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INVERNO GAINVERNO GAÚÚCHOCHO - 2008- 2008
Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas(IRAs) em pessoas com 60 anos e mais(IRAs) em pessoas com 60 anos e mais
GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SULSECRETARIA DA SAÚDE
PROGRAMA DE CONTROLE DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS DO IDOSODEPARTAMENTO DE AÇÕES EM SAÚDE
SAÚDE DO IDOSOPROGRAMA DE CONTROLE DAS INFECPROGRAMA DE CONTROLE DAS INFECÇÕÇÕES RESPIRATES RESPIRATÓÓRIAS DO IDOSORIAS DO IDOSO
Carlos TietboehlCarlos Tietboehl
Email: [email protected]: [email protected]
NTO das IRAs em pessoas com 60 anos e maisNTO das IRAs em pessoas com 60 anos e mais
Setores envolvidosSetores envolvidos
Ações integradas entre:
• Pneumologia Sanitária (DVE/CEVS): consultoria técnica• Imunizações (DVE/CEVS): operacionalização da vacinação• Núcleo de Informação em Saúde (NIS/DAS): indicadores de
mortalidade• Saúde do Idoso (DAS): promoção, prevenção e atenção à
saúde• Laboratórios: unidade-sentinela, realização de exames• MS: coordenação nacional das campanhas de vacinação• OPAS/OMS: base para a normatização
InternaInternaçõções hospitalares pelo SUSes hospitalares pelo SUS10 principais causas 10 principais causas –– Brasil, 1997 Brasil, 1997
Na população em geral Em idosos (60 e mais anos)?
Causas Num. de AIHsParto normal 866826Pneumonias 514117DPOC 316840Inf. intestinais 316840Compl. trab. parto 233146Insuf. Cardíaca 203256Esquizofrenia 173365AVC 107606Hérnia inguinal 83694HAS 77715
Causas Num. de AIHsInsuf. Cardíaca 1790962DPOC 1062226Pneumonias 654628AVC 654628HAS 481707Inf. intestinais 419950Diabetes mellitus 358192Carciopatia isquêmica 222326Úlcera péptica 172920Colecistopatia 160569
Fonte: SIH/DATASUSFonte: SIH/DATASUS
05
101520253035
%
Causas de morte
Ap. circulatório
Neoplasias
Ap. respiratório
Causas externas
Ap.digestivo
Endócrinas/imunitárias
Mal definidas
Infecto-parasitárias
Perinatais
Mortalidade proporcional por principais grupos de causaMortalidade proporcional por principais grupos de causa
Rio Grande do Sul - 2000Rio Grande do Sul - 2000
Fonte: CIS/SES, 2001Fonte: CIS/SES, 2001
As infecAs infecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas(principalmente as pneumonias) s(principalmente as pneumonias) sãão umo um
problema mundial de saproblema mundial de saúúde pde púública porque:blica porque:
• São a terceira causa mais freqüente de mortalidadeno mundo
• Entre as doenças infecciosas, as pneumonias sãoas principais causas de morte
• Surgiram novos agentes patogênicos• SIDA e outros fatores comprometeram a imunidade
individual• Aumentou a resistência anti-microbiana
Secretaria Estadual da SaSecretaria Estadual da Saúúde do Rio Grande do Sulde do Rio Grande do SulPolPolíítica de Controle da Infectica de Controle da Infecçãção Respirato Respiratóória Aguda do Adultoria Aguda do Adulto
AAçõções desenvolvidas para o controle da IRA na populaes desenvolvidas para o controle da IRA na populaçãçãooadulta do Estadoadulta do Estado
• Elaboração de uma protocolo técnico padronizando aaações de prevenção, diagnóstico e tratamento
• Vigilância epidemiológica da morbidade, internaçõeshospitalares e mortalidade
• Implantação de um sistema de notificação de casos
• Planejamento da distribuição regional de medicamentos
• Consultoria técnica e capacitação de recursos humanos
• Vacinação anti-influenza em idosos (acima de 60 anos)
InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóóriasrias
agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais
II OBJETIVOS 1. GERAIS
a) Reduzir a mortalidade por IRA , especialmente pneumonia, entre a população idosa maiores de 60 anos. b) Reduzir o número de internações por IRA. 2. ESPECÍFICOS
a). Diagnosticar e tratar precocemente os casos de IRA na demanda das Unidades de Saúde do Estado. b).Prevenir casos de IRA através de medidas educativas, imunizações, alimentação e hidratação adequadas, vestuário adequado frente as alterações climáticas e de temperatura e controle do tabagismo.
c). Reduzir o uso inadequado de antibióticos e outros medicamentos em casos de IRA. d) Detectar e encaminhar casos de IRA que necessitem de internação hospitalar.
InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóóriasrias
agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais
III. DEFINIÇÃO DE CASO Os portadores de infecções respiratórias agudas são, em princípio, os pessoas que apresentam diferentes combinações dos seguintes sintomas principais: febre, tosse, expectoração, coriza, dor de garganta, de ouvido, dor torácica, dispnéia,(dificuldade de respirar), cianose. A variedade de agentes etiológicos e o comportamento biológico dos mesmos não permitem uma definição clara do tempo de evolução, devendo-se valorizar, em princípio, a presença desses sintomas em períodos variáveis.
IV. POPULAÇÃO ALVO
Toda a população acima de 60 anos de idade .
InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóóriasrias
agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisV. PREVENÇÃO
1 . Imunizações No Estado as pessoas com 60 anos e mais devem receber a vacina anti- influenza antes do inverno.
Também os idosos institucionalizados e os portadores de doença pulmonar e cardíaca crônicas devem fazer a vacina antipneumocócica. Essas vacinas reduzem significativamente as complicações que são a mortalidade e internações por pneumonia . Existem grupos de pessoas que são mais suscetíveis a infeções respiratórias e suas complicações e independentemente de idade poderão se beneficiar com a vacinação anti-influenza e anti-pneumocócica. • Portadores de doenças pulmonares ou cardíacas crônicas • Diabéticos • Alcoolistas • Esplenectomizados • Portadores de Anemia Falciforme • Portadores de Insuficiência Renal Crônica • Portadores do vírus HIV.
2. Incentivo a alimentação e hidratação adequadas
3. Abandono do tabagismo ou orientação quanto ao tabagismo passivo
4. Uso de vestuário adequado frente às alterações climáticas e de emperatura
Fonte: http://www.rkm.com.au/VIRUS/Influenza/
Virus InfluenzaVirus Influenza
OrdemOrdemMononegaviralesMononegavirales
FamiliaFamiliaOrthomyxoviridaeOrthomyxoviridae
Fonte: http://www.rkm.com.au/VIRUS/Influenza/
Virus InfluenzaVirus Influenza
OrdemOrdemMononegaviralesMononegavirales
FamiliaFamiliaOrthomyxoviridaeOrthomyxoviridae
Ciclo de vida do vCiclo de vida do víírus influenzarus influenza
Vacina anti-influenza em idososVacina anti-influenza em idosos
• Instrumento: dose única IM de 0,5 ml de vacina comvírus inativado cultivado em ovo embrionado degalinha. A composição é renovada a cada anoconforme as cepas virais circulantes na estação
• Estratégia em saúde pública: campanha nacional doPNI nos meses de abril/maio
Vacina anti-influenza em idososVacina anti-influenza em idosos
Reações adversas:• locais• sistêmicas• alérgicas (infreqüentes)?• Síndrome de Guillain-Barré (rara)?
Contra-indicações:• Alergia a proteínas do ovo• Doenças febris agudas• História sugestiva de Síndrome de Guillain-Barré nas
últimas seis semanas
Mortalidade por Pneumonia em idosos (60 anos e mais)Mortalidade por Pneumonia em idosos (60 anos e mais)Rio Grande do Sul (1979 - 2000)Rio Grande do Sul (1979 - 2000)??
(Fonte: CIS - SES/RS)?
y = 1,2308x + 137,09
-
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Anos
Taxa por 100.000
Pneumonia: mortalidade em idososPneumonia: mortalidade em idososRio Grande do Sul (1979 Rio Grande do Sul (1979 –– 1999) 1999)??
y = 3,0265x + 288,83
y = 2,2716x + 129,26
y = 0,872x + 37,626
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Ano
60 a 69 anos
Maiores de 60 anos
Maiores de 70 anos
Sazonalidade das doenSazonalidade das doençças do aparelho respiratas do aparelho respiratóório (exceto neoplasias)rio (exceto neoplasias)Mortalidade por mMortalidade por mêês de ocorrs de ocorrêênciancia
no Rio Grande do Sul em 1976, 1986, 1996 e1997no Rio Grande do Sul em 1976, 1986, 1996 e1997
0
500
1000
1500
2000
2500
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Mês
Total de Óbitos
1976 1986 1996 1997
ÓÓbitos por IRA em maiores de 60 anosbitos por IRA em maiores de 60 anosno Rio Grande do Sul (1999-2001)no Rio Grande do Sul (1999-2001)??
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana epidemiológica
Número de óbitos
1999
2000
2001
InternaInternaçõções por IRA em maiores de 60 anos, Rioes por IRA em maiores de 60 anos, RioGrande do Sul (1999-2000)Grande do Sul (1999-2000)??
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana Epidemiológica
Número de internações
1999
2000
Fonte: DATASUS/SES
Mortalidade por Pneumonia acima de 60 anosMortalidade por Pneumonia acima de 60 anosRio Grande do Sul Rio Grande do Sul (1997 (1997 –– 2000) 2000)??
Fonte: CIS - SES/RS
y = -4,5725x + 150,71
-
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
1997 1998 1999 2000
Anos
Taxa por 100.000
InternaInternaçõções por pneumonia acima de 60 anoses por pneumonia acima de 60 anosRio Grande do Sul (1996 Rio Grande do Sul (1996 –– 2000) 2000)??
y = - 852,8x + 16163
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
1996 1997 1998 1999 2000
Anos
Num. de internações
Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóóriasriasagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais
Clínica e tratamento
Sistema respiratório
Traquéia
Brônquio
Brônquiolo terminal
Brônquiolos
Alvéolos
Brônquiolosrespiratórios
Sacosalveolares
Zona
resp
irató
riaZo
na c
ondu
tora
EpitEpitéélio respiratlio respiratóóriorio
InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas
Quadro 1: SQuadro 1: Sííndromes Clndromes Clíínicas e Sinais de Gravidadenicas e Sinais de Gravidade
Síndrome
Sinais e sintomas
Sinais de gravidade
Resfriado comum
Coriza, obstrução nasal, hiperemia de orofaringe. -
Amigdalite Febre, dor de garganta, dificuldade de deglutição, hiperemia e exsudato de orofaringe
Impossibilidade de deglutição (abscesso faríngeo)
Gripe Febre, dores musculares, prostração, obstrução nasal, tosse
Dispnéia, cianose, taquipnéia (insuficiência respiratória)
Sinusite Tosse, expectoração purulenta, secreção nasal purulenta anterior e posterior, obstrução nasal
Celulite facial
Laringotraqueo- bronquite Tosse, expectoração, rouquidão
Dispnéia, cianose, taquipnéia (descompensação de pneumopatia crônica)
Pneumonia Tosse, expectoração, febre, calafrios, dor torácica, estertores pulmonares fixos
Dispnéia, taquipnéia Confusão mental Tiragem e cianose
InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas
Quadro 2: CorrelaQuadro 2: Correlaçõções entre achado radioles entre achado radiolóógico e provgico e provááveis etiologiasveis etiologias
Observação: Em pacientes imunocomprometidos, especialmente pelo HIV, os critérios acima freqüentemente estãosubvertidos, sendo que a pneumonia aguda e grave mais incidente é a Pneumonia por Pneumocystis carinii, que podeocorrer com qualquer achado radiológico.
Tipos de lesões Agentes etiológicos Consolidações homogêneas com broncograma aéreo
Pneumococo
Focos de consolidação broncopneumônica
Pneumococo, Haemophilus
Infiltração peribrônquica unilateral e bilateral
Mycoplasma, vírus
Áreas de necrose (cavidades) Estafilococo, bacilo da tuberculose, Klebsiella, anaeróbios
InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas
Quadro 3: AssociaQuadro 3: Associaçãção entre achados ao exame bacteriolo entre achados ao exame bacteriolóógicogicodireto e provdireto e provááveis agentes causais:veis agentes causais:
Exame direto Cultural Predomínio de Diplococos Gram positivos Pneumococo
Predomínio de bacilos Gram-negativos pequenos:
Haemophilus
Ausência de Germes Vírus, Mycoplasma , Legionella Uso prévio de antimicrobianos.
OBS: Nos pacientes com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais, está indicado também o exame de escarro para pesquisa de BAAR, o que pode ser obtido pelo uso da coloração de Ziehl-Nielssen na mesma amostra de escarro.
InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudasQuadro 4: Algumas sugestQuadro 4: Algumas sugestõões etioles etiolóógicas a partir dogicas a partir do
hemogramahemograma
Quadro 4: Algumas sugestões etiológicas a partir do hemograma
Leucocitose acima de 20000 Pneumococo Leucocitose com desvio à esquerda Infecção Bacteriana Hemograma Normal Vírus, Mycoplasma, Tuberculose, Leucopenia Pneumonia Grave
SituaSituaçõções peculiares na pneumonia do idosoes peculiares na pneumonia do idoso
a) Febre: no idoso é muito freqüente a instalação de pneumonia sem febre, o que raramente ocorre no adulto mais jovem.
b) Alterações no desempenho em atividades de rotina, quedas, confusão mental, anorexia e distúrbios metabólicos: podem ser as únicas alterações detectáveis em idoso com pneumonia.
c) Taquipnéia e taquicardia: são achados freqüentes, inclusive na fase inicial de infecção. Na pneumonia em idosos raramente esses sinais estão ausentes.
d) Tosse, expectoração e dispnéia: podem eventualmente não estar presentes, mas nessa situação a maioria dos pacientes terá febre e alterações no leucograma sugestivas de infecção.
e) Piora de Outras Doenças: o surgimento de agravos, como a descompensação de diabetes mellitus ou da insuficiência cardíaca, pode ser o primeiro indício de uma pneumonia em idosos.
Quadro 5: TratamentoQuadro 5: Tratamento
Síndrome Primeira conduta
Resfriado comum Tratamento sintomático Amigdalite Penicilina G Benzatina ou Amoxicilina Gripe Tratamento sintomático Sinusite Amoxicilina e soro nasal ou
Sulfametoxazol+Trimetroprim e soro nasal Laringotraqueobronquite Amoxicilina ou Doxiciclina Pneumonia Antibiótico conforme quadro 6 (diagrama)
InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudasQuadro 6: Diagrama para seleQuadro 6: Diagrama para seleçãção de antibio de antibióóticos em pneumoniasticos em pneumonias
Pneumonia Típica
PNEUMOCOCO
Pneumonia Atípica
MYCOPLASMA, VÍRUS
↓ ↓ Quadro clínico Quadro clínico
• Início súbito (calafrios)
• Predomina em jovens
• Tosse com expectoração
• Sintomas sistêmicos prévios
• Dor Torácica
• Dores musculares, prostração
• Leucocitose
• Tosse seca
• Consolidação pulmonar
• Infiltração peribrônquica uni e bilateral
↓ ↓ Antibióticos Antibióticos • Amoxicilina
• Eritromicina
• Alternativa: Eritromicina
• Alternativa: Doxiciclina
57,50%82,20%980.351805.850< 60 a. 2001
69,09%98,78%679.433671.172< 65 a. 2000
-± 90%--< 65 a. 1999
25.000< 65 a.pneumopatas ecardiopatas
1998
% da popu-lação
vacinada
Coberturado PNI
Metasdo PNI*
(70% da pop.)?
DosesFauxaetáriaAnos
Fonte: CDTA/SESFonte: CDTA/SES
Cobertura da vacinaCobertura da vacinaçãção anti-influenza em idososo anti-influenza em idosos
ConclusConclusõõeses
A vacinaA vacinaçãção anti-influenza nos idosos provavelmente:o anti-influenza nos idosos provavelmente:
Diminui o risco de complicaDiminui o risco de complicaçõções e morte decorrenteses e morte decorrentesdo quadro gripal.do quadro gripal.
Apresenta uma relaApresenta uma relaçãção de custo benefo de custo benefíício favorcio favoráávelvelsob o ponto de vista da produtividade social e sasob o ponto de vista da produtividade social e saúúdedeppúública.blica.