Slov. radiol. 19 (1), 2012, 14 – 18

Abstrakt

Karcinóm prsníka je najčastejším nádorovým ochorením u žien. Aj napriek zvyšujúcej sa incidencii, mortalita má skôr klesajúcu tendenciu. Na zníženie mortality má zásad-ný vplyv včasná diagnostika ochorenia. Práca sumarizuje základné informácie o epidemiológii, etiológii a riziko-vých faktoroch ochorenia. Bližšie sa venujeme invazívne-mu duktálnemu karcinómu.

Kľúčové slová: rakovina prsníka, duktový karcinóm, prevencia, skríning.

Abstract

Breast cancer is the most frequent cancer in a woman po-pulation. Although it has an increasing incidence, mortality tends to be rather declining. An early diagnosis has a signi-ficant impact for reduction of the mortality rate. The work summarizes basic information about epidemiology, etio-logy and risk factors of disease. It deals with an invasive ductal carcinoma in details.

Key words: breast cancer, ductal carcinoma, preven-tiom, screening.

Úvod

Karcinóm prsníka je najčastejším nádorovým ochorením u žien a má zvyšujúcu sa incidenciu. Tvorí 17,39 % zo všetkých nádorových ochorení. Na Slovensku bola v roku 2006 jeho hrubá incidencia 81,6/100 000.

Trvalý vzostup je zaznamenaný hlavne vo vekových skupinách nad 40 rokov. Najvyšší výskyt je vo vekovej skupine 60 – 69 rokov. Vďaka sekundárnej prevencii doš-lo k vzostupu záchytnosti vo včasných štádiách ochorenia. Aj napriek kontinuálne zvyšujúcej sa incidencii, mortalita je od konca 90. rokov stabilizovaná až klesá. Poukazuje to na zlepšenie diagnostických a terapeutických postupov. Percentuálny výskyt karcinómu prsníka podľa štádia TNM v Slovenskej republike v roku 2006 bol nasledovný (4):

I. štádium 26,64 %II. štádium 38,99 %III. štádium 6,79 %IV. štádium 6,17 %Vznik týchto malignít ovplyvňuje pomerne široké

spektrum rizikových faktorov: genetické faktory (mutácia BRCA-1, BRCA-2), rodinná anamnéza, hormonálne fak-tory (nulipara, HRT), nutričné faktory (zvýšený príjem tu-kov v období dospievania), vonkajšie prostredie (ionizačné žiarenie), vek (s vekom incidencia rastie).

Aj napriek zlepšujúcim sa diagnostickým metódam až 40 % nádorov je zachytených v III. alebo IV. klinickom štádiu. Najčastejšie je prvým prejavom ochorenia hmatná rezistencia v prsníku. Okrem toho sa môžu vyskytovať aj iné prejavy, ako zmena veľkosti a tvaru prsníka, inverzia mamilly, sekrécia alebo krvácanie z mamilly, bolesti či kožné zmeny – edém, erytém, ulcerácia.

V diagnostike ochorenia je základom klinické vyšetre-nie, zobrazovacie metódy, prípadne v závislosti na náleze aj ďalšie doplnkové vyšetrenia.

V rámci klinického vyšetrenia ide o odobratie anamné-zy, aspexiu a palpáciu. Zo zaobrazovacích metód sa využí-va hlavne mamografia, USG vyšetrenie, podľa potreby aj MR a duktografia. Doplnkové vyšetrenia, ktorými môžeme upresniť diagnostiku sú: RTG, CT, PET, elastografia, ter-movízia, termografia či transluminiscencia.

Neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky je histopatologic-ké vyšetrenie. Materiál sa odoberá tenkoihlovou biopsiou na cytologické vyšetrenie, alebo core-cut biopsiou na his-tologické vyšetrenie. Okrem týchto vyšetrení sa v diagnos-tike uplatňuje aj stanovovanie onkomarkerov (CEA, TPA, CA 15-3) a prediktívnych faktorov (mutácia p53, estrogé-nové receptory, progesterónové receptory, expresia proto-onkogénu HER-2/neu). Následne vychádzajúc z výsled-kov týchto vyšetrení, môžeme určiť druh ochorenia a jeho klinické štádium (tab. 1).

Klinické štádium ochorenia posudzujeme na základe TNM klasifikácie a je nevyhnutné pre stanovenie stratégie liečby a prognózy prežitia pacienta.

E. Kolesárová, Cs. Bíro, M. Bartalosová, G. Pavlendová, M. Ondrkalová, Z. Bilická

I. rádiologická klinika LFUK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, PetržalkaRadiológia, s.r.o., Bratislava, Petržalka

Invazívny duktálný karcinóm – kazuistika

15Kolektív: Invazívny duktálný karcinóm – kazuistika

Ďalšími prediktívnymi a prognostickými faktormi, kto-ré berieme do úvahy sú histopatologický grading, resekčné okraje, hormonálne receptory (estrogénové, progesteróno-vé), proliferačná aktivita (tab. 2).

Kazuistika

77-ročná pacientka na našej klinike absolvovala prvé ma-mografické vyšetrenie, celkovo to bolo jej prvé vyšetrenie. Bola na neho odoslaná svojím obvodným gynekológom pre hmatné rezistencie v pravom prsníku a bolestivosť jed-nej z rezistencií. Pravá mamilla bola retrahovaná. Okrem týchto tažkostí trpela pacientka bolesťami chrbtice a utrpe-la kompresívnu fraktúru tela stavca L1.

Na mamografii sa zobrazili viacpočetné spikuliformné

lézie veľkosti do 20x30 mm, dorzolaterálna nasadala na musculus pectoralis major.

V USG obraze pravého prsníka sa zobrazili 4 hypoe-chogénne neostro kontúrované lézie s echogénnym lemom – malígne haló. Z najväčšej z nich, centrálne uloženej, sme realizovali core-cut biopsiu s výsledkom histológie inva-zívny duktálny karcinóm (IDC).

Na základe mamografického obrazu sme predpokla-dali, že ide o multicentrický proces. Na potvrdenie nášho predpokladu sme realizovali tenkoihlovú biopsiu z lézie lokalizovanej na rDQQ.

Výsledok histológie bol vysoko suspektný pre vývoj dobre diferencovaného karcinómu. V pravej axille sme za-chytili lymfatické uzliny. Aj v ľavom prsníku sa zobrazila nejednoznačná area.

Na vylúčenie bilaterality sme indikovali MR vyšetre-nie. V pravom prsníku sa zobrazili viaceré lézie, kde dor-zolaterálna z nich infiltruje fasciu m. pectoralis major, čo

Tab. 1.

Anatomic stage / prognostic groups

Stage 0 Tis N0 M0

Stage IA T1* N0 M0

Stage IB T0T1*

N1miN1mi

M0M0

Stage IIAT0 T1* T2

N1** N1** N0

M0M0M0

Stage IIB T2T3

N1N0

M0M0

Stage IIIA

T0T1*T2T3T3

N2N2N2N1N2

M0 M0 M0 M0 M0

Stage IIIBT4T4T4

N0N1N2

M0 M0 M0

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

Tab. 2. Prehľad prognostických faktorov karcinómu prsníka

Faktor Nízke riziko Vysoké riziko

Veľkosť tumoru pod 2,0 cm nad 2,0 cm

Stav lymfatických uzlín negatívne pozitívne

Typ nádoru tubulárny, papilárnymedulárny, koloidný

všetky ostatné

Histologický grade dobre diferencovaný zle diferencovaný

Estrogenové receptory pozitivné negatívne

Nukleárny grade dobre diferencovaný zle diferencovaný

S-fáza, mitotický index nízky vysoký

Obsah DNA diploidný aneuploidný

Receptor EGF negatívny pozitivny

Amplifikácia Her-2/neu chýba prítomná

Koncentrácia katepsinu D nízka vysoká

Obr. 1. Spikulimorfné lézie 1dx.

16 Kolektív: Invazívny duktálný karcinóm – kazuistika

zhoršuje prognózu ochorenia. V pravom prsníku sa zobra-zili viaceré lézie, kde dorzolaterálna z nich infiltruje fasciu m. pectoralis major, čo zhoršuje prognózu ochorenia. TIC krivka tejto lézie vykazuje nízku proliferačnú aktivitu, aj napriek histologicky verifikovanej vysokej proliferačnej aktivite. Tento atypický priebeh si vysvetľujeme nekrózou alebo deštruktívnymi zmenami v nádore.

Centrálne uložená lézia má evidentnú komunikáciu s mamillou. V ľavom prsníku sa zobrazilo ložisko s kore-látom v USG obraze. Realizovali sme z neho tenkoihlovú biopsiu s negatívnym výsledkom cytológie.

Ďalšie ložisko lokalizované v laterálnych kvadrantoch.V pravej axille sa zobrazili patologické lymfatické uz-

liny. Vďaka MR vyšetreniu sme teda potvrdili multicentrici-

tu a vylúčili bilateralitu procesu. Následne pacientka pre-šla do starostlivosti gynekológov, ktorí indikovali ďalšiu terapiu.

Diskusia a záver

Najčastejším druhom nádorov prsníka je invazívny duk-tálny typ karcinómu. Tvorí 70 – 80 % všetkých nádorov prsníka. Lokalizovaný býva najmä v hornom vonkajšom kvadrante prsníka v blízkosti axily.

Jeho histologická štruktúra je veľmi variabilná, s ras-tom solídne trabekulárnym, tubulárnym, kribriformným, glandulárnym a.i. Aj stromálna zložka je značne variabil-

ná, niektoré nádory sú značne desmo-plastické, inokedy možu byť prítom-né ložiská elastózy či hyalinizácie. Nádorové bunky sú často objemné, s eozinofilnou cytoplazmou, s rôznym stupňom jadrovej atypie a veľkými ja-dierkami a početnými mitózami. Duk-tálnu diferenciáciu môžeme dokázať pozitívnou expresiou membránového antigénu E-cadherinu. (7)

Vďaka expresii E-cadherinu má IDC tendenciu rásť skôr solídne ale-bo invazívne, ale nie infiltratívne, ako je to u lobulárneho karcinómu, ktorému expresia E- cadherin chýba. Pre IDC je typická výrazná fibropro-dukcia, retrakcia okolitého tkani-va, kože a mamilly. Býva fixovaný k okolitému tkanivu, prípadne až k hrudnej stene. Môžu byť prítomné kalcifikáty. Často býva hormonálne dependentný.

Štandardom pre grading invazív-neho duktálneho karcinómu je klasifi-kácia popísaná Bloomom a Richardso-nom. Jej modifikáciou podľa Elstona a Ellisa vznikla tzv. nottinghamská

klasifikácia, ktorá vyhodnocuje tri morfologické paramet-re: tvorbu tubulov, jadrovú polymorfiu a počet mitóz. (Tab. 3,4) (5,6,8)

Invazívny duktový karcinóm má tendenciu metastázo-vať hematogénnou a lymfogénnou cestou. Metastaticky bývajú postihnuté pľúca, pečeň, kosti, mozog a lymfatické uzliny.

Tab. 3.

Kritérium Skóre (počet bodov)

Tvorba tubulov

Tvoria väčšinu nádora (>75 %) 1

Stredné množstvo (10 – 75 %) 2

Málo alebo žiadne (<10 %) 3

Nukleárnapolymorfia

Malé a pravidelné jadrá 1

Stredne veľké a mierne polymorfné jadrá

2

Výrazne polymorfné jadrá 3

Počet mitózv 10HPF

0 – 3 1

4 – 6 2

>6 3

Tab. 4.

GRADE 1 3 – 5

GRADE 2 6 – 7

GRADE 3 8 – 9

Obr. 2. Centrálne uložená lézia Obr. 3. Lézia na rDQQ.

Obr. 4. IDC, farbenie hematoxylín-eozínom Obr. 5. E-cadherin pozitívna reakcia

17Kolektív: Invazívny duktálný karcinóm – kazuistika

Dôležitým faktorom v dĺžke prežitia pacientok je včas-ná diagnostika ochorenia. (Tab. 5) Pokiaľ je nádor menší než 1 cm je frekvencia uzlinových metastáz 10 – 20 %, ak uzlinové metastázy nie sú prítomné, je 10 ročný disease free survival rate 90 %. Pokiaľ chceme stanoviť rozmery tumoru, je potrené merať minimálne v dvoch dimenziách.

Tab. 5. Vzťah medzi veľkosťou tumoru, prežitím a postihnutím lymfa-tických uzlín

Veľkosť tumoru

(cm)

5 ročné prežitie

(%)

10 ročné prežitie

(%)

Postihnutie lymfatických

uzlín (%)

T1 < 1 98,3 94,9 24,7

T2 > 1 92,3 73,9 34,1

T2 – 43,7 –

2,0 – 2,9 90,6 – 42,1

3,0 – 3,9 86,2 – 50,1

4,0 – 4,9 84,6 – 56,5

T3 82,2 20 64,5

Našim cieľom je zabrániť vzniku ochorenia alebo jeho včasná diagnostika. Dosiahnuť sa to dá preventívnymi opatreniami – obmedzením užívania exogénnych estro-génov, znížením podielu tukov v strave, pravidelným sa-movyšetrením, anamnézou a vyšetrením prsníkov lekárom a MMG. Práve mamografia je ideálne vyšetrenie v rámci skríningu rakoviny prsníka. Štandardne sa zobrazuje kaž-dý prsník v dvoch rovinách. Pri využití optimálne techni-ky zobrazenia je možné zachytiť nepalpovateľné zhubné

novotvary s priemerom 3 – 4 mm. Napriek efektivite ma-mografie, veľký význam majú aj doplňovacie vyšetrenia – USG, biopsie pod USG alebo MMG kontrolou či MR. (1,10)

Keďže na Slovensku nie je zavedený skríningový program, pacientky absolvujú toto vyšetrenie na vlastnú žiadosť, alebo ako súčasť preventívnych prehliadok u gy-nekológa. Nakoľko takéto vyšetrenie je často málo koordi-nované, bývajú dlhé intervaly medzi jednotlivými vyšetre-niami a nemusí dôjsť k doriešeniu nálezov.

Tento spôsob prevencie nemá signifikantný vplyv na pokles mortality. Je dokázané, že systematický, celoploš-ný skríning pomocou mamografie a klinického vyšetrenia napomáhajú včasnej diagnostike malígnych tumorov prs-níka a redukuje mortalitu o 20 – 30 % u žien nad 50 ro-kov a pravdepodobne redukujú mortalitu aj u žien medzi 40. a 50. rokom života. Signifikantné zníženie mortality je hlavne u skupiny pacientok nad 50 rokov. (4,9,10)

Mamografia ako skríningové vyšetrenie je odporúčaná u žien nad 40 rokov, pri mutácií BRCA-1 alebo BRCA-2 od 30 roku života.

Obr. 6. Lézia 1.dx. infiltrujúca m. pectoralis major. Obr. 7. TIC krivka lézie infiltrujúcej m. pectoralis major.

Obr. 8. Centrálne lokalizovaná lézia 1.dx. komunikujúca s mamillou, lé-zia 1.sin.

Obr. 9. Lézia v LQQ 1.dx.

Obr. 10. Suspektné LU, axilla 1.dx.

18 Kolektív: Invazívny duktálný karcinóm – kazuistika

Literatúra

1. Abrahámová J. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha: Grada Publishing Avicenum 2003? 41-60.

2. American Joint Committee on Cancer. Breast cancer staging, 2009. Dostupné na: http://www.cancerstaging.org/staging/posters/breast8.5x11.pdf (25.01.2012).

3. Bella V., Novinky v liečbe karcinómu prsaníka. Medinews, 2011, 1: 12-15. Dostupné na: http://edukafarm.sk/pdfs/peri-odika/medinews/2011/01.pdf (25.01.2012) .

4. Bella V., Stav skríningu karcinómu prsníka a ďalšie možnosti rozvoja. Onkológia, 2006; 1(1): 26-28.

5. Donegan, W.La kol., Sprat, J.S., (Eds.): Cancer of the Breast. W.B. Saunders Company, 1995.

6. Harris, J.R. a kol., (eds.): Diseases of the Breast. Lippincott-

-Raven Publishers, Philadelphia, 1996.7. Kinkor Z., Patologie nádoru prsu. 3-85. ISBN 978-80-254-

3220-4.8. Klener P., Klinická onkologie. Praha: Galén 2002: 495-497.9. Ondrušová M., a kol. Epidemiologické ukazovatele a situá-

cia v skríningu karcinómu prsníka na Slovensku. Via pract., 2011, 8 (5): 206-209.

10. Prausová J., Karcinom prsu – problém i v 21. století. Interní Med. 2010; 12(1): 26-32.

11. Ryška A., Vybrané novinky v diagnostice a klasifikaci in-vazívniho karcinomu prsu. Dostupné na: http://www.mo-jemedicina.cz/files/leciva/prezentace/herceptin/19_25.pdf (25.01.2012).

12. Strnad P., Nemoci prsu. Dostupné na: http://www.senologie.cz/cinnost/nemoci-prsu.php (25.01.2012).