Intervención integral en Neonatología: mas allá de la KTR

Klgo. Patricio H. Figueroa A.Director Programa de Kinesiología Neonatal Precoz HCFB

Jefe Unidad de Kinesiología y Rehabilitación HCFB

Coordinador Kinesiología Pediátrica y Neonatal Clínica Las Lilas, KINESIA LTDA

Profesor Adjunto Universidad San Sebastián, Sede Santiago

¿Cómo llegamos a intervenir con éxito a un paciente así?

Intervención Integral..más allá de la KTR

• La mirada intervencionista en kine neonatal ha pasado espontáneamente desde una centrada en la patología a otra centrada en la integralidad del paciente.

• Fue espontáneo ya que post resolución de lo agudo, quedaba desenmascarado un gran problema…los deterioros y discapacidades secundarias al apoyo inicial y lo inherente a la inmadurez.

• La Kinesiología neonatal rompe un paradigma…

• Impone una nueva forma de intervenir, dependiente de kinesiología en todo el proceso asistencial del prematuro…

Intervención Integral..más allá de la KTR

asistencial del prematuro…

• Antes de esto, no existíamos…

• El costo para el país era enorme…

• Más para las familias involucradas…

• Y mucho más para el mismo paciente…

Modelo de Intervención

• Requiere de un profesional capacitado en intervención neonatal precoz, por el alto valor de los resultados para el país a mediano y largo plazo…

• Con formación por sus pares, no con formación médica…mirada biomédica está quedando obsoleta…

• Modelo de intervención integral, que coincide con el modelo biopsicosocial…

La sobrevida del prematuro desde el año 2000 ha mejorado en todos los tramos de peso y edades

gestacionales

• El gran cambio se observa a las 25 SEG, que hoy es el límite inferior de sobrevida significativa en Chile (año 2000 era a las 26 SEG).

• A partir de 2003 hay sobrevida en RN de 23 SEG• A partir de 2003 hay sobrevida en RN de 23 SEG

• LIMITE DE LA VIABILIDADLIMITE DE LA VIABILIDAD

ZONA GRISZONA GRIS

La viabilidad depende dela tecnología y de quién la usa…

• En Chile 99% de la población accede a una atención profesional del parto.

• El 1% de los RNV en Chile es menor demenor de 1500 gr o menor de 32 SEG1500 gr o menor de 32 SEG, alrededor de 2500 RN cada año. .. 75 a 80 % se atiende en Sistema Público de Salud.

• La mortalidad infantil es de 9.1 x 1000 NV.

DATOS SITUACIONALES DEL PREMATURO EN CHILE

• La mortalidad infantil es de 9.1 x 1000 NV.

• La mortalidad Neonatal representa el 60 % de la mortalidad infantil. De ésta, el 40% es por prematurez.

• Desde el 1° enero 2000 se inició, oficialmente, el seguimiento coordinado de Prematuros < 32 sem y/o < 1500 gr, en los Servicios Públicos de Salud. Y el 2005 los problemas más relevantes son AUGE

• Desde hace cerca de 20 años o más que la kinesiología interviene a este grupo etario…

Intervención en la Etapa Agudao de Estabilización

Exige una doble mirada, la respiratoria y la neurokinesiológica…

Intervención en la Etapa de Estabilización

• El hecho de estar conectado a VMI y mostrar disfunción respiratoria no excluye intervenir desde la mirada neurokinesiológica.

• Los requerimientos kinésicos• Los requerimientos kinésicosrespiratorios son los habituales: – Permeabilizar vía aérea

– Descolapsar

– Relación V/Q

• Los neurokinésicos asociados a la teoría sinactiva de Als

Dra. Heidelise Als en visita al Hospital Clínico Félix Bulnes,

Santiago, Julio 2006

El desarrollo del SNC es un proceso temprano y de toda la vida, que requiere de un orden preciso de eventos que ocurren en un tiempo en particular y que depende de factores genéticos, moleculares y genéticos, moleculares y AMBIENTALES.

John I. R. Rubenstein Ph. D. The American Journal of Psychiatry, Mar 1998; 155, 3; pg 324

Sistema de

Autorregulación..

TEORÍA SINACTIVA ( Heidelise Als )

Sistema Fisiológico o Autonómico

Sistema Motor

Sistema de Organización

de los Estados Neuroconductuales

Sistema de Atención

e Interacción

• Los requerimientos kinésicos respiratorios son los habituales:

– Permeabilizar vía aérea

– Descolapsar

Intervención en la Etapa de Estabilización

– Descolapsar

– Relación V/Q

• Sin embargo, los riesgos son la desestabilización hemodinámica inherente al procedimiento y otros…

Riesgos Hemodinámicos…

• Causados por la KTR propiamente tal

• Otros procedimientos incluidos intubación, • Otros procedimientos incluidos intubación,

cateterismos, manipulación, frio, VMI, etc.

• Factores inherentes a la misma prematurez…

– PAVC… y límite de estabilidad hemodinámico

Razonamiento Clínico

• Antecedentes de Asfixia Perinatal

– Apgar < 7 al minuto

• Ausencia de Tono Muscular

• Postura Flácida extensiónFactor de

• Postura Flácida extensión

• Ausencia de AME y REE

• PAM fuera del LEH• < 36 hrs. de vida

• < 32 SEG

• < 1000 grs. de peso

Factor de RiesgoHemodinámicoCerebral

Ante Inestabilidad Hemodinámica…usar medidas anti HIC

Medidas anti HIC…

• Preoxigenar…

• SET superficial en lo posible

• SET: introducir CST ojala • SET: introducir CST ojala solo una vez…

• Ideal Trach-Care

• Maniobras sobre tórax con bajo vector compresivo

• Maniobras cortas en tiempo

• Monitorizar PAMFigueroa, P. Kinesiterapia Respiratoria en Prematuros Extremos y Hemorragia IntracraneanaKinesiología 73: 107-114, 2003.

Pero ¿porqué es tan importante la protección hemodinámica?

• No tan solo se resuelve un problema respiratorio con estas medidas preventivas

• Sino también se convierte en una acción • Sino también se convierte en una acción preventiva de deterioro neurológico

RNPT extremo 23 SEG Hace neumotórax, neumoniaNosocomial, fallece por HIC y Falla multiorgánica…

Causas de déficit en Neurodesarrollo

• Además de las circunstancias perinatales ( enf. Materna, uso de corticoides prenatales , condiciones del,parto), necesidad de reanimación, enfermedades asociadas ( SDR, DAP, HIC, Infecciones, etc) …

• Existen otros mecanismos patogénicos que pueden producir alteración en el cerebro en formación…

UCINUCIN KTRUCINUCIN

•• Experiencias necesarias para la sobrevida y nocivas Experiencias necesarias para la sobrevida y nocivas para el desarrollo neurológico:

• Dolor , stress, ruido, luminosidad, posicionamiento inadecuado, estimulación inadecuada y excesiva, alteración períodos de sueño – vigilia, alteración de patrones de succión – deglución-lactancia.

KTR

Intervención en la Etapa de Estabilización

NIDCAP

• La población beneficiaria corresponde primordialmente al grupo denominado Prematuros de Riesgo

• Esta población ha demostrado tener un riesgo de retardo en el desarrollo psicomotor ya sea inicialmente inherente a su precoz viabilidad y su paso por una UCIN…

• Son la población con una incidencia de Parálisis Cerebral de entre 6-15%

Cifras otorgadas por Programa de Seguimiento del HCFB

POR LO TANTO…

• Durante la intervención, cualquiera que sea hay que estabilizarlos para soportar la injuria tecnológica e intervencionista…

• Esa es la única manera de proteger la carga • Esa es la única manera de proteger la carga genética que traen consigo…

• Lamentablemente aún en nuestra sociedad no se entiende…

• Solo la entendemos los Kinesiólogos…

Objetivos del estudio:

Investigar los efectos de NIDCAP en los días deInvestigar los efectos de NIDCAP en los días desoporte respiratorio y cuidado intensivo,crecimiento y desarrollo neuromotor a la edadde término en niños nacidos menores de 32semanas de EG.

NIDCAP CONTROL

N 81 83

SOPORTE RESPIRATORIO 13.9 días 16.3 días

CUIDADOS INTENSIVOS 15.2 días 17.0 días

Evaluación neurológica Normal: 53.4M. anormal: 31.5

Normal: 51.3M. anormal:43.6

RESULTADOS

M. anormal: 31.5Anormal: 15.1

M. anormal:43.6Anormal: 5.1

PesoTallaC.C.

3.11 +/- 0.6349.0 +/- 2.835.5 +/- 1.6

3.10 +/- 0.5748.5 +/- 2.935.6 +/- 1.5

Evaluación Neurológica (Prechtl)

Seguimiento Kinesiológico del Prematuro

• Desde el año 2004 se han intervenido un total de 280 prematuros

• 134 prematuros “perdidos” post 27F

• Actualmente en terapia 80 pequeños• Actualmente en terapia 80 pequeños

• Del total 66 se han dado de alta habiendo logrado caminar con un promedio de 15 meses de edad corregida.

• Lo cual se acerca mucho a lo exhibido en RNT

• De las 66 altas, el 85 % no posee daño orgánico cerebral….solo haber pasado por una UCIN…

CHILE ES UN MEJOR PAÍS CUANDO NOS AYUDAMOS MUTUAMENTE…

RECONSTRUYENDONOS POST EL 27F…