INTRACEREBRAL HEMATOMA

A.    Pengertian

Intracerebral hematoma adalah perdarahan yang terjadi didalam

jaringan otak. Hematom intraserbral pasca traumatik merupkan koleksi

darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan

rasional terhadap pembuluh-pembuluh darahintraparenkimal otak atau

kadang-kadang cedera penetrans. Ukuran hematom ini bervariasi dari

beberapa milimeter sampai beberapa centimeter dan dapat terjadi pada 2%-

16% kasus cedera. Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi /

perdarahan lebih dari 5 ml dalam substansi otak (hemoragi yang lebih kecil

dinamakan punctate atau petechial /bercak).

B.     Etiologi

Hipertensi merupakan penyebab terbanyak. Faktor etiologi yang lain

adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti

hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian anti koagulan dalam

jangka lama, malformasi arteriovenosa dan malformasi mikro angiomatosa

dalam otak, tumor otak (primer dan metastase) yang tumbuh cepat,

amiloidosis serebrovaskuler dan eklamsia (jarang).

C.    Patofisiologi

ICH primer biasa terjadi pada kapsul internal dan hematoma meluas

kemedial kesubstansi kelabu dalam dan kelateral melalui substansi putih

yang relatif aseluler korona radiata. Pembuluh yang ruptur adalah satu dari

arteria perforating kecil yang meninggalkan arteria serebral media dekat

pangkalnya dikarotid internal dan sering dijelaskan sebagai arteria

lentikulostriata. Pemeriksaan postmortem menunjukkan pada arteria

perforating pasien hipertensif terdapat banyak dilatasi aneurismal yang

sangat kecil yang diduga rupturnya menjadi sumber perdarahan. Lebih

jarang perdarahan terjadi pada fossa posterior yang dimulai pada pons atau

hemisfer serebeler.

ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. Sekitar duapertiga

akan mengalami perburukan neurologis progresif dan sepertiganya dalam

defisit maksimal saat datang kerumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi

pada 60% dan duapertiganya jatuh kedalam koma. Nyeri kepala dan mual

dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus. Gejala ini karena peninggian

TIK akibat perdarahan. Kejang kurang umum terjadi, sekitar 7-14%. Gejala

dan tanda lainnya tergantung ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah.

Tanda khas perdarahan ganglia basal, biasanya putaminal, adalah defisit

motor kontralateral dan gaze ipsi lateral dengan perubahan sensori, visual

dan tabiat. Perubahan pupil terjadi akibat ancaman herniasi unkal lobus

temporal akibat peninggian TIK dan pergeseran garis tengah. Gejala afasik

bila hemisfer dominan terkena.

Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua

carayaitu:

1.    Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan. Ini terutama pada

kasus dimana hematoma meluas kemedial dan talamus serta ganglia basal

rusak.

2.    Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan kerusakan yang

kurang selluler namun mungkin berukuran besar dan menyebabkan

penekanan serta gangguan fungsi neurologis yang mungkin reversibel.80%

pasien adalah hipertensif dan biasanya dalam eksaserbasi akut dari

hipertensinya pada saat datang. Kebanyakan kasus hematoma memecah

kesistema ventrikuler atau rongga subarakhnoid menimbulkan gambaran

klinis PSA.

Pria terkena 5-20% lebih sering dari wanita dan 75-90% terjadi

antara usia 45-75 tahun. Pasien dengan koagulopatia lebih berisiko terhadap

PIS seperti juga penderita yang mendapat antikoagulan terutama Coumadin.

Trombositopenia dengan hitung platelet kurang dari 20.000, penyakit hati,

leukemia, dan obat-obat seperti amfetamin meninggikan risiko terjadinya

PIS.

ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil seperti

lentikulostriata pada ganglia basal, talamoperforator diensefalon, cabang

paramedian basiler pada pons. Karenanya kebanyakan terjadi pada struktur

dalam dari hemisfer serebral. Berikut ini struktur beserta frekuensi

kejadiannya: putamen 30-50%, substansi putih subkortikal 30%, serebelum

16%, talamus 10-15%, serta pons 5-12%. Arteria yang paling sering

menimbulkan perdarahan adalah cabang lentikulostriata lateral dari arteria

serebral media yang mencatu putamen.

ICH merupakan sekitar 10% dari semua strok. Seperti dijelaskan

diatas, ia disebabkan oleh perdarahan arterial langsung ke parenkhima otak.

Ruptur vaskuler dikira terjadi pada aneurisma milier kecil, dijelaskan oleh

Charcot dan Bouchard 1868, dan/atau pada arteria lipohialinotik yang sering

tampak pada otopsi pasien dengan hipertensi. Minoritas kasus PIS

kemungkinan disebabkan aneurisma, AVM, malformasi kavernosa, amiloid

serebral, atau tumor. Glioblastoma adalah tumor otak primer yang paling

sering mengalami perdarahan, sedangkan melanoma, khoriokarsinoma dan

ipernefroma adalah tumor metastatik yang tersering menimbulkan

perdarahan.

Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang hidup,

tetap dengan defisit neurologis nyata. Penelitian memperlihatkan bahwa

prognosis terutama tergantung pada derajat klinis saat pasien masuk, lokasi

serta ukuran perdarahan. Pasien sadar tentu lebih baik dari pada pasien

koma. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa satu-satunya prediktor

terpenting atas outcome adalah Skala Koma Glasgow. Pasien dengan

hematoma lober superfisial cenderung lebih baik dari perdarahan batang

otak yang lebih dalam. Perluasan klot ke sistema ventrikuler memperburuk

outcome. Pasien dengan perdarahan dengan diameter lebih dari 3 cm atau

volumenya lebih dari 50 sk, lebih buruk. Pasien dengan kondisi medis buruk

dan yang berusia 70 tahun atau lebih cenderung mempunyai outcome buruk.

D.    Gejala klinis

Gejala awal pada perdarahan intra serebral,menurut Harsono (1996), yaitu:

1. Naiknya tekanan darah, sefalgia, sinkop sampai hilangnya daya ingat.

2. Fenomena sensorik dan motorik sejenak, perdarahan retina dan epistaksis.

3. Pada perdarahan lambat 24 – 48 jam akan menimbulkan gangguan

neurologik pada klien hipertensi berat mengeluh nyeri kepala dan muntah.

4. Anggota gerak menjauhi dari lesi serebral dan kelumpuhan

Berdasarkan letak perdarahan:

1. Pada perdarahan lobar dibagi empat, yaitu:

a. Perdarahan oksipital : defisit medan penglihatan

b. Perdarahan temporal kiri : Disfasia, nyeri telinga dan hemianopia

c. Perdarahan Frontal : hemiparesis kontralateral dan sefalgia

d. Perdarahan Prietal : Nyeri defisit sensorik dan hemiparesis ringan.

2. Perdarahan thalamus: terjadi afasia, hemiparesis dan hemiplegia

3. Sub thalamus : pupil hidrochepallus obstruktif

4. Ventrikel : terjadi hidrochepalus obstruktif.

5. Perdarahan Putamen : hemiplegia, sefalgia, muntah, sampai penurunan

kesadaran.

6. Perdarahan Mesenchephalon: peningkatan tekanan intrakranial mendadak,

menyebabkan koma.

7. Perdarahan Pons : koma dalam keadaan tanpa peringatan nyeri kepala dan

kematian

Prognosis buruk (5P) yaitu:

a. Paralisis

b. Pulsus Parsus

c. Pinpoint pupil

d. Pyreksia

e. Periode respiration

8. Perdarahan medulla oblongata

Ini jarang terjadi, bila haematoma sub epidermal dan bila lesi massa akan

pulih kembali.

9. Perdarahan serebellum

1. Gangguan okulomotor, gangguan keseimbangan

2. Nistagmus / singulus

3. Tidak dijumpai hemiparesis dan hemiplegia

Peringkat klinik klien berupa gejala berikut:

1. Tingkat I : asimptomatik

2. Tingkat II : nyeri kepala hebat, defisit neurologik, paralysis nervus

kranialis.

3. Tingkat III : somnolent dan defisit ringan

4. Tingkat IV : stupor, hemiparesis, hemiplegia, rigiditas awal dan

gangguan vegetatif.

5. Tingkat V : koma, rigiditas desebrasi dan  meninggal dunia.

E. Pemeriksaan Diagnostik

1. Angiografi

2. Ct scanning

3. Lumbal pungsi

4. MRI

5. Thorax photo

6. Laboratorium

7. EKG

F. Penatalaksanaan

1. Terapi konservatif dan operatif (Craniotomy)

2. Pengendalian tekanan intrakranial

3. Pengobatan hipertensi untuk memelihara tekanan perfusi serebral

antara 60 sampai 70 mmHg, anticonvulsant.

4. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika dan

kortikosteroid tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah terkena

infeksi hiperglikemia, perdarahan lambung (stress ulcer)

G. Komplikasi Dan Outcome

Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa;

1. Oedem serebri, pembengkakan otak

2. Kompresi batang otak, meninggal

Sedangkan outcome intraserebral hematom dapat berupa :

1. Mortalitas 20%-30%

2. Sembuh tanpa defisit neurologis

3. Sembuh denga defisit neurologis

II.    Konsep Asuhan Keperawatan

A.   Pengkajian

       Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan

untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu

pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis

keperawatan.

1. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status

kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial

budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi,

kemampuan fungsi dan gaya hidup klien

2. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.\

3. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,

bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

4. Riwayat penyakit sekarang

5. Riwayat penyakit dahulu

6. Riwayat penyakit keluarga

7. Riwayat psikososial

8. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

b. Pola nutrisi dan metabolisme

c. Pola eliminasi

d. Pola aktivitas dan latihan

e. Pola tidur dan istirahat

f. Pola hubungan dan peran

g. Pola persepsi dan konsep diri

h. Pola sensori dan kognitif

i. Pola reproduksi seksual

j. Pola penanggulangan stress

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

9. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar

dimengerti, kadang tidak bisa bicara

3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi

b. Pemeriksaan integumen

1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu

perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah

yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3

minggu

2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala : bentuk normocephalik

2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur

akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e. Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,

dan kadang terdapat kembung.

f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis

Pemeriksaan motorik

Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan refleks

Pemeriksaan penunjang

B.   Diagnosa Keperawatan

1.    Gangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah

2.    Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot

3.    Gangguan nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

4.    Gangguan defisit perawatan diri b.d kelemahan otot.

C.   Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Gangguan

mobilisasi fisik

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

1. Observasi kondisi

fisik klien

1. Inspeksi kondisi awal

pasien

b.d kondisi yang

melemah

Gangguan

intoleransi

aktivitas b.d

kelemahan tonus

otot

keperawatan selama

waktu ...X24 jam pasien

diharapkan dapat

melakukan mibilisasi

fisik secara optimal.

Kriteria hasil:

- Tonus otot   bertambah

- Mobilisasi  ROM

pasif  menjadi aktif

-

Tidak  mengeram  kesaki

tan  dalam proses  latihan

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan dalam

waktu ...X24 jam

diharapkan pasien dapt

terpenuhi aktivitas sehari

hari dengan normal

2. Rencanakan proses

latihan yang efisien

bila perlu

kolaborasikan dengan

fisioterapi untuk

menambah proses

latihan

3. Atur posisi senyaman

mungkin

4. Mengajari pasien

ROM pasif dan aktif

5. Biarkan pasien

mempraktikan

kembali yang sudah

diajarkan tapi dengan

pengawasan perawat

6. Observasi kembali

peningkatan gerak

fisik

7. Berikan HE(healt

education)tentang

pentingnya latihan

ROM.

1. Observasi kondisi

fisik klien

2. Rencanakan proses

latihan yang efisien

bila perlu

kolaborasikan dengan

fisioterapi untuk

2. Merencanakan porsi

latihan untuk

menunjang

kesembuhan pasien

3. Memberikan

kenyamanan

4. Melakukan tindakan

keperawatan

5. Monitoring tindakan

yang sudah dilakukan

6. Mengetahui

perkembangan latihan

7. Memberikan

informasi   kepada

pasien.

1. Inspeksi kondisi awal

pasien

2. Merencanakan porsi

latihan untuk

menunjang

kesembuhan pasien

Gangguan rasa

nyaman Nyeri b.d

peningkatan

tekanan

intrakranial (TIK)

Kriteria hasil

1. Terjadi   peningkatan  

     tonus otot

2. Pasien

dapat   melakukan   a

ktivitas   sehari

hari   dengan  mandiri

3. Tidak terasa   sakit

bila   melakukan   lati

han

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan dalam

waktu 3X24 jam

diharapkan rasa nyeri

yang dirasak pasien dapat

berkurang atau bahkan

hilang

Kriteria Hasil :

- Wajah

tidak  mengurung  dan

menahan  kesakitan

- Skala nyeri   turun

- Pasien

menambah proses

latihan

3. Atur posisi senyaman

mungkin

4. Mengajari pasien

ROM pasif dan aktif

5. Biarkan pasien

mempraktikan

kembali yang sudah

diajarkan tapi dengan

pengawasan perawat

6. Bila sudah bisa

menyangga tubuh

ajarkan berjalan tapi

dengan dampingan

perawat

1. Observasi secara

subjektiv skal nyeri

yang dirasakan pasien

2. Beri posisi yang

nyaman

3. Ajari metode

relaksasi seperti

distraksi, nafas dalam,

dan bila emosi

ajarkan imajinasi

terpimpin

4. Anjurkan pasien

untuk melakukan

3. Memberikan

kenyamanan

4. Melakukan tindakan

keperawatan

5. Monitoring tindakan

yang sudah dilakukan

6. Melanjutkan proses

latihan keperawatan

1. Inspeksi skala nyeri

awal dari pasien

2. Memberikan rasa

nyaman

3. Melakukan terapi

perawatan

4. Memantau adakah

kelainan dari

Defisit perawatan

diri b.d

kelemahan otot

tidak  memegangi  bagia

n yang  sakit

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan dalam

waktu 1X24 jam

diharapkan pasien

terpenuhi dalam

perawatan dirinya secara

optimal

Kriteria Hasil :

-.Wajah tidak  lesu

- Kulit tidak  saling

melengket

- Badan menjadi  harum

pemeriksaan CT-Scan

5. Kolaborasikan

dengan pihak medis

untuk terapi obat

6. Berikan HE tentang

pentingnya ambulansi

saat emergensi

7. Observasi penurunan

skala nyeri yang

dirasakan

1. Observasi kondisi

awal pasien terutama

fisik dan kebersihan

2. Siapkan alat untuk

melakukan PH

3. Memberitahu maksud

dan tujuan tindakan

yang dilakukan

4. Menutup gorden

5. Melakukan PH

sambil mengajari

keluarga

6. Observasi tindakan

yang dilakukan

pemeriksaan

5. Membantu

mempercepat

kesembuhan pasien

6. Memberi informasi

secara lengkap

7. monitoring

perkembangan setelah

dilakukan tindakan

keperawatan

1. Obsevasi kondisi

awal dari pasien

2. Menyiapkan alat

dari suatu bagian

tindakan

keperawatan

3. Menghindari

penolakan dri

tindakan

keperawatan

4. Menjaga privasi

pasien

5. Melakukan tindakan

keperawatan

6. Monitoring tindakan

yang sudah

7. Beri HE pentingnya

perawatan diri

dilakukan

7. Membantu

memberikan

informasi secara

jelas.

D.   Evaluasi

1.    Tidak terjadi gangguan mobilisasi fisik

2.    Tidak terjadi gangguan intoleransi aktivitas

3.    Tidak terjadi gangguan nyaman nyeri

4.    Tidak terjadi gangguan defisit perawatan diri.