Intervención Educativa y Sanitaria en TDAH - … · Protocolo de actuaciones actuaciones educativas educativas y sanitarias sanitarias en la detección n y diagnóstico stico del

IntervenciIntervencióón Educativa y n Educativa y Sanitaria en TDAHSanitaria en TDAH

Murcia Diciembre Murcia Diciembre 20092009

MarMaríía Josa Joséé Ruiz LozanoRuiz LozanoPsiquiatra Psiquiatra InfantoInfanto--Juvenil Juvenil

CSM MurciaCSM Murcia

¿¿QuQuéé es realmente el TDAH?es realmente el TDAH?

Es el trastorno de moda, todos conocen. Miles de Es el trastorno de moda, todos conocen. Miles de artartíículosculos

Se recurre a Se recurre a éél para explicar:l para explicar:

El fracaso escolar.El fracaso escolar.

Los trastornos de conducta adolescente.Los trastornos de conducta adolescente.

Los conflictos familiares, fruto de malas relaciones Los conflictos familiares, fruto de malas relaciones interpersonales.interpersonales.

¿¿Es una invenciEs una invencióón americana para contentar a las n americana para contentar a las fuertes fuertes industrias farmacindustrias farmacééuticasuticas??

¿¿O de O de padrespadres que no toleran lo mque no toleran lo máás ms míínimo a sus nimo a sus hijos?.hijos?.

¿¿O de O de profesoresprofesores a los que es ma los que es máás fs fáácil etiquetar que cil etiquetar que enseenseññar?ar?

¿¿O O psiquiatraspsiquiatras que no saben de psicoterapia y que no saben de psicoterapia y medican?medican?

HistoriaHistoria18961896 Bourneville. Bourneville. NiNiñño inestableo inestable

19011901 Demoor. Demoor. Corea mentalCorea mental

19021902 Still. Still. Defectos control moralDefectos control moral

19051905 Boncour. Boncour. Inestabilidad motriz y psInestabilidad motriz y psííquicaquica..

19141914 Heuyer. T. Comportamiento.Heuyer. T. Comportamiento.

19221922-- 19341934

BBúúsqueda de la squeda de la etiologetiologííaa: encefalitis, personalidad, deficiencias : encefalitis, personalidad, deficiencias neurolneurolóógicas, alteraciones familiares. gicas, alteraciones familiares.

19321932 Kramer y Pollnow. Describen el tr. hipercinKramer y Pollnow. Describen el tr. hipercinéético.tico.

19371937 Bradley:usBradley:usóó la la bencedrinabencedrina, efecto terape, efecto terapeúútico.tico.

19411941 Strauss y Werner: Strauss y Werner: DaDañño cerebral mo cerebral míínimonimo

19621962 Clemens y Peters: DisfunciClemens y Peters: Disfuncióón cerebral mn cerebral míínima.(cajnima.(cajóón de sastre)n de sastre)CIECIE-- 9 9 (1965)(1965)DSMDSM--IIII

SSííndrome Hipercinndrome Hipercinééticotico

DSMDSM--III III (1980)(1980)

DDééficit de atencificit de atencióón con o sin hiperactividadn con o sin hiperactividad

Actualizaciones posteriores de criteriosActualizaciones posteriores de criterios-- CIECIE--10/DSMIV10/DSMIV

Son niSon niñños mentalmente normales que no pueden os mentalmente normales que no pueden fijar su atencifijar su atencióón ni para on ni para oíír, ni para comprender r, ni para comprender ni para responder. Su espni para responder. Su espííritu salta ritu salta constantemente de una cosa a otra. No puede constantemente de una cosa a otra. No puede dominar sus reacciones, de aqudominar sus reacciones, de aquíí la la desproporcidesproporcióón de sus actos. Son los nin de sus actos. Son los niñños os llamados llamados ““nerviososnerviosos”” por sus padres e por sus padres e ““indisciplinadosindisciplinados”” por los maestros. Su movilidad por los maestros. Su movilidad ffíísica, paralela a la pssica, paralela a la psííquica no resiste ninguna quica no resiste ninguna direccidireccióón. Se levantan constantemente del n. Se levantan constantemente del pupitre, juegan con todo, se distraen por una pupitre, juegan con todo, se distraen por una mosca que se mueva, pinchan a los mosca que se mueva, pinchan a los compacompaññeros, se burlan de todo y esteros, se burlan de todo y estáán en n en constante actividad constante actividad

Rodriguez Lafora, 1917)Rodriguez Lafora, 1917)

¿¿QuQuéé es realmente el TDAH?es realmente el TDAH?

Es frecuente: 5-7%

Es incapacitante. Crónico

De etiología multifactorial.

Una carga para el individuo, la familia y la sociedad.

No es tr. Inteligencia o razonamiento

Sino de organización o autocontrol

Importante detectarlo y tratarlo precozmente.

CLINICACLINICA

SINTOMAS PRIMARIOSSINTOMAS PRIMARIOS

•• DDééficit de atencificit de atencióónn•• HiperactividadHiperactividad•• ImpulsividadImpulsividad

SINTOMAS SECUNDARIOSSINTOMAS SECUNDARIOSAdaptaciAdaptacióón social n social Rendimiento escolarRendimiento escolarEmocionalesEmocionalesSSííntomas fntomas fíísicossicos

Protocolo de Protocolo de actuacionesactuaciones educativaseducativas y y sanitariassanitarias en la en la deteccideteccióónn y y diagndiagnóósticostico del trastorno por ddel trastorno por dééficit de atencificit de atencióón e n e hiperactividad TDAhiperactividad TDA--HH

Protocolo TDAHProtocolo TDAH

Desde Salud Mental supondrDesde Salud Mental supondráá un gran avance.un gran avance.

RecepciRecepcióón de casos ya evaluados en dos n de casos ya evaluados en dos áámbitos mbitos

FamiliarFamiliar

EscolarEscolar

No sNo sóólo escalas sino entrevistas y observacilo escalas sino entrevistas y observacióónn

EvaluadosEvaluados

Competencia curricularCompetencia curricular

Estilo aprendizajeEstilo aprendizaje

Capacidad intelectual: WISCCapacidad intelectual: WISC

Todo esto es necesario para el diagnTodo esto es necesario para el diagnóóstico, anteriormente al stico, anteriormente al protocolo se hacprotocolo se hacíía por otras va por otras víías no establecidasas no establecidas


Aclara:Aclara:

La importancia de la implicaciLa importancia de la implicacióón activa de la n activa de la escuelaescuela

Tanto como ayuda diagnTanto como ayuda diagnóósticastica

Es donde mEs donde máás se manifiestan las dificultadess se manifiestan las dificultades

Evaluar las Evaluar las comorbilidadescomorbilidades: lectura, escritura, : lectura, escritura, ccáálculo.. Aslculo.. Asíí como las emocionales: es donde como las emocionales: es donde mayor es la relacimayor es la relacióón con igualesn con iguales

La necesidad de evaluar CI para la La necesidad de evaluar CI para la intervenciintervencióónn


AsAsíí como en la segunda fase :como en la segunda fase :

Una vez diagnosticado TDAH:Una vez diagnosticado TDAH:

Pautas de intervenciPautas de intervencióón aula que ya estn aula que ya estáán n claramente establecidas pero individualizarlas.claramente establecidas pero individualizarlas.

Orientaciones a padres sobre uso de medicaciOrientaciones a padres sobre uso de medicacióón, n, asesoramiento y apoyo terapasesoramiento y apoyo terapééuticoutico

InformaciInformacióón pediatra sobre diagnn pediatra sobre diagnóóstico, stico, intervenciintervencióón, necesidades de colaboracin, necesidades de colaboracióón, n, interferencia con otros procesos.interferencia con otros procesos.


En cuanto a la actuaciEn cuanto a la actuacióón pedin pediáátrica:trica:

Es imprescindible para diagnostico diferencial Es imprescindible para diagnostico diferencial otras patologotras patologíías.as.

Son los que mSon los que máás conocen al nis conocen al niñño y familiao y familia

Papel de coPapel de co--terapeuta tanto tratamiento terapeuta tanto tratamiento farmacolfarmacolóógico como intervencigico como intervencióón globaln global

DiagnDiagnóósticostico

Es clEs clííniconico Facultativo Facultativo exprerienciaexpreriencia TDAH y TDAH y

comorbilidadescomorbilidades.. No siempre es sencillo, ni rNo siempre es sencillo, ni ráápidopido

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

*Entrevista con los padres*Entrevista con los padres--HISTORIA CLINICA.HISTORIA CLINICA.*Exploraci*Exploracióón del nin del niññoo--adolescenteadolescente

--Bajo Bajo insightinsight--Juego, pruebas especJuego, pruebas especííficas..ficas..--Varias entrevistas, mVarias entrevistas, máás o menos estructuradas.s o menos estructuradas.

Esta parte ya estarEsta parte ya estaríía dentro del protocoloa dentro del protocolo*Informaci*Informacióón escolar y de otros n escolar y de otros áámbitosmbitos*Escalas: EDAH, *Escalas: EDAH, ConnersConners, SDQ., SDQ.*Pruebas m*Pruebas méédicas: analdicas: analíítica, EEG, h. Tiroideas: tica, EEG, h. Tiroideas: SSóólo para D diferencial.lo para D diferencial.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

**Test: **Test: --Nivel inteligencia: WISCNivel inteligencia: WISC--RR--IntegraciIntegracióón visuomotora:L.Bendern visuomotora:L.Bender--EspecEspecííficos de atencificos de atencióón: Magallanes.n: Magallanes.--Resistencia a la interferencia (STROOP)Resistencia a la interferencia (STROOP)--Test de figura Compleja de REYTest de figura Compleja de REY

Los test neuropsicolLos test neuropsicolóógicos y de funcigicos y de funcióón ejecutiva no identifican los n ejecutiva no identifican los casos.50casos.50--60% casos los realizan bien60% casos los realizan bien.. BiedermanBiederman 0808

Porque fragmentan la FE, no miden el conjunto.Porque fragmentan la FE, no miden el conjunto.

BrownBrown, ejemplo de Goethe, diseccionar una mosca y estudiar sus , ejemplo de Goethe, diseccionar una mosca y estudiar sus partes no nos explica cpartes no nos explica cóómo realiza el vuelo.mo realiza el vuelo.

Los resultados test influenciados por atenciLos resultados test influenciados por atencióón y concentracin y concentracióón y por n y por los conocimientos adquiridos en la escolarizacilos conocimientos adquiridos en la escolarizacióón. Asn. Asíí como como impulsividadimpulsividad

DependerDependeráán de la ansiedad ante el fracaso. n de la ansiedad ante el fracaso. VgVg aritmaritméética tica

BarkleyBarkley observobservóó que representaban todo el espectro de desarrollo que representaban todo el espectro de desarrollo intelectual: superior, normal, lento o incluso RM Leve. intelectual: superior, normal, lento o incluso RM Leve.

Dificultades Diagnósticas

Pruebas ComplementariasPruebas Complementarias

La mayorLa mayoríía no necesita:a no necesita:

AnalAnalííticas complejas, EEG, ni TAC o RMN.ticas complejas, EEG, ni TAC o RMN.

Estas estEstas estáán indicadas cuando se necesite descartar n indicadas cuando se necesite descartar problemas neurolproblemas neurolóógicos como epilepsias o gicos como epilepsias o malformaciones que presentan clmalformaciones que presentan clíínica sospechosa.nica sospechosa.

Una minorUna minorííaa

No hay prueba ni fNo hay prueba ni fíísica ni psicolsica ni psicolóógica que sea definitiva, gica que sea definitiva, todas ellas apoyan o no el diagntodas ellas apoyan o no el diagnóóstico.stico.

CLINICACLINICA-- SINTOMAS SINTOMAS SECUNDARIOSSECUNDARIOS

AdaptaciAdaptacióón socialn social

Retraso en habilidades cognitivas para regular comportamiento

Frecuentes recriminaciones verbales e incluso castigos físicos

Dificultad para seguir instrucciones, para cumplir normas,...

Percibido como niño incómodo, difícil de tratar

Dificultad para establecer y conservar amistades

Rechazo por parte de los adultos e iguales.

CLINICA CLINICA -- HABITOS DE ESTUDIOHABITOS DE ESTUDIO

•• Les cuesta planificarse el tiempo de estudio.Les cuesta planificarse el tiempo de estudio.

•• AsAsíí como tampoco planifican las materias por donde como tampoco planifican las materias por donde comenzar.comenzar.

•• No han interiorizado las tNo han interiorizado las téécnicas de estudio.cnicas de estudio.

CLINICACLINICA-- SSííntomas emocionalesntomas emocionales

•• MECANISMOS DE DEFENSA, ante el medio hostil y exigente.MECANISMOS DE DEFENSA, ante el medio hostil y exigente.•• REGRESION: a etapas mREGRESION: a etapas máás infantiles. s infantiles. •• ““PAYASOPAYASO””: para congraciarse.: para congraciarse.•• TERQUEDAD, testarudez e indisciplina, para controlar el TERQUEDAD, testarudez e indisciplina, para controlar el

medio, demandando atencimedio, demandando atencióón.n.•• FALSA SOBREVALORACION: achacan a los demFALSA SOBREVALORACION: achacan a los demáás sus s sus

fallos.fallos.

•• Cuando fallan:Cuando fallan:•• SSííntomas depresivos.ntomas depresivos.•• SSííntomas psicosomntomas psicosomááticos.ticos.•• Alteraciones del sueAlteraciones del sueñño, esfo, esfíínteresnteres……

CLINICACLINICA-- SSííntomas emocionalesntomas emocionales•• Problemas de AutoestimaProblemas de Autoestima

•• Por acumulaciPor acumulacióón crn cróónica de frustraciones y nica de frustraciones y castigos . castigos .

•• Sabe que es valorado negativamente por los Sabe que es valorado negativamente por los demdemáás.s.

•• Ineficacia en diversas Ineficacia en diversas ááreas . reas . •• MMáás frecuentes al final de infancia y en s frecuentes al final de infancia y en

adolescencia.adolescencia.•• En ocasiones es frecuente la falsa autoestima, En ocasiones es frecuente la falsa autoestima,

con conductas de fanfarronercon conductas de fanfarroneríía o chulera o chuleríía.a.


•• Problemas de ansiedad y estrProblemas de ansiedad y estréés s •• Por estar sometidos a tensiones emocionales Por estar sometidos a tensiones emocionales

crcróónicas y a exigencias que no pueden cumplir.nicas y a exigencias que no pueden cumplir.


•• Baja tolerancia a la frustraciBaja tolerancia a la frustracióónn•• Son frecuentes a lo largo de su desarrollo y Son frecuentes a lo largo de su desarrollo y

aumentan con las exigencias escolares. aumentan con las exigencias escolares. •• A veces se niegan a trabajar o a obedecer porque A veces se niegan a trabajar o a obedecer porque

se ven superados por las expectativas.se ven superados por las expectativas.


•• La inmadurez La inmadurez •• Son descritos asSon descritos asíí por sus padres, que dicen que por sus padres, que dicen que

““nada les afectanada les afecta”” o por el contrario o por el contrario ““todo les todo les perturbaperturba””..

•• Son inestables y con frecuentes cambios de Son inestables y con frecuentes cambios de humor.humor.

CLINICACLINICA-- SSííntomas emocionalesntomas emocionales•• Los niLos niñños os pequepequeññosos tienen menos experiencia de fracaso.tienen menos experiencia de fracaso.•• No tienen una imagen de sNo tienen una imagen de síí mismos tan deteriorada.mismos tan deteriorada.•• Los Los mayores mayores que lucharon en aque lucharon en añños anteriores por sacar el os anteriores por sacar el

curso, ahora se rinden con mcurso, ahora se rinden con máás frecuencia.s frecuencia.•• A los mayores se les considera inA los mayores se les considera inúútiles y vagostiles y vagos•• A ellos no sA ellos no sóólo deblo debíía trabajarse atencia trabajarse atencióón o impulsividad, sino n o impulsividad, sino

las lagunas escolares (tablas, letra, hlas lagunas escolares (tablas, letra, háábitos de trabajo, bitos de trabajo, vocabulario, lecturavocabulario, lectura……))

•• Los Los profesoresprofesores de los pequede los pequeñños veos veíían el problema de los nian el problema de los niñños os como dificultades y debcomo dificultades y debíían ayudarles.an ayudarles.

•• Los de los mayores tendLos de los mayores tendíían a responsabilizar al nian a responsabilizar al niñño, y se o, y se implicaban menos en su recuperaciimplicaban menos en su recuperacióón.n.

•• Orjales,Orjales, 9191

SUBTIPOS TDAH DSMIVSUBTIPOS TDAH DSMIV

HIPERCTIVO/IMPULSIVO. Sin DA el menos frecuenteHIPERCTIVO/IMPULSIVO. Sin DA el menos frecuente

INATENTO. NiINATENTO. Niññas 30% Nias 30% Niñños 15os 15--20%20%

Cometen errores por inatenciCometen errores por inatencióón a detallesn a detalles

InatenciInatencióón en tareas largasn en tareas largas

Parece que no escuchanParece que no escuchan

No completan No completan óórdenes complejas (dejan cosas a medias)rdenes complejas (dejan cosas a medias)

Evitan cosas que requieran esfuerzo mental (dejan los deberes paEvitan cosas que requieran esfuerzo mental (dejan los deberes para el final)ra el final)

Son desorganizados, pierden cosas, son olvidadizos y se distraenSon desorganizados, pierden cosas, son olvidadizos y se distraen con con facilidadfacilidad

La impulsividad es variableLa impulsividad es variable

Pasan desapercibidos porque no molestan. Se diagnostican mPasan desapercibidos porque no molestan. Se diagnostican máás tarde. Al s tarde. Al aumentar las exigencias.aumentar las exigencias.

Se retiran socialmente. Repiten cursos.Se retiran socialmente. Repiten cursos.

COMBINADO. El mCOMBINADO. El máás frecuente. Nis frecuente. Niñños 70os 70--80%. Ni80%. Niññas 60as 60--70%70%

Clínica Subtipo INATENTO

Alteraciones de conducta

• Problemas académicos• Dificultades de relación• Caída en la autoestima• Problemas legales• Agresividad• Consumo de tóxicos

• Problemas académicos• Problemas laborales• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima• Alteraciones de conducta• Abuso de tóxicos• Accidentes

• Alteraciones de conducta• Problemas escolares• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima

• Problemas académicos• Dificultades para trabajar• Problemas laborales• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima• Alteraciones de conducta• Abuso de tóxicos• Accidentes

PREESCOLARPREESCOLAR ESCOLARESCOLAR ADOLESCENTEADOLESCENTE UNIVERSITARIOUNIVERSITARIO ADULTOADULTO

San Sabastián J: Realidad actual del trastorno por déficit de atención en España, 40ª Reunión de la Asociación de Psiquiatría Infanto-Juvenil. LLeida, 3-5 de Junio de 2.004.

ClClíínica y edadnica y edad

CLINICACLINICA-- Cualidades positivasCualidades positivas

Decididos, curiosos, con ganas de saber, se asombran Decididos, curiosos, con ganas de saber, se asombran ffáácilmente.cilmente.

Gran energGran energíía y humor.a y humor.

Despliegan una creatividad e inteligencia Despliegan una creatividad e inteligencia extraordinarias.extraordinarias.

Gran espontaneidad, sensibilidad y disposiciGran espontaneidad, sensibilidad y disposicióón a n a ayudar.ayudar.

Algunos tienen mentes ingeniosas, acometen varias Algunos tienen mentes ingeniosas, acometen varias actividades a la vez, son artistas de la improvisaciactividades a la vez, son artistas de la improvisacióón.n.

Resistentes a la adversidad.Resistentes a la adversidad.

Generosos, les encanta ayudar. Son capaces de hacer Generosos, les encanta ayudar. Son capaces de hacer con los demcon los demáás lo que no hacen con ellos mismos.s lo que no hacen con ellos mismos.

DEBEMOS RECORDARLE ESTO TAMBIEN, NO SOLO DEBEMOS RECORDARLE ESTO TAMBIEN, NO SOLO LO NEGATIVO.LO NEGATIVO.

ClClíínica Adolescencia (nica Adolescencia (1313--1717))

Dificultad para Dificultad para planear y organizarseplanear y organizarse

DDééficit de atencificit de atencióón e impulsividad persiste.n e impulsividad persiste.

ReducciReduccióón de la hiperactividad (ruiditos, golpes, n de la hiperactividad (ruiditos, golpes, enredan)enredan)

Asociado a :Asociado a :

Conducta agresiva, antisocial y delincuente.Conducta agresiva, antisocial y delincuente.

Problemas con alcohol y drogas (cannabis)Problemas con alcohol y drogas (cannabis)

Problemas emocionales, baja AE.Problemas emocionales, baja AE.

Accidentes. Relaciones sexuales precocesAccidentes. Relaciones sexuales precoces

No piensan consecuencias de sus actos, no aprenden errores, viven el presente


A veces las dificultades no son evidentes hasta ahora.A veces las dificultades no son evidentes hasta ahora.

Para la mayorPara la mayoríía son frustrantes, se enfrentan a tareas a son frustrantes, se enfrentan a tareas que desafque desafíían todas sus alteradas funciones ejecutivas y an todas sus alteradas funciones ejecutivas y no pueden dejar de realizarlas.no pueden dejar de realizarlas.

TransiciTransicióón primaria y el instituton primaria y el instituto

Primaria: un profesor, ayuda a organizar la tarea, en conflictosPrimaria: un profesor, ayuda a organizar la tarea, en conflictos interpersonales, priorizar la tarea, recuerda plazos, hay interpersonales, priorizar la tarea, recuerda plazos, hay coordinacicoordinacióón externa.n externa.

Instituto: varios profesores con distinta visiInstituto: varios profesores con distinta visióón de la ensen de la enseññanza, anza, aulas, material, horarios, se mezclan con otras edades. Maulas, material, horarios, se mezclan con otras edades. Máás s deberes que se solapan al igual que exdeberes que se solapan al igual que exáámenes. Ademmenes. Ademáás s contincontinúúan las actividades extraescolares y la gran importancia an las actividades extraescolares y la gran importancia que adquiere la vida social que adquiere la vida social


En todos los procesos cotidianos entran En todos los procesos cotidianos entran en marcha las funciones ejecutivas:en marcha las funciones ejecutivas:

Estimar, organizar, establecer prioridades, Estimar, organizar, establecer prioridades, observar, empezar y detener tareas y observar, empezar y detener tareas y actividades.actividades.

Es complejo para cualquier adolescente, pero Es complejo para cualquier adolescente, pero mmáás en los adolescentes con TDAH.s en los adolescentes con TDAH.

COMORBILIDAD COMORBILIDAD

*Casi 65% (2/3) de ni*Casi 65% (2/3) de niñños con TDAH presentan os con TDAH presentan 1 o m1 o máás s trastornos asociadostrastornos asociados, a menudo , a menudo no diagnosticados ni tratados, que complican no diagnosticados ni tratados, que complican diagndiagnóóstico a medio y largo plazo.stico a medio y largo plazo. Trastorno negativista desafianteTrastorno negativista desafiante (preescolares (preescolares

y escolares, especialmente varones) y trastornos y escolares, especialmente varones) y trastornos de conducta disocial en adolescencia.de conducta disocial en adolescencia.

Trastornos del aprendizajeTrastornos del aprendizaje (dislexia, disgrafia, (dislexia, disgrafia, discalculia) discalculia)

Trastornos de ansiedad, depresiTrastornos de ansiedad, depresióón infantiln infantil.. Trastorno de ticsTrastorno de ticsAbuso de drogasAbuso de drogas,, aumentado especialmente en aumentado especialmente en

adolescencia.adolescencia.

San Sabastián J: Realidad actual del trastorno por déficit de atención en España, 40ª Reunión de la Asociación de Psiquiatría Infanto- Juvenil. LLeida, 3-5 de Junio de 2.004.

DificultadesDificultades escolaresescolaresDificultadesDificultades familiaresfamiliares

Dificultades Dificultades personalespersonalesDificultadesDificultades afectivasafectivas

100%?100%?

ComorbilidadComorbilidad

TicsTics

Trastorno Trastorno del del áánimonimo

Trastorno de Trastorno de conductaconducta

Trastorno de Trastorno de ansiedadansiedad

40%40%

34%34%14%14%

11%11%4%4%

31%31%

TDAH TDAH aisladoaislado

TrastornoTrastorno oposicionista desafianteoposicionista desafiante

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

CONCEPTO DE DIAGNOSTICO DIFERENCIALCONCEPTO DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es el que se ha de hacer, ante un caso clEs el que se ha de hacer, ante un caso clíínico, entre nico, entre varios Trastornos que tengan sintomatologvarios Trastornos que tengan sintomatologíía semejante, a semejante, antes de establecer el Diagnantes de establecer el Diagnóóstico definitivo.stico definitivo.

En el En el TDAHTDAH se ha de realizar con casi toda la patologse ha de realizar con casi toda la patologíía a psiquipsiquiáátrica de la infancia y adolescencia.trica de la infancia y adolescencia.

La La hiperactividad hiperactividad es un ses un sííntoma frecuente en los ntoma frecuente en los trastornos psiquitrastornos psiquiáátricos y en algunas enfermedades tricos y en algunas enfermedades pedipediáátricas.tricas.

NORMALIDADNORMALIDAD

Hay niHay niñños pequeos pequeñños que son os que son sobreactivossobreactivos

Hay que valorar la Hay que valorar la hiperactividad hiperactividad propia de propia de cada edadcada edad

TRASTORNOS PSIQUIATRICOSTRASTORNOS PSIQUIATRICOS

1)1)Retraso Mental: moderado y severo.Retraso Mental: moderado y severo.

2)2)SSííndrome Frndrome Fráágilgil--X.X.

3)3)TrTr. espec. especííficos del desarrollo: lenguaje, ficos del desarrollo: lenguaje, lectura, aprendizaje.lectura, aprendizaje.

4)4)Trastorno de vinculaciTrastorno de vinculacióón.n.

5)5)Trastorno disocial desafiante y oposicionista.Trastorno disocial desafiante y oposicionista.

6)6)TrTr. Generalizados del Desarrollo: Autismo. . Generalizados del Desarrollo: Autismo. SSííndrome de Asperger.ndrome de Asperger.

7)7)Trastornos de Tics. STrastornos de Tics. Sííndrome de Gilles de la ndrome de Gilles de la TouretteTourette..

TRASTORNOS PSIQUIATRICOSTRASTORNOS PSIQUIATRICOS

8)8) Trastornos de ansiedad de la infancia.Trastornos de ansiedad de la infancia.

9)9) Trastorno Obsesivo Compulsivo.Trastorno Obsesivo Compulsivo.

10)10) Trastorno de estrTrastorno de estréés postraums postraumáático.tico.

11)11) Trastorno de adaptaciTrastorno de adaptacióón.n.

12)12) Trastorno del humor: depresiTrastorno del humor: depresióón.n.

13)13) Trastorno Bipolar.Trastorno Bipolar.

14)14) Esquizofrenia en adolescencia. Esquizofrenia en adolescencia.

PROBLEMAS SOCIOPROBLEMAS SOCIO--AMBIENTALESAMBIENTALES

1) Medio familiar 1) Medio familiar

Desorganizado, caDesorganizado, caóótico, hacinamiento, pobreza.tico, hacinamiento, pobreza.

Falta estructura de hFalta estructura de háábitos: comida, suebitos: comida, sueñño, o, actividades.actividades.

Falta de motivaciFalta de motivacióón para el estudio.n para el estudio.

2) Ni2) Niñños vos vííctimas de maltrato, abuso, ctimas de maltrato, abuso, abandono.abandono.

3) Ni3) Niñños inteligentes en ambiente escolar poco os inteligentes en ambiente escolar poco estimulante.estimulante.

DiagnDiagnóósticostico

En ocasiones es rEn ocasiones es ráápido, todos los spido, todos los sííntomas , ntomas , comorbilidadescomorbilidades y la exploraciy la exploracióón es concluyente.n es concluyente.

En otros casos se necesita esperar y valorar en En otros casos se necesita esperar y valorar en varias circunstanciasvarias circunstancias

A veces se puede y debe demorar el diagnA veces se puede y debe demorar el diagnóóstico y stico y apuntar a sapuntar a sííntomas compatibles.ntomas compatibles.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PrescripciPrescripcióón n farmacolfarmacolóógicagica

Por consenso es la primera elección y/o terapia conductual

Según edad y grado de afectación Metilfenidato Atomoxetina Uno u otro según comorbilidad, ef adversos, experiencia

clínica, dosis necesaria, potencial de abuso o preferencia niño/padres

Estudio Jensen, solo 12% niños diagnosticados,estaban tratados con fármacos

Otros en tratamiento sin diagnóstico.

Impacto del TDAH no tratadoImpacto del TDAH no tratadoSanidadSanidad

50% 50%

accidentesaccidentes de de bicicletabicicleta 11

33% 33%

visitasvisitas a a urgenciasurgencias 22

22––4 x 4 x otrosotros accidentesaccidentes de de vehvehíículosculos 33--55

PacientePacienteFamiliaFamilia

33––5 x 5 x

divorciodivorcioo o separaseparacciióónn11,1211,12

22––4 x 4 x

peleaspeleas entre entre hermanoshermanos 1313

DepresiDepresióónn de los padresde los padres

Escuela/trabajoEscuela/trabajo46%46% expulsadosexpulsados66

35% 35% abandonoabandono 66

MenorMenor nivelnivel ocupacionalocupacional77

SociedadSociedad2x 2x riesgoriesgo dede

abusoabuso de de sustanciassustancias 88

ComienzoComienzo tempranotemprano 99MenosMenos probable probable abstinenciaabstinencia

en en edadedad adultaadulta1010

TrabajoTrabajo (padres)(padres)

AusenciasAusencias laboraleslaboralesMenorMenor productividadproductividad1414

1DiScala et al, 1998.; 2Liebson et al, 2001.; 3NHTSA, 1997. ; 4-5Barkley et al, 1993, 1996.; 6Barkley et al, 1990.; 7Mannuzza et al, 1997.; 8Biederman et al, 1997.; 9Pomerleau et al, 1995.; 10Wilens et al, 1995.; 11Barkley et al, 1991.; 12Brown & Pacini, 1989. ; 13Mash & Johnston, 1983. ; 14Noe et al, 1999.

Que puede y que no puede hacer la medicaciQue puede y que no puede hacer la medicacióónnQue puede hacerQue puede hacerDisminuir el nivel de actividadDisminuir el nivel de actividad

Permanecer mPermanecer máás tiempo sentados tiempo sentado

Moverse menosMoverse menosIncrementa la capacidad atencionalIncrementa la capacidad atencional

Son mSon máás cuidadosos con los s cuidadosos con los trabajostrabajos

Mejora la atenciMejora la atencióónn

Escuchan durante mEscuchan durante máás tiempos tiempo

Reduce la impulsividadReduce la impulsividad

Siguen mejor los rolesSiguen mejor los roles

Puede pensar antes de actuarPuede pensar antes de actuarReduce la reactividad emocionalReduce la reactividad emocional

Disminuye la agresividadDisminuye la agresividad

Que no puede hacerQue no puede hacerEnseEnseññar buen comportamientoar buen comportamiento

Eliminar hEliminar háábitosbitos

Aprender a pensar reflexivamenteAprender a pensar reflexivamenteEnseEnseññar habilidades como:ar habilidades como:

Estrategias de estudioEstrategias de estudio

Habilidades socialesHabilidades sociales

Seleccionar el estSeleccionar el estíímulo mmulo máás s relevante en cada ocasirelevante en cada ocasióón y n y prestarle atenciprestarle atencióónn

EnseEnseññar a manejar los sentimientosar a manejar los sentimientos

Control de la rabiaControl de la rabia

Convivir con la frustraciConvivir con la frustracióónn

Ser un niSer un niñño felizo feliz

Motivar al niMotivar al niññoo

Hacer que ensaye nuevas Hacer que ensaye nuevas habilidadeshabilidades

Fundació Adana 1999

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Aceptar los sAceptar los sííntomas tntomas tíípicos picos del trastorno y no exigir mdel trastorno y no exigir máás s de lo que el nide lo que el niñño puede dar.o puede dar.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tipo cognitivoTipo cognitivo--conductualconductual

o Entrenar a padres en:o Técnicas de modificación de conducta

o Programas de refuerzo y extinción de conducta.o Aislamiento o tiempo fuerao Economía de fichas o el contrato de

contingencias.o Habilidades de comunicación (incrementar los

“mensajes de yo” en lugar de los “mensajes de tu”) y de resolución de conflictos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tipo cognitivoTipo cognitivo--conductualconductual

oo Trabajar con el niTrabajar con el niñño o ttéécnicas destinadas cnicas destinadas a mejorar el da mejorar el dééficit de reflexividadficit de reflexividad

oo TECNICAS DE AUTOCONTROLTECNICAS DE AUTOCONTROL Desarrollar Desarrollar mecanismos mecanismos autorregulatoriosautorregulatorios para demorar gratificaciones inmediatas para demorar gratificaciones inmediatas

oo Se le enseSe le enseñña al nia al niñño a autoevaluar, o a autoevaluar, autorreforzarautorreforzar y y autocastigarautocastigar su propia su propia conducta en funciconducta en funcióón de si n de si éésta es adecuada o sta es adecuada o no.no.

OrientaciOrientacióón a padresn a padres

oo Establecer un Establecer un orden, rutinaorden, rutina en la vida del nien la vida del niñño.o.oo Establecer Establecer llíímitesmites claros en la conducta y ser claros en la conducta y ser

congruentes los congruentes los dosdos padres. padres. oo Normas claras, brevesNormas claras, breves, de f, de fáácil cumplimiento.cil cumplimiento.oo Valorar loValorar lo positivopositivo del nidel niñño (o (““ppííllale haciendo algo llale haciendo algo

buenobueno””), evitar castigos f), evitar castigos fíísicos, dar explicaciones sicos, dar explicaciones de la falta cometida al nide la falta cometida al niñño.o.

oo Dar Dar responsabilidadesresponsabilidades adecuadas a la edad y adecuadas a la edad y condiciones.condiciones.

oo Ayudarle en las actividadesAyudarle en las actividades escolares.escolares.oo Promover actividades en las que Promover actividades en las que destaquedestaque, ,

segsegúún sus cualidades.n sus cualidades.

Asesoramiento a profesoresAsesoramiento a profesores

oo Procurar mantener el Procurar mantener el ordenorden en el aula y reforzar en el aula y reforzar positivamente al nipositivamente al niñño.o.

oo SubdividirSubdividir en pequeen pequeññas tareas las tareas mas tareas las tareas máás s complejas.complejas.

oo Situar al niSituar al niñño en o en primera filaprimera fila para ayudar a que para ayudar a que preste mpreste máás atencis atencióón.n.

oo Encomendar Encomendar tareas simples y cortastareas simples y cortas..oo Mantener contacto Mantener contacto visual al dar una orden al visual al dar una orden al

niniñño. o. oo No No humillarhumillar ni ridiculizar al nini ridiculizar al niñño delante de sus o delante de sus

compacompaññeros y corregir sus errores de forma eros y corregir sus errores de forma positiva.positiva.

oo Poner mucho Poner mucho éénfasis en nfasis en los logroslos logros que el nique el niñño o vaya consiguiendo.vaya consiguiendo.

TRATAMIENTO CONCLUSIONTRATAMIENTO CONCLUSION..

Individualizado Individualizado

MultidisciplinarMultidisciplinar

IntervenciIntervencióón escolar y familiar es una n escolar y familiar es una parte fundamental.parte fundamental.

Factores de buen pronFactores de buen pronóósticostico

CI normalCI normal-- altoalto

Nivel alto Nivel alto socioeconsocioeconóómico.mico.

Estabilidad emocional en Estabilidad emocional en la familiala familia

Ausencia de patologAusencia de patologíía a psiquipsiquiáátricatrica

Adecuado tratamiento Adecuado tratamiento multimodalmultimodal

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Intervención Educativa y Sanitaria en TDAH - … · Protocolo de actuaciones actuaciones educativas educativas y sanitarias sanitarias en la detección n y diagnóstico stico del