[Internal Medicine] ECG Medical Training

Ecg Medical Trainingvol.1 Elettrofisiologia e Fisiopatologia

OTTOBRE 1997

IEcg Medical TrainingMC I

Medical Channel Information

M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n Te c h n o l o g y

via Fatebenefratelli, 5 - 20121 Milano tel. 02/6597.136 - fax 02/6597.372 E - mail: [email protected]

Investment1. La Missione

&

Banking

Group

i

La missione di Investment & Banking Group sviluppare le potenzialit di relazione di ogni uomo con i mercati economici, sociali, culturali.

2. Gli ObiettiviL'obiettivo di Investment & Banking Group sviluppare per i propri clienti i servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di interdipendenza con i loro mercati.

3. Le StrategieLa strategia di Investment & Banking Group sviluppare per i propri clienti nuove e pi efficienti reti di relazione sui loro mercati sulle quali poter concentrare pi efficacemente la forza.

4. La Struttura

La struttura di Investment & Banking Group organizzata su societ delegate per aree di competenza e aree di mercato.

Medical Channel Information1. La SocietMedical Channel Information la societ di Investment & Banking Group delegata allo sviluppo del Sistema Salute.

MCI

2. La MissioneLa missione di Medical Channel Information sviluppare la potenzialit di relazione degli individui e delle istituzioni con il sistema salute.

3. Gli ObiettiviL'obiettivo di Medical Channel Information realizzare per i propri clienti i servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di interazione e di comunicazione con le diverse componenti del sistema sanitario: medici generalisti e specialisti, istituti pubblici e privati di cura, universit, Ussl, aziende farmaceutiche, cittadini-utenti.

4. Le Strategie

La strategia di Medical Channel Information sviluppare per i propri clienti nuove e pi efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle quali poter concentrare pi efficacemente la forza.

M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n Te c h n o l o g y1. La SocietMarketing Information Technology la societ di Investment & Banking Group delegata allo sviluppo dell'information technology.

2. La MissioneLa missione di Marketing Information Technology sviluppare la potenzialit di relazione degli individui e delle istituzioni con gli strumenti dell'information technology.

3. Gli ObiettiviL'obiettivo di Marketing Information Technology sviluppare per i propri clienti nuovi strumenti necessari a ottimizzare i loro processi di comunicazione con i propri mercati.

4. Le Strategie

La strategia di Marketing Information Technology sviluppare per i propri clienti nuove e pi efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle quali poter concentrare pi efficacemente la forza.

C o m i at o Te c n i c oIl presente corso stato realizzato dallo staff di Medical Channel Information. Il capitolo sulle fisopatologie stato supervisionato dal dottor Giovanni Magenta, Servizio di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione , Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis, Ospedale Niguarda C Granda, Milano

MC I

MC I

E. C .G. COME SI FA COME SI LEGGESINTESI COMITATO TECNICO

MC IELETTROCARDIOGRAMMA STORIA ELETTROFISIOLOGIA ANATOMIA

SINTESI

ESERCIZIO

MC IE.C.G. COME SI FA LO STRUMENTO GLI ELETTRODI LE DERIVAZIONI

SINTESI

ESERCIZIO

LO STRUMENTO ...................

MC I

LECG la registrazione dellattivit elettrica del cuore. Non misura direttamente la funzionalit meccanica del cuore ovvero la funzionalit della contrazione e la sua performance. LECG non consente di rilevare direttamente anormalit nella struttura cardiaca (valvolare o ventricolare). LEcg registra i cambiamenti elettrici generati dagli eventuali difetti strutturali.REPORT

LO STRUMENTO ...................

MC I

Lapparecchio che consente lesecuzione di un elettrocardiogramma costituito essenzialmente da un galvanometro. Questo strumento in grado di evidenziare leventuale esistenza di differenza di potenziale tra due punti a cui siano collegati gli elettrodi dellelettrocardiografo; vista la ridotta inerzia del galvanometro possibile registrare fedelmente le variazioni della differenza di potenziale in funzione del tempo.REPORT

LO STRUMENTOLECG la registrazione dellattivit elettrica del cuore. Non misura direttamente la funzionalit meccanica del cuore ovvero la funzionalit della contrazione e la sua performance. LECG non consente di rilevare direttamente anormalit nella struttura cardiaca (valvolare o ventricolare). LEcg registra i cambiamenti elettrici generati dagli eventuali difetti strutturali. E inoltre necessario ricordare che ECG non registra tutta lattivit elettrica del cuore. Gli elettrodi piazzati sulla superficie del corpo registrano solo le correnti trasmesse nella loro area, vi sono quindi aree elettriche del cuore che restano nascoste o silenti. Inoltre necessario ricordare che lECG registra la somma di potenziali elettrici prodotti da moltissime cellule muscolari cardiache. La presenza di EGC normale non implica che il funzionamento di tutte le cellule sia normale. Al di l di queste limitazioni lECG estremamente utile per supportare la diagnosi di specifiche condizioni cardiache e pu aiutare nella valutazione e nella gestione di molte patologie. Lapparecchio che consente lesecuzione di un elettrocardiogramma costituito essenzialmente da un galvanometro. Questo strumento in grado di evidenziare leventuale esistenza di differenza di potenziale tra due punti a cui siano collegati gli elettrodi dellelettrocardiografo; vista la ridotta inerzia del galvanometro possibile registrare fedelmente le variazioni della differenza di potenziale in funzione del tempo. Il tracciato elettrocardiografico viene registrato in vario modo (oscilloscopio, carta termosensibile, carta comune con pennino ad inchiostro). Convenzionalmente lapparecchio regolato in modo che differenze di potenziale pari a 1 mV corrispondano a deflessioni del pennino del galvanometro di 10 mm.; un secondo di registrazione corrisponde a 2,5 cm di scorrimento sulla carta. Sono disponibili da qualche anno elettrocardiografi computerizzati che sono in grado di fornire una interpretazione diagnostica piuttosto precisa del tracciato elettrocardiografico . E ovvio che si rende comnque sempre necessaria una ulteriore conferma da parte di personale medico esperto in elettrocardiografia.

MC IE.C.G. COME SI LEGGE L'INTERPRETAZIONE L'E.C.G. NORMALE LA FISIOPATOLOGIA

SINTESI

ESERCIZIO

MC IELETTROFISIOLOGIAIl potenziale di azione delle cellule Il potenziale di azione transmembrana Il fronte di eccitazione L'esplorazione del potenziale di azione Il tracciato ecg

SINTESI

MC IANATOMIANodo seno atriale Attivazione atriale Nodo atrioventricolare, His, Fibre di Purkinje Attivazione del ventricolo

SINTESI

MC IGLI ELETTRODITorace e conduzione Elettrodi degli arti Elettrodi toracici

SINTESI

MC ILE DERIVAZIONIDerivazioni standard Derivazioni bipolari Derivazioni unipolari Il monitoraggio continuo

SINTESI

MC IL'INTERPRETAZIONEL'interpretazione ECG Ritmo e frequenza cardiaca Tempi di conduzione Asse elettrico del QRS Morfologia del QRS Ripolarizzazione ST,T

SINTESI

MC IL'E.C.G. NORMALERitmo del nodo seno atriale Siti di scappamento Onda P e Intervallo PR Complesso QRS Intervallo QT Segmento ST e Onda T

SINTESI

MC IAritmieCaratteri generali Disfunzione del nodo senatriale Ritmi ectopici prematuri Ritmi ectopici di scappamento Disturbi di conduzione Preeccitazione ventricolare

LA FISIOPATOLOGIA Alterazioni MorfologicheIpertrofia atriale Ipertrofia ventricolare

Cardiopatia IschemicaCaratteri generali Infarto miocardico acuto Aneurisma ventricolare

SINTESI

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi

MC I

La costruzione della macchina elettrocardiografica risale ai primi del Novecento ad opera di W Einthoven. Proseguendo gli studi sull'elettricit animale e sul "potenziale di lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du Bois Reymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costru il primo elettrocardiografo a tre derivazioni.


MC I

Il principio che ha condotto allelettrocardiografia che ogni cellula muscolare cardiaca, in conseguenza permeabilit ionica della membrana cellulare miocardica e dalla differenza di potenziale tra lambiente intra ed extra cellulare, stimolata a contrarsi da un processo elettrico denominato potenziale di azione.


MC I

Il potenziale di azione registrato dallECG si compone di due processi che si manifestano con modi diversi nelle diverse aree del miocardio: la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico attraverso le cellule cardiache la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.


MC I

La depolarizzazione, una volta iniziata in unarea della membrana di una cellula miocardica, si diffonder autonomamente come unonda (il fronte di eccitazione) a tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto elettrico.


MC I

Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di cariche in movimento denominate dipolo. rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una negativa (-). Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di depolarizzazione pu essere registrato sotto forma di onda o di deflessione

ELETTROCARDIOGRAMMA ............................... Sintesi Londa o deflessione :

MC I

positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo negativa se il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo. bifasica se il dipolo di depolarizzazione ad angolo retto rispetto allelettrodo.


MC I

Il tracciato ECG registra due processi fondamentali depolarizzazione - attraverso londa P e il complesso QRS ripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde T ed U su carta millimetrata


MC I

Normalmente limpulso cardiaco sorge nelle cellule pacemakers del nodo Senoatriale (SA) localizzato in alto nellatrio destro vicino alla vena cava superiore. Da questo punto limpulso si diffonde verso il basso e alla sinistra attraverso latrio destro e sinistro e raggiunge il nodo atrioventricolare (AV) localizzato vicino alla parte superiore del setto interventricolare.


MC I

Dopo un ritardo, lo stimolo si diffonde attraverso il nodo Atrioventricolare e il fascio di His. Questo si divide nella branca destra e sinistra. La destra scorre lungo il setto intervetricolare e dentro il ventricolo destro. Da questo punto le piccole fibre di Purkinje distribuiscono lo stimolo nella grande massa muscolare del ventricolo destro


MC I

Simultaneamente la branca destra trasporta lo stimolo gi verso il setto interventricolare alla massa muscolare del ventricolo sinistro, sempre attraverso la via delle fibre di Purkinje


MC I

Londa P rappresenta la diffusione dellattivazione elettrica nel miocardio atriale Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare Londa T rappresenta il recupero elettrico del miocardio ventricolare

LA STORIA .............

MC I

La costruzione della macchina elettrocardiografica risale ai primi del Novecento ad opera di W Einthoven. Proseguendo gli studi sull'elettricit animale e sul "potenziale di lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du Bois Reymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costru il primo elettrocardiografo a tre derivazioni.

REPORT

LA STORIAIn seguito ai contributi di Galvani e Volta, lo studio dell'elettricit animale ripreso da C. Matteucci (1814) ed E. Du Bois Reymond (1841). Essi rilevarono una netta differenza di potenziale quando un elettrodo era fissato su un nervo o un muscolo intatto e l'altro su una parte lesa. Questo "potenziale di lesione" fu esattamente interpretato da Du Bois come manifestazione di una negativit interna della cellula a riposo. Heimholtz (1850) riusc a misurare la velocit del potenziale di azione lungo il nervo. W. Einthoven (1903) cre il primo elettrocardiografo dotato di tre derivazioni ( derivazioni degli arti). La parte essenziale dell'apparecchio progettato da Einthoven consisteva in galvanometro a corda composto da una elettrocalamita posta tra due poli tra cui era teso un filo argentato. Una lampada ad incandescenza con un microscopio di ulluminazione e di proiezione, posti ai lati della corda ne proiettavano l'ombra sulla feritoia di una macchina fotografica dietro cui scendeva un nastro di carta sensibile a velocit costante. L'ombra proiettava gli spostamenti della corda derivanti dagli impulsi elettrici registrati producentdo il tracciato ECG.

IL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE ...............................

MC I

Ogni cellula muscolare cardiaca stimolata a contrarsi da un processo elettrico denominato potenziale di azione. Il potenziale di azione, registrato dallECG, si compone di due eventi fondamentali : la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico attraverso le cellule cardiache la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.REPORT

IL POTENZIALE DI AZIONE ...............................

MC I

Per studiare il potenziale di azione necessario distinguere le cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre il processo dI depolarizzazione cellule del miocardio comune - (cellule rapide) cellule segnapassi - (cellule lente)

REPORT

IL POTENZIALE DI AZIONE ...............................

MC I

Il potenziale di azione sempre composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).+ 40 + 20 0 - 20 mV - 40 - 60 - 80 - 100 1 20

100 m sec 100 m sec4 0 3soglia

0 4

3 4

mV

4

-100durata del ciclo

Potenziale di azione cellula del miocardio REPORT

Potenziale di azione cellula segnapassi

CELLULE DEL MIOCARDIO .COMUNE .............. .......... Potenziale di azione fase 4: Condizioni di riposo

MC I

In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare caricata o polarizzata. Lambiente esterno rispetto alla cellula muscolare caricato positivamente (ioni positivi di sodio (Na) e calcio (Ca) che non possono entrare nella cellula, mentre lambiente intracellulare presenta una carica negativa (ioni positivi di potassio (K) che fluiscono lentamente verso lesterno).REPORT

MIOCARDIO COMUNE POTENZIALE DI AZIONE .......................... Fase 4: Condizioni di riposo La perdita lenta di ioni potassio nellambiente extracellulare determina la negativit (-) dellambiente intracellulare rispetto a quello extracellulare (+).Na Ca Ca

MC I

Na

KCa Ca Na

Na

REPORT

MIOCARDIO COMUNE POTENZIALE DI AZIONE: ............................ Fase 0, Depolarizzazione Quando una cellula muscolare in condizioni di riposo viene attivata, linterno della cellula diviene improvvisamente positivo(+) mentre lesterno negativo(-) per la rapida entrata del catione sodio (canali rapidi) e del catione calcio (canali lenti).REPORT

MC ICa

Na K Ca Na

Na

Ca

MIOCARDIO COMUNE ......................... Potenziale di azione: fase 0, depolarizzazione

MC I

La rapida variazione di polarit negli ambienti intra od extracellulare durante la fase 0 viene denominata depolarizzazione. Durante la depolarizzazione la cellula muscolare viene attivata per la contrazione. La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico registrato allECG.

REPORT

MIOCARDIO COMUNE ......................... Potenziale di azione: Fase 1,2,3, ripolarizzazione Dopo la depolarizzazione le cellule muscolari ritornano al loro precedente stato di riposo mediante un processo denominato ripolarizzazione. Il fenomeno composto dalle fasi 1,2,3 del potenziale di azione.REPORTCa Ca Na

MC I

Na CaFase 2

K

Na Ca

Na

CELLULE DEL MIOCARDIO COMUNE .........................

MC I

Potenziale di azione: Fase 1,2,3, ripolarizzazione FASE 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisamente, mente i canali lenti per il calcio rimangono aperti FASE 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio allinterno della vellula viene bilanciato dal flusso di potassio verso lesterno della cellula. FASE 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio continua a fluire verso lesterno

REPORT

POTENZIALE DI AZIONE DELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CELLULE.SEGNAPASSI

MC I

Le cellule segnapassi promuovono limpulso elettrico che attiva le cellule muscolari. Le cellule segnapassi vengono denominate cellule automatiche, poich sono in grado di promuovere limpulso in maniera spontanea.

REPORT

DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE NELLE CELLULE SEGNAPASSI .......................................

MC I

I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale di azione) risultano essere differenti nelle cellule segnapassi rispetto alle cellule muscolari. In condizioni di riposo ( fase 4) presente un flusso lento di potassio in direzione extracellulare. Contemporaneamente si verifica una graduale entrata di sodio allinterno delle cellula, che consente di raggiungere una soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un inizio spontaneo della fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione).REPORT

DEPOLARIZZAZIONE DELLE . . . . . . . . . . . .SEGNAPASSI . . . . . . . . CELLULE . . . . . . . . . . . . . . .Riposo

MC I

DepolarizzazioneCa

NaCa

CaNa Na

Ca

KCa Ca

Ca

K

Na

Na

CaNa

Ca

REPORT

DEPOLARIZZAZIONE DELLE CELLULE SEGNAPASSI ...................................

MC I

La depolarizzazione della cellula segnapassi causata da un flusso di calcio allinterno della cellula attraverso canali lenti. Il processo di ripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellule segnapassi simile a quello osservato per le cellule miocardio normali.

REPORT

IL POTENZIALE .DI . . . . . . . . . .TRANSMEMBRANA . . AZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MC I

La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) costituita da un doppio strato di molecole fosfolipidiche. Entrambi gli strati orientano le parti non polarizzate ( e idrofobiche) delle molecole verso la parte centrale della membrana.

REPORT


MC I

Fluido extracellulare Strato fosfolipidico esterno Strati fosfolipidici non polarizzati e idrofobi Strato fosfolipidico interno Fluido intracellulare

REPORT


MC I

Queste parti costituiscono intorno alla cellula una barriera ad alta resistenza caratterizzata da propriet di permeabilit ionica. Gli elementi fosfolipoproteici del sarcolemma agiscono infatti come porte o canali attraverso i quali si realizzano trasferimenti ionici. Tali canali risentono dellattivit dei campi elettrici adiacenti aprendosi chiudendosi ciclicamente.

REPORT


MC I

Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione asimmetrica degli ioni ai due versanti della membrana cellulare. A riposo, la differenza di potenziale, determinata dal rapporto delle concentrazioni intra ed extracellulari del potassio, rimane ad un livello costante di circa - 90 mV. Applicando alla cellula uno stimolo di intensit sufficiente a far crescere il potenziale di membrana fino ad un livello critico detto potenziale di soglia (-60 mV) si ottiene invariabilmente il potenziale di azione.REPORT

IL FRONTE DI ECCITAZIONE ................................

MC I

La depolarizzazione, una volta iniziata in un area della membrana di una cellula miocardica, si diffonder autonomamente a tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto elettrico.

REPORT

IL FRONTE DI ECCITAZIONE ................................

MC I

Questa onda, chiamata fronte di eccitazione, ha una direzione, che dipende dal luogo di origine della depolarizzazione e dalla distribuzione anatomica del miocardio disponibile alla depolarizzazione rispetto al punto di origine, ed ha una grandezza che dipende dalla massa miocardica depolarizzabile.

REPORT

L ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI .........................................

MC I

Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di cariche in movimento denominate dipolo. Tale dipolo rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una negativa (-). Londa di attivazione viene condotta dalla carica positiva (+) del dipolo di depolarizzazione. Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di depolarizzazione pu essere registrato sotto forma di onda o di deflessione.REPORT

L ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI ......................................... Le tre leggi fondamentali dellelettrocardiografia: 1. legge 2. legge 3. legge

MC I

REPORT


MC I

1. Si registra una deflessione verso lalto o positiva quando il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo. In tale condizione il capo positivo del dipolo che si muove verso lelettrodo.

REPORT


MC I

2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo. In tale condizione lelettrodo vede la coda negativa del dipolo che si sta allontanando.

REPORT


MC I

3. Se la depolarizzazione diretta ad angolo retto rispetto allelettrodo o alla derivazione si vedr una piccola deflessione bifasica.

REPORT

IL TRACCIATO ECG ...................... Il tracciato ECG registra: la depolarizzazione , ovvero la diffusione dello stimolo attraverso il muscolo cardiaco che produce londa P dagli atriR

MC I

P Q 0 S 0,2 0,4

T U 0,6 0,8

REPORT

IL TRACCIATO ECG ...................... .... e il complesso QRS dai ventricoli...P Q 0 S 0,2 0,4 0,6 R

MC I

T U 0,8

REPORT

IL TRACCIATO ECG ...................... la ripolarizzazione , ovvero il ritorno del muscolo stimolato allo stato di riposo, che dagli atri produce il segmento ST e le onde T (normalmente non visibili allECG) e dai ventricoli il segmento ST, le onde T e le onde U.0 R

MC I

P Q S 0,2 0,4

T U 0,6 0,8

REPORT

IL TRACCIATO ECG ......................

MC I

LECG registrato su carta millimetrata. Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unit di tempo: ogni lato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04 secondi, ogni lato di quadrato grande (1 cm) (grassetto) equivale a 0,20 secondi

REPORT

IL TRACCIATO ECG ......................

MC I

Sulle linee verticali sono rappresentate le unit di voltaggio: ogni lato di quadrato piccolo (1 cm) equivale a 0.1 millivolt, ogni lato quadrato grande (grassetto) equivale a 0,5 millivolt.

REPORT

IL TRACCIATO ECG ......................

MC I

LECG standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta in presenza di ipertrofia ventricolare il voltaggio risulta essere eccessivo con i normali standard, allora possibile adeguare lo standard a met in modo da ridurre laltezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi possibile raddoppiare lo standard per avere interpretazione delle onde meno visibili. La velocit standard di registrazione ECG di 25 mm/sec.REPORT

ELETTROFISIOLOGIA .......................... Sintesi

MC I

Ogni cellula muscolare cardiaca stimolata a contrarsi da un processo elettrico denominato potenziale di azione. La presenza del potenziale di azione determinata dalla permeabilit ionica della membrana cellulare miocardica e dalla differenza di potenziale tra lambiente intra ed extra cellulare.


MC I

Tale differenza, a riposo, di -90 mV. Applicando alla cellula uno stimolo di intensit sufficiente a far crescere tale potenziale fino a 60 mV (potenziale di soglia) si ottiene invariabilmente il potenziale di azione.


MC I

Il potenziale di azione registrato dallECG si compone di due processi: la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico attraverso le cellule cardiache la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.


MC I

Per studiare il potenziale di azione necessario distinguere le cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre il processo di depolarizzazione cellule del miocardio comune - (cellule rapide) c h e s i depolarizzano per sollecitazione esterna cellule segnapassi - (cellule lente) che promuovono limpulso in modo spontaneo Il potenziale di azione composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).


MC I

La depolarizzazione, una volta iniziata in un area della membrana di una cellula miocardica, si diffonder autonomamente come unonda (il fronte di eccitazione) a tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto elettrico.


MC I

Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di cariche in movimento denominate dipolo. Tale dipolo rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una negativa (-).


MC I

Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di depolarizzazione pu essere registrato sotto forma di onda o di deflessione

ELETTROFISIOLOGIA ..........................

MC I

Sintesi Tale deflessione sar: positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo negativa se il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo. bifasica se il dipolo di depolarizzazione ad angolo retto rispetto allelettrodo.


MC I

Il tracciato ECG registra due processi fondamentali depolarizzazione - attraverso londa P e il complesso QRS ripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde T ed U su carta millimetrata Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unit di tempo (1mm=0.04 sec.) Sulle linee verticali sono rappresentate le unit di voltaggio (1cm=0.1 mV)

ELETTROFISIOLOGIAIL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULEOgni battito cardiaco (contrazione meccanica) preceduto da un impulso elettrico. Ogni cellula muscolare cardiaca viene stimolata a contrarsi attraverso un processo elettrico denominato potenziale di azione. Indipendentemente dalla fisiologia o patologia del tracciato registrato lECG raccoglie il segno di due eventi fondamentali che costituiscono il potenziale di azione: la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico attraverso le cellule cardiache la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo. Le cellule del cuore sono divisibili in due categorie in base alle diverse modalit di condurre il processo di depolarizzazione: cellule del miocardio comune - cellule rapide: definite cos perche la loro depolarizzazione dipende dallentrata nella cellula del sodio attraverso canali rapidi cellule segnapassi - cellule lente: definite cos perch la loro depolarizzazione dipende dallentrata nella cellula di calcio attraverso canali lenti. Il potenziale di azione composto da 5 fasi (0,1,2,3,4). La comprensione di tale processo determinante per una corretta valutazione della generazione delle onde ECG, ed un valido aiuto per la comprensione di come i farmaci (antiaritmici), gli squilibri elettrolitici (ipo o ipertalassemia) ed altre condizioni possono influenzare alcune componenti dell ECG. La maggior parte dei farmaci antiaritmici alterano alcune fasi del potenziale di azione. Tali farmaci possono ad esempio rallentare o ritardare i normali processi di depolarizzazione e di ripolarizzazione per la prevenzione o il trattamento delle aritmie.

ELETTROFISIOLOGIAIL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNEIn condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare caricata o polarizzata. Lambiente esterno rispetto alla cellula muscolare caricato positivamente, mentre lambiente intracellualre presenta una carica negativa, il potenziale di azione direttamente correlato alla differenza di carica esistente tra questi due ambienti (intra ed extra cellulare). I cationi rappresentano particele (ioni) caricati positivamente che intervengono nella generazione del potenziale di azione. In condizioni di riposo nellambiente extracellulare predominano cationi sodio (Na) e calcio (Ca). Questi cationi non possono entrare allinterno delle cellule in condizioni di riposo. Allinterno della cellula predomina ol catione potassio (K). A riposo il potassio fluisce lentamente nellambiente extracellulare. Questa perdita lenta di ioni potassio nellambiente extracellulare determina la negativit (-) dellambiente intracellulare rispetto a quello extracellulare (+). Questo movimento di ioni mentre la cellula muscolare in condizioni di riposo viene denominato fase 4 del potenziale di azione . Durante la fase 4 il potassio fluisce lentamente nellambiente extracellulare, provocando la negativit dellambente intracellulare rispetto a quello extracellulare. Quando una cellula muscolare in condizioni di riposo viene stimolata ( attivata) , linterno della cellula diviene improvvisamente positivo (+) mentre lesterno negativo (-). Questa variazione , fase 0 , del potenziale di azione viene causata da una rapida entrata allinterno delle cellula del catione sodio . Il sodio entra allinterno della cellula attraverso vie chiamate canali rapidi. Durante la fase O del potenziale di azione si aprono anche unaltra serie di vie o porte denominate canali lenti, attraverso le quali i cationi calcio entrano lentamente allinterno della cellula. Il flusso di sodio e calcio allinterno della cellual provoca linversione di cariche tra ambiente intracellulare (+) e quello extracellulare (-).

ELETTROFISIOLOGIAIL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNELa rapida variazione di polarit negli ambienti intra od extracellulare durante la fase 0 viene denominata depolarizzazione . Durante la depolarizzazione la cellula muscolare viene attivata per la contrazione. La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico registrato allECG. Nelle cellule muscolari atriali la fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione) si correla con londa P dellECG. Nelle cellule muscolari ventricolari la fase 0 del potenziale di azione (depolar izzazione) si correla con il complesso QRS. Immediatamente dopo la depolarizzazione ( fase 0 del potenziale di azione) le cellule muscolari ritornano al loro precedente stato di riposo mediante un processo denominato ripolarizzazione. Anche il processo di ropolarizzazione viene registrato ECG. Il fenomeno di ripolarizzazione composto dalle fasi 1,2,3 del potenziale di azione. In tal modo viene ripristinata la polarit della cellula muscolare: lambiente extracellulare torna ad essere positivo, qello intracellulare negativo. Le tre fasi del processo di ripolarizzazione sono rappresentate: Fase 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisamente, mente i canali lenti per il calcio rimangono aperti Fase 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio allinterno della vellula viene bilanciato dal flusso di potassio verso lesterno della cellula. La fase 2 si correla con il segmente ST dellEcg. Fase 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio continua a fluire verso lesterno. La fase 3 si correla con londa T dellECG. Completato il processo di ripolarizzazione la cellula pronta per essere nuovamente attivata o depolarizzata.

ELETTROFISIOLOGIAPOTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE SEGNAPASSILe cellule segnapassi, localizzate prevalentemente a livello del nodo SA , ma presenti anche in altre sedi, promuovono limpulso elettrico che attiva le cellule muscolari. Le cellule segnapassi vengono denominate cellule automatiche, poich sono in grado di promuovere limpulso in maniera spontanea. I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale di azione) risultano essere differenti nelle cellule segnapassi rispetto alle cellule muscolari. Nella cellula segnapassi in condizioni di riposo ( fase 4 del potenziale di azione) ancora presente un flusso lento di potessio in direzione extracellulare . Contemporaneamente si verifica una graduale entrata di sodio allinterno delle cellula, fenomeno che non presente nella cellula muscolare. Con lentrata di sodio nella cellula durante la fase 4 viene raggiunta una soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un inizio spontaneo della fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione).. La depolarizzazione della cellula segnapassi causata da un flusso di calcio allinterno della cellula attraverso canali lenti. Diversamente da quanto si verifica per le cellule muscolari , nelle cellule segnapassi non si attua lentrata di sodio attraverso i canali rapidi. Il processo di ripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellule segnapassi simile a quello osservato per le cellule miocardio normali.

ELETTROFISIOLOGIAIL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANALa differenza di potenziale transmembrana della cellula miocardica dovuto alle caratteristiche di permeabilit della membrana stessa agli ioni che determina un gradiente ionico transmembrana. La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) costituita da un doppio strato di molecole fosfolipidiche. Lo strato pi esterno presenta la parte polarizzata (e idrofilica) della molecola orientata verso lesterno, in contatto con il fluido extracellulare. Lo strato pi interno orienta queste componenti verso linterno della cellula, in contatto con il fluido intracellulare. In questo modo entrambi gli strati orientano le parti non polarizzate ( e idrofobiche) delle molecole verso la parte centrale della membrana. La componente idrofobica dei fosfolipidi del sarcolemma costituisce una barriera ad alta resistenza intorno alla cellula. Questo involucro mostra delle propriet di permeabilit ionica differenziale. Gli elementi fosfolipoproteici del sarcolemma agiscono come porte o canali attraverso i quali si realizzano trasferimenti ionici. I canali risentono dellattivit dei campi elettrici adiacenti e modificano la loro attivit nel tempo configurando una apertura e una chiusura ciclica di canali ionici selettivi.

ELETTROFISIOLOGIAIL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANATutte le cellule cardiache in condizioni di riposo sono polarizzate. Questo significa che la parte intracellulare ha una carica negativa rispetto allambiente extracellulare. La differenza di potenziale transmembrana della cellula miocardica a riposo misurato in questo modo risulta nellordine di -90 mV. Questo potenziale qualche centinaio di volte maggiore di quello registrato alla superficie del corpo come ECG. Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione asimmetrica degli ioni ai due versanti della membrana cellulare , combinata con la diversa permeabilit della membrana a determinati ioni. La permeabilit differenziale e le diverse concentrazioni ioniche sono entrambi rilevanti, in maniera indipendente , a determinare il potenziale di membrana. Quando la membrana a riposo la differenza di potenziale effettivamente determinata dal rapporto delle concentrazioni intra ed extracellulari del potassio e rimane ad un livello costante di circa 90 mV. Questo potenziale di membrana a riposo viene sconvolto quando la cellula viene stimolata in maniera sufficiente ad indurre la depolarizzazione. Quando uno stimolo applicato ad una cellula con un normale potenziale di azione di riposo, sar possibile far scaturire un potenziale di azione solo se lo stimolo di intensit sufficiente a far crescere il potenziale di membrana fino ad un livello critico detto potenziale di soglia (-60 mV). Quando questo livello raggiunto si ottiene invariabilmente il potenziale di azione.

ELETTROFISIOLOGIAIL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANADurante la depolarizazione linterno della cellula diviene transitoriamente positivo rispetto allesterno. Questa depolarizzazione indotta invariabilmente seguita da un proceso spontaneo di ripolarizzazione:; un cambio di stato lento e complesso attraverso il quale si ripristina lo status quo del potenziale a riposo. Lintero processo di depolarizzazione-ripolarizzazione si chiama potenziale di azione. Se il potenziale di azione viene indotto in un certo punto della membrana cellulare, si diffonde invariabilmente a tutte le altre parti della membrana di quella cellula ed anche alle membrane delle cellule che si trovano in continuit elettrica con la prima.

ELETTROFISIOLOGIAIL FRONTE DI ECCITAZIONELattivazione elettrica consiste nel processo di depolarizzazione e di difusione della depolarizzazione della membrana cellulare miocardica. Le cellule miocardiche sane ed a riposo sono polarizzate. Ci significa che la membrana cellualare ha accumulato cariche elettriche positive allesterno e negative, in ugual numero , allinterno della cellula. Questo stato di cose perdura fino a quando una interferenza esterna (naturale o artificiale) provoca la depolarizzazione, che non solo abolisce la distribuzione normale delle cariche elettriche sui due versanti della membrana cellulare, ma implica una inversione della distribuzione normale. Nelle cellule miocardiche la depolarizzazione non avviene spontaneamente, deve essere provocata. Quando per la depolarizzazione stata iniziata in una qualunque area della membrana di una cellula miocardica, si diffonder autonomamente a tutta la membrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la prima sono in contatto elettrico. La depolarizzazione si propaga autonomamente perch ai confini di una zona depolarizzata e una zona polarizzata si realizzano condizioni simili a quelle di una batteria con cariche positive adiacenti a cariche negative con la produzione di piccoli flussi elettrici locali che inducono la depolarizzazione delle zone contigue. Il processo si ripete fino alla completa depolarizzazione della membrana cellulare. In tal modo la depolarizzazione si diffonde come una onda lungo le membrane delle cellule miocardiche . Questa onda ha una direzione - che dipende dal luogo di origine della depolarizzazione e dalla distribuzione anatomica del miocardio disponibile alla depolarizzazione rispetto al punto di origine, ed ha una grandezza che dipende dalla massa miocardica depolarizzabile.

ELETTROFISIOLOGIAL'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODIDurante la fase di depolarizzazione di una cellula muscolare, lambiente extracellulare positivo diviene negativo. Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una c o p p i a d i c a r i c h e i n m ov i m e n t o d e n o m i n a t e d i p o l o . Tale dipolo rappresentato da una carica positiva (+) seguita da una negativa (-). Londa di attivazione viene condotta dalla carica positiva (+) del dipolo di depolarizzazione. Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo di depolarizzazione pu essere registrato sotto forma di onda o di deflessione. Per convenzione una deflessione verso laltro rappresenta il movimento della carica positiva (+) 8 verso lelettrodo. 2 3 Una deflessione verso il basso rappresenta lallontanamento della carica 6 dallelettrodo. La deflessione 7 verso lalto o verso il basso di un onda si verifica a seconda di quale parte del 1 4 dipolo si affacci verso 5 lelettrodo (la parte negativa o positiva) e della direzione del movimento del dipolo di depolarizzazione.

ELETTROFISIOLOGIAL'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODIA partire dalle precedenti considerazioni possibile definire tre leggi fondamentali dellelettrocardiografia: 1. Si registra una deflessione verso lalto o positiva quando il dipolo di depolarizzazione si muove verso lelettrodo. In tale condizione il capo positivo del dipolo che si muove verso lelettrodo. 2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolo di depolarizzazione si allontana dallelettrodo. In tale condizione lelettrodo vede la coda negativa del dipolo che si sta allontanando. 3. Se la depolarizzazione diretta ad angolo retto rispetto allelettrodo o alla derivazione si vedr una piccola deflessione bifasica. Durante la fase di ripolarizzazione (ricarica) della cellula muscolare, lambiente extracellulare da negativo ridiviene positivo. Quando tale processo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia di cariche opposte denominate dipolo di ripolarizzazione. Tale dipolo (opposto a quello di depolarizzazione) consiste in una scarica negativa (-) seguita da una positiva (+). Londa di ripolarizzazione viene condotta dalla carica negativa (-) del dipolo di ripolarizzazione. Quando il dipolo di ripolarizzazione si muove verso lelettrodo viene registrata una deflessione verso il basso (negativa). Tale fenomeno si verifica in quanto il capo negativo del dipolo si muove verso lelettrodo. Quando il dipolo di ripolarizzazione supera lelettrodo viene registrata una deflessione verso laltro o positiva per lallontanamento della coda negativa del dipolo.

ELETTROFISIOLOGIAIL TRACCIATO ECGIl tracciato ECG, normale o anormale, registra due processi fisiologici fondamentali: la depolarizzazione , ovvero la diffusione dello stimolo attraverso il muscolo cardiaco che produce londa P dagli atri e il complesso QRS dai ventricoli la ripolarizzazione , ovvero il ritorno del muscolo stimolato allo stato di riposo, che dagli atri produce il segmento ST e le onde T (normalmente non visibili allECG) e dai ventricoli il segmento ST, le onde T e le onde U. LECG registrato su carta millimetrata. Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unit di tempo: ogni lato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04 secondi, ogni lato di quadrato grande (1 cm) (grassetto) equivale a 0,20 secondi Sulle linee verticali sono rappresentate le unit di voltaggio: ogni lato di quadrato piccolo (1 cm) equivale a 0.1 millivolt, ogni lato quadrato grande (grassetto) equivale a 0,5 millivolt. LECG standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta in presenza di ipertrofia ventricolare il voltaggio risulta essere eccessivo con i normali standard, allora possibile adeguare lo standard a met in modo da ridurre laltezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi possibile raddoppiare lo standard per avere interpretazione delle onde meno visibili. La velocit standard di registrazione ECG di 25 mm/sec.

ELETTROFISIOLOGIAIL TRACCIATO ECGIl tracciato ECG registra tre diverse deflessioni: ONDA P - che rappresenta la diffusione della attivazione elettrica nel miocardio atriale, nel tracciato normale costituita da una deflessione di piccola ampiezza, lenta, arrotondata che precede il complesso QRS. Laltezza normalmente inferiore a 3 mm , la durata inferiore a 0.11 secondi. COMPLESSO QRS - che rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare. Di solito la deflessione pi ampia dellECG , ha sempre una forma puntuta . La presenza e lampiezza del complesso QRS sono descritte da regole convenzionali: * la lettera R - rappresenta la prima deflessione positiva verso lalto, segnata R se intensa o r se meno pronunciata. * la lettera R - rappresenta ogni seconda deflessione positiva verso lalto * la lettera Q - rappresenta una onda negativa che precede una R, segnata Q oppure q a seconda dellintensit * la lettera S - rappresenta una prima deflessione negativa che segue una R, segnata S oppure s a seconda dellintensit (S una eventuale seconda deflessione negativa) * le lettere QS - rappresentano complessi interamente negativi ONDA T - che rappresenta il recupero elettrico del miocardio ventricolare; segue obbligatoriamente lattivazione elettrica e deve completarsi prima che sia possibile una nuova attivazione. E ampia ed arrotondata, separata dal QRS da un intervallo costante per ogni ECG.

ELETTROFISIOLOGIAIL TRACCIATO ECGIl tracciato ECG misura inoltre quattro intervalli fondamentali Intervallo PR, compreso tra linizio dellonda P e linizio del complesso QRS. Lintervallo normale compreso tra 0.12 a 0.2 secondi Intervallo QRS , compreso tra inizio e fine del complesso QRS, la cui durata normale uguale o inferiore a 0.1 secondo Intervallo QT , compreso tra linizio del complesso QRS e la fine dellonda T, varia a seconda della frequenza cardiaca Intervallo QT: limiti superiori della norma

Frequenza cardiaca al minuto 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Uomini e bambini (sec) 0,49 0,47 0,45 0,43 0,42 0,40 0,39 0,38 0,37 0,36 0,35 0,35 0,34

Donne (sec) 0,50 0,48 0,46 0,44 0,43 0,42 0,41 0,39 0,38 0,37 0,36 0,36 0,35

Limpan BC e Limpan BS : ECG pocket guid. Chicago 1987 p.24

ELETTROFISIOLOGIAIL TRACCIATO ECGFrequenza cardiaca (intervallo R-R) calcolata in due modi: a. contare il numero di quadrati grandi di tempo compresi tra due onde R successive e dividere la costante 300 per questo numero. Per un alternativa pi accurata dividere 1500 per il numero di quadrati piccoli di tempo compresi tra due onde R b. contare il numero di cicli completi (da un QRS al seguente) realizzati ogni 6 secondi e moltiplicare per 10 Una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti minuto significa brachicardia, una frequenza superiore a 100 battiti chiamata tachicardia.

TORACE, ARTI E CONDUZIONE ...................................

MC I

Il torace si comporta come un volume conduttore, cio come un conduttore il cui voltaggio pu variare considerevolmente nelle diverse zone. La posizione degli elettrodi sul torace influenza la registrazione elettrocardiografica: la precisione della loro posizione sul torace quindi fondamentale per una corretta registrazione.

REPORT

TORACE, ARTI E CONDUZIONE ...................................

MC I

Gli arti si comportano come conduttori lineari, possiedono cio lo stesso voltaggio in tutti i punti della loro lunghezza e possono essere quindi considerati come prolungamenti dei cavi degli elettrodi.

REPORT

ELETTRODI DEGLI ARTI ...........................

MC I

Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dal cuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti e il tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essre posizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dellinguine

REPORT

ELETTRODI DEGLI ARTI ........................... Gli elettrodi devono essere posizionati sul braccio destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). Lelettrodo posto sulla gamba destra un elettrodo di terra (neutro).

MC I

REPORT

ELETTRODI TORACICI .........................

MC I

Il torace un volume conduttore, in conseguenza di questo gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionati su aree specifiche della parete toracica. E' rilevante definire le posizioni standard dei 6 elettrodi toracici :

REPORT

ELETTRODI TORACICI ......................... V1: Quarto spazio intercostale, linea parasternale destra V2: Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra V3: Quinto spazio intercostale tra V2 e V4

MC I

REPORT

ELETTRODI TORACICI ......................... V4: Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra V5: Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore V6: Quinto spazio intercostale, linea ascellare media

MC I

REPORT

GLI ELETTRODI .................. Sintesi

MC I

Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo conto delle differenti propriet di conduzione del torace e degli arti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quanto pi possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache. Il torace (volume conduttore) pu presentare variazioni di voltaggio nelle sue diverse parti: il corretto posizionamento degli elettrodi quindi importante per effettuare una buona rilevazione standard

GLI ELETTRODI .................. Sintesi

MC I

Gli arti (conduttori lineari) non presentano variazioni di voltaggio possono essere considerati prolungamenti dei cavi degli elettrodi.

GLI ELETTRODI .................. Sintesi Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). Lelettrodo posto sulla gamba destra un elettrodo di terra (neutro).

MC I

GLI ELETTRODI .................. Sintesi Gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionati su aree specifiche della parete toracica.

MC I

GLI ELETTRODITORACE E CONDUZIONELa possibilit di effettuare una rilevazione Ecg consentita dalla presenza di uno o pi elettrodi fissati fisicamente sul corpo del paziente. La posizione dellelettrodo di rilevazione esercita una profonda influenza sul tipo di rilevazione ottenuta. Per capire come posizionare in modo ottimale gli elettrodi necessario definire la differenza tra Conduttore lineare, che possiede lo stesso voltaggio in tutti i punti della sua lunghezza, e Volume conduttore in cui il voltaggio pu variare considerevolmente nelle diverse zone. Il torace si comporta come un volume conduttore , quindi la posizione degli elettrodi sul torace influenza di fatto la registrazione elettrocardiografica. La posizione precisa degli elettrodi sul torace quindi fondamentale per una corretta registrazione. Gli arti si comportano come conduttori lineari, possono essere quindi considerati come prolungamenti dei cavi degli elettrodi. Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazioni elettrocardiografiche ,note come ipotesi del triangolo di Einthoven, sono: * Il torace un volume conduttore omogeneo: le differenze tra i segmenti sono relativamente piccole quindi possibile registrare gli impulsi a partire da diverse zone del torace. * Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclo cardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore

GLI ELETTRODITORACE E CONDUZIONE* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sul piano frontale * Il dipolo al centro del cuore il centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremit arti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dellarto inferiore sinistro (inguine sinistro, arto inferiore sinistro F). E importante distinguere tra derivazioni ed elettrodi gli elettrodi sono placche di metallo usate per rilevare le correnti elettriche del cuore, le derivazioni mostrano le differenze di voltaggio (potenziale) tra elettrodi posti sulla superficie del corpo.

GLI ELETTRODIELETTRODI DEGLI ARTIGli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). Lelettrodo posto sulla gamba destra un elettrodo di terra (neutro). Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dal cuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti e il tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essere posizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dellinguine. Gli elettrodi degli arti presentano una colorazione standard: Braccio destro (BD)- rosso Braccio sinistro (BS) - giallo Gamba destra (GD) - nero Gamba sinistra (GS)- verde

GLI ELETTRODIELETTRODI TORACICIGli elettrodi toracici o precordiali vengono posizionati su aree specifiche della parete toracica. Una collocazione non corretta pu rendere patologico un ECG normale. Le posizioni standard dei 6 elettrodi toracici sono: V1: Quar to spazio intercostale, linea parasternale destra V2: Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra V3: Quinto spazio intercostale tra V2 e V4 V4: Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra V5: Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore V6: Quinto spazio intercostale, linea ascellare media Si faccia attenzione in particolare alla posizione di V6 sulla linea ascellare media. Se si sistemano troppo anteriormente V5 e V6 non si registrano in modo corretto i potenziali ventricolari sinistri.

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ...................................... Il ritmo normale del cuore

MC I

Il ritmo del cuore costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazione miocardiche. Solo le onde P e i complessi QRS sono significativi per il ritmo. Il ritmo pu quindi essere analizzato in ogni derivazione in cui siano chiaramente individuabili londa P ed il complesso QRS.

REPORT

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ...................................... Il ritmo normale del cuore

MC I

Il ritmo normale del cuore sinusale: la depolarizzazione inizia nel nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale, raggiunge il nodo atrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli lungo il fascio comune di His, le branche destra e sinistra e la rete del Purkinje, originando la depolarizzazione ventricolare.

REPORT

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ......................................FA S I D E L L ' O N DA D I D E P O L A R I Z Z A Z I O N E 1. Attivazione del nodo senoatriale 2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale 3. Arrivo dell'onda al nodo AV 4. Completamento della depolarizzazione atriale 5. Arrivo dell'onda al fascio di His 6. Arrivo dell'onda alle branche 7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje 8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare 9. Completamento della depolarizzazione del miocardio ventricolare

MC I

REPORT

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ...................................... Il ritmo sinusale se:

MC I

Ritmo sinusale derivazione DII

le onde P sono presenti le onde P hanno un ritmo regolare

REPORT

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ......................................

MC I

le onde P devono avere la morfologia abituale per il soggetto la frequenza delle P deve essere nellambito di 60-100 al minuto ci deve essere unonda P per ogni complesso QRS

REPORT

RITMO E FREQUENZA CARDIACA ......................................

MC I

Ritmo sinusale derivazione DII

londa P deve precedere il QRS lintervallo P-R deve essere normale e costante il complesso QRS deve avere la morfologia abituale per il soggetto

REPORT

CALCOLO DELLA FERQUENZA CARDIACA ............................

MC I

La frequenza cardiaca viene calcolata come numero di battiti cardiaci per minuto.Esistono tre metodi diversi di calcolo: Metodo 1500 - Si esegue contando il numero di quadrati piccoli compreso tra due QRS consecutivi e dividendo tale numero per 1500.

REPORT


MC I

Metodo R - R - Si esegue partendo da un complesso QRS in cui il picco dellonda R cada sulla linea pi scura della carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla linea scura successiva la frequenza cardiaca sar pari a 300 battiti min. Se la distanza pari a due linee scure la frequenza sar 150 battiti min.ecc.

REPORT


MC I

Metodo dei 6 secondi - Particolarmente utile in presenza di ritmi irregolari. Si calcola contando il numero di complessi QRS presenti in 6 secondi e moltiplicando il valore ottenuto per 10. Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata ECG contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3 secondi.

REPORT

L'INTERPRETAZIONE ECG ..............................

MC I

Linterpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematico attraverso fasi successive di controllo: Contrassegnare ogni tracciato con i dati anagrafici del soggetto e con la data della registrazione Controllare la calibrazione dellamplificatore per avere una scala corretta delle deflessioni

REPORT

CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE ............................ Accertare che non vi siano spostamenti dalla linea isoelettrica di base

MC I

REPORT

CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE ............................ Accertare che non vi siano tremori muscolari provocati dal freddo, movimenti del paziente o Parkinson.

MC I

REPORT

INTERPRETAZIONE .......................

MC I

Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni: Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle depolarizzazioni miocardiche Lo stato fisico del cuore ovvero morfologia delle deflessioni.

REPORT

INTERPRETAZIONE ECG ............................

MC I

Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto ed interpretato senza conoscere la situazione clinica del paziente(interpretazione primaria). In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla luce dei dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)

REPORT

TEMPI DI CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE.(INTERVALLO.PR). ........................ .............. ...

MC I

Lintervallo PR rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale (onda P) ed il tempo richiesto allimpulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino allinizio della depolarizzazione ventricolare (complesso QRS).

REPORT

TEMPI DI CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE.(INTERVALLO.PR). ........................ .............. ...FA S I D E L L ' O N DA D I D E P O L A R I Z Z A Z I O N E 1. Attivazione del nodo senoatriale 2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale 3. Arrivo dell'onda al nodo AV 4. Completamento della depolarizzazione atriale 5. Arrivo dell'onda al fascio di His 6. Arrivo dell'onda alle branche 7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje

MC I

La normale durata dellintervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nelladulto.REPORT

TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE (INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT) ..............................

MC I

Lintervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed misurato dallinizio del complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J. La normale durata dellintervallo QRS inferiore a 0.10 sec. in tutte le derivazioni.

REPORT

TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE (INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT) .............................. Lintervallo QT rappre- FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE senta il tempo necessario alla depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. Viene misurato dallinizio del complesso QRS al 8. Inizio della depolarizzazione termine dellonda T. del miocardio ventricolare La normale durata del- 9. Completamento della depolarizzazione lintervallo QT di 0.35 del miocardio ventricolare - 0.45 secondi.REPORT

MC I

ASSE ELETTRICO QRS .......................... Definizione

MC I

La depolarizzazione si diffonde nei ventricoli in direzioni diverse e variabili. Esiste comunque una direzione predominante della depolarizzazione ventricolare chiamata asse elettrico medio del QRS L asse elettrico Qrs pu essere determinato facendo riferimento alle sei derivazioni verticali I,II,III, aVr, aVl, aVf. (sistema esassiale di riferimento)REPORT

ASSE ELETTRICO QRS .......................... Calcolo

MC I

Per calcolare lasse medio QRS necessaria una scala. Nel sistema esassiale di riferimento, per convenzione, le estremit positive degli assi delle derivazioni I,II,III sono localizzate a 0,+60,+120; le estremit positive degli assi aVR, aVL e aVF sono localizzate a -150,-30,+90. L estremit positive delle derivazioni I (0) e aVL(-30) sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore.

REPORT

ASSE ELETTRICO QRS ..........................Neg-120 +aVR -150 +180 +150 +120+

MC IaVLDERIVAZIONE LATERALE DEGLI ARTI

a ti voaVR-60 + -30 aVL 0 +30+

-90

+90

+60+

REPORT

Po s i t i v o

aVF +

aVFDERIVAZIONE INFERIORE DEGLI ARTI

ASSE ELETTRICO QRS .......................... Calcolo

MC I

Le estremit positive delle derivazioni II(60), III (120), e aVF(90) sono dirette verso il basso o la parte inferiore del cuore. Lestremit positiva di aVR invece diretta verso la parte destra del corpo.

REPORT

ASSE ELETTRICO QRS .......................... Asse normale di riferimento

MC I

Lasse del QRS rappresenta come si detto la direzione media della depolarizzazione ventricolare. Nelladulto lasse normale del QRS rivolto verso il basso e a sinistra. Sul sistema di riferimento esassiale lasse normale di riferimento compreso tra 0 e 90, con variazioni tra -30 e 110.

REPORT

ASSE ELETTRICO QRS .......................... Anomalie

MC I

Le anomalie dellasse del QRS, denominate deviazioni assiali costituiscono una direzione anomala della depolarizzazione ventricolare. Se lasse diretto verso il quadrante superiore sinistro si in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Si verifica quando lasse del QRS giace tra -30 e -90 Se lasse rivolto verso il quadrante inferiore destro si in presenza di una deviazione assiale destra (DAD).REPORT

ASSE ELETTRICO QRS .......................... Anomalie

MC I

La condizione in cui lasse del QRS diretto verso il quadrante superiore di destra viene denominata deviazione assiale destra estrema, asse indeterminato o terra di nessuno.

REPORT

MORFOLOGIA DEL QRS ..........................

MC I

La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazione dipende dalla direzione della depolarizzazione ventricolare registrata dalla derivazione stessa. Ogni derivazione registra un complesso QRS con forma particolare, poich ogni derivazione guarda il cuore da una direzione differente.

REPORT

MORFOLOGIA DEL QRS ..........................R L L

MC I

F F

R

REPORT


MC I

Il normale complesso QRS presenta una comunque predominanza positiva (sopra la linea di base) nelle derivazioni: che guardano il cuore da sinistra (I aVL, V5, V6) che guardano la porzione inferiore del cuore (II, III, aVF).

REPORT


MC I

Il complesso QRS invece prevalentemente negativo (sotto la linea di base) nelle derivazioni che guardano il cuore da destra (aVR, V1,V2). Il complesso QRS bifasico nelle derivazioni V3,V4 e talvolta in III.

REPORT

MORFOLOGIA DEL QRS ..........................aVRQRS positivo QRS negativo

MC IV4QRS bifasico

V1QRS negativo

aVLQRS positivo QRS positivo

V2QRS negativo

V5QRS positivo

aVFQRS positivo QRS positivo

V3QRS bifasico

V6QRS positivo

REPORT

MORFOLOGIA DEL QRS DERIVAZIONI TORACICHE .......................... Nelle derivazioni toraciche la fase 1 avviene per prima e da sola: la derivazione V1 la vede come positiva, la derivazione V6 la vede come negativa.2 12 1 3

MC I

3 V1 vede le onde

in questa sequenza temporale

V1 La deflessione QRS tipica in V1 negativa

V1 vede queste tre onde

REPORT

MORFOLOGIA DEL QRS DERIVAZIONI TORACICHE .......................... Le fasi 2 e 3 sono simultanee: V1 vede la fase 2 come positiva e la fa s e 3 c o m e negativa, V6 vede la fase 2 come negativa e la fase 3 come positiva.REPORT3 12 1 3 V6

MC I

V6 registra la fase 1, seguita dalla risultante delle fasi 2 e 3.

2

V6 vede tre onde

La deflessione QRS tipica in V6 positiva

MORFOLOGIA DEL QRS PROGRESSIONE DELL'ONDA R ..........................

MC I

Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da un onda negativa pi grande. V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da unampia onda positiva

REPORT

MORFOLOGIA DEL QRS PROGRESSIONE DELL'ONDA R ..........................

MC I

Questa rappresentazione detta anche Progressione dellonda R

V1

V2

V3

V4

V5

V6

REPORT

MORFOLOGIA DEL QRS ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA ..........................................

MC I

Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E importante essere avvertiti di questo perch tali variazioni morfologiche possono determinare grandi differenze nellaspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica.

REPORT

DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS ........................................

MC I

Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguenti grandezze: Altezza dellonda R (della prima onda positiva sopra la linea di base) Profondit dellonda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la linea di base) Profondit dellonda S (di ogni onda negativa che segue londa R)REPORT

DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS ........................................

MC I

Durata dellonda Q (tempo in secondi dallinizio onda Q sino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base) Durata totale QRS Tempo di attivazione ventricolare (tempo dallinizio dellonda q al picco dellonda R)

REPORT

MORFOLOGIA DEL QRS CRITERI DI NORMALITA' ........................................

MC I

1. Voltaggio minimo: almeno unonda R nelle derivazioni toraciche deve essere pi alta di 8 millimetri 2. Voltaggio massimo: londa R pi alta delle toraciche non deve superare i 27 millimetri londa S pi profonda delle toraciche destre non deve superare i 30 millimetri la somma tra la R pi alta toracica sinistra e la S pi profonda toracica destra non deve superare i 40 millimetriREPORT


MC I

3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione toracica non deve superare i 0,10 secondi 4. Dimensioni dellonda Q: la durata di unonda q toracica patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino) le q toraciche non devono avere una profondit superiore ad 1/4 dellaltezza dellonda R della stessa derivazione

REPORT


MC I

5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)

REPORT

SEGMENTO S -T,T RIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO ..........................

MC I

Il segmento S-T definito come lintervallo tra il termine del complesso QRS e linizio dellonda T; costituisce linizio della ripolarizzazione ventricolare. E ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3. Il segmento ST normalmente isoelettrico ovvero non sopra o sotto il precedente segmento PR non deve mai deviare pi di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna delle derivazioni precordiali.

REPORT

ONDA T .........

MC I

Londa T rappresenta la fine della ripolarizzazione ventricolare, segue sempre il complessoQRS e di norma orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni: V1 - l80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20% unonda piatta o negativa. Unonda T negativa non patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto.

REPORT

ONDA T .........

MC I

Se c una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il quadro senzaltro patologico. V3-V6- Londa T sempre positiva in queste derivazioni. Linversione di T in esse sempre anormale (salvo rari casi)

REPORT

ONDA U .........

MC I

Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toraciche o precordiali.

REPORT

RITMO DEL NODO SENO ATRIALE ......................................

MC I

Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodo SA generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.

SITI DI SCAPPAMENTO. NODO ATRIOVENTRICOLARE .................................

MC I

La giunzione Atrioventricolare (AV) caratterizzata da una frequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm. Quando il nodo AV prende il sopravvento per frequenze comprese tra 40 e 60 bpm, in presenza di insufficienza del nodo Senoatriale il ritmo che ne risulta definito ritmo di scappamento giunzionale

SITI DI SCAPPAMENTO. NODO ATRIOVENTRICOLARE .................................

MC I

Le cellule segnapassi ventricolari presentano una frequenza di scarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm. Se gli impulsi provenienti al di sopra dei ventricoli non sono in grado di raggiungere le cavit ventricolari, queste ultime si attivano ad una frequenza compresa tra 15 e 40 bpm. Questo ritmo definito come ritmo di scappamento ventricolare.

L'ONDA P: ATTIVAZIONE ATRIALE ...........................

MC I

Londa P normalmente positiva nelle derivazioni I,II, aVF,e V4-V6 Londa P bifasica nelle derivazioni III,aVL e V1-V3 Unonda P normale si presenta lievemente arrotondata senza picchi n annodamenti. Laltezza normalmente inferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.

TEMPO DI CONDUZIONE: INTERVALLO P-R ...........................

MC I

E misurato dallinizio dellonda P allinizio del complesso QRS, rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale ed il tempo richiesto allimpulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino allinizio della depolarizzazione ventricolare.

TEMPO DI CONDUZIONE: INTERVALLO P-R ...........................

MC I

La normale durata dellintervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nelladulto. La sua durata inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca. Pu risultare pi breve della norma nei neonati.

COMPLESSO QRS ...........................

MC I

Le caratteristiche del complesso QRS normale sono: 1. Voltaggio minimo: almeno unonda R nelle derivazioni precordiali deve essere pi alta di 8 millimetri 2. Voltaggio massimo: londa R pi alta delle precordiali non deve superare i 27 millimetri londa S pi profonda delle precordiali destre non deve superare i 30 millimetri

COMPLESSO QRS ...........................

MC I

la somma tra la R pi alta precordiale sinistra e la S pi profonda precordiale destra non deve superare i 40 millimetri

3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione precordiale non deve superare i 0,10 secondi

COMPLESSO QRS ...........................

MC I

4. Dimensioni dellonda Q: la durata di unonda q precordiale patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino) le q precordiali non devono avere una profondit superiore ad 1/4 dellaltezza dellonda R della stessa derivazione 5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)

L'INTERVALLO QRS .......................

MC I

Lintervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed misurato dallinizio del complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J. La normale durata dellintervallo QRS inferiore a 0.10 sec. in tutte le derivazioni. Pu risultare pi prolungato nelle derivazioni toraciche rispetto a quelle degli arti.

L'INTERVALLO QT .....................

MC I

Lintervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. Viene misurato dallinizio del complesso QRS al termine dellonda T. La normale durata dellintervallo QT di 0.35 - 0.45 secondi. La lunghezza varia a seconda dellet, del sesso e principalmente della frequenza cardiaca, nei confronti della quale ha un rapporto inversamente proporzionale.

SEGMENTO ST .................

MC I

Il processo di ripolarizzazione del ventricolo segnalato al suo inizio dal segmento ST e alla sua fine dallonda T. Il segmento ST definito come lintervallo tra il termine del complesso QRS e linizio dellonda T; costituisce linizio della ripolarizzazione ventricolare. E ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3.

SEGMENTO ST .................

MC I

Il segmento ST normalmente isoelettrico, non sopra o sotto il precedente segmento PR Non deve mai deviare pi di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna delle derivazioni precordiali. Dislocamenti di maggiore entit indicano la presenza di ischemia , danno, sovraccarico, infarto ed altre condizioni. La linea isoelettrica il livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi attivit cardiaca e cio durante lintervallo P-T.

ONDA T .........

MC I

La morfologia dellonda T varia nelle diverse derivazioni: V1 - l80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20% unonda piatta o negativa. Unonda T negativa non patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto. V2 - Il 95% degli adulti normali mostra unonda T positiva ed un 5% una T piatta o negativa. Unonda T piatta o negativa ha 1/20 probablit di essere normale.

ONDA T ..........

MC I

Se si osserva una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il quadro senzaltro patologico. V3-V6- Londa T sempre positiva in queste derivazioni. Linversione di T in esse sempre anormale (salvo rari

L'INTERPRETAZIONEL'INTERPRETAZIONE ECGLinterpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematico attraverso tre fasi successive di controllo: Documentazione Controllo qualit della registrazione Interpretazione DOCUMENTAZIONE E necessario contrassegnare il tracciato con i dati anagrafici del soggetto e con la data della registrazione CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE Non devono esserci spostamenti dalla linea isoelettrica di base

Non devono esserci tremori muscolari provocati dal freddo, movimenti del paziente o Parkinson

L'INTERPRETAZIONEL'INTERPRETAZIONEControllare la calibrazione dellamplificatore per avere una scala corretta delle deflessioni Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:

Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle depolarizzazioni miocardiche Morfologia delle deflessioni ovvero lo stato fisico del cuore. In particolare, riguardo alla morfologia del QRS nelle derivazioni toraciche: V1 deve avere un complesso rS

V6 deve avere un complesso qR

Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto ed inter pretato senza conoscere la situazione clinica del paziente(interpretazione primaria). In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla luce dei dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)

L'INTERPRETAZIONERITMO E FREQUENZA CARDIACA Il ritmo normale del cuoreIl ritmo del cuore costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazione miocardiche. Ci signifca che solo le onde P e i complessi QRS sono significativi per il ritmo. Il segmento S-T e londa T non hanno rilevanza. Il ritmo pu quindi essere analizzato in ogni derivazione in cui siano chiaramente individuabili londa P ed il complesso QRS. Il ritmo normale del cuore sinusale: la depolarizzazione inizia nel nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale, raggiunge il nodo atrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli lungo il fascio comune di His, le branche destra e sinistra e la rete del Purkinje, originando la depolarizzazione ventricolare. Per affermare che il ritmo sinusale bisogna controllare alcuni aspetti: le onde P devono essere presenti le onde P devono avere un ritmo regolare le onde P devono avere la morfologia abituale per il soggetto la frequenza delle P deve essere nellambito di 60-100 al minuto ci deve essere unonda P per ogni complesso QRS londa P deve precedere il QRS linter vallo P-R deve essere nor male e costante il complesso QRS deve avere la morfologia abituale per il soggetto

L'INTERPRETAZIONECALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACALa frequenza cardiaca viene calcolata come numero di battiti cardiaci per minuto. Il termine frequenza cardiaca normalmente implica la frequenza ventricolare, numero di complessi QRS al minuto, ma possibile riferire questo termine alla frequenza atriale (numero di onde P al minuto). Esistono tre metodi diversi di calcolo validi per entrambe le frequenze.

Metodo 1500 - e il modo pi preciso di calcolare la frequenzacardiaca, ma pu essere utilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue contando il numero di quadrati piccoli compreso tra due QRS consecutivi. Poich per ogni minuto vi sono 1500 quadratini (0,04 sec. per quadatino) si dovr dividere il numero di quadrati ottenuto per 1500.

Metodo R - R - veloce ma per risultare accurato deve essereutilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue partendo da un complesso QRS in cui il picco dellonda R cada sulla linea pi scura della carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla linea scura successiva la frequenza cardiaca sar pari a 300 battiti min. (la distanza 5 quadratini e 1500/5=300). Se la distanza pari a due linee scure (10 quadratini) la frequenza sar 150 battiti min.Tre linee corrispondono a frequenza 100 , quattro linee a 75 e in successione 60 e 50. Ricordare i numeri 300,150,100, 75,60,50 per un rapido conteggio delle frequenze.

L'INTERPRETAZIONECALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA: METODO 1500 E METODO RRNumero quadratini tra onde R 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Frequenza cardiaca 300 250 214 188 167 150 136 125 115 107 100 94 88 83 79 75 71 68 65 62 60 58 56 54 52 50 48 47 45 44 43 42 41 39 38 37

L'INTERPRETAZIONECALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA Metodo dei 6 secondi - il modo pi facile ma meno accuratoper il calcolo della frequenza. Tale metodo fornisce una stima particolarmente utile in presenza di ritmi irregolari. Si calcola contando il numero di complessi QRS presenti in 6 secondi e moltiplicando il valore ottenuto per 10. Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata ECG contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3 secondi.

L'INTERPRETAZIONETEMPI DI CONDUZIONE Atrioventricolare - intervallo PRLintervallo PR rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale (onda P) ed il tempo richiesto allimpulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino allinizio della depolarizzazione ventricolare (complesso QRS). La normale durata dellintervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nelladulto. La sua durata inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca. Pu risultare pi breve della norma nei neonati

Intraventricolare - intervallo QRS, intervallo QT Lintervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed misurato dallinizio del complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J. La normale durata dellintervallo QRS inferiore a 0.10 sec. in tutte le derivazioni. Pu risultare pi prolungato nelle derivazioni toraciche rispetto a quelle degli arti.

Lintervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazionee ripolarizzazione ventricolare. Viene misurato dallinizio del complesso QRS al termine dellonda T. La normale durata dellintervallo QT di 0.35 - 0.45 secondi. La lunghezza varia a seconda dellet, del sesso e principalmente della frequenza cardiaca, nei confronti della quale ha un rapporto inversamente proporzionale.

L'INTERPRETAZIONEINTERVALLO QT LIMITI SUPERIORI DELLA NORMAFrequenza cardiaca 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Uomini e bambini sec. 0,49 0,47 0,45 0,43 0,42 0,40 0,39 0,38 0,37 0,36 0,35 0,35 0,34 Donne sec. 0,50 0,48 0,46 0,44 0,43 0,42 0,41 0,39 0,38 0,37 0,36 0,36 0,35

Fonte: Lipman BC e Lipman BS,ECG Pocket Guide, Chicago 1987

L'INTERPRETAZIONEASSE ELETTRICO QRSLo stimolo della depolarizzazione si diffonde attraverso i ventricoli in direzioni diverse e var iabili di momento in momento.

5 15 1 4 2 3

4 2 3

1

5 2 4

3

L'INTERPRETAZIONEASSE ELETTRICO QRSCome si evince dalla figura possibile descrivere la direzione e la grandezza di cinque principali fasi di depolarizzazione. In realt la direzione della depolarizzazione ventricolare cambia in modo continuo. Teoricamente sarebbe quindi necessario disegnare un numero infinito di vettori istantanei. Per rappresentare il continuo variare della grandezza e della direzione dellonda di depolarizzazione venticolare sinistra possibile far ricorso ad una linea curva che rappresenta lansa vettoriale. Lansa vettoriale produce deflessioni diverse nelle varie derivazioni. La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazione dipende dalla direzione della depolarizzazione ventricolare registrata dalla derivazione stessa. Ogni derivazione registra un complesso QRS con forma particolare, poich ogni derivazione guarda il cuore da una direzione differente.

R

L L

F F

R

L'INTERPRETAZIONEASSE ELETTRICO QRSEvidentemente, anche se il ventricolo produce un ansa e non una sola freccia, possibile individuare una direzione predominante dellansa stessa. Questa direzione predominante pu essere formalizzata come media dei singoli assi delle diverse derivazioni. Tale direzione media del complesso QRS detta asse elettrico medio del QRS. Lasse elettrico rappresenta la direzione delle forze elettriche cardiache. E importante determinare la direzione principale del flusso di corrente durante la depolarizzazione ventricolare (asse QRS) in ognuna delle 12 derivazioni ECG. Ma nel disegnare lasse medio sul piano frontale possibile procedere facendo riferimento alle sei derivazioni verticali I,II,III, aVr, aVl, aVf. Il sistema esassiale di riferimento, pone insieme in una unica figura le sei derivazioni degli arti al fine di determinare lasse del QRS.

eg ati vo N-120 +aVR -150 +180 +150 +120+

-90

-60 + -30 aVL 0 +30+

+90

+60+

Po s i t i v o

aVF +

L'INTERPRETAZIONEASSE ELETTRICO QRSPer calcolare lasse medio QRS necessaria una scala. Per convenzione il polo positivo della derivazione I a 0 gradi. Tutti i punti sottostanti sono negativi, quelli soprastanti sono positivi. I segni + e - utilizzati in tale sistema di riferimento non hanno niente a che fare con il fatto che il complesso QRS si presenti prevalentemente positivo o negativo in una determinata derivazione. Sono attribuzioni convenzionali usati solo per identificare lasse elettrico. Nel sistema esassiale di riferimento, le estremit positive degli assi delle derivazioni I,II,III sono localizzate a 0,+60,+120; le estremit positive degli assi aVR, aVL e aVF sono localizzate a -150,-30,+90.

L'INTERPRETAZIONEASSE ELETTRICO QRSImmaginando di porre il sistema esassiale di riferimento, con tutti i sei assi delle derivazioni, direttamente sulla superficie corporea, vediamo che le estremit positive delle derivazioni I (0) e aVL(-30) sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore. Tali derivazioni sono denominate derivazioni laterali degli arti. Le estremit positive delle derivazioni II(60), III (120), e aVF(90) sono dirette verso il basso o la parte inferiore del cuore. Tali derivazioni sono denominate derivazioni inferiori degli arti. Lestremit positiva di aVR invece diretta verso la parte destra del corpo.

aVR

aVLDERIVAZIONE LATERALE DEGLI ARTI

aVFDERIVAZIONE INFERIORE DEGLI ARTI

Lasse del QRS rappresenta come si detto la direzione media della depolarizzazione ventricolare. Nelladulto lasse normale del QRS rivolto verso il basso e a sinistra. Sul sistema di riferimento esassiale lasse normale di riferimento compreso tra 0 e 90, con variazioni tra -30 e 110.

L'INTERPRETAZIONEIL METODO DEL QUADRANTEIl metodo del quadrante rappresenta il modo pi semplice e veloce per la determinazione dellasse QRS. Non fornisce una misurazione precisa ma rende possibile una collocazione, in pochi secondi, dellasse allinterno di uno dei quattro quadranti del modello esassiale. Si considerano solo le derivazioni I e aVF Esaminare la derivazione I - se il complesso QRS a predominanza positiva significa che la direzione del flusso di corrente diretta verso lestremit positiva della derivazione I (quadranti di destra) . Se la predominanza negativa la direzione opposta. Tratteggiare i quadranti corrispondenti alla direzione del flusso di corrente in D I Esaminare aVF - e tratteggiare i quadranti verso cui si dirige il flusso di corrente, se positiva quelli inferiori, se negativa, quelli superiori. Lasse del QRS si trova nel quadrante in cui si manifesta una predominanza positiva.

L'INTERPRETAZIONEIL METODO DEL QUADRANTEaVF Asse Normale DI aVF

-

+

aVF + aVF Deviazione assiale sinistra

DI

aVF

-

+

aVF + aVF Deviazione assiale destra

DI

aVF

-

+

aVF + aVF Asse Indeterminato -

DI

aVF

+

aVF +

L'INTERPRETAZIONEIL METODO DEL QUADRANTELe anomalie dellasse del QRS, denominate deviazioni assiali costituiscono una direzione anomala della depolarizzazione ventricolare. Se lasse diretto verso il quadrante superiore sinistro si in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Si verifica quando lasse del QRS giace tra -30 e -90. Possibili cause di DAS sono rappresentate dalla dilatazione ventricolare sinistra, dallipertrofia ventricolare sinistra, dai processi legati allinvecchiamento, dallinfarto del miocardio, dallemiblocco anteriore sinistro, dal pacing endocardico. Se lasse rivolto verso il quadrante inferiore destro si in presenza di una deviazione assiale destra (DAD). Si verifica quando lasse del QRS compreso tra +90 e +180. Le condizioni che determinano un aumento del lavoro del ventricolo destro, ipertensione polmonare, stenosi polmonare, embolia polmonare acuta, costituiscono possibili cause di DAD. Altri fattori sono lipertrofia ventricolare destra, le cardiopatie congenite (difetto setto interatriale, tetralogia di Fallot), dallinfarto del miocardio, dallemiblocco posteriore sinistro, dal pacing epicardico. La condizione in cui lasse del QRS diretto verso il quadrante superiore di destra viene denominata deviazione assiale destra estrema, asse indeterminato o terra di nessuno.

L'INTERPRETAZIONEMORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRSAvremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da unonda negativa pi grande. V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da un ampia onda positiva

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Questa rappresentazione detta anche Progressione dellonda R Anomalie nella progressione dellonda R possono indicare situazioni patologiche: Scarsa progressione dellonda R: il complesso QRS non assume una predominanza positiva a partire da V4 oppure londa non aumenta da V1 a V3. Si osserva nellinfarto anteriore o settale, nellipertrofia ventricolare sinistra e in altre patologie. Transizione anticipata : il complesso QRS assume predominanza positiva prima della norma nelle derivazioni V1 e V2. Osservabile nellinfarto miocardico posteriore, ipertrofia ventricolare destra, e pu essere una variante del neonato. E comunque necessario tener conto della possibilit di alterazioni morfologiche del cuore normale.

L'INTERPRETAZIONEROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIALe rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E importante essere avvertiti di questo perch tali variazioni morfologiche possono determinare grandi differenze nellaspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica. Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria del cuore. La rotazione rigu

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