Upload
doanhanh
View
243
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Intensivtransport Sebastian Koller
Intensivtransport –
Einblick in den bodengebundenen Transport therapie- und intensivpflichtiger Patienten
Sebastian Koller
Erster Lehrgangstag – Prüfung
28.08.2007 – 17.12.2009
Intensivtransport Sebastian Koller
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ............................................................................................................ I Abkürzungsverzeichnis.................................................................................................. III Symbolverzeichnis..........................................................................................................V Abbildungsverzeichnis ...................................................................................................VI Tabellenverzeichnis .......................................................................................................VI 1 Intensivtransport – Rettungsdienst auf höchstem Niveau....................................... 1 2 Grundlagen des Intensivtransportes....................................................................... 3
2.1 Rechtliche Grundlagen ................................................................................... 3 2.2 Begriffsdefinitionen ......................................................................................... 4 2.3 Indikationen..................................................................................................... 6 2.4 Anforderungen an ein Intensivtransportsystem .............................................. 8 2.5 Kostenfrage..................................................................................................... 9
3 Anforderungen an das Transportteam.................................................................. 10 3.1 Grundlagen ................................................................................................... 10 3.2 Qualifikation des Arztes ................................................................................ 10 3.3 Qualifikation des rettungsdienstlichen Fachpersonals .................................. 12
4 Anforderungen an die Intensivtransporteinheit ..................................................... 13 4.1 Grundlagen ................................................................................................... 13 4.2 Intensivtransportwagen................................................................................. 13
4.2.1 Fahrzeugkonzept .................................................................................. 14 4.2.2 Medizinische Ausstattung ..................................................................... 19
4.3 Intensivtransportsystem ................................................................................ 20 5 Anforderungen an die Geräte ............................................................................... 22
5.1 Grundsätze zur Eignung und Anwendung .................................................... 22 5.2 Beatmung...................................................................................................... 23
5.2.1 Grundlagen ........................................................................................... 23 5.2.2 Unterschiedliche Respiratortypen ......................................................... 24 5.2.3 Einblick in die Praxis ............................................................................. 26 5.2.4 Beatmung mit Geräten im High-End Bereich ........................................ 26
5.3 Monitoring ..................................................................................................... 27 5.3.1 Grundlagen ........................................................................................... 27 5.3.2 Umfang des Monitorings ....................................................................... 28 5.3.3 Sicherheit und Alarmsysteme ............................................................... 31
I
Intensivtransport Sebastian Koller
5.4 Spritzenpumpen (Perfusoren)....................................................................... 32
5.4.1 Grundlagen ........................................................................................... 32 5.4.2 Transportspezifische Details ................................................................. 32
6 Intensivtransport ................................................................................................... 34 6.1 Organisatorische Grundvoraussetzungen .................................................... 34 6.2 Ablauf und Durchführung eines Intensivtransportes ..................................... 35
6.2.1 Planungsphase ..................................................................................... 35 6.2.2 Vorbereitungsphase .............................................................................. 36 6.2.3 Übernahmephase.................................................................................. 37 6.2.4 Transportphase ..................................................................................... 39 6.2.5 Übergabephase..................................................................................... 40
7 Transporttrauma ................................................................................................... 41 7.1 Definition ....................................................................................................... 41 7.2 Ursachen....................................................................................................... 41
7.2.1 Missgeschicke und Zwischenfälle ......................................................... 41 7.2.2 Transportstress ..................................................................................... 43 7.2.3 Inadäquate Transportbedingungen ....................................................... 43 7.2.4 Spontanverlauf der Erkrankung ............................................................ 44
7.3 Relevanz ....................................................................................................... 44 7.4 Prävention..................................................................................................... 44
8 Dokumentation...................................................................................................... 46 9 Zusammenfassung ............................................................................................... 47 Quellenverzeichnis ....................................................................................................... 49 Anlagenverzeichnis....................................................................................................... 50 Anlagen......................................................................................................................... 51 Ehrenwörtliche Erklärung.............................................................................................. 65
II
Intensivtransport Sebastian Koller
Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
Abb. Abbildung
ABS Anti-Blockier-System
AGN Arbeitsgemeinschaft für Notfallmedizin
Anm. Anmerkung
APRV Airway Pressure Release Ventilation
ASR Antriebsschlupfregelung
ASV Adaptive Support Ventilation
AVB Allgemeine Verlaufsbeschreibung
BAND Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands
BGA Blutgasanalyse
BGB Bürgerliches Gesetzbuch
BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure
BOS Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben
bzw. beziehungsweise
CMV Continuous Mandatory Ventilation, Controlled Mechanical Ventilation
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
DIN Deutsches Institut für Normung
DIVI Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin
e.V. eingetragener Verein
EKG Elektrokardiogramm
EN Europäische Norm
ESP Elektronisches Stabilitätsprogramm
etc. et cetera
etCO2 endtidales Kohlendioxid
f. folgend
ff. fortfolgend
FiO2 inspiratorische Sauerstoff Fraktion
g Erdbeschleunigung
GCS Glasgow Coma Scale
ggf. gegebenenfalls
HF Herzfrequenz
Hrsg. Herausgeber
i.d.R. in der Regel
i.v. intra venös
III
Intensivtransport Sebastian Koller
I:E Inspirations-/Exspirationsverhältnis
IBP Invasiver Blutdruck
ICP Intracranieller Druck
ITS Intensivtransportsystem
ITW Intensivtransportwagen
lfd. Nr. laufende Nummer
max. maximal
MEES Mainz Emergency Evaluation Score
mind. mindestens
n Stichprobenumfang bei Statistiken
NACA National Advisory Committee for Aeronautics
NIBP Nicht-invasiver Blutdruck
PaCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck
PaO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck
PAP Pulmonalarterieller Druck
PCWP Pulmonalkapillärer Verschlussdruck
PEEP Positiver End-Expiratorischer Druck
pH pondus/potentia Hydrogenii
Pmax maximaler Inspirations-/Beatmungsdruck
RR Riva Rocci
RTW Rettungswagen
S. Seite
SHT Schädel-Hirn-Trauma
SIMV Synchronized Intermittend Mandatory Ventilation
sog. so genannt
SpO2 partielle Sauerstoffsättigung
StGB Strafgesetzbuch
Tab. Tabelle
u.a. unter anderem
usw. und so weiter
VF Ventrikuläre Fibrillation
vgl. vergleiche
z.B. zum Beispiel
ZVD Zentraler Venendruck
ZVK Zentraler Venenkatheter
IV
Intensivtransport Sebastian Koller
Einheiten
°C Grad Celsius
h Stunde/n
kg Kilogramm
kW Kilowatt
L Liter
lx Lux
min. Minute
ml Milliliter
mmHg Millimeter Quecksilbersäure
sec. Sekunde/n
t Tonne
Symbolverzeichnis
< kleiner
≤ kleiner gleich
> größer
% Prozent
O2 Sauerstoff
CO2 Kohlendioxid
+ mehr
- weniger
V
Intensivtransport Sebastian Koller
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Transportindikationen für Intensivtransportwägen in Ballungsräumen ........... 7
Abb. 2: Schematische Darstellung des Swiss Cheese Model ................................... 42
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Medizinische Indikationen für einen Intensivtransport. ................................... 8 Tab. 2: Grundlegende Anforderungen an ein modernes Intensivtransportsystem...... 9 Tab. 3: Inhalte des DIVI-Kurses ‚Intensivtransport’. .................................................. 11 Tab. 4: Inhalte des Kurses ‚Intensivtransport für Rettungsdienstfachpersonal’. ....... 12 Tab. 5: Probleme bei der Medikamentenapplikation. ................................................ 20
VI
Intensivtransport Sebastian Koller
1 Intensivtransport – Rettungsdienst auf höchstem Niveau
Durch die in den letzten Jahren zunehmende Änderung der Krankenhauslandschaft,
u.a. bedingt durch die finanziellen Änderungen im Gesundheitswesen, kommt es
vermehrt zur Bildung spezialisierter Kliniken und Zentren.
Diese Institutionen bieten im Vergleich zu den Einrichtungen der Grund- und
Regelversorgung, eine auf das Krankheitsbild des Patienten1 bezogene, maximale
Versorgung und Betreuung sowohl auf diagnostischer als auch auf therapeutischer
Ebene an.
Aufgrund der Änderung der Krankenhauslandschaft kommt es auch zu einem
vehementen Anstieg der Verlegungsfahrten durch den Rettungsdienst, der als
Bindeglied zwischen den einzelnen, oft weit auseinander liegenden, Institutionen
anzusehen ist. Die Zunahme der Verlegungsfahrten betrifft nicht nur den qualifizierten
Krankentransport, bei dem eine adäquate Überwachung durch das
Rettungsdienstpersonal gewährleistet ist, sondern auch den Transport therapie- und
intensivpflichtiger Patienten.
Der Transport von Intensivpatienten sollte auf höchstem Niveau durchgeführt werden
um ihnen auch außerhalb der medizinischen Einrichtung die bestmögliche Versorgung
und Betreuung zukommen lassen zu können. Dies erfordert einerseits ein
Transportmittel, das den Fahrzeugen des Regelrettungsdienstes in Technik und
Ausstattung überlegen ist und andererseits ein speziell geschultes Transportteam, das
den gehobenen Anforderungen eines Intensivtransportes gerecht wird.
Die nachfolgende Arbeit beschäftigt sich mit der Thematik des Intensivtransportes und
soll einen Einblick in die Grundlagen der bodengebundenen Transferierung von
therapie- und intensivpflichtigen Patienten geben.
Auf die Darstellung des luftgebundenen Transportes wird bewusst verzichtet, da der
Lufttransport auf Grund seiner umfangreichen Thematik eine für sich zu behandelnde
Arbeit darstellt und den vorgegebenen Umfang überschreiten würde.
1 Anm. Aus Gründen des besseren Leseflusses wird in dieser Arbeit für alle Personen- und
Berufsbezeichnungen immer die männliche Schreibform verwendet, sie schließt auch die weibliche Form mit ein.
1
Intensivtransport Sebastian Koller
Des Weiteren muss auf größere Themenbereiche wie neonatologische/pädiatrische
Intensivtransporte und Infektionstransporte verzichtet werden, da die Arbeit nur einen
Überblick über die Vielfältigkeit des Intensivtransportes geben kann.
Einleitend möchte ich die rechtlichen Grundlagen im Intensivtransportwesen
beleuchten und die damit verbundenen Problematiken der nicht vorhandenen Normung
und der vielen unterschiedlichen Empfehlungen.
Der nächste Abschnitt gibt Aufschluss über die Begriffe des Intensivtransportes sowie
über die Transportindikationen und -wege (zentrifugal/zentripetal). Die Anforderungen
an ein modernes Intensivtransportsystem werden betrachtet.
Ein Hauptaugenmerk bei der Behandlung meines Themas gilt den Anforderungen an
das medizinische Begleitpersonal und an das Intensivtransportmittel inklusive seiner
medizinischen Ausstattung. Die notwendigen Qualifikationen des Transportteams und
die Besatzungsstärke wie auch fahrzeugspezifische Details zur Konstruktion und zu
speziellen Geräteanforderungen betreffend Beatmung und Monitoring werden
behandelt.
Der zentrale Abschnitt der Facharbeit befasst sich mit dem Intensivtransport selbst.
Organisatorische Grundsätze bei der praktischen Abwicklung eines Intensivtransportes
und der Ablauf mit seinen unterschiedlichen Phasen werden dargestellt.
Im abschließenden Teil wird auf den Begriff des Transporttraumas ausführlich
eingegangen und die Wichtigkeit der Dokumentation von Intensivtransporten
beschrieben.
2
Intensivtransport Sebastian Koller
2 Grundlagen des Intensivtransportes Die Beschäftigung mit der Thematik des Intensivtransportes bedarf einer
vorhergehenden Darstellung der gesetzlichen Bestimmungen und einer klaren
Definition und Abgrenzung des Begriffes ‚Intensivtransport’ zu anderen Arten des
interklinischen Transportes.
Die Indikationen für einen Intensivtransport und die Anforderungen an
Intensivtransportsysteme werden zeigen, dass es sich hierbei um komplexe
Transportprozesse handelt, die einer adäquaten Organisation und Durchführung
bedürfen.
2.1 Rechtliche Grundlagen
Durchforstet und betrachtet man die verfügbare Literatur zum Thema Intensivtransport,
muss man feststellen, dass die Bestimmungen für den Transport von Intensivpatienten
sehr komplex und unklar sind.
Die Problematik besteht darin, dass es für diese Transporte keine einheitlichen
Normen und Empfehlungen gibt und somit jedes Bundesland seine eigenen oder keine
Sonderregelungen für die bodengebundene Verlegung von Intensivpatienten in ihren
Rettungsdienstgesetzen verankert hat.2
Dieser Umstand zeigt, dass der hoch qualifizierte Transport von Patienten zwischen
den Versorgungseinrichtungen noch in der Reifephase steckt, obwohl seit Beginn der
90er Jahre bodengebundene Intensivtransportsysteme bestehen. Die Systeme bauten
jedoch auf damalige medizinische Standards auf und gelten heutzutage als überholt.3,4
Für die Rechtssprechung ist aber eine ‚zweifelsfreie’ Terminologie notwendig und somit
wird der Intensivtransport offiziell der Notfallrettung zugeordnet. Dies wird damit
begründet, dass der Intensivtransport wie auch die Notfallrettung durch die Therapie,
die Überwachung und den Transport von Patienten gekennzeichnet sind.
Ausgenommen von dieser Regelung sind einige wenige Länder mit speziellen
2 Siehe Anlage 1. 3 Anm. Bis zum Anfang der 90er Jahre – Bodengebundene Verlegungstransporte fast
ausschließlich mit regulären Rettungsmitteln (z.B. RTW mit Arztbegleitung oder NAW); ggf. wurden zusätzliches Material und Geräte leihweise aus den abgebenden Kliniken mitgeführt. 1992 – Erste Initiativen im bodengebundenen Intensivtransport für Bayern in München und Schaffung einer integrierten Zentrale zur Weiterverlegung von Patienten der Branddirektion der Berufsfeuerwehr München im Auftrag des Bayrischen Sozialministeriums.
4 Vgl. Veith, Johannes. (2005): Geschichte. In: Thierbach, Andreas; Veith, Johannes (Hrsg.): Praxisleitfaden Interhospitaltransfer. Edewecht: Stumpf + Kossendey, S. 16.
3
Intensivtransport Sebastian Koller
gesetzlichen Vorgaben zum Intensivtransport, die dem allgemeinen
Rettungsdienstrecht vorgestellt sind.
Man kann festhalten, dass durch die allgemeinen Landesrettungsdienstgesetze die
Haftung der Leistungserbringer und Mitarbeiter (im StGB und BGB), die Anforderungen
an die Organisation und an die Durchführung von Intensivtransporten automatisch
geregelt sind. Diese Tatsache könnte ausschlaggebend sein für die mangelnde
Motivation eine einheitliche Regelung für Intensivtransporte festzulegen, die sich von
den Landesrettungsdienstgesetzen abhebt.
Nichtsdestotrotz sollten aber im Interesse aller Beteiligten und im Sinne des Patienten
einheitliche Normen und Standards festgelegt werden um einen Transport auf hohem
Niveau zu gewährleisten und um eine Abgrenzung des Intensivtransportes gegenüber
den anderen Transportarten zu erzielen.5
2.2 Begriffsdefinitionen
Rund um den Transport von Patienten gibt es eine Vielzahl von Begriffen, mit
unterschiedlichen Definitionen, die teilweise miteinander vermischt werden und wie
auch bei der gesetzlichen Regelung zu Unklarheiten führen.
Nachfolgend werden die wichtigsten, für den weiteren Verlauf der Arbeit notwendigen
Termini erklärt.
Der Intensivtransport
… ist die Verlegung von intensivpflichtigen Patienten von einer Institution der
Erst-, Grund- oder Regelversorgung zur weiteren diagnostischen und therapeutischen
Versorgung in eine Institution der Schwerpunkt- und/oder Maximalversorgung bzw.
anderweitig spezialisierten Institution unter Aufrechterhaltung der bereits begonnenen
intensivmedizinischen Therapie.
Auch der Transport nach Abschluss einer diagnostischen oder intensivtherapeutischen
Maßnahme, zurück in ein heimatnahes Krankenhaus oder zur Rehabilitation ist
Bestandteil des Intensivtransportes. Hier gilt es ebenfalls eine lückenlose Fortsetzung
der zuvor gesetzten Maßnahmen zu gewährleisten um den bislang erzielten
5 Vgl. Ohr, T. (2005): Rechtsprobleme. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 20ff.
4
Intensivtransport Sebastian Koller
Behandlungserfolg nicht zu gefährden und etwaige Folgeschäden für den Patienten zu
verhindern.6
Der Interhospitaltransfer
… ist in dieser Thematik der am unklarsten definierte Begriff bei dem es immer wieder
zu Überschneidungen mit anderen Begriffen kommt.7
P. Hennes schreibt: „Entweder ist dessen Charakterisierung als „bloße“ Verlegung zwischen Krankenhäusern z.B. als Konsiliarfahrt erkennbar, oder es wird durch die Verbindung mit „intensivmedizinischen“ Gesichtspunkten im Grunde genommen eine Übereinstimmung mit dem hier verwendeten Begriff des „Intensivtransportes“ vorgenommen.“8
Der Sekundärtransport
… ist Teil der Notfallrettung und beschreibt den Patiententransport von einer
Gesundheitseinrichtung unter ausreichender Betreuung, einschließlich der
Aufrechterhaltung und Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen, zur
Weiterversorgung in Spezialinstitutionen. Dieser Begriff ist als Vorgänger des Begriffes
‚Intensivtransport’ anzusehen und entstammt der Anfangszeit der
Verlegungstransporte. Heutzutage ist er noch in den Bereichen vorherrschend, die
keine eigenen gesetzlichen Regelungen für Intensivtransporte haben.9
Der ITW – Intensivtransportwagen
… ist ein Spezialfahrzeug für die Beförderung von Intensivpatienten, deren
medizinischer Zustand es nicht ermöglicht, in Rettungsmitteln nach DIN EN 1789
(Fahrzeuge für den Regelrettungsdienst) transportiert zu werden.
6 Vgl. Hennes, P. (2005): Rechtliche Grundlagen für den Interhospitaltransfer/Intensivtransport.
In: Huf, Roland; Sefrin, Peter; Weinlich Michael (Hrsg.): Intensivtransport. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Matrei/Osttirol: Journal Verlag, S. 13. Vgl. Thierbach, A. (2005): Definitionen. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 18f.
7 Anm. Die Definition dient der reinen Vollständigkeit und der Begriff wird auf Grund seiner diversen Überschneidungen im weiteren Verlauf der Arbeit nicht mehr verwendet.
8 Hennes, P. (2005): Rechtliche Grundlagen für den Interhospitaltransfer/Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 21.
9 Vgl. Denz, Christof; Krieter, Heiner (2005): Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten. In: Ellinger, Klaus; Denz, Christof; Genzwürker, Harald; Krieter, Heiner (Hrsg.): Intensivtransport, Orientiert am Curriculum der DIVI. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag S. 3.
5
Intensivtransport Sebastian Koller
Die Besatzung eines ITW besteht in der Regel aus einem in der Intensivmedizin
erfahrenen Notarzt und 2 erfahrenen Rettungsassistenten mit intensivmedizinischer
Weiterbildung.
Der Einsatz dieser speziellen Fahrzeuge verhindert eine mehrstündige Blockierung von
arztbesetzten Primärrettungsmitteln.10
Das Intensivtransportsystem
… bezeichnet zum einen das Gesamtkonstrukt/-konzept des Intensivtransportes und
zum anderen, die sich aus der Patientenliege (Bett/Fahrtrage), den Geräten zur
Überwachung (Monitoring) und der Ausrüstung zur Aufrechterhaltung der
Vitalfunktionen, zusammensetzende Einheit.11
Der Intensivpatient
…ist laut BAND und DIVI „ein Patient, dessen Erkrankungs- und/oder Verletzungsfolgen die Behandlung und Überwachung mit den Mitteln der Intensivmedizin unter Verwendung der Möglichkeiten invasiver Diagnose- und Therapieverfahren und deren Monitoring bei lebensbedrohlichem Versagen eines oder mehrerer Organsysteme erfordert.“12
2.3 Indikationen
Die Durchführung einer Verlegung mittels eines Intensivtransportwagens findet bei
Transporten statt, bei denen Fahrzeuge des Regelrettungsdienstes aufgrund des
Fehlens der speziellen intensivmedizinischen Ausstattung nicht ausreichen.
Dazu zählen:
• Der Transport von Intensivpatienten von einer Intensivstation eines
Krankenhauses zu einer Intensivstation eines anderen Krankenhauses, wo
spezielle diagnostische oder therapeutische Verfahren zu Verfügung stehen.
Diese Form der Verlegung wird als zentripetaler Transport bezeichnet.
10 Vgl. Stellungnahme der BAND und DIVI zur Konstruktion und Ausstattung von
Intensivtransportwagen (2005/2003). In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 346. 11 Vgl. ebenda S. 346. 12 Ebenda S. 346.
6
Intensivtransport Sebastian Koller
• Der Transport von Intensivpatienten von einer Intensivstation eines
Krankenhauses zu einer Intensivstation eines anderen Krankenhauses oder in
ein Zentrum für Rehabilitation. Diese Form der Verlegung wird als zentrifugaler
Transport bezeichnet und umfasst die Verlegung in heimatnahe Institutionen.
Der zentrifugale Transport kann als wirtschaftlich sinnvoll und im Sinne des
Patienten als sozial vorteilhaft angesehen werden. Darüber hinaus werden in
den Schwerpunktzentren dadurch Ressourcen für Neuaufnahmen geschaffen.13
Abb. 1 zeigt die statistische Aufteilung der Transportindikationen für Intensivtransporte,
gemessen an der Einsatzfrequenz von Intensivtransportwägen in Ballungsräumen.
Abb. 1: Transportindikationen für Intensivtransportwägen in Ballungsräumen. (n = 1.264) Quelle: Lackner, C.K.; Burghofer, K. (2005): Epidemiologie des Interhospitaltransfers. In:
Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 152.
13 Vgl. Schlechtriemen, Thomas et al (2003): Empfehlungen der BAND zum arztbegleiteten
Interhospitaltransfer. Notarzt, 2003. 19, S. 215-219. Vgl. AGN (2007): Richtlinien für die apparativen und personellen Voraussetzungen im
Interhospitaltransfer. Online im Internet: http://www.agn.at/html1.php?hid=222. [Stand: 27.10.2009].
7
Intensivtransport Sebastian Koller
Blickt man auf den Patientenzustand und die Diagnosen, ist bei folgenden
Gegebenheiten ein Intensivtransport indiziert (siehe Tab. 1):
Atemweg • Alle intubierten Patienten • Patienten die potentiell eine Atemwegsintervention während des
Transportes benötigen könnten (bedrohende Atemwegsverengung, reduzierter Bewusstseinszustand, Trauma oder Verbrennungen im Kopf-/Hals-/Nackenbereich)
Atmung • Signifikante Gefährdung oder Verschlechterung der Atmung nach einer Behandlung
• Atemfrequenz <8/min. • Atemfrequenz >30/min. • SpO2 ≤90%, trotz hohem O2-Flow • Patienten angewiesen auf CPAP oder BiPAP • Großflächige Verbrennung des Thorax
Kreislauf • Schock jeglicher Ursache und Form • Hypotension mit systolischem Blutdruck ≤100 mmHg • Komplexe oder rezidivierende Arrhythmien (z.B.: rezidivierende VF) • anhaltende, schwerwiegende Blutung
Neurologie • Signifikante Änderung des Bewusstseinszustandes - GCS≤13 • Schweres SHT • Schwere Wirbelsäulenverletzung • Rezidivierende oder anhaltende Krampfanfälle • Intracerebrale Blutung
Extern • Verbrennung mit schwerwiegenden Zusatzerkrankungen • Großflächige Verbrennung der Extremitäten • Schwerwiegende Vorerkrankung
Tab. 1: Medizinische Indikationen für einen Intensivtransport. Quelle: NSW Education Collaborative: Refferal and Retrieval. Online im Internet:
http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/NECSS/2009/orange/referral_retrieval.pdf. [Stand: 27.10.2009].
2.4 Anforderungen an ein Intensivtransportsystem
Die Vorhaltung eines funktionierenden und patientenorientierten Systems für den
Transport von intensivpflichtigen Patienten stellt eine große logistische
Herausforderung dar. Dies zeigt sich in Bezug auf die Organisationsstruktur, das
Personalmanagement inklusive der Aus- und Weiterbildung, die Auswahl und
Vorhaltung geeigneter Fahrzeuge, spezielles Material und Geräte sowie einer exakten
Dokumentation und eines hochwertigen Qualitätsmanagements. In Tab. 2 sind die
wichtigsten Anforderungen an ein Intensivtransportsystem aufgelistet.14
14 Vgl. Brambrink, A.M. (2005): Organisatorische Voraussetzungen. In: Thierbach, A. et al
(Hrsg.): S. 42.
8
Intensivtransport Sebastian Koller
• 24-stündige Einsatzbereitschaft des Intensiv-Teams
• Einfache und direkte Alarmierung durch die Leitstelle
• Hoch qualifiziertes Personal bestehend aus erfahrenen Intensivmedizinern,
speziell geschultem Assistenzpersonal und hauptamtlichen Fahrzeugführern mit
ausreichend praktischer Erfahrung
• Intensivmedizinische Ausstattung bestehend aus invasiver Beatmung,
invasivem Monitoring usw.
• Genaue Dokumentation und hochwertiges Qualitätsmanagement
Tab. 2: Grundlegende Anforderungen an ein modernes Intensivtransportsystem. Quelle: Vgl. Brambrink, A.M. (2005): Organisatorische Voraussetzungen. In: Thierbach, A.
et al (Hrsg.): S. 42.
2.5 Kostenfrage
Der Transport von Intensivpatienten unter Aufrechterhaltung der intensivmedizinischen
Therapie und Überwachung, oft über einen längeren Zeitraum, ist ein hochkomplexer
Prozess der immense Kosten verursacht. In vielen Fällen wird es verabsäumt die
Kostenfrage vor Transportantritt eindeutig zu klären und somit kommt es immer wieder,
zum Leidwesen des Patienten, zu aufwendigen gerichtlichen Prozessen zwischen den
Versorgungsinstitutionen, Leistungserbringern, Krankenkassen und dem Patienten
selbst.
Grundsätzlich ist festgelegt, dass der Leistungserbringer des Intensivtransportes die
entstandenen Kosten der Krankenversicherung des transportierten Patienten in
Rechnung stellt. Die Krankenkassen verweigern vielfach die Übernahme der Kosten
und verweisen an das, den Transport anordnende, Krankenhaus.
Die rechtliche Situation sieht allerdings vor, dass bei dauerhafter Verlegung eines
Patienten in eine Spezialklinik, bei der er aus dem Gesamtverantwortungsbereich der
bis dato behandelnden Klinik ausscheidet, die Krankenkasse die Kosten zu tragen hat.
Diese Art der Verlegung stellt keine allgemeine Krankenhausleistung dar, da das
abgebende Krankenhaus die medizinisch notwendig gewordenen Maßnahmen nicht
anbieten kann. Nur bei einer zeitlich begrenzten Transferierung an eine andere
Institution zur Durchführung einer diagnostischen Maßnahme (z.B.:
Herzkatheteruntersuchung) hat das anordnende Krankenhaus den Transport zu
bezahlen.15
15 Vgl. Ohr, T. (2005): Rechtsprobleme. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 32f.
9
Intensivtransport Sebastian Koller
3 Anforderungen an das Transportteam Der Transport von Patienten, die einer intensivmedizinischen Betreuung und Über-
wachung bedürfen, ist ein aufwendiger Prozess der ein qualifiziertes Team erfordert.
3.1 Grundlagen
Im Zuge von Intensivtransporten entstehen vielfach Situationen, die die Qualifikationen
des Personals des Regelrettungsdienstes übersteigen weshalb eine medizinische
Weiterbildung für die Begleitung dieser Transport notwendig ist. Dies gilt sowohl für
das rettungsdienstliche Fachpersonal als auch für Ärzte.
Bei der Festlegung der nötigen Qualifikationen erfolgt eine allgemeine Bezugnahme
auf die BAND und DIVI, die länderübergreifende, einheitliche Empfehlungen zum
Thema ‚Arztbegleiteter Intensivtransport’ und ‚Qualifikation des Personals’ erarbeitet
haben und dadurch auch wesentlich zur Verbesserung der Qualität im Intensivtransport
beitragen. 16
3.2 Qualifikation des Arztes
Der begleitende Arzt muss die bei Intensivtransporten vorkommenden Krankheitsbilder
in Diagnostik und Therapie beherrschen und eine intensivmedizinische Betreuung auf
Facharztniveau durchführen können. Darüber hinaus muss der Arzt auch in der Lage
sein, kleinere technische Probleme, ohne technisches Personal, lösen zu können.
Um diesen Anforderungen gerecht werden zu können bedarf es folgender
Qualifikationsmerkmale:
• Qualifikation für den Einsatz als Notarzt im Rettungsdienst nach
landesrechtlichen Vorschriften (Fachkundenachweis Rettungsdienst)
• Aktiver, regelmäßig tätiger Notarzt mit mindestens 1-jähriger Einsatzerfahrung
• 3 Jahre klinische Weiterbildung in einem Fachgebiet mit intensivmedizinischen
Versorgungsaufgaben
• Mindestens 6-monatige Vollzeittätigkeit auf einer Intensivstation
• Besuch des 20-stündigen Kurses ‚Intensivtransport’ (siehe Tab. 3)17
16 Vgl. Ohr, T. (2005): Rechtsprobleme. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 23, S. 28. 17 Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Personelle Voraussetzungen für den Intensivtransport. In:
Huf, R. et al (Hrsg.): S. 55.
10
Intensivtransport Sebastian Koller
1. Organisation/Einsatztaktik bei Intensivtransporten
• Rechtliche Bestimmungen zur Transportannahme/-
durchführung
(inklusive Zuständigkeiten/Kompetenzen bei luftgebundenen
Transporten)
• Organisatorische Grundsätze/Aspekte bei der praktischen
Abwicklung
(Voraussetzungen/Durchführung/Kooperation mit Kliniken) 2 Stunden
2. Anforderung an Intensivtransportmittel
• Bodengebunden/nicht bodengebunden (nach DIN)
• Besonderheiten zur Eignung und Anwendung
mobiler/stationärer medizinisch-technischer Geräte
• Besonderheiten zur Lagerung/Immobilisation/Fixation des
Patienten
• Besonderheiten zum Transporttrauma
• Darstellung typischer Transportmittel 4 Stunden
3. Besonderheiten des luftgestützten Intensivtransportes
• Flugphysiologie
• Grundsätze der Flugsicherheitstechnik
• Verhalten bei Luftnotfällen 2 Stunden
4. Ausgewählte, häufige Krankheitsbilder bei Intensivtransporten und
Transportbesonderheiten z.B. bei:
• Akuten/chronischen kardiozirkulatorischen Erkrankungen
• Kardiochirurgischen Patienten, Gefäßnotfällen (Aneurysmen)
• Akuten/chronischen pulmonalen Erkrankungen
• Schädel-Hirn-Trauma, Polytrauma
• Infektion/Sepsis 8 Stunden
5. Besonderheiten der Durchführung von Intensivtransporten
• Neu-/Frühgeborene (Inkubatortransport)
• Patienten nach Tauch-/Druckunfällen
• Patienten mit Atemnotsyndrom 2 Stunden
6. Qualitätsmanagement/Dokumentation 1 Stunde
7. Abschlussgespräch 1 Stunde
Tab. 3: Inhalte des DIVI-Kurses ‚Intensivtransport’. Quelle: Scherer, G.; Brambrink, A.M (2005): Personelle Voraussetzungen. In: Thierbach, A.
et al (Hrsg.): S. 44.
11
Intensivtransport Sebastian Koller
3.3 Qualifikation des rettungsdienstlichen Fachpersonals
Dem rettungsdienstlichen Fachpersonal obliegt aus medizinischer Sicht die Assistenz
des begleitenden Arztes in der Betreuung und Therapie des Intensivpatienten während
des gesamten Transportverlaufs. Aus organisatorischer Sicht stellt der
Aufgabenbereich die gemeinsame Planung (Transportlogistik) und Durchführung des
Transportes (u.a. Führen des Intensivtransportmittels) dar.
Wegen der speziell hohen Anforderungen die im Intensivtransport gegeben sind,
werden auch vom rettungsdienstlichen Fachpersonal standardisierte
Qualifikationsmerkmale gefordert.
Dazu zählen:
• Berufsqualifikation ‚Rettungsassistent’
• Mindestens 3-jährige Tätigkeit als Rettungsassistent in Vollzeitform (bzw. eine
zeitlich vergleichbare Berufserfahrung)
• Mindestens 14-tägige Hospitation auf einer Intensivstation
• Besuch des 20-stündigen Kurses ‚Intensivtransport für Rettungsdienst-
fachpersonal’ (siehe Tab. 4)18
1. Vorbereitung des Transportmittels auf einen bevorstehenden
Intensivtransport 2 Stunden
2. Fachgerechte Übernahme des Patienten aus der abgebenden
Klinik bzw. Übergabe in der Zielklinik und Besonderheiten des
Übergabegesprächs bei Intensivpatienten 2 Stunden
3. Handhabung der intensivmedizinischen Ausrüstung 4 Stunden
4. Grundzüge des intensivmedizinischen Monitorings und der
Dokumentation 2 Stunden
5. Häufige Krankheitsbilder im Intensivtransport;
Komplikationsmanagement während des Transportes 4 Stunden
6. Pflegerische Maßnahmen im Intensivtransport 4 Stunden
7. Rechtliche Grundlagen im Intensivtransport 2 Stunden
Tab. 4: Inhalte des Kurses ‚Intensivtransport für Rettungsdienstfachpersonal’. Quelle: Scherer, G.; Brambrink, A.M. (2005): Personelle Voraussetzungen. In: Thierbach, A.
et al (Hrsg.): S. 47.
18 Vgl. Scherer, G.; Brambrink, A. (2005): Personelle Voraussetzungen. In: Thierbach, A. et al
(Hrsg.): S. 46f.
12
Intensivtransport Sebastian Koller
4 Anforderungen an die Intensivtransporteinheit Zusammen mit einem gut ausgebildeten und eingespielten Team soll die
Intensivtransporteinheit zu einem sicheren und erfolgreichen Transport therapie- und
intensivpflichtiger Patienten beitragen.
4.1 Grundlagen
Eine Intensivtransporteinheit setzt sich aus dem Intensivtransportwagen/-mittel,
inklusive medizinischer Ausstattung und dem Intensivtransportsystem (vgl. 2.2),
bestehend aus Patientenliege (Bett/Fahrtrage) und intensivmedizinischen Geräten
zusammen.
Diese Einheit muss einige zusätzliche Auflagen erfüllen, die sie von den Fahrzeugen
des Regelrettungsdienstes (RTW, NAW) unterscheiden. Festzustellen ist hierbei, dass
Intensiv- und Rettungsdiensteinheiten noch immer auf derselben Norm basieren (DIN
EN 1789 für Krankenkraftwagen Typ C), die aber für den Intensivtransport
grundsätzlich unzureichend ist. Mittels Empfehlungen und Konzeptentwicklungen wird
versucht, eine qualitativ hochwertigere Situation zu erzielen, die über die
Mindestanforderungen der DIN EN 1789 hinausgehen.19,20
4.2 Intensivtransportwagen
Um Patienten, die sich in einem ernsten Gesundheitszustand befinden, sicher und
schonend transportieren zu können, bedarf es einiger spezieller Voraussetzungen die
das Intensivtransportmittel zu erfüllen hat.
Dazu zählen aus fahrzeugspezifischer Sicht, ein ausreichendes Platzangebot mit
einem guten Zugang zum Patienten sowie ein entsprechender Fahrkomfort. Zum
Erreichen des Fahrkomforts und einer damit verbundenen Reduzierung des
‚Transportstresses’ ist auf eine gute Abschirmung des Patienten vor äußeren
Einflüssen, eine schonende Fahrweise, ausreichende Lärmdämmung, eine gute
Federung und Klimatisierung des Wagens zu achten.
Aus medizinischer Sicht ist die Vorhaltung entsprechender intensivmedizinischer
19 Vgl. Gross, A. (2005): Bodengebundener Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):
S. 70. 20 Anm. „Der Entwurf einer DIN 75076 für Intensivtransportwagen (ITW) scheiterte 2004 im
Normenausschuss am Widerstand der Krankenkassen, aber auch der Hilfsorganisationen.“ (Genzwürker, H.; Ellinger, K., 2005: In: Ellinger, K. et al: S. 16.)
13
Intensivtransport Sebastian Koller
Ausrüstung, die dem Transportteam eine adäquate Diagnostik und Therapie
ermöglicht, von großer Wichtigkeit.21
4.2.1
Fahrzeugkonzept
Auf den nachfolgenden Seiten wird eine, zur Konstruktion von Intensivtransportwagen
erarbeitete Empfehlung der BAND und DIVI dargestellt. Diese entspricht dem aktuellen
Stand der medizinischen Technik.
Sicherheit
• Aktive und passive Sicherheitskomponenten wie Airbag, Gurtstraffer, ABS, ESP
und ASR sollten standardmäßig vorhanden sein.
• Ohne Ausnahme sind alle Personen und Gegenstände die sich im ITW
befinden so zu sichern, dass sie einer Belastung von 10 g in verschiedene
Richtungen standhalten und bei entsprechender Kräfteeinwirkung die
Verlagerung der Objekte nicht zu einer Personengefährdung führt. Die
Verlagerung des Patienten, der Krankentrage oder anderer an der
Krankentrage oder Tragenaufnahme befestigten Gegenstände darf 150 mm
nicht überschreiten.
Belastungskapazität
• Die Mindestbelastungskapazität des ITW muss 4 Personen (drei Sitze/ein
Intensivtransportsystem) betragen.
Motorisierung
• Diese sollte so gewählt werden, dass auch ein maximal beladenes Fahrzeug
zügig bewegt werden kann, wobei hier das Hauptaugenmerk nicht auf der
Endgeschwindigkeit, sondern auf einer ausreichenden, ruckfreien
Beschleunigung liegt. Ein Leistungsgewicht von mindestens 18 kW/t ist
anzustreben.
21 Vgl. Spelsberg, F.W. (2005): Interhospitaltransfer im Intensivtransportwagen. In: Huf, R. et al
(Hrsg.): S. 88.
14
Intensivtransport Sebastian Koller
Fahrwerksfederung
• Statt der in Nutzfahrzeugen üblichen Blattfederung sollte man sich bei
Intensivtransportwagen für spezielle Luftfederungssysteme entscheiden. Dies
ermöglicht dem Patienten einen schonenden und sicheren Transport und bringt
bei einigen Systemen den Vorteil des Erleichterten Be- und Entladens durch
regulierbare Bodenfreiheit.
Kommunikation/Navigation
• Ein ITW muss mit Kommunikationseinrichtungen ausgerüstet sein, die den
geltenden Vorschriften entsprechen (BOS-Funk). Sender/Empfänger zur
Verwendung während der Fahrt müssen fest eingebaut und an eine äußere
Antenne angeschlossen sein. Zudem hat eine elektromagnetische
Verträglichkeit vorzuliegen.
• Zur Weitergabe medizinrelevanter Daten an Versorgungseinrichtungen sollte
zusätzlich ein fahrzeugeigenes Mobiltelefon mitgeführt werden.
• Aufgrund des erweiterten Einsatzradius eines Intensivtransportwagens ist die
Verwendung eines satellitengestützten Navigationsgerätes sinnvoll.
Aufbau allgemein
• Der Fahrerraum muss zum Krankenraum durch eine Trennwand mit ein bis
zwei integrierten Fenstern abgeschlossen und gegen unbeabsichtigtes Öffnen
gesichert sein. Die Anordnung der Fenster hat so zu erfolgen, dass ein
Sichtkontakt zum Fahrer möglich ist, dieser aber nicht durch das Licht aus dem
Krankenraum geblendet werden kann.
• Im Krankenraum müssen mindestens zwei Öffnungen vorhanden sein:
- Heck (Tür oder Heckklappe): Höhe mind. 1900 mm, Breite mind. 1900 mm
- Seite (Tür) Höhe mind. 1400 mm, Breite mind. 660 mm
• Eine Ladehilfe in Form einer Ladebordwand für das Ein- und Ausladen des
Intensivpatienten ist vorzusehen. Die Ladebordwand muss auf mindestens
500 kg Tragekraft ausgelegt sein und ein schonendes Ein- und Ausladen ohne
15
Intensivtransport Sebastian Koller
Personalbelastung ermöglichen. Zusätzlich darf sie nicht gleichzeitig die einzige
hintere Türe des Krankenraumes sein.
Aufbau Krankenraum
• Der Krankenraum muss so gestaltet und konstruiert sein, dass die erforderliche
medizinische Ausrüstung mitgeführt und an geeigneter Stelle gesichert werden
kann. Alle Gegenstände dürfen weder scharfe Kanten aufweisen, noch die
Sicherheit der Personen im ITW gefährden.
• Dachseitenwände, sowie die Türen des Krankenraumes müssen vollständig
verkleidet sein.
• An der Decke des Krankenraumes ist über der Krankentrage in Längsrichtung
eine Festhaltevorrichtung sicher zu montieren.
• Die Innenverkleidung muss so ausgeführt sein, dass das Verletzungsrisiko auf
ein Minimum reduziert wird. Zugelassene Desinfektionsmittel dürfen das
Material nicht angegriffen.
• Die Kanten der Flächen müssen so beschaffen und/oder abgedichtet sein, dass
keine Flüssigkeiten darunter gelangen können. Wenn der Boden so ausgebildet
ist, dass Flüssigkeiten nicht abfließen, ist mindestens eine verschließbare
Abflussöffnung vorzusehen.
• Bodenbeläge müssen aus widerstandsfähigem Material und leicht zu reinigen
sein und auch bei Nässe eine geeignete Griffigkeit aufweisen.
• Offene Ablageflächen müssen abgerundete Kanten haben, Schubladen gegen
selbsttätiges Öffnen gesichert sein. Ein abschließbares Arzneimittelbehältnis
mit Sicherheitssystem muss vorgehalten werden.
• Die Ausrüstung zur Wartung des Fahrzeuges (Ersatzrad, Werkzeug) darf nicht
durch den Krankenraum erreichbar sein.
16
Intensivtransport Sebastian Koller
• Der Krankenraum muss zudem entsprechende Freiräume aufweisen, um den
Behandlungsbereich (ergonomischer Freiraum genannt) nicht einzuschränken.
- minimaler Freiraum am Fußende des Intensivtransportsystems: 500 mm
- minimaler Freiraum an der Längsseite des Patienten: 1 000 mm
- minimaler Freiraum am Kopfende des Intensivtransportsystems: 1 200 mm
• Es sind mindestens 3 Einzelsitze für das Transportteam im Krankenraum
vorzusehen. Diese sind in oder gegen die Fahrtrichtung anzuordnen und
müssen mit Dreipunkt-Sicherheitsgurten und Kopfstützen versehen sein.
• Des Weiteren muss eine Lüftungsanlage eingebaut sein, die bei stehendem
Fahrzeug einen mindestens 20-fachen Luftwechsel pro Stunde erreicht.
Wenn im ITW mit Anästhesiegasen oder Dämpfen gearbeitet werden soll, ist
eine Anästhesiegasabsaugung vorzuhalten.
Elektrische Anlage
• Die elektrische Anlage im ITW muss mindestens aus den 4 folgenden,
separaten Teilanlagen bestehen:
- Hauptsystem für das Grundfahrzeug
- Stromversorgung für spezifische fest installierte elektrische Ausrüstung
- Stromversorgung für den Krankenraum
- Stromversorgung für die Kommunikationseinrichtung
• Das Fahrzeug muss über eine verstärkte Lichtmaschine für den Betrieb eines
Energiewandlers zum Erzeugen von 230 Volt Wechselstrom verfügen.
• Bauseitig hat eine elektrische Leistungsreserve zum erneuten Anlassen des
Motors enthalten zu sein.
• An der Außenseite hat der ITW über eine Steckvorrichtung zu verfügen, um bei
stehendem Fahrzeug die Batterie(n) und andere Einrichtungen aufladen, den
Motor vorheizen und den Krankenraum heizen zu können.
17
Intensivtransport Sebastian Koller
• Solange eine Verbindung an ein Netz mit 230 Volt besteht, darf es nicht
möglich sein, den Motor starten zu können.
• Im Krankenraum muss eine Mindestzahl von 3 Steckdosen mit 12 Volt und 5
Steckdosen mit 230 Volt angebracht sein.
Heizung und Klimaanlage
• Zusätzlich zu der Heizung im Fahrerraum muss eine davon unabhängig
einstellbare Heizungs- und Klimaanlage für den Krankenraum vorhanden sein.
• Sie muss thermostatisch so geregelt sein, dass die Temperatur in dem
eingestellten Bereich Schwankungen von ± 2,5°C nicht überschreitet.
• Bei einer Außen- und Innentemperatur von -10°C bis -20°C darf die Erwärmung
auf mindestens +5°C nicht länger als 15 Minuten dauern. Nach 30 Minuten
muss im Krankenraum eine Temperatur von mindestes +22°C erreicht sein.
• Die Anlage darf zudem keine Auspuffgase in den Krankenraum eindringen
lassen und zur Vermeidung von Keimverschleppungen ist die Heizungs-/Klima-
Anlage im Krankenraum mit Mikrobenfiltern auszustatten.
Beleuchtung
• Die Beleuchtung muss in natürlicher Farbgebung mindestens 300 lx im
Patientenbereich und mindesten 50 lx im Umgebungsbereich haben.
Haltesystem
• Ein Haltesystem, zum senkrechten Aufhängen zweier Infusionsbehälter, mit
dem ein größtmöglicher Höhenunterschied zum Intensivtransportsystem erzielt
werden kann, muss vorhanden sein. Die Infusionsbehälter müssen so
angebracht werden können, dass die Regulierung der Infusion von beiden
Enden des Intensivtransportsystems möglich ist. Das Haltesystem muss einer
Belastung von mindestens 5 kg standhalten.22
22 Vgl. Stellungnahme der BAND und DIVI zur Konstruktion und Ausstattung von
Intensivtransportwagen (2005/2003). In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 346-349.
18
Intensivtransport Sebastian Koller
4.2.2 Medizinische Ausstattung
In gleichem Maße wie ein gut entwickelter Intensivtransportwagen ist auch der Umfang
der medizinischen Ausstattung wesentlich an der Qualität eines Intensivtransportes
beteiligt. Der ITW ist durch eine erhebliche Mehrausstattung im Vergleich zu den
Fahrzeugen des Regelrettungsdienstes gekennzeichnet, um intensivtherapeutische
Maßnahmen lückenlos fortführen zu können und so dem hohen Versorgungsanspruch
des Patienten gerecht zu werden.23,24
Neben den notwendigen Gerätschaften, die offiziell Bestandteil des
Intensivtransportsystems sind, hier aber gesondert in einem der nächsten Kapitel
betrachtet werden, gelten auch die Medikamente als unersetzlicher Bestandteil der
Ausstattung. Die Applikation von Medikamenten erfolgt bei den meisten
Intensivpatienten intravenös, in vielfacher Weise mittels Spritzenpumpen (Perfusoren)
über einen zentralvenösen Zugang (ZVK). Die Verwendung von Perfusoren ist für den
Transport die problemloseste und zuverlässigste Variante, im Gegensatz zu
Infusionspumpen die während des Transportes häufig Fehlermeldungen verursachen
und deshalb nicht zu empfehlen sind. Zur entsprechenden Aufbewahrung sollte neben
einer Kühl-/Wärmebox auch eine Möglichkeit zur Verwahrung der Betäubungsmittel
vorhanden sein. Die Vorhaltung der einzelnen Medikamente muss den Anforderungen
der Bereiche Notfall- sowie Intensivmedizin entsprechen. Essentiell wichtig ist das
Mitführen der ausreichenden Menge von intensivmedizinisch relevanten Medikamenten
aus den Gruppen: Katecholamine (z.B. Arterenol), Anästhetika (z.B. Propofol) und
Analgetika (z.B. Fentanyl). Als Faustregel gilt, die 3-fache Dosis an Medikamenten,
bezogen auf die angenommene 3-fache Transportzeit, mitzuführen.25
Wichtig!!
• Ändere niemals eine effizient wirkende Medikation • Ändere oder Ergänze eine unzureichende Medikation
Vgl. Gross, A. (2005): Bodengebundener Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):
S. 72ff. 23 Siehe Anlage 2. 24 Vgl. Kill, C.S. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):
S. 135. 25 Vgl. ebenda S. 144. Vgl. Kehren, Clemens (2008): Beatmung im Intensivtransport. Essen: Unterrichtsskript
DIVI-Kurs.
19
Intensivtransport Sebastian Koller
Während des Transportes kann es zu Problemen bei der Medikamentenapplikation
kommen, die in der nachfolgenden Tabelle (Tab. 5) dargestellt werden.
Problem Lösung
Lösen von Verbindungen durch Vibrationskräfte Überprüfung vor Transportbeginn, ggf. Wechsel
Abknicken von Leitungen nach Lagerung des Patienten auf der Trage
Freilegung aller Leitungen und Fixierung mit Pflaster
Niedrige Befestigungshöhe der Infusionen erschwert die Therapie bei Volumenmangel
Großlumige Zugänge legen, Verwendung von Druckmanschetten und möglichst kurzer Systeme, Gabe über Perfusoren
Hoher Geräuschpegel verhindert die Wahrnehmung von akustischen Alarmen
Alle Displays müssen sichtbar sein, Alarmwahrnehmung durch optische Anzeigen
Tab. 5: Probleme bei der Medikamentenapplikation. Quelle: Vgl. Weninger, E.; Huf, R. (2005): Medikamentöse Therapie während des
Intensivtransports. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 259. Ein Überblick, über die restlichen Bestandteile einer ITW Ausstattung, ist in Anlage 2
zu sehen.
Hinweis!!
• Ein ITW ist kein RTW mit einer Druckflasche, 3 Drägerschienen und einem Spannungswandler
• Es gibt keinen Infektions-, Rettungs-, Krankentransport-, Intensivtransportwagen
• Ein ITW ist ein hochwertiges Investitionsgut 26
4.3 Intensivtransportsystem
Das Intensivtransportsystem besteht, wie bereits weiter oben im Text erwähnt, aus
einer Patientenliege (Bett/Fahrtrage) und den intensivmedizinischen Geräten. Es spielt
beim Transport eine zentrale Rolle, da sich zum einen der Patient während der Fahrt
darauf befindet und zum anderen, wichtiges Transportequipment daran befestigt oder
integriert ist. In diesem Abschnitt soll das Augenmerk auf die Patientenliege gelegt
werden. Im Intensivtransport kommen heutzutage zwei Systeme zur Anwendung und je
nach Fahrzeugbeschaffenheit und den technischen Vorrichtungen werden
dementsprechend modifizierte Krankenhausbetten oder eine übliche Roll-In-Trage
verwendet.
26 Potschien, Thorsten (2008): Kurs Intensivtransport. Unterrichtsskript DIVI-Kurs.
20
Intensivtransport Sebastian Koller
Für die Verwendung des Krankenhausbettes müssen neben einem ausreichend
dimensionierten Fahrzeug besondere Anforderungen erfüllt sein:
• Vorhaltung eines speziellen Gurtsystems, um dem Patienten auf dem Transport
bestmöglichen Schutz bieten zu können
• Möglichkeit der zusätzlichen Arretierung des Bettes durch spezielle
Halterungen, die den immensen g-Kräften bei Unfällen standhalten
Die Vorteile des Krankenhausbettes liegen in der größeren Liegefläche und dem damit
verbundenen, höheren Komfort und der Möglichkeit den Patienten besser zu lagern.
Der wesentlichste Vorteil besteht darin, dem Patienten zumindest einen
Umlagerungsprozess zu ersparen. Nachteil ist die notwendige Vorhaltung einer
eigenen Konstruktion für die Beladung des ITW, die entweder in Form einer Rampe mit
Winde oder einer hydraulischen Ladebordwand realisiert werden kann.
Für kleinere ITW werden vorwiegend speziell umgebaute Roll-In-Tragen27 genutzt.
Diese haben als charakteristischen Unterschied zu Fahrtragen des
Regelrettungsdienstes unter der eigentlichen Liegefläche einen Zwischenboden auf
dem das transportrelevante Equipment (Monitore, Transportrespiratoren, Perfusoren,
Sauerstoff,…) befestigt wird. Zudem verfügen sie in der Regel über eine verbreiterte
Liegefläche. Der Vorteil bei dieser Variante besteht darin, dass alle wichtigen Elemente
kompakt beisammen liegen, dadurch rasch darauf zugegriffen werden kann und
aufwendige Geräteumbaumaßnahmen vor der Patientenumlagerung entfallen.
Die Patientensicherheit wird damit erhöht, das Personal geschont und wertvolle Zeit
gespart. Ein häufig verwendetes Modell in dieser Sparte ist das Intensivtransportmodell
‚ITS Terra 100’ der Firma Starmed.28
Eine echte Norm ist mit der EN 1865, ‚Festlegungen für Krankentragen und andere
Krankentransportmittel im Krankenkraftwagen’ nur sporadisch gegeben, denn die darin
beschriebenen Festlegungen stellen keine, für Intensivpatienten ausreichenden
Lagerungs- und Tragevorrichtungen dar.29
27 Anm. Hierbei handelt es sich um ein Schwerlastfahrgestell mit einem zulässigen
Gesamtgewicht von bis zu 250 kg. 28 Vgl. Gross, A. (2005): Bodengebundener Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):
S. 75f. 29 Vgl. Knuth, P. (2005): Normen für boden- und luftgestützte Intensivtransporte. In: Huf, R. et al
(Hrsg.): S. 37.
21
Intensivtransport Sebastian Koller
5 Anforderungen an die Geräte Um die Betreuung und Überwachung von Patienten auf dem Transport mit demselben
Standard wie er innerklinisch angewandt wird fortführen zu können, ist die Vorhaltung
entsprechender medizinischer Gerätschaften unerlässlich.
5.1 Grundsätze zur Eignung und Anwendung
• Allgemeine Grundsätze nach BAND und DIVI:
- Die Geräte müssen zur Anwendung im mobilen Einsatz und im Freien
ausgelegt sein und von einer Person getragen werden können. Dies
verlangt eine kompakte, robuste Bauart und ein geringes Gewicht.
- Die Geräte sollten sowohl mit 230 Volt Wechselstrom als auch mit 12 Volt
Gleichstrom betrieben werden können.
- Eine eigene eingebaute Energiequelle ist Voraussetzung um eine
netzunabhängige Versorgung von mindestens 60 min. unterbrechungsfrei
sicherstellen zu können. Darüber hinaus sollte unbedingt darauf geachtet
werden, dass eine Kapazitäts- oder Restlaufanzeige vorhanden ist, die
Auskunft über die noch zur Verfügung stehende Betriebsdauer gibt.
- Innerhalb des Fahrzeuges sind die Geräte entsprechend der Norm mit
Sicherungssystemen so zu befestigen, dass sie sich bei Kräften von 10 g in
verschiedene Richtungen nicht loslösen und bei plötzlichem Ausfall
zugänglich sind.
- Geräte die für die Überwachung oder Aufrechterhaltung wichtiger
Parameter verantwortlich sind, sollten redundant vorhanden sein.
- In Temperaturbereichen zwischen 0°C und 40°C und bei leichten
Minusgraden nach vorheriger Lagerung bei Raumtemperatur muss die
Betriebsfähigkeit gewährleistet sein.
- Die Ablesbarkeit von Anzeigen bei diffusen Lichtverhältnissen oder direkter
Sonneneinstrahlung muss gegeben sein.
22
Intensivtransport Sebastian Koller
- Die Signalisierung von Alarmen, sowohl akustisch als auch visuell sollte an
die speziellen Transportbedingungen (z.B. erhöhter Geräuschpegel)
angepasst sein und in entsprechender Weise erfolgen.30
• Kompatibilität
Die Kompatibilität stellt ein Kriterium dar, das Geräte, die speziell im
Intensivtransport eingesetzt werden erfüllen sollten, um einen logistischen
Vorteil betreffend Kosten und Zeit erzielen zu können. Erwähnt seien hier als
Beispiel Spritzenpumpen, die die Verwendung unterschiedlicher Spritzentypen
mit ein und demselben Gerät ermöglichen. Dies verhindert zeit- und
kostenintensives Wechseln der einzelnen Spritzen vor Transportbeginn.31
• Energieverbrauch
Beim Betrieb der Geräte spielt auch deren Energieverbrauch eine wichtige
Rolle und sollte deshalb nicht außer Acht gelassen werden. Entscheidend
hierbei ist, den Gesamtenergieverbrauch aller am Patienten verwendbaren
Geräte inklusive des Spitzenenergieverbrauchs zu prüfen um einer möglichen
Überschreitung der höchstzulässigen Stromstärke und dem damit verbundenen
Auslösen der Sicherung vorzubeugen.32
5.2 Beatmung
5.2.1 Grundlagen
Der Transport von Patienten außerhalb der Klinik zählt zu den kritischsten Phasen
einer Intensivtherapie. In engem Zusammenhang mit diesen Transporten steht die
Beatmung der Patienten mittels Respiratoren, die in der Lage sein sollten die bereits
begonnenen, differenzierten Beatmungsschemata der Klinik nahtlos fortzuführen.
Derzeit gibt es eine große Anzahl an Respiratoren, deren Angebot vom einfachen
Notfallrespirator über den Transportrespirator bis hin zum hochmodernen
30 Vgl. Stellungnahme der BAND und DIVI zur Konstruktion und Ausstattung von
Intensivtransportwagen (2005/2003). In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 348f. Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Besonderheiten zur Eignung und Anwendung mobiler und
stationärer Geräte im Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 46. 31 Vgl. ebenda S. 43. 32 Vgl. ebenda S. 44f.
23
Intensivtransport Sebastian Koller
Intensivrespirator reicht. Alle genannten Typen werden für die Beatmung von
Intensivpatienten während des Transportes genutzt, und führen je nach verwendetem
Typ zu einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Verschlechterung des
Gasaustauschs des Patienten. Eine irreversible Schädigung ist die mögliche Folge.
Der Wunsch nach einem kostengünstigen, kleinen, leichten, aber robusten und in
seinen Fähigkeiten einem Intensivrespirator nichts nachstehendem Respirator, kann
nur schwer erfüllt werden. Somit müssen in dem einen oder anderen Punkt Abstriche
gemacht und Kompromisse eingegangen werden. Ziel muss es sein, die aktuelle
Beatmungstherapie während des Transportes ohne Qualitätsverlust fortzuführen.
Wichtig!!
Zu Transportzwecken ist der Respirator an den Zustand des Patienten und nicht –wie oft praktiziert – der Patient an das verfügbare Equipment anzupassen
5.2.2
Unterschiedliche Respiratortypen33
• Notfall-Respiratoren: Wie der Name schon sagt, dienen diese Geräte der
behelfsmäßigen, kurzzeitigen Beatmung von i.d.R. lungengesunden Patienten
auf dem Weg vom Notfallort in die Klinik. Einfachste Beatmungsschemata,
beschränkte Überwachungsfunktionen, unexakte Messung der inspiratorischen
O2 Fraktion und eingeschränkte pneumatische Leistung machen diese Geräte
für Intensivtransporte unbrauchbar. Als Backup System bei Ausfall des
eigentlichen Respirators können sie jedoch vorgehalten werden.
Beispiele für Notfall-Respiratoren: Oxylog 2000 Firma Dräger
Medumat Standard Firma Weinmann.34
• Transport-Respiratoren: Diese Art von Respiratoren mit kompakten
Abmessungen und leistungsfähiger Pneumatik sowie leistungsfähiger Akkus
wurde in den letzten Jahren entwickelt und bildet das Bindeglied zwischen den
Notfall- und den Intensivrespiratoren. Durch eine Vielzahl von
Beatmungsformen erreichen diese Respiratoren nahezu das Spektrum eines
33 Siehe Anlage 3. 34 Vgl. Metz, C. (2005): Beatmungsgeräte für den Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.):
S. 65ff.
24
Intensivtransport Sebastian Koller
vollwertigen Intensivbeatmungsgerätes und erfüllen zudem die Anforderungen
für längere Transportphasen. Sowohl umfangreiche Displays als auch die
Darstellung von Druck- und Flowkurven kombiniert mit suffizienten Alarmen
zeigen die klaren Vorteile gegenüber den Notfallrespiratoren. Lediglich bei
komplexen Beatmungsformen stoßen die Geräte an ihre Leistungsgrenze und
müssen durch hochwertige Intensivrespiratoren ersetzt werden.
Beispiele für Transport-Respiratoren: Oxylog 3000 Firma Dräger
Breas LTV 100035
• Intensiv-Respiratoren: Diese Geräte sollten bei Patienten mit extrem
komplexer Beatmungssituation, bei der auch lungenprotektive
Beatmungsverfahren nötig sind, eingesetzt werden. Dazu zählen u.a. niedrige
Atemzugvolumina mit hohem PEEP bei hoher Frequenz, druckkontrollierte
Beatmungsmodi, BIPAP oder andere assistiert-kontrollierte Beatmungsformen
sowie eine sensible, variable Flowtriggerung bei assistierter Beatmung.
Für die spezielle Anwendung im Intensivtransport wären neben den
hochkomplexen Beatmungsfunktionen auch noch ausreichende
Alarmfunktionen und Kompaktheit oder Variabilität der Geräte im Aufbau
notwendig. Diese Voraussetzungen sind gemeinsam jedoch leider nur schwer
realisierbar, weshalb für den Transport mit Intensiv-Respiratoren ausschließlich
auf für die Klinik entwickelte Geräte zurückgegriffen wird, die mit externen
Akkus, Spannungswandlern, externen 230 Volt Stromquellen und
ausreichenden Sauerstoff- und Druckluftvorräten ausgestattet werden. Der
logistische Aufwand hierbei ist hoch, jedoch überwiegt die Tatsache, eine
angepasste Beatmungstherapie für den Patienten ohne Unterbrechung
fortführen zu können.
Beispiele für Intensiv-Respiratoren: Servo Ventilator Firma Siemens-Elema
Evita 4 Firma Dräger36
35 Vgl. Metz, C. (2005): Beatmungsgeräte für den Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.):
S. 67. 36 Vgl. ebenda S. 69f.
25
Intensivtransport Sebastian Koller
5.2.3
5.2.4
Einblick in die Praxis
Im Normalfall können Patienten nicht mit dem in der Klinik verwendeten
Beatmungsgerät auf dem Transport weiterbeatmet werden, weshalb es eines
Wechsels der Geräte bedarf, bei dem einige Regeln befolgt werden müssen:
• Eine Kontrolle der Beatmungssituation des Patienten, die eine Kontrolle der
Beatmungseinstellungen und des Beatmungssystems vorsieht, sollte vor dem
Gerätewechsel erfolgen und ggf. unter Blutgasanalyse optimiert werden.
• Die Umlagerung des Patienten auf das Transportsystem unter Nutzung der
Beatmungsmöglichkeit der abgebenden Klinik ist empfehlenswert, um die
eigenen Ressourcen zu schonen.
• Nach Inbetriebnahme des für den Transport verwendeten Gerätes soll es
überprüft und an den Patienten, durch Einstellung der entsprechenden
Parameter, adaptiert werden.
• Bei Patienten mit erhöhtem PEEP ist zur Vermeidung von Atelektasen, vor dem
Wechsel des Beatmungsgeräts der Tubus abzuklemmen. Nach dem Wechsel
ist auf einen ausreichenden Druckaufbau zu achten, bevor die Klemme wieder
geöffnet wird. Gleiches gilt beim Absaugen des Patienten (Verwendung
geschlossener Absaugsysteme) und beim Gaswechsel vom Transport- zum
Fahrzeugsystem (und zurück).
• Zur Sekretabsaugung muss sowohl eine mobile als auch eine stationäre
Absaugeinheit vorhanden sein.37
Beatmung mit Geräten im High-End Bereich
Ein Charakteristikum des beatmeten Transportes auf höchstem Niveau ist die
Möglichkeit der variablen inspiratorischen O2 Fraktion (FiO2). Hierfür bedarf es neben
der Gasversorgung mit Sauerstoff auch einer Bereitstellung von Druckluft. Dies
resultiert bei weiten Transporten in der Mitnahme einer großen Anzahl von Flaschen,
die wiederum viel Platz in Anspruch nehmen. Abhilfe schaffen Intensiv-
Beatmungsgeräte der neuesten Generation, die Druckluft über integrierte Turbinen
produzieren und dadurch das Mitführen von Pressluftflaschen überflüssig wird.
37 Vgl. Lott, C. (2005): Beatmung während des Transports. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 193ff.
26
Intensivtransport Sebastian Koller
Eines dieser Geräte ist der Hamilton C2 der Firma Hamilton Medical AG, der über die
Turbine einen Flow von 240 L/min. erzeugen kann. Zusätzlich weist das Gerät eine
kompakte Bauweise auf und ist unabhängig von externen Stromquellen (interne
Batterie plus Reservebatterieoption bieten jeweils 2,5 h Betrieb) wodurch wichtige
Kriterien für den mobilen Einsatz im Intensivtransport erfüllt sind. Ein hohes Maß an
Sicherheit wird durch ein übersichtliches Monitoring und einfache Bedienung
gewährleistet.
Eine weitere Funktion, die das Gerät zu einem Beatmungsgerät des High-End Bereichs
macht, ist die sog. ‚ASV’ (Adaptive Support Ventilation). Hierbei handelt es sich um
einen Closed-Loop Modus, bei dem jeder Atemzyklus des Patienten analysiert und in
Anlehnung daran die Beatmung (Tidalvolumen und Beatmungsfrequenz) unter
zusätzlicher Anpassung an die Lungenmechanik kontinuierlich optimiert wird.
Vorteile der ‚ASV’ Technologie sind der lungenprotektive Effekt, Senkung des Risikos
von Bedienfehlern aufgrund geringerer Eingriffe, reduzierte Anzahl von
Alarmmeldungen und Förderung der frühzeitigen Entwöhnung, um nur einige Punkte
zu nennen. Abschließend kann man sagen, dass dieses Gerät den
Wunschvorstellungen des perfekten Transportrespirators auf intensivmedizinisch
höchstem Niveau schon sehr nahe kommt. Wie lange es jedoch dauern wird, bis diese
Art der Respiratoren auf den Intensivtransportmitteln standardmäßig eingeführt wird
lässt sich nicht abschätzen, wobei die Kostenfrage eine wesentliche Rolle spielen
wird.38,39
5.3 Monitoring
5.3.1 Grundlagen
Beim Transport von Intensivpatienten ist nicht nur die Aufrechterhaltung einer
effizienten, qualitativ hochwertigen Beatmung durch den Respirator von enormer
Wichtigkeit. Es gilt auch, alle Parameter des Patienten durch umfassendes,
technisches Monitoring mit hoher Genauigkeit zu überwachen und bei Komplikationen
mit den entsprechenden Geräten gezielte Maßnahmen zu setzen. Hierfür sollten
Geräte verwendet werden, die in der Lage sind möglichst viele Funktionen miteinander
zu kombinieren. Dies bietet dem medizinischen Team eine bessere Übersicht, spart
Platz und Gewicht.
38 Vgl. Hamilton Medical (2009): Hamilton-C2 brochure EN 689272/00. Online im Internet: http://www.hamilton-medical.com/Product-documentation.789.0.html?&L=0. [Stand: 06.11.2009].
39 Siehe Anlage 4.
27
Intensivtransport Sebastian Koller
Wie schon mehrmals angesprochen, unterscheidet sich das Diagnosespektrum der
unter intensivmedizinischen Bedingungen transportierten Patienten wesentlich von
dem des Primärrettungsdienstes. Oft wird das Standardmonitoring den hohen
Anforderungen nicht gerecht und es muss auf sog. Multifunktionsmonitore mit
erweiterten Features zurückgegriffen werden. Verstärkt wird die Forderung nach
umfassendem Monitoring durch die Tatsache, dass viele der zu transportierenden
Patienten bei der Übernahme in der Klinik als unmittelbar instabil einzustufen sind.40
5.3.2
Umfang des Monitorings
Für einen sicheren Intensivtransport vital bedrohter Patienten ist die Darstellung
nachfolgender Parameter bzw. die Vorhaltung folgender Geräte notwendig:
• EKG: Die kontinuierliche Darstellung der elektrischen Aktivität des Herzens gilt
natürlich im Intensivtransport wie auch im normalen Rettungsdienst als
Standard. Um mögliche Ischämiezeichen beurteilen zu können müssen die
dafür vorgesehenen Elektroden standardgemäß platziert werden. Auch die
Möglichkeit einer 12-Pol Ableitung inklusive Ausdruck sollte gegeben sein. Von
gerätetechnischer Seite sind Filter zur Artefaktminimierung vorzuhalten.41
• NIBP (Non-Invasive Blood Pressure): Die Nicht-invasive Blutdruckmessung im
Intensivtransport sollte aufgrund der Lärmbelastung rein durch die maschinelle
Methode erfolgen. Die Blutdruckwerte werden über einen Drucksensor durch
Messung der Schwingungen der Luftsäule im Manschettenschlauch erzielt.
Durch dieses Verfahren kann es jedoch auch oft zu Messfehlern bedingt durch
Bewegungen des Patienten und einwirkende Schwingungen kommen. Zur
allgemeinen Vorbeugung von Messfehlern ist auf die Verwendung der richtigen
Manschettengröße zu achten.42
• IBP (Invasive Blood Pressure): Die invasive Messung des Blutdruckes über
eine Arterie (i.d.R. A. Radialis) sollte einen synchronen, exakten und
kontinuierlichen Wert inklusive Darstellung einer Blutdruckkurve auf dem
40 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 136. 41 Vgl. ebenda S. 140f. 42 Vgl. ebenda S. 139. Vgl. Beneker, J.; Brodel, C. (2005): Monitoring während Intensivtransporten. In: Huf, R. et al
(Hrsg.): S. 79.
28
Intensivtransport Sebastian Koller
Gerätedisplay liefern. Bei dieser Methode wird der Blutdruck über den arteriell
liegenden Katheter und einer Flüssigkeitssäule auf einen Druckwandler
übertragen und anschließend in ein elektrisches Signal umgewandelt. Eine
Druck-Zeit Verlaufsdarstellung ist somit möglich.
Mit dieser Systemart können ebenfalls die Druckmessungen für das erweiterte
invasive Monitoring, wie zentraler Venendruck (ZVD), Pulmonalarteriendruck
(PAP)43, pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP) und intracranieller Druck
(ICP) durchgeführt werden.
Für eine einwandfreie Funktion darf es zu keiner Blutgerinnselbildung bzw. dem
Abknicken oder Verrutschen des Katheters kommen. Weiters muss der Druck
im Spülsystem deutlich über dem gemessen Blutdruck liegen
(250 – 300 mmHg) und vor Inbetriebnahme ein Nullabgleich zur Atmosphäre
gemacht werden.
Monitore mit Verwendung im Intensivtransport sollten über mindestens
2 Anschlüsse zur invasiven Druckmessung verfügen. Werden mehr als
2 Parameter erhoben, wird mit 3-Wege-Hähnen gearbeitet.44
• Pulsoxymetrie (SpO2): Die Pulsoxymetrie dient auch im Intensivtransport als
Standard-Basismonitoring zur Überwachung des arteriellen Sauerstoffgehalts
im Blut. Der Sauerstoffgehalt wird auf Grund der unterschiedlichen
Lichtabsorption von oxygeniertem und desoxygeniertem Hämoglobin im roten
Lichtspektrum differenziert.
Die verwendeten Geräte sollten soweit beschaffen sein, dass sie auf Artefakte
und Vibrationseinflüsse relativ unempfindlich reagieren.
Bei Dyshämoglobinämie (z.B.: Kohlenmonoxidvergiftung) ist zu beachten, dass
die Geräte falsch hohe Werte liefern, da sie nicht in der Lage sind, falsch
beladenes Hämoglobin zu differenzieren.45
43 Anm. Die Messung des PAP sollte unter Transportbedingungen nicht durchgeführt werden,
da es durch eine Arretierung des Katheterballons in Wedge Position zu einer pulmonalen Minderperfusion kommen könnte. Der Katheter ist in die sog. ZVK-Position zurückzuziehen. (Vgl. Genzwürker, H., 2005: In: Thierbach, A. et al: S. 166.)
44 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 139f.
45 Vgl. ebenda S. 136ff.
29
Intensivtransport Sebastian Koller
• Kapnometrie/Kapnographie: Die Messung des Kohlendioxidgehalts in der
Exspiration (Kapnometrie) bzw. deren optische Darstellung in Kurvenform
(Kapnographie) dienen als sicherer Indikator zur Verifizierung der
Beatmungssituation und sollten daher bei intubiert/beatmeten Patienten zur
Anwendung kommen. Wenn möglich ist Geräten mit Kapnographiefunktion der
Vorzug zu gegeben, da durch die Kurvendarstellung der endexspiratorischen
CO2 Konzentration (etCO2 – endtidales Kohlendioxid) eine wesentlich genauere
Analyse der Beatmungsqualität gemacht werden kann. Informationen zum
Gasfluss im Beatmungssystem sowie auftretende technische Probleme
(Tubusverlegung, Abknicken des Tubus, Diskonnektion,…) werden in der Kurve
durch Änderung des Kurvenverlaufs dargestellt.
Bezogen auf die Technik unterscheidet man das Hauptstrom- und das
Nebenstromverfahren. Beim Hauptstromverfahren ist der Sensor an einer
Küvette direkt am Tubus angebracht und wird somit von Inspirations- und
Exspirationsluft durchströmt. Die Messung erfolgt hiermit zeitnahe. Nachteilig
bei diesem Verfahren ist, dass es leicht zu Verschmutzungen kommen kann
was zu häufigen Artefakten und technischen Alarmen führt.
Bei dem Nebenstromverfahren wird kontinuierlich eine gewisse Menge an Luft
aus dem Schlauchsystem abgesaugt und im Gerät analysiert was zur zeitlich
verzögerten Darstellung bei Konzentrationsänderungen führt und auch bei
geringeren Atemminutenvolumina zu Problemen führen kann. Die Vorteile
liegen klar bei einer flexibleren Positionierung und einer geringeren Artefakt-
und Verschmutzungsgefahr.46
• Blutgasanalyse (BGA): Eine Blutgasanalyse sollte bei längeren Transporten
und im speziellen bei beatmeten Patienten in Erwägung gezogen werden um
zusätzliche Parameter (paCO2, paO2, pH,…) zur Beurteilung der
Patientensituation zu erhalten. Aus der Analyse können anschließend mögliche
Interventionskriterien abgeleitet werden.
Für eine Messung während des Transportes stehen heutzutage mobile,
netzunabhängige Geräte in handlicher Größe zur Verfügung, die mit Einmal-
46 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):
S. 138. Vgl. Beneker, J.; Brodel, C. (2005): Monitoring während Intensivtransporten. In: Huf, R. et al
(Hrsg.): S. 80.
30
Intensivtransport Sebastian Koller
Messkassetten ohne Analyse- und Spülflüssigkeiten arbeiten (sog. Point-of-
care Diagnostik).47
• Defibrillator/Schrittmacher: Wie im Regelrettungsdienst ist auch auf
Intensivtransporten das Mitführen eines Defibrillators Pflicht. In der Regel ist der
Defibrillator, gemeinsam mit dem transkutanen Schrittmacher zur Therapie
bradykarder Herzrhythmusstörungen, in das EKG Gerät integriert.
Die Vorhaltung eines Schrittmachers zur Stimulierung von transvenös
eingeschwemmten oder epikardial implantierten Elektroden ist bei
regelmäßigen Transporten von herzchirurgischen Patienten empfohlen.48
5.3.3
Sicherheit und Alarmsysteme
Speziell bei Intensivtransporten ist ein besonderer Fokus auf die Alarmsysteme der
Geräte zu legen um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Grundsätzlich erfolgt
beim Auftreten eines Problems oder dem Unter-/Überschreiten von Alarmgrenzen ein
akustisches Warnsignal, gefolgt von einem optischen Signal das Detailinformationen
übermittelt. Bei Intensivtransporten ist speziell auf eine deutliche und auffällige
optische Signalisierung zu achten, da akustische Warnsignale aufgrund störender
Umgebungsgeräusche (Motor, Sondersignalanlage,…) leicht überhört werden können.
Von Vorteil zeigt sich hier die Verwendung von Multifunktionsgeräten die alle
Überwachungsparameter in einem Gerät kombinieren sodass sich die Blicke der Crew
auf ein einziges Gerät konzentrieren können.
Kommt es zum Auftreten wiederholter Fehlalarme, z.B. bedingt durch technische
Messungenauigkeiten, muss das Überwachungsverfahren genauestens überprüft und
der Fehler behoben werden anstatt den Alarm einfach nur zu quittieren.
Überwachungslücken könnten durch einfaches Quittieren entstehen und dadurch die
Patientensicherheit gefährdet werden.
Trotz der heutzutage verwendeten hochwertigen apparativen Überwachung ist es von
absoluter Wichtigkeit seine eigenen Sinne bei der Patientenüberwachung zu benutzen
und alle, von den Geräten gelieferten Messwerte kritisch zu beurteilen.49
47 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):
S. 142f. 48 Vgl. ebenda S. 146. 49 Vgl. Beneker, J.; Brodel, C. (2005): Monitoring während Intensivtransporten. In: Huf, R. et al
(Hrsg.): S. 81. Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):
S. 136.
31
Intensivtransport Sebastian Koller
„Der unkritische Glaube an die Richtigkeit technischer Messwerte kann an vielen Stellen zu folgenschweren klinischen Entscheidungen führen, die im Widerspruch zum klinischen Patientenzustand stehen.“,50
Wichtig!!
Treat Your Patient, Not Your Equipment
5.4 Spritzenpumpen (Perfusoren)
5.4.1 Grundlagen
5.4.2
Für die medikamentöse Therapie während des Intensivtransportes müssen Perfusoren
mit geeigneter Energieversorgungsmöglichkeit (230 Volt, 12 Volt) bzw. ausreichender
Akkukapazität (z.B.: Braun Perfusor compact® - Netzunabhängige Laufzeit durch
Trockenbatterien: 80 h) in ausreichender Anzahl vorhanden sein. Eine feste
Verbindung der Geräte untereinander und mit dem ITS/ITW ist sicherzustellen, um
Lageveränderungen zu verhindern.
Standardmäßig sollten immer 6 Spritzenpumpen mitgeführt werden. Diese Zahl ergibt
sich folgendermaßen: 2 Perfusoren für die kontinuierliche Analgosedierung von
beatmeten Patienten. 2 weitere Perfusoren dienen der Gabe von Katecholaminen oder
Antiarrhythmika. Die restlichen 2 Geräte dienen als Back-Up für den Fall, dass es zu
Ausfällen der anderen Geräte kommt. Für den komplikationslosen Betrieb ist
sämtliches Zubehör wie etwa passende Spritzen, Leitungen, 3-Wege-Hähne,
Rückschlagventile und Klebeetiketten zur Beschriftung, in ausreichender Menge
mitzuführen.51
Transportspezifische Details
Der Umgang mit Spritzenpumpen auf dem Transport bedarf umfangreicher Kenntnisse
und ist nicht frei von Risiken. Speziell bei der Anwendung herz-kreislauf-wirksamer
Medikamente wie z.B. Katecholaminen, ist höchste Vorsicht geboten. Bei
unvorsichtigem Umgang mit den Geräten und einer damit verbundenen falschen
Dosierung oder einer Bolusgabe können bereits geringe Mengen potenziell
lebensgefährliche Auswirkungen auf den Patienten haben.
Besonders erwähnt sei hier ein häufiger Fehler der durch Veränderungen der
50 Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.):
S. 136. 51 Vgl. Genzwürker, H.; Ellinger, K. (2005): Ausstattung. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 27.
32
Intensivtransport Sebastian Koller
Befestigungshöhe im Vergleich zur Patientenhöhe entsteht. Abrupte Änderungen der
Höhe und damit des hydrostatischen Drucks können zu massiven Dosisschwankungen
führen (zu beachten beim Umlagerungsprocedere). Ein weiteres Problem in der Praxis
ist der Spritzenwechsel ohne vorhergehendes Abklemmen der Patientenzuleitung oder
das Schließen des Schenkels. Ein Berühren des Spritzenkolbens kann zu einer
Bolusgabe führen. Eine unbeabsichtigte Bolusgabe kann auch bei eingespannter
Spritze passieren, wenn ein Gerät verwendet wird, bei dem der Kolben nicht
ausreichend gesichert ist. Beachtung finden sollte auch der korrekte Spritzenwechsel
bei Übernahme/Übergabe des Patienten im Speziellen bei hämodynamisch
hochwirksamen Medikamenten (z.B.: Noradrenalin). Ziel ist es, eine
unterbrechungsfreie Therapie während des Wechsels zu garantieren. Dies geschieht
mittels Bereitstellung einer zweiten Spritze desselben Medikaments und
anschließendem synchronen Stop-Start.
Für den Transport gelten folgende Grundsätze: Freier Zugang zum Perfusor, zum
Patienten, zum Katheter, zum Zuspritzschenkel, zur Ersatzspritze und zum
Reserveperfusor. Die Konzentration der Medikamente sollte so gewählt werden, dass
Flussraten von 5-15 ml/h bei den Geräten eingestellt werden können.
Besonderes Augenmerk sollte dem luftfreien Aufziehen der Spritzen zuteil werden.
Tatsache ist, dass kleine Luftblasen in der Spritze den Patienten mit Sicherheit nicht
aktiv vital gefährden. Bei Bewegungen des Perfusors kann es jedoch zur Verschiebung
der Luftblasen in die Perfusorleitung kommen, was zu einem mehr oder weniger
ausgeprägten Wirkstoffausfall, abhängig von der Länge der Perfusorleitung und der
Laufgeschwindigkeit, führt. Somit kann es durch den Ausfall bei Verabreichung
kreislaufwirksamer Medikamente, indirekt zu einer starken vitalen Gefährdung des
Patienten kommen.
Abschließend sei noch ein weiteres Detail erwähnt, das ebenfalls zur
Patientensicherheit beiträgt. Laufende Spritzen sollten auf einem Etikett den Handels-
oder Freinamen des Medikaments sowie die Dosierung, das Lösungsmittel, die Menge
des Lösungsmittels und ggf. das Datum mit Uhrzeit geschrieben haben. Derselbe
Aufkleber sollte auch am patientennahen Ende der Leitung angebracht werden.52
52 Vgl. Kill, C. (2005): Medizintechnik im Intensivtransport. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 144. Vgl. Genzwürker, H. (2005): Transporttrauma. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 166f.
33
Intensivtransport Sebastian Koller
6 Intensivtransport Der Transport von Intensivpatienten zwischen klinischen Einrichtungen zählt zu den
anspruchsvollsten Aufgaben des Rettungsdienstes. Um einen professionellen Ablauf
sicherstellen zu können, ist die Erfüllung vieler Faktoren die am Ende zusammen für
den Transporterfolg stehen, von enormer Wichtigkeit.
6.1 Organisatorische Grundvoraussetzungen
Die Anforderungen eines Intensivtransportes sind nicht nur von medizinischer Seite
sehr hoch, sondern es bedarf auch einiger organisatorischer Grundvoraussetzungen
und Vorbereitungen, um einen reibungslosen Transportablauf sicherstellen zu können.
Hierbei ist die Funktionstüchtigkeit und Zuverlässigkeit der eingesetzten Geräte von
großer Bedeutung, da die Sicherheit und somit die Gesundheit des Patienten in hohem
Maße davon abhängt. Es sollte selbstverständlich sein, dass deren Vollständigkeit und
Funktionstüchtigkeit gemäß den Herstellerangaben in regelmäßigen Abständen und zu
Dienstbeginn mittels Zuhilfenahme von Checklisten überprüft werden. Für den Fall von
auftretenden Defekten an den Geräten sollten geeignete Back-Ups vorhanden sein.
Für die medikamentöse Ausstattung gilt es eine geeignete Apotheke mit einer 24 h
Verfügbarkeit (z.B.: Apotheke einer standortnahen Klinik) zu beauftragen. Die übrige
Ausstattung des Intensivtransportmittels ist ebenfalls auf Vollständigkeit zu überprüfen
und ein bedarfsabhängiger Materialnachschub ist zu garantieren.
Im Vorfeld eines Intensivtransportes hat zudem eine Transportanforderung durch die
den Patienten abgebende Institution bei der zuständigen Leitstelle zu erfolgen. Hierbei
erhebt der Disponent anhand eines standardisierten Abfrageschemas, folgende, für
den Transport relevanten Informationen:
• Ausgangs- und Zielklinik: Name, Postanschrift, Fachabteilung bzw. Station
• Ansprechpartner in den Kliniken inklusive telefonischer Erreichbarkeit für
Rückfragen, Arzt-Arzt-Gespräch, Informierung über Eintreffzeit in der
abgebenden Klinik
• Persönliche Daten des Patienten: Vollständiger Name, Geburtsdatum, Gewicht
• Medizinische Daten des Patienten: Diagnosen, Transferierungsgrund,
momentaner Zustand, laufende Therapien
34
Intensivtransport Sebastian Koller
• Besonderheiten zum Transport: Infektionen, zusätzlich benötigtes Equipment
(IABP, ECMO), gewünschter Zeitpunkt des Transportes
Nach Erhebung und Bearbeitung aller notwendigen Daten erfolgt deren Weitergabe
und somit die Alarmierung des zuständigen Transportteams über Funk (BOS-Pager)
und/oder Mobiltelefon.53
6.2 Ablauf und Durchführung eines Intensivtransportes
Die Entscheidung, einen Intensivpatienten von einer Institution in eine andere zu
transportieren darf nicht leichtfertig und erst nach genauer Abwägung des potentiellen
Nutzens gegenüber den bestehenden Transportrisiken getroffen werden. Die Risiken
ergeben sich aus der Umlagerung des Patienten, dem Wechsel von technischen
Geräten und der Mobilität des Patienten. Fällt die Entscheidung zugunsten der
Durchführung eines Transportes, beginnt für das medizinische Team nach Alarmierung
durch die Leitstelle ein mehrere Phasen umfassender Transportprozess. Trotz der
Tatsache, dass jeder einzelne Transport bedingt durch die unterschiedlichen
Krankheitsbilder und Transportentfernungen seine eigene Charakteristik aufweist,
sollte das Vorgehen bei jedem Einsatz einheitlich strukturiert sein. Somit kann jeder
Transport in die folgenden Phasen gegliedert werden:
• Planungsphase
• Vorbereitungsphase
• Übernahmephase
• Transportphase
• Übergabephase
6.2.1 Planungsphase
Die erste Phase dient dem Einholen aller transportrelevanten Informationen um einen
strukturierten und reibungslosen Ablauf eines Intensivtransportes zu garantieren und
das Transportrisiko dadurch so gering wie möglich zu halten.
Eine zentrale Rolle in dieser Phase spielt die Kontaktaufnahme des behandelnden
53 Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der
praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 28f. Vgl. Meinhardt, K. (2005): Planung. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 114ff.
35
Intensivtransport Sebastian Koller
Arztes der abgebenden Klinik mit dem transportierenden Arzt. In einem telefonischen
Arzt-Arzt-Gespräch soll eine Übermittlung der wichtigsten medizinischen Details
betreffend dem Patientenzustand inklusive Anamnese und zeitlichem Verlauf, der
aktuellen Therapiemaßnahmen, der für den Transport benötigten Ressourcen und der
notwendigen Dringlichkeit stattfinden. Die Kenntnis möglichst vieler Details im Vorfeld
ist wesentlich für eine reibungslose Transportdurchführung. Zusätzlich sollte der
transportierende Arzt im Zuge dieses Gesprächs Anliegen zur Transportvorbereitung
des Patienten äußern (Arterielle Kanüle, aktuelle Laborwerte/Röntgenbilder). Hierzu
empfiehlt sich ein einheitlicher Katalog von Fragen, den die beiden Ärzte vor
Einsatzbeginn gemeinsam durcharbeiten.54
Parallel dazu informiert sich das begleitende Assistenzpersonal über die
Transportstrecke und etwaige Besonderheiten wie Staus oder die Wetterbedingungen
im Streckenverlauf (bei Langstreckenfahrten) sowie über die Funkkanäle der
regionalen Leitstellen. Zusätzlich sollten Informationen über Zufahrtswege an den
Kliniken und mögliche Ausweichkliniken entlang der Route bei Auftreten initial
unlösbarer Probleme (Ausfall von Geräten) eingeholt werden. Das Organisieren eines
Lotsen in großen, unübersichtlichen Kliniken ist ebenfalls von Vorteil, da es Zeit spart.
In die Planungsphase sollte auch die benötigte Vorlaufzeit mit einfließen und der
abgebenden Institution inklusive der voraussichtlichen Anfahrtszeit mitgeteilt werden.
Bei terminlich nicht geplanten Transporten, ist eine Abfahrt innerhalb von 30 Minuten
nach der Alarmierung durch die Leitstelle anzustreben.55
6.2.2
Vorbereitungsphase
Diese Phase sollte dafür genutzt werden, die Intensivtransporteinheit inklusive der für
den Transport notwendigen Geräte einem Funktionstest zu unterziehen. Ferner muss
der Einsatz innerhalb der gesamten Crew besprochen und auf Besonderheiten des
Krankheitsbildes oder spezieller Maßnahmen (z.B.: das Mitführen und Befestigen einer
intraaortalen Ballonpumpe) eingegangen werden. Die Kommunikation im gesamten
Team und der damit verbundene Informationsaustausch tragen wesentlich zu einem
positiven Transportverlauf bei. Die Kontrolle der Sauerstoff- und Druckluftmengen
sowie des Medikamentenvorrats bezogen auf die berechnete Transportdauer inklusive
54 Siehe Anlage 5. 55 Vgl. Denz, Ch.; Krieter, H. (2005): Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten. In:
Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 9. Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der
praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 29f.
36
Intensivtransport Sebastian Koller
ausreichender Reserven ist ebenfalls Teil der Vorbereitungsphase.56
6.2.3
Übernahmephase
Ein einheitliches Rezept für die Übernahmephase wie auch im Anschluss für den
Transport und die Übergabe kann nicht festgelegt werden, da die unterschiedlichen
Krankheitsbilder und Transportbesonderheiten flexibles Verhalten verlangen. Es
können jedoch Richtlinien vorgegeben werden, die als roter Faden angesehen werden
und so zu einem strukturierten Vorgehen beitragen.57
Anfänglich ist es wichtig zu erwähnen, dass die Übernahme des Patienten im
Krankenzimmer der Station stattzufinden hat, da der Patient so lange wie möglich in
gesicherter Umgebung mit ausreichend Rückfallebenen (Back-Ups) verbleiben soll.
Vor der eigentlichen Umlagerung und Übernahme des Patienten auf das
Transportsystem hat eine medizinische Übergabe zu erfolgen. Ein Gespräch findet
einerseits zwischen dem behandelnden und dem transportierenden Arzt und
andererseits zwischen dem Pflegepersonal und dem begleitenden Assistenzpersonal
statt. Eine weitere Möglichkeit ist ein alleiniges Arzt-Arzt-Gespräch mit einem
anschließenden Team-Briefing. Wichtig ist, diese Gespräche getrennt von dem
eigentlichen Umlagerungsprocedere zu führen, damit die Aufmerksamkeit nicht
eingeschränkt wird und somit keine Gefahren für den Patienten entstehen. Die Inhalte
der Übergabegespräche beziehen sich, abhängig von der vorliegenden Erkrankung
und eventueller Begleitumstände, auf alle für den Transport relevanten Informationen.
Dauer und Ausführlichkeit hängen entscheidend von der Komplexität der Erkrankung
und der begleitenden Umstände ab. Im Zuge der Gespräche ist es sinnvoll den
Arztbrief, wichtige Befunde (Röntgenaufnahmen, CT-Bilder, Sonographie,
Laborparameter) und den Pflegebericht entgegen zu nehmen.
Nach Erhalt aller notwendigen Informationen und Unterlagen ist es Aufgabe des
transportierenden Arztes, eine Untersuchung des Patienten durchzuführen um sich
einen ersten Eindruck zu verschaffen. Falls kognitiv möglich, sollten dem Patienten alle
Maßnahmen erklärt werden um Sicherheit zu vermitteln. Das Begleitpersonal bereitet
zwischenzeitlich die Patientenliege inklusive aller notwendigen Geräte auf die
Übernahme vor. Die Inhalte der Patientenuntersuchung umfassen die Evaluierung des
aktuellen Patientenzustands (RR, Herzfrequenz, SpO2, Bewusstseinslage etc.), der
Beatmungsparameter sowie eine Kontrolle von: Katheter, Drainagen,
56 Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der
praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 30. 57 Siehe Anlage 6.
37
Intensivtransport Sebastian Koller
Tubus/Tracheostoma (Lage, Fixierung) Medikation und Zugängen. Sollte es der
transportierende Arzt für nötig erachten, sind auch noch zu diesem Zeitpunkt (invasive)
Maßnahmen (z.B. Intubation) oder bestimmte diagnostische Untersuchungen
einzufordern um dadurch die Transportsicherheit noch zusätzlich zu erhöhen.
Für die eigentliche Umlagerung und den anschließenden Transport gilt die
grundsätzliche Regel, dass es hierbei zu keiner Reduzierung der Therapie und der
Überwachung kommen darf. Im Gegenteil wird es möglicherweise nötig sein, speziell
das Monitoring bezüglich kritischer Parameter zu erweitern. Auch eine
Dosisanpassung der Medikation speziell beim Umlagerungsprozess (Vertiefung der
Analgosedierung) kann notwendig werden. Die ausreichende Mitnahme der
notwendigen Medikamente ist sicherzustellen. Die relevanten Parameter (RR, HF,
SpO2) müssen während des kompletten Wechsels des Patienten auf das
Transportsystem stets lückenlos erfasst werden. Im Anschluss erfolgt die
patientenadaptierte Festlegung der Alarmgrenzen.
Die Übernahme der Beatmung an das transporteigene Beatmungsgerät erfordert
ebenfalls ein hohes Maß an Konzentration. Wichtig ist darauf zu achten, eine Hypoxie
durch z.B. PEEP-Verlust oder Diskonnektion zu verhindern und das Schema sowie die
Parameter der Beatmung vor der Übernahme korrekt eingestellt zu haben. Sowohl für
die Beatmung als auch das Monitoring ist es sinnvoll bis zum endgültigen
Transportantritt die Versorgungseinrichtungen der Klinik (Strom, O2, Druckluft) zu
nutzen um seine eigenen Ressourcen zu sparen. Um eine maximale
Patientensicherheit und einen gewissen Komfort zu gewährleisten, sollten nach
abgeschlossener Lagerung und Fixierung des Patienten alle druckempfindlichen
Körperstellen gepolstert werden. Zusätzlich ist eine erneute Kontrolle aller Anschlüsse
und Leitungen (Cave: Kabelsalat) mit speziellem Focus auf die Beatmung
durchzuführen. Es gilt, die Tubus-/Tracheostomalage und die Blutgase nach Adaption
an den Transportrespirator (nach ca. 5-10 min.) zu verifizieren.
Funktionieren alle Systeme einwandfrei und sind alle Parameter des Patienten stabil,
kann der Transport zum Fahrzeug beginnen. Für die Wegstrecke zwischen Station und
Fahrzeug ist medizinisches Notfallequipment in Form eines Standard-Notfallrucksacks
zwingend mitzuführen um bei Komplikationen überbrückend eingreifen zu können. Das
gesamte Transportteam sollte sich vergewissern, dass alle nötigen Unterlagen sowie
die persönlichen Gegenstände des Patienten mitgenommen wurden. Unmittelbar vor
Transportantritt ist die aufnehmende Klinik über die voraussichtliche Ankunftszeit
telefonisch zu informieren.
38
Intensivtransport Sebastian Koller
Zusammenfassend kann man sagen, dass sich bei Einhaltung des nachfolgenden
Hinweises, die Häufigkeit relevanter Transportkomplikationen stark reduzieren lässt.58
Hinweis!!
Proper Pretransport Planning Prevents Poor Performance
Je besser die Planung und Vorbereitung, umso einfacher und unkomplizierter ist der Transport
6.2.4
Transportphase
Vor der definitiven Abfahrt von der Klinik ist es wichtig, das ITS sowie alle zusätzlichen
Geräte im Fahrzeug ausreichend zu sichern und die einwandfreie Funktion der Geräte
nach Anschluss an die Versorgungseinrichtungen des Fahrzeugs zu überprüfen. Eine
erneute Kontrolle aller vorhandenen Leitungen, Drainagen und des
Tubus/Tracheostomas sowie des aktuellen Patientenzustandes ist obligat. Für
ausreichend Patientenkomfort ist durch eine entsprechende Fahrzeugtemperatur zu
sorgen.
Die Aufgaben des medizinischen Fachpersonals während des Transports liegen
einerseits in der Unterstützung des Arztes bei der Überwachung und andererseits in
der ruhigen aber zügigen Fahrzeugführung unter bedachter Verwendung der
Sondersignale. Eine Funkanbindung an die regionalen Leitstellen soll über den
gesamten Transportverlauf bestehen.
Die Hauptaufgabe des Arztes liegt in der lückenlosen Fortführung der Überwachung
und Therapie des Patienten und der genauen Dokumentation des Transportverlaufs
und aller gesetzten Maßnahmen. Mit einer plötzlichen Zustandsverschlechterung oder
plötzlich auftretenden Gerätekomplikationen (Ausfall etc.) muss immer gerechnet
werden. Das gesamte Transportteam sollte ausreichend darauf vorbereitet sein und
entsprechend reagieren können. Ein Vorgehen nach klar definierten Checklisten wäre
hier, wie beim Auftreten von Komplikationen in der Fliegerei, eine sinnvolle Option die
leider heutzutage in der Medizin noch zu wenig Anklang findet. Abhängig vom
aufgetretenen Problem ist über die Rückkehr in die abgebende Klinik, das Ansteuern
des nächstgelegenen Krankenhauses oder der beschleunigte Transport in die Zielklinik
58 Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der
praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 30f. Vgl. Denz, Ch.; Krieter, H. (2005): Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten. In:
Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 11f.
39
Intensivtransport Sebastian Koller
zu entscheiden.
Kurz vor Ankunft in der Zielklinik (10-15 min. vorher) hat eine telefonische
Voranmeldung bei der aufnehmenden Station und eine eventuelle Anforderung eines
Lotsen zu erfolgen. Nach Erreichen der richtigen Patientenzufahrt gilt das
Hauptaugenmerk der erneuten Umrüstung der Geräte von der Strom- und
Gasversorgung des Fahrzeuges auf das ITS. Im Anschluss, nach erneuter Kontrolle
des Patientenzustands, aller Systeme und Leitungen, erfolgt der Transport zur
übernehmenden Station unter Mitführung des Notfallrucksacks.59
6.2.5 Übergabephase
Bei der Übergabe des Patienten auf der Station wird in ähnlicher Reihenfolge aber mit
der gleichen Sorgfalt wie bei der Übernahme vorgegangen. Die Umlagerung des
Patienten in das Intensivbett mit vorhergehendem Wechsel zuerst der Beatmung, dann
des Monitorings und anschließend der Perfusoren auf das stationäre System ist
vorrangig. Eine kurze Information an das übernehmende Team kann vor der
Umlagerung erfolgen. Das eigentliche und ausführliche Übergabegespräch zwischen
transportierendem Arzt und übernehmendem Arzt erfolgt danach. Darin wird neben
den erhaltenen Informationen in der abgebenden Klinik über den Transportverlauf und
etwaige Besonderheiten oder Komplikationen berichtet. Alle Unterlagen zur
Krankengeschichte, zur Diagnostik sowie alle Befunde und das Transportprotokoll
werden im Zuge dieses Gesprächs übergeben. Parallel zum Arzt-Arzt-Gespräch kann
auch eine Übergabe auf pflegerischer Ebene zwischen dem Begleit- und dem
Klinikpersonal erfolgen. Die persönlichen Gegenstände des Patienten werden an das
Pflegepersonal ausgehändigt und mit Unterschrift quittiert. Die Übergabegespräche
beenden offiziell den Transport. Für das Transportteam folgt im Anschluss noch das
Aufbereiten der Geräte und des ITS zum neuerlichen Herstellen der
Einsatzbereitschaft. Bei Bedarf ist ein teaminternes Debriefing abzuhalten.
Von entscheidender Wichtigkeit, bei der Übergabe wie auch bei der Übernahme ist,
dass alle Abläufe strukturiert und ohne Zeitdruck ablaufen sollen, was bei der oft
herrschenden Hektik auch auf Intensivstationen viel Konzentration erfordert aber
letzten Endes der Sicherheit des Patienten zugute kommt.60
59 Vgl. Huf, R.; Weninger, E. (2005): Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der
praktischen Abwicklung von Intensivtransporten. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 30. 60 Vgl. ebenda S. 31. Vgl. Denz, Ch.; Krieter, H. (2005): Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten. In:
Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 12.
40
Intensivtransport Sebastian Koller
7 Transporttrauma Werden Patienten aus der sicheren Umgebung einer Intensivstation genommen um in
eine andere medizinische Einrichtung verlegt zu werden kann es zu Ereignissen
kommen, die sich auf den Patientenzustand auswirken können. Die Auswirkungen
werden als Transporttrauma bezeichnet.
7.1 Definition
„Als Transporttrauma wird die Summe aller auf einen Patienten einwirkenden schädigenden Faktoren definiert.“61
Auslöser eines solchen Transporttraumas kann ein einzelner Faktor, oder die
Kombination mehrerer Ereignisse sein.
7.2 Ursachen
Die Faktoren, die das Transportrisiko erhöhen und somit für das Entstehen eines
Transporttraumas verantwortlich sind werden im nachfolgenden Abschnitt beschrieben.
Im Wesentlichen kann man 4 Hauptfaktoren unterscheiden, von denen einige
beeinflussbar, andere vermeidbar oder einfach schicksalhaft sind.
• Missgeschicke und Zwischenfälle
• Transportstress
• Inadäquate Transportbedingungen
• Spontanverlauf der Erkrankung
7.2.1
Missgeschicke und Zwischenfälle
Die intensivmedizinische Versorgung und Therapie kritisch kranker Patienten ist eine
der fehleranfälligsten Bereiche der Klinikversorgung. Zwischenfälle entstehen hierbei
fast immer aufgrund menschlichen Versagens (‚Human Error’). Die Häufigkeit von
Missgeschicken sog. ‚Mishaps’ im Intensivtransport scheint ebenso häufig wie in den
Kliniken aufzutreten. Eine unbeabsichtigte Diskonnektierung von
Versorgungsleitungen, die Extubation des Patienten durch unvorsichtiges Umlagern,
das versehentliche Ausschalten von wichtigen Geräten oder das Entfernen von
Zugängen und Drainagen, all dies sind Missgeschicke, die bei Intensivtransporten
61 Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 30.
41
Intensivtransport Sebastian Koller
immer wieder vorkommen. Durch vorhandene Kontrollmechanismen (z.B.
Gerätealarme) können diese relativ rasch bemerkt und behoben werden, ohne
negative Auswirkungen auf den Patientenzustand zu haben. Versagen jedoch mehrere
Kontrollebenen gleichzeitig, kann dies zu einem ernstzunehmenden Zwischenfall mit
weit reichenden Konsequenzen für den Patienten führen. Man verweist hier auf das
sog. ‚Swiss Cheese Model’ das die Verkettung mehrer unglücklicher Umstände zu
einer Fehlerkette beschreibt (siehe Abb. 2).
Abb. 2: Schematische Darstellung des Swiss Cheese Model. Versagen mehrere Kontrollebenen
gleichzeitig, kann es zu einem ernstzunehmenden Zwischenfall kommen. Quelle: Vgl. Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 33.
Missgeschicke sind, wie oben bereits erwähnt, auf menschliches Versagen (‚Human
Error’) zurückzuführen. Der Grund für menschliche Fehler hat wiederum mehrere
Ursachen. Dazu zählen persönliche Ursachen wie zum Beispiel unsichere Handlungen
oder Verletzung von Vorschriften. Weiters sind es Vergesslichkeit, Unaufmerksamkeit,
geringe Motivation, unzureichende Kommunikation, Ignoranz oder einfach
Schlamperei, die zu Missgeschicken führen. Neben den Ursachen für menschliche
Fehler kann auch der Fehler selbst differenziert und in vier Gruppen eingeteilt werden:
42
Intensivtransport Sebastian Koller
• Fehler durch Unterlassung
• Fehler durch eine zusätzliche, nicht zweckdienliche Maßnahme
• Wiederholungsfehler
• Fehler durch eine unangemessene Ersatzhandlung62
7.2.2
7.2.3
Transportstress
Der Transport zwischen zwei Kliniken stellt für die Patienten eine äußerst belastende
Phase dar, in der zahlreiche Stress auslösende Faktoren vorhanden sind und sich auf
den Patienten auswirken. Diese Faktoren lassen sich in zwei Gruppen aufteilen. Auf
der einen Seite stehen die physikalischen Einflüsse auf der anderen Seite die
psychischen Faktoren.
Für den Patienten kann es schon vor dem eigentlichen Transport zum Auftreten von
Transportstress kommen. Die Hektik rund um das Krankenbett bei den
Transportvorbereitungen kann psychologische Auswirkungen haben die sich in
Stressreaktionen widerspiegeln können. Schmerzen, Angst, Ungewissheit, Hilflosigkeit,
fehlende Kommunikation infolge des Transportlärms sind entscheidende Faktoren.
Eine wohl dosierte Analgosedierung trägt hier wesentlich zum Patientenkomfort bei.
Schmerzen treten häufig verstärkt bei der Umlagerung oder den transportbedingten
Erschütterungen, Vibrationen und Beschleunigungskräften auf. Vibrationen und die
wirkenden Kräfte bei der Beschleunigung sind ein Teil der physikalischen Einflüsse zu
denen auch noch Lärm und Temperaturveränderungen zählen. Die beiden
letztgenannten Faktoren dürfen auf einem Transport keinesfalls unterschätzt werden.
Lärm führt u.a. zu Veränderungen des Immunsystems und der Katecholaminsekretion,
Temperaturänderungen, auch bereits im moderaten Rahmen, zu
Gerinnungsstörungen. Deshalb sollte für ausreichenden Lärmschutz und einer
Temperaturanpassung an die Bedürfnisse des Patienten gedacht werden.63
Inadäquate Transportbedingungen
Der Entstehung inadäquater Transportbedingungen können ebenfalls unzählige
verschiedene Ursachen vorausgehen. Eine davon ist die Qualifikation des
Transportteams. Defizite bezüglich Ausbildung und Erfahrung, aktuelle Übung und
62 Vgl. Genzwürker, H. (2005): Transporttrauma. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 169.
Vgl. Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 31-34. 63 Vgl. ebenda S. 39f. Vgl. Genzwürker, H. (2005): Transporttrauma. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 171f.
43
Intensivtransport Sebastian Koller
Training sowie Vertrautheit mit dem Transportmittel und dem medizinischen Equipment
können massive, negative Auswirkungen auf den Transport haben. Mängel bei der
Planung und Vorbereitung von Transporten (Einsatz des falschen Personals,
ungeeignetes Transportmittel etc.) tragen ebenfalls zur Entstehung eines
Transporttraumas bei. Abstriche in der Überwachung oder der Therapie aufgrund
technischer Mängel, Fehlbedienungen oder Versäumnissen des Transportteams
führen zu einer Minderung der Qualität bzw. des medizinischen Niveaus und dadurch
zu einer Gefährdung der Patientensicherheit.64
7.2.4
Spontanverlauf der Erkrankung
Bei der Durchführung eines jeden Intensivtransportes muss man sich im Klaren sein,
dass der Spontanverlauf einer Erkrankung oder Verletzung selbst unter kontrollierten
Bedingungen nicht mit Sicherheit vorherzusagen ist. Es muss deshalb immer damit
gerechnet werden, dass sich der Patientenzustand unabhängig von der
Transportqualität verschlechtert und somit ein Transporttrauma entsteht.65
7.3 Relevanz
Die Auswirkungen der Transportqualität auf das Transporttrauma und damit auch auf
den Krankheitsverlauf werden in den letzten Jahren durch unzählige Studien versucht
zu eruieren. Die Ergebnisse zeigen, dass Schwankungen respiratorischer und
hämodynamischer Parameter überraschenderweise bei transportierten und nicht
transportierten Patienten gleich häufig vorkommen. Zu beobachteten Zwischenfällen
mit Schwankungen der Parameter Herzfrequenz, Blutdruck und SpO2 kam es mit einer
Häufigkeit von 21%.66
7.4 Prävention
Dem Transporttrauma kann je nach auslösendem Faktor mehr oder weniger stark
vorgebeugt und entgegengewirkt werden. Zu den weitgehend vermeidbaren Dingen
zählen z.B. die medizinische Unterversorgung oder psychischer Transportstress. Nicht
oder nur sehr schwer lassen sich Vibrationen oder Beschleunigungskräfte als Teil der
physikalischen Belastungen verhindern. Um einer Schädigung des Patienten so gut
wie möglich vorzubeugen bedarf es der strikten Einhaltung folgender Richtlinien:
64 Vgl. Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 34. 65 Vgl. Genzwürker, H. (2005): Transporttrauma. In: Thierbach, A. et al (Hrsg.): S. 172. 66 Vgl. ebenda S. 164. Vgl. Hinkelbein, J. (2005): Transporttrauma. In: Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 30.
44
Intensivtransport Sebastian Koller
• Transport nur durch hoch qualifiziertes medizinisches Personal
• Einsatz geeigneter Intensivtransportsysteme mit entsprechender Ausstattung
• Redundanz der wichtigsten Materialien
• Optimale Transportplanung und -vorbereitung des Patienten
• Konsequente Aufrechterhaltung des Überwachungs- u. Therapieniveaus der
Klinik
• Minimierung der psychischen und physikalischen Faktoren
• Ausschaltung der persönlichen Ursachen, die für das Auftreten des ‚Human
Error’ verantwortlich sind
• Gutes Informations- und Kommunikationsmanagement
• Effizientes organisatorisches Gesamtkonzept67
67 Vgl. Reichle, H. (2005): Besonderheiten zum Transporttrauma. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 53.
45
Intensivtransport Sebastian Koller
8 Dokumentation Eine ausführliche und exakte Dokumentation der Intensivtransporte ist von enormer
Wichtigkeit und zugleich eine unabdingbare Voraussetzung für ein gutes
Qualitätsmanagement. Zur Darstellung aller wichtigen Aspekte des Transportablaufes,
vom Arzt-Arzt-Gespräch bis zur Übergabe, wurde für den Intensivtransport eigens ein
Protokoll entwickelt.68
Durch eine sorgfältige Dokumentation stehen dem weiterbehandelnden Team in der
Zielklinik somit detaillierte Informationen über den Transport zur Verfügung. Zugleich
stellt die genaue Aufzeichnung aller Handlungen und Ereignisse eine juristische
Absicherung für das Transportteam dar. Neben den Ereignissen und den eigenen
Handlungen ist es absolut wichtig, im Vorfeld das Arzt-Arzt-Gespräch und den
Übernahmestatus in der abgebenden Klinik festzuhalten. Grund dafür ist, dass das
Transportteam das Bindeglied zwischen zwei Institutionen mit oft unterschiedlichen
Ansichten und Versorgungsniveaus ist und so unverhofft Leidtragender von Kritik zu
versäumten bzw. falschen Therapien der übernehmenden Klinik wird, die eigentlich auf
die abgebende Institution zurückzuführen wäre.
Um aus der durchgeführten Dokumentation einen Nutzen für die
Qualitätssicherung/-verbesserung ziehen zu können ist es wichtig, sog. ‚Allgemeine
Verlaufsbeobachtungen’ (AVB) zu führen, bei denen alle unvorgesehen Ereignisse und
Abweichungen vom Einsatzablauf exakt, mittels einer 2-stelligen Zahl codiert werden.
Zusätzlich wird die Relevanz der Ereignisse für den Patienten mittels eines Codes
notiert. Dies soll die vergleichbare Auswertung aller Transportphasen sowie
allgemeiner organisatorischer Mängel ermöglichen. Die bei Primäreinsätzen etablierten
Beurteilungsschemata (sog. Scores) wie z.B. NACA oder MEES sind für
Intensivtransporte nicht geeignet.69
68 Siehe Anlage 7. 69 Vgl. Schlechtriemen, T. (2005): Qualitätssicherung und Dokumentation. In: Thierbach, A. et al
(Hrsg.): S. 268, S. 271. Vgl. Schmittner, M.; Denz, Ch.; Krieter, H. (2005): Qualitätssicherung und Dokumentation. In:
Ellinger, K. et al (Hrsg.): S. 218, S. 221-225.
46
Intensivtransport Sebastian Koller
9 Zusammenfassung Der Transport therapie- und intensivpflichtiger Patienten ist eine besondere Form des
Transportes, der in den kommenden Jahren durch die Veränderungen der
Krankenhauslandschaft immer mehr an Bedeutung gewinnen wird. Verlegungen in
zentrale Kliniken höherer Versorgungsstufe sowie in diagnostische Spezialzentren
werden stark zunehmen. Diese Veränderungen haben direkte Auswirkungen auf die
Anbieter von Verlegungstransporten, die damit konfrontiert werden, immer mehr
Transporte auf intensivmedizinischem Niveau durchzuführen. Um gegenüber anderen
Anbietern konkurrenzfähig zu sein ist es wichtig, sich mit der Thematik des
Intensivtransportes ausführlich zu beschäftigen und die Anforderungen entsprechend
umzusetzen. Zu den wichtigsten Grundlagen zählen dabei eine solide organisatorische
Struktur, ein professioneller Transportablauf, gut ausgebildetes Personal und ein
geeignetes Intensivtransportmittel. Eine Durchführung von anspruchsvollen
Intensivtransporten mit Mitteln des Regelrettungsdienstes ist nicht akzeptabel, da
dadurch das geforderte Niveau nicht erreicht werden kann und die Sicherheit des
Patienten erheblich gefährdet wird. Um eine Entstehung von hochwertigen
Intensivtransportsystemen zu ermöglichen, die alle auf denselben Richtlinien basieren,
ist es primär Aufgabe des Gesetzgebers solche Richtlinien zu erarbeiten und in Form
von einheitlichen Gesetzen festzuhalten. Einheitliche Normen bringen im Idealfall
einheitliche Qualität und diese wiederum einheitliche Sicherheit für jeden
transportierten Intensivpatienten. Bis dies soweit ist, versuchen die BAND und DIVI
gute Vorreiterarbeit, mit dem Ziel einer stetigen Qualitätsverbesserung, zu leisten.
Ich habe mich für den ‚Intensivtransport’ als Thema meiner Facharbeit entschieden, da
es einen hohen Aktualitätswert besitzt. Zudem bin ich selbst von Zeit zu Zeit an der
Durchführung von Intensivtransporten bei einem Intensivtransportunternehmen
beteiligt, weshalb es mir ein Anliegen ist, mich mit dieser Thematik intensiver zu
beschäftigen. Besonders herausfordernd ist es dem Patienten unter
Transportbedingungen, dieselben Überwachungs- und Therapiestandards zu
gewährleisten wie auf der Intensivstation. Flexibilität, Teamarbeit und umfangreiche
Kenntnisse der Gerätschaften sind nur einige Attribute, die dieses Feld der Medizin für
mich so interessant machen.
Bei der Recherche zu dem Thema musste ich feststellen, dass es leider noch
verhältnismäßig wenig Literatur darüber gibt, was deutlich macht, dass der
Intensivtransport auf hohem medizinischem Niveau noch in den Anfängen steckt.
47
Intensivtransport Sebastian Koller
Das Ziel meiner Arbeit war es, einen Einblick in die wichtigsten Bereiche des
Intensivtransportes zu geben und Interesse für dieses Thema zu wecken. Ich hoffe,
das ist mir hiermit gelungen.
48
Intensivtransport Sebastian Koller
Quellenverzeichnis
ARBEITSGEMEINSCHAFT FÜR NOTFALLMEDIZIN (2007): Richtlinien für die
apparativen und personellen Voraussetzungen im Interhospitaltransfer. Online im
Internet: http://www.agn.at/html1.php?hid=222. [Stand: 27.10.2009]
ELLINGER, Klaus; DENZ, Christof; GENZWÜRKER, Harald; KRIETER, Heiner (2005):
Intensivtransport, Orientiert am Curriculum der DIVI. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag
HAMILTON MEDICAL (2009): Hamilton-C2 brochure EN 689272/00. Online im
Internet: http://www.hamilton-medical.com/Product-documentation.789.0.html?&L=0.
[Stand: 06.11.2009]
HUF, Roland; SEFRIN, Peter; WEINLICH, Michael (2005): Intensivtransport. 2.
überarbeitete und erweiterte Auflage. Matrei/Osttirol: Journal Verlag
KEHREN, Clemens (2008): Beatmung im Intensivtransport. Essen: Unterrichtsskript
DIVI-Kurs
NSW EDUCATION COLLABORATIVE: Refferal and Retrieval. Online im Internet:
http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/NECSS/2009/orange/referral_retrieval.p
df. [Stand: 27.10.2009]
POTSCHIEN, Thorsten (2008): Kurs Intensivtransport. Unterrichtsskript DIVI-Kurs
SCHLECHTRIEMEN, Thomas et al (2003): Empfehlungen der BAND zum
arztbegleiteten Interhospitaltransfer. Notarzt, 2003. 19, S. 215-219
THIERBACH, Andreas; VEITH, Johannes (2005): Praxisleitfaden Interhospitaltransfer.
Edewecht: Stumpf + Kossendey Verlag
49
Intensivtransport Sebastian Koller
Anlagenverzeichnis
Anlage 1: Rechtliche Grundlagen in den einzelnen Bundesländern ........................... 51 Anlage 2: Ausstattungsempfehlungen für den Intensivtransportwagen nach BAND
und DIVI ...................................................................................................... 55 Anlage 3: Vergleich der technischen Daten von Oxylog 3000 und Servo 300............ 57 Anlage 4: Hamilton C2 Intensivbeatmungsgerät - Technische Daten......................... 58 Anlage 5: Protokoll für das Arzt-Arzt-Gespräch .......................................................... 60 Anlage 6: Umlagerungsprocedere für überwachungs- und intensivpflichtige
Patienten..................................................................................................... 61 Anlage 7: Intensivtransport-Protokoll nach Empfehlung der DIVI 2000 Version 1.0 ... 63
50
Intensivtransport Sebastian Koller
Anlagen
Anlage 1 Rechtliche Grundlagen in den einzelnen Bundesländern
51
Intensivtransport Sebastian Koller
52
Intensivtransport Sebastian Koller
53
Intensivtransport Sebastian Koller
Quelle: Hennes, P. (2005): Rechtliche Grundlagen für den Interhospitaltransfer/Intensivtransport.
In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 17-20.
54
Intensivtransport Sebastian Koller
Anlage 2 Ausstattungsempfehlungen für den Intensivtransportwagen nach
BAND und DIVI
1. Material zur Behandlung von Atemstörungen lfd. Nr. ITW Anzahl
1 Die stationäre Sauerstoffanlage muss aus einer Quelle mit einer Kapazität für die ununterbrochene Patientenversorgung von mindestens 180 min. während des Transportes im ITW (bei Normaltemperatur und Normaldruck, sowie einem Verbrauch von 20 l/min. sowohl bei einem FiO2 von 1,0 als auch bei einem FiO2 von 0,2), einem Druckminderer und Wandentnahmestellen oder Druckminderer mit Durchflussmessinstrument bestehen
1
2 Schnellkupplung 2 3 Die tragbare Sauerstoffversorgung muss aus einer Quelle mit einer Kapazität für die
ununterbrochene Patientenversorgung von mindestens 60 min. während des Transportes außerhalb des ITW (bei Normaltemperatur und Normaldruck, sowie einem Verbrauch von 20 l/min. sowohl bei einem FiO2 von 1,0 als auch bei einem FiO2 von 0,2) und einem Druckminderer mit Durchflussmessinstrument bestehen
1
4 Beatmungsbeutel jeweils mit Sauerstoffreservoir für Kinder und Erwachsene mit je einem Satz Beatmungsmasken
1
5 Tragbares Intensivbeatmungsgerät (verschiedene Beatmungsmodi) 1 6 Stationäres Absauggerät, regulierbar 1 7 Transportables Absauggerät, regulierbar 1 8 Intubationsset für Erwachsene, Kinder und Neugeborene 1 9 Endotrachealtuben 10 Oropharyngealtuben 11 Koniotomiebesteck 1 12 Material zur Tubusbefestigung 13 PEEP-Ventil 2 14 Notfallrespirator (PEEP, I:E-Verhältnis am Gerät einstellbar) 1 15 Intensivrespirator 1 16 Passende Adapter für die diversen Gasanschlüsse in den unterschiedlichen Kliniken
2. Material zur Diagnostik lfd. Nr. ITW Anzahl
1 Manuelles Blutdrucküberwachungsgerät – Manschettengrößen 10 cm bis 66 cm je 1 2 Nicht-invasives Blutdrucküberwachungsgerät – Manschettengröße 10 cm bis 66 cm 1 3 Invasives Blutdrucküberwachungsgerät – zwei Kanäle 1 4 Pulsoxymeter 1 5 Endtidales CO2-Monitoring 1 6 Thermometer (Messbereich 30°C bis 42°C) 1 7 Stethoskop (verschiedene Größen) je 1 8 EKG-Monitor, 3-Punkt-Ableitung, 12-Punkt-Ableitung 1 9 Diagnostikleuchte 1 10 Blutzuckermessgerät 1 11 Drucküberwachungssystem für Nr. 3 2
55
Intensivtransport Sebastian Koller
3. Material zur Therapie lfd. Nr. ITW Anzahl
1 Defibrillator mit EKG-Monitor, EKG-Schreiber und Registrierung der Patientendaten 1 2 Externe Herzschrittmacher 1 3 Zentralvenöse Katheter 4 Kühlbox für Medikamente 1 5 Ausreichende Menge an Medikamenten der Notfall- u. Intensivmedizin 5 Thoraxdrainageset 6 Druckinfusionsgerät 3 7 Volumetrisches Infusionsgerät (Spritzenpumpe) 6 8 Infusionswärmer 1 9 Interner Herzschrittmacher 1 10 Notfallkoffer/Notfallrucksack für Erwachsene und Kinder nach DIN 13232 und DIN 13233 11 Magnet 1
4. Verbands- und Pflegehilfsmittel lfd. Nr. ITW Anzahl
1 Wundbehandlungsmaterialien 1 2 Materialien zur Wundabdeckung bei Verbrennungen und Verätzungen 1 3 Materialien zur Verbandbefestigung 1 4 Nierenschalen 1 5 Magensonden mit Zubehör 1 6 Unsterile Handschuhe verschiedener Größen 100 7 Sterile Handschuhe verschiedener Größen 5 8 Notentbindungsbesteck 1 9 Kleines chirurgisches Instrumentarium 1 10 Reinigungs- und Desinfektionsmaterial 1
5. Rettungs- und Schutzausrüstung lfd. Nr. ITW Anzahl
1 Satzleichte Rettungswerkzeuge 1 2 Sicherheitsgurt-Durchschneider 1 3 Warnleuchten 1 4 Feuerlöscher 1 5 Scheinwerfer 1 6 Basisschutzkleidung ohne Helm je Besatzungsmitglied 1 7 Sicherheits-/Schutzhandschuhe 1 8 Infektionsschutzausrüstung 1 9 Steckbecken 1 10 Urinflasche 1 11 Brechbeutel 1 12 Bettausrüstung (Bettzeug) 1 13 Decken 2 14 Vakuummatratze 1 15 HWS-Immobilisation 1 16 Kinderrückhaltesystem 1
Quelle: Anhang (2005): Stellungnahme der BAND und DIVI zur Konstruktion und Ausstattung von Intensivtransportwägen. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 349-352.
56
Intensivtransport Sebastian Koller
Anlage 3 Vergleich der technischen Daten von Oxylog 3000 und Servo 300
Parameter Oxylog 3000 Servo 300
Kontrollierte Beatmung volumenkontrolliert druckkontrolliert druckreg.-vol.kontrolliert
Ja Ja
Nein
Ja Ja Ja
Assistierte Beatmung SIMV SIMV druckkontrolliert Druckunterstützt
Ja Ja Ja
Ja Ja Ja
BIPAP bzw. APRV Ja Optional I:E Verhältnis 1:4 bis 3:1 1:9 bis 4:1
Frequenzspektrum CMV SIMV
5 – 60/min.
0,5 – 60/min.
5 – 150/min. 0,5 – 40/min.
FiO2 0,4 – 1,0 0,21 – 1,0 Atemzugvolumen 0,05 – 2 L 0,002 – 4 L Inspirationszeit 0,2 – 10 sec. 10 – 80% des Atemzyklus Max. Inspirationsdruck Kontrolliert Spontanatmung
+3 mbar bis 55 mbar +3 mbar bis 55 mbar
0 – 100 mbar 0 – 100 mbar
PEEP 0 – 20 mbar 0 – 50 mbar Peak-Flow 100 L/min. 200 L/min. Flow-Messung In- und exspiratorisch In- und exspiratorisch Flow-Trigger 3 – 15 L/min. Automatisch Apnoe Backup Ja Ja Alarmsignal Optisch, Akustisch Optisch, Akustisch Diskonnektionsalarm Ja Ja Pmax. Alarm Ja Ja Leckage Alarm Ja Ja Batteriekapazität Anzeige Ladestatus Alarm vor Entladung Ladedauer
3 – 4 h Ja Ja
4 – 5 h
Max. 30 min. Nein Ja
Ca. 10 h
Gewicht 4,9 kg 24 kg Gasverbrauch 0,1 – 0,5 L/min. ? Quelle: Metz, C. (2005): Beatmungsgeräte für den Intensivtransport. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 68, S. 72.
57
Intensivtransport Sebastian Koller
Anlage 4 Hamilton C2 Intensivbeatmungsgerät - Technische Daten
58
Intensivtransport Sebastian Koller
Quelle: Hamilton Medical (2009): Hamilton-C2 specs EN 689277/01. Online im Internet:
http://www.hamilton-medical.com/Product-documentation.789.0.html?&L=0. [Stand: 06.11.2009].
59
Intensivtransport Sebastian Koller
Anlage 5 Protokoll für das Arzt-Arzt-Gespräch Uhrzeit: Datum: von Klinik: Station: Tel.: Dr.: nach Klinik: Station: Tel.: Dr.: Dringlichkeit: O Sofort O Dringlich O Nicht zeitkritisch
Uhrzeit: Name: Vorname: Geburtsdatum: Wohnadresse: Versicherung: Körpergröße: cm Körpergewicht: kg Anamnese/Komplikationen: Diagnosen: Verlegungsgrund: Risikofaktoren (MRSA, Diabetes,…): Therapie / Medikamente bisher: Perfusor 1 – Medikament: ml/h mg/50ml mg/dl Perfusor 2 – Medikament: ml/h mg/50ml mg/dl Perfusor 3 – Medikament: ml/h mg/50ml mg/dl Perfusor 4 – Medikament: ml/h mg/50ml mg/dl Infusionen: Zugänge Anzahl/Größe: i.v. peripher i.v. zentral arteriell Vorgabe: zumindest zwei periphere i.v. Zugänge ausreichend fixiert Monitoring (Besonderheiten für Transport): Beatmung: Muster Bisheriger Verlauf (Druckverlauf) Komplikationen Patientenzustand (aktuell): Stabilität RR: mmHg Herzfrequenz: /min. ZVD: mmHg/cmH2O Urin: ml/h Besonderheiten (Lagerung, Drainagen, Verletzungen, Schienungen): Angehörige: Tel.: Informiert: O ja / O nein Hausarzt – Name: Tel.: Sonstiges: Arztbrief/Pflegebericht fertig stellen bis: Uhr Aktuelle Laborparameter/Blutgasanalyse Bildgebende Diagnostik: aktuelle Röntgen-, CT-Bilder etc. bereitlegen
Quelle: Vgl. Rupp, P. et al (2005): Intensivtransport kritisch Kranker – Besonderheiten bei kardiovaskulären Erkrankungen. In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 157.
60
Intensivtransport Sebastian Koller
Anlage 6 Umlagerungsprocedere für überwachungs- und intensivpflichtige
Patienten
Übernahme im Versenderkrankenhaus
1. Gespräch Versenderarzt mit transportierendem Arzt beim Patienten.
2. Positionierung des Intensivtransportsystems (ITS) durch das begleitende
Assistenzpersonal neben dem Bett parallel zum Patienten (Abstand von 10cm um
Beschädigungen vorzubeugen). Auswahl der Seite je nach Anordnung der Geräte
auf dem ITS – Geräte sollen zugänglich sein.
3. Bei Beatmungspatienten Beatmungsschlauchsystem inklusive Kapnometrie/
Kapnographie und Druckkabel für die invasive RR-Messung an die Geräte
anschließen.
4. Absenken der Trage auf Arbeitshöhe durch das begleitende Assistenzpersonal.
5. Auf die Länge aller vom Patienten weg oder zum Patienten hinführenden
Leitungen achten.
6. Umlagerung des Patienten unter Verwendung von Umlagerungshilfen
(Rollboard,…) durch das Transportteam in Zusammenarbeit mit dem
Krankenhauspersonal. Patient auf Leintuch belassen.
7. Nach erfolgter Umlagerung das Patientenbett entfernen um ausreichend Zugang
zum Patienten zu haben.
8. Vorsichtiges Wechseln aller benötigten Perfusorspritzen auf die ITS-Perfusoren.
• Geeignete Klemmen zur Blockade der Perfusorleitungen verwenden
• Höhenunterschied der Geräte beachten
9. Wechsel des stationären Monitorings auf das ITS-Monitoring inklusive
Funktionskontrolle.
• EKG/SpO2/NIBP
• Bis zur endgültigen Abfahrt wenn möglich Stromversorgung der Klinik nutzen
10. Befestigung des Harnkatheterbehältnisses und der Drainagebehälter an dem ITS.
• Behälter vor Transport entleeren lassen. (Dokumentation!!)
11. Kompaktes Einwickeln des Patienten mittels Leintuch und Klemmen.
• Bei beatmeten Patienten Arme mitverpacken
• Bei ansprechbaren Patienten Arme frei lassen
• Hauptinfusionsleitung nicht mit einpacken, Funktionalität kontrollieren
61
Intensivtransport Sebastian Koller
• Augenmerk auf alle Leitungen und den zentralvenösen Katheter – Cave:
Abknicken!!
12. IBP System auf Herzhöhe des Patienten befestigen und über das Druckkabel für
die invasive Messung mit dem vorgesehenen Gerät verbinden.
• Anschließend Nullabgleich und Funktionsprüfung inklusive Vergleich mit NIBP
13. Sicherheitsgurte des ITS über dem Patienten anlegen.
14. Geeignete Positionierung und Sicherung des Beatmungsschlauchs unter
Verwendung von Klemmen.
15. Bakterienfilter und Kapnometrie/Kapnographie konnektieren.
16. O2-Flasche des ITS aufdrehen oder wenn möglich Wandanschluss im
Krankenzimmer verwenden.
17. Respirator einschalten, Prüflunge anschließen und Beatmungsparameter der
Station übernehmen (sollten keine Kontraindikationen vorliegen).
• Anschließend Funktionskontrolle
18. Beatmungsschlauch mit dem Tubus des Patienten konnektieren.
19. 2-3minütige Monitoring- und Respiratorfunktionskontrolle.
20. Hochstellen des ITS schrittweise. Rückenschonung durch Teamarbeit.
21. Mitnahme der notwendigen Unterlagen und der persönlichen Gegenstände des
Patienten.
22. Positionierung des medizinischen Fachpersonals am Kopf- bzw. Fußteil des
Patienten zur Lenkung des ITS. Der Arzt befindet sich seitlich zum ITS und
überwacht den Patienten und die Geräte.
Übergabe im Empfängerkrankenhaus
1. Aufsuchen des Patientenbettes und Positionierung der Trage parallel dazu in
ausreichendem Sicherheitsabstand mit freiem Zugang zu den Geräten.
2. Umlagerung des Patienten in genau umgekehrter Reihenfolge zum oben
beschriebenen Procedere. Die Hauptpunkte:
• Wechsel der Beatmung auf das Stationsgerät
• Wechsel des Monitorings auf das Stationsgerät
• Wechsel der Perfusoren auf die Stationsgeräte
• Umlagerung des Patienten
3. Übergabegespräch des transportierenden Arztes an den aufnehmenden Arzt beim
Patienten und Übergabe aller Unterlagen inklusive der Transportdokumentation.
4. ITS vom Patientenbett entfernen.
Quelle: Eigene Darstellung.
62
Intensivtransport Sebastian Koller
Anlage 7 Intensivtransport-Protokoll nach Empfehlung der DIVI 2000 Version
1.0
63
Intensivtransport Sebastian Koller
Quelle: Intensivtransport-Protokoll (2005). In: Huf, R. et al (Hrsg.): S. 342f.
64
Intensivtransport Sebastian Koller
Ehrenwörtliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass es sich bei der vorliegenden Facharbeit um meine eigene
Arbeit handelt, die ich selbst verfasst habe und in der alle, von mir aus den Quellen
verwendeten Inhalte gemäß den Regeln für wissenschaftliche Arbeiten zitiert sind.
Des Weiteren versichere ich, bei der Bearbeitung des Themas ausschließlich Literatur
auf dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft verwendet zu haben.
Sebastian Koller
Senftenberg, 19. November 2009
65