Upload
ecaterina-babencu
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Introducere in medicina fetalaPresentation Transcript
1. Curs de medicinaCurs de medicina fetalafetala -generalitati--generalitati-
Algoritm modern deAlgoritm modern de monitorizare a sarciniimonitorizare
a sarcinii
2. IntroducereIntroducere Evolutia naturala a unei sarcini poate fiEvolutia
naturala a unei sarcini poate fi impartita (in functie de rezultatul obtinut –
impartita (in functie de rezultatul obtinut – starea mamei si a viitorului copil)
in doua maristarea mamei si a viitorului copil) in doua mari
categorii:categorii: ► Sarcina cu evolutie normala ~ 80-85%Sarcina cu
evolutie normala ~ 80-85% ► Sarcina patologica – cu risc crescut (SROC)
~ 15-20%Sarcina patologica – cu risc crescut (SROC) ~ 15-20% Ex:
nastere prematura (2-10%), malformatii congenitaleEx: nastere prematura
(2-10%), malformatii congenitale (3-4%), anomalii cromozomiale /
genetice, macrosomie,(3-4%), anomalii cromozomiale / genetice,
macrosomie, o serie de afectiuni materne (preeclampsie, diabeto serie de
afectiuni materne (preeclampsie, diabet gestational, infectii fetale,
etc)gestational, infectii fetale, etc)
3. ANTENATAL CARE The care of a pregnant woman during the time in
the maternity cycle that begins with conception and ends with the onset of
labor Consultatia antenatalaConsultatia antenatala Reprezinta
monitorizarea femeii gravide pe totReprezinta monitorizarea femeii gravide
pe tot parcursul sarcinii, incepand de la conceptieparcursul sarcinii,
incepand de la conceptie si sfarsind cu debutul travaliuluisi sfarsind cu
debutul travaliului
4. AIMS of ANTENATAL CARE To provide evidence- based information
and support to woman and theirTo provide evidence- based information
and support to woman and their partner.partner. To advise on minor
problems & symptoms of pregnancy.To advise on minor problems &
symptoms of pregnancy. To assess maternal & fetal risk factors at the
onset of pregnancy.To assess maternal & fetal risk factors at the onset of
pregnancy. To facilitate of prenatal screening & subsequent management
of anyTo facilitate of prenatal screening & subsequent management of any
abnormalities detectedabnormalities detected To monitor fetal and
maternal well- being throughout pregnancy &To monitor fetal and maternal
well- being throughout pregnancy & screen commonly occurring
complicationscreen commonly occurring complication To determine time &
mode of deliverngTo determine time & mode of deliverng
5. MEDICINA FETALA (MF)MEDICINA FETALA (MF) ►MF parte a
obstetricii – Fatul ca si pacient: diagnostic, tratament, prognostic pre si
postnatal ►Patologia fetala in interdependenta cu patologia materna
►Diagnosticul precoce al patologiei fetale si/sau materne = depistarea
SROC (termenul „risc crescut” » estimarea unui risc pentru o anumita
patologie printr-un algoritm dovedit stiintific) ►Sunt posibile astfel o serie
de interventii diagnostice si terapeutice, ceea ce permite o conduita /
supraveghere speciala a acestor sarcinii
6. ScreeningScreening -toate femeile gravide (ideal)-toate femeile gravide
(ideal) -efectuat in centre pregatite pentru acest tip de consultatie-efectuat
in centre pregatite pentru acest tip de consultatie DiagnosticDiagnostic -
Grupul gravidelor cu risc pentru o anumita patologie fetala/materna-Grupul
gravidelor cu risc pentru o anumita patologie fetala/materna -efectuat in
centre capabile de diagnostic prenatal invaziv, personal cu-efectuat in
centre capabile de diagnostic prenatal invaziv, personal cu experienta in
depistarea anomaliilor fetale, patologia materna indusa deexperienta in
depistarea anomaliilor fetale, patologia materna indusa de sarcinasarcina
Conduita/TratamentConduita/Tratament -in centre specializate cu
experienta in tratamentul fetal-in centre specializate cu experienta in
tratamentul fetal
7. Screening – Diagnostic – Conduita/TratamentScreening – Diagnostic –
Conduita/Tratament ►Acest scop se poate realiza prin respectarea unui
program de monitorizare al sarcinii, care include in principal oferirea unor
consultatii de screening tuturor gravidelor. ►Screening ecografic fetal
deoarece ecografia este cea mai importanta modalitate de a “consulta”
fatul, CONSULTATIE FETALA PRENATALA. ►Ecografia fetala trebuie sa
respecte niste criterii de calitate.
8. CE ESTE SCREENING-UL?CE ESTE SCREENING-UL? ► Reprezinta
o strategie / conduita utilizata pentru a depista persoanele cu o anumita
afectiune rara (de exemplu fetii cu sindromul Down; etc) intr-o populatie
aleasa (de exemplu femeile gravide la o virsta de sarcina cuprinsa intre 11-
13 saptamini) care nu prezinta nici un simptom sau semn de boala. ►
Spre deosebire de conduita medicala obisnuita – care trateaza persoane
bolnave (cu semne si simptome de boala), screeningul este adresat
populatiei fara nici o afectare clinica (persoane cvasi sanatoase). ► Astfel
in medicina exista difrerite tipuri de screening-uri: pentru sindrom Down,
pentru preeclampsie, pentru diabet gestational, pentru cancerul de col
uterin, pentru cancerul de prostata, etc.
9. Care este scopul?Care este scopul? ► Scopul screeningului este de a
face posibila identificareaScopul screeningului este de a face posibila
identificarea precoce a unei afectiuni.precoce a unei afectiuni. In cazul MF,
de a identifica cit mai precoce oIn cazul MF, de a identifica cit mai precoce
o afectiuneafectiune fetala sau materna care poate influentafetala sau
materna care poate influenta viitorul sarcinii/copilului.viitorul
sarcinii/copilului. ► Practic se delimiteaza un grup cu risc crescut (din
totalPractic se delimiteaza un grup cu risc crescut (din total populatie
examinata) care cuprinde cele mai multe cazuripopulatie examinata) care
cuprinde cele mai multe cazuri cu afectiunea tinta .cu afectiunea tinta . ►
Identificate persoanele cu risc crescut, urmeaza testeleIdentificate
persoanele cu risc crescut, urmeaza testele diagnostice:diagnostice:
11)) fie efectuarea unor teste diagnostice specifice (de exemplufie
efectuarea unor teste diagnostice specifice (de exemplu
CVS/amniocenteza pentruCVS/amniocenteza pentru diagnosticul
anomaliilor cromozomialediagnosticul anomaliilor cromozomiale,,
sindromul Dowsindromul Downn)) 22)) fie o monitorizare specifica si
atenta (la intervale scurte de timp)fie o monitorizare specifica si atenta (la
intervale scurte de timp) in scopul identificarii semnelor si simptomelor de
boalain scopul identificarii semnelor si simptomelor de boala
10. Evaluarea calitatii SCREENING-ULUIEvaluarea calitatii SCREENING-
ULUI ► Nu toate testele de screening au demonstrat un beneficiuNu toate
testele de screening au demonstrat un beneficiu (prezente deficiente):
(prezente deficiente): supradiagnosticareasupradiagnosticarea
subdiagnosticareasubdiagnosticarea ► Aprecierea unui test de
screeningAprecierea unui test de screening -- aplicarea unor
criteriiaplicarea unor criterii de diferentierede diferentiere o specificitate
mare (adica o rata de detectie crescuta)o specificitate mare (adica o rata
de detectie crescuta) concomitent cuconcomitent cu o senzitivitate mare
(adica o rata cit mai mica deo senzitivitate mare (adica o rata cit mai mica
de rezultate fals pozitive)rezultate fals pozitive)
11. DiagnosticDiagnostic patologie fetala / maternapatologie fetala /
materna ► Sarcina cu risc crescut este aceea situatie in care
cursulSarcina cu risc crescut este aceea situatie in care cursul sarcinii se
poate abate de la normalitate, de aceea insarcinii se poate abate de la
normalitate, de aceea in acest grup se gasesc majoritatea femeilor a
caroracest grup se gasesc majoritatea femeilor a caror sarcina va fi insotita
de un posibil insucces.sarcina va fi insotita de un posibil insucces. ►
Depistarea acestora si ulterior urmarirea adecvata faceDepistarea
acestora si ulterior urmarirea adecvata face obiectul tuturor consultatiilor
de screening efectuateobiectul tuturor consultatiilor de screening efectuate
prenatal.prenatal.
12. ► Situatii speciale ->Situatii speciale -> abordare speciala.abordare
speciala. ► Astfel, prezenta diabetului matern, a hipertensiunii
arterialeAstfel, prezenta diabetului matern, a hipertensiunii arteriale
materne, a izoimunizarii Rh, a unor infectii materne inmaterne, a
izoimunizarii Rh, a unor infectii materne in sarcina, a altor probleme de
sanatate materna care potsarcina, a altor probleme de sanatate materna
care pot influenta evolutia sarcinii prezente necesita o abordareinfluenta
evolutia sarcinii prezente necesita o abordare individualizata si corecta.
Descoperirea unorindividualizata si corecta. Descoperirea unor
anomalii/malformatii fetale impune o consiliere corecta
sianomalii/malformatii fetale impune o consiliere corecta si punctuala in
fiecare caz.punctuala in fiecare caz. ► Sarcina cu risc crescutSarcina cu
risc crescut necesita o serie de investigatiinecesita o serie de investigatii
specifice care influenteaza conduita si tratamentul in scopulspecifice care
influenteaza conduita si tratamentul in scopul de a obtine ca rezultat un
copil sanatos.de a obtine ca rezultat un copil sanatos.
NeinvaziveNeinvazive (ecografica Doppler)(ecografica Doppler)
IInvazivenvazive
13. Algoritm pentru monitorizarea sarcinii in contextul medicinii ca stiinta in
secolul XXI - se incearca depistarea majoritatii sarcinilor cu risc obstetrical
crescut. Preluare dupa ideea originala a Prof. K. Nicolaides „Turning the
pyramid of antenatal care” - www.fetalmedicine.com Consultatii de
screeningConsultatii de screening in centre de medicina fetalain centre de
medicina fetala 12w – Screening de prim trimestru (11-14 saptamani)
Ingrijire speciala (risc crescut) 20w – Screening de trimestru doi 32-34w –
Wellbeing Fetal 40-41 w
14. Centru de Medicina FetalaCentru de Medicina Fetala Elemente
necesare:Elemente necesare: - personal pregatit (cursuri si practica in
institutii- personal pregatit (cursuri si practica in institutii specializate –
licentiere / audit)specializate – licentiere / audit) - ecograf performant-
ecograf performant - echipament PC cu soft baza de date, soft algoritm-
echipament PC cu soft baza de date, soft algoritm calcul riscuri patologie
materno-fetala, baza de datecalcul riscuri patologie materno-fetala, baza
de date imagini/clipuri/volume cu investigatiile
efectuateimagini/clipuri/volume cu investigatiile efectuate - baza de date cu
cazuistica (rata de detectie patologie- baza de date cu cazuistica (rata de
detectie patologie fetala), auditare periodica pentru certificarea
calitatiifetala), auditare periodica pentru certificarea calitatii investigatiilor,
rapoarte activitate specifica.investigatiilor, rapoarte activitate specifica.
15. 12 w = Screeningul de prim trimestru12 w = Screeningul de prim
trimestru (la 11-13 saptamini)(la 11-13 saptamini) ► Algoritm pentru
identificarea grupului de paciente cu risc crescut pentru:Algoritm pentru
identificarea grupului de paciente cu risc crescut pentru: anomalii
cromozomiale, preeclampsie/hipertensiune indusa de sarcina,anomalii
cromozomiale, preeclampsie/hipertensiune indusa de sarcina, diabet
gestational, risc crescut de mortalitate fetala intrauterina, IUGRdiabet
gestational, risc crescut de mortalitate fetala intrauterina, IUGR (intirziere
de crestere intrauterina a fatului), macrosomie, nastere(intirziere de
crestere intrauterina a fatului), macrosomie, nastere
prematura; prematura; ► Permite depistarea precoce a unor anomalii
fetale (malformatii) –Permite depistarea precoce a unor anomalii fetale
(malformatii) – nunu excludeexclude screeningul de anomalii de la 20
saptaminiscreeningul de anomalii de la 20 saptamini ;; ► Pacientele
identificate astfel cu un risc anume, pot beneficia de o atentiePacientele
identificate astfel cu un risc anume, pot beneficia de o atentie
sporita/dirijata/specifica din partea specialistului (Specialist care 12-
34w );sporita/dirijata/specifica din partea specialistului (Specialist care 12-
34w ); ► IMPORTANT: predictia negativa, adica identificarea celor peste
80% dintreIMPORTANT: predictia negativa, adica identificarea celor peste
80% dintre gravide care nu vor avea, cel mai probabil, complicatii asociate
sarcinii,gravide care nu vor avea, cel mai probabil, complicatii asociate
sarcinii, necesitind o urmarire/monitorizare obisnuita – (necesitind o
urmarire/monitorizare obisnuita – (20w20w).).
16. Screening de prim trimestru • Ecografia de prim trimestru: nuchal scan
• Determinarile biologice de prim trimestru (pe linga bilant obisnuit): •
FreeBetaHCG • PAPP-A • PlGF • AlfaFetoProteina • etc
17. xxxxxxx
18. Examinarea ecografica de prim trimestruExaminarea ecografica de
prim trimestru ► Scopul ecografiei la 11-13 saptamini:Scopul ecografiei la
11-13 saptamini: Stabilirea cit mai exacta a virstei sarciniStabilirea cit
mai exacta a virstei sarcini Estimarea riscului pentru sindromul Down si
alteEstimarea riscului pentru sindromul Down si alte anomalii
cromnozomiale precum si de EPH, NP, DG, etcanomalii cromnozomiale
precum si de EPH, NP, DG, etc Diagnosticul sarcinii multipleDiagnosticul
sarcinii multiple Diagnosticul unor anomalii fetale majoreDiagnosticul
unor anomalii fetale majore Diagnosticul unei sarcini oprite in
evolutieDiagnosticul unei sarcini oprite in evolutie
19. Stabilirea cat mai exacta a varsteiStabilirea cat mai exacta a varstei
sarcinii – biometria fetala de primsarcinii – biometria fetala de prim
trimestrutrimestru Prin masurarea cat mai exacta/corecta a CRLPrin
masurarea cat mai exacta/corecta a CRL (se pot masura in plus pentru
cresterea(se pot masura in plus pentru cresterea acuratetii: DBP, CC, CA,
FL) se poate stabiliacuratetii: DBP, CC, CA, FL) se poate stabili varsta
sarcinii cu o eroare (asumata) de 2-3varsta sarcinii cu o eroare (asumata)
de 2-3 zile.zile. Poate indica suspiciune pentru anomaliiPoate indica
suspiciune pentru anomalii scheletale severe, triploidie, etcscheletale
severe, triploidie, etc
20. Determinarea riscului de sindrom DownDeterminarea riscului de
sindrom Down ► Cea mai buna metoda este screeningul de prim
trimestruCea mai buna metoda este screeningul de prim trimestru – nuchal
scan ( respectand anumite criterii de calitate– nuchal scan ( respectand
anumite criterii de calitate atat pentruatat pentru ecografieecografie cat si
pentrucat si pentru determinariledeterminarile biologicebiologice)) ►
ELEMENTE:ELEMENTE: Varsta mameiVarsta mamei Grosimea
translucentei nuchale fetale (nuchal translucency)Grosimea translucentei
nuchale fetale (nuchal translucency) Prezenta sau absenta osului nazal
fetalPrezenta sau absenta osului nazal fetal Frecventa cardiaca
fetalaFrecventa cardiaca fetala Aspectul fluxului sanguin prin valva
cardiaca tricuspida fetalaAspectul fluxului sanguin prin valva cardiaca
tricuspida fetala Aspectul fluxului sanguin prin ductul venos in ficatul
fetalAspectul fluxului sanguin prin ductul venos in ficatul fetal Prezenta
sau absenta unor anomalii fetale majorePrezenta sau absenta unor
anomalii fetale majore Nivelul in singele matern a doi hormoni ( ß-hCG
liber si PAPP-A)Nivelul in singele matern a doi hormoni ( ß-hCG liber si
PAPP-A)
21. Astfel se creste RATA DE DETECTIE pentru Sindromul DOWN la 95%
(de la 80%) si se scade RATA REZULTATETOLR FALS POZITIVE
(numarul de teste invazive- CVS sau Amniocenteza – inutile ) la 3% (de la
5%).
22. Estimarea riscului pentru:Estimarea riscului pentru: EPH –
Preeclampsie, in special formaEPH – Preeclampsie, in special forma
precoce (early PE): istoric/anamnezaprecoce (early PE): istoric/anamneza
(inclusiv masurarea TA actuale), PAPP-A,(inclusiv masurarea TA actuale),
PAPP-A, Plgf si PI in arterele uterine materne.Plgf si PI in arterele uterine
materne. Nastere Prematura: istoric/anamneza,Nastere Prematura:
istoric/anamneza, lungime col uterin (+/-AFP).lungime col uterin (+/-AFP).
Limitare de crestere fetala intrauterina (modelLimitare de crestere fetala
intrauterina (model EPH), moarte fetala intrauterina, diabetEPH), moarte
fetala intrauterina, diabet gestational, macrosomie, etcgestational,
macrosomie, etc
23. Evaluarea anatomiei fetaleEvaluarea anatomiei fetale in primul
trimestruin primul trimestru Depistarea unor anomalii fetale
severe:Depistarea unor anomalii fetale severe: Cap - anencefalie,
iniencefalie, encefalocel, holoprozencefalie,Cap - anencefalie, iniencefalie,
encefalocel, holoprozencefalie, micro/anoftalmie, vetriculomegalie?,
craniosinostozis, anomaliimicro/anoftalmie, vetriculomegalie?,
craniosinostozis, anomalii faciale etcfaciale etc Trunchi – malformatii
cardiace, pulmonare, digestive, renourinare,Trunchi – malformatii cardiace,
pulmonare, digestive, renourinare, hernie diafragmatica, exomphalos,
gastroschizis etchernie diafragmatica, exomphalos, gastroschizis etc
Extremitati – absenta unor segmente ale membrelor,
arthrogriposisExtremitati – absenta unor segmente ale membrelor,
arthrogriposis seqvence, poli/oligo dactilie etcseqvence, poli/oligo dactilie
etc Semne de alerta pentru examinarea specialaSemne de alerta pentru
examinarea speciala in trimestrul doi al unor elemente anatomicein
trimestrul doi al unor elemente anatomice fetale – suspiciunea unor
malformatiifetale – suspiciunea unor malformatii
24. Cap, membre, trunchi, perete abdominalCap, membre, trunchi, perete
abdominal anterior, facies fetal.anterior, facies fetal. xxx xxxx
25. Diagnosticul sarcinii multipleDiagnosticul sarcinii multiple Cel mai
important element care poate fi stabiltCel mai important element care
poate fi stabilt cu maxima acuratete este corionicitatea, cucu maxima
acuratete este corionicitatea, cu implicatii in conduita si prognosticul
sarciniiimplicatii in conduita si prognosticul sarcinii gemelare.gemelare.
Este posibila reductia la un rang inferior (maiEste posibila reductia la un
rang inferior (mai ales in cazul sarcinilor triple, cvadruple, etc).ales in cazul
sarcinilor triple, cvadruple, etc).
26. Sarcina multipla: 6 embrioni in evolutie la 9 saptamaniSarcina multipla:
6 embrioni in evolutie la 9 saptamani xxxxxxxx
27. Diagnosticul prenatal invazivDiagnosticul prenatal invaziv - CVS -- CVS
- In acest interval (11-14 saptamani) se ofera siIn acest interval (11-14
saptamani) se ofera si se efectueaza si biopsia de vilozitati corialese
efectueaza si biopsia de vilozitati coriale pentru diagnosticul
anomaliilorpentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale, identificarea
bolilor geneticecromozomiale, identificarea bolilor genetice posibil
mostenite, etcposibil mostenite, etc
28. Punctie de vilozitati chorialePunctie de vilozitati choriale
29. Screeningul de trimestru doiScreeningul de trimestru doi (18-24
saptamini) - Anomaly scan(18-24 saptamini) - Anomaly scan Scopul
principal este evaluarea anatomiei fetale si depistarea catScopul principal
este evaluarea anatomiei fetale si depistarea cat mai multor anomalii
congentiale.mai multor anomalii congentiale. Calitatea examinarii (rata de
detectie) este determinata in principalCalitatea examinarii (rata de detectie)
este determinata in principal de experienta operatorului.de experienta
operatorului. O parte a anomaliilor fetale pot sa nu fie depistate datorita
faptuluiO parte a anomaliilor fetale pot sa nu fie depistate datorita faptului
ca se manifesta mai tarziu in sarcina (sunt in evolutie) sau saca se
manifesta mai tarziu in sarcina (sunt in evolutie) sau sa apara mai tarziu
(ex. ICH) – necesara o reexaminare in trimestrulapara mai tarziu (ex. ICH)
– necesara o reexaminare in trimestrul trei (in special SNC).trei (in special
SNC). Reaprecierea riscului de nastere prematura – masurarea
lugimiiReaprecierea riscului de nastere prematura – masurarea lugimii
colului uterin.colului uterin.
30. Ecografia de trimestru 2Ecografia de trimestru 2 (morfologie fetala /
depistarea anomaliilor fetale)(morfologie fetala / depistarea anomaliilor
fetale) ► Cand?Cand? -- 18-24 saptamini18-24 saptamini (obisnuit la 20-
22 saptamini de sarcina)(obisnuit la 20-22 saptamini de sarcina) ► Este o
ecografie de detaliu: sectiuni standard obligatorii (recomandateEste o
ecografie de detaliu: sectiuni standard obligatorii (recomandate de ISUOG)
si in plus dupa experienta fiecarui operator: evaluarede ISUOG) si in plus
dupa experienta fiecarui operator: evaluare directa a leziunii sau semne
indirecte (a caror prezenta obliga ladirecta a leziunii sau semne indirecte (a
caror prezenta obliga la evaluare directa)evaluare directa) ► Elemente de
biometrie fetala, examinarea detaliata a segmentelor siElemente de
biometrie fetala, examinarea detaliata a segmentelor si organelor
fetale.organelor fetale.
31. Sectiune medio-sagitala la nivelul extremitatii cefalice fetale: Corp
calos, os nazal, spatiu prenazal, maxila, menton, etc
32. Ecocardiografia fetalaEcocardiografia fetala (parte a anomaly scan)
(parte a anomaly scan) Orice sarcina trebuie considerata, pina la proba
contrarie, ca fiind cu oOrice sarcina trebuie considerata, pina la proba
contrarie, ca fiind cu o posibila malformatie cardiaca fetala si, de
aceea,posibila malformatie cardiaca fetala si, de aceea, se indica de
rutinase indica de rutina efectuarea ecocardiografiei fetale.efectuarea
ecocardiografiei fetale. ► O examinare detaliata a inimii fetale si a
conexiunilor sale vasculareO examinare detaliata a inimii fetale si a
conexiunilor sale vasculare este optim de efectuat la aproximativ 20-22
saptamini – este oeste optim de efectuat la aproximativ 20-22 saptamini –
este o examinare ce trebuie facuta de persoane pregatiteexaminare ce
trebuie facuta de persoane pregatite Efectuarea celor 4 sectiuni (4Chv,
3Vessel, 3VTv, LVOT si RVOT)Efectuarea celor 4 sectiuni (4Chv, 3Vessel,
3VTv, LVOT si RVOT) permite depistarea majoritatii anomaliilor
cardiace.permite depistarea majoritatii anomaliilor cardiace. ► Se
recomanda efectuare la 14-16 saptamaniSe recomanda efectuare la 14-16
saptamani in cazul:in cazul: gravidelor cu istoric familial de anomalii
cardiace; recomandare lagravidelor cu istoric familial de anomalii cardiace;
recomandare la 12w (NT crescut, flux anormal pe DV sau TR); daca este
prezent12w (NT crescut, flux anormal pe DV sau TR); daca este prezent
diabetul matern preexistent sarcinii sau alte anomalii metabolice –diabetul
matern preexistent sarcinii sau alte anomalii metabolice – fenilcetonurie;
viitoarea mama utilizeaza un tratamernt cronic cufenilcetonurie; viitoarea
mama utilizeaza un tratamernt cronic cu antiepileptice, litiu, etc; consumul
drogurilor.antiepileptice, litiu, etc; consumul drogurilor.
33. SE RECOMANDA EFECTUAREA DE RUTINA A MASURARIISE
RECOMANDA EFECTUAREA DE RUTINA A MASURARII
LUNGIMIILUNGIMII COLULUI UTERINCOLULUI UTERIN (aprecierea
individuala a riscului de(aprecierea individuala a riscului de nastere
prematura la toate gravidele intre 18-26 saptamani denastere prematura la
toate gravidele intre 18-26 saptamani de sarcina.sarcina.
34. Triplu TestTriplu Test Apreciere risc de T21 in trimestrul 2Apreciere
risc de T21 in trimestrul 2 ► INDICATII –INDICATII – de efectuatde
efectuat DOARDOAR la gravidele care nu au ajuns in intervalulla gravidele
care nu au ajuns in intervalul 9-14 saptamini sa efectueze9-14 saptamini
sa efectueze Testul CombinaTestul Combina tt.. ► Triplu TestTriplu Test
–– testul Barttestul Bart. Perioada de efectuare este 15-22 saptamini de.
Perioada de efectuare este 15-22 saptamini de sarcina.sarcina. ►
Biochimie: AFT + estriolul liber + beta HCGBiochimie: AFT + estriolul liber
+ beta HCG ► Rata de detectie pentru sindromul Down este de 60-65%
pentru 5% rezultateRata de detectie pentru sindromul Down este de 60-
65% pentru 5% rezultate fals pozitivefals pozitive ► Se poate combina cu
ecografia genetica (algoritm ce creste rata de detectieSe poate combina cu
ecografia genetica (algoritm ce creste rata de detectie la 80% - 90%): soft
markeri – NF, FL, HL, pielectazie, FHE intracardiac,la 80% - 90%): soft
markeri – NF, FL, HL, pielectazie, FHE intracardiac, ventriculomegalie
borderline, ARSA, intestine hiperecogene - si anomaliiventriculomegalie
borderline, ARSA, intestine hiperecogene - si anomalii fetale majore
(AVSD, atrezie duoden, etc)fetale majore (AVSD, atrezie duoden, etc) ►
Aspecte pozitive:Aspecte pozitive: predictie defecte tub neural (care insa
tot ecografic se confirma) sipredictie defecte tub neural (care insa tot
ecografic se confirma) si sindrom Smith-Lemli-Opitz (o afectiune
rara).sindrom Smith-Lemli-Opitz (o afectiune rara). Posibilitatea
combinarii cu screeningul de prim trimestru (testulPosibilitatea combinarii
cu screeningul de prim trimestru (testul combinat) –combinat) – Testul
IntegratTestul Integrat ) rezultate limitate.) rezultate limitate.
35. Ecografia fetala 3D/4DEcografia fetala 3D/4D ► Aceast tip de
investigatie ecografica este un evident avans tehnic,Aceast tip de
investigatie ecografica este un evident avans tehnic, realizat printr-o putere
de calcul mult mai mare a noilor echipamenterealizat printr-o putere de
calcul mult mai mare a noilor echipamente ecografice.ecografice. ►
Diferenta fata de ecografia clasica (2D) este ca se realizeaza oDiferenta
fata de ecografia clasica (2D) este ca se realizeaza o achizitie a unui
volum (nu a unui plan ca si in 2D)achizitie a unui volum (nu a unui plan ca
si in 2D) ► Modalitati de prelucrare a datelor (volumelor):Modalitati de
prelucrare a datelor (volumelor): Rendering Surface Mode”– redarea
suprafetelorRendering Surface Mode”– redarea suprafetelor STIC
(Spatio Temporal Imaging Correlation)STIC (Spatio Temporal Imaging
Correlation) TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)TUI (Tomographic
Ultrasound Imaging) VCI (Volume Contrast Imaging)VCI (Volume
Contrast Imaging)
36. Ecografia fetala 3D/4DEcografia fetala 3D/4D ► Ecografia 3D/4D este
doar un mod de investigareEcografia 3D/4D este doar un mod de
investigare ecografica (ca si 2D/B mode , M mode, Doppler
pulsatil,ecografica (ca si 2D/B mode , M mode, Doppler pulsatil, Doppler
color, Power Doppler, Tissue Doppler)Doppler color, Power Doppler,
Tissue Doppler) NU ESTE O CONSULTATIE ECOGRAFICANU ESTE O
CONSULTATIE ECOGRAFICA SPECIFICA!SPECIFICA!
37. Screeningul de trimestru treiScreeningul de trimestru trei Welbeing-ul
fetal (Evaluarea starii de bine a fatului)Welbeing-ul fetal (Evaluarea starii
de bine a fatului) ► Cand?Cand? -- la 32-34 saptamini de sarcinala 32-34
saptamini de sarcina ScopulScopul - este de a evalua cresterea fetala
(dimensiunile fatului) si- este de a evalua cresterea fetala (dimensiunile
fatului) si “starea sa de bine” = aprecierea prin examinare Doppler a
circulatiei“starea sa de bine” = aprecierea prin examinare Doppler a
circulatiei fetale si placentare (atat parte fetala cat si materna).fetale si
placentare (atat parte fetala cat si materna). Nu sunt dovezi ca ar fi utila
aceasta examinare tuturorNu sunt dovezi ca ar fi utila aceasta examinare
tuturor femeilor gravide,femeilor gravide, dar sunt date care sugereaza ca
va fi momentul depistarii EPH formadar sunt date care sugereaza ca va fi
momentul depistarii EPH forma tardiva.tardiva. Indicatia majora este in
cazul femeilor care au avut in istoric/antecedenteIndicatia majora este in
cazul femeilor care au avut in istoric/antecedente sarcini complicate cu
hipertensiune-preeclampsie, diabet, limitareasarcini complicate cu
hipertensiune-preeclampsie, diabet, limitarea cresterii fetale intrauterine
(LCIU – hipotrofie fetala), fat mortcresterii fetale intrauterine (LCIU –
hipotrofie fetala), fat mort antepartum, sau in cazul in care sarcina actuala
prezinta o serie deantepartum, sau in cazul in care sarcina actuala prezinta
o serie de complicatii/boli asociate.complicatii/boli asociate.
38. Ecografia de trimestrul treiEcografia de trimestrul trei 32w = Evaluarea
cresterii fetale si wellbeing fetal32w = Evaluarea cresterii fetale si wellbeing
fetal Scopul principal: evaluarea cresterii fetale, stareaScopul principal:
evaluarea cresterii fetale, starea de bine fetal.de bine fetal. Reevaluare a
anatomie fetale: anomalii fetale ceReevaluare a anatomie fetale: anomalii
fetale ce se manifesta sau apar in trimestrul trei.se manifesta sau apar in
trimestrul trei. Aprecierea riscului de EPH forma tardivaAprecierea riscului
de EPH forma tardiva (determinarea PI pe arterele uterine).(determinarea
PI pe arterele uterine).
39. Evaluarea starii de bine a fatuluiEvaluarea starii de bine a fatului -
aspecte de practica -- aspecte de practica - ► Masurarea dimensiunilor
fetale (capul, abdomenul, oasele lungi) ceMasurarea dimensiunilor fetale
(capul, abdomenul, oasele lungi) ce permit calcularea greutatii fetale
estimate (toate acestea se comparapermit calcularea greutatii fetale
estimate (toate acestea se compara cu valorile expectate si se realizeaza
curba de crestere a fatului)cu valorile expectate si se realizeaza curba de
crestere a fatului) ► Examinarea miscarilor fetaleExaminarea miscarilor
fetale ► Evaluarea gradului si pozitia placentaraEvaluarea gradului si
pozitia placentara ► Aprecierea lichidului amnioticAprecierea lichidului
amniotic ► Evaluarea fluxului sanguin la nivelul placentei si fatului prin
ecografieEvaluarea fluxului sanguin la nivelul placentei si fatului prin
ecografie DopplerDoppler
40. Aprecierea ecografica a functieiAprecierea ecografica a functiei
placentare si a starii de bine fetalplacentare si a starii de bine fetal Se mai
efectueaza:Se mai efectueaza: In cazul unor sarcini cu IUGR,In cazul
unor sarcini cu IUGR, situatie in care fatulsituatie in care fatul poate fipoate
fi afectat, aceasta investigatie se efectueaza de la diagnosticulafectat,
aceasta investigatie se efectueaza de la diagnosticul problemei ce
afecteaza sarcina (de la 22 de saptamini sau chiarproblemei ce afecteaza
sarcina (de la 22 de saptamini sau chiar mai devreme – in anumite cazuri)
pina la nastere.mai devreme – in anumite cazuri) pina la nastere.
Prelungirea sarcinii peste 40 dePrelungirea sarcinii peste 40 de
saptaminisaptamini este altaeste alta indicatieindicatie
41. 40 - 41 w40 - 41 w Pentru pacientele care nu au nascut incaPentru
pacientele care nu au nascut inca Prelungirea sarcinii peste 40
dePrelungirea sarcinii peste 40 de saptaminisaptamini este o indicatie
deeste o indicatie de reevaluare a starii de bine fetalreevaluare a starii de
bine fetal.. AceastaAceasta situatie (depasirea virsteisituatie (depasirea
virstei sarcinii de 40-41 saptamini de sarcina) este frecvent asociata cu
unsarcinii de 40-41 saptamini de sarcina) este frecvent asociata cu un
dezechilibru intre oferta de nutrienti si oxigen (prin placenta) sidezechilibru
intre oferta de nutrienti si oxigen (prin placenta) si necesarul metabolic
fetal. Este prezenta o cresterea a riscului denecesarul metabolic fetal. Este
prezenta o cresterea a riscului de moarte fetala intrauterina.moarte fetala
intrauterina. Prin masurarea lungimii colului uterine se poate estima sansa
aparatieiPrin masurarea lungimii colului uterine se poate estima sansa
aparatiei spontane sau a inducerii medicamentoase a travaliului (mod
despontane sau a inducerii medicamentoase a travaliului (mod de nastere)
pentru urmatoarele 7 zile.nastere) pentru urmatoarele 7 zile. Toate acestea
pe langa monitorizarea CTG si clinica aToate acestea pe langa
monitorizarea CTG si clinica a pacientei (la intervale saptamanale de la
35w la 40w,pacientei (la intervale saptamanale de la 35w la 40w, apoi mai
des).apoi mai des). Valoarea CTG-ului dupa 35w este mai mareValoarea
CTG-ului dupa 35w este mai mare decat examinarea Doppler
fetal/placentar in aprecierea starii dedecat examinarea Doppler
fetal/placentar in aprecierea starii de bine fetal.bine fetal.
42. Elemente de practica clinicaElemente de practica clinica Consultatiile
de screening prenatal efectuateConsultatiile de screening prenatal
efectuate in Centre de Medicina Fetala trebuie sa aibain Centre de
Medicina Fetala trebuie sa aiba niste rezultate in practica clinica:niste
rezultate in practica clinica: Etapa de diagnostic urmata de conduitaEtapa
de diagnostic urmata de conduita specifica medicala: monitorizare speciala
inspecifica medicala: monitorizare speciala in continuare a sarcinii,
medicatie materna cucontinuare a sarcinii, medicatie materna cu interes
fetal sau matern, tratament invazivinteres fetal sau matern, tratament
invaziv fetal (in utero sau ex utero – acestea fiind ofetal (in utero sau ex
utero – acestea fiind o parte dintre ele inca experimentale),parte dintre ele
inca experimentale), nastere, TOP.nastere, TOP.
43. Conduita bazata pe balantaConduita bazata pe balanta dintre risc /
beneficiudintre risc / beneficiu Fiecare manevra diagnostica invaziva are
un risc vis a vis deFiecare manevra diagnostica invaziva are un risc vis a
vis de evolutia sarcinii: indicatia trebuie facuta cand riscul estimatevolutia
sarcinii: indicatia trebuie facuta cand riscul estimat pentru o anomalie
cromozomiala, la consultatia de screening,pentru o anomalie
cromozomiala, la consultatia de screening, depaseste riscul manevrei
(calitate valorizata prin ratadepaseste riscul manevrei (calitate valorizata
prin rata rezultatelor fals pozitive cat mai mica – sub 5%)rezultatelor fals
pozitive cat mai mica – sub 5%) Fiecare manevra terapeutica fetala are un
risc si un beneficiu:Fiecare manevra terapeutica fetala are un risc si un
beneficiu: alegerea corecta a grupului dintr-o anumita patologie fetala
laalegerea corecta a grupului dintr-o anumita patologie fetala la care este
dovedit ca procedura imbunatateste prognosticulcare este dovedit ca
procedura imbunatateste prognosticul cazului. De ex. Indicatia de FETO in
cazul herniei diafragmaticecazului. De ex. Indicatia de FETO in cazul
herniei diafragmatice izolate in functie de LHR (Lung Head Ratio)izolate in
functie de LHR (Lung Head Ratio)
44. Screening de 12 saptamaniScreening de 12 saptamani - risc crescut
de anomalii cromozomiale: se indica diagnosticul- risc crescut de anomalii
cromozomiale: se indica diagnosticul invazivinvaziv (CVS) pentru efectuare
cariotip fetal, analiza QfPCR;(CVS) pentru efectuare cariotip fetal, analiza
QfPCR; - NT peste 3,5mm, cariotip normal: CGh, ecocardiografie fetala la-
NT peste 3,5mm, cariotip normal: CGh, ecocardiografie fetala la 14-1614-
16 saptamani, examinare ecografica detaliata pentru alte anomalii fetale –
saptamani, examinare ecografica detaliata pentru alte anomalii fetale –
peste 40 sidroame genetice posibile = boli rare;peste 40 sidroame genetice
posibile = boli rare; - risc crescut de preecalmpsie (forma precoce):
administrare- risc crescut de preecalmpsie (forma precoce): administrare
profilacticaprofilactica de la 12 saptamani de aspirina microdozata – 100-
150mg pe zide la 12 saptamani de aspirina microdozata – 100-150mg pe
zi (reduce cu peste 40% incidenta EPH);(reduce cu peste 40% incidenta
EPH); - risc crescut de natere prematura: administrare profilactica de- risc
crescut de natere prematura: administrare profilactica de Progesteron
natural micronizat (reduce cu 40% incidenta NP),Progesteron natural
micronizat (reduce cu 40% incidenta NP), monitorizare lungime col uterin –
la nevoie cerclaj.monitorizare lungime col uterin – la nevoie cerclaj. -
rezultat discordant in cazul sarcinilor multiple (feti cu cariotip normal-
rezultat discordant in cazul sarcinilor multiple (feti cu cariotip normal
concomitent cu feti cu anomalii cromozomiale/anomalii fetale
severeconcomitent cu feti cu anomalii cromozomiale/anomalii fetale severe
diagnosticate la 12 saptamani): interventie – feticid selectiv.diagnosticate
la 12 saptamani): interventie – feticid selectiv.
45. Screening de anomalii fetaleScreening de anomalii fetale (trimestrul 2)
(trimestrul 2) -- Depistarea unor anomalii majore fetale: consiliere,
diagnostic invazivDepistarea unor anomalii majore fetale: consiliere,
diagnostic invaziv (amniocenteza/cordocenteza) pentru cariotipare/CGh
fetala,(amniocenteza/cordocenteza) pentru cariotipare/CGh fetala,
reconsiliere (ideal impreuna cu pediatru/cardiolog/chirurg) si in
cazurilereconsiliere (ideal impreuna cu pediatru/cardiolog/chirurg) si in
cazurile cu prognostic prost chiar TOP.cu prognostic prost chiar TOP. -
Unele cazuri de anomalii fetale pot beneficia de ameliorarea- Unele cazuri
de anomalii fetale pot beneficia de ameliorarea prognosticului prin terapie
fetala: hernia diafragmatica izolata, revarsatprognosticului prin terapie
fetala: hernia diafragmatica izolata, revarsat pleural primar masiv, stenoza
aortica critica, atreziepleural primar masiv, stenoza aortica critica, atrezie
pulmonara/stenoza critica de pulmonara cu sept interventricular
intact,pulmonara/stenoza critica de pulmonara cu sept interventricular
intact, spina bifida??, tahicardie supraventriculara fetala sustinuta, etcspina
bifida??, tahicardie supraventriculara fetala sustinuta, etc - Depistare unor
anomalii fetale cu prognostic foarte prost daca nu se- Depistare unor
anomalii fetale cu prognostic foarte prost daca nu se intervine imediat
postpartum: astfel nasterea poate fi dirijata in centreintervine imediat
postpartum: astfel nasterea poate fi dirijata in centre medicale pregatite
pentru patologia respevtiva = anomalii cardiacemedicale pregatite pentru
patologia respevtiva = anomalii cardiace fetale duct dependente.fetale duct
dependente.
46. Diagnosticul unei situatii patologiceDiagnosticul unei situatii patologice
materno/fetalematerno/fetale - O situatie la limita este sarcina gemelara
monocorionica: 40% din cazuri- O situatie la limita este sarcina gemelara
monocorionica: 40% din cazuri se pot compilca cu o situatie severa
specifica (TTTS, TRAP, TAPS,se pot compilca cu o situatie severa
specifica (TTTS, TRAP, TAPS, selective IUGR) care beneficiaza de
interventia de separare LASER aselective IUGR) care beneficiaza de
interventia de separare LASER a anastomozelor vasculare intre cei doi
feti;anastomozelor vasculare intre cei doi feti; - Izoimunizarea Rh, anemia
fetala severa: identificarea unei astfel de- Izoimunizarea Rh, anemia fetala
severa: identificarea unei astfel de situatii inainte de 34-36 saptamani
beneficiaza de transfuzie fetalasituatii inainte de 34-36 saptamani
beneficiaza de transfuzie fetala intrauterina = TIU (prin cordocenteza cela
mai frecvent);intrauterina = TIU (prin cordocenteza cela mai frecvent); -
Anemia fetala (cu hidrops fetal cel mai frecvent diagnosticat) de cauza-
Anemia fetala (cu hidrops fetal cel mai frecvent diagnosticat) de cauza
infectioasa (parvovirus): are ca rezolvare TIU;infectioasa (parvovirus): are
ca rezolvare TIU; Concluzie: importanta unui diagnostic corect si
precoceConcluzie: importanta unui diagnostic corect si precoce
47. VA MULTUMESC!VA MULTUMESC!