1. Jenis trauma yang terjadi pada kasus

a. Trauma kapitis

Kepala: Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan dengan diameter 2-4 cm.

b. Trauma thorax

Inspeksi:

- Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, RR 40 kali/menit,

- Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai kesamping.

- Trakea bergeser ke kiri, Vena jugularis distensi

Auskultasi:

- Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas,

- Bunyi jantung terdengar jelas keras, HR 110 kali/menit

Palpasi:

- Nyeri tekan dada kanan bawah sampai kesamping,

- Krepitasi costae 9, 10, 11 kanan bawah

Perkusi: Kanan hipersonor, kiri sonor

c. Trauma femur

Inspeksi: Tampak deformitas, memar, hematom pada paha tengah kiri

Palpasi: Nyeri tekan, krepitasi,

ROM terbatas

2. Interpretasi dari pemeriksaan

- Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernafas.

Suplai O2 ke otak berkurang gangguan fungsi otak penurunan kesadaran

delirium

Kecelakaan lalu lintas dada membentur stir dan dashboard trauma

tumpul rongga toraks Fraktur costae 9,10,11 udara dari dalam paru

bocor ke dalam rongga pleura udara tidak dapat keluar dari pleura

(fenomena ventil) tekanan dalam pleura meningkat paru kolaps

pertukaran udara menjadi tidak adekuat hipoksia kesulitan bernafas

(dada sesak).

- Tanda vital : Laju respirasi: 40x/menit, Nadi : 110x/menit; lemah, TD: 90/50

mmHg.

RR : takipneu

Hipoksia meningkatkan usaha pernafasan laju respirasi meningkat

( takipneu)

Nadi : takikardia

Cardiac output menurun kompensasi jantung peningkatan denyut

jantung takikardia

TD : hipotensi

Kecelakaan lalu lintas dada menumbur setir trauma tumpul pada thorax

udara dari dalam paru-paru bocor ke rongga pleura udara tidak dapat

keluar lagi dari rongga pleura (one-way valve) tekanan intrapleural

meningkat mediastinum terdorong ke arah yang berlawanan menekan

aliran balik vena output jantung menurun syok non hemoragik

hipotensi

- Wajah dan bibir terlihat kebiruan, Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin

Sianosis

Hipoksia penurunan suplai O2 peningkatan kadar hemoglobin yang

tidak terikat dengan O2 hemoglobin tereduksi diskolorisasi yang tampak

pada wajah dan bibir sebagai kebiruan

Kulit pucat, dingin, keringat dingin.

Hipoksia penurunan perfusi O2 ke jaringan perifer kulit pucat, dingin,

berkeringat dingin.

3. Mekanisme sianosis pada kasus

cardiac output rendah pada syok vasokonstriksi kulit terjadi sebagai

mekanisme kompensasi darah dialirkan terutama ke daerah-daerah prioritas,

seperti SSP dan jantung terjadi sianosis

4. How to diagnose

Tension pneumothorax

Manifestasi klinis:

Sesak nafas

Takikardi

Takipneu

Hipotensi

Nyeri dada

Pemeriksaan fisik kepala-leher:

Distensi vena jugularis

Pemeriksaan fisik thoraks:

Inspeksi thoraks: asimetris (kanan tertinggal), deviasi trakea

Perkusi: kanan hipersonor

Auskultasi: bunyi napas kanan melemah, bising kiri jelas, bunyi jantung jelas dan

cepat.

Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

5. Tata laksana

i. Tatalaksana awal :

a. Memastikan lingkungan aman & meminta bantuan.

b. Proteksi diri

c. Panggil ‘Pak’ atau ‘Bu’

– Dirangsang nyeri:

– Lunula kuku

– Sternum

d. Inform consent

e. ABCDE

1. Airway

- Tanya dan panggil nama korban

- Chin Lift Manuver (Tindakan mengangkat dagu)

Dilakukan dengan maksud mengangkat otot pangkal lidah ke depan.

Chin lift

Gunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang dagu pasien kemudian angkat

- Jaw thrust maneuver (Tindakan mengangkat sudut rahang bawah)

Tindakan ini dilakukan untuk menghindari adanya cedera lebih lanjut pada tulang

belakang bagian leher pasien.

Jaw thrust

Dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga barisan gigi bawah berada di

depan barisan gigi atas

- lanjutan Pemasangan cervical collar

2. Breathing (look listen feel)

a. LOOK

i. Lepas baju korban

ii. Nilai dari posisi kranial ( nilai jejas, RR, gerakan thorax)

iii. Pada kasus didapatkan deviasi trakea,distensi vena,gerakan dada

asimetris,memar pada abdomen kanan atas dan sesak. RR 40

x/min.

b. LISTEN

i. Auskultasi pada kedua hemithoraks. Dimulai dari yang sehat.

ii. Nilai minimal 4 tempat; kedua apex dan kedua basal paru.Pada

kasus didapatkan bising nafas dada kanan melemah .

iii. Melakukan perkusi bandingkan yang sehat dan sakit. Pada kasus

ditemukan hipersonor hemithoraks kanan.

c. FEEL

i. Adanya krepitasi, nyeri tekan pada tempat memar,pergeseran

trakea.

d. Segera lakukan needle thoracosintesis.

e. Tentukan lokasi: pada kasus ini di ICS 2 di linea midclavicula kanan (di

atas costa 3) untuk mengubah tension pneumothoraks menjadi simple

pneumothoraks

f. Desinfeksi + doek lubang

g. Memakai jarum kateter IV No.14

h. Udara dari rongga pleura karena tekanan akan keluar (dengan mendesis)

i. Cabut jarum dan tinggalkan kateter intravena

j. Fiksasi kateter intravena dengan kasa dan plester.

3. Circulation

a. Nilai nadi dan hitung frekuensinya, nilai tekanan darah. Didapatkan nadi

110x/menit,akral dingin,pucat,keringat dingin, TD 90/50 mmHG. (Syok)

b. Hentikan perdarahan. Pada kasus tidak terjadi perdarahan karenan

merupakan fraktur tertutup, lakukan pembidaian.

c. Pasang infus dengan kateter intravena besar (14,16F), RL 2L (Ringer

Laktat hangat 39◦C)

d. Pasang kateter urin (18F), setelah memeriksa adanya kontraindikasi

pemasangan kateter .

4. Disability

Menentukan tingkat kesadaran dengan GCS. Pada kasus didapatkan

5. Exposure

a. Mencari kelainan yang mengancam nyawa yang mungkin terlewat

b. Buka semua pakaian

c. Jaga jangan sampai hipotermi

d. Selimuti penderita

ii. Tatalakasana lanjutan

• Memastikan tanda vital sudah stabil.

• Dapat dilakukan salah satu cara dari empat cara berikut:

– Traksi

– Fiksasi Interna

– Fiksasi Eksterna

– Cast Bracing

• Memastikan adanya pulse nadi di ujung ekstremitas.

• Resusitasi:

b. Airway

c. Breathing: berikan oksigen, bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan

dengan face-mask. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2

yang adekuat. Untuk tatalaksana lanjut tension pneumothoraks dilakukan

pemasangan chest tube: Antiseptik daerah insersi chest tube, Penyuntikan

anastesi pada dinding dada intercostals 5 (intramuscular, pleura parietal,

permukaan periosteal iga 5), Incisi dengan skapel, Pemasukan chest tube

(ukuran 24 -26 french), Fiksasi chest tube

d. Circulation: Pemberian kristaloid (RL 4500 – 6000 cc / jam) caliber besar

yang telah dihangatkan, melalui IV (resusitasi cairan)

perdarahan tertutup pada paha dikurangi dengan meninggikan kaki dari

jantung(kaki digantung), tapi tetap memperhatikan aliran ke ujung kaki agar

tidak terjadi iskemik dan kematian jaringan.

e. Exposure: Jaga suhu tubuh jangan sampai hipotermi.

Berdasarkan pengamatan klinis diduga,

Fraktur femur: pasang bidai, apabila tidak ada bebat anggota gerak yang sakit

ke anggota gerak yang sehat.

Fraktur iga: diberi analgesik dosis rendah IV agar tidak nyeri sehingga

mempermudah pernafasan.

6. Preventif

Hati-hati dalam berkendaraan

Patuhi lalulintas

LEARNING ISSUE

TENSION PNEUMOTHORAX

DEFINISI

Pneumothoraks adalah akumulasi udara di dalam rongga pleura dengan kolaps paru sekunder.

Tension pneumothorax adalah kegawatdaruratan medis dimana udara semakin berakumulasi

di dalam rongga pleura setiap kali bernapas.

EPIDEMIOLOGI

Insidensi tension pneumothorax di luar rumah sakit sulit untuk ditentukan.

Dari 2000 insidens yang dilaporkan ke Australian Incident Monitoring Study (AIMS), 17

merupakan penderita atau suspect penumothorax, dan 4 diantaranya didiagnosis sebagai

tension pneumothorax. Data militer menunjukan bahwa lebih dari 5% korban pertemburan

dengan trauma dada mempunyai tension pneumothorax saat kematian.

ETIOLOGI

Etiologi tersering tension penumothorax adalah iatrogenik serta pneumothorax yang

disebabkan trauma

Klasifikasi Berdasarkan penyebab :

Pneumothoraks Spontan Primer (PSP)

  Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya

  Tidak ada riwayat trauma

  Biasanya terjadi pada umur 18-40 tahun

  Biasanya terjadi saat  istirahat

Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS)

  Karena penyakit paru yang mendasari (TB, PPOK, Asma bronchial, Pneumonia, tumor paru,

dll)

Pneumothoraks Traumatik Iatrogenik

  Karena komplikasi tindakan medis (penggunaan ventilator)

  Aksidental (tidak sengaja)  parasentesis dada, biopsy pleura, barotraumas, dll

  Artifisial (sengaja)  mengisi udara pada cavitas pleura, ex; pada terapi Tb

Pneumothoraks Traumatik Bukan Iatrogenik

  Karena jejas kecelakaan, ex; jejas dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotraumas,

dll.

Berdasarkan jenis fistula :

Tertutup (simple)

  Tekanan udara pada sisi hemithoraks kontralateral kurang dari tekanan udara di cavitas pleura

kurang dari tekanan udara atmosfir

  Tidak terdapat defek / luka terbuka pada dinding dada

Terbuka (open)

  Karena luka terbuka pada dinding dada  udara dapat keluar lewat luka tersebut saat inspirasi

  Keadaan mediastinum: saat inspirasi normal, saat ekspirasi bergeser ke dinding dada yang

terluka

Tension pneumothoraks (pneumothoraks ventil)

  Akibat mekanisme Check valve  saat inspirasi udaraa masuk ke cavitas pleura, saat

ekspirasi udara tidak bisa keluar

FISIOLOGI

Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya

sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan (tekanan negatif) antara

permukaan pleura parietal dan pleura visceral. Rongga pleura normalnya berisi sedikit cairan

pleura (sebagai pelumas) dan tidak berisi udara. Adanya udara di dalam rongga pleura

menyebabkan kolapsnya jaringan paru.

PATOGENESIS

Tension pneumothorax terjadi kapan saja ada gangguan yang melibatkan pleura visceral,

parietal, atau cabang trakeobronkiial. Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah, yang

memungkinkan udara masuk ke rongga pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya

udara. Volume udara ini meningkat setiap kali inspirasi karena efek katup 1 arah. Akibatnya,

tekanan meningkat pada hemitoraks yang terkena. Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps

dan menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan lebih lanjut menyebabkan mediastinum

terdorong ke arah kontralateral dan menekan jantung serta pembuluh darah besar. Kondisi ini

memperburuk hipoksia dan mengurangi venous return.

Akibat trauma tajam:

luka tusuk menembus pleura parietal  lubang kecil membuat katup 1 arah (one way

valve) hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar

saat ekspirasi rongga pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus

bertambah  tension pneumothorax

tension pneumothorax  tekanan udara kesegala arah mendesak organ sekitar

MANIFESTASI KLINIS

Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada

pneumothoraks.

  Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi sehingga tidak

bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang selanjutnya

menyebabkan hipoksia.

  Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar.

Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung

berkurang sehingga cardiac output juga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan

terjadi hipoksia.

Temuan awal:

  Sesak napas

Akibat penurunan fungsi paru:

menurunnya compliance paru yang mengalami penumothoraks pertukaran udara tidak

adekuat  hipoxemia  hipoksia sesak napas

serta paru sebelahnya yang terdorong menyebabkan sesak napas.

Selain itu peningkatan kerja pernapasan: hipoksia  takipneu sesak napas

  Nyeri dada

      Trauma dada tembus hingga ke pleura peregaangan pleura nyeri

Trauma dada kerusakan jaringan  impuls nyeri pada daerah yang luka (kulit, otot)

  Takikardia

Tension pneumothorax  hipoksia  kompensasi tubuh  SS simpatis takikardia

  Takipneu

Tension pneumothorax  hipoksia  kompensasi tubuh  SS simpatis  takipneu

  Perkusi hipersonor

akumulasi udara dalam rongga pleura  suara yang lebih nyaring saat perkusi / hipersonor

(udara merupakan penghantar gelombang suara yang baik)

  Suara napas lemah sampai hilang

Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat

bernapas. Paru kolaps  pertukaran udara tidak berjalan baik  suara napas berkurang atau

hilang.

Temuan lanjut:

  Penurunan kesadaran

Hipoksia yang terus berlanjut kurangnya suplai O2 ke otak gangguan fungsi

otak penurunan kesadaran

  Trakea terdorong (deviasi trakea) menjauhi paru yang mengalami tension pneumothorax:

Tension pneumothorax tekanan udara yang tinggi  menekan kesegala arah  trakea

terdorong ke arah kontralateral

  Distensi vena leher (bisa terjadi bila hipotensi berat)

Tension pneumothorax penekanan vena cava superior  tahanan darah yang kembali ke

jantung JVP meningkat  vena leher terdistensi

  Hipotensi

Tension pneumothorax penekanan jantung dan vena cava superior serta inferior darah

yang kembali ke jantung berkurang  caridiac output berkurang  tekanan darah turun

(hipotensi akibat shock obstruktif)

  Sianosis

Tension pneumothorax  pertukaran udara tidak adekuat  darah mengandung sedikit

O2  pewarnaan yang kebiruan pada darah  tampak warna kebiruan pada kulit dan mukosa

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan secra klinis, dan terapi tidak boleh terlambat

oleh karena menunggu konfirmasi radiologis.

Anamnesis

Riwayat trauma

Mekanisme trauma

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi:  dada cembung pada sisi yang sakit

Palpasi:  Fremitus turun sampai  hilang

Perkusi : Hipersonor

Auskultasi:   Suara napas lemah sampai hilang

Temuan Awal

Nyeri dada, sesak napas, cemas, takikardia, takipneu, hipersonor pada dada yang sakit, suara

napas yang mlemah sampai menghilang

Temuan lanjut

Penurunan kesadaran, deviasi trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena leher,

sianosis

DIAGNOSIS BANDING

KONDISI PENILAIAN

Tension pneumothorax •  Deviasi Tracheal

•  Distensi vena leher

•  Hipersonor

•  Bising nafas (-)

Massive hemothorax •  ± Deviasi Tracheal

•  Vena leher kolaps

•  Perkusi : dullness

•  Bising nafas (-)

 Cardiac tamponade •  Distensi vena leher

•  Bunyi jantung jauh dan lemah

•  EKG abnormal

PENATALAKSANAAN

Primary survey (ABCDE) yang dilanjutkan dengan Resusitasi fungsi vital

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasrkan jenis perlukaan, tanda tanda vital,

dan mekanisme trauma. Merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali

keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu.

1.      Airway and cervical spine control

Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang

wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw

thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu lakukan pemasangan collar neck. Pada

penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan napas bersih, walaupun demikian

penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.

2.      Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih ada

nafas

         Needle decompression: Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan

penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga

dua garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension

pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi

definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5

( setinggi puting susu) di anterior garis midaksilaris.Dekompresi segera pake jarum suntik

tusuk pada sela iga ke 2  di midklavikula dan tutup dengan handskon biar udara lain tidak

masuk  nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah sampai RS

         Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura,

sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus

bertambah. Meskipun prosedur ini bukan tatalaksana definitif untuk tension pneumothorax,

dekompresi jarum menghentikan progresivitas dan sedikit mengembalikan fungsi

kardiopulmoner.

         Pemberian Oksigen

3.      Circulation : (takikardia, hipotensi)

         Kontrol perdarahan  dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk menghindari

parahnya tension pneumothoraks

         Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius).

4.      Disability : nilai GSC daan reaksi pupil

         Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC

5.      Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan atau yang

mempunyai fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah distabilkan.

6.      Pengelolaan selama transportasi :

         Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri

         Bantuan kardiorespirasi bila perlu

         Pemberian darah bila perlu

         Pemberian obat sesuai intruksi dokter  analgesic jangan diberikan karena bisa

membiaskan simptom

         Dokumentasi selama perjalanan

Secondary survey dilanjutkan dengan Tatalaksana definitif

Prinsip tatalaksana di UGD

1.      Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan di tempat tidur dengan

memperhatikan jalan nafas terjaga. Pemasangan IV line tetap.

2.      Re-evaluasi :

         Laju nafas

         Suhu tubuh

         Pulse oksimetri  saturasi O2

         Pemasangan kateter folley (kateter urin)  monitor dieresis, dekompresi v. urinaria

sebelum DPL

         EKG

         NGT  bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii)

         Bersihkan dengan antiseptic  luka memar dan lecet bila ada lalu kompres dan obati

pneumothoraks

Lakukan tube thoracostomy / WDS (water sealed drainage, merupakan tatalaksana definitif

tension pneumothorax), (Continous suction)

         WSD  sebagai alat diagnostic, terapik, dan follow up  mengevakuasi darah atau udara

sehingga pengembangan paru maksimal  lalu lakukan monitoring

         Penyulit  perdarahan dan infeksi atau super infeksi

Teknik pemasangan

1.      Bila mungkin pasien dalam posisi duduk/ setengah duduk/ tiduran dengan sedikit miring ke

sisi yang sehat

2.      Tentukan tempat untuk pemasangan WSD. Di kanan pada sela iga ke-7 atau ke-8.

3.      Tentukan kira-kira tebal dinding thoraks

4.      Secara streril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir sela WSD setebal dinding

thoraks; mis dengan ikatan benang

5.      Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptic

6.      Tutup dengan duk steril

7.      Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi local di atas tepi iga secara

infiltrasi dan blok (berkas neurovaskular)

8.      Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga

9.      Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura

10.  Dengan klem arteri lurus lubang di perlebar secara tumpul

11.  Selang WSD diklem dengan arteri klem dan di dorong masuk ke rongga pleura dengan

sedikit tekanan

12.  Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi

13.  Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara

14.  Selang WSD disambung dengan botol WSD steril

15.  Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H2O

Prinsip dasar tatalaksana pneumotoraks adalah untuk mengevakuasi ronga pleura, menutup

kebocoran, dan mencegah atau mengurangi risiko

Pilihan terapi

  Observasi

  Aspirasi sederhana

  Tube thoracostomy/WSD (Simple; Continuous suction)

  Pleurodesis

  Thoracoscopy

  operasi

PROGNOSIS

Dubia et bonam

         Hampir 50% mengalami kekambuhan setelah pemasangan tube torakostomi tapi

kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbuka

KOMPLIKASI

  Gagal napas akut (3-5%)

  Komplikasi tube torakostomi  lesi pada nervus interkostales

  Henti jantung-paru

  Infeksi sekunder dari penggunaan WSD

  Kematian

  timbul cairan intra pleura, misalnya.

- Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus.

- Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks.

  syok

KDU: 3B