Invaginacija

Zoran Golubović

Univerziteska dečja klinika Beograd

Definicija

Invaginacija je proces uvrtanja i uvlačenja jednog dela creva u drugo slično uvlačenju teleskopskih antena.

Javlja se u dve osnovne varijante

idiopatska

obično počinje na ileokoličnom segmentu i javlja se kod odojčadi i male dece bez jasno vidljivog uzroka tj. tačke vodilje

Sa postojećom tačkom vodiljom

kod starije dece obično • ileoilealna• jejunojejunalna• jejunoilealna

najčešće je udružena sa drugim oboljenjima

• Henoch-Schönlein purpura,• cistična fibroza, • polipoza creva,• Mekelov divertikulum

Patofiziologija

Patogeneza je po pretpostavci posledica disbalansa longitudinalnih sila duž intestinalnog zida koji može biti posledica nepravilne peristaltike creva

Kao rezultat ovog disbalansa uvrće se i uvlači jedan deo creva u drugi a crevna peristaltika gura tačku vodilju napred uvlačeći sve veći deo creva.

Nekad to ide tako daleko da invaginat može proći čak do sigmoidnog kolona ili čak plorabirati kroz analni otvor u slično prolapsu rektuma.

Patofiziološki cirkulus

Limfna staza Venska staza

Aretrijski zastojNekroza

Patofiziološki sled

Mukoza koja je najdalja od krvnih sudova koji ishranjuju zid creva je najosetljivija na ishemiju i dolazi do njenog propadanja koje se manifestuje u vidu pojave krvi u stolici sa kasnijom pojavom tipične stolice izgleda želea od malina.

Ako se ranije ne interveniše dolazi do transmuralne gangrene i perforacije

Učestalost

Nije precizno definisana čak ni u SAD i varira od 1 do 4 slučaja na 1000 živorodjenih.

U odnosu na pol postoji blaga predispozicija muškog pola u odnosu 3:2

Mortalitet se u savremenim uslovima snižava ispod 1%

Ranom dijagnozom, Pravilnom reanimacijom i rehidratacijom Pravovremenim lečenjem

Morbiditet je posle lečenja vrlo nizak

Uzrast

Dve trećine dece sa invaginacijom su mladji od 1 godine

Najčešća je pojava invaginacije u uzrastu od 5 do 10 meseci.

Retko su opisani i slučajevi u neonatalnom periodu.

Učestalost i značaj

25 procenata hitnih hirurških intervencija u uzrastu do 3 godine otpada na invaginaciju te u ovoj starosnoj grupi ova bolest prevazilazi i apendicitis

Istovremeno invaginacija je i najčešći uzrok intestinalne opstrukcije kod dece mladje od tri godine

Simptomi i znaci invaginacije

Povraćanje, Količni bolovi u trbuhu i Krv u stolici

Pospanost Palpabilni kobasičasti

tumefakt.

Klasičan trijas prisutan samo u trećini slušajeva

Bol

je po tipu kolika izrazito jak pri čemu beba grči i podiže nožice i plače.

Izmedju dva napada bola beba se potpuno smiruje i često zaspi a zatim je bol ponovo budi iz sna.

periodi pospanosti traju od oko 15 do 30 minuta.

Povraćanje

je u početku refleksno i bez primesa žuči, kasnije razvojem crevne opstrukcije povraćanje je sa primesama žuči

Roditelji obično primete i najviše ih uplaši pojava krvavo sluzave stolice opisane kao žele od malina

Fizikalni pregled

Kobasičasti palpabilni tumefakt u desnom donjem kvadrantu abdomena (invaginacija)

Distenzija abdomena (posledica postojanja potpune opstrukcije)

Rigiditet prednjeg trbušnog (peritonitis kao posledica intestinalne gangrene i perforacije)

U stolici okultno krvavljenje a kasnije hematochezija

Diferencijalna Dg prolapsa rektuma od prolabiranog invaginata

Kod prolapsa rektuma analne brazde su evertirane, a kod invaginacije nisu,

Pri rektalnom tušeu prst se može provući izmedju prolabiranog invaginata i anusa ali ne i kod pacijenata rektalnim prolapsom

Uzrok

Kod većine pacijenata uzrok invaginacije nije poznat. Najzastupljenija je teorija idiopatske invaginacije koja je posledica postojanja uvećanja Pajerovih ploča. Ovu teoriju potkrepljuju činjenice da većini invaginacija predhodi respiratorna infekcija sa reakcijom limfnih čvorova,

U ileocekokoličnom regionu postoji najveći broj limfnih čvorova a uvećani limfni čvorovi se obično nadju prilikom eventualne operacije invaginacije.

Da li je uvećanje uzrok ili posledica invaginacije?

Uzrok

Druge teorije predpostavljaju virusnu etiologiju zbog sezonske varijacije učestalosti ove bolesti,(češće se javljaju u vreme povećanog rizika od virusnih infekcija) gastroenteritis leti i respiratorne infekcije zimi.

U novije vreme nadjena je veza izmedju vakcinacije od rotavirusa i učestalosti ove bolesti što se objašnjava reaktivnom hiperplazijom lifnih čvorova kao reakcijom na vakcinaciju.

Dijagnoza

Klinička slika Klinički pregled Ehosonografija Irigografija

Lečenje

Neoperativno hidrostaska redukcija RTG ili EHO

Hirurško

Invaginacija kod polipose

Invaginacija kod Mekelovog divertikula

Zaključak

Nepostojanje klasičnih znakova i simptoma kod pacijenata sa invaginacijom može voditi nepoželjnom odlaganju dijagnoze sa katastrofalnim posledicama

Neophodno je uvek pomisliti na invaginaciju i tražiti postojanje znakova i simptoma kod svih pacijenata mladjih od 5 godina koji se jave sa postojećim abdominalnim bolom ili pri evaluaciji deteta sa hematološkim diskrazijama ili Henoh schoenlajnovom purpurom.