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Planes Médicos
Prof. Yesenia RiveraOMSY 3000
PROF. YESENIA RIVERA
Objetivos
• Explicar las razones que han incrementado las oportunidades de empleo en el área de facturación médica
• Describir cubiertas de las pólizas de seguro • Comparar los alcances de los planes de
indemnización y administración del cuidado con aseguradoras.
• Definir red preferida de proveedores• Mencionar y explicar el proceso de facturación
PROF. YESENIA RIVERA
El Campo de la Facturación Médica
• Farmacias y farmacéuticas• Hospitales• Doctores y otros proveedores• Fabricantes de equipos
médicos• Hospicios• Hogares• Aseguradoras
PROF. YESENIA RIVERA
El Campo de la Facturación Médica
• Profesión en crecimiento• Posiciones o puestos variados• Competitividad• Ambiente complejo• Aseguradoras, contratos, regulaciones
federales• Apoyo al paciente
Terminología Seguros Médicos• Plan de salud o seguro médico
– Póliza escrita que establece los términos entre el asegurado y la aseguradora
– Cubre los costos de cuidado de hospital y cuidado médico
– Puede ser grupal o individual
• Prima– Cantidad pagada de acuerdo a la
cubierta médica
• Asegurado– Persona que compra un seguro
médico– Conocido también como miembro o
suscriptor
• Beneficios– Cubierta– Servicios cubiertos por la prima
pagada
• Programa de beneficios– Lista de gastos médicos
cubiertos por el plan
• Pagador terciario– Organización privada o
gubernamental que asume responsabilidad de pagador por servicios médicos prestados
Terminología Seguros Médicos
• Medicamente necesario– Criterio de pago– Tratamiento apropiado y provisto bajo estándares médicos– Servicio razonable y consistente– Generalmente practicado por profesionales de la salud
• Proveedor– Persona o entidad que provee servicios médicos o de salud– Responsable de conocer los estándares o políticas de
facturación.
Terminología Seguros Médicos• Servicios cubiertos
– Procedimientos y tratamientos médicos incluidos como beneficios en el plan de salud
– Están listados en la asignación de beneficios
– Incluye cuidado preventivo, emergencias, médicos especialistas y cirugías
– Se limita la frecuencia de algunos servicios
• Cuidado preventivo– Tiene como fin garantizar la salud
del paciente y prevenir enfermedades
• Servicios no cubiertos– Procedimientos
médicos que no están incluidos en los beneficios del plan
– El plan o seguro médico no asume responsabilidad de pago
Terminología Seguros Médicos
• Servicios excluidos– Servicios no incluidos en el
contrato del seguro médico• Dental• Espejuelos o exámenes de los
ojos• Lesiones en el trabajo• Procedimientos cosméticos• Procedimientos de
investigación o experimentales• Rehabilitación vocacional• Tratamiento quirúrgico para la
obesidad• Medicamentos• Condiciones preexistentes
• Condición preexistente– Enfermedad o
desórdenes de salud existentes antes de entrar en vigencia la cubierta del plan médico
Plan Grupal o Individual
• Grupal– Son comprados por los
patronos u organizaciones
– Contratan las cubiertas con las aseguradoras y luego las ofrecen a sus miembros
• Individual– Son comprados por
individuos o personas particulares
– Contratan directamente con las aseguradoras