Upload
hanhu
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Gliederung1. Evidenzbasierung2. Allgemeine Therapieprinzipien3. Interventionsprogramme
3.1 Verhaltenstherapeutische Maßnahmen3.2 ABA3.3 Training sozialer Fertigkeiten3.4 TEACCH3.5 Elterntraining„Zuckerl“
� Tiergestützte Therapie� PECS
1. Evidenzbasierung der Intervention
� Wann ist ein Verfahren evidenzbasiert?Verschiedene Bewährungsstufen (RCT,
Metaanalysen…)� Vorteile/Nachteile?� Effizienz/Effektivität
Evidenzstufen (nach Kunz et al., 2000)
I) Mehrere RCT-StudienII) Eine RCT-StudieIII) Methodisch gute Studien ohne
RandomisierungIVa) Klinische Berichte und
FallbeschreibungenIVb) Expertenmeinung
Frühe, intensive
Verhaltenstherapie
PECS
Kognitiv-
behaviorale
Therapie
Social Stories
TEACCH
Evidenzbasierte Methoden bei ASS
Allgemeines zur Autismus-Therapie
�Störung nicht heilbar�Therapie immer aufwendig und langfristig
Zielsetzung:�Verbesserung der Lebenqualität�Verbesserung des Funktionsniveaus
Methodenübergreifende Prinzipien
�Therapie in unterschiedlichen Zusammenhängen und durch unterschiedliche Personen
�Einzeln und in Gruppen�Einsatz verhaltenstherapeutischer
Techniken
Methodenübergreifende Prinzipien
�Extensives Üben�Transparenz und Vorhersagbarkeit�Ausführliche funktionale Verhaltensanalyse�Einbindung von Eltern/Umfeld
Hauptproblem: Generalisierung und Stabilität von Therapieeffekten
Spezifische Interventionsprogramme� Verhaltenstherapeutische Maßnahmen� ABA� Training sozialer Fertigkeiten� TEACCH� Elterntraining
� Tiergestützte Therapie� PECS
3.1 Umschriebene Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapeutische Modifikation einzelner Problembereiche
Sprache
Soziale Kompetenz
Komorbide Probleme Stereotype Verhaltensweisen
Alltagskompetenz
Verhaltenstherapeutische Techniken
�Fading�Stimuluskontrolle�Reizdiskriminierung
� Empirische Evidenz (noch) bruchstückhaft
3.2 Applied Behavior Analysis (ABA)
�„angewandte Verhaltensanalyse“�Verhaltenstherapeutisches Programm nach
Lovaas (60er)�Ausführliche funktionale
Bedingungsanalyse als Voraussetzung
Applied Behavior Analysis (ABA)
Hauptziele:- Abbau von Verhaltensproblemen
- Aufbau von Fähigkeiten (v.a. Kommunikation und soziale Kompetenz)
Methoden der ABA (1)
�Diskretes Lernformat�Verbal Behavior�Präzisionslernen
� Meist Problem der fehlenden Generalisierung und Spontaneität
NatürlichKünstlich & natürlich
Konsequenz
FlexibelSpezielle Hierarchie
Hilfestellung
FlexibelEinfach, wiederholt
Anweisung
KindLehrerInitiative
Natürliches Lernformat
Diskretes Lernformat
Merkmale
Methoden der ABA (2)
�Natürliches Lernformatz.B. communicativetemptations
� Inzidentelles(„zufälliges“) LernenSchaffung/Nutzung von
Lernsituationen im Alltag
Methoden der ABA (3)
�Pivotal response training:Training von Schlüsselverhaltensweisen
- joint attention- Imitation
�Methoden zur Aufrechterhaltung der Motivation
�Visuelle Methoden
Evidenz für ABA
�Eines der frühesten Programme�Gut erforscht� Wirksamkeit bestätigt, aber zu Beginn
überschätzt� Evidenz für Verbal Behavior und
Präzisionslernen mangelhaft� Erfolge des natürlichen Lernformats
(Generalisierung, Stabilität, Spontaneität)
Schwächen von Personen mit ASS�Erkennen von Mimik, Gestik, Körpersprache,
Tonlage, Gefühlsausdruck
�Verbalisation von Gefühlen und Gedanken�Wechselseitigkeit�Verständnis sozialer Normen
Allgemeines zum Sozialtraining
�Meist im Gruppenkontext bei Kindern und Jugendlichen (u.U. integrativ)
�Verhaltenstherapeutische Methoden (operantes Lernen, Fading…)
�Imitations- und Modelllernen�Kognitive Verhaltenstherapie
Social Stories: Wieso reden Menschen über das Wetter?Wenn Menschen zusammen sind, reden sie manchmal
über das Wetter, berühmte Leute oder die teuren Benzinpreise. Das nennt sich „Small Talk“ und bedeutet „kleines Gespräch“. Small Talk macht man mit Leuten, die man noch nicht so gut kennt oder auch manchmal mit Freunden. Wenn man zum Beispiel Eis essen geht, dann gibt es immer mal wieder eine Pause im Gespräch. Dann sagt keiner etwas. Das ist vielen Menschen unangenehm. Damit das Schweigen aufhört, sagt dann jemand vielleicht: „Das Wetter war schon lange nicht mehr besonders schön“. Da kann dann das Gegenüber immer etwas antworten…
Wichtige Grundsätze�Konkret�Struktur und Regelmäßigkeit�Nicht-sprachliche Veranschaulichung�Schrittweises Vorgehen�Verschiedenartige Situationen�Positive Konnotation von sozialer Interaktion
�Evidenz ok, aber Generalisierung problematisch
Entscheidungs-baum bei ASS
� TEACCH� Elterntraining
Schneider & Margraf, 2009
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 29
TEACCH-Ansatz
� „Treatment and Education for Autistic and related Communication handicapped CHildren“� empirisch gut abgesichert (Evidenz IIa)� Bezeichnung für staatliches Förderprogramm
in North Carolina/USA, 1972� eigentlich keine Interventionsmethode,
sondern Versorgungsstruktur
2/2/2011 31Therapie von ASS-Störungen
TEACCH-Ansatz
� Eric Schopler, 1965 (ursprünglich psychodynamische Schule, Zweifelam Erklärungsansatz für Autismus):Autismus ist keine emotionale Störung, sondern eine Störung der Wahrnehmungsverarbeitung� Kooperation Eltern - Fachleute erst möglich� Umsetzung einer Grundhaltung � pädagogisch-therapeutischer Ansatz
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 32
TEACCH-Ansatz
� strukturierte Spielsituationen statt unstrukturierter
� Ziel: Selbständigkeit und Lebensqualität von Menschen mit ASS zu erhöhen, Verhinderung von unnötiger Institutionalisierung
� TEACCH-Zentren: Diagnostik, Beratung, Einzelförderung
� Unterstützung in Bildungseinrichtungen etc.2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 33
TEACCH –Grundsätze und Philosophie
� zum Wohle und Schaden anwendbar� zum Wohle: Strukturierung eingebettet in
Grundhaltung („herausragende Relevanz“)� Andersartigkeit der kognitiven Verarbeitung
wird wertneutral erkannt (Neurodiversity)� Respekt und Achtung trotz Unterstützungsbedürfnis� keine „Heilung“ sondern Erlernen von
Kompetenzen zur Selbständigkeit, lebenslange Unterstützung
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 34
TEACCH –Grundsätze und Philosophie
� Umwelt soll bedeutungsvoll, verständlich und vorhersagbar werden (weniger Stress)
� „Zwei-Wege-Ansatz“: Anpassung der Umwelt an Kognitions- und Lernstil der Personen, dann Erlernen neuer Verhaltensweisen und Fertigkeiten
� Sicht der Welt aus autistischer Brille nach dem unbedingten Erwerb von Fachwissen (Abrufbarkeit auch in Stresssituationen)
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 35
TEACCH –Grundsätze und Philosophie
� Einbezug der Eltern (Lebensumwelt)� integratives Rahmenkonzept
(Einbezug anderer Ansätze)� maßgeschneidertes, individualisiertes
Vorgehen mit Ressourcenorientierung (Fähigkeits- und Interessenprofil; formell und informell)
� deutschsprachige Instrumente liegen noch nicht vor
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 36
TEACCH – „structured teaching“
� Kern des TEACCH-Ansatzes� Verdeutlichen von vorhandenen Strukturen
� Wahrnehmung von Informationen möglich� Wirkprinzipien
1) Lerntheorie2) Entwicklungsorientierung3) Strukturierung4) Visualisierung
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 37
TEACCH – „structured teaching“
1) Lerntheorie� sozio-kognitiver Ansatz (Verständnis und
Vorhersehbarkeit) mit Bedeutung der Gesamtsituation
� Ursache-Wirkungs-Zusammenhang schwer erkennbar
� soziale Verstärker nicht wirkungsvoll� intrinsische Verstärker (Handlung an sich)
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 38
TEACCH – „structured teaching“
2) Entwicklungsorientierung� Orientierung an individueller Entwicklung
(Assessment!)
3) Strukturierung� Beziehungen von Reizen � Wahrnehmen
der Gesamtsituation� Einschränkungen der Handlungsplanung
und Kontrolle � Struktur von außen!2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 39
TEACCH – „structured teaching“
4) Visualisierung� Schwierigkeit:
Sprache und Lernen am Modell
� Stärke: Wahrnehmung von visuellen Reizen
� Visuelles kann länger bestehen bleiben, ist nicht flüchtig
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 40
TEACCH – „structured teaching“
� Durchführung1) Strukturiertes Unterrichten2) Visuelle Organisation, Instruktion und
Klarheit
3) Strukturierungsebenen
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 41
TEACCH – „structured teaching“
1) Strukturiertes Unterrichten� „Normale“ Strukturen nicht erkennbar
� Orientierungslosigkeit, Verunsicherung� Strukturierung und Visualisierung
(aber auch: Individualisierung!)
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 42
TEACCH – „structured teaching“
2) Visuelle Organisation, Instruktion und Klarheit
� Organisation: z.B. Reihenfolge sichtbar machen
� Instruktion: Anweisungen, Zeichnungen, Fotos, Muster
� Klarheit: Markierung, farbliche Kodierung
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 43
TEACCH – „structured teaching“
3) Strukturierungsebenena) Raum
� normale Wahrnehmung v.a. durch Schemata (� Raumfunktion)
� Räume mit Doppelfunktionen: Hinweise� ASS: Einfachfunktionen bzw. Kodierungen� unsichtbare Grenzen sichtbar machen
(Klebebänder, Holzleisten)� reizarme Räume bieten
(auch bei gemeinsamen Mahlzeiten)2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 44
TEACCH – „structured teaching“
„Teilhabe zeigt sich nicht darin, dass Menschen gegen ihren Willen zur Gemeinschaft gezwungen werden“
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 45
TEACCH – „structured teaching“
b) Zeit� wichtigstes Element: Vorhersagbarkeit
gegen Angst und Unsicherheit� kein „normales“ Zeitgefühl� Worte ohne Bedeutung� keine Einordnung von Ereignissen
(Stau, Warteschlange etc.)� eigene autistische Routinen
(Abwehr beim Durchbrechen derselben)
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 46
TEACCH –„structured teaching“
� Tages-, Wochen und Monatspläne
� „Lesbarkeit“ durch Klienten Voraussetzung
� Nutzung der Routine� Steigerung:
Auswahl von Alternativen (Auswahlbrett mit Fragezeichen)
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 48
TEACCH –„structured teaching“
c) Handlungen� Schwierigkeiten:
Handlungsplanung, Transfer, Nachahmung (eingeschränktes Repertoire)� Planung durch Verfügen über strukturierte
Umgebung� Funktionale Routinen einführen� z.B. „von links nach rechts“, Ablagekörbe,
„erst-dann-Abläufe“, Verinnerlichung von Handlungsschritten als Startfunktion des nächsten
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 49
TEACCH – Wirknachweis� wissenschaftlicher Wirknachweis wegen
Individualisierung erschwert� Vergleich z.B. bei Kindern nach 4 Monaten:
3 bis 4mal größerer Entwicklungsfortschritt als Kontrollgruppe (Ozonoff & Cathcart, 1998)
� mehrere Studien mit ähnlichen Feststellungen
� eklatante Verbesserung der Familiensituation
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 50
Elterntraining - Elternsituation
� fundamentale Lernsituation durch „intuitiv didaktisches Elternverhalten“ wird durch Störung beim Kind beeinträchtigt
� Eltern: irritiert, gestresst� Schuldgefühle, Ablehnung, Resignation,
Depression� Elterntraining so früh wie möglich� abgestimmter Interaktionsstil elementar
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 52
Elterntraining
„Intensive Frühtherapieprogramme, die ein Elterntrainingsprogrammenthalten, stellen für autistische Kinder im Vorschulalter (2 bis 6 Jahre) den Goldstandard dar.“Cordes, R. & Cordes, H.in S. Bölte (Hrsg.), 2009
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 53
Elterntraining – USA
� Elterntrainings in den USA seit den 1960er Jahren
� im klinischen Setting erworbene Lernerfolge konnten beibehalten werden
� Einzellernprogramme � Generalisierung zu Hause
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 54
Elterntraining - USA
� 1970er Jahre „Young Autism Project“� erstes intensives Frühinterventionsprojekt� Experten der Lovaas-Gruppe� „home-based-program“� „parent professionals“� 3. Follow-up-Studie nach 19 Jahren:
42% der Experimentalgruppe haben normales Funktionsniveau
� „dramatischer Therapieerfolg“
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 55
Elterntraining – Inhalte
� Zentrale Inhalte von Elterntrainings� Elternausbildung� Verhaltenstherapeutisches Training� Professionalisierung der Eltern� Aufbau entwicklungsfördernder Interaktion
� findet in Deutschland eigentlich nicht statt� unspezifische Förderung, wenig wirksam
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 56
Elterntraining - Elternpräsenz
� Ausmaß des Einbezugs der Eltern in Frühförderprogramme:
� ETP ohne Therapie des Kindes durch Experten
� KVT-ETP mit Unterstützung durch externe Therapeuten
� Intensive VT-Programme: „parent managed“mit Co-Therapeuten (Supervision)
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 57
ElterntrainingNAS EarlyBird-Programm� Entwicklung in GB 1997 durch
National Autistic Society (NAS)� niederschwellig� Kurzzeit-Programm� reines ETP
� Gruppentraining (6 Familien = 1 Gruppe)� 8 Workshops in 3 Monaten� 1/Woche Hausbesuch durch Trainer� Video-Feedback/Supervision
� positiv evaluiert2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 58
ElterntrainingNAS EarlyBird-Programm� Session 1: Understanding Autism� Session 2: Interpreting Communication� Session 3: Encouraging Interaction� Home Visit week� Session 4: Structuring Learning� Session 5: Analysing Behaviour� Session 6: Preventing Problems� Home Visit week� Session 7: Supporting Socialising� Session 8: Looking Ahead� Follow-up: 6 months later
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 59
BET Das Bremer Elterntrainingsprogramm� 2002 konzipiert� wohnortnahe Betreuung z.Zt. nicht möglich� keine Bezahlung durch Sozialamt� Kurzzeit-Programm
� 6 Monate mit 30 Std./Woche; Elterntraining 2x/Tag
� Gruppen à 3 – 4 Familien� Ergebnisse:
� „formeller Support“ durch Experten� „informeller Support“ durch Familien� deutliche Entwicklungsfortschritte (auch Sprache)� Verhaltensprobleme deutlich reduziert
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 60
Elterntraining - Therapieerfolg
� Prädiktoren für Therapieerfolg:� IQ über 45� Alter des Kindes unter 48 Monaten� Imitationsfähigkeit� Expressive Sprache� Geringere Symptomschwere� Joint-attention-Fähigkeiten
� bei niedrigem Funktionsniveau kann weiterer Abbau vermieden werden
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 61
Elterntraining - Wirkfaktoren� Elterntraining:
� Problemaktualisierung� Problembewältigung/Motivationale Klärung� Ressourcenaktivierung/Therapeutische Beziehung
� Frühe Intervention:� hohe Intensität� früher Beginn� Einzellerndurchgänge� Supervision
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 62
�keine Therapie im eigentlichen Sinn�Fehlende Sprache & kommunikative
Fertigkeiten�Kommunikation über Bildkarten�Trennung von Interaktion und Verbalsprache
Wirkprinzipien
�Interaktion vom Kind initiiert�Verstärkung von funktionalem
Sozialverhalten�Motivation�Teilschritte und Prompting� keine Frustration�Aufmerksamkeitsförderung (joint attention)
Phasen
1) Physischer Austausch2) Erhöhung der
Spontaneität3) Diskrimination4) Satzstruktur5) Antwort auf „Was
möchtest du?“6) Kommentieren
Evidenz
PECS bewährt als Mittel der Kommunikationsförderung
u.U. Anregung der Entwicklung der Verbalsprache
Tiergestützte Therapie
� Autisten besitzen keine „theory of mind“� bevorzugen unbelebte, unbewegte Objekte� gehen nicht aktiv in soziale Interaktionen
� Berichte über autistische Menschen, die intensive Beziehungen zu Tieren haben� z.B. Temple Grandin, frühkindlicher
Autismus, Nutztierethologin � Vielleicht nur kein Kontakt zu
Menschen möglich?2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 70
Preference for, and Responsiveness to, People, Dogs and Objects in Children with Autism, 2009
� Prothmann, A., Ettrich, C. & Prothmann, S.� TU München, Kinderklinik Rechts der Isar, Uni Leipzig
� 14 autistische Kinder, 6 – 14 Jahre alt, sprechend
� Hunde, Personen, Objekte (realer Umgang):� Welchem Stimulus wenden sich die Kinder
am häufigsten und intensivsten zu?� Gibt es Änderungen der sozialen Interaktion
im Verlauf der Sitzungen?2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 71
Ergebnisse
� Interaktion mit dem Hund mehr als doppelt so oft wie mit den Menschen und viermal so lang
� ergreift Initiative signifikant öfter beim Hund� 16x so häufig als bei Objekten� Hund wird als Lebewesen behandelt� eigene Initiative zur prosozialen Interaktion� steigert sich von Sitzung zu Sitzung2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 72
Diskussion
� eindeutige Bevorzugung sozialer Interaktion� Hunde sind „hoch soziale, kommunikative,
intentional handelnde Lebewesen“� Hunde-Körpersprache lesbar:
„actional agent“� menschliche Intentionen nicht:
„attitudinal agent“ (nicht „erfahrbar“)
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 73
Diskussion - Hauptergebnisse� Keine Bestätigung, dass Autisten keine soziale
Interaktion suchen� Tierische Kommunikation ist besser verständlich als
humane. Eine andere Art der ToM?� Haustiere in der natürlichen Umgebung bringen
entscheidende soziale Kompetenzen von Autisten hervor
� Schwierigkeiten von Autisten liegen nur in der menschlichen Kommunikation, nicht in der Kommunikation und Metarepräsentation i.a.
� entscheidender Fortschritt in der Therapie möglich2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 74
Fazit
� Keine „Heilung“, aber Besserung für alle Beteiligten möglich
� Vielfältige Therapiepalette, aber z.T. mangelhaft erforscht
� Weitere Evidenz nötig� Erkennen und fördern so bald wie möglich
Literatur� Beyer, J. & Gammeltoft, L. (2002). Autismus und Spielen.
Weinheim: Beltz� Bölte, S. (Hrsg.) (2009). Autismus. Spektrum, Ursachen,
Diagnostik, Intervention, Perspektiven. Bern: Huber� Gardner, N. (2010). Ein Freund namens Henry. Die
ungewöhnliche Freundschaft zwischen meinem autistischen Sohn und seinem Hund. Köln: Bastei Lübbe
� Prothmann, A., Ettrich, C. & Prothmann, S. (2009). Preferencefor, and Responsiveness to, People, Dogs and Objects in Children with Autism. Anthrozoös, 22 (2), 161 – 171
� Poustka, F. (2009). Autistische Störungen. In: S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.). Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 3. Störungen im Kindes- und Jugendalter. Heidelberg: Springer, 340 - 349
2/2/2011 Therapie von ASS-Störungen 77