International Standards for Tuberculosis Care ( ISTC)

http://www.parupadang.com

• Launching ISTC ( international Standard for Tuberculosis Care ) / “Standar InternasionalPenanganan Tuberkulosis”

• 24 Maret 2006

• IDI dan organisasi profesi lainnya

• WHO

• Dutch Tubeculosis Foundation ( KNCV )

• American Thoracic Society (ATS)

• International Union Against Tuberculosis & Lung DiseaseI (IUATLD)

• US Centers for Disease Control & Prevention

• Stop TB Partnership

• Indian Medical Association

• Organisasi Profesi Indonesia :

IDI, PDPI, IDAI,PAPDI, POGI, PAMKI

Didukung oleh :

Tujuan

• Memberi gambaran penanganan TB yang diterima luas di setiap tingkat pelayanan.

• semua praktisi (pemerintah dan swasta)

• harus mengunakannya dalam menangani pasien yang diduga atau menderita TB

Tujuan (2)

Mefasilitasi hubungan kerjasama yang efektif antar provider dalam memberikanpelayanan bermutu tinggi kepada pasien TB :

• Semua usia

• BTA positif atau negatif

• Ekstra paru

• MDR

• Ko-infeksi TB-HIV

• Standar dan guideline ( pedoman )

saling melengkapi.

• Standard saling melengkapi dengan

program lokal atau nasional sesuai

rekomendasi WHO.

• Standar tidak untuk menggantikan guideline

ISTC 2006

Terdiri atas 17 standar

• 6 standar untuk diagnosis

• 9 standar untuk terapi

• 2 standar tanggung jawab kesehatan

masyarakat

ISTC 2009

Terdiri atas 21 standar

• 6 standar untuk diagnosis

• 7 standar untuk pengobatan

• 4 standar untuk penanganan Tb dengan

infeksi HIV dan kondisi komorbid lain

• 4 standar untuk kesehatan masyarakat

Standar

Diagnosis

Standar 1

Setiap individu dengan batuk

produktif selama 2-3 minggu atau

lebih yang tidak dapat dipastikan

penyebabnya,

harus dievaluasi untuk tuberkulosis

• Mengapa 2-3 minggu ?

• Penelitian di India (2005)

• Kasus TB yang terdeteksi meningkat 46% pada pemeriksaan setelah batuk 2 minggu dibanding batuk 3 minggu

Standar 2

• Semua pasien (dewasa, remaja dan anak)

yang diduga menderita TB paru:

harus menjalani pemeriksaan dahak

mikroskopis minimal 2 kali yang

diperiksa di laboratorium yang

kualitasnya terjamin.

Jika mungkin paling tidak, satu

spesemen harus berasal dari dahak pagi

• Pemeriksaannya mudah, dapat dilakukan di

hampir semua pusat kesehatan

• Data penelitian terakhir :Pemeriksaan :

sputum I : positif 83-87%

sputum II : positif bertambah 10-12%

sputum III : positif bertambah 3-5%

Standar 3

• Pada semua pasien (dewasa, remaja dan anak) yang diduga menderita TB ekstra paru, spesemen dari bagiantubuh yang sakit seharusnya diambiluntuk:

• pemeriksaan mikroskopik

• biakan

• histopatologi

Standar 4

• Semua orang dengan

temuan foto toraks

diduga TB seharusnya

menjalani pemeriksaan

dahak secara

mikrobiologi

Standar 5

• Diagnosis TB paru, sediaan apus dahak negatifharus berdasarkan kriteria sebagai berikut :

• minimal dua kali pemeriksaan dahak mikroskopisnegatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari)

• Gambaran foto toraks sesuai TB,

• Tidak ada respons terhadap antibiotik spektrumluas .

(hindari pemakaian fluorokuinolon karena

aktif terhadap M. tuberculosis complex

sehingga dapat menyebabkan perbaikan

sesaat pada penderita tuberkulosis)

• Untuk pasien ini biakan dahak harus dilakukan

Standar 5 lanjutan

• Pada pasien yang sakit berat ataudiketahui atau diduga terinfeksi HIV:

• evaluasi diagnostik harusdisegerakan .

• Jika bukti klinis sangat mendukung kearah Tuberkulosis, pengobatantuberkulosis harus dimulai

Alur pemeriksaan TB BTA Negatif

Standar 6

• Pada semua anak yang diduga menderita Tuberkulosisintratoraks ( yakni paru, pleura, kelenjer getah beningmediastinum / hilus )

konfirmasi bakteriologis harus dilakukan dengan pemeriksaandahak ( dengan cara batuk, kumbah lambung, atau induksidahak) untuk pemeriksaan mikroskopik dan biakan

• Jika hasil bakteriologi negatif, diagnosis tuberkulosis harusdidasarkan pada kelaian radiografi toraks sesuaituberkulosis

• Riwayat terpajan kasus tuberkulosis yang menular, bukti infeksi tuberkulosis

• ( uji tuberkulin positif atau interferon gamma release assay) dan temuan klinis yang mendukung ke arahtuberkulosis.

Standar 6 lanjutan

• Untuk anak yang didugamenderita tuberkulosisekstra paru, spesemendari lokasi yang mencurigakan harusdiambil untuk dilakukanpemeriksaanmikroskopik, biakan danhistopatologi

Standar Terapi

Standar 7• Setiap praktisi yang mengobati pasien TB

mengemban tanggung jawab kesehatanmasyarakat yang penting untuk mencegahpenularan infeksi lebih lanjut dan terjadinyaresistensi obat

• Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya

• wajib memberikan paduan obat yang memadai tetapi juga

• memamfaatkan pelayanan kesehatan lokaldan sarana lain, jika memungkin kan, untuk menilai kepatuhan pasien sertadapat menangani ketidak patuhantersebut

Standar 8

• Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat yang disepakatisecara internasional menggunakan obatyang bioavailabilitasnya telah diketahui

• Fase initial seharusnya terdiri dari Isoniazid,Rifampisin, Pirazinamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan.

• Fase lanjutan seharusnya terdiri dari isoniaziddan Rifampisin yang diberikan selama 4 bulan.

Standard 8 lanjutan

• Dosis obat anti tuberkulosis yang

digunakan harus sesuai dengan

rekomendasi internasional.

• Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari:• kombinasi 2 obat ( isoniazid dan rifamopisin)

• Kombinasi 3 macam obat ) isoniazid, rifampisin dan

pirazin amid

• Kombinai 4 macan obat ( isoniazid, Rifampisin,

pirazin amid dan etambutol)

Sangat direkomendasikan

ISTC Training Modules 2008

Kombinasi Dosis Tetap (FDC): WHO 1999

FDC harian

Drug Form Dosis

RHZE Tablet R 150mg + H 75mg + Z 400mg + E 275mg

RHZ TabletR 150mg + H 75mg + Z 400mg

R 60mg + H 30mg + Z 150mg (anak)*

RH Tablet

R 300mg + H 150mg

R 150mg + H 75mg

R 60mg + H 30mg (anak)*

EH Tablet H 150mg + E 400mg

TH TabletT 50mg + H 100mg

T 150mg + H 300mg

FDC intermiten 3x seminggu

RHZ Tablet R 150mg + H 150mg + Z 500mg

RH TabletR 150mg + H 150mg

R 60mg + H 60mg (anak)*

R=Rifampisin, H=Isoniazid, Z=Pirazinamid, E=Etambutol *Dispersible form preferred

Standar 9

• Untuk membina dan menilai kepatuhan

pengobatan , suatu pendekatan pemberian obat

yang berpihak pada pasien, berdasarkan :

• kebutuhan pasien dan

• rasa saling menghormati antara pasien dan

penyelengara kesehatan seharusnya

dikembangkan untuk semua pasien

• Pengawasan dan dukungan seharusnya

berbasis individu dan harus memamfaatkan

bermacam macam intervensi yang

direkomendasikan dan layanan pendukung yang

tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan

pasien

Standar 9 lanjutan

• Elemen utama dalam strategi yang

berpihak pada pasien adalah:• Penggunaan cara-cara menilai dan

mengutamakan kepatuhan terhadap paduan

obat

• Menangani ketidak patuhan, bila terjadi.

• Cara cara ini seharusnya dibuat sesuai

keadaan pasien dan dapat diterima oleh

kedua belah pihak, yaitu pasien dan

penyelenggara pelayanan.

Standar 9 lanjutan

• Cara cara ini dapat mencakup :

• (pengawasan langsung menelan obat / PMO

directly observed theraphy –DOT)

• Identifikasi dan pelatihan bagi pengawas

menelan obat ( untuk tuberkulosis dan jika

memungkinkan , untuk HIV) yang dapat diterima

dan dipercaya oleh pasien dan sistem kesehatan.

• Insentif dan dukungan, termasuk dukungna

keuangan dapat diberikan untuk mendukung

kepatuhan

PMO pada pasien rawat inap

( oleh petugas kesehatan)

Standar 10

• Respons terhadap terapi pada pasien tuberkulosisparu harus dimonitor dengan pemeriksaan dahakmikroskopik berkala (dua spesemen) :

• Saat fase inisial selesai ( 2 bulan )

• jika apus dahak positif pada akhir fase intensif, apus dahak harus diperiksa kembali pada bulanke tiga.

• Dan jika positif akir bulan ke tiga, biakan dan ujiresistensi terhadap isoniazid, rifampisinharus dilakukan .

• Pada pasien tuberkulosis ekstra paru dan anakpenilaian respon pengobatan terbaik adalah klinis

ISTC Training Modules 2008

Isoniazid

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

0 1 2 3 4 5

6 bulan

Fase Awal Fase Lanjutan

Utk diagnosis

Akhir fase awal

Penilaian utk kegagalan obat

Selesai

Pemantauan:

Waktu Pengambilan Dahak

Tindak lanjut hasil pemeriksaan sputum

ISTC Training Modules 2008

Pemantauan Secara Klinis dan Radiologis

• Klinis

setiap 2 minggu pada fase awal

setiap bulan pada fase lanjutan

• Foto toraks dengan sedian apus dahak negatif

dan kondisi lainnya (pleura, milier, dsb)

setelah dua bulan dan pada akhir pengobatan

• Biakan dan uji sensitifiti obat: dilakukan untuk

kasus khusus istimewa (jika tersedia)

Standard 11

• Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan

• Riwayat pengobatan terdahulu,

• Pajanan dengan sumber yang mungkinresisten obat,

• Prevalensi resistensi obat dalammasyarakat

Seharusnya dilakukan pada semuapasien

Standard 11, lanjutan

• Uji sensiviti obat harusnya dilakukan pada

awal pengobatan untuk:

• Semua pasien yang sebelumnya pernah

diobati

• Pasien yang apus dahaknya tetap positif

setelah pengobatan 3 bulan selesai

• Pasien gagal pengobatan

• Pasien putus berobat

• Pasien Kasus kambuh setelah selesai

pengobatan harus dinilai terhadap resistensi

obat

Standar 11, lanjutan

• Untuk pasien dengan kemungkinan

resistensi obat, biakan dan uji sensitiviti

/resistensi obat setidaknya terhadap;

• Isoniazid dan rifampisin

• Seharusnya dilakukan segera untuk

meminimalkan kemungkinan penularan.

• Cara cara pengendalian infeksi yang

memadai seharusnya dilakukan sesuai

tempat pelayanan.

TB Resisten Obat: Definisi

• Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat

• Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari

satu obat, tapi bukan terhadap kombinasi

isoniazid dan rifampisin

• Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap

paling sedikit isoniazid dan rifampisin

• Extensively drug-resistant (XDR): MDR

ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon

dan sedikitnya 1 dari 3 obat suntik (amikasin,

kanamisin, kapreomisin)

TB Resisten Obat: Definisi

• Resistensi primer: “Kasus Baru”

Resistensi obat pada pasien yang belum pernah

mendapat OAT atau pernah mendapatkan OAT

kurang dari satu bulan

• Resistensi sekunder/diperoleh

(acquired): “Kasus yang Pernah

Diobati”

Resistensi obat pada pasien yang sudah pernah

menjalani pengobatan OAT selama ≥ 1bulan

Standard 12

• Pasien yang menderita atau kemungkinan besar

menderita tuberkulosis yang disebabkan

kuman resisten obat ( khususnya MDR / XDR)

seharusnya diobati dengan paduan obat

khusus yang mengandung obat anti tuberkulosis

lini ke dua

• Paduan obat yang dipilih dapat distandarisasikan

atau sesuai pola sensitiviti obat berdasarkan dugaan

atau yang terbukti.

• Paling tidak harus menggunakan empat obat yang

masih efektif, termasuk obat suntik, seharusnya

diberikan paling tidak 18 bulan setelah konversi

biakan

Penentuan Regimen Pengobatan

MDR/XDR

Prinsip Umum dari WHO

• Penggunaan paling sedikit 4 OAT yang

efektif/ sangat mungkin masih efektif.

• Jangan menggunakan obat dengan resistensi

silang (cross-resistance).

• Gunakan obat yang aman untuk pasien.

• Gunakan obat secara hirarki dari 1 sampai 5.

• Mampu melakukan pencegahan, memantau

dan menanggulangi efek samping obat yg

dipilih.

Hierarki dari OAT untuk penatalaksanaan

MDR TB

Obat lini ke 1 : (HR)ZE

Suntikan : S, Km, Cm, Am

Fluorokuiolon : Cfx, Ofx, Mfx, Lfx,

Gfx.

Obat lini ke 2 lainnya : Cs, PAS, Pto/Eto,

Trd

Obat belum jelas : Cla, CoA,

Clofa

Sebagian besar manjur dan toleransi baik

Bakteriosid

Bakteriosid

tinggi

Kurang manjur &

Toleransi kurang

Anti TB khasiatnya

kurang

Standard 12 lanjutan

• Cara- cara yang berpihak kepada pasien

disyaratkan untuk:

• Memastikan kepatuhan pasien

terhadap pengobatan

• Konsultasi dengan penyelenggara

pelayanan yang berpegalaman dalam

pengobatan pasien dengan MDR / XDR

TB harus dilakukan

Standard 13

Rekaman tertulis tentang:

• Pengobatan yang diberikan,

• Respon bakteriologis dan

• Efek samping

seharusnya disimpan untuk semua pasien

Standar untuk

Penanganan TB dengan

Infeksi HIV dan Kondisi

Komorbid Lain

Standar 14

• Uji HIV dan konseling harus

direkomendasikan pada semua pasien

yang menderita atau diduga menderita

tuberkulosis.

• Pemeriksaan ini merupakan bagian dari

manajemen rutin bagi semua pasien di

daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang

tinggi dalam populasi umum, pasien dengan

gejala dan/atau tanda kondisi yang

berhubungan dengan HIV, dan pasein

dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV.

• Mengingat terdapat hubungan yang erat

antara tuberkulosis dengan infeksi HIV.,

pada daerah dengan prevalensi HIV yang

tinggi;

• Pendekatan yang terintegrasi

direkomendasikan untuk pencegahan

dan penatalaksanaan kedua”

Standard 14 lanjutan

Standard 15

• Semua pasien dengan tuberkulosi dan infeksi HIV

seharusnya dievaluasi untuk penentuan perlu/

tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan

selama masa pengobatan tuberkulosis.

• Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat anti

retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang

memenuhi indikasi.

• Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan

tuberkulosis tidak boleh ditunda.

• Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya

diberikan kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi

lainnya

Kapan Memulai AntiretroviralJika pemeriksaan CD4 tersedia :

Nilai CD4 ART

< 200

Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping( 2 – 8 minggu OAT)

200 - 350Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai

> 350 Tunda ART sampaipengobatan TB selesai

Standar 16

• Pasien dengan infeksi HIV yang setelah

dievaluasi dengan seksama, tidak

menderita tuberkulosis aktif

seharusnya diobati sebagai infeksi

tuberkulosis laten dengan isoniazid

selama 6-9 bulan

Standard 17

• Semua penyelenggara kesehatan harus

melakukan penilaian yang menyeluruh

terhadap kondisi komorbid yang dapat

mempengaruhi respon atau hasil pengobatan

tuberkulosis.

• Saat rencana pengobatan mulai diterapkan,

penyelenggara harus mengidentifikasi

layanan-layanan tambahan yang dapat

mendukung hasil yang optimal bagi semua

pasien dan menambahkan layanan-layanan ini

pada rencana pelaksanaan

Standard 17 lanjutan

• Rencana ini harus mencakup penilaian dan

rujukan pengobatan untuk

penatalaksanaan penyakit lain dengan

perhatian khusus pada penyakit- penyakit

yang mepengaruhi hasil pengobatan seperti :

• Diabetes mellitus,

• Program berhenti merokok dan

• Layanan pendukung psikososial lain, atau

• Layanan-layanan seperti perawatan selama

masa kehamilan atau setelah melahirkan.

Standar untuk

Kesehatan Masyarakat

Standar 18

Semua penyelenggara pelayanan untuk

pasien tuberkulosis seharusnya memastikan

bahwa :

“ semua orang yang mempunyai kontak

erat dengan pasien tuberkulosis menular

seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana

sesuai dengan rekomendasi internasional”.

Standar 18 lanjutan

◦ Penentuan prioritas penyelidikan kontakdidasarkan pada kecendrungan bahwakontak

1. Menderita tuberkulosis yang tidak terdiagnosis

2. Berisiko tinggi menderita tuberkulosis jikaterinfeksi

3. Berisiko menderita tuberkulosis berat jika penyakitberkembang

4. Berisiko tinggi terinfeksi oleh pasien.

• Prioritas tertinggi evaluasi

1. Orang dengan gejala yang mendukung kearah

tuberkulosis

2. Anak berumur < 5 tahun

3. Kontak yang menderita atau diduga menderita

imunokompromice, khususnya infeksi HIV

4. Kontak dengan pasien MDR / XDR TB

Kontak erat lainnya merupakan kelompok prioritas

yang lebih renyah

Standar 18 lanjutan

Standar 19

• Anak berusia < 5 tahun

• Individu semua usia dengan infeksi HIV

• yang memiliki kontak erat dengan

pasien tuberkulosis dan

• setelah dievaluasi dengan seksama,

tidak menderita tuberkulosis aktif, harus

diobati sebagai infeksi laten

tuberkulosis dengan isoniazid.

Standard 20

• Setiap fasilitas pelayanan kesehatan

yang menangani pasien yang menderita

atau diduga menderita tuberkulosis:

• harus mengembangkan dan

menjalankan rencana pengendalian

infeksi tuberkulosis yang memadai.

Standard 21

• Semua penyelenggara pelayanan

kesehatan :

• harus melaporkan kasus tuberkulosis

baru maupun kasus pengobatan ulang

serta hasil pengobatannya ke kantor

Dinas Kesehatan setempat.

• Sesuai dengan peraturan hukum dan

kebijaksanaan yang berlaku.