INSULINOTERAPIA

INSULINOTERAPIA

Type I (IDDM) Type II (NIDDM)

Juvenile Adult and Senile

Lack of Insulin Insulin Resistance

5 – 10% 90 – 95%

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSCLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS TRATAMENTOTRATAMENTO

Cetoacidose diabética Cetoacidose diabética hiperglicemia hiperosmolar hiperglicemia hiperosmolar

Bom estado geralBom estado geral

InsulinoterapiaInsulinoterapiaHidrataçãoHidratação

Plano alimentarPlano alimentarExercícioExercício

Hipoglicemiante oralHipoglicemiante oral

Agentes Antidiabéticos

Preparações de Insulina

Hipoglicemiantes

Anti-Hiperglicemiantes

Lüllmann et al., 2000. Color Atlas of Pharmacology. ed. 2.

Bovina: Gly B8 Ala

His B10 Val

Ile A10 Val

INSULINA

Ações da Insulina

Mecanismo de Ação da Insulina

Zdychová & Komers, 2005. Physiol Res 54.


Efeitos da insulinaFígado

Músculo

Adipócito

Inibição glicogenólise Inibição da cetose (a partir

de AGL) Aumento da lipogéneseInibição neoglicogénese

Aumento da captação glicose

Aumento síntese proteicaAumento síntese glicogénio

Aumento da síntese de TGInibição lipase intracelularAumento da captação

glicose

INSULINOTERAPIADeclínio da Célula Beta

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6

100

80

60

40

20

Função da célula

Beta 50%

●

●

●

● ●

●●

%

Tempo - ANOSFonte: UKPDS Group. Diabetes.1995; 44: 1249-1258


Regular Início: 30 - 40min Duração: 3 - 5h

Ação Rápida Início: 10 - 20min Duração: 1h

• Ação Intermediária– Início:1h

– Duração:18h

• Ação Prolongada– Início: 1,5h

– Duração: 24h

Efeitos Adversos da Insulinoterapia

Hipoglicemia

Reações Alérgicas

Lipodistrofia

Molécula de Insulina Humana

+

+-

-

Burton et al. (2006). Goodman & Gilman’s The Pharmacologic Basis of Therapeutics. ed. 11.



+

+-

-

pKa 9,13pKa 9,6

pKa 6,0

pKa 6,0pKa 12,48

pKa 10,53



+

+-

-

pKa 4,25

pKa 4,25

pKa 4,25

pKa 4,25

pKa 2,11

pKa 2,02

Insulina HumanapH fisiológico (7,4)

Insulina = +4 + (-6) = -2 (carga líquida/monômero)

Hexâmero = 6 x (-2) = -12 (carga líquida/hexâmero)

Estabilização por 2 Zn+2: -12 + (+4) = -8 (carga líquida/hexâmero

estável)Hidrossolubilidade

Insulina Regular

SC

Insulinas de Ação Intermediária

Insulina NPH • Insulina Lenta

Complexo estabilizado

com protaminaCristais + Amorfo

Insulina Lenta


+

+-

-

pKa 9,13pKa 9,6

pKa 6,0

pKa 6,0pKa 12,48

pKa 10,53

Insulina Lenta


+

+-

-

pKa 4,25

pKa 4,25

pKa 4,25

pKa 4,25

pKa 2,11

pKa 2,02

Insulina Lenta

pH ácido (4,5 – 5,5)

Insulina = +6 + (-6) = 0 (carga líquida/monômero)

pI precipitação

Insulinas de Ações Rápida e Prolongada

Asn

Insulina Lispro

Impedimento Estérico


Asn

Insulina Aspart

↑ Repulsão Eletrostática

(Apolar) (pKa = 3,65)


Asn

Insulina Glargina

↓Repulsão e ↑ Apolaridade

(pKa = 12,48)(Polar não carregado)

(Apolar)


Asn

INSULINA HUMANATipos de Insulina Início Pico de ação Duração efetiva Observações

Insulina Regular 0,5-1 h 2-4 h 3-5 h

Aplicar 30 minutos antes das refeições. Pode ser misturada com insulina NPH no frasco ou seringa. A única insulina que poderá ser aplicada por via EV ou IM

Insulina NPH 2- 4 h 4-10 h 10-16 h

1 a 3 aplicações ao dia. Esquema terapêutico, com aplicação ao deitar diminui o risco de hipoglicemia noturna.

Pré-mistura 70/30%

0,5-1 h 2-10 h 10-16 h

70% NPH e 30% Regular

2 a 3 aplicações ao dia.

ANÁLOGOS DE INSULINATipos de análogo de

insulinaInício Pico de ação Duração efetiva Observações

Lispro <15 min. 1-2 h 2-4 h Aplicar 15min. antes ou imeditamente após as refeições. Pode ser misturada na seringa com insulina NPH, uso imediato.

Aspart <15 min. 1-3 h 3-5 h Aplicar 15min. antes ou imeditamente após as refeições. Pode ser misturada na seringa com insulina NPH, uso imediato.

Glargina 4-6 h nenhum 24 h Geralmente aplicada com caneta, quando preparada na seringa deve ser aplicada imediatamente. Não pode ser misturada com qualquer outro tipo de insulina.

Detemir 3-4 h 50% em 3 a 4

mx de 14h

Dose dependente 5,7 a 23,2 h

Geralmente aplicada com caneta, quando preparada na seringa deve ser aplicada imediatamente. Não pode ser misturada com qualquer outro tipo de insulina.

Hulmalog Mix 25 <15 min. 1-2 h 10-16 h 75% NPL1, 25% Lispro, deve ser feita na hora da refeição ou imediatamente após a refeição. Ação bifásica.

Novo Mix 30 <15 min. 1-2 h 10-16 h 70% NPA2, 30% Aspart, deve ser feita na hora da refeição ou imediatamente após a refeição. Ação bifásica.

Perfil farmacocinético

INSULINOTERAPIA

Validade da INSULINA

Frascos fechados: data de validade impresso na caixa, se armazenada dentro da geladeira, de forma adequada.

Frasco de insulina em Uso: armazenado em geladeira ou na temperatura do quarto até 30 º Celsius. 30 dias

ImportanteInspeção dos frascos

Mistura de insulina no frasco (70/30)

Material: 1 Frasco de NPH fechado 1 Frasco de Regular fechado 1 Seringa de 10mL 1 seringa de 5 mL

Lavar as mãos Inspecionar os frascos (validade, característica das medicações)Homogeneizar a insulina NPH (rolar nas mãos 20 vezes)

Com a seringa de 10 mL retirar 3mL do frasco de insulina NPHCom a seringa de 5mL, colocar 3 mL de insulina regular no frasco de Insulina NPH

Identificar o frasco com a mistura (rótulo). Ex. Insulina Humana 70/30, data e nome de quem preparou a mistura. Armazenar na geladeira

Identificar o frasco de insulina Regular com a data da abertura e assinar. Armazenar na geladeira

Identificar a seringa, Insulina NPH, data e assinar. Armazenar na geladeira

MISTURA DE INSULINA NA SERINGA

Insulina 80/20 ou qualquer dose de insulina NPH e Regular

Insulina NPH e Lispro (Humalog®) ou Aspart (Novorapid®) preparado na hora da aplicação, não pode ser armazenada para uso posterior

ATENÇÃO

As insulinas Glargina (Lantus®) ou Detemir (Levemir®) devem ser aplicadas

isoladamente, com seringa, caneta permanente ou descartável, cada aplicação deverá ser

usada agulha nova.

As canetas são de uso individual.

Mistura de insulina na seringa (70/30)

Dose prescrita: 30 unidades Insulina Humana 70/30

Material: 1 Frasco de NPH fechado e 1 Frasco de Regular fechado; 1 Seringa 0,5cc ou 50 unidades com agulha acoplada Cálculo da dose: 30 unidades --------100% X -------------- 70% NPH X= 21 unidades de NPH Dose total é 30 unidades - 21 unidades de NPH = 9 unidades RegularLavar as mãos Inspeção dos frascos (validade, característica das medicações)Homogeneizar a insulina NPH (rolar nas mãos 20 vezes)Colocar 21 unidades de ar na seringa, dose correspondente quantidade da Insulina NPH, introduzindo o ar no frasco de insulina NPH, retirar a agulha do frasco sem retirar a insulinaColocar 9 unidades de ar na seringa, dose correspondente quantidade da Insulina Regular, introduzindo o ar no frasco de insulina regular e retirar a insulina. Conferir a dose na seringa. Retirar a agulha do frascoCom a mesma seringa retirar a dose de insulina NPH, completando a dose 30 unidadesCaso a dose não seja aplicada imediatamente no momento da aplicação a seringa deverá ser homogeinizada nas mãos (rolar 20 vezes)Identificar o frasco com a mistura (rótulo) Ex. Insulina Humana 70/30, data e nome de quem preparou a mistura. Armazenar na geladeiraIdentificar os frascos de insulina Regular e NPH previamente fechados, com a data da abertura e identificar quem abriu o frasco, armazenar na geladeira

INSULINOTERAPIAPassar o filme da SBD

Preparo e aplicação de insulina

Discutir a apresentação

Fazer os exercícios

Hipoglicemiantes

Secretagogos de Insulina

Sulfoniluréiras Meglitinidas

• Tiazolidinadionas

Anti-Hiperglicemiantes

Biguanidas

Inibidores da α-glucosidase

Interação com Secretagogos

Bloqueadores de Canais para Ca++

↓ efeito hipoglicemi

ante

- Verapamil- Diltiazem

- Nifedipino

Secreção de Insulina

Guyton & Hall, 2006. Textbook of Medical Physiology. ed. 11.

Sulfoniluréias

Meglitinidas

Ação dos Hipoglicemiantes

Ações da Insulina

Mecanismo de Ação da Insulina

Zdychová & Komers, 2005. Physiol Res 54.

Dois grandes pontos a serem abordados:

Akt (obesidade)

TNF-alfa (inflamação)

Diabetes Mellitus Não Insulino-Dependente

Obesidade (↑ t. adiposo)

↑↓ Adipocinas

↑ TNF-α ↓ Adiponectina

Resistência à Insulina


↑ TNF-α

(-)


Adiponectina

PKAs (tecidos ID)

Translocação GLUT4

Akt

↑ Sensibilidade à Insulina

(+)

(+)

(+)

MANUSEIO DA DIABETES TIPO II

Diagnóstico - usar um dos três testes (o resultado deve ser confirmado no dia seguinte):

1-Glicémia casual : >= 200 mg/dl (>=11.1 mmol/l) + sintomas 2-Glicémia em jejum: >= 126 mg/dl ( >=7.0 mmol/l) 3-Teste de tolerância à glicose positivo

Educação sobre dieta e exercício/monitorização glicemia digitalObjectivo: glicemia em jejum < 126 mg/dl (<7.0 mmol/l) HbA1c < 7 % avaliado em três meses

Iniciar monoterapia se dieta e exercício não forem suficientes

Opções de Terapia Combinada

Sulfonilureia Biguanida + Biguanida + Biguanida + Terapia de comb.Tripla + Meglitinida Tiazolidinedionas Inib. α glucosidase Sulfonilureia+biguanida+ Biguanida

Tiazolidinedionas

ou ou Tiazolidinedionas Sulfonilureia+biguanida+ ou Inib. α glucosidase

Inib. α glucosidase

Se o objectivo terapêutico não for conseguido com estas combinações, adicionar insulina

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