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INSUFICIENCIA CARDIACA 2 CONTINUACIÓN…. En una insuficiencia cardiaca debe existir un mecanismo de compensación, seguido de un rellenado ventricular que guarda relación con la composición muscular, como ser los miocitos. Se activa el sistema neuroendocrino: - Con la activación del sistema renina- angiotensina

- Sistema nervioso simpático

- Y la hormona antidiurética Esta activación tiende a mejorar la contractibilidad, que se encuentra disminuida en la insuficiencia cardiaca. Esta función se consigue a través de la ley de Frank Starling, a través de este mecanismo neuroendocrino también aumenta la frecuencia cardiaca, y de esa manera también trata de compensar el gasto cardiaco, cuya fórmula es: Esto hace que disminuya el filtrado glomerular y en consecuencia aumente la reabsorción de sodio y agua. Uno de los mecanismos, la precarga, puede estar aumentado; entonces, a través de este mecanismo del sistema renina-angiotensina-aldosterona lo que hace es reabsorber sodio y agua. Ahora, en la insuficiencia cardiaca a causa de uno de sus mecanismos químicos existe una disminución de la presión arterial en donde la presión arterial es igual a: Por lo cual, habrá una disminución de dicha presión arterial. Al activarse este sistema va a haber vasoconstricción y mayor resistencia, en consecuencia aumenta la presión arterial y mejora de manera transitoria la perfusión a los distintos órganos. Todos estos mecanismos de compensación a la larga tendrán efectos perjudiciales en donde existirá un mayor consumo de oxígeno, por ejemplo: si las miofibrillas

aumentan, hay hipertrofia, por tanto habrá mayor consumo de oxígeno. La masa muscular en determinado momento se fibrosa y provoca una disminución de la distensibilidad, y si está disminuye, habrá menor eyección del volumen sistólico. Entonces en estas circunstancias los efectos hacen que la insuficiencia cardiaca que al principio esta compensada se descompense. FISIOPATOLOGÍA La teoría actual afirma que ésta es una activación neurohormonal mediada por el sistema nervioso simpático y los distintos sistemas que lo activan, produce una vasoconstricción periférica y alteraciones hemodinámicas, las cuales llevan a la retención de agua y sodio por los riñones, esto va hacer q se expanda el volumen, en donde habrá crecimiento celular, fundamentalmente de miofibrillas, con el objetivo de mantener la presión arterial y tener una buena presión de perfusión para los tejidos. INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca presenta distintas etiologías:

Una de ellas es la sobrecarga de volumen, en donde el mecanismo fisiopatológico final determina un aumento de la volemia, por ejemplo: insuficiencia aortica, insuficiencia mitral.

Otro mecanismo es la sobrecarga de presión, en donde en ciertas circunstancias lo que hay es una sobrecarga de presión, el ventrículo izquierdo es incapaz de eyectar el volumen latido en cada contracción, por ejemplo: hipertensión arterial, estenosis aortica.

En otras circunstancias habrá pérdida de miocardio, en donde se pierde de manera efectiva la composición del miocardio, por ejemplo: infarto de miocardio.

En estas situaciones es característico que haya una disminución de la contractibilidad, pero esta disminución también puede verse en una miocardiopatía, por ejemplo: en la

𝑮𝑪 = 𝑽𝒐𝒍. 𝒔𝒊𝒔𝒕𝒐𝒍𝒊𝒄𝒐 ∗ 𝑭𝑪

𝑷𝑨 = 𝑮𝑪 ∗ 𝑹𝒆𝒔𝒊𝒔𝒕𝒆𝒏𝒄𝒊𝒂

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miocarditis. Esto nos llevará como consecuencia, a una restricción del llenado y como no existirá un adecuado llenado, en consecuencia disminuirá el volumen diastólico y al disminuir este, también lo hará el volumen sistólico.

TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA 1.-Insuficiencia cardiaca sistólica Esta puede tener diferente etiología: - Isquémica (infarto)

- No isquémica (hipertensión arterial)

- Las valvulopatias (como la estenosis)

- Miocarditis

- Puede ser de etiología extra cardiaca como las pericarditis que a su vez, tienen distinta etiología como ser: tuberculosis, traumatismo, etc.

- Y también las diastólicas, cuando está afectado el miocardio o cuando están afectadas las uniones epicárdicas. La insuficiencia cardiaca sistólica se traduce en una disminución sistólica, es decir, que el ventrículo izquierdo y también el derecho son incapaces de eyectar el volumen latido con la contracción, a eso se llama disfunción sistólica, porque disminuye el volumen sistólico, se puede deber a que la contractibilidad del miocardio o la postcarga están comprometidas, en donde en ambas circunstancias puede haber disfunción sistólica. Cuando aumenta la postcarga, estas dos alteraciones mencionadas son muy frecuentes en nuestro medio: la hipertensión arterial y la estenosis aortica en donde puede darse por alteraciones congénitas que se muestran en edad adulta o debido a una fiebre reumática. La insuficiencia cardiaca sistólica lo que produce es una disminución en reposo o en los esfuerzos del volumen eyectado. La fracción de eyección tiene un valor normal entre 70 y 80%, esto se mide a través de una ecocardiografía, lo cual nos indica como esta la fracción de eyección, entonces, si el valor es de 50% estaríamos hablando de una insuficiencia cardiaca de tipo sistólico, es importante recordar que el volumen diastólico final es de 110 a 120, en cada latido de 60 a 80, siempre queda un remanente, esa fracción de eyección normal debe ser más del 70% , si el ecocardiografista

ve solo el 50% entonces está disminuida la fracción de eyección y el paciente está en insuficiencia cardiaca del tipo sistólico, éstas aumentan la presión de llenado, y esto se produce porque ese volumen que no es eyectado en cada latido se queda ahí adentro, entonces en la próxima diástole, está ira contra un volumen aumentado y a causa de eso existirá una dilatación, y entonces, a pesar de que hay un aumento del volumen minuto, que no es nada más que el gasto, va a estar disminuido, porque se está quedando el volumen en los ventrículos, pero cabe recalcar que este volumen puede estar conservado o aumentado. 2.-Insuficiencia cardiaca diastólica Lo importante de la insuficiencia cardiaca diastólica es que existe una relajación con llenado normal, el miocardio se dilata y en consecuencia, el llenado es normal, a consecuencia de esto, la distensibilidad se ve alterada, esta relajación con llenado normal aumenta las presiones diastólicas finales. La presión diastólica final es aquella que se produce antes de la sístole, y como se queda un remanente en las válvulas, entonces esta presión se presentará aumentada. La presión diastólica final en el ventrículo izquierdo se encuentra aumentada, es decir que no se ha podido eliminar completamente durante la contracción sistólica, al quedarse en la aurícula izquierda tiene que trabajar con mayor fuerza y no puede hacerlo porque el ventrículo está afectado y al no poder hacerlo va hacia atrás y aumenta la presión a nivel pulmonar; entonces, el paciente tiene congestión pulmonar y esto hace que el volumen sistólico este disminuido. Casusas frecuentes de ésta alteración diastólica: - Isquemia de miocardio

- Pericarditis obstructiva

- La miocardiopatía restrictiva Nosotros debemos hacer una diferencia entre estos dos tipos: LA SISTÓLICA Y LA DIASTÓLICA, vamos a ver que en la sistólica lo que falla es la función de contractibilidad del miocardio, es una falla en inotropismo, y esto nos lleva a la disminución del volumen sistólico a

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menos del 50%, las causas más frecuentes son el infarto de miocardio. La insuficiencia cardiaca de acuerdo a su evolución también tienen otro tipo de presentación, esto es en relación a sus mecanismos de compensación, como: INSUFICIENCIA CARDIACA POR MECANISMOS DE COMPENSACION Es compensada cuando los mecanismos de compensación impiden la aparición de síntomas, entonces, no hay síntomas de insuficiencia cardiaca. Esta compensación se da, porque los mecanismos de compensación están actuando adecuadamente. Es inestable cuando la insuficiencia cardiaca es decir, los síntomas como la disnea y el edema no ceden con el tratamiento. Se habla de refractaria e irreversible cuando los síntomas no ceden al tratamiento médico habitual que generalmente es la administración de inotrópicos, por ejemplo: digitalicos + diuréticos; entonces no cede a la administración de tratamiento y hay necesidad para tratar esta insuficiencia cardiaca, como, dándole inotrópicos por vía intravenosa, actualmente esto se hace en terapia intensiva, por ejemplo dobutamida, etc., y terminar cuando el paciente no responde ni a esta y fallece en un caso menor a los 6 meses. La insuficiencia cardiaca se clasifica también en izquierda y derecha. INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA Y DERECHA 1.-Insuficiencia cardiaca izquierda Esto quiere decir que puede estar comprometido el lado izquierdo del corazón. Casusas: - miocardiopatía constrictiva y restrictiva

- La enfermedad coronaria (infarto), que altera la contractibilidad, porque se ha necrosado una parte del miocardio, esto nos conduce, al aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, como el ventrículo es incapaz de eliminar todo lo que tiene que eliminar, esto se queda y se traduce en una repercusión de la función diastólica final.

- Estenosis aortica, en donde existe una sobrecarga de presión, pero se traduce en

lo mismo, se eleva la presión diastólica final del ventrículo izquierdo.

- Insuficiencia aortica, va a haber sobrecarga de volumen porque en la insuficiencia aortica como no se cierra adecuadamente la válvula entonces el líquido durante la diástole en vez de ir a la periferia vuelve al ventrículo izquierdo, entonces aumenta el volumen y esta sobrecarga de volumen se traduce en una elevación de la presión diastólica.

-Sucede los mismos eventos en la miocardiopatía restrictiva Lo importante de la insuficiencia cardiaca izquierda es que el mecanismo fisiopatológico más importante es la refracción de la presión diastólica final, no importa cuál sea la causa: infarto, estenosis o insuficiencia, Este es el rango fisiopatológico común a todas estas alteraciones, esto, secundariamente nos lleva a un aumento de la presión de la aurícula izquierda, en donde se obstruye el llenado y nos produce una insuficiencia cardiaca izquierda. Esa insuficiencia cardiaca izquierda nos lleva a que falle el ventrículo izquierdo, existe mayor volumen, al igual que mayor presión diastólica del ventrículo izquierdo, hacia atrás, aumenta la presión de la aurícula izquierda, y este aumento de la presión de la aurícula izquierda hacia atrás aumenta en las venas pulmonares, y si llegáramos a medir la presión capilar pulmonar, esta va a estar aumentada, y cuando aumenta la presión capilar pulmonar, aparece la disnea; si el aumento de la presión capilar pulmonar es muy importante, existe primeramente salida de líquido hacia los alveolos y finalmente edema pulmonar, en síntesis, el edema pulmonar cardiogénico se debe a una falla ventricular izquierda, porque en el de la derecha se presenta un edema generalizado, entonces, el EDEMA PULMONAR ES SINONIMO DE FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA. Dentro de las manifestaciones clínicas se aprecia disnea, la cual puede ir del esfuerzo al reposo; el paciente también puede encontrarse en ortopnea, que es la posición que adoptan los pacientes para poder disminuir el retorno venoso y se ponen encima de una almohada; puede tener tos; disnea paroxística en reposo; edema pulmonar; estertores y sibilancias.

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Entonces, lo más común de la insuficiencia ventricular izquierda en la práctica, es el aumento de la presión en la aurícula, y la disnea. CONSECUENCIAS Existe un aumento de:

La insuficiencia cardiaca izquierda.

Aumento de la presión de la aurícula.

Aumento de la presión capilar pulmonar, en donde acá, se produce primero edema intersticial luego alveolar, pero, si la etiología es por ejemplo estenosis aortica, empezando de esto puede llegar a un problema del lado derecho.

2.-Insuficiencia cardiaca derecha Puede ser: - Enfermedad coronaria derecha, aquí se presenta la contractibilidad disminuida y una elevación de la presión diastólica final, pero del ventrículo derecho, esa es la diferencia.

Si hay hipertensión pulmonar va a producir sobrecarga de presión y, finalmente va a elevar la presión diastólica final del ventrículo derecho.

- La insuficiencia tricuspidea que suele ser muy frecuente en nuestro medio, es secundario a fiebre reumática, esta va a producir sobrecarga de volumen, lo cual se traduce en elevación de la presión diastólica final del ventrículo derecho.

- Otras alteraciones como las miocardiopatías que también se traducen en la elevación de la presión diastólica final, lo cual nos va a llevar a un aumento de la presión de la aurícula derecha y en consecuencia va a haber insuficiencia cardiaca derecha. Habrá aumento de la presión del ventrículo derecho, hacia atrás aumento de la aurícula derecha, se distienden las venas yugulares, hay hipertensión venosa, puede haber hepatomegalia y ascitis. Manifestaciones clínicas: Se puede apreciar - ingurgitación yugular

- hepatomegalia, ascitis

- edema de los miembros inferiores que a veces es total

- anorexia Una diferencia importante: en la INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA habrá edema agudo pulmonar, intolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo hasta el reposo, mientras que en LA INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA habrá ascitis, edema generalizado, hepatomegalia que es capaz de producir dolor hepático, edema periférico. Otro tipo de clasificación de la patología, se presenta en anterógrado (hacia adelante) y retrogrado (hacia atrás) RETROGRADO - ANTEROGRADO Por ejemplo: estenosis aortica

Hacia atrás: disnea, insuficiencia del ventrículo izquierdo, tos, crépitos ortopnea, edema pulmonar, ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema.

Hacia adelante, como el ventrículo izquierdo es incapaz de eyectar todo su contenido, va a haber datos de hipoperfusión tisular, por ejemplo: a nivel renal en donde habrá disminución de la perfusión, edema periférico, anasarca, el paciente se agita rápidamente.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Es un círculo vicioso, por ejemplo: una enfermedad valvular o una miocardiopatía, en todas estas, va a estar disminuido el gasto, las resistencias van a estar aumentadas por un mecanismo compensador, va a haber vasoconstricción para tratar de mejorar el volumen sanguíneo, pero como esto persiste, va a existir mayor consumo de oxígeno, se aprecia hipertrofia, y es así que se fibrosa. Entonces, el mecanismo compensatorio nos produce un círculo vicioso porque se acrecientan los síntomas, en donde en un corazón que padece insuficiencia cardiaca se caracteriza, ya que los ventrículos cuando se dilatan por una parte, también pueden aumentar su grosor (hipertrofia), esto nos conduce, Primeramente a que el corazón sea incapaz de llenarse y luego de vaciarse, entonces aquí actúan los mecanismos de la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca izquierda como hemos dicho, la disnea de esfuerzo y también de reposo, este fenómeno se debe a la acumulación de líquidos en el pulmón y a la congestión pulmonar; entonces, cuando hay disnea secundaria al infarto es

En insuficiencia cardiaca izquierdo se

aprecia edema pulmonar, cuya

sintomatología más frecuente es la disnea

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porque hay acumulación de agua y después puede llegar a edema agudo pulmonar; a nivel sistémico se presentan pies hinchados y se debe a un aumento de la presión e ingurgitación yugular. Desde el punto de vista de la producción, la insuficiencia cardiaca de acuerdo a esta asociación se divide en cuatro, es de acuerdo a lo que el paciente con insuficiencia puede o no realizar: - La clase funcional 1: el individuo todavía puede realizar su actividad, quiere decir, que no está limitada porque no hay síntomas, existe disnea, y fundamentalmente la angina, si el proceso continua el paciente puede entrar en la clase funcional 2. - La clase funcional 2: en la cual ya hay una limitación leve de la actividad física, por ejemplo: al subir gradas ya se siente la disnea, empieza a tener palpitaciones. - La clase funcional 3: hay limitación marcada de la actividad, podría darse con el solo hecho de caminar, va a haber disnea, taquicardia, palpitaciones. - La clase funcional 4: el individuo no tiene la capacidad de realizar ninguna actividad física, quiere decir, que tiene disnea en reposo, también ortopnea. Estos síntomas, en las clases 1 y 2 aparecen cuando el individuo empieza a hacer más ejercicio de lo que le permite su reserva cardiaca. Hay etapas: Cuando hay disfunción del ventrículo izquierdo, es asintomática, pero la fracción de eyección ya empieza a estar alterada. Será compensada: En el caso de que no exista síntomas porque hay mecanismos de compensación, neuroendocrinos que permiten que no haya los síntomas, pero estos empiezan a aparecer ante la realización

de ejercicio y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo está muy alterada. Sera descompensada: cuando los síntomas se presentan en el ejercicio, la fracción de eyección está muy alterada. Y refractaria: cuando los síntomas no son manejables ni con el tratamiento. Entonces en esta fase final, el tratamiento, en una insuficiencia cardiaca refractaria, será…ninguno, ya que en nuestro medio, no existe, porque no sede con la administración de medicamentos por vía intravenosa (como la dopamina, dobutamida). Vemos que el objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca es impedir que el paciente llegue a estas fases finales. A veces el tratamiento es quirúrgico, por ejemplo: En una valvulopatia, hay que reemplazar esa válvula, si es un infarto hay que hacer que el flujo se restablezca por las coronarias tapadas. Pero en nuestro medio por el grado cultural de la gente a veces no quiere someterse a este tratamiento o, mucha gente no está asegurada, no tiene seguro, y tratamientos son muy caros, no tienen dinero para someterse a una cirugía de corazón abierto por el costo, entonces evoluciona a estas fases finales. Lo importante es ver al paciente en las fases iniciales, remitirlo al cardiólogo para que le haga sus tratamientos, que en general son quirúrgicos, porque el tratamiento medicamentoso solo es para tratar síntomas.

- LA A ES EL PROCESO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA,

- LA B CUANDO HAY DISFUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO,

- LA C CUANDO HAY SÍNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

- LA D CUANDO HAY REFRACTARIO