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8/16/2019 Interpretacion Del Antibiograma en Gram Negativos y Positivos
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Interpretación del antibiograma en
grampositivos y en gramnegativos
8/16/2019 Interpretacion Del Antibiograma en Gram Negativos y Positivos
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• El antibiograma tiene como objetivo evaluaren el laboratorio la respuesta de unmicroorganismo a uno o a varios
antimicrobianos, y traducir, en una primeraaproximación, su resultado como factorpredictivo de la ecacia clínica.
• La lectura interpretada realiza un análisis
fenotípico de los resultados de las pruebas desensibilidad y se fundamenta en elconocimiento de los mecanismos deresistencia y en su expresión fenotípica.
INTRODUCCION
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• u objetivo principal es evitar el posible fracasoterap!utico derivado del uso antimicrobianocuando se expresan estos mecanismos deresistencia en la bacteria estudiada en el
antibiograma.• "n adecuado control de las infecciones
#ospitalarias re$uiere de una identicaciónbacteriana al nivel de %especie&. "na vez obtenidoslos resultados de las pruebas de susceptibilidad sedebe revisar la compatibilidad entre identicación yperl de resistencia.
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Interpretación delantibiograma
Medida de la sensibilidad a antimicrobianos'• (redecir la ecacia in vivo a partir de un
resultado in vitro.•
)naliza el patrón de susceptibilidad basado en elfenotipo .• )ntibiograma*+-' mide la sensibilidad in vitro y
espera correlación in vivo. Establece laprobabilidad de !xito o fracaso terap!utico.
• Lectura interpretada' analiza y traduce losresultados de sensibilidad, inere mecanismos deresistencia.
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¿Por q! "ay qe reali#ar prebas desensibilidad a los antimicrobianos $
Medir la sensibilidad'/ 0esultados in vitro necesarios para evaluar la
respuesta in vivo.
- 1rientar decisiones terap!uticas individuales.Monitori#ar la evolción de la resistencia
bacteriana%
/ eguimiento epidemiológico.
/ 0evisión del espectro del antimicrobiano./ -nter!s individual y epidemiológico.
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¿Por q! es necesario Interpretar losresltados de sensibilidad in vitro$
• 2o todos los mecanismos de resistencias seexpresan in vitro.
• 0iesgo de fracaso terap!utico.
• odicar los falsos por - o 0.• La correcta elección de antimicrobianos
utilizados in vitro permite detectarmecanismos de resistencia poco
expresados.• Es necesario conocer los mecanismos de
resistencia.
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Determinación de la sensibilidad alos antimicrobianos
Elección de los antimicrobianos $ue se vana ensayar'
/ Especie bacteriana y su resistencia natural.
/ Epidemiología local de la resistenciaad$uirida.
/ 0e$uerimientos terap!uticos locales.
/ Lugar de infección./ "n representante de una clase deantibióticos.
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Comit!s del antibiograma
• EE ""' +linical and Laboratory tandards -nstitute 3+L-4.• Espa5a' esa Espa5ola de 2ormalización de la ensibilidad y
0esistencia a los )ntimicrobianos 3E2"0)4.• European +ommittee on )ntimicrobial usceptibility 6esting
3E"+)64.• 7rancia' +omit! de l8)ntibiogramme de la oci!t! 7ran9aise de
icrobiologie 3+)/74.• )lemania' :eutsc#es -nstitut f;r 2ormung 3:-24.• egian ?or@ing =roup on )ntibiotics 32?=)4.• uecia' >edis# 0eference =roup for )ntibiotics 30=)4.• 0eino "nido' Aritis# ociety for )ntimicrobial +#emot#erapy
3A)+4.
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Interpretación del antibiogramaverss lectra Interpretada
• )nalizar datos de sensibilidad y correlacionarloscon posibles mecanismos de resistencia.
• -ntegrar microorganismo, antibiótico, paciente.• +onocer mecanismos de resistencia, farmacología
del antimicrobiano, resultados de experienciaclínica.
+onsecuencias'/ ejor utilización de los antimicrobianos./ Bigilancia y control de resistencias./ ejor manejo de las enfermedades infecciosas.
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&os tres pasos de la lectraInterpretada del antibiograma
C. +aracterización del 7E216-(1 :E0E-6E2+-) 1AE0B):1 con unaadecuada combinación de antibióticos de la
misma familia.D. :educción, a partir del fenotipo observado,del correspondiente E+)2-1A-1"F-+1 implicado.
G. -nferencia del 7E216-(1 :E 0E-6E2+-) apartir del mecanismo de resistenciadeducido.
D'T'CCION D' UN(
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D'T'CCION D' UN()&''
C(* %+'N+I)&'
CTM %R'+I+T'NT'
C(* %R'+I+T'NT'
CTM %R'+I+T'NT'
)&''
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)'T(&(CT(MICO+ 'N S.
aureus
C,* % +'N+I)&'
(-C % +'N+I)&'
CT. % +'N+I)&'
IMP % +'N+I)&'
O.( % R'+I+T'NT'
mecA
C,* % R'+I+T'NT'
(-C % R'+I+T'NT'
CT. % R'+I+T'NT'
IMP % R'+I+T'NT'
O.( % R'+I+T'NT'
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UN MICROR/(NI+MOPRODUCTOR D' (MPC
C'P % +'N+I)&'
(-C %R'+I+T'NT'
)&''
C'P %R'+I+T'NT'
C',(+ %R'+I+T'NT'
(-C %R'+I+T'NT'
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&ectra Interpretada delantibiograma
• e modica la interpretación clínica de los resultados$ue, en las pruebas de sensibilidad, se informaríancomo sensibles.
• e puede inferir la sensibilidad de antibióticos no
incluidos en el antibiograma .• e detectan los mecanismos de resistencia, incluidos
los de bajo nivel de expresión.• e predice !xito o fracaso terap!utico.•
(ermite un mejor control epidemiológico de laresistencia.• (ermite conocer los mecanismos de resistencia y su
expresión fenotípica.
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Reqisitos necesarios para la lectraInterpretada del antibiograma
• +onocer la identidad del microorganismo estudiado.• )nalizar el conjunto de los datos de sensibilidad.• "tilizar antibióticos marcadores de la presencia de
mecanismos de resistencia.• Estudiar combinaciones de antimicrobianos con
in#ibidores de mecanismos de resistencia.• Estudio cuantitativo de sensibilidad.• Estudio de un amplio rango de concentraciones.• Estudio con inóculos elevados.• +onocer la epidemiología local de la resistencia.• :isponibilidad de t!cnicas de referencia.
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R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
Conocer la identidad microorganismo estudiado3g!nero y especie4
,also positivo de )&''
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(n1lisis del con2nto del antibiograma conantibióticos de la misma 3amilia
R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
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Utili#ación de antibióticos marcadores demecanismos de R
Salmonella spp-otros S.
pneumoniae
R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
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Combinaciones de antimicrobianosin"ibidores de los mecanismos deresistencia 41cido clavl1nico y )&'' 5
Detección correcta de )&'' Detección
incorrecta de )&''
R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
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Combinaciones de antimicrobianosin"ibidores de los mecanismos deresistencia
R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
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Estudio cuantitativo de la sensibilidad ' verdesviaciones de valores normales
+- 3=*L4 E. coli no ALEE E. coli ALEE
+efotaxima H I.J 34 D 3 K 04 +eftazidime H I.J 34 3 K 04 +efepime H I.J 34 I.J 3 K 04
Estudiar amplio rango de concentraciones'caracterizar mecanismos con baja expresión de laresistencia.
37luoro$uinolonas y Salmonella spp.4
R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
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Conocer la epidemiologia local de la
resistencia
S. pneumoniae
R indcible 4'spa8a5
,enotipo M 4''UU5
R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
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Disponibilidad de t!cnicas de re3erencia paracon9rmar 3enotipos :abitales Raros
Imposibles
R'0UI+ITO+ P(R( &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
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'2emplos de lectra Interpretada4I5
Estalococos• La sensibilidad a la penicilina implica
sensibilidad a todos los betalactámicos,
combinaciones de betalactámico*in#ibidorde betalactamasa y carbapenems.• La resistencia a la penicilina mediada por
la producción de betalactamasa implicaresistencia a todas las penicilinas, exceptoa las resistentes a la betalactamasa3oxacilina4.
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• La resistencia a la oxacilina mediada por el gen mecA,$ue codica la producción de la (A(Da, implicaresistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas,amoxicilina* clavulánico, piperacilina*tazobactam,ampicilina*sulbactam, carbapenems y aztreonam,
independientemente de los resultados obtenidos en elantibiograma . Esta proteína jadora de penicilina3(A(Da4, tiene baja anidad por los betalactámicos.EM+E(+-12E' sensibilidad al ceftobiprole y a laceftarolina 3dos nuevas cefalosporinas4, $ue son activasfrente a cepas de estalococos con el gen mecA debidoa su elevada anidad por la (A(Da.
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'2emplos de lectra Interpretada4II5
Estalococos)4 La resistencia constitutiva a eritromicina
implica resistencia a todos los macrólidos'claritromicina 3C átomos de carbono4,azitromicina 3CJ4, diacetil/midecamicina 3CN4, ya las lincosamidas 3clindamicina4.
A4 La resistencia inducible a eritromicina implicaresistencia a todos los macrólidos'claritromicina 3C4, azitromicina 3CJ4, diacetil/midecamicina 3CN4 y a las lincosamidas3clindamicina4.
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+4 La resistencia mediada por bomba de
expulsión activa a eritromicina implicaresistencia a los macrólidos de C y CJátomos de + 3claritromicina, azitromicina4,pero no a los de CN 3miocamicina, diacetil/
midecamicina, josamicina4 ni aclindamicina.
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'2emplos de lectra Interpretada4III5
Enterococos/ La sensibilidad a ampicilina implica sensibilidad a todas
las penicilinas, a las combinaciones de penicilinas conin#ibidores de penicilinasa 3amoxicilina*ácido
clavulánicoO piperacilina* tazobactam4 y a imipenem. (ortanto, no es posible la resistencia a amoxicilina*ácidoclavulánico y la sensibilidad a amoxicilina.
/ La resistencia a ampicilina implica resistencia a todas laspenicilinas, combinaciones de penicilinas con
in#ibidores de betalactamasas e imipenem3generalmente, solo E. faecium, ya $ue la resistencia deE. faecalis a ampicilina es excepcional4.
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/ Las cepas de enterococo productoras debetalactamasas 3muy excepcionales4 sonresistentes a la ampicilina, pero sensibles a laamoxicilina/ácido clavulánico y al imipenem.
/ Los enterococos son resistentes a todas lascefalosporinas, aun$ue existe sinergismo entreamoxicilina y cefotaxima y estos dosantimicrobianos pueden utilizarseconjuntamente en el tratamiento de algunasinfecciones graves $ue necesiten sinergismobactericida 3endocarditis4.
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/ La resistencia de alto nivel agentamicina 3+- PJII mg*L4implica resistencia a todos los
aminoglucósidos, con la excepciónde estreptomicina. (or tanto, no esposible en un enterococo un patrón
de resistencia a aminoglucósidossensible a tobramicina o anetilmicina o a ami@acina y
resistente a gentamicina.
';'MP&O+ D' &'CTUR(
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';'MP&O+ D' &'CTUR(INT'RPR'T(D(
';'MP&O+ D' &'CTUR(
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• La producción de beta/lactamasa de
espectro extendido3ALEE4, implicaresistencia a todas lascefalosporinas,independientemente delos resultados delantibiograma
';'MP&O+ D' &'CTUR(INT'RPR'T(D(E26E01A)+6E0-)' E. coli , Klebsiella spp., Proteus
mirabilis, etc.
';'MP&O+ D' &'CTUR(
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• La producción de unacefamicinasa
plasmídica implicaresistencia a todas lascefalosporinas con laexcepción decefepima,
independientementede los resultados delantibiograma
';'MP&O+ D' &'CTUR(INT'RPR'T(D(E26E01A)+6E0-)' E. coli , Klebsiella spp., Proteus
mirabilis.
';'MP&O+ D' &'CTUR(
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• La producción de unacarbapenemasa 3 etalo/betalactamasa o AL4implica resistencia a todaslas penecilinas,cefalosporinas ycarbapenemaindependientemente delos resultados del
antibiograma.• olamente mantiene su
sensibilidad al )ztreonam.
';'MP&O+ D' &'CTUR(INT'RPR'T(D(
E26E01A)+6E0-) y Pseudomona aeruginosa
)'N',ICIO+ D' &( &'CTUR(
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)'N',ICIO+ D' &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
:etección de nuevos mecanismos deresistencia3fenotipos imposibles reiterados 'caracterización4(redicción de posibles resistencias
30esistenciainducible a clindamicina de S. aureus4
)'N',ICIO+ D' &( &'CTUR(
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)nálisis de la epidemiologia de la
resistencia')umento de le la información generada por el
antibiograma y mejor control de ladiseminación de la resistencia
)0 211+1-)L )0+1"2-6)0-1
)'N',ICIO+ D' &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
)'N',ICIO+ D' &( &'CTUR(
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)decuación de tratamientos antimicrobianoALEE ' 0 a todas las cefalosporinas y aztreonam
)0 '0 a todos los betalactámicos Enterobacter spp. ' "so de cefalosporinas de Ga =
riesgo de aparicion de mutantes 0 Enterococo ' 2o utilizar 6eicoplanina en resistencia de tipo BanA
)'N',ICIO+ D' &( &'CTUR(INT'RPR'T(D( D'& (NTI)IO/R(M(
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)ene9cios de la lectraInterpretada del antibiograma
• +ontrol de la política de uso de antimicrobianos3fundamentar la restricción de la información, alertasde resistencias4.
• ejora de la calidad 3al contrastar mecanismos de
resistencia con la identicación del microorganismo,detección de errores4.
• )umento de la información generada por elantibiograma 3deducir sensibilidad a antimicrobianosno ensayados en el antibiograma 4.
• Estudio de antibióticos no utilizados #abitualmente3minociclina en . maltop#ilia resistente acotrimoxazol, colistina en )cinetobacter spp.4.
&i it i d l l t
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&imitaciones de la lectraInterpretada del antibiograma
< Reqiere nmerosos conocimientos%
/ :e los mecanismos de resistencia y su expresión./ :e los antimicrobianos y su farmacología./ :e la relación entre uso de antibióticos y !xito terap!utico.
< 6arios mecanismos de resistencia de la mismabacteria%
/ "nos mecanismos enmascaran otros./ Barios mecanismos para manifestar resistencia fenotípica./ :ifícil detección.< No reconocimiento del mecanismo%
/ 0iesgos de diseminación 3carbapenemasas4.
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INT'RPR'T(D( D'&
(NTI)IO/R(M( :iferente validez de algunas t!cnicas de
sensibilidad 3puede afectar a los resultados obtenidos4
&i i i d l l I d
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&imitaciones de la lectra Interpretadadel antibiograma y 3tro
• implicación del análisis interpretativo'(uede limitar la detección de nuevos
mecanismos de resistencia al darse porsupuesto uno y no explorarse otras posibilidades.
• 2ecesidad de t!cnicas moleculares':etección de la resistencia en casos complejos.
• 2ecesidad del microbiólogo clínico'
+omplejidad de los mecanismos, de susuperposición, de la aparición de nuevosmecanismos de resistencia.
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Conclsiones
• La creciente resistencia a los antimicrobianos de lospatógenos causantes de infecciones #ospitalariasre$uiere de un fortalecimiento de las actividades devigilancia, en las $ue el Laboratorio de icrobiología
+línica juega un rol fundamental.• La carencia de nuevos antimicrobianos, la aparición
de nuevos mecanismos de resistencia y másespecies bacterianas involucradas, exige unaactualización permanente de los protocolos detrabajo y de los conocimientos necesarios parapoder interpretar adecuadamente sus resultados.
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• La interpretación de los resultados delas pruebas de susceptibilidadbasados en la identicación de
mecanismos de resistencia puedemodicar el resultado, agregar uncomentario $ue advierta sobre una
posible falla terap!utica o aportardatos valiosos para el +omit! de+ontrol de -nfecciones
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IM(/'N'+
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Klebsiella pneumoniae)&'' 4=5
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Klebsiella pneumoniae)&'' 4=5
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Klebsiella pneumoniae(MPC 4=5
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Klebsiella pneumoniae>PC 4=5
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Klebsiella pneumoniae
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Klebsiella pneumoniae
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Klebsiella pneumoniae
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Stenotrophomonasmaltophilia
Stenotrophomonas
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Stenotrophomonasmaltophilia
La LC es una metaloenzimadependiente de QnDR,
fundamentalmente con actividadpenicilinasa, pero capaz de#idrolizar a todos los S/lactámicos,incluidas penicilina, cefalosporinasy carbapenemas, pero no lasmonobactamas 3aztreonam4. Es
sensible a la acción de agentesuelantes como el E:6).
E:6)I.C
CI ul
Stenotrophomonas
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Stenotrophomonasmaltophilia
La LD es unacefalosporinasa$ue contieneserina en sucentro activo, e#idroliza
penicilinas,cefalosporinas yaztreonam, peronocarbapenemas.Es sensible a laacción de los
P d
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Pseudomonasaeruginosa¿Productora deMetalobetalactamas
a ?
'DT(?@A MA? l
Pse domonas
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Pseudomonasaeruginosa¿Productora deMetalobetalactamas
a ?
'DT(
?@B M'DT(?@ M
'DT(?@ M
Pseudomonas
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Pseudomonasaeruginosa¿Productora deMetalobetalactamas
a ?
'DT(?@A MB? l
Pseudomonas
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Pseudomonasaeruginosa¿Productora deMetalobetalactamas
a ?
'DT(?@A MB? l
Pseudomonas
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PseudomonasaeruginosaMetalobetalactamasa (+)
'DT(?@A MB? l
Pseudomonas
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PseudomonasaeruginosaMetalobetalactamasa (+) 'DT(
?@A M
B? l
'DT(?@A MB? l
Pseudomonas
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PseudomonasaeruginosaMetalobetalactamasa (+)
'DT(?@A MB? l
Pseudomonas
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PseudomonasaeruginosaMetalobetalactamasa (+)
'DT(?@A MB? l
Pseudomonas
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PseudomonasaeruginosaMetalobetalactamasa (+)
'DT(?@A MB? l
Pseudomonasaeruginosa
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'DT(?@A MB? l
'DT(?@A MB? l
gMetalobetalactamasa (+)
Pseudomonasaeruginosa
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'DT(
?@A MB? l'DT(?@A MB? l
gMetalobetalactamasa (+)
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/R(CI(+