de bolnavi - drumul spre vin-decarea acestora sau trecerea lor in neant (in cazul incurabilitatii), medicii au inceput sagaseasca raspuns la multe intrebari despre ce este bine si ce este rau In modul cum ei secomporta ell pacientii lor, dincolo de sfaturile medicale propriu-zise acordate.

Luand in consideratie toate aceste probleme - ce vizeaza in ultima instanta autoana-liza vietii ernotionale a medicilor izvorata din implicarea lor afecti v a in tratareapacientilor - Balint a intemeiat grupurile care ii poarta numele, reusind sa atraga 0multime de aderenti intr-o activitate cu caracter de intruniri periodice cu mari beneficiiin plan psihologic (veritabil catharsis colectiv) i etic pe ntru m ed icii pa rticipa nti.

Ulterior, prin activitatea unuia dintre elevii lu i Balint, Boris Luban-Plozza, acestegrupuri - initial formate din medici generalisti i conduse de catre un p sih ia tru sau uncoleg eu experienta grupurilor Balint - si-au largit componenta, prin cooptarea l e i dis-culii si a studeruilor medicinisti sau a asistentelor medicale (modeJul Ascona), ia r u lte -rior ~i a membrilor familiei bolnavilor (modelul Monte Verita).

"In sp iritu l acestei tendinte de atragere a unor forte umane i foruri organiz~ltionclle(din afara relatiei strict duale dintre medic i pacient) in serviciul prornovarii sanatatiibolnavilor, inclusiv In studierea in te rv en tie i fa cto ru lu i social In patogeneza - se Inscriupreocuparile altor autori elvetieni de prestigiu precum Edgar Heim, J.P. Schneider,Jurg Willi si Claus Buddeberg care se numara printre principalii fondatori a i noiiramuri medicale de interferenta eu psihologia i sociologia, Medicina Psihosociala, (0alternativa taxonornica a a ctualei medic in i c omportamen ta le ), desprinsa din trunchiuIPsihosomaticii, ca un domeniu in terd isciplinar m enit - In liniile sa le cele mai generale -sa optimizeze relatia dintre mediC i echipa de ingrijirc, ca i ell familia sau factoriisociali care au tangenta ell tratarea bolnavilor considerati ca membri ai unei soc ie ta ticare trebuie sa se sirnta solidara cu omuI aflat In nevoie ("MenSCh in N o t").


c. PSIHOSOMATICA iN PREZENTRevenind la Psihosornatica (PS), - la randul ei - aceasta a evoluat:

In profunzime - prin caracterul stiintific al cercetarilor intreprinse la nivel debiologie celulara, asupra mecanismelor psihoneuroendocrine i imune ca si amodificarilor produse de stimulii psihologici (in special stresul psihic) la nivel debiologie celulara .

in suprafata - prin .Jnfiltrarea'' in toate specialitatile medicale clinice.Din acest motiv, Buddeberg ~i colab. in 1996 au evidentiat faptul ca domeniul

medicinii psihosomatice a Inceput sa se diferentieze in sectoare ce reprezinta apli-catia conceptiei psihosomatice (inclusiv a metodelor diagnostice si, mai ales, psihote-rapeutice axate pe etiologia psihogena ~i reculul somato-psihic al bolii psihosomatice)In cadrul diverselor specialitati medico-chirurgicale. Autorii exemplifies aceste ramuriale "Psihosomaticii Speciale" prin: PS imunologica (psihoneuroimunologia - fondatade R. Ader in 1981) reumatologica, ginecologica, oncologies (psihooncologia), etc.

In 1998, prin apantia In limba engleza a lucrarii noastre.Psychoneuroallergology", s-au pus bazele Psihosornaticii Alergologice, iar In anul2000 am realizat 0 alta premiera internationala , alaturi de C. Dragomirescu i O.Popa- Velea, prin editarea lucrarii intitulate .Dimensiunile psihologice ale actuluichirurgical" ce reprezinta 0 veritabila psihosomatica chirurgicala.

Desigur, vor continua sa apara i alte subdiviziuni* ale Psihosomaticii, adevarate.filiale" in randul specialitatilor clinice ale asistentei medicale, motiv pentru care autoriprecum Hoffmann ~i Hochpfel sau Studt ~i Petzold utilizeaza termenii de "psihoso-matica generala" i "psihosomatica speciala" (aceasta din urrna cuprinzand patologiapsihosomatica la nivelul fiecarui aparat: locomotor, respirator, cardiovascular, genito-urinar ctc., ceea ce echivaleaza cu diferitele subramuri ale psihosomaticii) Noi am con-siderat mai potrivit pentru aceasta din urrna termenul de Psihosomatica Aplicata : dandacest nume i Societatii cu acelasi nume infiintata In luna octombrie a anului 2005(Societatea de Psihosornatica Aplicata ~i Medicina Comportarnentala din Romania).

Evidentierea legiiturii dintre anumite comportamente nocive pentru siinatate. inclu-siv lip sa de comunicare a unor indivizi si cresterea incidentei ~'iseveritdtii bolilor laacestia, a constituit 0 alta preocupare de baza a Psihosomaticii care si-a structuratnumeroase metode de interventie psihoterapeutica de tip cognitiv-comportamental.

Intrucat, insa, la baza comportamentelor eu rise de imbolndvire (tipul A, C. supra-alimentatie, jumat etc.) stau, In primul rand, cauze de ordin psihologic - cu punct de ple-care din sfera personalitatii unui individ, inclusiv tarele sale ereditare - Psihosom~lticasi-a prelungit antenele In domenii legate de psihologia comportarnentala detasfind din

* Recent aparuta monografie "Neurogastroentorolgy" (2005) sub red, D,L. Dumitrascu


MedicinaComportamentala

1 )

sfera sa de preocupari actuala discipline a Medicinii Compo rtam entale, iar studiul mo-dalitiitilor de educare salutogenetica, in spiritul cultivarii sanatatii indivizilor sanatoir } redobandirii acesteia de catre bolnavi, a solicitat notiuni i modalitati de actiune dindomeniul pedagogiei. S-a irnpus, astfel, ca necesara desprinderea din trunchiulPsihosomaticii a unei ramuri noi, distincte, aparuta in jurul anului 1980 i denumiril"Psihologia Sanatiitii" care trateaza ell precadere bazele psihologice i pedagogice alecomportatnentelor sanogenetice, dar i factorii de rise pentru imbolnavire.

PsihosolTIaticarnodorriaI " - ~ - . - - - - .;PsihosornaticaII

1 clasica~- .. - - - - - _. -. - - _ . _ . -- - - - .. _. Psiholo iaMedica a

AmpliDcarca rclatici Dlcdic-pacicnt

Psihologiasariatati i--edicinaPsihosociala

Figura 1

A cest veritabil "balet" realizat de metamorfozele semantice ale unor ramuri ale psi-hosomaticii care trateaza - sub denumiri succesiv modificate pe parcursul a 2-3 decenii- acelasi continut de probleme poate fi reprezentat in jig ura I ce rezuma opinia nC ),tS-vA V vtra In aceasta privm ta.Dupa 0 astfel de operatic de extragere a celor doua noi d is cip lin e din sfe ra n otio na -

II I i de preocupari a psihosomaticii - Psihologia Medicala i P sihologia Sanatatii - ampropus ca vechiul termen de Psihologie Medicala sa devina 0 notiune de maxima ge-neralitate in ceea ce priv este d om eniul de interferenta intre medicina i psihologie (cuextensie i In sociologie), care sa cuprinda cele 3 dom enii interrelationate (psihosom a-tic a, psih olo gia san atatii i medicina psihosocialii), Dintre care Psihosomatica ar urrnas a se ocupe cu precadere de studierea mecanismelor prin care excitantii psihici, cuvaloare sim bolica (scm nificatie nociva sau benefica) - sunt convertiti, prin m ecanism epsiho-neuro-endocrino-vegetative i imune, in stimuli capabili sa modeleze In sensnegativ (patogeneza) sau pozitiv (salutogeneza, recuperare) activitatea psihica i SOlna-to-viscerala a organism ului uman.Fara a mai relua principalele obiective ale celorlalte doua discipline prezentate In

cadrul paragrafului II A , p3, i respectiv III p4 vom apela la enumerarea acestor Objec-tive in [igura 2.

---------- --- - - -- . --


PSIHOLOGIA SANATATII

bio leed-back4. Psihoterapie ~ somato-~sihicasuqesnva 5. Psihoterapii comportamentale\tiPuri comportamentale A si C

comportamente de risc

spontane1. Comportamente salutogenetice ~ induse (educatie)autorrnpuse

+ atitudini ./" individualetata de ~societate colective

< electe2. Stressul psi hie - cauze .coping~oPtimism. humor

+ ~ autoeficacitate< LCI, rezistenta\

trasatun imunogene ~ anxietate excesiva3. Filtre antistres - ~depresieLCE

experienta personala


1 3

prin care se realizeaza 0 veritabila anexare a unor teritorii ale Medicinii Psihosociale(asa cum procedeaza autorii noilor monografii de Clinical Health Psychology ~i Behav-ioral Medicine). Dintre opiniile exprimate am putea rnentiona pe cele exprimate de catrev. . I I . wmatofll parncrpanti:

Arthur Trenkel i-a prezentat, drept raspuns, consideratiile sale asupra acesteiprobleme expuse in Rev. Psychol. Med., 1989: Psihologia Medicaid are ca obiect destudiu in primul rand relatia dintre medic ~i pacient, dar i modul In care pacientul isitriiieste propria boalii. Psihologia Medicala il invata pe studentul medicinist sa-~iperceapa propriile reactii psihologice in rata bolnavului spre a se putea servi deaceste perceptii - constientizari ale g an du rilo r, s en tim e nte lo r si atitudinilor sale - inmunca sa de medic. A utorul insista foarte mult asupra dependentei subtile dar foarteimportante c are tre bu ie facuta intre "instruire" (inva tam ant) - adresata In principal stu-dentilor - i "formare" (p osibila numa i in cursul practicii medicale) care se efectucaza"din m ers" (experienta clinica i a grupu rilo r B alint) dar i printr-o instruire ulte rioara amedicilor practicieni (in primul rand a medici lor de familie) In domeniul PsihologieiMedicale. o pozitie ascmanatoare 0 prczintii Dr. Thomas von Salis care considera c a.Psihologia Medicala' trebuie considerata ca ,,0 tiinta ce se adreseaza ell precadere stu-dentilor medicinisti", iar punerea in practica a obiectivelor acestei tiinte ~lr trebui saaiba la baza cooperarea, printr-o munca asidua, dintre psihologi, sociologi i specialistiimedicali" .

Dr. Tazio Carlevaro a punctat raspunsurile la chestionar cu definitii precise, dupavcum urmeaza:

Psihosomatica: An samb lu l re la tiilo r corp-suflet din punct de vedere psihologic, fi -ziologic i p ato fiz io lo gic (d efin itie sintetica dernna de retinut pentru tratatele actuale de

. ps ihosomatica).Psihologie Medicalii: Ansamblul cunostintelor psihologice necesare in excrcitarea

m ed ic inii (In p artic ula r, referitor la relatia dintre pacient i medic) .Psihologia Siiniiuuii: AnsambluI instrumentelor ontologice necesare pentru s~ll-

varea sanatatii sau pentru a 0 redobandi, Acest termen include notiunea de psihoedu-cane,Dupi i cum se va vedea i In tabelul 1 , p reocupa ri le Psihologiei Sanatalii Ia inceput

de secol XXI s-au extins de la cele initiale - prezentate In cartea consacrata acestui,domeniu d in 1994 - pfina la cele pe care Ie putem constata analizand cuprinsul catorva

carti aparute ulterior, inclusiv pe cele de P sihologie Medicalii - Iarnan descu (1995 ) ~iMedicina Psihosociala - Buddeberg i Will i (1998).

Ca 0 concluzie generala, eel putin psihosOlnaticienii elvetieni pastreaza 0 f id e l i ra tedoctrinara Psihologiei Medicale (in versiunea lor, Medicina Psihosociala), asa cumrezulta i din acelasi tabel de mai jos care prezinta, comparativ, continutul unor mono-grafii d in dom eniile P sihologiei M ed icaIe , M ed ic inii P sih oso cia le , P sih olog iei Sanat r t t i ii Medicini i Comportatnentale.


i;lI 'Co II)5 " 0

s>> 6gu" 0 ( " ' I.0 -

: . . .


1 5

E. $COA DE ASCONA

'"In ultimele patru decenii, in C entrul elvetian T icino s-a dezvolta t 0 veritabila scoala de m e-d icina psihosomatica ~i psihosociala, legata de numele unor mari personalitati din acestedornenii: M ichael B alint i Enid Balint, Erich Fromm, Julius Heuscher, Andre Haynal i BorisLuban-Plozza. Aceasta scoala s-a structurat pe baza desfasurarii anuale a unor "colocvii inter-

nationale" d ed ic ate a na lize i relatiilor In plan psihologic ~i social dintre medic i pacient dar i"...problemelor de baza ale psihoterapiei, eu un accent special pe art-terapie. In plus, adeseori au

e xista t, In c ursuI acestor colocvii, tematici interesante abordate in s ti l b rains to rming de catrc par-ticipanti veniti din Europa, America i c ele la lte c on ti nente .

Primul colocviu international s-a desfasurat in localitatea Grono (lo cu l n aste rii Prof. Dr.med. Dr.he Boris Luban-Plozza) in anul 1960, desfasurandu-se apoi inca 7 ani In aceeasi locali-tate, dupa care ele s-au mutat in A scona avand Ioe la Centrul Monte Verita ("MunteleAdevarului", denumire predestinata) i bucurandu-se de patronajul Secretarului General alConsiliului Europei incepand din anul 1968.

Este util s a subliniem importanta operei psihanalistului Michael Balint care a elaborat 0metoda de Intalnire a rnedicilor in tirnpul c areia se discuta nu atat cazurile pacientilor, cat maiales sentimentele ~i reactiile medicului In fata unui anum it pacient pentru a facilita nu atat d iag-nos ti ca re a p ac ie ntu lu i cat a rela tiei rned ic-pacient. Este vorba despre grupurile Balint, o metodapentru cunoasterea psihologica de sine ~i deci despre un instrument important d e I U J J t t i anti-sires~ 'i anti-burn-out, Metoda lui Balint a fast ulterior reluata de lucratorii din domeniul social, nuneaparat m edici (psihologi, infirm ieri, profesori universitari e tc.) aparand astfel grupurileAscona d efin ite "Mo de lu l Ascona" de catre OM S i in cadrul ciirora participa, aliituri {Ie medicis i infirmiere, student! practicanti fa IJQtLl1 bolnavului. Grupurile Monte Verita - aparute ulteri-or - all adoptat ~'i grupuri cu profesiuni mixte (totusi, de obicei. de naturil socialii). 1( 1 care parti-cipa, J J e ! fi lz " r:a medici. studenti sau cadre sanitare ~i pacienti i [amiliilc pacientilor. Este vorbadespre 0 metodologie care urmareste scopuri "suplimelltare" fatii de grupurile Balint: aceastiimetoda se refera Ia Indreptarea .xiiagnosticului" nu d oar asupra rela tiei rncd ic-pacient, ci ~j, ingeneral, asupra relatiei bolnavului ell persoane care iI insotesc In drumul sau (medic. rude).

Centrul de Documentare Balint*, care are sediul la Ascona (Elvetia), coordoneaza intal-niri ~i serninarii dedicate problemei stresului, prevenirii ~i tratam entului bolilor, in cadrul uneiorientari psihosociale a medicinii, ca fiind c ultura sanatatii. La aces t centru se pot obtine infor-matii privind sem inariile de t eh nic i a nti- st re s.

A ceste grupuri M onte Ve rita , in stitu ite din 1985 , of e ra pa rt ic ipanti lo r 0 experienta inedita111 cursul careia se inccarcit s a s e in ra ln ca sc a pacientul ClI medicul (medicii, IlU numai mediculcurant) in c ad rul unui "co}ocviu" la care asistii i membrii f am i li ei p ac ie ntu lu i. Are loc, deci, 0largire a grupului Balint (a se vedea capitolul respectiv), conservandu-se spiritul ~i finalitateaacestuia. Aceasta .Jargire" reprezinta - potrivit aprecierii facute de catre Enid Balint, care a con-tinuat opera ilustrului sau sot, conlucrand eu B . L u ba n-P lozza i colaboratorii acestuia dupa 1970

/..Intrucat autorul cartii de f a t a datoreaza mult contactului stiintific ell prof. BorisLuban Plozza, seful de necontestat al Scolii de Psihosomatica i Medicina psihosociala'de la Ascona, consideram utila 0prezentare a atmosferei de efervescenta spirituala i aleinsemnatelor contributii ale acestei scoli ilustre la dezvoltarea psihologiei medicale (ipsihosomaticii)

1. Istoric. Aparitia Modelului Ascona si a Grupurilor Monte Verita

~-------- -


- 0 inovatie extrem de importanta din punct de vedere al conceptului familial ("family systemsapproach "), familia aflandu-se in relatie cu "grupurile de discutie" care s-au dezvoltat in acei anide "Inceputuri" la Clinica Santa Croce din Locarno.

Pe de alta parte, noutatea adusa de aceste grupuri - care ofera un model de forrnatie ~i per-fectionare pentru medic (dar ~i pentru psihologul clinician, considerarn noi) - este reprezentatade faptul ca .medicul ~i pacientul sau sunt implicati direct - i irnpreuna! - in experienta boliiasupra careia reflecteaza impreuna" (P. Watzlawick).

Desfasurarea sedintelor acestor grupuri are loc in timpul congreselor ~i seminariilor (asacum au fost CoJocviile de la Ascona = "Ascona Meetings") ~i reprezinta un prim pas importantpentru acceptarea pacientului, nu numai in cadrul grupurilor ci chiar in cadrul conferintelor ~idiscutiilor de la intrunirile medicale (pe teme de Medicina Psihosomatica i Psihosociala).

Aceasta metoda de pregatire reciproca s-a extins treptat, in afara de medici, ~i la stu-denti ~i la personalul paramedical, la operatorii sociali, la preoti ~i la juristi,

Obiectivul fundamental rarnane, totusi, cautarea "tonului potrivit" In raportul cu bolnavul,bazandu-se pe solicitudinea limbajului sau verbal ca mesaje somatice pe care el Ie lanseaza, cuinceputul care deriva din mobilizarea fortelor autocurative ale pacientului ~i ale familiei sale, toe-rnai prin interventia medicului: un ajutor pentru autoaparare, Din acest lucru deriva importantafundarnentala a diagnosticului raporturilor .5iterapiei acestora.

In multe tari, intre care Gerrnania, Austria, Italia, Ungaria, Anglia, Slovenia, ca ~i InRomania (dr A Veress), au inceput sa functioneze astfel de grupuri.

Din pacate, 0 data cu disparitia profesorului Luban Plozza, activitatea acestui centru i-apierdut din striilucire i partcipare internationalii.

2. Preocupari ~i reallzari ale ,,~colii din Ascona"In decurs de aproape jumatate de secol, in jurul Prof. Dr. med. Dr. h.c. Boris Luban-Plozzas-a cristalizat 0 veritabila scoala de Medicina Psihosornatica iPsihosociala care Ii are radacinileIn conceptele i activitatea unor autori de sorginte psihanalitica dar cu preocupari inovatoarc inPsihosornatica i Psihologia Medicala - cum au fost M. Balint, Enid Balint, Erich Fromm - con-tinuate la acest inceput de secol de personalitati de marca in acest domeniu, "cillite" alaturi deaceasta veritabila "punte de viata" reprezentatii de profesorul Luban-Plozza, dcnumit de catrepacientii siii .Doctorul Boris". Dintre aceste pcrsonalitati as cita in primul rand pc Dr. ArthurTrenkel - multa vreme Presedinte al Federatiei Internationale a Societiitilor de Psihologie Medi-cala i remarcabil teoretician al Psihologiei Medicale, activand la inceputul carierei la Berna -Prof. dr. Graziano Martignoni (coautor, alaturi de Prof. B. Luban-Plozza, al unor lucrari interdis-ciplinare ale Medicinei eu Psihologia, Filosofia, Sociologia i Etica), precum i pe rnai tincriicolaboratori ai Prof. B. Luban-Plozza: Dr. Tazio Carlevaro, Friedbart Kroeger ~iLothar Knaak.Nu ultirnul, pe 0 astfel de lista de elevi i colaboratori poate fi inclus i autorul acestor randuri.

Inccpand din 1979, la jntiilnirile Internationale de la Ascona" a Yostinstituit In onoarea luiBalint Premiul International Balint, rezervat studentilor la medicina'", caruia i-a urmat 1 1 1 1987,In colaborare cu Crucea Rosie Elvetiana, premiul Balint pentru functionarii sanitari, maiales pentru infirmieri. ""

" la editia premiilor Balint din anul 200 I, cei 8 student: romani, reprezentand catcdra de PsihologieMedicala ~i Psihosonuuicii a UMF "Carol Davila" Bucuresti, (condusa de prof dr lB lamandescuj au obtinut preruiul special al juriului, prerniul inrai individual ~i un premiu special pentru profesorul care i-apreg[ltit. lar la editia 2002, altc douii studenre romance au cucerit premiul I ~ircspcctiv, III.


1 7

L ucrarile de concurs a le studentilor trebuie s a cantina 4 s ec tiu ni:Expozitie: L ucrul se bazeaza pe experienta tr5 ita personal in cadrul relatiei dintre student ~i

pacient ~ipe posibila s a evolu ti e.r~ Reflectare: 0 astfel de activitate trebuie s a retlecte l1U doar gandurilc aparute In aceastiirela tie , ci ~isentim ente le ~ i fanteziile reprim ate de obice i In acest context.

Actiune si Progresie: A r fi oportun s a se ind ice ca lea aptn a crea premisele necesare pentrutransforrnarea adecvata a expe rie n te i in actiune.

Scoala de la Ascona a marca t de-a lu ng ul tim pu lu i ca teva realizari care s-au propagat curepcziciune ~i profunzime In randul p sih os on la tic ie nilo r e uro pe ni ~i americani . Ca unul care aITIparticipat la u ltim e le noua "Ascona Meetings' ~ i am parcurs marea majoritate a cartilor elabo-rate de Lubun-Plozza ~i colaboratorii sa i, consider ca rc levante pentru contributiile Scolii de laAscona In dezvoltarea P sihosom aticii, M edicinii P sihosociale ~i actualei psihologi i a s a n a t a t i iurmatoarele:

1. Tentative d e (I giisi un limbaj comun pentru psiilOSOlnaticiel l ii dill lntreaga lume. par-ticipanti III Colocvii le lnternationale d e fa Monte Verita (AS(;On{l), in clu siv p en tru studentii par-ticipanti It I co ncu rS LIrile d otate cu P remi ile B al int care , 1 1 1 mod s igur, au propagat C()11CeIJtele s imetodele balintiene s i, III general, psihosomatice insusite U 1 acest veritabilfief al psihosomatici iill tem (11ionale.

2. Amplificarea psihosocialii a grupurilor Balint prin liirgirea cadrului projesional lie I)(lr-ticipare ((I se vedea Modelul Ascona ~~iGrupurile MOIlle Verita deja prerentatc la Istoricul Scolii(Ie IC I ASC011(1).

3. Concentrarea preocupiirilor ciitre problematica de largii riispiindire i actiune /(1 inter-[ata dintre sdndtate ~'iboalii:

- stresul psihic;- anxietatea ~'i depresia;- tulbu riiri le de somn;- combaterea COln.portlllll.erltelor nocive pentru siiniitate:- rolul misciirii )'i {II ejortului [i;ic.4. Studiul aprofundat al relatiei dintre medic sl pacient, liirgitii l)ri}ll}(lrti(~il)(lre(1 cclorlalti

inembri ai echipei terapeutice, inclusiv prin asigurarea unei dimensiuni sociale (I cadrului d eingrijire (I lJO/'l(IVLIILli s i prin considerarea ~'i [ 1 1 1trena rea [ainiliei bolnavului in IJr()CeSLII tratiiriiboli i acestuia.

5. Punerea ill valoare a resurselor artei (in special a picturii ~'imuiicii) ca clement IJsi-hoterapeutic (Art-terapic), adjuvant 1 1 1 trllt{1I11.elltz,lIIJ()/i/()r dar ~'i ill protnovarea slirlclt(/Iii.

R efcritor la utilizarea muzicii en element terapeutic, trebuie mentionat .Antrenamentu! psi-hosornatic" - elaborat de Luban-Plozza i P ozzi - m etoda psihoterapeutica de re laxare ce uti-lizeaza exercitii ccntra te pe respiratie, asocia te ell muzica."In ultim ii ani, din 1999, sub indrumarea P rof. L uban-P lozza, a luat nastere la Bucurcsti~ ~"C entrul L uban-P lozza pentru Studii I n Medic ina ~iM uzica", condus de doi codirectori: Prof.loan B rad u Iam andescu ~i P rof. G rigore Constan tinescu, in cadrul caruia are loc 0 activitatc decercetare stiintifici! interdisciplinara hazara pe influcntcle psihosom atice a le m uzic ii abordate pedirectia unor studii intreprinse de catre m edici, psihologi (C atedra de P sihoJogic M edicala ~iP sihosornatica a U M F "carOl Davila" Bucuresti) si muzicoloui (Universitatca de Muzica din~ ~ ~Bucure sti ), Ob ie cti ve le ccrcetarilor, ell ~i rezultatele UI10r stud ii d eja fin aliz ate (prezentate la c()n-grese internationale sau publicate In reviste de specialitate) vo r fi prezentate In subcapitolul con-

s ac ra t muzi co te rap re i.

-------- ---- -


r

6. Dezvoltarea unor concepte psihosomatice san medico-psihosociale legate de relatiamedic-pacient, condensate sub forrnule u~or ironice dar cu valoare mnernotehnica precurn"Angina ternporis" (senzatia de constrictie toracica a rnedicului in fata unei si:ili d e asteptare plinede pacienti), sindrornul .jotul doare", in cazul fibromialgiei; sindromul "mamma rnia", prezentmai ales la muncitorii de origine italiana care [ipau de frica In tirnpul consulratiei: sindrornul"so\ului uscat", In cazul cuplurilor marcate de imposibilitatea comunicarii orale; sindromul"garaj", in cazul celor care se fac nevazut] imediat dupa ce si-au internat sotul sau sotia bolnav/a,de parca si-ar fi "paJ"cat" jumatatea intr-un garaj. "Sindromul Pirandello", dupii autorul celebreicomedii Sase personaje in cdutarea unui autor, caracterizeaza cazurile acelor pacienti care Infamilie se pierd In discutii inutile ~i atunci pornesc In cautarea disperata a "regizorului medic",intr-un iter medico rum et magorutn.

7. Relevarea importantei educatiei sanitare ca element de bazii nu nurnai al trntiitii bol-navilor ci ~i al prornoviirii stiirii de sanatate pentru dezvoltarea unor comportarnente sanogcne Inrandul colectivitatii ("anticorpii sanata\ii", In acceptiunea datil de Luban-Plozza, apar ca urrnarela actiunea medicului ca un veritabil vaccin - continutul acestuia fiind reprezcntat de sfaturi Ie ~iatitudinile pozitive ale medicului),

Pe langa numeroasele lucriiri cu continut teoretic publicate, avand 0 astfel de tematica,aceasta preocupare s-a reflectat cu precadere In Insa~i organizarea Reuniunilor Internationale dela Ascona la care - de fiecare data - au loc premieri, In cadrul festival acestor reuniuni, acordateorganizatiilor laice prornedicale (echipe de Crucea Rosie, functionari ai diverselor municipalitati,echipe de pompieri etc.). Rezultanta tuturor acestor responsabilitati este forrnarea unci rnentali-tati de responsabilitate individuals ~i colectiva pentru prornovarea, pastrarea ~i rcdobandireasanata\ii.


1 9

Bibliografie selectiviiI. Adcr R . (red). Psych{)neuroinlI11uno]ogy. A cadem ic P ress. London, New York. 1981.

r~ 2 . A lexander F '. L a mcdecinc psychosomatiquc, ses principes et ses applications. P a y or . . Paris, 1952.3 . B a li nt M . L e medicin, so n m ala de et la m a la d ie , Payot ..P a ris , 1 96 6.4. Bell V erle L . In: How to conquer the add iction of rock music .. institute in basic li fe p ri nc ip le s.

I lli n()i s 1 99 3" g 1-85.5. Bellar C . e li nical Health - Psychology. A specialty for 21 st century. Health Psych()1. 1 99 7 ~ 1 6(5):

4 1 1-416.6. Bennet P. Clinical Health Psychology ..2000.7 . Bruchon-Schwei tzer, Dantzer R. Introduction dans la psychologic de la s an te . P ress U ni v 0 France.

P aris .. ) 994 ; 13 -42 .8 . B ud d eh er g C ., Radvila A ., Kaufmann P . Was is t P sy ch osO llla tisc hc u nd P sy ch oso zia le Medizin. In :

M edicine psychosoam tique et psychosocia le en Suisse . V erlag Babler-Bern. 1993.9. Buddebcrg C ..,Willi J . Psychosoziale M edizin. Spring er B erlin , Heildelberg, 1998.10. D obrescu I P sihia tria copilului ~i adolescentului. G hid practic . Ed . M cdicalii .. B ucuresti 20()3.II . Cr()ssley M. Reth in ki ng Health Psychology, 200 I.12 . Dumitrascu D .L . N eurogastroenter()iogy ..Ed. U niv. Iuliu Hatieganu, C luj Napoca 2()05

..1 3. D un ba r F. Synopsis of psychosomatic medicine. Mosby ..St. L ouis .. 1948.14. l eldmnn M.l ) . ..Chr is tensen J.F . Behavioural M edicine in P rimary Care - A P ractica l G uide ..Lange

M edical Bo()ks / M cG ra vv '- HilL 1997 .15. lamandescu L B. Psiholouic rnedicalii, ed. II. Ed. lnforncdica .. Bucuresti, 1997.}16 . lamandescu I. B. Stresul psihic - din perspectiva psihologicii i psiho so rnatica .. E d. Iufomcdica.

B ucuresti .. 200 1.!J17. Iarnandescu I.B . E lem ente de psihosom atica generala ~i aplica ta , Ed . Infom ed ica, B ucuresu, 1999.18. larnandescu L B. Psych()llcuroallergo(ogy'l Ed. Romcartcxim .. Bucuresti, )998.19 l amande scu I.B., Dragomirescu C .. . Popa- Velea O . D i mensiunile psihologice a le a ctu lu i c hiru rg ic al.

Ed. Infomedica, B uc ure sti, 2 00 0.~2(). lamandescu L B. M utatii contemporane 1 1 1 campul de preocupare al p sih olo gie i m ed ic ale . Rev. dePsih iatric. 200 I ; IlL 3-4, 123 - 139.

2 J . L uban-P lozza B., L aederach-H()ffnlann K ... Knaak L .'I D ickhaut H. 1-1. Der Arts al s Arznei.~Deutsche A rtze V erlag, K oln, 1996.L.-22 . L uban-P lozza B ., lamandescu L B. D im en siu nile p sih olo gic e ale muzicii, lntroducere In muzicoter-

apie .. Rorncartex in .. B ucuresti, J 997.23. L uban-P lozza B ., Pozz i U., Carlevaro T . Convietuirea e ll s tr es u1 . Ed . Mcdicali i , Bucure~ti,2()OO.24 L uban-P lozza B . L ega turi de viatit Ed . Med ic al ~L Bucl 1r e~ ti , 200 1 .25. L uban-P lozza B . W ege zur Gesundheit am M onte V erita XXV I Ascona M eeting .. Monte V erita 23-

2 4 . .April. 1994 .26 . L uban-P lozza B ... Poldinger W. '1 Kroger F. Boli psihosornatice In practica medicali i . Ed. Mcdicali i ,

Bucuresti, ] 996.~27. Luban-Plozza B. ~i I. B. larnandescu Dimensiunca psihosociala a P racticii M edicale'l Ed.Infome dic a .. B u cure s t i . . 2()()S}2g. Restian A - M edicina Cibernetica, Ed, Dacia , Cluj-Napoca, 1983.

29. R()111i]a A. Psihiatrie ed. II - Asoc. Psihiat, Liberi, Bucuresti. 2004.r30. Sandulache S. F il()s{ )fia religie i, Ed C AR D, Bucuresti, 2 0() 1

31. Studt HoM und Petzold E.R. - Pszch()therapeutische Medizin de Gruyter . stuttgart, 2()O().3 2. T r en ke l A. Conclusions. psychol. Me dic ate .. 19 85 ~ 17 (2): 257-25g.33. T udose F . 0 abordare moderna a psihologiei medicale, Ed. Infomcdica . Bucuresti, 2 ()O ()'3 4. V a le anu v., Daniel C. Psihosomatica fcminina. Ed. Medic ala , B uc ure sti. 1976 .~35. Verres A ... cap. M isca rea B alin t, Grupurile Balint, Ascona ~iM onte V erita


rI

- - -PSIHOLOGIA SANATATII


..

,

PI70LUL 1. . . .DO E IUL DE PREOCUPARI. . . . . . . . . . . . . .AL PSIHOLOGIEI SA ATATII

t, DEFINITIIEste circum scris de cateva definitii dintre care yom reda urrnatoarele:Definitia extensivii (Matarazzo, 1980): Ansamblul atributiilor specifice - de ordin

educational, stiintific ~i preofesional - aduse de catre p si ho lo gi, p ro rn ov ar ii i mentiner-ii sanatatii, prevenirii i tratam entului bolii, precum i identificarii coordonatelor etio-logice i diagnostice ale bolii i disfunctii lor legate de aceasta, i analizei iIrnbunanitirii sistemului de ingrijire i forrnarii unei politici a sanatatii.Definitii succinte

Sarafino (1990): 0 disciplina avand 3 objective intercorelate: promovarea unorcomportalnente si stiluri d e viata s an ato as e, p re venire a i tratarea bolii, ameliorareain grijirii b oln av ilo r

M urray , Ew ans ~iWillig (2000): dorneniu (camp) interdisciplin,lf C,lre trateaza apli-c are a n otiu nilo r i tehnicilor psihologice la santitatc, Ingrijirea bolii i sanatatii

Marks (2005) - 0 dcfinitie aproape idcntica: "aplica cunostintelc i tehnicile psi-hologiei la siiniitate, boala ~i fa sisternul de ocrotire (1 sanatatii"

Definitie restrictivii (M . B rouchon - Schw eitzer - 1994): "studilll factoriJor i pro-ceselor psihologice care joaca un rol In aparitia bolilor si care pot s a accelereze sa u s aincetineasca evolutia acestora",

Dupa cum se observa , dupa anuI 1994 i p a n a in prezent, definitia PsihologieiSanatatii (Health Psychology) s-a extins, cuprinzand treptat toate dom eniile indica te d in1980 de catre Matarazzo i care cuprind i pe cele considerate de 110i ca apartinand - ellsuprapunerile incvitabile - Medicini i Comportamentale.


2. CLASIFICARE DupA DOMENIILEABORDATE (Marks - 2002)Cum era de asteptat, Psihologia Sanatatii (HP) cuprinde, In prezent, 4 dornenii

(clinic, sanatate publica, sanatate a grupurilor sociale i de analiza critica a politicilorpentru sanatate = "Critical Health Psychology") dintrc care primele 3 intereseaza in moddeosebit pe medici i psihologi.a) Psihologia Clinica a Sanatatii (Clinical UP):Definuia este cea data de Matarazzo In 1980Reprezintd un sistem teoretic subiacent: modelul bio - psiho - social al lui Engel,

formulat de ciitre APA (2001), sanatatea i boala sunt produsul combinarii unor Iacroriincluzand caracteristici biologice astfel (ex. predispozitia genetical, factori cornporta-mentali (stil de viata, stres, convingerilatitudini fata de sanatate) i conditii sociale(influente culturale, relatii familiale i suport social).

Focalizare (centrare) pe tulburarile (disfunctiile i bolile fizice somatice)Grupuri tintii: pacienti cu "tulburari specifice"b) Psihologia Sanatatii PubliceDejiniiie: Aplicarea teoriei psihologice, ccrcetarii i tchnologiei la unbundtatircu

sanatatii populatieiBaz .c 'i t eore t icd : sustinerea comportarnentelor preventive fa~a de sanatate prinmasuri legale i fiscale (ex. obligativitatea unor vaccinari, amcnzi pentru conducere sub

influenta alcoolului, ctc.),Focalizare (centrarc) pe: promovarea sanat{llii i prevenirca bolilor (educatie/inter-

ventie)Grupuri (in hI: grupuri mari populationale expusc la riscul pt anumite boli (ex.

agricultori, mineri, etc.)c) Psihologia sanaHitii comunitatilor (Community Health Psychology)Definitie: teorii, cercetari i actiuni sociale pentru promovarea unei stari de sanatate

i 0 crestcre a rezistentei fata de boli i prevenirea unor probleme de sanatate In randulunor grupuri sociale sau a) un or indivizi izolati - In conditii sociale defuvorizante(Society for Community Research and Action - 200 I)

Ba::li teoreticd: modelul social economic corelat cu starea de sanarate intr-un con-text social - (de regula, defavorizant).

Focalizare: promovarea/protcjarea sanat{ltii fizice ~i mcntaleGrup tintii: grupuri/persoane dcfavorizate social (de ex. emigranti) vulncrabile fatCl

de expunerea la boala dar i la consumul de droguri sau boli cu transmisie scxualii.Din analiza sarcinilor i grupurilor [intii ale acesror ramuri aparc en evidenta posi-

bilitatea implicarii medicilor i psihologilor in fiecare dintre ele, dar baza notiunilor ~itehnicilor de interventie 0 fumizeaza Psihologia Clinicii a Sanatatii.


23

3.RE ONOMICE INTERDISCIPLINAREF a r a a m ai relua 0 serie de probleme doctrinare discutate In capitolele (iill introdu-

cerea 1 ,} Psihologia Medicala, va trebui totusi s a prezentam cateva relatii ell domenii, . .. . ,- 11 0

asemanatoare, menite sa produca confuzii, ca de exemplu:Medicina bio-psiho-sociala i Psihoiogia medicala - ele Inselc fiind in genere,cvasisllperpozabile inrre ele) util izeaza, In practicii aceleasi concepte i domeni ide lucruca ~iPsihologia Sanatatii.

Sanatatea comportamentala (B ehavioral H ealth)Este un d omen iu in te rd isc ip lin ar dedicat p ro rn ov arii filo zo fie i sanata t i i care pune

accentul pe respollsabilit~ltea individuals in aplicarea cunostintelor furnizate de stiintaCOlnp()rtalnentu)ui i medicina pe ntru m entine re a sanatatii i prevenirea b olii p rin tr-ovarietate de activitati insusite i aplicate de Insusi individul (Matarazzo, 198() p 813).Dupa cum se vede exista 0 superpozabilitate cu definitia restransii a psihologiei sanatatiieu care 110i operiim in cartea de f a t a .

Medicina comportamentala ..Dorncniu il1terdisciplinar referitor la dezvoltarea i integrarea cunostintclor

furnizate de s ti in te le cO lnpor ta lnent~ lle i medicale, 111 legiitura eu siiniitatea i boala,aplicarea lor la prevenire, diagnostic, tratament i reabilitare (Schwartz ~iWeiss, ]978).

Socioiogia medicalaRamura de interfercntii intre sociologie i medicina axata pe studierea factorilor de

mediu social, care actioncaza In mod protector (suportul SOCi(_lI ) , SL1U nociv, (actiunedirccta) pe latura biologica a fiintei um ane. A utoarea (Jane Ogden -2002) exemplif icaprin frccventa 111ai mare a unor boli intr-un anume mediu social (ex. tuberculoza Inmcdiile paupere, IMA la muncitorii necalificuti ).

S tiin te le umaniste care au legaturi stranse cu psihologia sanatatii s un t antr opologi amedicala i psihologica, bioetica, psihopedagogia i altele.

4. SCURT ISTORICM arilou Brouchon - Schweitzer mcntioncaza oficial izarea accstci discipline in1985 ..In Statele Unite, ca sectie cornponenta a Asociatiei Psihologice A rnericane ..pre-

ccdata de 0 reuniune (grup de lucru), reunit In 1976 IIIStatele U nite (Stan M ~les).Pr imul prescdinte a l societatii americane a fost Joseph D . Matarazzo. Ulterior

(1985) In Annual Review of Psychology, apare un prim num ar, dedicat psihologieiv v vsanata!ll.

Imediat , in 1986, la initiativa profesorului universitar olandez stan Macs a fast fon-datli Societatea Europeanii de Psiho1ogie '- 1 Sanatatii.

Dill 1986~ dupa prima confcrintli europcanii consacratii accstui domeniu. organiza-t a la Tilburg, S-~lll raspandit In Europa asociatii nationale de Health Psychology InO landa, A ngli'l~ Bclgia, G erm anin. tarile scandinave i In Spa nia


Au inceput sa se predea cursuri in toate universitatile olandeze, initial In Leide iUtrecht, ca ~i In alte universitati europene, Londra, Alicante, Trier, ~i Lausanne. Auaparut numcroase monografii in acest domeniu dintre care cele din jurul anului 2000 aufost deja prezentale In introducerea dirtii noastre.

A~a cum s-a mai ararat, psihologia sanatatii tinde sa inglobeze, la concurenta cumedicina comportarnentala, aspectele atitudinale ~i comportamentale implicate In pro-movarea sanatalii i combaterea factorilor de rise pentru imbolniiviri dar i problernelepsihologiee ale bolnavilor ~i ale sistemului medical de ingrijire (cu multiple aditionaride specialisti din alte domenii conexe, sociologi, psihologi, etc).

OUP:1 cum am mai mentionat aceasta a doua sectiune a psihologiei sanatatii - eOI1-sac rata comportarnentului bolnavului ~i relatiei dintre medic i pacieut - noi 0 eons i-derarn ca reprezentand domeniul de preocupari al medicinii comportamentalc, ceea cene permite sa evitam suprapunerile extrem de frecvente dintre ceca ce inteleg S{l reven-dice ca fiind domeniul lor de studiu, diversele universitati arnericane, i mai recent,europene.

Pare ca important faptul ca, indiferent de eticheta aces tor discipline (psihologiasanatatii, medicina comportamentala), ele studiaza acelasi ansamblu de pre-ocupari legate de aspectele psihosociale ale sanatatii ~i bolii ca ~i ale sistemului deingrijire a sanalatii.

** *


E D ER IBI -PSIH -S CI LI

Til.

t, DEFINIRE GENE . . . . , . , . . , . ~A SANATATII'*"Inceputurile umanitatii - initial lega te de aparitia alltoretlectarii, c a p ro prie ta temajora a psihism ului - ~lU fost supuse , m ai m ult decat astazi, functionarii unei reguli de

actiunc i reflexic postactionala, regula bazata pe "incercare i eroare' (ell corectiaemcrgenta de tip feedback a actiunii respec tive). C onform acestui m ecanism de gandire,scaderea bruta la sau insidios instalatii '-1 capacitatii om ului primitiv de ~l-i desfasuraobisnuitelc sale activitati (prepond crent fizice) ale vietii zilnice a tost interprctatii (,1 un~~acc i den t", (,1Carll irepeta re - I(1 ace 1 asi ind ivi d sau Ia ~llliindiviz i-a perm is c on tLIrarea,de-a lungul timpului, a notiunii de boala ( el l d i fe ri te acceptiuni sernantice). sernnificando starenoua, nefavorabilii, de rupere a cchilibrului relatiilor individului ell natura in con-juratoare dar i C L I ceilalti indivizi.

Sc pare c a ideea de b O , 1 1 5 a precedat pe ucceu de sanatate. Accasta din urrna S-(lcon st iu i t du pii ce indi vidul, vi n dec at de boal a , i-~lr e gas i t sen Z(ltii Ie ~i capac itati 1e I)ier-dute ternporar 111 cursul 1101ii. Noua stare. de bine "redobandit" . u fost recunoscuui ~ic o n ~ t ie l l t i z~lta C ' - . 1lill a t r i b I I t p e rson ' - 1 1 de 111,1re pret pe care~dill a c e I I I I ( ) II Iell t ~ in d iv id u lS-(_l hotarar s a i-l a pe re ClI toate mijlo ac ele (amplific arc i multipl icate odat.i e ll p ro gre -sele socie tiitii urnane).

E vo lu tia c unostin te lo r despre sanatate i cultivarea acesteia - l e g ( _ l t a strfll1S de suc-cesele medicinii - a fost influentata d e d ife rite credinte religioase, ca i de cvolutiaascendcntii a stiintelor sociale (psihologia i sociologia).

Dejil l i{ ie personaliiSilniitatca rcprezintii o stare globala (gencralii) ;1 organismului uman conform.i ell

men tinerca 11i/e Iu IIIide functi onare (=v ia t a ) ' - 1 1 s is te 111eo r sa l e IIIo rfo - func lonale corn-ponentc in cadrul rcprezentat de ansarnblul unor param etri de definitic: som atici (an ato-111o- fi Z i )0giCi) i P S i ()10 9ii.

"IIIcscntii, siinatatea reprezintii Ull echilibru dinam ic al relatiilor individului ell 111e-dill) 111cOl1jurator, n~ltur~ll/,lrtifici(ll ~i S O C i a l , relati i ce pot f i s in tc ti za tc ca rcprczcntandInsesi prernizele vietii, asigurate de schimbul de substante (~ i energie = metabolism)~iinforrnatie ell acesta.


Definitia OMS (W.H.O.)in plan subiectiv, orice ind iv id sa na to s aprcciaza, eel mai adesea, fugitiv, ca pc 0

stare de "bine", [[lra a savura indelung, ca a tunci cand se vindcca brusc dupii 0 boaliiacuta trecatoare. Aceasta senzatie pliicuta "d e bine", (bien-eire. valetudo, wohl) co-respunde i unei "cenestezii pozitive", un fel de constientizare a functionalitiitii normalea cornponcnte lor orga nism ului, 0 surna de inforrnatii cenestezice , In specia l la nivclulapara tului locom otor, tegurnentc lor i respiratiei. D in accasta optica subiectiva rczultii~i deflnitia Organizatiel Mondiale a SaniWitii (WHO) care considera sanatatea cape 0 stare de bine complet din punct de vedere fizic, psihologic ~i social - ~i nuabsenta bolii.

A ceste evaluari cu tcntii in trospectiva se refera la aprecierea subiectiva a san{ ltatiipredom inant somatice acoperind nurnai 0 parte d in sfera notionala a sanatiltii g lobalc(care includ e ~ i sanaratea m entalii) ~ i corespunzand respectarii lIDOr parametrii psihici ~ iso cia li d e d efin itie.

I s o m a , - . . , . .

NaturalMateria + W,_, s tt HI MediuOmul MBI u 1Informatie t SocialPsyche Viata

Figura 1. ViOla 1II1Wl1a, co schimb de substanta ~'iinjormatie e L I mediul inconjur/itor


27

- 1

BiologicDefinitia,OMS

Stare de binecomplet Psihoiogic

Social

Capacitatea individuali de aindeplini co succes activitatilezilnice, farniliale, sociale si

profesionaie

Definifia dinperspectivaviefii sociale"

Figura 2. Definiti! ale siiniitiiti!. _ . , . ...." . . . . ,2. SANATATEA SOMATICA +

Se rc fera Ia cee~l ce In a i pu tern de11U111iSail iita te a fiz ic a .,.si in iitutea trupulu i~~Parametrii sornatici a i sta ri i de siinatate se refera la o serie de indicatori ex tern i -

d e e x. fizio no rn ia , tegumentele - S,lU interni - d e e x. c on sta nte le sangclui - ca re c irc um -scriu statistic normalitatca, ca de exemplu:

morfologici (de ex. talia - Cli extrem elc ei: gigantism i nanism) functionali (de ex. nivelul gliccmiei, depasit 1n d ia be tu l za ha ra t), de rol social (capacitatea de a indcplini exigentclc profesionale ori ale vietii C~lS-nice sau alte solicitari sociale uzualc - de e x. curiitenia trotuarului dill fataI 0 C II i11tei)AIIIcadrul invcstigatiilor medicalc ce srudiaza aspectelc mentionate mai SllS ale 11()r-

malitatii, existi; () multirne de indicatori In functie de metoda urilizata ~i de organulabordat, din care cxernplificiim: constantele umorale (sftngc, urinii, LCR~ ctc.),aspectele irnagistice ale structurii unor o rga ne: ra dio grafia pulmonara, echografiarenalii, ecografia hepatica, t()lTIodellsigrafia ()SOL1Sa, etc.T oate ~ lceste aspccte m orfo- functionalc ale SUllatatii somatice sc supun unui (111l1111egrad de probabilitatc ~i C()11tiI1 0 dozti de arbitrar, referitoarc IL l zona de granita, dincampo) unui continuum dintre sanatate ~i boalii in c are -I ll C~lZLl l l I11(_)r boli inc ip ientc-ex is t a mul te du L 1 ii d i aanos t i ce.' --""-IIIp lu s, p ar arn ctr ii somatici "interni' ai SUl1atati i pot fi afectati de boali; in C()lldi{i-il e In care individul se simte perfect siinatos (ex. bolile infectioase In perioadaincubatiei, cancerul in prim cle stadii, etc).

Di 11acest ITI()tiv ~ aprecierea subiectivii a stari! de sanatate are numai 0 valoarepsihologica pentru individ s i . In cazu] unor boli larente. poate constitui 0 sursa de

~;~ZClllP Stut ~i Hcim ( I< ) < ) X )

oil


eroare c e a lim e nte az a 0 relativ frecventa neglijare a unor examene period ice de s[m a-tate.

In acelasi timp, sana ta tea somatica nu presupune coexisten ta obligatorie a une isana t;'iti m enta le , fapt ce explica existen ta un o r boli psih ice In contextul unc i sana ta tisornatice perfecte a bolnavilor respectivi,

3. SANATATEA MENTALA3.1 DefinireDesi ramurilc P sihologic i M cdicale stud iazii aspcctele psihosociale ale bolilor

fizice (sornatice), im portanta cunoastcrii d im ensiunilor psihologice ale sanatatii (In planmental ~ i In plan comporrarnental) este la fel de mare, In cazul bolnavilor somatici, U nprim argument cste furn izat de faptul c a bara jul - reprezenta t de 0 saniita te m enta la per-tecta in fata solic itarilor m enta le aparutc sub form a stressulu i psih ic - nu este , ee l muiadcsca, perfec t si. d in acesta cauza , el po a te fi strapuns prin zonele d e "slaba re::. isfel l { i7"psihologicii. A ceste zone sunt reprezentate de anum ite trasa turi de personalita te cu rolperrn isiv fa ta de propagarea stresului indus de fae tori externi sau de fae tori interni, cade exemplu, puternica rezonanta la d iseonfortul somatic generat de boala .

U n al doilea argument este acela ca , in prac tica mcd icala , se pot intfilni destu l defrecvent pacienti /0 care coexistd boli somatice ell tulburari psihice ce necesita d iagnos-tic ~ i tra tam ent, cum cstc cazul unor mari nevrotici eu boli psihosomatice asociate (deex., ulcer duod enal + astrn bronsic + hipcrtcnsiune arterialii, e te . la lin acelasi bolnav Cllo sta re d cp re siv ii) (Iarnandescu 19XO).in definirea sanatatii men tale, criteriile de apreciere a normalitatii sunt mai

putin riguroase (au un grad mai mic de cuantificare) dar pot. totusi, srI ofcrc sufi-cien ta garantie pcntru 0 aprcciere, m ai ales cand observatia clin ica se coroboreaza cuclemente ale distributiei statistice (raporta rea la m ajorita tea de cca 68% din zonamedie+z- m inorita tea de cca 27 clc - incluse in norrnalita te) (M inulescu) si, m ai ales Cllutilirarea teste/or psihologice d in d om en iu l p sih od ia gn ozc i.

1ntr-o tenta tiva globala de a defin i sana ta tea d in punct de vedere psihologic, trebuiesa pornim de Ia cele doua la turi intercorelate ale psihism ului: procese le rnentale ~ i ac te lecornportameutale . I n esenta , vom avea in vedere , ca ~ i in cazul sana ta tii somaticc, ()la tura externa (comportam entala), m ai usor de eva luat - deoarece cornportarncntuleste , prin definitie , observabil d in exterior - i 0 la tura in te rna (activitatea mentala) .abordabila nurnai de catre subiect prin introspectie .

1ntrucat siinatatea m enta la reprezinta rildac in ilc (interne) ale cornportarnentu lu i(acesta este pus in m iscare prin decizia luatii in plan menta l, dupa 0 "la rga dezbatere" ai ns ta n te lo r p sih ismulu i), vorn pastra acest terrnen (sanatate m entala) intr-un sens echiva-lent ell eel de saniita tc psih ic ii,

Definitia ]Yom porni to tusi de la 0 definire "comporramenrala" a sanatatii m enta le , ca re ponte


29

fi considerata ca un mod de a gandi, simti, ~i mai ales, a se comporta, al unei per-soane, in conformitate co normele (regulile) impuse de colectivitate. P rin a ce astiidefinitie de lucru, vorn accentua carac terul de afiliere la normelc sociaJe, incluzand i}larticlliaritatile socio-cultural istorice ale acestor reguli, care, uneori , pot sa creeze con-fuzii neesentitlle . D e exernplu, L I n individ c are flu ie rii i n t r - o biscrica ortodoxii sau intr-oo moschee com ite un IUCfll considerat anorm al (daca 0 face f a r a discernamaJlt), iar ofc rn eie av and ClI capul acoperit ClI turban este consideratii excentrica intr-o t a r a crestinasi p erfe ct n orm a lii Intr-o t a r a musulmana.

Totusi normalitatea p sih ic a (p astram i aici sinonimia e u s an ata te a rnentala) nu estet ot al supcrpozabi la normelor socio-culturale, inclusi v jurid ice, existand multe cazuri Incare m icile abateri, ca de exemplu de la "codul manierelo r ele gante " sau de la regulilede c ir cu la ti e, po t s a provina d in ig no ra nta S:1l1 dintr-o rea intentie ,I individului ~i s a nu< . l i b a lin carac ter constant. A ceste exemple impun includerea discernamantului intrea tri bu te len Of Ina Ii5tii.

Definitia 2..Avand in vedere c a perspectiva psiho-medicala de apreciere a sa na ta 1ii m e nta le este

mai larga, mai explicita dar i mai adecvatii decat cea socio-culturala, vom considera cavalabila definitia data de M ihaela M inulescu: "0 persoand sdruitoasii mental prezintiio structura unitara (I pe rsonalitiitii, III care toate componentele complementa re[unci ioneazi! integrat, 11 U disrupt! v, este constientd de pr()I) ri i Ie li J ' 1 1 i te ~'ipoa te[ace [atiiacestora; de asctnenea, include ~'i capacitatea de {I lJ1V{l/CI din experienta de viaiii ".Potr i vi t acel e iu i ,1U to are , siin ata tc a Inen ta l a poate fi defi nita pri 1 1 urrn atoare Ie c'l r


reste inve lit In straturi conccntrice, de la inte rior spre exterior, d e c .itre injluenta altar,.determinatui ai sanatati!", reprezentati de:

I. fuctori a i stilului de via ta2. influente social-cornunitare (la nivel de grup)3 . conditii de viaV i ~imunca4. cond itii genera le soc ial-econom ice, cultura le i de m ediu m acrosoc ial.Sanatatea menta l a trebuie apreciata In cadrul conditiilor de dezvoltare a le individu-

lu i i mai ales, in functie de varsta. A stfel de exemplu, la copilul m ic ~ i la varstniciif a r a bo li d egen era ti ve avansatc, perforrnantele cognitive, aspcctele afectivit.itii, compor-tarncntu l. e tc . sunt foarte d ife rite de nivelu l maximal a l sanatatii m enta le spec ifice adul-tu lui i care este denurnita prin sintagm a "maturitate psihica".

P otrivit stad ia lizarii concepute de Erickson (citat de L urninita Iacobj, e tapc le de"dezvoltare psihosociala" sunt rnarcate de adaptarea ~'i asimilarea la [actorii social!determinanti (ib idem ): parintii (()- 6 ani), scoala i fam ilia (6-12 ani), grupcle de aceeasivarstii (adolescenti 13-1 g ani), prie ten ii i relatia de cuplu (tinere te). fam ilia ~ i societatea(adultul matur), pensionarea i apropierca de sfarsitu! vietii (batranete).

Adultul matur I~ i formeaza comportaniente de asumare {/ responsabilitiiiii asupradecitiiior sale, /June in centrul valorilor sale [amilia ~'i societatea si-facultativ- i0iexprinui valentele creatoare (sau stagneatii).

Copilul de d iferite varste aspini In (]i d ob and estc) au tonom ic ~ic ornpe tente spec i-ficc varstelor pe care Ie parcurge, adolescentul - identitatea, tanarul - intirn itate a sauizola rea (in relatia de cuplu, cu prietenii), aduItul- puterea de a genera , iar varstnicul- eva luarea rcusite lor d in cursul vie tii ~ i intc lepc iunea (sau disperarea).

3.3 Sanatate rnentala i adaptareU n individ sanatos d in punct de vedere menta l (psihic) posedii 0 adaptare suplii ~ i

arm onioasa la cerinte le m ediulu i predom inant social.P e scala normalitiitii psihice adaptarca la m ediul na tural i psiho-soc ial constitu ic

un criteriu de dcpartaja re a gradc lor de adaptarc , motiv pentru care d istingem mai multetipologi: In raport cu norrnalita tea definitii m ai sus. A stfe l, vorn d istinge:Bolnavul nevrotic"Bolnavul nevrotic are 0 serie de tulburiiri m enta le (in spec ial in sfcra afectiva), dar

reuseste SCI se adapte;e. este drept, ell mari ejorturi, la cerintele vietii cotid iene ~ inormelor socialc (cf Hochapfel i Hof fmann), Datorita sim ptornelor sale psih ice cl cere.in mod rcpe tat (uncori excesiv), a jutoru l doc torilor deoarece estc constient de boala sa .

Bolnavul psihotic ( pr oto ti p s ch iz of rc ni cu l) '> ,Este rupt de realitate, tra ie ste i ntr-o lurne a sa , frecvent de lireaza, ~ i ilL! rccunoaste

faptul di este bolnav , in ciuda unor tulburari m enta le severe ,. tennenul de "ncvrotic" a fost climinat prea usor din nomenclatura pxihiatricii rcglemcntut.i de

ICD-IO ~iDSM IV. dar estc Inci\ piistrat de ciitrc multi autori gcnnani (de ex. W Schneider - 200()) ~idinaile \


3 1

Tulburiiri de personalitateDaca sindroarnele nevrotice i psihozele intrun esc e Jem ente le de definitie ale bolii

(ClI lltl debut, 0 perioada de "platou' i, In final, 0 ameliorate - eel rna! adcsea - sau chiarr"'-....

vindecare, mulr mai rar), tulhurarile de personalitate (terrnenul mai vechi de "j)si-hopatii") nu sunt considerate boli. Ele reprezinta 0 structurare timpurie, Incrcmenita, aunor rrasaturi de personalitate intr-un pattern comportamental specific ficcareia dintreele. , dar a va nd ea numitor cornun inadaptarea sau () defectuoasii adaptare It I viataS()(~i(II(7. Ace~ti indivizi se comports de o asu maniera incat, [ie (.(/ l~~'icomplicit s inguriexistenta (lie exemplu, tipurile d e personalitate (lJ1{lnC(ISf{1 sau emotivii), [ic ('/i "iifac scisujerc jJe ceilalti' (K. Schneider) de cxemplu, tip ul bor de rlin e~ tipul de personalitatedisociata, paranoida, etc. (DSM IV ). Aceasta din urm ii grupa de tulburiiri lie personali-t~lte re crutca za in divizi cu un cOlDportament antisocial, adeseori delicventi C,lre - desiau d iscernamant - nu rcusesc s a invete dill propria lor cxpericntii. de oameni ccrta ti elllege,l ~ i pedcpsiti de catre aceasta.

Clasificarile psihiatrice mai noi ii SC()t pe acesti indivizi ClI "p crso na litiiti d iza rmo -.) ~nice" d in categoria bolnavilor deoarece tulburarile lor c()mport'llnent~lle s un t c on sta nte .au o evolutie cvasi-pertTILlnenta, nefiind, In general, receptivi 1 : : 1 psihotcrapie sa u 1 < 1 me-dicatie psihotropa i nici ),1 corectiile aplica te de lege prin detel1tie (ibidem).

Personalitati accentuate (Leonhard)Se considera de catrc psihologi i se adevereste de catre m arele public faptul cii

indivizii care se incadreazii In normalitatea postulata de catre testele psihologice. des!su nt fo artc prctuiti de ciitre cei din jurul lo r p en tru c ore ctitu din ea ~ieficiellt~l lo r IIII J 1 < ' 1 1 1mental i cOlnportamel1t(11 - dau, In genere, im presia unor .uuediocrita ti' putin earn plic-tic oa sc .. uniformc, mai ales ."pe terIllen lung" ~ ceea ce poate sa creeze un Ienomcn desaturatie afectiva, mai putin pentru colegii d e sc rv ic iu , cat pcntru mcmbrii de familic ~iin s 1 1 e c ill p en tru partcnerul co 11j L lgal.

Ca 0 opinie pcrs on ala , n esu stin uti i de probe stiintitice. avern irnpresia ell accsti oamcni. ~~ca1a carte" ~ (In spe e ial barbati i) aj ung s a produca - In cadrul conj ugal ~ mai al es - o \l.' n z a ti e deiri tare asc un s a (Ill caz LlJ I l l care eire prezi n t i l .,.,1110(ieIu l" )., sau de 111011oro n ie e x as pert.: it a. J11() t i\'

-'"pentru care apar multo infidelitiiti sa u divorturi declansate de s O l i il e respcctivilor ~.norm.ui". I ncazul l)artenerel()r .m orm ale la teste ~".,sotul 11U prezintii 0 astfel de tendinta la selJaralic. fi e e li 11cauza utractie: fizice - care com pcnscazii .Jnonotonia" - fie din cauza existenlei u n ci "" su IJ a pe il"reprczcntatii tie mici infidellitiit: coujugalc. acceptare mai usor III spatiul balcanic (CflIlti autoriiIor S II nt barbati i)..Rcvcnind la 'IJ1()rI11LllitLltC


rtate (ex. cmouvrtatea, impulsivitatea, tendintclc obsesive, paranoide, etc.) a ciirorprezenta la un individ ( una sau chiar mai multe) confera acestuia un grad de originali-tate, adcseori apreciat de catre cei din jur .In ceea ce priveste adaptabilitatea aces tor personalitati accentuate" - din randu]carora se recruteaza valorile stiintifice, artistice, etc - ale societatii - exista posibilitateaunei .xlerapari" spre personalitati dezarrnonice, in cazul unor imprejuriiri ale vietii nefa-vorabile (Minulescu).

Redam mai jos tipologia de baza a personalitatilor accentuate creata de Leonhard,nu inaintc de a recomanda lucrarea fundamental a (fascinantal) in care ele au fostexpuse: "Personalitati accentuate in viata ~iliteratura", carte ce ilustreaza Inca 0contributie originala a autorului, aceea de a exemplifica c1iversele trasaturi accentuate depersonalitate prin celebre personaje ale literaturii mondiale (create de Shakespeare,Tolstoi, Balzac, etc.).

Clasificarea sa cuprinde ca trasaturi accentuate ale firii: tipul hiperperseverent (susceptibili tatea ~i ambitia); tipul hiperexact (constiinciozitatea ~i seriozitatea sunt exagerate); tipul c1emonstrati v (teatral, se autolauda ~i autocornpati meste); tipul nestapftnit (iraseibil, in dispo zitie c ro nica , c1evieri in d ir ec tia a lc oo li smu lu i,sau sexuale).Combinatiile trasaturilor de caracter accentuate eoncluc spre: tipul hipertimie (locvace, eu 0 constantii buna dispozitie); tipul distimic (posornorat, seriozitate exagerata); tipul labil (oscilatii intre veselie ~i tacere, hiper- i distimie); tipul emotiv (trairi afective puternicc, determinate atflt de evenimentc triste c a t ~ifericite): tipul exaltat (excesiva oscilatie a afectelor intre euforie i dcpresie); tipul anxios.Combinatiile trasaturilor de caracter i temperament accentuate: tipul introvertit (traieste prepondercnt in lumen imaginatiei): tipul extravertit (triiieste preponclcrcnt In lurnea perceptiei): tipul introvertit - hipertimic.

: '-I.B. Pcntru deta lii asupra datclor continutc In accst capitol. mcntioniim paragrai"ui "Normalirute pSlhic[t"de M . M inulcsru In B . L uban-P lovza ~i l. B. lamundescu "D i menxiuuen pxihosociali i a practicii 1l1cciic,liC'''. ~"hI. lnfomedica 2002

3.4 Sanatatea ca problema a colectivitatii"Sanatatea unei natiuni este 0 problema de ordin social i nu una de ordin personal"

(Bandura - 2005.


33

Problcmatica sanatatii a fost abordatii. ClI mai multa hotarare i amploare , de l ajum ata tea secolului trecut, de catre forurile decizionale ale fiecarui stat. ~,C()lll~lnda

--socia lii" a unci veritabile politici .1 sanatatii a venit odaril eu progresele medicinii carer"'......

Aupermis cresterea duratei de viata 1 ,1 varste care "perm it" dezvoltarea unor boli cro-nice de uzurii p a n a fa un stadiu In care s a ati

Documents

Ioan Bratu Iamandescu-Psihologie Medicala