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INTRODUZIONE I tumori del distretto cervico-cefalico (comunemente definito testa-collo)

sono poco comuni e mal diagnosticati, perché ci troviamo di fronte a

pazienti trascurati, che arrivano alla diagnosi spesso in uno stadio

avanzato di malattia, con una probabile sopravvivenza limitata nel tempo.

Malgrado i numeri relativamente bassi nella pratica clinica, la ricerca ed il

management del cancro testa-collo continuano a ricevere una significante

enfasi, a causa del sito anatomico e della sua complessità funzionale per le

conseguenze di autostima, comunicazione ed integrazione sociale del

paziente.

I tumori del distretto testa-collo richiedono un approccio multidisciplinare

con l’integrazione effettiva dei vari trattamenti: chirurgico, chemioterapico

e/o radioterapico per cercare di debellare, circoscrivere la malattia e

mantenere la funzionalità dell’organo .

Malgrado gli importanti progressi nella diagnosi e nel management loco

regionale del cancro del distretto testa-collo, non sono stati rilevati risultati

incisivi in termini di prolungamento globale della sopravvivenza,

soprattutto nella malattia localmente avanzata al momento della diagnosi

iniziale.

Le terapie particolarmente innovative a disposizione degli specialisti

ricercano tutte una preservazione d’organo ove possibile in campo

chirurgico ed una tossicità accettabile sia in chemio che in radioterapia.

Infine, recentemente, si è anche aggiunta l’opzione delle terapie con

farmaci biologici a bersaglio molecolare, che appaiono avere un ruolo

dominante nel mediare l’aggressività biologica e la resistenza di alcune

proteine molecolari del tumore alle terapie convenzionali.

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Parte I

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Capitolo 1 - Il problema tumori nel mondo e in Italia 1.1.1. Epidemiologia dei tumori testa-collo A partire dai primi tre decenni del Novecento il cancro rappresenta in tutto

il mondo una delle maggiori cause di morte.

Ogni anno nel mondo si ammalano di tumore maligno oltre 10 milioni di

persone e si stima che intorno al 2020 l’incidenza annua salirà a 15

milioni.

In Italia è stato stimato che nel 2000 si siano manifestati circa 253.000

casi di tumore maligno.

Nonostante i risultati ottenuti dall’effetto congiunto di programmi di

prevenzione, diagnosi precoce, screening e miglioramento delle strategie

terapeutiche, il cancro continua ad essere la seconda causa di morte, dopo

le malattie cardiovascolari.

I tumori maligni della testa e del collo rappresentano, a livello mondiale,

circa il 10% dei tumori maligni negli uomini ed il 4% nelle donne, con una

prevalenza negli Afro Americani e gli Asiatici.

In Italia, nei primi anni novanta, si stima che i nuovi casi di tumore

maligno del cavo orale e faringe siano stati all'anno circa 4.600 negli

uomini e 1.300 nelle donne1.

Il cancro della bocca colpisce particolarmente le persone sopra i 55 anni di

età.

I maggiori fattori di rischio sono il consumo di alcool e tabacco (sigarette),

infatti si stima che il 75% - 90% di tutti i tumori del testa- collo siano

attribuiti proprio al consumo ed all’ esposizione di queste due sostanze che

esercitano un effetto carcinogeno sinergico; tuttavia l’incidenza tende ad

aumentare negli uomini di età inferiore ai 30 anni per l’uso di tabacco in

forme diverse dal fumo (tabacco da fiuto).

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Si stima la seguente distribuzione, per le 8100 morti annuali dovute al

cancro del cavo orale :

• Bocca 2300

• Lingua 1800

• Faringe 2100

• Altro 1900

1.1.2. Anatomia del tratto cervico-facciale

Per capire l’impatto del tumore su questa zona non possiamo far a meno

di ricordarne sia l’anatomia che la fisiologia.

CAVITA’ ORALE

La cavità orale è l’organo necessario all’introduzione e all’elaborazione del

cibo; con la lingua e i denti, costituisce l’apparato boccale nonché la prima

porzione dell’apparato digerente ma è parte anche delle vie respiratorie e

degli organi della fonazione. Il punto di passaggio tra la cavità orale e la

cavità faringea è detto istmo delle fauci.

La bocca, completamente rivestita da mucosa, è delimitata anteriormente

dalle labbra, lateralmente dalle guance, posteriormente dall’istmo delle

fauci, in alto dalla volta palatina, in basso dal pavimento, costituito da un

piano muscolare (muscolo miloioideo) su cui appoggia la lingua2.

Le labbra rivestono esternamente le arcate dentali, sono fornite di

muscoli, in cui predominano i fasci di fibre circolari ed intorno ad esse si

trovano fascetti muscolari disposti a raggera: ognuno di essi determina

una particolare funzione nel movimento della bocca. L’esterno delle labbra

è rivestito dalla cute, che si continua nel viso, ed è rivestito da una

mucosa sottile che lascia trasparire il colore rosso dei fasci muscolari

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sottostanti. Questa mucosa è ricca di terminazioni nervose deputate alla

sensibilità termica (caldo e freddo). La parte interna delle labbra è

costituita da una mucosa più spessa ricca di ghiandole a secrezione

sierosa e mucosa.

Il rivestimento epiteliale delle guance, della labbra e della superficie

ventrale o inferiore della lingua è relativamente sottile, non cheratinizzato

e fragile.

Le mucose delle guance, o pareti laterali della cavità orale, sono sostenute

e protette da cuscinetti di grasso e dai muscoli buccinatori.

Anteriormente la mucosa di ciascuna guancia si continua con quella delle

labbra.

Il vestibolo è lo spazio delimitato dalle labbra e dai denti.

Le gengive sono creste della mucosa orale che circondano la base di

ciascun dente a livello dei processi alveolari delle ossa mascellari e della

mandibola.

Il tetto della cavità orale è formato dal palato duro e molle; la lingua è

situata sul pavimento.

Possiamo distinguere la lingua in due parti un corpo anteriore o porzione

orale, ed una radice posteriore, o porzione faringea.

La faccia superiore del corpo, o dorso, contiene una moltitudine di fini

proiezioni, le papille linguali.

La lingua contiene due gruppi di muscoli scheletrici: 1) i muscoli estrinseci

e 2) i muscoli intrinseci.

Tutti i complessi movimenti della lingua sono realizzati grazie ai grossi

muscoli estrinseci.

I muscoli intrinseci, più piccoli, modificano la forma della lingua ed

assistono i muscoli estrinseci nel corso di movimenti precisi, quali il

linguaggio. Entrambi i tipi di muscoli sono sotto il controllo nel XII nervo

cranico: l’ipoglosso.

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Il palato duro è formato dai processi palatini delle ossa mascellari e dai

processi orizzontali delle ossa palatine.

Il palato molle è situato posteriormente al palato duro, il margine

posteriore del palato molle sostiene l’ugola, un processo pendulo che

impedisce al cibo di entrare prematuramente nella faringe.

Da qui si dipartono due arcate tra le quali si trovano due ghiandole

linfatiche, tonsille o amigdale, una per lato.

Tra gli elementi di maggior importanza presenti nella cavità della bocca

vanno ricordati i denti, la lingua e gli sbocchi dei canali escretori di molte

ghiandole salivari: delle parotidi (dotti di Stenone), delle ghiandole

sottomascellari (dotti di Wharton) e di quelle sottolinguali (dotti di Rivino).

I denti sono costituiti da tre parti principali: la corona, il colletto e la

radice. Essi sono rivestiti dallo smalto, una delle sostanze più dure del

corpo umano, la dentina, sostanza anch’essa dura, e la polpa dentale che

costituisce la parte morbida3.

I processi alveolari delle ossa mascellari e della mandibola formano

rispettivamente le arcate dentali superiore ed inferiore; queste arcate

contengono quattro tipi diversi di denti:

1) gli incisivi, utili per tagliare e sminuzzare;

2) i monocuspidali, o canini, hanno una forma conica con una cresta

tagliente e appuntita. Vengono usati per strappare e sminuzzare;

3) i bicuspidali, o premolari, che triturano, schiacciano e macinano il cibo;

4) i molari che schiacciano e macinano.

La mucosa boccale è assai ricca di terminazioni nervose sensitive che,

particolarmente abbondanti sulla lingua, rappresentano gli elementi

fondamentali per il senso del gusto. La mucosa che riveste la parete

interna delle labbra e delle guance è rosea o rossa, mentre quella che

riveste le zone ossee e parte dei denti è più biancastra e viene denominata

gengiva. La gengiva giunge fino alla base della corona dei denti, formando

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intorno a essa una struttura anulare, detta cercine gengivale, cui

corrisponde il colletto di ciascun dente4.

La faringe è un dotto in comune tra l’apparato digerente e quello

respiratorio, in quanto da passaggio ai cibi solidi, a quelli liquidi e all’aria.

Ha tre suddivisioni: orofaringe, naso (rino) faringe e laringofaringe.

Il nasofaringe è la parte superiore della faringe.

L’ orofaringe si estende fra il palato molle e la base della lingua a livello

dell’osso ioide.

Il laringofaringe è la parte più ristretta e inferiore della faringe compresa

fra il livello dell’osso ioide e l’ingresso di laringe ed esofago.

Il cibo normalmente passa attraverso l’orofaringe e laringofaringe per poi

dirigersi verso l’esofago.

Queste due porzioni hanno entrambe un epitelio squamoso stratificato

analogo a quello della cavità orale. La lamina propria contiene ghiandole

mucose sparse ed il tessuto linfoide delle tonsille faringeali, palatine e

linguali. Profondamente alla lamina propria è presente uno strato

compatto di fibre elastiche, connesso ai muscoli scheletrici sottostanti.

Il muscolo costrittore della faringe spinge il bolo attraverso l’esofago, i

muscoli palatofaringeo e stilofaringeo sollevano la laringe, i muscoli

palatini sollevano il palato molle e le porzioni adiacenti della parete della

faringe.

Nella laringe si trovano tre grandi cartilagini impari:

1) la cartilagine tiroide, a forma di scudo, è la maggiore ed è formata

da cartilagine ialina; costituisce la maggior parte delle pareti

anteriore e laterale della laringe.

2) la cartilagine cricoide, a forma di anello, formata anch’essa da

cartilagine ialina grandemente espansa nella porzione posteriore,

dove la cartilagine tiroide manca. Queste due cartilagini proteggono

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la glottide e l’ingresso alla trachea e le loro ampie superfici

consentono l’inserzione di importanti legamenti e muscoli della

laringe.

3) l’epiglottide, a forma di foglia, si protende al di sopra della glottide

e forma su di essa come un coperchio; formata da cartilagine

elastica, l’epiglottide è collegata da legamenti ai margini superiore e

anteriore della cartilagine tiroide all’osso ioide. Durante la

deglutizione la laringe si eleva e l’epiglottide si ripiega sulla glottide,

impedendo l’ingresso di liquidi o solidi nelle vie aeree.

L’aria che passa attraverso la glottide mette in vibrazione le corde vocali

generando onde sonore.

Alla laringe sono associati muscoli del collo e della faringe che

mantengono in posizione e stabilizzano la laringe stessa e piccoli muscoli

intrinseci che controllano la tensione delle corde vocali ed aprono e

chiudono la glottide.

Quando si deglutisce, entrambi i gruppi di muscoli cooperano per impedire

l’ingresso di alimenti solidi o liquidi nella glottide. Prima della deglutizione

l’alimento frantumato e masticato in massa pastosa detta bolo; muscoli

del collo e della faringe elevano quindi la laringe e piegano l’epiglottide

sulla glottide in modo che il bolo può scivolare lungo l’epiglottide evitando

di cadere nella laringe; inoltre, durante questi movimenti, la glottide è

chiusa.

Alimenti liquidi e solidi che entrino in contatto con le pieghe vestibolari o

locali scatenano il riflesso della tosse.

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1.1.3. Fisiologia del cavo orale

L'apparato stomatognatico è un complesso anatomo - funzionale costituito

da organi e tessuti i quali svolgono funzioni digestive (salivazione,

masticazione, deglutizione), respiratorie e di relazione (fonazione,

mimica).

L'apparato stomatognatico è la sede del gusto.

La bocca si apre nella cavità orale o cavità buccale. Possiamo riassumere

le funzioni della cavità orale come segue: 1) analisi del materiale prima

che venga deglutito, 2) sua elaborazione meccanica attraverso l’azione dei

denti, 3) sua lubrificazione grazie alle secrezioni delle ghiandole mucose e

salivari, 4) limitata digestione di carboidrati e lipidi.

Sebbene le sostanze nutritive non vengano assorbite nella cavità orale, la

mucosa della superficie inferiore della lingua è sufficientemente sottile e

vascolarizzata da permettere il rapido assorbimento delle sostanze

liposolubili.

La lingua manipola i materiali e viene qualche volta usata per portare i cibi

nella cavità orale5.

Le funzioni principali della lingua sono: 1) elaborare meccanicamente il

cibo attraverso la compressione, l’abrasione e la distorsione, 2) favorire la

masticazione e preparare il cibo per la deglutizione, 3) percepire e

analizzare stimoli grazie a recettori tattili termici e del gusto, 4) secernere

mucine e un enzima, la lipasi linguale.

Essa è molto vascolarizzata perciò sanguina profusamente in caso di

ferite; è anche estremamente sensibile, in quanto è fornita di molte

terminazioni nervose. Come succede per le labbra, la lingua è

rappresentata nelle cortecce cerebrali motoria e somestesica da un’area

molto più ampia delle dimensioni reali. Questa rappresentazione

10

relativamente estesa nella corteccia motoria permette di compiere i

numerosi e fini movimenti necessari per produrre la parola.

Una lesione di qualsiasi tipo alla lingua, anche molto piccola, può

provocare difetti di pronuncia.

Un’importante funzione della lingua è quella di permetterci di gustare il

cibo e quindi di trarne piacere.

Infatti, sulla superficie dorsale della lingua si trovano numerose papille che

possono essere chiamate papille filiformi, fungiformi, circumvallate o

foliate a seconda della loro forma. Queste aree contengono circa 10.000

bottoni gustativi che ci permettono di distinguere le quattro modalità del

gusto: dolce, amaro, salato e acido. In questi bottoni gustativi si trovano

cellule recettoriali gustative che sono chemocettori. Queste sostanze

chimiche in soluzione stimolano le suddette cellule e si genera un impulso

che viaggia lungo le fibre nervose che innervano ogni cellula recettoriale,

fino a raggiungere la corteccia cerebrale gustativa. Qui, la sensazione

gustativa viene distinta e riconosciuta.

Nella cavità orale riversano il loro secreto tre paia di ghiandole salivari.

Ciascun paio ha una sua organizzazione cellulare distinta e produce un

tipo di saliva, una miscela di secrezioni ghiandolari, con proprietà

leggermente differenti:

o le ghiandole salivari parotidi, grandi ed estese, sono situate sotto

l’arcata zigomatica. Ogni ghiandola ha una forma irregolare, che si

estende dal processo mastoideo dell’osso temporale lungo la faccia

esterna del muscolo massetere. Le ghiandole salivari parotidi

producono una secrezione sierosa e densa, contenente una grande

quantità di amilasi salivare, un’ enzima che scinde gli amidi.

o Le ghiandole salivari sublinguali sono rivestite dalla membrana

mucosa del pavimento della bocca. Queste ghiandole producono

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una secrezione mucosa e ricca di acqua che agisce da tampone e

lubrificante.

o Le ghiandole salivari sottomandibolari sono situate nel pavimento

della bocca lungo la faccia interna della mandibola, in cavità

chiamate solchi mandibolari. Le ghiandole sottomandibolari

secernono una miscela di sostanze tampone, di glicoproteine

chiamate mucine ed amilasi salivari.

Le ghiandole salivari producono ogni giorno 1-1,5 litri di saliva che è

formata per il 99,4% da acqua ed il restante 0,6% da un assortimento di

elettroliti, sostanze tampone, glicoproteine, anticorpi, enzimi e prodotti di

rifiuto. Le glicoproteine, chiamate mucine, sono le principali responsabili

dell’azione lubrificante della saliva.

Vi è una continua secrezione di base che lava le superfici orali tenendole

pulite. Le sostanze tampone presenti nella saliva mantengono il pH della

nostra bocca vicino ad un valore neutro che previene il graduale aumento

di sostanze acide prodotte dall’azione dei batteri. In aggiunta la saliva

contiene anticorpi (IgA) e lisozimi che permettono il controllo delle

popolazioni dei batteri endemiche della cavità orale6.

La saliva è composta anche da ioni calcio, sodio, cloro, bicarbonato e

potassio. Se, a causa di qualche patologia, per esempio infiammazioni,

infezioni o neoplasie, i dotti delle ghiandole salivari si ostruiscono, questi

elettroliti possono concentrarsi nei dotti ghiandolari e ciò porta alla

formazione di calcoli salivari.

E’ necessario che le sostanze chimiche presenti nel cibo siano in soluzione

(cioè disciolte nella saliva) perché possano stimolare i recettori nelle

papille gustative. Un individuo con la bocca secca non può assaporare

pienamente il cibo e perciò non riesce a gustare i pasti.

La produzione di saliva avviene in risposta a fattori diversi tra loro.

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Il pensiero, la vista o l’odore del cibo, sono riflessi condizionati, cioè

quando una sostanza viene riconosciuta come cibo e anticipata dal

pensiero, dalla vista o dall’odore, ecco che gli impulsi nervosi si dipartono

e provocano salivazione.

La presenza di cibo nella bocca provoca la stimolazione meccanica delle

ghiandole salivari, e questa risposta rappresenta un riflesso

incondizionato, cioè non appreso.

La secrezione di abbondante saliva acquosa risulta dall’ eccitazione del

sistema nervoso parasimpatico che aumenta anche il flusso ematico alle

ghiandole salivari.

La stimolazione del sistema nervoso simpatico che si ha per esempio in

condizioni di stress e di forte ansia, provoca vasocostrizione nella

ghiandole, perciò viene prodotta solo una piccola quantità di saliva

concentrata.

La secrezione salivare è totalmente riflessa ed involontaria.

Si possono considerare tre fasi nella secrezione salivare:

� la fase cefalica, nella quale esiste, in assoluta mancanza di

stimolazioni orali, un controllo corticale della funzione salivatoria,

che tenderà ad estinguersi se non sostenuta da una successiva

assunzione di cibo;

� la fase orale che si manifesta con l’assunzione di cibo ed è dovuta

alla stimolazione meccanica dei recettori tattili presenti nella

mucosa della cavità orale che incrementa la secrezione salivare;

� la fase gastrica che agisce per via nervosa riflessa mantenendo la

secrezione salivare in modo da contribuire alla ulteriore diluizione

del contenuto di cibo presente nello stomaco7.

13

Capitolo 2 - Gestione infermieristica degli effetti collaterali

1.2.1 Sintomatologia e prevenzione dei tumori del cavo orale

Si distinguono due tipi di tumore: i tumori benigni e quelli maligni. I primi

sono dati da una proliferazione cellulare ancora relativamente controllata,

limitata nel tempo, nello spazio e nel numero delle cellule. I secondi

derivano da una proliferazione incontrollata che invade i tessuti vicini e

può anche colonizzare tessuti distanti e diversi da quelli di origine dando

luogo al fenomeno della metastasi.

II tabacco (sigarette, sigaro, pipa, masticazione) e l ’alcol sono i principali

fattori eziologici. Le due abitudini voluttuarie, spesso associate, in

aggiunta ad una cattiva igiene orale, contengono sostanze cancerogene

che ristagnano a lungo a contatto con le mucose.

Un altro fattore di rischio , spesso indipendente ma talvolta associato ai

precedenti è la presenza di denti scheggiati o protesi mal fatte e, quindi,

traumatizzanti.

Con il passare degli anni, protesi anche ottime possono diventare poco

stabili per l’ atrofia senile delle creste alveolari. Il traumatismo continuo

contro queste protesi “ballerine” può far insorgere lesioni preneoplastiche

(leucoplachie) o, direttamente, carcinomi8.

La sintomatologia iniziale è assente o molto modesta: lieve dolore o

bruciore al contatto con bevande acide o con cibi molto caldi.

Incredibilmente il paziente riesce comunque a bere alcol, senza bruciore.

Quando la lesione si ulcera possono comparire piccole emorragie.

Solo quando la neoplasia raggiunge dimensioni notevoli le emorragie si

fanno più frequenti e il dolore aumenta.

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L’ esame accurato del cavo orale, soprattutto se preventivo, deve avvalersi

dell’ ispezione e della palpazione. Soprattutto quest’ultima consente di

reperire piccoli noduli duri assolutamente asintomatici.

La biopsia rimane comunque l’esame fondamentale per definire l’istotipo e

soprattutto per rilevarne la differenziazione.

Questo esame consiste nel prelievo di un piccolo frammento della

neoplasia che non ne alteri i margini.

1.2.2 Gli effetti collaterali della radioterapia su cavo orale e gli

interventi infermieristici.

Il verificarsi di effetti collaterali è legato alla sede irradiata e alla dose

somministrata sia totale che frazionata: la loro intensità e frequenza sono

condizionate anche dall’età del paziente, dalle sue condizioni generali, dal

suo approccio psicologico e da eventuali terapie oncologiche associate.

Nella maggior parte dei casi questi effetti tendono a comparire nella

seconda metà del ciclo radioterapico e sono temporanei, poiché si

attenuano in modo graduale e progressivo dopo il termine del

trattamento.

Ogni paziente reagisce psicologicamente e fisicamente in modo personale

e diverso dagli altri. Bisogna però tener conto che il ciclo di radioterapia

conclude spesso un suo iter oncologico ed egli arriva in questa fase già

stremato dagli esami diagnostici, dalla chirurgia e dalla chemioterapia,

(trattamenti molto pesanti sia perché alcuni come la chirurgia sono

altamente demolitivi pensiamo alla glossectomia o emiglossectomia,

all’exeresi di parte della mandibola, agli effetti derivanti dalla

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chemioterapia ecc.) e che hanno un pesante impatto sulla parte

psicologica del paziente nonché sul vissuto sociale quotidiano.

Quando arriva all’ultima fase che è quella della radioterapia assistiamo

spesso ad un crollo dal punto di vista psicologico che non spesso viene

espresso perché gli manca il supporto necessario : in famiglia teme di non

essere compreso e comunque di essere un peso, in ospedale la fatigue e

la depressione non sono ancora molto considerati come parte del

trattamento allorché dovrebbe essere un preciso compito dell’infermiere

indagare su queste tematiche ed il paziente difficilmente ne parla col

medico perché teme di essere considerato uno che si lamenta sempre.

Riguardo all’insorgenza degli effetti avversi alcuni disturbi compaiono già

dopo poche sedute ma altre persone terminano il ciclo senza aver avuto

alcun problema.

La radioterapia provoca effetti collaterali quasi esclusivamente a livello

della regione corporea attraversata dalle radiazioni ed il paziente non

rimane radioattivo per cui è bene tranquillizzarlo su questo punto perché

molti temono di non poter avvicinare partner, figli o nipoti .

Il distretto capo-collo comprende tutti i tumori del cavo orale, orofaringe,

rinofaringe, faringe e laringe.

Gli effetti collaterali principali sono: ustione della parte irradiata, mucositi,

disgeusia, xerostomia (per irradiazione delle ghiandole salivari), trisma,

disfagia, alopecia, laringiti, diminuzione dell’udito, osteoradionecrosi e

fatigue.

Ustione della parte irradiata : per limitare gli effetti secondari della

radioterapia, l’infermiera consiglia di eseguire sin dalla prima seduta degli

impacchi (es: asciugamano bagnato in acqua a temperatura ambiente e

strizzato) e di applicare 2-3 volte al giorno una crema idratante da

rimuovere prima di ogni seduta. Ne esistono di vari tipi e l’essenziale è che

non contengono metalli.

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Da sapere che il Biafin è utile solo in presenza di un’ iniziale arrossamento

della cute e non è preventiva. Inoltre il paziente deve utilizzare indumenti

non aderenti come per esempio i maglioni a collo alto , di cotone , seta o

lino e lavarsi con acqua e sapone neutro, non applicare profumi o dopo

barba per la presenza di sostanze irritanti della cute e radersi solo con il

rasoio elettrico avendo cura di disinfettare eventuali ferite . L’infermiere

esegue controlli ravvicinati per valutare eventuali iniziali arrossamenti .

La mucosite: è un problema piuttosto comune nelle persone sottoposte a

radioterapia e chemioterapia. L’incidenza è del 100% durante la

radioterapia del distretto capo/collo ed induce a sua volta effetti collaterali

che hanno un grosso impatto sulla qualità di vita.

Si tratta di una flogosi della mucosa del cavo orale; inizialmente la mucosa

appare arrossata e la persona avverte un leggero dolore. Se non viene

trattata, si innescano eventi a cascata che portano a danno e distruzione

cellulare per cui la mucosa può apparire a chiazze, compaiono mucose

siero-ematiche, fino ad ulcerazione e necrosi, oltre al rischio di sviluppo di

infezioni.

Il danno cellulare appare generalmente dopo la prima/seconda settimana

di trattamento. Il sintomo principale è senz’altro il senso di fastidio e

dolore.

Quando c’è dolore, la persona avrà difficoltà a mangiare, bere, deglutire e

a parlare, oltre che la diminuzione del gusto, disturbi del sonno,

depressione e fatigue.

Le dirette conseguenze sono la difficoltà, fino all’impossibilità di introdurre

cibi solidi o liquidi per cui si verificherà un’alterazione dello stato

nutrizionale fino ad anoressia, cachessia, disidratazione e calo ponderale.

Inoltre, quando si verificano anche lesioni al cavo orale, il rischio maggiore

sarà quello che si verifichi l’ingresso di microrganismi opportunisti,

causando infezioni fungine, virali o batteriche9.

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Una delle sfere che viene anche coinvolta è sicuramente quella

psicologica: la persona può avere un riflesso negativo nei contatti sociali,

con un possibile sviluppo di depressione e isolamento. Tutto questo, oltre

ad avere un impatto fortemente negativo sulla qualità di vita del malato,

porterà anche a un pesante incremento dei costi per il SSN, dovuti ad un

aumento dell’ospedalizzazione, necessità di ricorrere a nutrizione enterale

o parenterale, somministrazione di farmaci l.m. o c.v.

Per tutte queste ragioni, è molto importante la prevenzione e la cura della

mucosite, in cui l’infermiere ha un ruolo fondamentale perché, essendo in

continua relazione e in contatto con il malato, lo può valutare ed informare

costantemente facendogli educazione sanitaria, consigliandogli strategie di

prevenzione e garantendogli la somministrazione della terapia prescritta

dal medico. E’ fondamentale intervenire perché in presenza di effetti di

grado 3 sulla scala RTOG si arriva ad una interruzione del trattamento,

con la conseguente inefficacia sull’obiettivo della cura.

L’accertamento deve essere fatto fin dalla presa in carico dell’assistito, con

la compilazione iniziale della cartella infermieristica, valutando eventuali

fattori di rischio associabili alla mucosite. L’infermiere indagherà:

• le abitudini di vita della persona, quali fumo,

uso di bevande alcoliche, cibi speziati, piccanti,

salati;

• lo stato nutrizionale: idratazione, peso

corporeo, BMI;

• L’ igiene orale, eventuali patologie ai denti,

quali carie o ascessi, xerostomia pre-esistente.

L’infermiere in ogni caso si preoccuperà di consultare il medico riguardo

l’opportunità di eseguire un consulto odontostomatologico. Infatti,

fondamentale è la bonifica dentaria prima di iniziare il trattamento

radiante, anche per la prevenzione di un altro effetto collaterale quale

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l’osteoradionecrosi. Si è rivelato molto utile l’utilizzo di byte sui quali si

stende del fluoro da applicare 5minuti, 2 volte al giorno all’ in fuori dalle

sedute e da continuare per 5 anni una volta al giorno una volta finita la

radioterapia.

Durante l’accertamento l’infermiere deve fornire indicazioni di educazione

sanitaria quali:

• l’adesione da parte dell’assistito ai protocolli che

gli sono stati forniti;

• lo stato della bocca;

• il peso della persona, una volta alla settimana;

• la presenza o l’assenza del dolore;

• lo stato psicologico;

• segnala qualsiasi insorgenza di effetti collaterali

all’infuori dei regolari controlli, al medico

radioterapista;

• considera che un eventuale posizionamento del

SNG possa cambiare il piano di cura e/o

rendere difficile il posizionamento della

maschera e/o creare decubiti in gola, perciò

deve essere molto attento a sorvegliare

l’insorgenza anche della più piccola delle

complicanze;

Fornisce alcuni consigli:

� assumere alimenti morbidi o semi liquidi tiepidi;

� non assumere alimenti asciutti;

� bere molta acqua;

� limitare l’uso della dentiera ai pasti se le gengive sono infiammate o

dolenti;

� controllare l’insorgenza di infezioni in bocca;

19

� consiglia sciacqui con camomilla, benzidamina collutorio o

bicarbonato di sodio per 2-3 volte al giorno che mantiene il Ph orale

� l’uso di agenti protettivi per le labbra a base di vitamina E o l’uso di

miele rosato;

� masticare o succhiare dei piccoli cubetti di ghiaccio (crioterapia);

� somministra la terapia prescritta, come antinfiammatori (FANS),

antimicrobici, antidolorifici (eventualmente dopo il consulto di un

terapista del dolore).

� In caso di ulcerazione con segni di infezione, l’infermiere può

eseguire un tampone per scoprire di che origine sia l’infezione, in

modo che il medico possa prescrivere la terapia più adeguata10.

Xerostomia e trisma: la Xerostomia è la diminuzione o assenza della

produzione di saliva ed una sua aumentata viscosità dovuta all’irradiazione

delle ghiandole salivari, riduce la rimozione dei detriti (cibo e batteri) dalla

bocca.

Il trisma è una complicanza tardiva del trattamento radiante che causa

una fibrosi dei muscoli deputati alla masticazione con conseguente

diminuzione dell’apertura della bocca, per la riduzione della mobilizzazione

dei muscoli buccali e difficoltà sia nell’alimentazione che nella fonazione.

Questi due effetti collaterali possono causare:

� secchezza delle fauci;

� disgeusia (alterazione del gusto: gusto metallico dei cibi);

� disturbi della deglutizione e masticazione;

� disturbi della fonazione;

� conseguente difficoltà ad alimentarsi;

� depressione, astenia.

In seguito alla diminuita produzione di saliva, abbiamo un’aumentata

concentrazione di tutti gli agenti acidogeni e quindi cariogeni (streptococus

20

mutans, candida albicans e stafilococchi) per la diminuzione degli elettroliti

cario protettivi e quindi assistiamo spesso alla perdita dello smalto dei

denti. Questi danni dentali si ripercuotono a livello sistemico con perdita

dell’appetito e conseguentemente del peso.

L’infermiere, per cercare di ovviare alle fastidiose complicazioni, consiglierà

di:

• risciacquare la bocca con tè, camomilla, o succhiare un limone

prima dei pasti per stimolare la produzione di saliva;

• diminuire le spezie, lo zucchero, le erbe, l’aggiunta ketchup,

peperoncino ai cibi e mangiare cibi tiepidi o a temperatura

ambiente per diminuire l’odore, in caso di disgeusia;

• aumentare l’assunzione di liquidi freddi o tiepidi ma non alcol o

bevande altamente acide;

• assumere alimenti morbidi o semi liquidi;

• evitare di consumare latte o latticini perché tendono a formare un

muco troppo denso;

• evitare i collutori su base alcolica;

• masticare caramelle, chewing-gum dopo i pasti perché la

masticazione aiuta a mantenere il più possibile la secrezione

salivare da parte delle ghiandole e mobilitano i muscoli deputati alla

masticazione che vengono coinvolti nel campo di irradiazione;

• utilizzare i sostitutivi della saliva consigliati dall’odontostomatologo o

dall’infermiere di radioterapia;

• combattere l’assunzione di alcool e fumo;

• controllare i farmaci che il paziente assume e che possono avere

come effetto collaterale la secchezza delle fauci;

• insegnare al paziente come utilizzare le placchette di fluorizzazione;

In presenza di trisma, il paziente si può aiutare inserendo due dita della

mano tra le mascelle e forzare lentamente l’apertura della bocca

21

distanziando le dita ed in caso in cui sia impossibile inserire le dita, può

procurarsi un cono liscio per non ledere ulteriormente la mucosa ed

inserirlo facendolo ruotare.

Laringiti: l’irradiazione della laringe può causare un abbassamento del

tono della voce per infiammazione che crea dolore ed edema.

L’infermiere consiglierà di:

• parlare a bassa voce;

• non fumare;

• bere molto, meglio bevande non gasate e fresche;

• evitare cibi secchi.

• Inoltre valuterà il dolore, e, se presente lo comunicherà al medico

che deciderà se ricorrere a terapia analgesica ed eventuale terapia

antinfiammatoria.

Osteoradionecrosi: è una complicanza tardiva che incide per il 5% e che

può comparire in un arco di tempo compreso tra i 3 e i 27 mesi dopo il

trattamento, anche se non sono infrequenti i casi in cui compare dopo 5

anni o più. Si tratta di una necrosi asettica per distruzione degli osteoclasti

e osteoblasti che interessa prevalentemente la mandibola, ed è

determinata dalla contemporanea presenza di ipovascolarizzazione,

ipocellularità, ipossia tessutale.

La prevenzione è significativa e fondamentale. Viene attuata con interventi

di bonifica dentale mirati eseguiti prima della radioterapia.

L’infermiere ha il compito di programmare la visita con

l’odontostomatologo che, dopo una valutazione del cavo orale, adotterà

misure preventive (come trattamento dei denti recuperabili, estrazioni di

quelli non mantenibili, cura delle carie e asportazione di protesi

incongrue).

Disfagia: La disfagia è una disfunzione dell' apparato digerente,

consistente nella difficoltà a deglutire, ed al corretto transito del bolo nelle

22

vie digestive superiori. Può riguardare solo i cibi solidi, o anche quelli

semiliquidi o liquidi. È da distinguere dall' odinofagia, che consiste in una

algia alla deglutizione.

In questo caso l'infermiere deve osservare:

la sicurezza del paziente;

il suo fabbisogno alimentare.

Deve quindi provvedere a:

� Effettuare la prima identificazione e riferire agli

esperti della deglutizione;

� Monitorare e mantenere nutrizione e idratazione attraverso sicure

pratiche alimentari;

� Monitorare il peso;

� Conoscere gli interventi che riducono il rischio di

aspirazione;

� Assicurarsi che anche gli altri colleghi siano in

grado di nutrire in modo sicuro le persone11.

Fatigue: Durante il periodo di trattamento può comparire in tutti i

pazienti un certo grado di stanchezza, legato anche al trattamento stesso.

La fatigue influisce pesantemente sulla vita di ogni giorno. E’ il sintomo

che condiziona maggiormente la vita, che costringe a modificare le

abitudini lavorative e può persino creare difficoltà ad accudire la famiglia.

La fatigue interferisce quindi sulle attività fisiche, mentali, emotive e anche

lavorative.

Le persone che provano fatigue non hanno energia e trovano difficoltoso

compiere quelle semplici attività quotidiane che di norma svolgono senza

difficoltà, impedimento o preoccupazione.

Gli aggettivi più comunemente usati dai pazienti per descrivere come si

sentono sono: svogliato, prostrato, debole, lento, confuso, scoraggiato,

apatico, stanco, trascurato, pigro, fiacco, indifferente, abbattuto, sfinito,

23

esausto, esaurito, a terra. La fatigue è, dunque, una sensazione soggettiva

e per tale motivo è ancor difficile inquadrare il fenomeno. Viene consigliato

per questo di non sovraccaricarsi di impegni e di distribuire i compiti nell’

arco della giornata , anche se il mantenimento delle attività lavorative e

delle normali abitudini di vita aiuta ad affrontare serenamente il periodo

della radioterapia e di eseguire un controllo dell’ emoglobina a cadenze

regolari.

Un altro effetto collaterale da non sottovalutare è lo stato psicologico del

paziente sottoposto a radioterapia di testa e collo dovuto all’ alterazione

della propria immagine e quindi aspetto fisico (l'alopecia, l’esito della

chirurgia) oppure può avvenire a causa della disgeusia (alterazione del

gusto, metallico) o della disfagia (il paziente non può più mangiare il cibo

che precedentemente gradiva). Non provano più piacere nel nutrirsi.

Nel comune pensiero la parola “cancro” è abbinata a quella di “ morte”,

lunghe sofferenze ed isolamento. L’ individuo si trova a fare i conti con la

malattia lo porterà a rivedere il suo vissuto e a dare importanza a tutti

quei piccoli gesti quali l’abbraccio ed il bacio di un bambino, apprezzare

ogni momento perché potrebbe essere l’ultimo ; cosi cambiano le priorità :

non più la carriera, la ricchezza, la vita sfrenata e frenetica ma ritrovare

valori e diritti calpestati. E’ un cammino lungo che richiede spesso l’aiuto

di qualcuno che possa guidare il paziente e l’infermiere dovrebbe essere

una di quelle figure durante tutto il trattamento radiante12.

24

1.2.3 Miconazolo a lento rilascio orale, nuovo farmaco contro la

mucosite

Questo medicinale viene utilizzato nel trattamento delle infezioni micotiche

(da lieviti) dell’orofaringe causate da Candida in pazienti con sistema

immunitario compromesso.

Ciascuna compressa contiene 50 mg di miconazolo, è una compressa

buccale mucoadesiva. Queste hanno un colore che va dal bianco al giallo

chiaro con un lato arrotondato e un lato piatto, sul quale è incisa la lettera

"L". L’uso è gengivale ed è solo per adulti.

L’applicazione di una compressa muco-adesiva buccale deve avvenire una

volta al giorno per 7-14 giorni secondo la risposta del paziente. È

preferibile applicare la compressa al mattino dopo aver lavato i denti, dato

che durante la notte il flusso salivare è meno importante.

Miconazolo a rilascio transmucosa orale può essere assunto senza cibo e

bevande quindi a stomaco vuoto.

Si può interrompere il trattamento dopo 7 giorni se si è raggiunto una

guarigione clinica completa (cioè la scomparsa dei segni e sintomi del

disturbo); in caso invece ci fossero ancora delle lesioni, il trattamento deve

essere continuato fino a completa guarigione clinica o fino a 14 giorni.

Questo nuovo farmaco, Miconazolo, deve essere applicato sulla gengiva

superiore, proprio sopra gli incisivi; una volta tolta la compressa dal

flacone, questa deve essere usata immediatamente. La compressa ha un

lato arrotondato e un lato piatto: il lato arrotondato della compressa deve

essere applicato sulla gengiva superiore sopra un dente incisivo. Tenere la

compressa in loco per 30 secondi esercitando una leggera pressione con il

dito sopra il labbro superiore. Se la compressa non aderisce in modo

appropriato deve essere riposizionata. Se, invece, la compressa cade entro

25

le prime 6 ore ma non viene inghiottita, essa deve essere immediatamente

sostituita. Nel caso in cui il Miconazolo sia accidentalmente inghiottito,

viene raccomandato di bere un bicchiere d’acqua. Se viene inghiottito

entro le prime 6 ore dopo l’applicazione, la compressa deve essere

sostituita solo una volta. Alternare sempre sulla gengiva superiore il posto

dove applicare la compressa. Questo farmaco può essere utilizzato negli

anziani e non ci sono controindicazioni per i bambini.

Miconazolo ha, però, alcune controindicazioni:

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;

• Allergie al latte o ai suoi derivati;

• Paziente con disfunzioni epatiche;

• Somministrazione concomitante di anticoagulanti, sulfonammidi

ipoglicemizzanti, cisapride o pimozide, alcaloidi dell’ergot: ergotamina,

diidroergotamina. Dopo l’applicazione del Miconazolo sono state raramente

osservate irritazioni locali. Come con tutti i medicinali, possono verificarsi

reazioni di ipersensibilità. Dato che questo farmaco deve essere applicato

sulla gengiva superiore, proprio sopra gli incisivi:

• Deve essere evitata qualsiasi condizione che interferisca con l’aderenza

della compressa, incluso l’atto di toccare o premere la compressa già

posizionata. Evitare le gomme da masticare.

• La compressa non deve essere succhiata, masticata o inghiottita.

• In caso di lavaggio dei denti durante la giornata, evitare di toccare la

compressa e sciacquare con cautela la bocca.

• Se la bocca è secca, si raccomanda di inumidire la gengiva prima di

applicare la compressa mucoadesiva buccale.

• Può verificarsi l’ingestione accidentale, in questo caso si raccomanda di

bere un bicchiere d’acqua.

Le reazioni avverse più comuni sono:

26

Patologie gastrointestinali

Comune: nausea, diarrea, dolore addominale, vomito, secchezza delle

fauci, disagio orale, dolore gengivale.

Patologie del sistema nervoso

Comune: cefalea, disgeusia, ageusia.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: prurito, eruzioni cutanee.

In caso di sovradosaggio accidentale, invece, possono verificarsi vomito e

diarrea. Non esiste antidoto noto al Miconazolo: il sovradosaggio deve

essere trattato in modo sintomatico. In caso di ingestione accidentale di

grandi quantità di questo medicinale, può essere usato un metodo

appropriato di svuotamento gastrico, se ritenuto necessario13.

27

Parte II

28

Capitolo 1 - L’accoglienza in radioterapia 2.1.1. I vari operatori in radioterapia e il loro ruolo

Nelle radioterapie, in generale, il paziente verrà a contatto con varie figure

professionali, ognuna con un ruolo preciso e che si integra con tutti gli altri

componenti. Li vediamo in dettaglio per maggiore conoscenza .

Il radioterapista oncologo: è un medico specializzato nell’utilizzo delle

radiazioni per fini terapeutici. Possiede una preparazione teorica e pratica,

sia sulla biologia e la clinica dei tumori, sia sulla fisica delle radiazioni.

Presa visione della situazione clinica del paziente, indica la possibilità di

effettuare o meno la radioterapia, valutandone i vantaggi e gli eventuali

rischi, anche in rapporto a possibili alternative terapeutiche, e

stabilendone le modalità di esecuzione. Egli deve poi localizzare la sede

esatta, il volume e l’estensione della malattia, e tutti questi elementi

costituiranno la base per l’elaborazione del piano di cura che eseguirà al

computer. Il medico radioterapista è inoltre responsabile della gestione del

paziente durante tutto il ciclo di radioterapia: effettuando regolari visite

periodiche, valuta la sopportabilità del trattamento e la comparsa di

eventuali effetti collaterali al fine di instaurare, se necessario, una terapia

di supporto. Infine il medico radioterapista spesso segue il paziente con

controlli programmati anche dopo il termine del ciclo, per valutarne a

distanza di tempo sia i risultati terapeutici che l’eventuale tossicità tardiva.

Il fisico sanitario: è un laureato in fisica con una specifica preparazione

sull’impiego delle radiazioni in medicina. Verifica con controlli di qualità il

regolare funzionamento di tutte le apparecchiature del reparto ed elabora

la distribuzione delle dosi sul piano di trattamento per ogni singolo

paziente, a partire dai dati di volume e di dose forniti dal medico

radioterapista. Il fisico espleta poi tutta una serie di controlli dosimetrici

29

per verificare che la dose erogata coincida effettivamente con quella

prescritta dal medico e, in collaborazione con quest’ultimo, si occupa delle

misure di dose direttamente sul paziente, quando ritenute clinicamente

necessarie. Il contributo del fisico è inoltre indispensabile e fondamentale

ogni qualvolta si voglia intraprendere una nuova tecnica di trattamento,

grazie alla sua conoscenza della tecnologia e dell’informatica delle

apparecchiature che devono essere utilizzate.

Il tecnico sanitario di radioterapia coadiuva il medico nelle procedure di

centratura e di simulazione (si intende la localizzazione della sede che

deve essere irradiata), collabora con il fisico nei controlli di qualità delle

apparecchiature, esegue le sedute di radioterapia giorno dopo giorno sui

vari pazienti, in base alle indicazioni inizialmente predisposte dal medico

radioterapista. Egli è quindi la persona che interloquisce quotidianamente

con il paziente: il suo ruolo è fondamentale anche dal punto di vista

umano. Infine organizza il flusso quotidiano dei pazienti all’unità di

trattamento. La presa in carico del paziente è differente da quella

infermieristica . Il tecnico si presenta, cerca, in base alla disponibilità del

servizio, l’orario che possa venire incontro al paziente , gli conferma il

numero delle sedute che dovrà eseguire , in quale spogliatoio recarsi ,

quale parti scoprire per il trattamento, lo tranquillizza indicandogli le

telecamere a circuito chiuso, l’interfono attraverso il quale possono

comunicare, la posizione da assumere e l’importanza di mantenerla per

tutta la durata della seduta, il movimento che la macchina eseguirà

durante il trattamento .

L’infermiera di radioterapia ha la responsabilità dell’assistenza

infermieristica al paziente, avendo acquisito una particolare esperienza

delle problematiche delle persone sottoposte a radioterapia. Già dal

momento della prima visita coadiuva il medico radioterapista

nell’individuazione di particolari aspetti assistenziali che potrebbero

30

riguardare quel paziente, successivamente interviene nella prevenzione

dagli effetti avversi, nella gestione, nel monitoraggio della tossicità e

nell’attuazione del counselling (azioni di sostegno) e delle terapie di

supporto. Esegue inoltre direttamente tutte le medicazioni necessarie nel

corso del trattamento e si occupa della prenotazione di eventuali altre

visite e accertamenti supplementari richiesti dal medico radioterapista.

L'infermiere prende in carico il paziente presentandosi , compilando la

cartella infermieristica in base ad un colloquio, individua i bisogni

assistenziali del paziente attraverso le diagnosi infermieristiche riguardanti

allergie, respirazione, alimentazione, peso, alvo, diuresi, decubito,

deambulazione, igiene personale ed orale, comunicazione, stato di

coscienza, sonno e dolore. Il paziente può corrispondere a tre diverse

fasce “regolare”, “difficoltosa” e “con ausilio”. La cartella infermieristica

comprende anche il diario, dove l’infermiere settimanalmente annota il

dolore, i problemi, gli effetti collaterali della radioterapia, eventuali

somministrazioni di farmaci

Il personale amministrativo è addetto alla segreteria e all’accettazione dei

pazienti, risponde alle telefonate, prenota gli appuntamenti per le visite di

consulenza, TAC ed inizio terapie. Svolge inoltre le attività di archiviazione

delle cartelle radioterapiche, dei consensi informati e dell’invio dell’attività

del reparto agli organismi di competenza.

Per la prima visita, detta “di consulenza”, il paziente viene accolto dal

personale preposto per l’accoglienza, al quale consegnerà la richiesta del

suo medico curante o dello specialista interno alla struttura e tutta la

documentazione clinica affinché il medico radioterapista possa esaminarla

prima di convocarlo (Tac, Risonanza magnetica, Pet, l’esame istologico

ecc).

Nell’ attesa nell’ apposita saletta, il paziente noterà che le persone

verranno chiamate con modalità e tempistiche differenti: questo perché da

31

una parte si richiede al malato di scegliere se essere chiamato per nome o

per numero (per la privacy) e dall’ altra perché oltre alle prime visite, che

possono durare anche un’ora e per le quali l’attesa è dovuta soprattutto al

pre-esame della documentazione, vi sono anche pazienti già radiotrattati

che aspettano visite di controllo (più brevi, in media una ogni quarto

d’ora) e pazienti in corso di trattamento, che si avvicendano ogni dieci

minuti circa.

Il medico radioterapista, coadiuvato dall’infermiera, raccoglie così tutte le

informazioni sullo stato di salute attuale e passato del paziente, sulle

abitudini di vita, sulle caratteristiche della malattia che lo ha portato alla

visita in atto, e su eventuali trattamenti eseguiti o in corso da parte di altri

specialisti.

Quindi effettua una visita sia generale che mirata alla sede della malattia .

Se lo ritiene necessario, può richiedere nuovi esami per approfondire

alcuni aspetti utili per la pianificazione dell’intervento.

Qualora le informazioni siano sufficienti per esprimere compiutamente un

parere, il medico informa il paziente sulle possibilità terapeutiche, sui

vantaggi e sui possibili effetti collaterali derivanti dal trattamento

radioterapico e sulle modalità con cui si svolge, dettagliandone i vari

passaggi e rispondendo a tutte le domande che gli vengono poste.

Al termine del colloquio vengono forniti al paziente:

il referto della visita, rivolto al medico curante per coinvolgerlo

maggiormente in fase terapeutica.; un modulo contenente la data del

successivo appuntamento in reparto e il tipo di impegnativa mutualistica

necessaria; il foglio del consenso informato, specifico per la sede corporea

trattata, che il paziente, una volta a casa, dovrà leggere con attenzione e

restituire successivamente debitamente firmato e datato per accettazione

del trattamento .

32

Una volta data l’indicazione al trattamento radioterapico ed ottenuto il

consenso da parte del paziente , viene prenotata una Tac di centratura;

utile a valutare perfettamente quale area bisognerà trattare. Le immagini

di questa Tac, poi, vengono inviate ai fisici che creano un piano di cura

assieme al radioterapista con schemi a colori a seconda della potenza con

cui irradiare l'area. Il piano viene convalidato successivamente dal medico.

A questo punto il paziente esegue una simulazione dove ci sarà un

acceleratore lineare uguale a quello dei bunker ma non attivo per cui non

emette raggi. Se tutto va bene il radioterapista conferma il piano di cura e

il paziente inizia le sedute.

A seconda della zona trattata durante le sedute i pazienti devono

assumere diverse posizioni con determinati ausili (es. poggiapiedi).

Per i pazienti affetti da tumore di testa-collo, viene confezionata una

maschera termoplastica: lamina di plastica rettangolare che riscaldata a

70° diventa deformabile ed assume la forma della testa, del collo, o delle

spalle del paziente.

Ce ne sono di due tipi: una che comprende solo la testa e l’altra più

grande comprendente anche le spalle.

Nella maggior parte dei casi la seduta di radioterapia viene effettuata

giornalmente, dal lunedì al venerdì, per alcune settimane consecutive;

variazioni a questi schemi possono rendersi necessarie in rapporto a

cambiamenti dello stato di salute del paziente, considerando però che è

importantissimo al buon fine dell’esito stesso del trattamento che questo

non venga interrotto.

Vi sono inoltre situazioni cliniche in cui il trattamento è concentrato in

poche sedute, per ottenere rapidamente un effetto antidolorifico o

antiedemigeno.

La radioterapia viene di solito eseguita in regime ambulatoriale. Se però il

paziente è già ricoverato in un altro reparto e non è in grado di

33

raggiungere da solo il servizio , verrà accompagnato dal personale

ausiliario. In occasione di ogni seduta il paziente viene fatto entrare

dapprima in uno spogliatoio, dove deve togliere gli indumenti che coprono

l’area da trattare, quindi viene accompagnato dal tecnico nella sala di

trattamento. Qui viene fatto distendere sul lettino dell’acceleratore e

accuratamente posizionato, secondo quanto già stabilito nel corso della

fase di simulazione14.

La parte della macchina da cui fuoriescono le radiazioni, chiamata

“testata”, viene ruotata attorno al paziente per essere situata come

previsto dal piano di cura.

Questa procedura viene eseguita a luci spente, con il tecnico vicino al

paziente e rappresenta la fase più laboriosa di ogni seduta poiché richiede

diversi minuti. Una volta centrato correttamente, il paziente viene lasciato

solo nel bunker e il trattamento, per lo più della durata di pochi minuti, ha

inizio.

La testata della macchina ruoterà ancora intorno a lui, comandata dal

tecnico all’esterno della sala: si potrà avvertire solo qualche rumore. Il

tecnico inserirà il nome del paziente sul computer collegato con i fisici che

dovrebbe avere tutti i dati giornalmente, controlla attentamente che

corrispondano a quelli in cartella clinica prima di dare avvio alla

somministrazione del trattamento.

Ogni singola seduta dura solitamente 10-15 minuti, arco di tempo che

comprende il posizionamento, l’impostazione dei dati necessari al sistema

informatico dell’acceleratore lineare, l’irradiazione vera e propria e l’uscita

dalla sala.

Al termine il tecnico riporta giornalmente in cartella la data, la dose

somministrata, il numero delle sedute e la dose totale raggiunta.

Durante il periodo di trattamento, il paziente verrà visitato dal medico

almeno una volta alla settimana, in un giorno prestabilito.

34

Nel corso della visita il medico, spesso coadiuvato dall’infermiera, registra

gli eventuali effetti collaterali, prescrive la terapia di supporto adeguata e

valuta l’efficacia del trattamento in corso. Qualora fosse necessario il

medico potrà richiedere esami ematochimici, altre visite specialistiche,

indagini radiologiche o strumentali.

Oltre alle visite settimanali programmate, in caso di necessità, il paziente

potrà richiedere in qualsiasi giorno, al tecnico che lo accoglie

quotidianamente per la seduta, un colloquio o una visita supplementare

con un medico del reparto.

L’ultimo giorno di terapia il medico rilascerà al paziente un documento (il

cartellino della radioterapia) contenente il riassunto delle caratteristiche

tecniche del trattamento svolto, le date delle eventuali successive visite

radioterapiche di controllo e qualsiasi altra comunicazione utile al medico

curante, come ad esempio gli esami da richiedersi per valutare il decorso

della malattia e la loro tempistica.

Questo documento dovrà essere mostrato al medico curante ed agli

specialisti che visiteranno il paziente successivamente.

2.1.2 Diagnosi infermieristiche secondo NANDA riguardanti il paziente sottoposto a Radioterapia del capo-collo Per diagnosi infermieristica, NANDA intende un giudizio clinico sulle

risposte date dall'individuo, dalla famiglia o dalla società ai problemi di

salute e ai processi vitali, reali o potenziali. La diagnosi infermieristica

fornisce le basi per effettuare una scelta degli interventi assistenziali

infermieristici che porteranno al conseguimento degli obiettivi dei quali è

responsabile l'infermiere. Le diagnosi infermieristiche costituiscono,

dunque, la base su cui selezionare gli interventi per raggiungere gli

obiettivi di assistenza stabiliti.

35

Aiuta inoltre la comunicazione fra professioni sanitarie diverse e con gli

utenti stessi; migliorando le performance, contribuisce a contenere i costi

dell'assistenza sanitaria. Fornisce un importante indice di qualità richiesto

dalle più prestigiose agenzie di accreditamento delle organizzazioni

sanitarie.

Durante le sedute radioterapiche l’infermiere, punto di riferimento del

paziente, deve fare molta attenzione, quindi, a svariati problemi a cui può

andare incontro il paziente.

In particolare un paziente sottoposto a radioterapia di testa-collo può

andare incontro a:

Alterazione del modello percezione/concessione di sé:

• Paura e ansia riguardo alla sua patologia (quindi al tumore) e al

trattamento. Paura quindi per la propria incolumità, paura di morire

a causa della malattia e del trattamento , paura di essere un peso

per i propri familiari, paura di essere radioattivo e di non poter più

abbracciare le persone che ama. In questo caso l’infermiera deve

saper ascoltare i dubbi e le paure del paziente e confortarlo il più

possibile standogli vicino, dandogli tutte le spiegazioni .

• Depressione per il suo stato di malattia e per la paura di non

riuscire più a vivere la sua vita quotidiana. L’infermiera spiegherà al

paziente come sia possibile continuare la sua vita senza però

affaticarsi troppo.

• Deficit dell’immagine corporea per l’esito della chirurgia o della

chemioterapia.

• Alterazione del modello di cognizione/percezione:

• Claustrofobia: conseguente al posizionamento della maschera

termoplastica sul viso, il paziente può avere l’impressione di

soffocare. L’infermiera quindi deve fargli vedere che la maschera è

costituita da buchi per poter respirare. Stessa cosa può succedere

36

nel momento in cui il paziente entra nel bunker, quindi l’infermiera

può prevenire questo disagio facendo, insieme al paziente, un

sopralluogo per fargli vedere come funziona indicargli le telecamere

per controllarlo ed i microfoni per poter parlargli durante il

trattamento se ne avesse bisogno, purché resti immobile.

• Dolore, che può comparire sia per l’infiammazione indotta da

radioterapia sia per la diminuzione del quantitativo salivare ed

insorgenza di mucosite. Il compito dell’infermiera è stato descritto

in precedenza

• Alterazione modello percezione/gestione della salute:

• Alto rischio di emorragia per invasione dei grossi tronchi arteriosi da

parte del tumore. L’infermiera dovrà quindi spiegare al paziente che

nel caso in cui si verifichi un sanguinamento di qualsiasi entità ne

dovrà avvertire subito i professionisti .

• Alterazione dell’esercizio/attività fisica:

• Fatigue dovuta a trattamento di radio e chemioterapia. Il compito

dell’infermiere è già stato affrontato precedentemente

1.3 Scala RTOG testa-collo La scala RTOG/EORTC è stata la prima a stabilire i criteri per la

valutazione della tossicità da radioterapia, sia acuta che tardiva ed è

tuttora utilizzata nella pratica clinica (anche se revisionata varie volte, oggi

vers. 4). I criteri utilizzati sono prevalentemente descrittivi e prendono in

considerazione anche l’utilizzo o meno di farmaci sintomatici, analgesici o

narcotici. La scala dei valori va dal grado 0 al grado 5, dove per grado 0 si

intende nessun effetto e per grado 5 la morte legata agli effetti radio

indotti.

37

I criteri per la tossicità acuta sono validi dal giorno di inizio della

radioterapia fino al novantesimo giorno; dopodiché vengono utilizzati

quelli per gli effetti tardivi.

Questa scala di tossicità presenta il vantaggio di essere schematica e facile

da utilizzare.

La scala non è relativa solo alla mucosite ma comprende anche la

valutazione dell’ustione15.

Di seguito un esempio di scala riguardante la mucosite.

Tabella della scala RTOG.

Grado Tossicità acuta Tossicità tardiva

0 Nessun effetto Nessun effetto

1 Ingestione, debole Leggera atrofia

dolore, non richiede e secchezza

l’uso di analgesici

2 Mucosite a chiazze Moderata

che può produrre una atrofia

suppurazione telangectasia;

infiammatoria poco muco

e siero sanguinante.

Dolore moderato che

richiede utilizzo di analgesici

3 Mucosite confluente Atrofia

fibrinosa, forte dolore rilevante

che richiede narcotici con

completa

38

secchezza

4 Ulcerazione, emorragia Ulcerazione

e necrosi

5 Morte legata agli effetti Morte legata

delle radiazioni agli effetti

delle

radiazioni

2.1.4 Presentazione del primo caso

Leandro, 71 anni, è un paziente della radioterapia di Asti. La diagnosi

all’ingresso è Metastasi linfonodali latero-cervicali da focus ignoto

sottoposto ad intervento di svuotamento linfonodale latero cervicale-

destro.

Il paziente viene sottoposto, una decina di anni fa, a intervento per litiasi

renale ed asportazione adenoma prostatico.

In generale per questo tipo di tumore la sintomatologia che viene

riscontrata è faringite, disfonia e bruciore.

In questo caso il nostro paziente nel Gennaio 2012 si è presentato

asintomatico con solo un leggero gonfiore appena dietro l’orecchio

scoperto attraverso l’autopalpazione.

Il primo medico che lo visita è il suo medico di famiglia che gli prescrive

un’ecografia; questa, eseguita il 23/01/2012, segnala linfonodi alterati e il

paziente viene sottoposto ad un’ agoaspirato.

39

Con l’aiuto di una sua amica riesce a farsi visitare dal primario di otorino

dell’ASL di Asti (che precedentemente l’aveva già operato di cordectomia

con laser) e, dopo la consulenza, il medico prenota subito degli esami di

accertamento: TAC che segnala due lesioni pregresse nella zona parietale;

risonanza magnetica che risulta a posto e PET a Torino che segnala

metastasi linfonodali da focus ignoto.

Quindi l’otorino invia il paziente dall’ oncologo che richiede a sua volta

una visita radioterapica. Dalla prenotazione all’effettiva visita in

radioterapia e in day hospital passano solo una decina di giorni. In

radioterapia, consegnati tutti i documenti necessari all’entrata, il paziente

esegue subito la visita di “consulenza” (o valutazione basale), il 22/5, con

una radioterapista ed un’ infermiera dove, valutata l’idoneità del paziente

al trattamento radiante, gli spiegano in modo dettagliato come funziona la

radioterapia, come si svolgono le varie sedute radioterapiche e più

dettagliamente gli effetti collaterali riguardanti l’irradiazione del distretto

testa-collo aggiungendo la consegna di un libretto informativo. Nel dossier

il radioterapista trattiene i referti dell’ esame istologico, della descrizione

dell’intervento chirurgico, della TAC, della visita ORL, della risonanza

encefalica, della PET total body, della visita oncologica con l’indicazione

del tipo di chemio prescritta e gli esami ematochimici.

Dopo le visite l’oncologo e il radioterapista decidono che la miglior cura

per il paziente è l’associazione di radio e chemioterapia.

Incomincia così l’iter del paziente, il radioterapista prenota la TAC di

centratura, dove viene fatta aderire per la prima volta la maschera

termoplastica che comprende in questo caso solo la testa.

Il paziente si stende sul lettino, tecnici e radioterapista eseguono l’esame

con tagli piccoli della zona da trattare.

Durante questo esame vengono fatti sulla zona da trattare, dei puntini con

un pennarello indelebile (molto piccoli e fini che si vedono con difficoltà e

40

non mettono in ridicolo il paziente) che corrispondono alla posizione dei

raggi; questi serviranno ad ogni seduta per allineare i raggi

dell’acceleratore lineare.

Dopo la TAC di centratura il paziente esegue la simulazione che come

abbiamo detto prima è la simulazione della seduta senza, però, utilizzare i

raggi. Questo per valutare se la TAC di centratura e il tatuaggio

comprendono bene solo la zona da trattare.

Confermato il tutto il paziente inizia le vere e proprie sedute. Il paziente

effettua una dose totale di 64.80 Gy, in sedute giornaliere da 1.8 Gy per 5

giorni a settimana .

Le sedute si svolgono tutte su una sola macchina,

(alcuni trattamenti richiedono l’utilizzo di due acceleratori che sono diversi

per l’energia dei fotoni X e il fatto che una delle due ha gli elettroni e

l’altra no) . In questo caso il paziente non deve usare gli elettroni e utilizza

i fotoni da 6 MV, per i quali vanno bene entrambe le macchine.

Ad Asti ci sono 2 acceleratori un 2100 ed un 800 e vengono

contrassegnate da un numero e un colore.

Più precisamente si distinguono in:

o Linac 6 ovvero la linea rossa;

o Linac 8 cioè la linea blu.

In questo caso il paziente esegue le sue sedute nella macchina Linac 6

cioè la linea rossa.

Entrato nel bunker, una volta chiamato dai tecnici, il paziente si prepara

togliendosi la maglia e rimane a petto nudo; viene accompagnato nella

stanza e fatto accomodare sul lettino, dove gli viene posizionato il

poggiapiedi e la maschera termoplastica.

Ogni settimana il paziente incontra l’infermiere e la radioterapista per una

visita, non ha mai avuto bisogno, però, di una visita al di fuori di quella

organizzata.

41

Durante le sue visite e colloqui con l’infermiere il paziente riferisce alcuni

disagi, come:

o Inappetenza;

o Leggera disgeusia;

o Fatigue;

o Bocca asciutta e quindi esordio di mucosite;

Per alleviare la mucosite viene prescritto al paziente il Miconazolo a rilascio

transmucosa orale, che, non migliorando tuttavia la situazione perché non

riesce ad applicarle, vengono sostituite da degli sciacqui con il Diflucan

che è un antibiotico, ottenendo un miglioramento della situazione e

sollievo dal dolore.

Nel corso del trattamento l’oncologo richiede esami ematochimici ed il

radioterapista ne trattiene una copia nel dossier.

Per il follow- up, alla fine delle sedute il radioterapista richiede visite ORL

ogni 3 mesi per un anno e poi ogni 6 mesi, una TAC cranio + collo ogni 6

mesi e poi ogni anno; da portare in visione gli esami richiesti

dall’oncologo.

La sopravvivenza dipende da dov’è localizzato il tumore primitivo (e in

questo caso non lo sappiamo perché non si è trovato); le possibilità sono

buone, almeno il 50-60% a 5 anni se è nella sede trattata durante queste

sedute; se invece parte da un altro punto, non potendo irradiare tutto il

corpo, allora molto meno16.

2.1.5 Presentazione del secondo caso Emilio, di anni 65, è un paziente della Radioterapia di Asti anche lui

sottoposto a trattamento radioterapico per Ca del trigono retromolare dx,

resecato incompletamente.

42

Durante l’accoglienza il paziente riferisce di essere un’ex etilista e un

fumatore.

Sentendo dolore nella cavità orale, il paziente nel 2010 si reca in

ambulatorio “tempo zero” di Otorino dell’ospedale di Asti. Lo specialista,

individuata la patologia ,confermata da biopsia, contatta l’oncologo e

prenota un intervento per resecare il tumore .

Il paziente viene sottoposto ad intervento di subglosso-pelvi

mandibulectomia dx e svuotamento omolaterale collo per K trigono

retromolare cm 2,2.

Un mese dopo l’intervento, il paziente si reca in Day Hospital per

effettuare una visita di controllo oncologica durante la quale viene

consegnato il referto dell’ esame istologico che indica una neoplasia ad

estensione intermedia e margine di resezione infiltrato.

Non appare però indicato il trattamento chemioterapico e se non fattibile

la radicalizzazione chirurgica appare indicata una RT post-operatoria.

Viene prenotata quindi una visita di consulenza (o valutazione basale) in

radioterapia ad Asti dove si

pone indicazione a RT adiuvante da posticipare però perché si deve

aspettare la cicatrizzazione completa della sutura chirurgica . Vengono

spiegati comunque i rischi del trattamento, i benefici e viene consegnato il

consenso informato e il libretto informativo.

Durante la sua seconda consulenza un mese dopo, però, il paziente

comunica la sua decisione di non eseguire il trattamento proposto.

Dopo due anni dal rifiuto alla terapia il paziente si reca in Day Hospital per

una visita di controllo dove viene riscontrata una recidiva nello stesso

luogo dove in passato era stato resecato il tumore.

Così l’oncologo prenota di nuovo una consulenza in radioterapia che viene

effettuata a distanza di pochi giorni dalla visita oncologica.

43

Il paziente viene rivalutato e il radioterapista gli spiega nuovamente

l’importanza di questo trattamento e i rischi che correrebbe non

effettuandolo e questa volta egli accetta il trattamento.

Esegue determinati esami che vengono poi trattenuti nel dossier dal

radioterapista quali: RX torace supino, TC collo con MDC, RMN

dell’addome, Ecografia addome ed esami ematici; inoltre vengono

trattenuti anche i referti dell’intervento chirurgico e della consulenza

dietologica.

Viene quindi prenotata la TAC di centratura sulla zona dell’orofaringe più il

collo, confezionata la maschera termoplastica che è quella comprendente

testa e collo fino alle spalle.

Con la simulazione vengono confermati: zona da trattare, dosaggio totale

di 70 Gy e frazionato e tatuaggio.

Iniziano così le sedute radioterapiche.

Il paziente svolge le sue sedute nel bunker Linac 6 ovvero la linea rossa.

Rispetto al precedente paziente, il signor Emilio sopporta malissimo la

radioterapia. Chiede quindi numerosi colloqui con l’infermiera al di fuori di

quello settimanale.

Durante la visita con l’infermiera il paziente riferisce di essere astenico e di

non alimentarsi. Gli viene richiesta una consulenza dietologica e si rileva

che

dai 54 Kg iniziali, il paziente pesa ora 50,5 Kg, con un calo ponderale del

9,8% in 3 mesi. Il paziente riferisce di non alimentarsi a causa della

difficoltà a masticazione e deglutizione per consistenze solide, presenza di

mucosite e xerostomia, presenza di anoressia e astenia, alvo stitico.

Vengono quindi consigliati al paziente, in prova, integratori artificiali

ipercalorici e iperproteici di consistenza cremosa e liquida (2 volte al dì).

Per migliorare la mucosite riscontrata durante le visite con l’infermiera,

viene prescritto anche a lui il farmaco Miconazolo a rilascio transmucosa

44

orale ma dopo un paio di mesi il paziente non riferisce miglioramenti

quindi vengono prescritti sciacqui con acqua, sale e bicarbonato .

Per problemi fisici di sopportazione della radioterapia il paziente viene

sospeso più volte.

Le prospettive non sono buone, avrà una probabilità di controllo locale a 5

anni non superiore al 20-25%.

Per il follow- up, alla fine delle sedute il radioterapista richiede visite ORL

ogni 3 mesi per un anno e poi ogni 6 mesi, una TAC cranio + collo ogni 6

mesi e poi ogni anno; da portare in visione gli esami richiesti

dall’oncologo17.

2.1.6 Presentazione del terzo caso

Giuseppe, di anni 43, è un altro paziente della Radioterapia di Asti

sottoposto a radioterapia di testa-collo.

La diagnosi all'ingresso è Ca laringe sovraglottica, glottica e sottoglottica

operato di laringectomia parziale.

Il paziente dichiara di essere un forte fumatore e di fumare 40

sigarette/die.

Da circa un anno il paziente soffre di disfonia (perdita della voce), ma non

si sottopone ad accertamenti per via di impegni lavorativi.

Con il peggioramento della disfonia e quindi l'evoluzione in afonia (senza

voce), il paziente si reca in ambulatorio ORL tempo zero nell'ospedale di

Asti per una visita con fibra ottica. Effettuata la visita il medico prenota

una biopsia per la settimana successiva come ulteriore accertamento.

Con la biopsia viene riscontrato carcinoma alla laringe, quindi il medico

espone al paziente la necessità di eseguire una laringectomia totale che,

illustrate le conseguenze, ovvero perdita della voce (afonia) e

45

tracheostomia permanente (incisione chirurgica della trachea, per aprire

una via respiratoria alternativa a quella naturale) il paziente rifiuta perché

troppo demolitivo e quindi viene concordato un intervento di laringectomia

parziale .

Viene eseguita una biopsia alla fine dell'intervento che evidenzia ancora la

presenza del tumore.

Il paziente rimane in ospedale per un mese, gli viene confezionata una

PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea, tecnica che consente la

nutrizione enterale mediante il posizionamento di una sonda che dalla cute

dell'addome arriva nel lume gastrico e permette l'alimentazione alle

persone che non riescono a nutrirsi per bocca), quindi incontra la dietista

per la nutrizione enterale.

Prima della sua dimissione viene rimossa la PEG e la dietista gli prescrive

l’assunzione di integratori alimentari.

Il reparto di otorino, inoltre, prenota una consulenza in radioterapia

durante la quale viene valutata l'idoneità del paziente al trattamento: egli

esegue inoltre una visita odontostomatologica che indirizza verso una

bonifica dentaria completa, il paziente rifiuta però tale approccio, quindi si

decide insieme a lui di eseguire subito la Tac per il piano di cura, al fine di

valutare quali elementi dentari potrebbero per sede essere compresi

nell'irradiazione ma tale esame evidenzia un vasto enfisema sottocutaneo

laterocervicale dx (accumulo di aria sottocutanea per atrofizzazione degli

alveoli polmonari), che, valutato dal punto di vista fisico-dosimetrico, non

è compatibile con la radioterapia.

A questo punto il paziente deve decidere se sottoporsi ad eventuale

drenaggio dell'aria con una cannula laterocervicale ed essere a rischio

durante il trattamento radioterapico di infezioni ed intolleranza cutanea o

non esporsi al trattamento e quindi ad un elevato rischio di ripresa della

malattia. Il paziente opta per il drenaggio e, sotto guida Tac, l’otorino

46

effettua lo svuotamento dell'enfisema laterocervicale destro,

completandolo con un accollamento del versante destro della stomia

mediante apposito materiale tessuto-compatibile.

Ad un successivo controllo Tac non si evidenzia più l'enfisema quindi il

paziente è pronto per iniziare il trattamento radioterapico.

Viene riconfezionata la maschera termoplastica (comprendente testa e

spalle con lo spazio per la stomia) e si esegue un'ulteriore Tac per piano di

cura; viene integrato il consenso informato con le note relative alle

possibili complicanze della radioterapia nel caso specifico che il paziente

firma.

Il radioterapista richiede un complemento di esami che vengono trattenuti

nel dossier: RX torace, TAC collo con MDC, esame istologico; aggiunge

anche in cartella i referti della diabetologia, dell'operazione chirurgica e

delle varie visite ORL.

Con la simulazione vengono confermati: zona da trattare e dosaggio di 66

Gy.

Iniziano così le sedute radioterapiche nel bunker Linac 6 cioè la linea

rossa.

Anche il signor Giuseppe sopporta poco la radioterapia quindi chiede più

colloqui con l'infermiera.

Dopo la prima settimana il paziente presenta già lesione cutanea al collo

che l'infermiera medica con mercurocromo e garze sterili e presenta

disfagia. Si evidenzia in minima parte la mucosite quindi non viene

prescritto niente al paziente ma ripetuti i consiglia per la prevenzione Le

prospettive di sopravvivenza sono intorno al 50-60%, perché sono rimaste

poche cellule tumorali mentre se avesse accettato l'intervento propostogli

inizialmente le possibilità sarebbero dell'80% circa.

47

Per il follow- up, il radioterapista richiede visite ORL ogni 3 mesi per un

anno e poi ogni 6 mesi, una TAC cranio + collo ogni 6 mesi e poi ogni

anno, nonché di portare in visione gli esami richiesti dall’oncologo18.

48

Parte III

49

Capitolo 1 – Indagine sulle conoscenze infermieristiche riguardo la gestione della mucosite

3.1.1. Disegno della ricerca

La mia indagine è nata dopo aver praticato tirocinio in diversi reparti in cui

vi erano ricoverati pazienti con tumori del distretto cervico-facciale

sottoposti a radioterapia. Nello specifico i pazienti con tumori di testa-collo

sottoposti a radioterapia richiedono oltre a conoscenze e competenze

teorico pratiche ed assistenziali, anche uniformità di trattamento da parte

di ogni equipe sanitaria.

Mi sono chiesta quale fosse il problema maggiore nei pazienti trattati con

radioterapia su testa e collo e quale fosse il modo migliore per gestirlo.

Seguendo i pazienti nella radioterapia di Asti ho potuto inoltre notare

l’utilizzo di un nuovo farmaco contro la mucosite .

Cercando di dare una risposta ai miei quesiti ho elaborato un questionario

da somministrare a varie radioterapie di tutta Italia.

Si tratta di uno studio sull’approccio infermieristico al paziente con tumore

del distretto cervico-facciale trattati con radioterapia.

3.1.2. Materiali e metodi

Al fine di poter condurre l'indagine è stato fondamentale il contributo del

reparto Radioterapia di Asti, nel quale sono in terapia numerosi pazienti

affetti da tumori di testa e collo.

Indispensabile si è dimostrata la generosa disponibilità dell'infermiera

Marie Paule Gardes, presidente dell'associazione AIIRO (Associazione

50

Italiana Infermieri Radioterapia Oncologica) e dei medici, infermieri e

tecnici del reparto Radioterapia di Asti.

La raccolta dati è avvenuta tramite la somministrazione di un questionario

agli infermieri di varie Radioterapie Italiane. I dati sono stati raccolti

attraverso un modulo web creato appositamente per essere visualizzato e

compilato online e via mail.

Le risposte ottenute sono state in tutto 40.

3.1.3 Strumento

L’indagine è stata condotta utilizzando un questionario progettato

appositamente per lo studio. Questo è condotto da 15 items di cui 6

domande riguardanti i pazienti (quanti vengono sottoposti a radioterapia

di testa e collo, da quali tumori sono maggiormente colpiti, se sono affetti

da mucosite), 4 riguardanti il nuovo farmaco Miconazolo a rilascio

transmucosa orale (quali radioterapie lo utilizzano, a chi è stato proposto il

farmaco, a quanti ha dato beneficio e se hanno avuti effetti collaterali), 4

riguardanti l’esperienza dell’infermiere (qual è il modo migliore per curare

la mucosite, se è importante la prevenzione, se in reparto vengono usati i

bites da applicare all’infuori delle sedute per 5-10’ al giorno con fluoro e se

si lavora in collaborazione con l’odontostomatologo).

Le domande sono sia a scelta multipla che aperte e non ci sono risposte

giuste o sbagliate.

Sono stati inviati 100 questionari a infermieri delle varie radioterapie

italiane attraverso un modulo web creato appositamente per essere

visualizzato e compilato online e via mail. Ne sono stati restituiti 40

provenienti da: Asti, Chieri, Milano, Pavia, Roma, Ferrara, Treviglio,

Catania, Taranto.

51

Ne sono poi stati messi a confronto i dati inseriti poi in un foglio di calcolo

e analizzati.

3.1.4 Analisi dei risultati

La raccolta dati si suddivide in quattro diverse sezioni.

Nella prima sezione vengono indagati dati riguardante l'infermiere che

risponde al questionario, come l'anno di laurea e l'ospedale dove lavora.

Dai dati inseriti nei questionari il 75% degli infermieri che hanno compilato

il questionario hanno terminato gli studi prima del 1999 e provengono dalle

radioterapie di: Asti, Chieri, Milano, Pavia, Roma, Ferrara, Treviglio,

Catania, Taranto.

Nella seconda sezione sono stati analizzati i dati riguardanti i pazienti

sottoposti a radioterapia di testa e collo, più nello specifico ho indagato

quanti pazienti affetti da tumori del distretto cervico–facciale sono in

terapia nelle varie radioterapie; da quale tipologia di tumori sono affetti; se

sono fumatori o bevono alcool; quanti pazienti fuori regione sono in terapia

nella struttura; nello specifico da quale regione provengono; quanti

soffrono di mucosite e da uno a dieci quanto è debilitante per il paziente.

Dai dati analizzati è emerso che nelle radioterapie di un grosso comune il

numero dei pazienti in cura parte da 100 fino ad arrivare anche a 350

pazienti, ad esempio la struttura del San Raffaele di Milano che ha in cura

300 pazienti o Roma che ne ha 150; mentre nelle strutture più piccole,

come Asti e Pavia, il numero varia da 30 a 60 pazienti.

Alla domanda: Da quale tipologia di tumori sono affetti i pazienti?, gli

infermieri hanno risposto più di una tipologia di tumore e su 100

identificazioni di tumori, è emerso che la tipologia di tumore più frequente

52

è alla faringe (rinofaringe, orofaringe, ipofaringe) con il 64%, mentre gli

altri tipi di tumore hanno una minor frequenza, come quello alla laringe con

il 12%, il carcinoma squamocellulare con 6% , alle ghiandole salivari e alla

lingua con il 4%, mentre la restante parte di tumori forma un 10% in tutto.

Dall'analisi è risultato che il 70% dei pazienti affetti da tumore di testa e

collo sono fumatori, mentre un 30% fa uso abituale di alcool, come

raffigurato nel grafico sottostante, in nessun caso viene indicato che il

paziente non sia né fumatore e né dedito all'alcool.

Grafico n.1

I dati dimostrano che i pazienti fuori regione che si presentano nelle

radioterapie sono:

• per il 53% degli intervistati meno del 10%.

• Per il 28% degli intervistati il 10-20%

• per il 15% si aggirano sul 20-30%

• mentre per il 4% sono più del 20%

Grafico n. 2

53

Dei questionari ricevuti è emerso che il 37% dei pazienti frequentano le

radioterapie sono del Nord Italia , per il 30% il Sud Italia, il 15% il Centro

Italia , il 13% in Sicilia e solo il 5% in Sardegna.

Grafico n.3

Purtroppo come descritto nei capitoli precedenti la mucosite è un problema

reale e serio nella quotidianità del paziente sottoposto a radioterapia di

testa e collo, per questo alla domanda: quanti pazienti soffrono di mucosite

le risposte sono state significative. Il 63% dei pazienti soffre effettivamente

di mucosite cosi distribuiti:

• Il 25% ha risposto che ne soffrono il 100%

• il 23% ha risposto che soffrono di mucosite l'80-90%,

• Il 9% ha risposto che ne soffrono il 70% soffre

• Ed il 5% hanno risposto meno del 60%.

Grafico n.4

54

Sono stati significativi i dati anche riguardo alla domanda: Da uno a dieci

quanto è debilitante la mucosite per il paziente; la maggior parte degli

infermieri ovvero il 57% ha risposto che la mucosite è un problema a livello

10 per la vita del paziente, il 23% ha risposto 9, il 13% 8 e solo il 7%

pensa che la mucosite sia significativa per meno del 7%.

Grafico n. 5

La terza sezione, invece, indaga informazioni riguardanti il nuovo farmaco

in commercio Miconazolo, a lento rilascio orale per combattere e migliorare

la mucosite.

Le domande a cui hanno risposto gli infermieri sono state se nel reparto in

cui lavorano hanno il nuovo farmaco, a quanti pazienti l’hanno già

proposto, a quanti ha fatto effettivamente effetto e se hanno avuti effetti

collaterali.

Dai questionari ricevuti è emerso che il 68% delle radioterapie hanno il

farmaco nel reparto da poter utilizzare contro il 32% che non ce l’hanno in

uso.

55

Grafico n. 6

Analizzando i dati dei questionari le radioterapie più grandi che hanno in

uso il farmaco hanno somministrato questo a un gruppo di 10 persone

mentre le radioterapie di comuni più piccoli hanno somministrato il farmaco

a 2-5 pazienti. Alcune radioterapie, invece, anche se hanno a disposizione il

farmaco non l’hanno ancora sperimentato quindi non hanno potuto

rispondere alle successive domande.

Dei pazienti che hanno ricevuto il farmaco:

• il 55% non ha avuto alcun beneficio,

• il 25% ha avuto effettivamente beneficio su tutti i pazienti a cui è

stato somministrato

• il restante 20% ha fatto effetto solo sulla metà dei pazienti a cui era

stato somministrato.

56

Grafico n. 7

In compenso, però, nessun paziente ha avuto effetti collaterali dopo

l’assunzione del farmaco, il 100% dei pazienti non ha avuto effetti avversi.

Grafico n. 8

La quarta sezione indaga l’esperienza dell’infermiere; chiedendo quale

secondo l’esperienza è il miglior metodo (farmacologico e non) per curare

la mucosite, cosa consigliare ad un paziente affetto da mucosite (tipo

prevenzione e accorgimenti), se è consuetudine lavorare con

l’odontostomatologo e se vengono utilizzati bites da applicare all’ infuori

delle sedute per 5-10’ minuti al giorno con fluoro.

57

Alla prima domanda, quindi, qual’ è il metodo migliore (farmacologico e

non) gli infermieri che hanno risposto metodi diversi. Analizzandoli è

emerso che:

� il 31% degli infermieri pensa che il metodo migliore sia prescrivere

degli antimicotici (o antifunginei),

� il 25% segnala che il metodo migliore sia far fare degli sciacqui con

il Diflucan,

� il 16% pensa che prescrivere antinfiammatori sia il metodo da

preferire,

� mentre l’11% utilizzerebbe colluttori protettivi della mucosa,

� il restante 17% esprime il parere che il miglior metodo sarebbero

l’utilizzo di cortisonici, Micostatin e bicarbonato.

Il miglior suggerimento, invece, per quanto riguarda prevenzione e

accorgimenti è sicuramente:

quello di una buona educazione sanitaria sull’igiene del cavo orale

per un 30% delle risposte totali,

per il 20% è stato dare accorgimenti sull’alimentazione, ovvero

evitare cibi piccanti e speziati,

il 12% segnala che è importantissimo far bere molto il paziente

Per il 10,5% consigliare di non bere alcool

Per il 10,5% eliminare il fumo

Per il restante 17% il paziente deve fare sciacqui con bicarbonato

per alleviare la mucosite e cercano di aiutarlo a controllare il

dolore.

Per quanto riguarda invece lavorare con l’odontostomatologo:

� il 53% delle radioterapia rappresentate dagli infermieri che hanno

risposto lavorano in collaborazione con l’odontostomatologo già

prima di iniziare la terapia,

58

� il 35% degli infermieri invece non hanno contatti perché pensano a

tutto i radioterapisti

� mentre il 12% ci lavorano solo se subentrano problemi durante il

trattamento.

Grafico n. 9

Riguardo all’ utilizzo dei bites da applicare all’infuori delle sedute per 5-10’

al giorno con fluoro: Il 75% delle radioterapie non li utilizzano e solo il

25% lo fanno .

Grafico n. 10

59

Parte IV

60

Capitolo 1- Conclusioni

4.1.1 Considerazioni finali

Dallo studio effettuato possiamo dire che purtroppo la percentuale delle

persone affette da tumori del distretto cervico-facciale che si sottopongono

al trattamento di testa e collo è ancora alta (il 10-20% è rappresentato da

pazienti provenienti da fuori regione) e carica di problematiche, affrontate

con un approccio multidisciplinare.

Come abbiamo notato dalle statistiche, quasi tutti i pazienti sottoposti a

radioterapia purtroppo soffrono di mucosite, un problema decisamente

significativo per la vita del paziente; infatti, come abbiamo notato dal

questionario, la maggior parte degli infermieri valuta il problema mucosite

come il massimo del disagio.

Il nuovo farmaco Miconazolo a rilascio transmucosa orale, non è risultato

molto efficace come rimedio contro la mucosite, mentre rimane come

metodo migliore, ed anche più utilizzato, la prescrizione di antimicotici,

oppure di sciacqui con il Diflucan. Possiamo, quindi, affermare che per

curare questo problema i metodi più efficaci rimangono quelli già utilizzati

da tempo.

Un ulteriore aspetto importantissimo per prevenire e curare la mucosite è

una precoce educazione sanitaria. E’ indispensabile comprendere la

necessità di una giusta igiene orale da effettuare durante il trattamento:

utilizzo dello spazzolino a setole morbide e del filo interdentale più volte al

giorno; apporto di correzioni alimentari, quali l’eliminazione di cibi piccanti

che possono ledere la mucosa, di cibi troppo speziati, troppo caldi o troppo

freddi. Occorre inoltre educare il paziente a bere tanto durante il

61

trattamento e soprattutto spiegare l’importanza di evitare l’ uso di sostanze

come alcool e fumo.

Purtroppo però la maggior parte dei pazienti che hanno un tumore di testa

e collo sono fumatori oppure dediti all’alcolismo.

Essendo comunque la mucosite un problema attuale, debilitante sia per

quanto riguarda l’aspetto fisico che psichico, è importante che tutti gli

operatori sanitari siano sensibili rispetto a questo argomento in modo che il

paziente possa ricevere un supporto adeguato, chiedere e togliersi

qualsiasi dubbio, non sentirsi mai solo e possa parlare e sfogarsi con chi ha

davanti.

Quindi è importante la stretta collaborazione dell’equipe, in modo che il

paziente sia sempre organizzato e non si senta mai spaesato.

Gioca dunque un ruolo di primo piano la buona preparazione dell’infermiere

per quanto riguarda l’aspetto della radioterapia. Purtroppo, però, ho notato

che durante i tre anni di preparazione questo argomento viene trattato

poco e quindi risulta difficile capire l’importanza di un approccio psicologico

più che tecnico da parte di tutti gli operatori.

Seguendo i casi in Radioterapia ad Asti ho potuto notare come il paziente

sia fragile e abbia bisogno di accoglienza e supporto; questo bisogno può

essere soddisfatto semplicemente con un sorriso. In quel periodo ho

davvero notato come tutti gli operatori fossero completamente al servizio

del paziente con il sorriso e tutti i pazienti con cui ho potuto confrontarmi

hanno segnalato questo fattore come l’aspetto migliore e più rassicurante.

C’è tuttavia da notare che la mancanza totale di una preparazione di base

dell’infermiere sulla radioterapia limita le sue conoscenze e quindi ne

pregiudica molto l’operato e la sua efficienza. Da alcuni anni è nata

l’associazione AIIRO (Associazione degli Infermieri di Radioterapia) che

cerca con molte difficoltà di aggiornare i colleghi, di creare protocolli

condivisi, ecc. perché molte situazioni possono essere prevenute e risolte

62

dall’ infermiere evitando: dolore per il paziente, sovraccarico di lavoro per i

medici, costi per il malato stesso e per la collettività.

Concludendo, la mucosite è ancora un problema strettamente connesso

alla pratica radioterapica, ma con i nuovi farmaci in commercio (come

Miconazolo), la sempre miglior preparazione dell’infermiere e la nuova

associazione AIIRO, la radioterapia è destinata a diventare un ambiente

sempre più conosciuto e apprezzato, al servizio del paziente anche nella

prevenzione e cura degli effetti collaterali.

“Ieri è storia, domani è mistero, ma oggi è un dono…

per questo si chiama presente!”

63

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2007, pag. 256-260;

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13 Loramyc™, Riassunto delle caratteristiche del prodotto, Lalla RV

et al.Expert Re vAnti Infect Ther. 2011; 9(1): 13-17;

14 S. o. c. di Radioterapia dell’ASL AT, conoscere la radioterapia

(guida pratica per il paziente);

15 Cox JD, Stetz J, Pajak TF, et al. Toxicity criteria of the Radiation

Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for

Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol

Phys 31: 1341-1346, 1995;

16 Cartella infermieristica e clinica del paziente della Radioterapia di

Asti;

17 Cartella infermieristica e clinica del paziente della Radioterapia di

Asti; 18

Cartella infermieristica e clinica del paziente della Radioterapia di

Asti.

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ALLEGATI

Allegato n.1

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Corso di Laurea in Infermieristica

Questionario di tesi

TITOLO: Nursing care per pazienti affetti da tumori di testa e collo: gestione degli effetti collaterali dei trattamenti.

RELATORE CANDIDATA Dott/Prof. Testore Franco Salsi Cristina Margherita

Anno Accademico 2011/2012

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Sono una studentessa del terzo anno di infermieristica di Asti che sta

effettuando la tesi in ambito oncologico e più precisamente sugli effetti

collaterali della radioterapia di testa e collo: in particolar modo sulla

mucosite e sul nuovo farmaco Miconazolo a rilascio transmucosa orale.

Il questionario che vi somministro è anonimo e mi serve per approfondire

il mio argomento di tesi, non è valutativo ma del tutto conoscitivo e

potrebbe anche portare a successive occasioni di aggiornamento

professionale mirato su queste problematiche.

E’ costituito da 15 domande alcune chiuse e alcune aperte, non ci sono

risposte giuste o sbagliate quindi vi chiedo di rispondere in modo sincero.

Vi ringrazio in anticipo per il vostro tempo e la vostra pazienza.

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Anno di laurea:

Lavori presso:

� Quanti pazienti ci sono nella vostra struttura di Radioterapia che

vengono sottoposti a trattamento radioterapico di testa-collo

annualmente?

� Da quale tipologia di tumori sono affetti?

� Vi risulta che i pazienti con Ca del cavo orale o laringe/faringe

siano:

a) fumatori;

b) dediti all’alcolismo;

c) nessuno dei 2.

� Quanti pazienti fuori regione si rivolgono al vostro centro per

radioterapia su testa-collo:

a) meno del 10%;

b) 10-20%;

c) 20-30%;

d) più del 30%.

� Da quale regione in particolare provengono?

a) Nord Italia;

b) Centro Italia;

c) Sud Italia;

d) Sicilia;

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e) Sardegna.

� Quanti di questi pazienti soffrono di mucosite?

� Da uno a dieci quanto pensiate sia un problema per il paziente la

mucosite?

� Nel vostro reparto avete il farmaco Miconazolo a rilascio

transmucosa orale, compresse da applicare alla zona gengivale per

ridurre la mucosite e donare sollievo al paziente?

� Se si, a quanti pazienti avete già proposto questo farmaco?

� Quanti di questi pazienti ha avuto effettivamente beneficio? E

quanti no?

� Ci sono pazienti che hanno avuto effetti collaterali dopo aver

assunto il farmaco? Se si, quali effetti sono stati riscontrati?

� Secondo la vostra esperienza tra i vari trattamenti farmacologici e

non per trattare la mucosite, qual è il migliore?

� Quale trattamento (tipo di prevenzione, accorgimenti durante la

radioterapia) consigliereste ad un paziente affetto da mucosite?

� Nella vostra realtà è consuetudine lavorare in collaborazione con

l’odontostomatologo:

a) già prima di iniziare la radioterapia;

b) se subentrano problemi durante il trattamento;

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c) mai perché pensano a tutti i radioterapisti.

� Viene consigliato l’utilizzo di bites da applicare all’infuori delle

sedute per 5-10’ al giorno con fluoro?