Case Presentation

Program Diploma Pembantu Perubatan Tahun 2 Semester 2Kumpulan A2Ahli kumpulan NamaNo.MatriksSteward ak NerawiBPP2013-7197Kizi Reozel KurusBPP2013-7154Lo Wee WuiBPP2013-7155Wan Muhammad Yusof DinBPP2013-7200Muhammad Hazim Rosli BPP2013-7175

Case ClerkingIntestinal Obstruction

Definisi Intestinal Obstruction Halangan usus tersumbat separa atau lengkap usus. Kandungan usus tidak boleh melaluinya .ETIOLOGIChildren Imperforate anus (Penembusan)Volvulus Congenital atresia (Penyempitan)Meconium ileusHirschsprungs disease (kongenital rektum & kolon bawah berfungsi)Pyloric stenosis.Intussusception (telescope)ParasitesForeign bodies2. ADULTSPost-op Adhesions / bandsStrangulated herniaParalytic ileusGallstonesImpacted faeces (keras)Cancer colonVolvulus (twisting digestive tract)

PATOFISOLOGIProksimal dari halangan (Dekat)Di tempat halanganDistal dari halangan (Jauh)1.Constipation2.Cirit-birit jika incomplete

MANIFESTASI KLINIKAL1. Sakit abdomen Tiba-tiba, koliki / intermittentSetempat di periumblikalRadiating ke belakangBerterusan gangrene

2. MuntahTeruk dan kerapAwal - halangan atasLewat - halangan bawah

3. Distensi abdomenKurang - halangan atasNyata - halangan bawahConstipasi / cirit-birit

Butir-butir peribadi pesakitNombor Pendaftaran : 2015/005891Jantina : Lelaki Bangsa: Bidayuh Pekerjaan : ADF(Pesara Tentera)Umur: 58 tahunHospital : Wad Surgikal Hospital Umum SarawakRiwayat PesakitAduan UtamaPesakit mengadu kesakitan secara keseluruhan pada bahagian abdomen selama 4/7 .

Sejarah Penyakit KiniKesakitan abdominal jenis colicky pada bahagian epigatrium dan bahagian lower abdomen selama 4 hari secara onset beransur-ansur.Muntah yang mengandungi kandungan gaster selama 2 hingga 3 hari.Demam(38.0oc) selama 2 hari.Sembelit selama 4 hari. ( Sebelum ini tiada perubahan tabiat membuang air besar, biasanya buang air besar dalam 1 hingga 2 hari).Tidak ada hemoptysis dan malenaPositif abdominal distensionMengalami Loss Of Appetite( last meal 2 hari yang lalu)Tidak mengalami tremor dan mengigilSejarah Penyakit laluPesakit mempunyai masalah Hipertensi.Tiada alahan terhadap apa-apa jenis ubatan dan makanan.Tiada sejarah pembedahan.Tiada kemasukan ke wad atau hospital sebelum ini. Sejarah keluargaAbang pesakit mempunyai penyakit Diabetes Mellitus dan penyakit Hipertensi.

Sejarah sosialMerupakan seorang pesara tenteraMempunyai 4 orang anak, anak sulung menjadi askar. Seorang perokok yang aktif pada 20 tahun yang lalu(kini sudah berhenti)Meminum alkohol tetapi jarang

Kajian semula sistem-sistem tubuh badanSistem kardivaskularNormalDual Rhythm No Murmur(DRNM)Tiada kesakitan dada semasa bernafas2. Sistem respiratoriNormal Kadar pernafasan: 21/minKadar nadi: 77/minTiada dyspneaTiada ronchi/wheezingTiada stridor3. Sistem SirkulasiNormalTiada kepucatanTiada sianosisTiada pening kepala4. Sistem skeletalNormal Refleks positif5. Sistem AlimentariKesakitan dirasai pada bahagian epigastrium dan lower abdomenTender pada bahagian epigastrium6. Palpasi Tiada pembesaran kelenjar tiroidTiada pengalihan trakeaLembut, tiada tenderBahagian 3 Pemeriksaan FizikalPemeriksaan AmStatus Mental : Peka dan sedarOrientation: Pesakit sedar, tahu masa, keadaan dan tempat semasa ditanya.Neuromotor: Tidak mengalami sawan atau tremorPergerakan/Movement : Able to move with mild pain

Tanda Vital Penilaian kesakitan: 6/10Suhu badan: 38.20cTekanan darah: 179/107 mmHgRitma nadi : regularBerat badan : 69kgAlbumin : negatifKadar pernafasan: 21/minKadar nadi: 82/minUjian urin glukosa: negatifIsipadu nadi: padat serta dapat dipalpat

Pemeriksaan kepala dan sistem deria khasKepalaTiada luka kelihatanMataTiada hematomaNormal, tiada discajTiada katarakTiada jaundisKonjunktiva pinkHidungBersihTiada discajTelingaBersih Tiada discajMulut Tiada luka kelihatanLeherTiada pembesaran kelenjar tiroidTiada kebengkakan nodus limfaBahagian dadaJantung

Paru-paru

InspeksiTiada luka kelihatanPalpasiTiada tender PerkusiNormal Cardiac DullnessAuskultasiDual Rhythm No Murmur(DRNM)InspeksiTiada pigeon chest atau barrel chestPalpasiPerkembangan dada simetrikal semasa bernafas PerkusiNormal resonanAuskultasiNo wheezing or ronchiSistem saraf

LeftRightBiseps++++

Triceps++++

Knee Jerk++

++

Tendon Archiles++

++

Plantar Reflect

Sistem Alimentari

InspeksiTiada penyakit kulitAuskultasiBowel sound hyperactiveBunyi abnormalPerkusiBunyi padat(dullness) pada bahagian kanan ginjal dan bahagian heparTiada shifting dullnessPalpasi Mengalami tender pada epigastric region dan lower abdomenSesetengah bahagian abdomen lembut dan tiada massBahagian 5 Diagnosis Diagnosis sementara : Intestinal ObstructionDiagnosis Perbezaan: Gastritis, Perforated Gastric Ulcer(PGU)Bahagian 6 Penyiasatan yang penting dan relevanFull Blood Count(FBC)Tujuan : Untuk menilai paras sel-sel darah dalam badan pesakit.Ujian Nilai normalKeputusanCatatan White Blood Cell(WBC)4.0-10.0 x 103 /uL8.6 x 103 /uLNormal Red Blood Cell(RBC)4.5-5.5 x 106 /uL5.69 x 106 /uLTinggiHemoglobin(HGB)13.0-17.0g/dL17.3g/dLTinggiHematocrit(HCT)40.0-50.0%48.7%NormalMean Corpuscular Volume(MCV)83.0-101.0 fL85.6 fLNormalMean Corpuscular Hemoglobin (MCH)27.0-32.0 pg30.4 pgNormalMean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)31.5-34.5g/dL35.5 g/dLTinggiPlatelet(PLT)142-424 x 103 /uL247 x 103 /uLNormal Ujian Nilai normalKeputusan Catatan Relative content lymphocytes(LYM%)25-40%12.3%RendahRelative content of the mixture of monocytes , basophils and eosinophils (MXD%)5-10%12.7%TinggiRelative content of neutrophils (NEUT%)45-70%75.0%TinggiAbsolute content lymphocytes(LYM#)10.0-50.0 x 103 /uL1.1 x 103 /uLRendahAbsolute content of the mixture of monocytes basophils and eosinophils(MXD#)1.0-20.0 x 103 /uL1.1 x 103 /uLNormalAbsolute content of neutrophils(NEUT#)37.0-80.0 x 103 /uL6.4 x 103 /uLRendahRed cell Distribution Width (RDW)11.6-14.8%13.8%NormalPlatelet Distribution Width (PDW)0.0-99.9 fL11.0 fLNormalMean Platelet Volume (MPV)0.0-99.9 fL9.1 fLNormalP-LCR11.9-66.9%18.9%Normal 2. Arterial Blood Gases(ABG)Tujuan: Untuk menilai paras normal oksigen, karbon dioksida, pH dan bikarbonat dalam darah pesakit.

3. Blood Urea Serum Electrolyte(BUSE)Tujuan: Untuk mengesan keseimbangan elektrolit badan dan juga fungsi ginjal.

KomponenKeputusanNilai normalpH7.427.35-7.45PO267.5mmHg80.0-100.0mmHgPCO242.4mmHg35.0-45.0mmHgcHCO327.0mmol/LBE2.2mmol/LSO(c)93.7%Ujian Nilai normalKeputusanCatatanBlood Urea1.7-8.3 mmol/L3.38 mmol/LNormalSodium (Na+)135-145 mmol/L140.5 mmol/LNormalPotassium(K+)3.3-5.1 mmol/L3.8mmol/LNormalChloride(Cl-)98-107 mmol/L103mmol/LNormal 5. Serum CreatinineTujuan : Untuk mengesan paras creatinine dalam darah.

6. Computed Tomography(CT Scan)Tujuan : Untuk melihat keadaan abdomen normal atau tidak abnormal.

UjianNilai normalKeputusanCatatanSerum Creatinine60-120umol/L89umol/LNormal7. X-ray abdomenTujuan : Untuk melihat dan mengesan sebarang keabnormalan pada bahagian abdomen pesakit.Keputusan : Keadaan abnormal pada epigastric region(mass)

8. Electrocardiogram (ECG)Tujuan : Untuk melihat aktiviti elektrik jantung yang dihasilkan semasa kontraksi jantung bagi mengesan keabnormalan jantung.Keputusan : Normal Sinus Rhythm9. Liver Function Test(LFT)Tujuan : Untuk menguji fungsi hepar

Ujian Nilai normalKeputusanCatatanTotal bilirubin(TB)3-18 umol/L43 umol/LTinggiDirect bilirubin(DB)1-5 umol/L27 umol/LTinggiAspartate aminotransferase(AST)1-37 u/L25 u/LNormalAlanine aminotransferase(ALT)1-41 u/L21 u/LNormalAlkaline phosphatase(ALP)30-120 u/L59 u/LNormalTotal protein(TP)60-87g/dL60 g/dLNormalAlbumin(ALB)35-52 g/L28 g/LNormalGlobulin(Glob)17-35 g/L32 g/LNormal 10. Ujian Paras Glukosa Darah( Hypo-Count)Tujuan : Untuk menilai paras glukosa darah dalam darah pesakit. UjianNilai normalKeputusanCatatanGlukosa darah4.0-8.0 mmol/L6.1 mmol/LNormal Bahagian 7 pengurusanPengurusan di klinik kesihatan Daftarkan pesakit di jabatan pesakit luar, pesakit dikehendaki menunggu giliran untuk berjumpa dengan penolong pegawai perubatan .Selesakan pesakit, beri salamdan suruh pesakit duduk di atas kerusi.Pengambilan riwayat pesakit dengan bertanyakan berkenaan aduan, dan pemeriksaan tanda vital seperti tekanan darah , nadi, suhu , pernafasan oksigen serta tahap kesakitan.Lakukan pemeriksaan terhadap kesakitan/ pesakit bermula dari bahagian kepala sehingga kaki( head-to-toe).Tentukan investigasi yang perlu dilakukan bagi mengurangkan kesakitan.Pemberian infuse intravena dengan normal saline 0.9% diberikan untuk menggantikan jumlah cecair dan elektrolit dalam badan pesakit untuk mengelakkan dari dehidrasi.Pemberian rawatan ubat-ubatan kepada pesakit.Analgesic/antipiretik: Tab Paracetamol 1gm TDS untuk menurunkan/ merawat demam.Antiemetik : Tab Stemetil 12.5mg PRN untuk mengelakkan pesakit muntah.Rehatkan pesakit di atas katil dengan posisi fowler.Merujuk pesakit ke hospital dan sediakan surat rujukan serta maklumkan pada pihak hospital mengenai pesakit tersebut.Membawa pesakit ke hospital dan mengiringi pesakit sehingga sampai ke destinasi.2. Pengurusan di Jabatan Kecemasan Sambut pesakit yang telah dirujuk dari klinik.Ambil semua data dokumentasi dari PPP dan Case Note, serahkan kepada pegawai perubatan.Pesakit didaftarkan dan diletakkan mengikut triage.Rehatkan pesakit di atas katil dan tenangkan pesakit.Pesakit ditempatkan di zon kuning.Pemantauan tanda-tanda vital diteruskan seperti suhu badan, pernafasan, keadaan nadi dan tekanan darah.Pemeriksaan fizikal terhadap pesakit dilakukan menggunakkan IPPA sepenuhnya kepada pegawai perubatan yang bertugas.

Lakukan penyiasatan makmal untuk membantu diagnosis.Full Blood Count(FBC)Blood Urea Serum Electrolyte( BUSE)Computed Tomography(CT Scan)Group and Cross Matching(GXM)Pesakit dimasukkan ke wad untuk penjagaan kejururawatan dan maklumkan kepada wad surgikal( hubungi pihak wad surgikal)Iringi pesakit ke wad dengan membawa dokumen lengkap setelah pesakit didokumentasikan. 3. Pengurusan di wadPesakit diterima di wad dan didaftarkan di dalam wad surgikal oleh jururawat yang bertugas.Rehatkan dan tenangkan pesakit di atas katil.Pesakit diberikan orientasi dan diberikan tag nama iaitu gelang pada tangan pesakit serta baju dan seluar pesakit ditukar dengan pakaian di wad.Ahli kelurga pesakit diberikan pas pelepasan untuk menjaga pesakit.Pemeriksaan tanda-tanda vital pesakit seperti suhu badan, nadi, pernafasan dan tekanan darah diambil setiap 4 jam.Lakukan tepid sponging jika pesakit mengalami demam panas.Pegawai perubatan dimaklumkan untuk clerk pesakit(general examination & physical examination) menggunakkan IPPA system(inspection, palpation, percussion and auscultation).Kekalkan pesakit Nil Per Oral dengan memberi infuse intravena 3L/day NS 0.9% alternate D5%.Pemeriksaan makmal seperti FBC,BUSE dan lain-lain dikeluarkan(keputusan).Pendidikan kesihatan/ nasihat diberikan kepada pesakit yang menunggu pembedahan.Jenis Pembedahan yang dijalankanExploratory Laparotomy KIV Proceed KIV Stoma

Pre-operative care(Sebelum Pembedahan)1. Persediaan psikologikalMemberikan penerangan mengenai prosedur pembedahan yang akan dijalankan iaitu Exploratory Laparatomy KIV proceed KIV Stoma dengan memberitahu kebaikan dan risiko semasa dan selepas pembedahan dijalankan.Memberi sokongan emosi kepada pesakit agar pesakit tidak takut, gementar berhadapan/ ingin menjalani pembedahan.2. Persediaan fizikalPesakit diberi/ diarahkan untuk berpuasa Nil Per Oral iaitu 8 jam sebelum melakukan pembedahan.

Pengambilan dan pemeriksaan tanda-tanda vital pesakit seperti suhu badan, pernafasan, kadar nadidan tekanan darah supaya pesakit dalam keadaan stabil dan sesuai untuk pembedahan.Pesakit ditukarkan pakaian dengan memakai gaun surgikal(pakaian OT) dan wear cap.Pesakit diberikan pre medication sebelum pergi ke bilik operation theatresedatif : Diazepam 5mgAntibiotik : IV Augmentin 1.2g TDSPesakit diarahkan untuk menyimpan semua barang yang digunakan pesakit, buka dan tanggalkan barang kemas seperti jam, cincin dan gelang.Pesakit dipasangkan IV line bagi kemasukan ubat.3. Persediaan pentadbiranDapatkan consent dari pesakit.Maklumkan pesakit bila waktu dan masa pembedahan.Hantar pesakit ke dewan bedah bersama-sama semua dokumen penting seperti case note, consent from dan OT Sheet.Post-operative care( Selepas Pembedahan)Menerima pesakit dari operation theatre.Rehatkan pesakit supaya pesakit mengalami kesakitan yang kurang dan lebih selesa.Pemantauan tanda-tanda vital seperti suhu badan, kadar nadi, pernafasan dan tekanan darah- monitoring setiap 1 jam sehingga pesakit telah stabil dan lakukan pemerhatian teliti jika pesakit telah hipotensi dan neurologikal.Pastikan pesakityang NPO dengan IVD 2.5/day NS 0.9% dan D5%+ KCL per pint untuk mengelakkan pesakit dari dehidrasi.Pesakit diarahkan untuk Complete Rest In Bed(CRIB)Pemberian ubatAntibiotik : IV Augmentin 1.2g TDSAntipyretics : Tab Tramadol 50mg TDS untuk merawat demam dan mengurangkan kesakitan moderate.Antiemetik : IV Maxolon 10 mg stat.Penjagaan kawasan pembedahanDressing untuk pembersihan luka selepas pembedahan.Elakkan dari mendedahkan luka(exposure)Kebersihan diri pesakit dijaga dengan menukar pakaian kotor dengan pesakit mandi, namun elakkan dari terkena basah.Penjagaan KejururawatanPemantauan carta I/O pesakitPenjagaan kebersihan stomaStoma(discaj) dicatatkan dalam I/OPemantauan tanda-tanda vitalNasihat yang relevan kepada pesakit/penjagaDi wadPesakit dinasihatkan supaya mengambil banyak waktu untuk berehat supaya pesakit cepat sembuh.Pesakit diminta untuk mengambil ubat seperti yang diarahkan oleh pegawai perubatan mengikut dos dan masa yang tepat.Menjaga kebersihan diri di wad bagi mengelakkan cross contamination.Pesakit yang menggunakan colostomy bag, pastikan stoma bag tersebut diganti bila penuh dan cuci kekotoran tersebut, pastikan bag tidak rosak ataupun bocor.Laporkan kepada pegawai perubatan jika berlaku sebarang komplikasi dengan segera.Di rumahPesakit dinasihatkan untuk kurangkan/berhenti merokok dan elakkan dari mengambil minuman keras/alkohol untuk elakkan daripada komplikasi yang lain.Pesakit dinasihatkan agar tidak mengambil sebarang ubat tradisional selain dari yang diarahkan pegawai perubatan untuk mengelakkan berlakunya infeksi.Pastikan datang untuk rawatan susulan mengikut temujanji yang telah ditetapkan.Rujukan www.adameducation.com/mie.aspxwww.scholar.google.com.my/

Sekian , terima kasih.