Interpretation von Laboruntersuchungen beim älteren …Altes+Pferd.pdf · © 2007 IDEXX Laboratories, Inc. All rights reserved. Wann ist ein Pferd alt? Definition des geriatrischen

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Interpretation von Laboruntersuchungen beim älteren Pferd

Dr. med. vet. Anastasios MoschosKey Account Manager – Scientific Consultant

IDEXX Laboratories Tillysburg, 11.10.2017


Wann ist ein Pferd alt?

Definition des geriatrischen Patienten



29,5% der Pferde in Großbritannien sind ≥ 15 Jahre

Quelle: Ireland, JL. et al. (2011) A cross-sectional study of geriatric horses in the United Kingdom.Equine Vet J 43: 30-36.



Bedeutung von Seneszenz:

das Altern und die dadurch bedingten körperlichen Veränderungen

Quelle: Duden


Altersbedingte Veränderungen

• Immunsystem (Immunosenescence)

• Seh- und Hörvermögen

• Magen-Darm-Kanal

• Bewegungsapparat

• Endokrinologisches System


Erkennung von altersbedingten Gesundheitsprobleme seitens der

Pferdebesitzer ist fehlerhaft:

(zu) späte Vorstellung beim Tierarzt

Quelle: Ireland, J.L. et al. (2012) Comparison of owner-reported health problems with veterinary assessment of geriatric horses in the United KingdomEquine Veterinary Journal 44, 94-100.



Alte Pferde haben selten eine einzige Erkrankung

Quelle: Fortney, WD. (2004) Geriatrics and aging. In: Hoskins, J. (editor)Geriatrics and gerontology of the dog and cat. 2nd edition. St. Louis: Saunders, pp. 1-4.


Mortalität beim alten Pferd

• Sektionsbefunde bei Pferden >15 Jahre

– Magendarm-Kanal

– PPID (Cushing)

– Bewegungsapparat


Interpretation Laborbefunde

Frustration

Erwartungen

Ziele


Proben, Test, Messverfahren

die korrekte Entscheidung zu treffen

Gesunde Patienten, zufriedene Kunden

nutzbare Information

Dies ermöglicht mir

Zuverlässige Ergebnisse

geben mir


Wofür brauchen wir Laboruntersuchungen?

Ausschließen (zweitbeste Antwort)


Häufigste Erkrankungen beim älteren Pferd mit möglichen Veränderungen bestimmter

Laborparameter

• EMS/PPID

• Neoplasien (Kolik, Fieber, Gewichtsverlust etc)

• Atemwegserkrankungen


Laboruntersuchungen

Haben wir eine Verdachtsdiagnose oder nicht?


Laboruntersuchungen

Allgemeine Parameter


Labor

Zusammenhänge erkennen


Großes Pferdeprofil


Einfluss des Alters auf bestimmte Parameter im Blut

• Erythrozytenindizes

– Höher MCV (mittleres Erythrozytenvolumen)

– Höher MCH (mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt)


• Lymphozyten

– Niedrigere Gesamtlymphozytenzahl (absolut), uU bis zu Lymphozytopenie

Einfluss des Alters auf bestimmte Parameter im Blut


Laboruntersuchungen

Blutbild + Klinische Chemie

Hinweise auf paraneoplastische Prozesse

Hyperkalzämie

Hypoglykämie

Hypercuprämie

Thrombozytopenie

Erythrozytose


Laboruntersuchungen



Hyperkalziämie

häufigstes paraneoplastisches Syndrom beim Pferd

Mechanismus:

neoplastische Sezernierung Parathormon-assoziiertes-Protein (PTHrp)

Tumor-assozierte Prostaglandine

Osteoklasten-aktivierende Faktoren


Laboruntersuchungen

Blutbild + Klinische ChemieHinweise auf paraneoplastische Prozesse

Neoplastische Hyperkalzämie

Folgen:

Kontraktilität der Magen-Darm-MuskulaturNeuromuskuläre ExzitabilitätMyokard ExzitabilitätPU/PD


Laboruntersuchungen



Hyperkalzämie

Gastrisches Plattenepithelkarzinom

Multiples Myelom

Karzinom

Adrenokortikales Karzinom

Ameloblastom

Lymphom

Nicht-neoplastischeDifferentialdiagnose

Chronisches Nierenversagen

Hypervitaminose D

Primäre Hyperparathyreose


Laboruntersuchungen



Hypoglykämie

Mechanismus

Leberversagen

TNF-α

Glukosebedarf neoplastischer Zellen

Produktion Insulin-like activity (Tumorzellen)

Ausfallen kompensatorischer Mechanismen


Laboruntersuchungen



Hypoglykämie

Renales anaplastisches Karzinom

Hepatozelluläres Karzinom

Mesotheliom

Insulinom


Artefakt!Erschöpfung

DünndarmstrangulationEndotoxämieHyperlipämieAbmagerung


Laboruntersuchungen



Hypercuprämie

Aus der Humanmedizin

Mög. frühe Diagnose

Weitere Forschung notwendig


Kupfer-ÜberfütterungVergiftung

Chronische Entzündung

Axiak, S.; Johnson, P.J. (2012)Paraneoplastic manifestations of cancer in horses.Equine vet. Educ. 24 (7) 367 376.


Laboruntersuchungen


Hinweise auf paraneoplastische ProzesseThrombozytopenie

Mechanismen

Erhöhter Verbrauch

Sequestrierung in der Milz

Sequestrierung in mit Blut gefülltem Sinus

Niedrige Produktion (Knochenmarkinfiltration)


Laboruntersuchungen

Blutbild + Klinische ChemieHinweise auf paraneoplastische Prozesse

Thrombozytopenie35 % der Pferde mit Lymphom

(Myelophthisis)*Hämangiosarkom

*Meyer, J. et al. (2006) Clinical, laboratory, andhistopathologic features of equine lymphoma. Vet. Pathol. 43, 914–924.


Artefakt (EDTA)EndotoxämieSeptikämie

(Colitis, Kolik)Anaplasma-Infektion

IMTP


Trombozytenaggregate


Laboruntersuchungen


Hinweise auf paraneoplastische ProzesseErythrozytose

Sekundär

Tumor-Produktion von Erythropoetin

Tumor-Produktion von Prostaglandinen

(Wirkung auf Erythropoetin)


Laboruntersuchungen

© Axiak and Johnson, 2012

Erythrozytose


Laboruntersuchungen


Hinweise auf paraneoplastische ProzesseErythrozytose

Hepatoblastom

Metastasierendes Karzinom

Hepatozelluläres Karzinom


DehydratationEndotoxämischer Schock

SepsisColitisDoping


Laboruntersuchungen

Andere Parameter im Blut

Granulosa-Theka-Zell-Tumor

AMH

Inhibin, Testosteron

Endokarditis

Troponin I


Bestimmung Akute-Phase-Proteine

– Nachweis systemischer entzündlicher Prozess

– Patientenmonitoring

– Therapiekontrolle

– Rekonvaleszenzphase

– Beispiel: Fibrinogen, Serum Amyloid A


SAA

SchnellerAnstieg bei Entzündung

Starke Erhöhung

Kurze Halbwertzeit

Korrelation Ausmaß

Gewebe-schädigung


Serum Amyloid A

• Warum ist SAA ein guter Biomarker für entzündliche Prozesse?

– Sehr niedrige Konzentration bei gesunden Pferden

– Rasche und ausgeprägte Erhöhung bei Entzündung

– Erhöhung im direkten Verhältnis zum Ausmaß der Gewebeschädigung

– Konzentration sinkt schnell nach Beginn der Genesung

– Einfach zu bestimmen


Serumelektrophorese

• Serum-Elektrophorese

– Hinweise akute oder chronische Entzündung

– Mögliche Hinweise auf:

• Parasiten

• Neoplasie

• Abszess

• Leber-/Nierenerkrankungen

• Oft unspezifisch


Albumin

α1 α2 β1 β2

γ


Bedeutung der konsekutiven Messungen

Source: Fundamentals of Veteirnary Clinical Pathology / Stockhkam – Scott.Second edition 2008 - Blackwell Publishing.


Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen für bestimmte Erkrankungen


Das Equine Cushing SyndromDysfunktion der Pars intermedia der Hypophyse

Labordiagnostische Herangehensweise



Labordiagnostische Herangehensweise



• Unspezifische Untersuchungen

– Blutbild

– Serum:

• Blutchemisches Profil

• Endokrinologie

– Urin




– Blutbild

• Neutrophilie

• Monozytose

• Lymphopenie

• Eosinopenie




– Blutchemisches Profil

• Erhöhte Leberenzyme (γGT, GLDH, AP)

• Erhöhte Triglyzeride

• Erhöhtes Cholesterol

• Erhöhte Glukose (Nüchtern!)



Unspezifische Untersuchungen

Endokrinologie:

Verminderte Schilddrüsenhormonkonzentration

Insulin (ggf. auch Glukose): erhöht / höheres Hufreherisiko!

Kortisol: normal, zu niedrig oder zu hoch – keine diagnostische Aussage!



• Spezifische Laboruntersuchungen

– ACTH-Bestimmung

– Thyreotropin Releasing Hormon Stimulationstest (TRH-Stimulationstest) mit ACTH-Bestimmung

– Overnight-Dexamethason-Suppressionstest (DST)


Das Equine Cushing Syndrom

ACTH-Bestimmung

November bis Juli: < = 29 pg/ml (negativ)

Sensitivität 80% *

Spezifität 82% *

August bis Oktober: < = 47 pg/ml (negativ)

Sensitivität 100% *

Spezifität 95 % *

* Quelle: McGowan, T.W. et al. (2013) Evaluation of basal plasma a-melanocyte-stimulating hormone andadrenocorticotrophic hormone concentrations for the diagnosis ofpituitary pars intermedia dysfunction from a population of agedhorses.Equine Veterinary Journal 45, 66-73.



• ACTH-Bestimmung

– Probenentnahme

• Uhrzeit?

• Fütterung?

– Plastik EDTA-Röhrchen

• Ggf. 2 Proben im Abstand von 15 Minuten entnommen.

– EDTA-Plasma gekühlt / gefroren innerhalb 24 Stunden ins Labor.


Spezielle Röhrchen mit Protease-Inhibitoren

(z.B. Aprotinin*, N-Phenylmaleimid**)

haben keine signifikante Wirkung

auf die ACTH-Konzentration

**RENDLE, D. et al. (2014)

The effects of sample handling and N-phenylmaleimide on

concentration of adrenocorticotrophic hormone in equine plasma

Equine Vet J. 2014 Jul 1. doi: 10.1111/evj.12319. [Epub ahead of print]

*GEHLEN, H.; BRADARIC, Z. (2013)Study on the reproducibility of ACTH concentrations in plasma of horses with and without Pituitary Pars

Intermedia Dysfunction (PPID).Berln Munch Tierarztl Wochensch. 126 (7-8): 350-6.

*RENDLE, D. (2013)Developments in the diagnosis of pituitary pars intermedia dysfunction.

Manchester, Großbritannien. BEVA Congress. Handb. Pres. p. 176.



Thyreotropin Releasing Hormon Stimulationstest (TRH-Stimulationstest) mit ACTH-Bestimmung



• Thyreotropin Releasing Hormon Stimulationstest (TRH-Stimulationstest) mit ACTH-Bestimmung

– Probe 1: Bestimmung des basalen ACTH-Wertes

– Applikation von 1 mg TRH i.v.

– Probe 2: 10 und / oder 30 Minuten nach TRH-Gabe

– Material: gekühltes/gefrorenes EDTA-Plasma (insgesamt zwei/drei Proben für ACTH-Bestimmung)


Das Equines Cushing SyndromDysfunktion der Pars intermedia der Hypophyse

Positiv:

ein ACTH-Wert in der Probe nach 10 Min. von mind. 110 pg/ml und nach 30 Min. von mind. 65 pg/ml

(Durham, 2016)

Achtung

Keine Beurteilungskriterien für den Zeitraum

zwischen August – Oktober!



• Overnight-Dexamethason-Suppressionstest (DST)

– Probe 1: Kortisolbasalwert (16 – 18 Uhr)

– Dexamethason 4 mg / 100 kg KGW i.v. oder i.m.

– Probe 2: 12 – 17 Uhr vom nächsten Tag

– Material: Serum (Kortisolbestimmung)



• Overnight-Dexamethason-Suppressionstest (DST)

– Bewertung: Gesunde Pferde

(negative Rückkopplung nach Dexamethason Gabe: Kortisol-Werte < 1 ug/dl negativ)

– Testsensitivität geringer zu Beginn der Erkrankung

– Hufrehe?



• Therapiekontrolle

– Klinisch

• ACTH-Bestimmung

• TRH-Stimulationstest (ACTH)

• Overnight – Dexamethason-Supressiontstest

• Glukose-/Insulinbestimmung


Das Equine Metabolische Syndrom

• Dysregulation des Insulin-Glukose-Stoffwechsels

• Überfütterung des alten Pferdes

• PPID/EMS




– Blutbild

– Serum:

• Blutchemisches Profil

• Endokrinologie

– Urin


















– Endokrinologie:

• Verminderte Schilddrüsenhormonkonzentration



• Spezifische Laboruntersuchungen

– Insulinresistenz: Nüchtern-Insulin- und Glukose-Bestimmung

– Hyperinsulinämie: Kombinierter Glukose-Insulin-Test (KGIT)



• Nüchtern-Insulin- und Glukose-Bestimmung

– Einfachster und erster diagnostischer Ansatz

– Entnahme 2 Proben:

• Gefrorenes/Gekühltes Serum (Insulin)

• NaF-Plasma (Glukose)

• Zwischen 08:00 – 10:00 Uhr – 6 Std. Nüchtern



• Nüchtern-Insulin- und Glukose-Bestimmung

– Bewertung: Insulin oberhalb des Referenzwertes (>28 mU/l)• Hinweis auf Insulindysregulation

– Glukose: normalerweise im Normbereich oder leicht erhöht • Kompensierte Insulinresistenz!

– Erhöhte Glukose bei niedriger Insulinkonzentration• Mög. Pankreaserschöpfung (Diabetes mellitus)



Neue Empfehlung: Die Probe sollte schnellstmöglich,mindestens jedoch am Entnahmetag, zentrifugiert werden.





• Kombinierter Glukose-Insulin-Test (KGIT) (Frank, 2010)

– Probe 1: Glukosebasalkonzentration– 150 mg/kg KGW i.v. Dextroselösung– Direkt danach: Insulingabe 0.1 Einheiten/kg KGW i.v.– Proben nach 1, 5, 15, 25, 35, 45, 60, 75, 90, 105, 120,

135 und 150 Minuten nach Insulingabe. • Kann auf 60 Minuten verkürzt werden.

– Achtung: Hypoglykämie wegen Insulingabe• Schwäche / Faszikulationen / Glukose < 40 mg / dl

– 2x 60 ml Spritzen mit Dextroselösung

– Material: NaF-Plasma (Glukosebestimmung)



• Kombinierter Glukose-Insulin-Test (KGIT)

– Bewertung: Glukosekonzentration oberhalb des Basalwertes nach 45 Minuten: Hinweis auf Insulinresistenz.



• Bemerkungen für alle Tests:

– Nüchtern!

– Stress, Schmerzen

– Sensitivät in früheren Krankheitsstadien

– Probenbeschriftung, - nummerierung.



• Proxies

– MIRG: Modifiziertes Insulin-Glukose-Verhältnis

• Beta-Zell-Antwort des Pankreas

– RISQI: reziproke Quadratwurzel des Insulins

• Maß für Insulin-Sensitivität

• Glukose/Insulin Quotient




Laboruntersuchungen

• Bemerkungen für alle Tests:

– Nüchtern!

– Stress, Schmerzen

– Sensitivät in früheren Krankheitsstadien

– Probenbeschriftung, - nummerierung.


Seltene Erkrankungen

• Hypothyreose

• Hyperthyreose


Fall 1

Klinischer Fall

• 23jähriger Warmblut Wallach

• Dieses Jahr sehr langsamer Fellwechsel

• Hufrehe vor 2 Jahre


Fall 1



Fall 1



Fall 1


Fall 1


Fall 2

18j. Quarter-Horse Wallach

Fieber unbekannter Genese seit 3 Wochen


Fall 2


Fall 2


Fall 2


Fall 213.02.2016


Fall 213.02.2016


13.02.2016


Fall 213.02.2016


Fall 2

13.02.2016


Fall 216.02.2016


Laboruntersuchungen

• Albumin

• GlobulineGesamteiweiß

• Albumin


• Albumin



Fall 216.02.2016


Fall 216.02.2016


Fall 216.02.2016


Fall 216.02.2016


Fall 216.02.2016


Fall 216.02.2016


Fall 216.02.2016


Fall 2

16.02.2016


Fall 216.02.2016


Fall 2 16.02.2016


Fall 216.02.2016

© Dr. Ilka Davina – IDEXX Germany


Fall 216.02.2016



Fall 216.02.2016



Take home message

• Regelmäßige klinische Untersuchung alter Pferde

• Frühe Erkennung typischer Erkrankungen des alten Pferdes (z.B. PPID)

• Beudeutung der konsekutiven Messungen

• Laboruntersuchung als Therapiekontrolle


• Individuelle Betrachtung der Ergebnisse

• Individueller Referenzbereich


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

© Deutsche Reiterliche Vereinigung e.V.

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