Introduction neurologieIntroduction neurologie

Olivier SIMONOlivier SIMONService de Médecine Physique et de Service de Médecine Physique et de

Réadaptation Réadaptation Hôpital BichatHôpital Bichat

Troubles de conscienceTroubles de conscience

Cause des pertes de Cause des pertes de conscienceconscience

SYNCOPE TYPIQUESYNCOPE TYPIQUE perte de connaissance complète, brutale, perte de connaissance complète, brutale,

brève, le plus souvent avec chute et brève, le plus souvent avec chute et blessures. blessures.

début brusque, sans prodromedébut brusque, sans prodrome puis chute brutale, parfois avec traumatisme. puis chute brutale, parfois avec traumatisme. reprise de conscience brutale, parfois avec reprise de conscience brutale, parfois avec

une phase d'obnubilation post-critique de une phase d'obnubilation post-critique de courte durée.courte durée.

Souvent, amnésie de la crise, sans amnésie Souvent, amnésie de la crise, sans amnésie antérograde. antérograde.

Pendant l'épisode syncopal: pâleur Pendant l'épisode syncopal: pâleur importante avec hypotonie musculaire. importante avec hypotonie musculaire.

Généralement, pas de mouvement anormal, Généralement, pas de mouvement anormal, ni de perte d'urine ou de morsure de langue, ni de perte d'urine ou de morsure de langue, sauf lorsque l'anoxie cérébrale se prolonge. sauf lorsque l'anoxie cérébrale se prolonge.

LipothymiesLipothymies pas de véritable perte de connaissance. pas de véritable perte de connaissance. simple fléchissement de la conscience, simple fléchissement de la conscience,

avec troubles neurologiques divers avec troubles neurologiques divers (troubles visuels, bourdonnements (troubles visuels, bourdonnements d'oreilles, sensation de malaise d'oreilles, sensation de malaise général...). général...).

Souvent, le patient à l'impression qu'il Souvent, le patient à l'impression qu'il va perdre connaissance, mais l'épisode va perdre connaissance, mais l'épisode d'hypoxie cérébral est trop bref pour d'hypoxie cérébral est trop bref pour entraîner une perte de connaissance entraîner une perte de connaissance complète.complète.

Le comaLe coma trouble de conscience, plus ou moins profond, trouble de conscience, plus ou moins profond,

qui diffère de la syncope du fait de sa durée qui diffère de la syncope du fait de sa durée prolongée.prolongée.

La catalepsie La catalepsie perte de la relation avec l'entourage, laissant perte de la relation avec l'entourage, laissant

toutefois la conscience intacte. toutefois la conscience intacte.

Pertes de connaissance épileptiques Pertes de connaissance épileptiques toutes les formes de comitialité sont susceptibles toutes les formes de comitialité sont susceptibles

de se traduire par une perte de connaissance de se traduire par une perte de connaissance brève. brève.

La distinction avec une syncope est parfois La distinction avec une syncope est parfois difficile, notamment lorsque cette dernière est difficile, notamment lorsque cette dernière est prolongée, et s'accompagne d'une crise prolongée, et s'accompagne d'une crise convulsive. convulsive.

Les accidents neurologiques Les accidents neurologiques comportant un déficit comportant un déficit neurologique focaliséneurologique focalisé Le plus souvent, ils ne sont pas Le plus souvent, ils ne sont pas

accompagnés d'une perte de accompagnés d'une perte de connaissance même brève. connaissance même brève.

Les pertes de connaissance par Les pertes de connaissance par troubles métaboliquestroubles métaboliques hypoglycémie, hypocalcémiehypoglycémie, hypocalcémie certaines intoxications (alcool, CO)certaines intoxications (alcool, CO) Il s'agit plus souvent d'un coma que Il s'agit plus souvent d'un coma que

d'une perte de connaissance brève.d'une perte de connaissance brève.

COMACOMAConduite à tenirConduite à tenir

1. Apprécier la gravité et la 1. Apprécier la gravité et la profondeur du coma.profondeur du coma.

établir le stade :établir le stade :

I : coma vigile (obnubilation, I : coma vigile (obnubilation, instuporation)instuporation)II : coma somnolentII : coma somnolentIII : coma carus ou profond (décortication, III : coma carus ou profond (décortication, décérébration)décérébration)IV : coma dépasséIV : coma dépassé

déterminer le score de Glasgow (E, V, M)déterminer le score de Glasgow (E, V, M)A) Ouverture des yeux (Y) :A) Ouverture des yeux (Y) :Spontanée : 4Spontanée : 4Sur ordre : 3Sur ordre : 3A la douleur : 2A la douleur : 2Absente : 1Absente : 1

B) Meilleure réponse motrice (M)B) Meilleure réponse motrice (M)Obéit : 6Obéit : 6Localisé : 5Localisé : 5Mouvements de retrait : 4Mouvements de retrait : 4Flexion anormale (le fait de plier un membre par exemple) : 3Flexion anormale (le fait de plier un membre par exemple) : 3Réponse en extension : 2Réponse en extension : 2Absente : 1Absente : 1

C) Réponses verbales (V)C) Réponses verbales (V)Orientées : 5Orientées : 5Conversation confuse : 4Conversation confuse : 4Mots inappropriés : 3Mots inappropriés : 3Sons incompréhensibles : 2Sons incompréhensibles : 2Absente : 1Absente : 1

Le score du coma = Y+M+VLe score du coma = Y+M+VMinimum : 3Minimum : 3Maximum :15Maximum :15

rechercher le niveau de souffrance rechercher le niveau de souffrance (diffuse, axiale, isolée, association des (diffuse, axiale, isolée, association des 2) et les signes d’engagement cérébral 2) et les signes d’engagement cérébral (temporal, des amygdales (temporal, des amygdales cérébelleuses, central)cérébelleuses, central) Signes de Signes de décérébrationdécérébration : extension,  : extension,

adduction, et rotation interne des membres adduction, et rotation interne des membres supérieurs (témoigne d'une souffrance supérieurs (témoigne d'une souffrance sévère du tronc cérébral). sévère du tronc cérébral).

Signes de Signes de décorticationdécortication : flexion et adduction  : flexion et adduction des membres supérieurs, extension des des membres supérieurs, extension des membres inférieurs. La décortication membres inférieurs. La décortication indique une souffrance hémisphérique indique une souffrance hémisphérique étendue. étendue.

Une mydriase unilatérale évoque un Une mydriase unilatérale évoque un engagement cérébral imminent de très engagement cérébral imminent de très mauvais pronostic. La mydriase peut être mauvais pronostic. La mydriase peut être bilatérale réactivebilatérale réactive

rechercher des signes de rechercher des signes de latéralisation, des signes méningés, latéralisation, des signes méningés, des signes témoignant d’une des signes témoignant d’une comitialitécomitialité

évaluation des signes vitaux et évaluation des signes vitaux et identification des troubles végétatifs identification des troubles végétatifs (rythme cardiaque, respiration…)(rythme cardiaque, respiration…)

2. Déterminer la cause du 2. Déterminer la cause du comacoma.. Interrogatoire de l’entourage et de Interrogatoire de l’entourage et de

l’équipe de secoursl’équipe de secours : : Si contexte dépressif, aveu de suicide, Si contexte dépressif, aveu de suicide,

emballages et bouteilles vides, émanation de emballages et bouteilles vides, émanation de gaz..gaz..

recherche de toxiques es dans le sang et les recherche de toxiques es dans le sang et les urines (avec alcoolémie, HbCO, glycémie) :urines (avec alcoolémie, HbCO, glycémie) :

Si hypoglycémie Si hypoglycémie : dosage glycémie et insulinémie et : dosage glycémie et insulinémie et administration de glucosé hypertoniqueadministration de glucosé hypertonique

Si présence de toxiques :Si présence de toxiques : coma toxique coma toxique si morphiniques : naloxone ivsi morphiniques : naloxone iv si benzodiazépines : anexate ivsi benzodiazépines : anexate iv

Si hyperglycémie (! corticoïdes) : coma acidocétosique, Si hyperglycémie (! corticoïdes) : coma acidocétosique, coma hyperosmolairecoma hyperosmolaire

InsulineInsuline

Si absence de contexte ou bilan négatif ou Si absence de contexte ou bilan négatif ou notion de traumatisme craniennotion de traumatisme cranien Recherche de signes de localisation neurologique Recherche de signes de localisation neurologique

présents présents : TDM ou IRM : TDM ou IRM recherche tumeurs cérébrales, troubles vasculaires recherche tumeurs cérébrales, troubles vasculaires

(hémorragie et/ou infarctus),infections(hémorragie et/ou infarctus),infections absentsabsents : :

Présence de signes infectieux (" coma fébrile ") : Ponction Présence de signes infectieux (" coma fébrile ") : Ponction lombaire toujours après imagerie cérébralelombaire toujours après imagerie cérébrale

méningite, encéphaliteméningite, encéphalite chimiothérapie à risque : chimiothérapie à risque :

cause toxiquecause toxique dosages biologiques: coag., créat., urée, iono, Ca, bilirubine, dosages biologiques: coag., créat., urée, iono, Ca, bilirubine,

transaminases,gazométrie)transaminases,gazométrie) encéphalopathie métaboliqueencéphalopathie métabolique hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance respiratoire, hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance respiratoire,

insuffisance surrénalienne, insuffisance hépatique, insuffisance surrénalienne, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, coma postanoxique, pathologie insuffisance rénale, coma postanoxique, pathologie thyroïdiennethyroïdienne

signes de comitialité : coma post-critique - faire EEG et signes de comitialité : coma post-critique - faire EEG et imagerie au besoinimagerie au besoin

encéphalopathie hypertensiveencéphalopathie hypertensive

Mesures thérapeutiques Mesures thérapeutiques générales. générales. éliminer systématiquement une éliminer systématiquement une

hypoglycémiehypoglycémie voie d’entrée : perfusion iv NaCl 0,9 % voie d’entrée : perfusion iv NaCl 0,9 %

(glucosé en cas d’hypoglycémie)(glucosé en cas d’hypoglycémie) évaluer la respiration : position latérale évaluer la respiration : position latérale

de sécurité, canule de Mayo, retrait des de sécurité, canule de Mayo, retrait des appareils dentaires, aspiration appareils dentaires, aspiration pharyngolaryngée, oxygénothérapie, pharyngolaryngée, oxygénothérapie, voire intubation et ventilation artificiellevoire intubation et ventilation artificielle

évaluer la fonction cardiovasculaire (FC, évaluer la fonction cardiovasculaire (FC, TA, signes de perfusion périphérique, TA, signes de perfusion périphérique, arythmies)arythmies)

Mesures thérapeutiques Mesures thérapeutiques générales. générales. mesurer la températuremesurer la température

prévention des escarres (décubitus alterné)prévention des escarres (décubitus alterné) mise en place d’une sonde urinairemise en place d’une sonde urinaire couverture antiépileptique si crises couverture antiépileptique si crises

convulsivesconvulsives contrôler les facteurs aggravant la souffrance contrôler les facteurs aggravant la souffrance

cérébrale : hypoxémie, hypercapnie, anémie cérébrale : hypoxémie, hypercapnie, anémie aiguë, hypotension artérielle, hypocapnie aiguë, hypotension artérielle, hypocapnie sévère, poussée hypertensive, hyponatrémie, sévère, poussée hypertensive, hyponatrémie, hypoosmolalité, hyperglycémie, dosages hypoosmolalité, hyperglycémie, dosages sériés gazométrie, Hb (Ht), Na, osmolalité, sériés gazométrie, Hb (Ht), Na, osmolalité, glycémie.glycémie.

Aphasie: Aphasie: DéfinitionDéfinition Trouble du langage (atteinte des règles Trouble du langage (atteinte des règles

linguistiques nécessaires à l'expression et à la linguistiques nécessaires à l'expression et à la compréhension) en rapport avec une lésion compréhension) en rapport avec une lésion cérébrale (hémisphère gauche chez le droitier).cérébrale (hémisphère gauche chez le droitier).

L'aphasie est à distinguer de :L'aphasie est à distinguer de : la dysphonie : trouble de la voixla dysphonie : trouble de la voix la dysarthrie : trouble de la parole en rapport avec la dysarthrie : trouble de la parole en rapport avec

un trouble moteur (dysarthrie paralytique) ou du un trouble moteur (dysarthrie paralytique) ou du contrôle moteur (dysarthrie extra-pyramidale, contrôle moteur (dysarthrie extra-pyramidale, dysarthrie cérébelleuse) des différents muscles dysarthrie cérébelleuse) des différents muscles articulateurs.articulateurs.

l'incohérence de la pensée des délires psychiatriquesl'incohérence de la pensée des délires psychiatriques la confusion mentale : désorganisation attentionnelle la confusion mentale : désorganisation attentionnelle

de l'ensemble de l'activité psychique avec de l'ensemble de l'activité psychique avec obnubilation de la conscience. Etat aigu avec obnubilation de la conscience. Etat aigu avec agitation, désorientation temporo-spatiale et agitation, désorientation temporo-spatiale et incohérence du discours.incohérence du discours.

Types d’aphasieTypes d’aphasie

Apraxie: DéfinitionApraxie: Définition Terme issu du grec a : privatif et praxis : Terme issu du grec a : privatif et praxis :

action. action.

Difficulté à effectuer des gestes Difficulté à effectuer des gestes concrets (comme la manipulation concrets (comme la manipulation d’objets entre autres), due à une lésion d’objets entre autres), due à une lésion du système nerveux secondaire à une du système nerveux secondaire à une atteinte des lobes pariétaux (situés au-atteinte des lobes pariétaux (situés au-dessus du cerveau). Ces lésions sont dessus du cerveau). Ces lésions sont dues à un traumatisme, à une infection, dues à un traumatisme, à une infection, à une atteinte tumorale (une tumeur) à une atteinte tumorale (une tumeur) ou vasculaire (lésion des vaisseaux).ou vasculaire (lésion des vaisseaux).

apraxie constructiveapraxie constructive

difficulté à définir les relations des difficulté à définir les relations des objets entre eux dans l’espace. objets entre eux dans l’espace.

impossibilité de dessiner des figures impossibilité de dessiner des figures simples et a fortiori complexes, alors simples et a fortiori complexes, alors qu’elles sont connues de lui. qu’elles sont connues de lui.

apraxie idéomotriceapraxie idéomotrice

incapacité d’exécuter un geste incapacité d’exécuter un geste quand on le lui demande, alors qu’il quand on le lui demande, alors qu’il peut effectuer ce même geste peut effectuer ce même geste spontanément. spontanément.

Signe de croix, salut militaire…Signe de croix, salut militaire…

apraxie idéatoireapraxie idéatoire

perturbation de la coordination des perturbation de la coordination des mouvements quand il s’agit d’utiliser mouvements quand il s’agit d’utiliser un objet (comme d’amener une un objet (comme d’amener une cuillère la bouche).cuillère la bouche).

Les gestes sont saccadés et confus. Les gestes sont saccadés et confus. Le malade montre des difficultés à Le malade montre des difficultés à exécuter un ensemble d’actions qui exécuter un ensemble d’actions qui normalement se suivent. normalement se suivent.

apraxie dynamiqueapraxie dynamique

incapacité de réaliser à la demande incapacité de réaliser à la demande une série de mouvements rapides une série de mouvements rapides programmés à l’avance. programmés à l’avance.

AgnosieAgnosie

Impossibilité de reconnaître des Impossibilité de reconnaître des objets, alors que les fonctions objets, alors que les fonctions sensorielles (vision, audition, sensorielles (vision, audition, toucher, etc...) sont normales.toucher, etc...) sont normales.

L’agnosie visuelle:L’agnosie visuelle: impossibilité de impossibilité de reconnaître, grâce à la vue, des objets reconnaître, grâce à la vue, des objets familiers comme des photos, des lettres, familiers comme des photos, des lettres, des chiffres, des couleurs, alors que des chiffres, des couleurs, alors que l’appareil visuel est intact. l’appareil visuel est intact.

La prosopagnosieLa prosopagnosie : incapacité d’identifier : incapacité d’identifier un visage connu, voire son propre visage un visage connu, voire son propre visage dans un miroir. dans un miroir.

L’agnosie auditiveL’agnosie auditive : incapacité d’identifier : incapacité d’identifier des sons, des bruits habituels, un des sons, des bruits habituels, un langage, alors que l’appareil auditif est langage, alors que l’appareil auditif est normal.normal.

L’agnosie tactileL’agnosie tactile : impossibilité de : impossibilité de reconnaître des objets grâce au toucher et reconnaître des objets grâce au toucher et au contact avec les doigts. au contact avec les doigts.

AmnésieAmnésie

perte de la mémoire partielle ou perte de la mémoire partielle ou totale, transitoire ou irréversibletotale, transitoire ou irréversible

L'amnésie transitoireL'amnésie transitoire Fréquente dans les traumatismes crâniens, l'amnésie Fréquente dans les traumatismes crâniens, l'amnésie

transitoire est rétrograde quand elle concerne les transitoire est rétrograde quand elle concerne les événements antérieurs au traumatisme, et événements antérieurs au traumatisme, et antérogradeantérograde quand elle concerne les événements qui l'ont suivi. Quant quand elle concerne les événements qui l'ont suivi. Quant à l'amnésie rétroantérograde, elle concerne aussi bien les à l'amnésie rétroantérograde, elle concerne aussi bien les faits qui ont précédé le traumatisme que ceux qui le faits qui ont précédé le traumatisme que ceux qui le suivent.suivent.

La mémoire des faits anciens est habituellement La mémoire des faits anciens est habituellement préservée dans cette forme d'amnésie transitoire.préservée dans cette forme d'amnésie transitoire.

  

  

Le syndrome de KorsakovLe syndrome de Korsakov forme d'amnésie antérograde due à des lésions forme d'amnésie antérograde due à des lésions

cérébrales dont les causes sont multiples: cérébrales dont les causes sont multiples: alcoolisme chronique, intoxication, traumatisme, alcoolisme chronique, intoxication, traumatisme, tumeur. La personne est incapable de retenir de tumeur. La personne est incapable de retenir de nouvelles informations malgré un niveau de nouvelles informations malgré un niveau de vigilance normal: elle les oublient dès qu'elle est vigilance normal: elle les oublient dès qu'elle est distraite.distraite.

L'amnésie lacunaireL'amnésie lacunaireCertaines crises d'épilepsie, commotions cérébrales Certaines crises d'épilepsie, commotions cérébrales avec perte de connaissance, provoquent une amnésie avec perte de connaissance, provoquent une amnésie lacunaire. Celle-ci se caractérise par la perte totale lacunaire. Celle-ci se caractérise par la perte totale des souvenirs se rapportant à une période des souvenirs se rapportant à une période déterminée correspondant généralement à la durée déterminée correspondant généralement à la durée de l'accès.de l'accès.

    

Les amnésies globalesLes amnésies globales Rencontrées lors de certaines démences Rencontrées lors de certaines démences

avancées — en particulier dans la démence avancées — en particulier dans la démence sénile —, elles représentent une altération sénile —, elles représentent une altération profonde des capacités cognitives, avec perte profonde des capacités cognitives, avec perte de l'attention et de la mémoire. Ces formes de l'attention et de la mémoire. Ces formes d'amnésie sont irréversibles et portent sur la d'amnésie sont irréversibles et portent sur la totalité des souvenirs, les plus anciens étant totalité des souvenirs, les plus anciens étant cependant les plus préservés.cependant les plus préservés.

L'amnésie globale transitoireL'amnésie globale transitoire syndrome spontanésyndrome spontané apparaît brutalement chez une personne en bonne santé après un apparaît brutalement chez une personne en bonne santé après un

exercice physique, une émotion, un bain, etc. exercice physique, une émotion, un bain, etc. La personne est déconcertée et ne cesse de répéter les mêmes La personne est déconcertée et ne cesse de répéter les mêmes

questions sur les événements précédents ou récents. questions sur les événements précédents ou récents. L'amnésie globale transitoire dure de 2 à 12 heures et guérit L'amnésie globale transitoire dure de 2 à 12 heures et guérit

complètement; la récidive est rare. complètement; la récidive est rare. 

L'amnésie psychogèneL'amnésie psychogène Outre les amnésies d'origine organique, des amnésies non Outre les amnésies d'origine organique, des amnésies non

organiques de nature névrotique ou hystérique constituent un organiques de nature névrotique ou hystérique constituent un mécanisme inconscient de défense qui permet à la personne de mécanisme inconscient de défense qui permet à la personne de résoudre une situation anxiogène qu'elle ne peut pas assumer. résoudre une situation anxiogène qu'elle ne peut pas assumer. Cette amnésie est parfois parcellaire et ne concerne que les Cette amnésie est parfois parcellaire et ne concerne que les événements personnels importants. Cette forme d'amnésie se événements personnels importants. Cette forme d'amnésie se rapporte souvent à l'identité, à l'histoire et à la vie affective de rapporte souvent à l'identité, à l'histoire et à la vie affective de la personne.la personne.