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Introduction Définitions Conférence de consensus Clinique Examens complémentaires Bactériologie Thérapeutique Conclusion
Ce cours ne portera pas sur les érysipèles et autres infections superficielles non nécrosantes
La CELLULITE: terme difficile à employer correspond à des affections variées Aussi appelée dermo-hypodermite bactérienneDEUX TYPES:Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante: érisypèle cellulite aigue
correspond à l’atteinte des tissus du derme avec extension plus ou moins importante à l’hypoderme
Dermo-hypodermite bactérienne non
nécrosante:
Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante:
cellulite nécrosante fasciite nécrosante Atteinte des tissus cutanés avec lésion de
l’hypoderme ASSOCIEES à des thromboses vasculaires et de la nécrose
Fasciites nécrosantes si nécrose de l’aponévrose superficielle
Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante:
La conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000 recommande d’abandonner le terme de cellulite car correspondant à des entités différentes et prêtant trop à confusion
On devra parler de: - Dermo-hypodermite bactérienne
non nécrosante ( correspondant globalement à l’érisypèle)
Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
Si nécrose de l’aponévrose superficielle: Fasciite nécrosante Myosite et myonécrose
GANGRENE: Atteinte des tissus sous-jacents (le
muscle) en plus de la dermo-hypodermite On parle plutôt de myonécrose La gangrène correspond à la myonécrose
par clostridium perfringens
Classification bactériologique: Giuliano A et coll. Am J Surg 1977; 142:377-83
Dermo-hypodermites nécrosantes de type 1 et 2:
TYPE 1: polymicrobienne avec au moins une espèce anaérobie
TYPE 2: monomicrobienne (streptocoque du groupe A)
Ces infections ont fréquemment lieu sur des terrains débilités
-diabétique -artéritique -sujet âgé -cancer -immunodépression -cirrhose -alcoolisme chronique -insuffisance rénale, cardiaque,
pulmonaire
AINS contestés conférence de consensus de la SPILF sur
la prise en charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000
D.C. Elliott, Ann. Surg. 1996(224): 5, 672-683.
D.C. Elliott, Ann. Surg. 1996(224): 5, 672-683.
SUIVANT LA FORME: Dermo-hypodermite bactérienne
nécrosante Fasciite nécrosante myonécrose
Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante SIGNES LOCAUX: Tuméfaction douloureuse apparaît en premier Bulles avec liquide clair puis marron ou violacé purpura Douleur locale disproportionnée Annane D et coll. Pathologies infectieuses en réanimation. ELSEVIER
Œdème induré diffus dépassant les limites de l’érythème
Les lésions de nécrose sont très spécifiques
Profonde: taches cyaniques, bleus grisés, mal limitées, avec une hypoesthésie
La crépitation reste possible, en générale secondaire à clostridium perfringens
Effraction cutanée retrouvée dans 60 à 80% des cas (plaie, brûlure, ulcère, varicelle)
SIGNES GENERAUX: Fièvre habituelle mais non constante Tachycardie, polypnée Hypothermie, agitation, confusion,
hypotension possibles Évolution vers choc septique possible…
Formes sub-aigues possibles avec le diagnostique différentiel de dermo-hypodermites bactériennes non nécrosantes difficile:
Recherche de signes généraux de gravité Surveillance pluri-quotidienne des lésions
cutanées Examens complémentaires rapides et
recours à la chirurgie rapide Avis spécilisés disponibles rapidement si
doute
Mortalité proche de 30%
Diagnostique différentiel: Gangrènes ischémiques Pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum
Nécrose autour d’une cicatrice opératoire récente, superficielle Avec bordure extensive purulente
TOPOGRAPHIE: Les topographies préférentielles sont la
paroi abdominale, le périnée, les extrémités
La localisation influe sur le type de lésions retrouvées, les bactéries responsables, le mécanisme déclenchant et les complications
Il faut aussi noter la localisation cervicale de part sa gravité potentielle
LOCALISATION ABDOMINALE: Étiologie: -post-opératoire -péritonite -fistule Germes: -polymicrobiennes -entérobactéries,
streptocoques -bactérioides, clostridium
LOCALISATION ABDOMINALE: Constamment plurimicrobiennes Le plus souvent des fasciites nécrosantes La localisation thoracique post-
chirurgicale s’en rapproche Tomodensitométries d’indication large
pour localiser les lésions primitives souvent internes et lésions locales
LOCALISATION AUX MEMBRES
LOCALISATION AUX MEMBRES Étiologie: -morsures, traumatismes,
injections -ulcères, maux perforants -post-chirurgicale Germes: -Streptocoques A -Clostridium
LOCALISATION AUX MEMBRES: Très fréquemment à streptocoque A Fréquentes myonécroses
LOCALISATION PERINEALE
LOCALISATION PERINEALE: Étiologie:-post-chirurgie -tumeurs, fistules, hémorroïdes,
plaies, abcès, fissures -infections urinaires, lésions
urétrales -gangrène idiopathique de Fournier Germes:-polymicrobiennes -entérobactéries, streptocoques -bactérioides, clostridium
Problème diagnostique: Sub-aigue sur 4 à 5 jours avant le
diagnostique Souvent simple pesanteur au stade initial Puis aggravation des signes locaux et
généraux et extension au cuisse et à l’abdomen
Rareté atteinte testiculaire, anale et vésicale car vascularisation distincte
Tomodensitométrie peut être utile au stade précoce, voir l’échographie pour rechercher des collections ou des gaz
LOCALISATION PERINEALE: Constamment plurimicrobiennes Extension aux zones du voisinage très
fréquentes Mortalité de 19 à 25%
Gangrène de Fournier: Nécrose idiopathique de verge et scrotum
idiopathique chez des sujets jeunes d’évolution fulminante
Pour d’autres auteurs elle correspond à toutes les DHB-FN périnéales
LOCALISATION CERVICO-FACIALE:
LOCALISATION CERVICO-FACIALE: Étiologie: -post-chir ou soins dentaires,
trauma -angine, infection dentaire -orostome post-radique Germes: -polymicrobiennes -entérobactéries,
streptocoques -fusobacterium,
Porphyromonas
LOCALISATION CERVICO-FACIALE: Rares Deux sous types: -scalp et péri-orbitale post-
traumatique monomicrobiennes -secondaires à infections
locales,dentaires, auriculaires plurimicrobiennes et
extensives
LOCALISATION CERVICALE: GRAVE: 38 à 50% de mortalité Diagnostique précoce difficile Première phase avec avec signes
modérés( douleur, gêne, œdème) Seconde phase explosive: extension locale
jusqu’au thorax avec médiastinite possible dont le pronostic est redoutable
Dans 40% des cas le médiastin postérieur est atteint
Examen tomodensitométrique+++
LOCALISATION CERVICO-FACIALE Complications: Obstruction voies aériennes supérieures Pneumopathies de déglutition Thrombose jugulaire ou thrombophlébite
cérébrale
Myonécrose et gangrène 0,2 cas pour 100.000 habitants Porte d’entrée traumatique dans la moitié
des cas Cause chirurgicale fréquemment retrouvée Lésions locales diverses aussi possibles Elles peuvent aussi être spontanées rechercher une cause
digestive
Incubation courte de 6 heures à 6 jours Début marqué par douleur vive
permanente, croissante Signes locaux limités initialement: -plaie atone,froide,tendue,pale,
légérement érythémateuse -retentissement général limité
Puis évolution rapide avec: -œdème et aspect de peau bronzée -ecchymoses et phlyctènes -liquide purulent s’échappant pas la
peau -crépitation neigeuse fréquente Signes généraux s’y associent Muscles insensibles, atones à l’incision
Mortalité supérieure à 20% des cas Extension au tronc (67% de décès!!!),
age élevé, caractère spontané de la myonécrose et retard de prise en charge sont des facteurs de mauvais pronostique
Goulon M. Les anaérobies. MASSON 1981; 185-99
Examens complémentaires
Possibles mais ne doivent pas retarder le traitement
Aucun d’entres eux n’est validé comme élément décisionnel formel
Examens complémentaires
Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
Fasciite nécrosante Biologie Imagerie biopsie
Examens complémentaires
BIOLOGIE: Peu spécifique Syndrome inflammatoire Augmentation urée CIVD
Doser les CPK: si élévation…MYONECROSE
Examens complémentaires
IMAGERIE: Radiologie conventionnelle toujours utile
car elle peut mettre en évidence de l’air IRM semble intéressante: -hypersignal hypodermique renforcé
par le gadolinium -de plus permet de connaître la
profondeur de la nécrose -bonne sensibilité mais mauvaise
spécificité
Examens complémentaires
Biopsie: Problème technique important car doit
être profonde jusqu’au fascia Peut permettre une analyse
bactériologique des tissus Interet potentiel dans les cas douteux Difficile à recommander
Examens complémentaires
Hémocultures positives jusqu’à 40% des cas
Examens complémentaires
Myonécrose et gangrène Le diagnostique est avant tout
clinique Le traitement ne doit prendre
aucun retard Les radiographies peuvent
montrer de l’air dans les tissus La chirurgie fait le diagnostique
visuellement
Bactériologie
Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
Fasciite nécrosante La cause la plus fréquente en est le
streptocoque du groupe A, seuls ou associés à d’autres germes
Incidence de 1 à 3 pour 100.000 habitants
KAUL R. et coll. Am J Med 1997. 103:18-24
Bactériologie
D’autres germes possibles comme les entérobactéries, les staphylocoques
Les anaérobies rencontrés sont bacterioides, clostridium, peptostreptococcus, fusobacterium
Les DHB-FN polymicrobiennes sont fréquemment rencontrées sur un terrain prédisposé
Bactériologie
Ponctions sous cutanées possibles si doute diagnostique:
Si charge bactérienne forte et polymorphisme de celle-ci c’est un argument pour une forme nécrosante de dermo-hypodermite
Prélèvements per-opératoires et examen direct obligatoires
Bactériologie
Myonécrose et gangrène Dans 80 à 90% des cas le germe impliqué
est un clostridium Mais bacterioides fragilis,
peptostreptococcus et fusobacterium sont possibles
Thérapeutique
Antibiothérapie Chirurgie Oxygénothérapie hyperbare Mesures générales de réanimation Immunoglobulines intraveineuses
Thérapeutique
D’après Giuly E. et coll. AFAR 2006; 25: 978-81
Urgence!!!
Thérapeutique
Antibiothérapie DHB-FN: Elle doit être rapidement
instaurée et ne pas retarder la chirurgie
Elle doit être adaptée aux germes retrouvés et à la localistion de l’infection
Toujours intra-veineuse
Thérapeutique
Localisation aux membres: -fréquence élevée des streptocoques
mais aussi des anaérobies -Pénicilline G associée clindamycine
ou rifampicine conférence de consensus de la SPILF sur la prise en
charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000
Thérapeutique
Cervico-faciale: -pénicilline G et clindamycine ou
rifampicine
Abdomen et périnée: -pénicilline à large spectre
(uréidopénicilline) et imidazolé +/- aminoside
conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000
Thérapeutique
Post-opératoire: -associer un aminoside
CAS PARTICULIERS: -toxicomane: -penser au staphylocoque si
atteinte membre supérieur -association anti-
staphylocoque avec aminoside
Thérapeutique
Patient immunodéprimé: -risque important de pseudomonas
aeruginosa -C3G (ceftazidime) ou
pipéracilline-tazobactam associés à un aminoside
Thérapeutique
Durée antibiothérapie: 10 à 15 jours suivant l’évolution clinique
Thérapeutique
Antibiothérapie Myonécrose et gangrène Clostridium sensible à la pénicilline
mais pas les bacterioides Association clindamycine avec soit
nitro-imidazolé ou pénicilline et inhibiteur des bêta lactamases est recommandé
Durée: 10 jours en moyenne conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge
de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000
Thérapeutique
Chirurgie EN URGENCE Chirurgiens spécialisés et
expérimentés Chirurgies multiples et
pansements répétés
Thérapeutique
PRINCIPES: -incision: qui confirme l’aspect
nécrotique -exploration: elle seule permet de
déterminer la limite des tissus atteints -excision: large jusqu’au tissus sains
marqués par l’apparition de tissus sain sur la tranche
-reprises: dès le lendemain car l’excision est rarement complète initialement
-traitement porte d’entrée
Thérapeutique
Forme périnéale: -dérivations urinaires et digestives
fréquentes -organes génitaux externes
réimplantés temporairement dans le tissus graisseux sous cutané
Thérapeutique
Thérapeutique
Le retard de prise en charge chirurgicale est un facteur de risque de mortalité majeur retrouvé dans diverses études
6,8% de mortalité versus 24,8% si chirurgie à lieu 24 heures après l’admission dans l’étude de Wong CH et coll. (J Bone Joint Surg 2003; 85A: 1454-60)
Thérapeutique
Oxygénothérapie hyperbare PRINCIPE: Anaérobies et clostridium
perfringens en particulier sont très sensibles à l’O2
-Effet bactériostatique -Inhibition de la production de
toxine
Thérapeutique
Amélioration de la survie de chiens si associé à antibiothérapie et chirurgie comparé à chirurgie et antibiothérapie seules 95 versus 70% dans le cadre de myonécrose
DEMELLO FJ. Surgery 1973; 73:936-41
Pas de preuve formelle chez l’homme Principe: 2 à 3 séances de 1 à 2 heures
par jour pendant 4 à 7 jours
Thérapeutique
Mesures générales de réanimation
Réanimation symptomatique Penser à l’hypercatabolisme Protection des voies aériennes si atteinte
cervico-faciale
Thérapeutique
Immunoglobulines intraveineuses
Il semblerait il y avoir un intérêt si un streptocoque du groupe A est mis en évidence dans ce genre d’infections
Darenberg J et coll. Clin infec Dis 2003; 37: 333-40
Moins de défaillances multiviscérales à J1 et J2. Mais effectif insuffisant pour démontrer une différence de mortalité (21 patients inclus)
Conclusion
Multiples problèmes: 1- diagnostique parfois difficile et qui doit
être rapide 2- formes anatomiques diverses avec
prises en charge spécifique 3- Traitement urgent et hautement
qualifié