Insuficiencia respiratoria

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA

Murcia 2005Murcia 2005

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DefiniciónDefinición

Fracaso del aparato respiratorio en Fracaso del aparato respiratorio en su función de ventilación e su función de ventilación e intercambio gaseoso adecuado para intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del cubrir las demandas metabólicas del organismo.organismo.– OxigenaciónOxigenación– Eliminación CO2Eliminación CO2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Definición Definición

• Hipoxemia con o sin hipercapnia en Hipoxemia con o sin hipercapnia en ausencia de cortocircuitos ausencia de cortocircuitos intracardiacosintracardiacos

• PaOPaO22 < 60 mmHg< 60 mmHg

• PaCOPaCO22 > 45 mmHg> 45 mmHg

(respirando aire ambiente, en vigilia y en reposo)(respirando aire ambiente, en vigilia y en reposo)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIACurva disociación hemoglobinaCurva disociación hemoglobina

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA Mecanismos FisiopatológicosMecanismos Fisiopatológicos

INTRAPULMONARESINTRAPULMONARES

Alteración de V/QAlteración de V/Q Alteración de la Alteración de la

difusióndifusiónShuntShunt

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA Mecanismos FisiopatológicosMecanismos Fisiopatológicos EXTRAPULMONARESEXTRAPULMONARES

● Disminución concentración oxigeno en aire inspiradoDisminución concentración oxigeno en aire inspirado• Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar -Disminución impulso respiratorio-Disminución impulso respiratorio Fármacos . Alteraciones SNC. Factores Fármacos . Alteraciones SNC. Factores metabólicos.metabólicos. - Debilidad de los músculos respiratorios- Debilidad de los músculos respiratorios Enfermedades neuromusculares. Factores Enfermedades neuromusculares. Factores

metabólicos. Malnutrición. Insuflaciónmetabólicos. Malnutrición. Insuflación pulmonar.pulmonar. PaCO2= K X VCO2/ VAPaCO2= K X VCO2/ VA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA Mecanismos FisiopatológicosMecanismos Fisiopatológicos

FACTORES CONTRIBUYENTESFACTORES CONTRIBUYENTES• PO2 en sangre venosaPO2 en sangre venosa Aumento consumo O2Aumento consumo O2 Descenso gasto cardiacoDescenso gasto cardiaco AnemiaAnemia• Alteraciones equilibrio oxihemoglobinaAlteraciones equilibrio oxihemoglobina Descenso concentración HbDescenso concentración Hb Cambio de afinidad con 02Cambio de afinidad con 02 Aumento PHAumento PH

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIAClasificaciónClasificación

• En función del A-aPO2En función del A-aPO2

-A-aPO2 elevado >20( parenquimatosa)-A-aPO2 elevado >20( parenquimatosa)

-A-aPO2 normal <20 -A-aPO2 normal <20 (extraparenquimatosa)(extraparenquimatosa)

• En función del tiempo de instauraciónEn función del tiempo de instauración

-Aguda-Aguda

-Crónica-Crónica

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIAClasificación por A-a O2Clasificación por A-a O2

• Aumento A-a 02Aumento A-a 02

Alteración V/QAlteración V/Q

ShuntShunt

Alteración difusiónAlteración difusión

• A-a 02 normalA-a 02 normal

Descenso Fi02Descenso Fi02

Hipoventilación Hipoventilación alveolaralveolar

PA-a 02= PA02 – Pa 02

PA 02= ( PB –P H2O) X Fi 02 - ( Paco2 / R)

PA-a = 2,5 + (0,21 x años)

Fisiopatología I.RespiratoriaFisiopatología I.Respiratoria

PaO2PaO2 PaCO2PaCO2 A-A-aP02aP02

Vol/miVol/mi RespuRespuesta esta O2O2

Dis Dis FiO2FiO2

BajaBaja BajaBaja NormNormalal

AltoAlto sisi

H AlvH Alv BajaBaja AltaAlta NormNormalal

BajoBajo sisi

A V/QA V/Q BajaBaja VariaVaria AltoAlto N/AN/A sisi

ShuntShunt BajaBaja BajaBaja AltoAlto N/AN/A nono

A DifA Dif BajaBaja BajaBaja AltoAlto NormNormalal

sisi

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AgudaAguda CrónicaCrónica

Antecedentes Antecedentes respiratoriosrespiratorios

Pueden faltarPueden faltar Generalmente Generalmente presentespresentes

SintomatologíSintomatologíaa

Brusca. Corta Brusca. Corta evoluciónevolución

Progresiva. Progresiva. Larga Larga evoluciónevolución

ToleranciaTolerancia MalaMala BuenaBuena

HemoglobinaHemoglobina NormalNormal PoliglobuliaPoliglobulia

PhPh Acidosis si Acidosis si HipercapniaHipercapnia

NormalNormal

BicarbonatoBicarbonato NormalNormal Si Si hipercapniahipercapnia

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIAAproximación diagnósticaAproximación diagnóstica

Anamnesis.Anamnesis.

• Enfermedades Enfermedades previasprevias

• Factores de riesgo.Factores de riesgo.

• Causas Causas desencadenantesdesencadenantes

• Valoración clínica de Valoración clínica de la enfermedad causalla enfermedad causal

Exploración físicaExploración física

• Valoración gravedad.Valoración gravedad.

• Valoración signos de Valoración signos de fracaso musculatura fracaso musculatura respiratoriarespiratoria

• Completa exploración Completa exploración cardio-respiratoriacardio-respiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIAmanifestaciones clínicasmanifestaciones clínicas

Signos de HipoxemiaSignos de Hipoxemia• TaquicardiaTaquicardia• HTAHTA• Ansiedad. ConfusiónAnsiedad. Confusión• TemblorTemblor• CianosisCianosis• HipotensiónHipotensión• BradicardiaBradicardia• Crisis convulsivasCrisis convulsivas• ComaComa

• Signos de Signos de hipercapniahipercapnia

• SomnolenciaSomnolencia• LetargiaLetargia• TemblorTemblor• CefaleaCefalea• AsterixisAsterixis• PapiledemaPapiledema• ComaComa

Síntomas de la enfermedad de base

INSUFICIENCIA ESPIRATORIAINSUFICIENCIA ESPIRATORIAgasometría arterialgasometría arterial

• Necesaria para establecer el Necesaria para establecer el diagnostico y diagnostico y severidadseveridad de la I.R de la I.R

• A ser posible se debe realizar en condiciones A ser posible se debe realizar en condiciones básalesbásales

• Para su correcta interpretación debe constar la FiO2Para su correcta interpretación debe constar la FiO2• Aporta información sobre: Aporta información sobre: OxigenaciónOxigenación PaO2. PaO2.

Ventilación alveolarVentilación alveolar PaCO2. PaCO2. Equilibrio ácido-Equilibrio ácido-basebase Ph, PaCO2, Bicarbonato. Ph, PaCO2, Bicarbonato.

• Permite distinguir entre IR aguda, crónica y crónica Permite distinguir entre IR aguda, crónica y crónica reagudizadareagudizada

• Permite distinguir entre I.R Hipercapnica y no Permite distinguir entre I.R Hipercapnica y no hipercapnica.hipercapnica.

HIPOXEMIAHIPOXEMIA

PaCO2PaCO2

HIPOVENTILACION

SISI

PAO2-PaO2

no

PAO2-PaO2

HIPOVENTILACIONSOLA

HIPOVENTILACIONy/u OTRO MECANISMO

NO SISI

Excursión respiratoriaE.Neuromuscular Excursión respiratoriaE.Neuromuscular

PO2 inspiradocorreción con O2

ALTITUD. FiO2ALTITUD. FiO2

SHUNT DISCORDANCIA V/QALT DIFUSION

SISINo

SDRANEUMONIASDRANEUMONIA

E.ObstructivaE. IntersticialE. AlveolarE. Vascular

E.ObstructivaE. IntersticialE. AlveolarE. Vascular

nosi

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EtiologíaINSUFICIENCIA RESPIRATORIA EtiologíaPaCo2 elevada. A-a O2 normalPaCo2 elevada. A-a O2 normal

• Depresión centro Depresión centro respiratoriorespiratorio: Fármacos. : Fármacos. Trauma. Infección. Tumor. Trauma. Infección. Tumor. ACVACV

• Alteración medular alta:Alteración medular alta: Mielitis transversa. TraumaMielitis transversa. Trauma

• Enfermedades Enfermedades neuromuscularesneuromusculares: E Guillain : E Guillain –Barré. Poliomieilitis. –Barré. Poliomieilitis. Tetanos. Miastenia gravis. S Tetanos. Miastenia gravis. S Eaton-Lambert. Paralisis Eaton-Lambert. Paralisis diafragmatica bilateral. diafragmatica bilateral. Famacos o toxicos Famacos o toxicos bloqueantes ganglionares o bloqueantes ganglionares o neuromusculares. Miopatiasneuromusculares. Miopatias

• Obstrucción vía aérea Obstrucción vía aérea superiorsuperior: Cuerpo extraño. : Cuerpo extraño. Angioedema. Amigdalitis. Angioedema. Amigdalitis. Epiglotitis. Cáusticos. Epiglotitis. Cáusticos. Laringotraqueitis. Parálisis Laringotraqueitis. Parálisis de cuerdas vocales.de cuerdas vocales.

• Alteraciones de la caja Alteraciones de la caja torácica:torácica: Traumatismo Traumatismo torácico ( volet costal, torácico ( volet costal, rotura diafragmática). rotura diafragmática). Derrame masivo. Derrame masivo. Neumotórax. CifoescoliosisNeumotórax. Cifoescoliosis

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EtiologíaINSUFICIENCIA RESPIRATORIA EtiologíaPaCo2 N ó elevada. A-a O2 elevadaPaCo2 N ó elevada. A-a O2 elevada

• Enfermedades con alteración parenquimatosa.Enfermedades con alteración parenquimatosa.• Es de gran ayuda el patrón radiológicoEs de gran ayuda el patrón radiológico - Campos pulmonares claros- Campos pulmonares claros -Infiltrados pulmonares difusos-Infiltrados pulmonares difusos -Opacidades localizadas-Opacidades localizadas -trastornos extrapulmonares-trastornos extrapulmonares• Cualquier enfermedad evolucionada con fatiga Cualquier enfermedad evolucionada con fatiga

muscular puede causar hipoventilación y retención muscular puede causar hipoventilación y retención de CO2de CO2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA No hipercapnica.No hipercapnica.Aproximación diagnostica por Rx de Aproximación diagnostica por Rx de tóraxtórax• Alteración Rx difusa:Alteración Rx difusa: -SDRA. EAP Cardiogenico-SDRA. EAP Cardiogenico -Hemorragia alveolar.-Hemorragia alveolar. -Aspiración Gástrica/ Líquidos-Aspiración Gástrica/ Líquidos -Neumonitis por fármacos/ radiación/ inhalación tóxicos.-Neumonitis por fármacos/ radiación/ inhalación tóxicos. -Contusión pulmonar difusa.-Contusión pulmonar difusa. -Infección pulmonar-Infección pulmonar - Alveolitis de cualquier etiología.- Alveolitis de cualquier etiología.• Alteración Rx localizada:Alteración Rx localizada: -Neumonía-Neumonía -Infarto-Infarto -Atelectasia-Atelectasia

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA No hipercapnica No hipercapnica Aproximación diagnostica por Rx de Aproximación diagnostica por Rx de tóraxtórax• Sin alteración radiológicaSin alteración radiológica -Asma bronquial grave-Asma bronquial grave -EPOC-EPOC -TEP-TEP• Alteraciones extrapulmonaresAlteraciones extrapulmonares -Derrame masivo-Derrame masivo -Neumotorax-Neumotorax -Fracturas costales con inestabilidad de -Fracturas costales con inestabilidad de

pared tóracica pared tóracica

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICACRÓNICA

• Enfermedad de base en general conocidaEnfermedad de base en general conocida• Buena tolerancia.Buena tolerancia.• Diagnostico gasométrico. Puede presentarse cifras de Diagnostico gasométrico. Puede presentarse cifras de

bicarbonato elevadas como mecanismo compensador bicarbonato elevadas como mecanismo compensador . .

• Posible poliglobulia.Posible poliglobulia.• Rx de tórax : aporta datos sobre la enfermedad Rx de tórax : aporta datos sobre la enfermedad

causalcausal• ECG: datos de sobrecarga derechaECG: datos de sobrecarga derecha• Pruebas funcionales: de importancia para conocer la Pruebas funcionales: de importancia para conocer la

enfermedad de base como para su evolución y enfermedad de base como para su evolución y tratamiento.tratamiento.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA.CRÓNICA.Pruebas funcionalesPruebas funcionales

• EspirometríaEspirometría. Parámetros básicos FVC. FEV1. FEV1/FVC. . Parámetros básicos FVC. FEV1. FEV1/FVC. Permite clasificar la alteración funcional en obstructiva, Permite clasificar la alteración funcional en obstructiva, restrictiva o mixta.restrictiva o mixta.

• Volúmenes pulmonaresVolúmenes pulmonares: De utilidad en procesos : De utilidad en procesos restrictivos y mixtosrestrictivos y mixtos

• Difusión CODifusión CO. Traduce perdida de parénquima funcionante. . Traduce perdida de parénquima funcionante. Enfisema. Alteraciones vasculares y enfermedades Enfisema. Alteraciones vasculares y enfermedades intersticiales.intersticiales.

• Presiones inspiratoria y espiratoriaPresiones inspiratoria y espiratoria máximasmáximas. . Exploración de la fuerza músculos respiratoriosExploración de la fuerza músculos respiratorios

• Estudio control ventilaciónEstudio control ventilación• Prueba esfuerzoPrueba esfuerzo• PolisomnografiaPolisomnografia .Sospecha de alteraciones respiratorias .Sospecha de alteraciones respiratorias

durante el sueñodurante el sueño

INSUFICIENCIA ESPIRATORIAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA

Tratamiento Tratamiento

• Medidas generalesMedidas generales

• Tratamiento etiológicoTratamiento etiológico

• OxigenoterapiaOxigenoterapia

• Ventilación mecánicaVentilación mecánica

-Invasiva-Invasiva

-No invasiva-No invasiva

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDA.INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDA. TratamientoTratamiento

• Medidas generalesMedidas generales

• Tratamiento etiológicoTratamiento etiológico

• OxigenoterapiaOxigenoterapia

• Ventilación mecánicaVentilación mecánica

-Invasiva-Invasiva

-No invasiva-No invasiva

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDA Tratamiento. Medidas Tratamiento. Medidas generalesgenerales• En casos extremos con parada En casos extremos con parada

cardiorrespiratoria. Maniobras de cardiorrespiratoria. Maniobras de reanimación Asegurar una vía aérea.reanimación Asegurar una vía aérea.

• Vía venosa. Hidratación adecuadaVía venosa. Hidratación adecuada• Nutrición adecuadaNutrición adecuada• Reposo. Control de la fiebre.Reposo. Control de la fiebre.• Control hemodinámico y corrección anemia.Control hemodinámico y corrección anemia.• Profilaxis enfermedad tromboembolica y Profilaxis enfermedad tromboembolica y

protección gástricaprotección gástrica

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA CRONICAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA CRONICA.. TratamientoTratamiento

• Abandono del habito tabaquicoAbandono del habito tabaquico• Asegurar buen estado nutricionalAsegurar buen estado nutricional• Prevención factores precipitantes de Prevención factores precipitantes de

agudizaciónagudización• Programas de rehabilitaciónProgramas de rehabilitación• Tratamientos de poliglobulia. Cor pulmonale y Tratamientos de poliglobulia. Cor pulmonale y

posibles arritmias.posibles arritmias.

• Tratamiento de los factores potencialmente Tratamiento de los factores potencialmente reversibles de la enfermedad causalreversibles de la enfermedad causal

• Tratamiento especifico de cada entidadTratamiento especifico de cada entidad

Medidas generales

Tratamiento enfermedad de base

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDA Tratamiento. OxigenoterapiaTratamiento. Oxigenoterapia

• Objetivo:Objetivo: corrección de la hipoxemia. PaO2 corrección de la hipoxemia. PaO2 >60 mmHg o sat O2 >90. No se deben >60 mmHg o sat O2 >90. No se deben permitir valores inferiores a 50 mmHg.permitir valores inferiores a 50 mmHg.

• Sistemas:Sistemas:

-Alto flujo: Mascarillas tipo Venturi-Alto flujo: Mascarillas tipo Venturi

-Bajo flujo: gafas nasales, Mascarillas -Bajo flujo: gafas nasales, Mascarillas laringeas, catéteres traquéales, laringeas, catéteres traquéales, mascarillas con reservoriomascarillas con reservorio

TratamientoTratamiento

Esquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO2.i

.

A B

Aireambiente

O2

Gasespirado



RELACIÓN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

FiO2 Flujo O2

24% 1 l/min

28% 2 l/min

32% 3 l/min

36% 4 l/min

40% 5 l/min

44% 6 l/min

40% 5-6 l/min

50% 6-7 l/min

60% 7-8 l/min

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Máscara Venturi

Cánula nasal

Máscara de O2

Máscara-Reservorio Con reventilación

Sin reventilación

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

25% 3 l/min

26% 4 l/min

28% 5 l/min

30% 7 l/min

35% 10 l/min

40% 12 l/min

50% 15 l/min

60-80% 10-15 l/min

> 80% 10-15 l/min

O2 100%

A Aperturas alexterior

Bolsa

reservorio

Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.

BAperturasunidireccionales

Válvulaunidireccional

O2 100%



INSUFICIENCIA ESPIRATORIA CRONICAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA CRONICA.. TratamientoTratamiento

Oxigenoterapia.(OCD).Oxigenoterapia.(OCD). Criterios:Criterios: -Pa02<55 mmHg o Sat O2 < 88-Pa02<55 mmHg o Sat O2 < 88 -PaO2 entre 55-59 mmHg con evidencia de:-PaO2 entre 55-59 mmHg con evidencia de: - cor pulmonale crónico- cor pulmonale crónico - HTAP- HTAP - I Cardiaca- I Cardiaca - arritmias- arritmias - Hto>55%- Hto>55%• Premisas:Premisas: -Traamiento medico correcto-Traamiento medico correcto -Situación clínica estabe-Situación clínica estabe -Abandono tabaquismo-Abandono tabaquismo -Actitud colaboradora-Actitud colaboradora

• La concentración de O2 debe elevarse La concentración de O2 debe elevarse durante el sueño.durante el sueño.

• Si en vigilia y reposo PaO2 es normal pero Si en vigilia y reposo PaO2 es normal pero existen desaturaciones durante el sueño o existen desaturaciones durante el sueño o ejercicio se debe prescribir en estas ejercicio se debe prescribir en estas circunstanciascircunstancias

• Dosis: Suficiente para mantener PaO2 > Dosis: Suficiente para mantener PaO2 > 60 mmHg Sat O2 >93%60 mmHg Sat O2 >93%

• Tiempo: minimo 15 horas/ día.Inclusión Tiempo: minimo 15 horas/ día.Inclusión horas nocturnashoras nocturnas

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA CRONICA.INSUFICIENCIA ESPIRATORIA CRONICA. TratamientoTratamiento

Oxigenoterapia.(OCD).Oxigenoterapia.(OCD).

INSUFICIENCIA ESPIRATORIAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA Tratamiento. Ventilación mecánicaTratamiento. Ventilación mecánica

Apoyo o sustitución temporal Apoyo o sustitución temporal de la función respiratoria.de la función respiratoria.

ObjetivoObjetivo: disminuir el trabajo : disminuir el trabajo respiratorio y revertir la respiratorio y revertir la hipoxemia y acidosis hipoxemia y acidosis respiratoria.respiratoria.•No invasivaNo invasiva

- No utilización de vía - No utilización de vía endotraqualendotraqual

•InvasivaInvasiva

INSUFICIENCIA ESPIRATORIAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA Tratamiento. Ventilación mecánicaTratamiento. Ventilación mecánica

• Reanimación cardiopulmonar inmediataReanimación cardiopulmonar inmediata

• Incapacidad de proporcionar Incapacidad de proporcionar oxigenación adecuada con oxigenación adecuada con oxigenoterapiaoxigenoterapia

• Acidosis respiratoria grave y progresivaAcidosis respiratoria grave y progresiva

• Fatiga muscular Fatiga muscular

• Alteración nivel de concienciaAlteración nivel de conciencia

• Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA CRONICAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA CRONICA.. Tratamiento TratamientoVentilación no invasivaVentilación no invasiva

• Indicada en insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica Indicada en insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica de causa restrictiva ( E neuromusculares y de caja torácica) de causa restrictiva ( E neuromusculares y de caja torácica) y en síndrome de hipoventilación alveolar.y en síndrome de hipoventilación alveolar.

- Pa CO2 > 45 mmHg en situación estable- Pa CO2 > 45 mmHg en situación estable -Multiples ingresos por I.R-Multiples ingresos por I.R -Dependencia VM en UCI-Dependencia VM en UCI -CVF < 15 ml/ KG-CVF < 15 ml/ KG -Signos clínicos o demostración de hipoventilación nocturna-Signos clínicos o demostración de hipoventilación nocturna

• No se ha demostrado de utilidad en insuficiencia No se ha demostrado de utilidad en insuficiencia respiratoria hipercapnica por enfermedad pulmonar respiratoria hipercapnica por enfermedad pulmonar obstructiva crónica obstructiva crónica

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Ventilación no invasivaVentilación no invasiva

• Evitan intubación. Evitan intubación. • Interface: mascarilla facial o nasal.Interface: mascarilla facial o nasal. Indicaciones:Indicaciones:-En Enfermedades neuromusculares o de caja torácica -En Enfermedades neuromusculares o de caja torácica

con hipercapnia / acidosiscon hipercapnia / acidosis-En reagudización EPOC: Ph<7,30. PaCO2> 45mmHg-En reagudización EPOC: Ph<7,30. PaCO2> 45mmHg Descenso en mortalidad, necesidad de intubación, Descenso en mortalidad, necesidad de intubación,

complicaciones y estancia hospitalaria complicaciones y estancia hospitalaria BTS guía .Thorax BTS guía .Thorax 20022002

Metha AJRCCM 2001Metha AJRCCM 2001

-En IRA no hipercapnica:-En IRA no hipercapnica: Frec respiratoria> 30-35. ó PaO2/FiO2<200 ó PaO2 Frec respiratoria> 30-35. ó PaO2/FiO2<200 ó PaO2

<65 con FiO2> 0,4.<65 con FiO2> 0,4.

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDAVentilación no invasivaVentilación no invasiva

ContraindicadaContraindicada• Parada respiratoriaParada respiratoria• Inestabilidad hemodinámica (Shock, IAM, Arritmias)Inestabilidad hemodinámica (Shock, IAM, Arritmias)• Imposibilidad proteger vía aérea.Imposibilidad proteger vía aérea.• Excesivas secreciones.Excesivas secreciones.• Agitación, falta cooperación.Agitación, falta cooperación.• Incapacidad de mejorar disnea y/o intercambio Incapacidad de mejorar disnea y/o intercambio

gaseoso.gaseoso. Alteraciones o cirugía que interfieran con la fijación Alteraciones o cirugía que interfieran con la fijación

mascarilla.mascarilla. Guía BTS Thorax 2002Guía BTS Thorax 2002

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDA INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDA

. . Ventilación no invasivaVentilación no invasiva

Predictores de éxito Predictores de éxito • Edad no avanzada.Edad no avanzada.• Bajo (APACHE)Bajo (APACHE)• Capacidad cooperarCapacidad cooperar• Coordinación respiración con respirador.Coordinación respiración con respirador.• Dentición. Pocas fugas.Dentición. Pocas fugas.• Hipercapnia no severa>45 mHg <92mmHgHipercapnia no severa>45 mHg <92mmHg• Acidosis no severa PH<7,35 >7,10Acidosis no severa PH<7,35 >7,10• Mejoría gasométrica y Fr a la hora del inicio.Mejoría gasométrica y Fr a la hora del inicio. BTS .Thorax 2002BTS .Thorax 2002 Metha AJRCCM 2001Metha AJRCCM 2001

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDA CPAPCPAP

• Presión positiva continua en la vía aérea Presión positiva continua en la vía aérea en respiración espontánea.en respiración espontánea.

• Actúa :Actúa : -Evitando el colapso de la vía aérea -Evitando el colapso de la vía aérea

durante la espiración .durante la espiración . -Aumenta CRF.-Aumenta CRF. -Mejora la oxigenación-Mejora la oxigenación - Desciende el retorno venoso y el gasto - Desciende el retorno venoso y el gasto

cardiacocardiacoVNI

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDA BiPAPBiPAP

• Modo de ventilación: Asistido/controladoModo de ventilación: Asistido/controlado• IPAP: Iniciar con 10-15 cm H20, IPAP: Iniciar con 10-15 cm H20,

incrementando según necesidades.incrementando según necesidades.• EPAP.En algunos se puede anular.Mínimo EPAP.En algunos se puede anular.Mínimo

2-3 cmH2O.2-3 cmH2O.• FR:Iniciar con frecuencias inferiores a la FR:Iniciar con frecuencias inferiores a la

del paciente con ajuste posterior.del paciente con ajuste posterior.• Trigger. Si esta disponible ajustar al Trigger. Si esta disponible ajustar al

mínimo.(presión o flujo).mínimo.(presión o flujo).

VNI

Complicaciones de VNIComplicaciones de VNI

Asociadas a la mascarilla:Asociadas a la mascarilla: -Laceraciones cutáneas -Laceraciones cutáneas

por presiónpor presión -Alergia a la mascarilla.-Alergia a la mascarilla. -irritación corneal por -irritación corneal por

fugas.fugas. -Sequedad naso-bucal-Sequedad naso-bucal -Ulceras en encías por -Ulceras en encías por

presión presión -Claustrofobia.-Claustrofobia.

Asociadas a la Asociadas a la ventilaciónventilación::

-Distensión gástrica-Distensión gástrica -Aspiración-Aspiración -Neumonía-Neumonía -Hiperinsuflación -Hiperinsuflación

unilateralunilateral -Neumotórax-Neumotórax

VNI

TratamientoTratamientoInsuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria

INSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA ESPIRATORIA AGUDAParametros para decidir IOTParametros para decidir IOT

• FR>35 min ó episodios de apnea.FR>35 min ó episodios de apnea.

• Fatiga musculatura respiratoria PI<25 cm Fatiga musculatura respiratoria PI<25 cm H2O.H2O.

• CV < 10-15 ml/inCV < 10-15 ml/in

• PaO2<60 mmHg con FiO2 > 60PaO2<60 mmHg con FiO2 > 60

• PaCO2 >50mmHg con Ph < 7,20 o aumento PaCO2 >50mmHg con Ph < 7,20 o aumento progresivo in respuesta a terapía.progresivo in respuesta a terapía.

• Contraindicaciones VMNI.Contraindicaciones VMNI.

• Valoración global del pacienteValoración global del paciente


http://www.library.umc.edu/pe-db/images/pe-intub.jpg


SDRASDRA

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTODISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTODefiniciónDefinición

• Síndrome de origen multifactorialSíndrome de origen multifactorial• Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda• Infiltrados alveolares bilaterales sin Infiltrados alveolares bilaterales sin

cardiomegaliacardiomegalia• Hipoxemia progresiva y refractaria Hipoxemia progresiva y refractaria

PaO2/Fi02<200PaO2/Fi02<200• Presión capilar pulmonar <18 mmHg o Presión capilar pulmonar <18 mmHg o

bien presión normal en aurícula izdabien presión normal en aurícula izda

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTOADULTOEtiología IEtiología I

• SepsisSepsis

• Aspiración contenido gástricoAspiración contenido gástrico

• TraumatismosTraumatismos

• AhogadosAhogados

• Ingesta de fármacosIngesta de fármacos

• By-pass aortopulmonarBy-pass aortopulmonar

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTOADULTOEtiología IIEtiología II• Trasplante medula óseaTrasplante medula ósea

• ShockShock

• Inhalación gas toxicoInhalación gas toxico

• Alteraciones metabólicas: pancreatitis. Alteraciones metabólicas: pancreatitis. Uremia. Fallo hepático. Cetoacidosis Uremia. Fallo hepático. Cetoacidosis diabéticadiabética

• Alteraciones hematológicas: poli transfusión Alteraciones hematológicas: poli transfusión CID CID

• Obstétricas: Embolismo L amnióticoObstétricas: Embolismo L amniótico

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTODISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO

• 1ª fase.-Edema pulmonar 12-24 h1ª fase.-Edema pulmonar 12-24 h

Edema pulmonar. Inactivación surfactante. Cierre pequeña Edema pulmonar. Inactivación surfactante. Cierre pequeña vía aérea.vía aérea.

Reducción distensibilidad pulmonar y volúmenes sobre todo Reducción distensibilidad pulmonar y volúmenes sobre todo CRFCRF

Clínica:Clínica: Taquicardia. Sudoración profusaTaquicardia. Sudoración profusa TaquipneaTaquipnea Aumento trabajo muscularAumento trabajo muscular Confusión. HipoxemiaConfusión. Hipoxemia Aumento D( A-a) O2Aumento D( A-a) O2 Radiologia:Radiologia: Consolidaciones alveolares difusasConsolidaciones alveolares difusas


• 2ª fase.- Membranas hialinas2ª fase.- Membranas hialinas.. Por acción células intersticiales comienza a Por acción células intersticiales comienza a

aparecer acumulo proteína ceo en los aparecer acumulo proteína ceo en los alvéolos ( fibrinogeno, surfactante, Proteínas alvéolos ( fibrinogeno, surfactante, Proteínas plasmáticas).Activación coagulación .plasmáticas).Activación coagulación .

Clínica: Clínica: mayor deterioro intercambio mayor deterioro intercambio gaseosogaseoso

RadiologíaRadiología: Disminución de los infiltrados : Disminución de los infiltrados con cierta aireación pulmonar e inicio de con cierta aireación pulmonar e inicio de infiltrado intersticialinfiltrado intersticial


• 3ª fase.- Fibrosis intersticial difusa. 8-10 días3ª fase.- Fibrosis intersticial difusa. 8-10 días Hiperplasia neumocitos tipo II y fibrobrastos. Fibrosis Hiperplasia neumocitos tipo II y fibrobrastos. Fibrosis

intersticial difusa. Desaparición edema.intersticial difusa. Desaparición edema. Clínica:Clínica: Hipoxemia refractariaHipoxemia refractaria Taquipnea crecienteTaquipnea creciente Sobreinfección. SepsisSobreinfección. Sepsis Progresión al fracaso multiorgánicoProgresión al fracaso multiorgánico BarotraumaBarotrauma Hipercapnia. Precede en horas a la muerteHipercapnia. Precede en horas a la muerte RadiologiaRadiologia: Infiltrados reticulares con areas en vidrio : Infiltrados reticulares con areas en vidrio

deslustradodeslustrado

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO.ADULTO.COMPLICACIONESCOMPLICACIONES• PulmonaresPulmonares: E. pulmonar, Barotrauma, : E. pulmonar, Barotrauma,

fibrosis, toxicidad por O2fibrosis, toxicidad por O2• GastrointestinalesGastrointestinales: Hemorragia, Íleo, : Hemorragia, Íleo,

Distensión gástrica, Neumoperitoneo.Distensión gástrica, Neumoperitoneo.• RenalesRenales: FRA, Edemas: FRA, Edemas• CardiacasCardiacas: Arritmias, HTA, Bajo gasto.: Arritmias, HTA, Bajo gasto.• Infecciosas:Infecciosas: Sepsis, neumonía nosocomial. Sepsis, neumonía nosocomial.• HematológicasHematológicas: Anemia, trombocitopena, : Anemia, trombocitopena,

CIDCID• OtrasOtras: Hepáticas, endocrinas, neurológicas, : Hepáticas, endocrinas, neurológicas,

malnutriciónmalnutrición

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTODISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTODIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Daño pulmonar agudoDaño pulmonar agudo PO2/FiO2 entre 200-300 mmHgPO2/FiO2 entre 200-300 mmHg• Edema pulmonar cardiogenicoEdema pulmonar cardiogenico PCP > 18 mmHG.PCP > 18 mmHG. Un 20 % en su evolución se acompañan de SDRAUn 20 % en su evolución se acompañan de SDRA• Hemorragia alveolar difusaHemorragia alveolar difusa Descenso hematocritoDescenso hematocrito Hemosiderofagos en esputo o BALHemosiderofagos en esputo o BAL• Metástasis. Metástasis. CitologíasCitologías

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTODISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTOPRONOSTICOPRONOSTICO

• Mortalidad 50-60%. > 90 % con fallo de Mortalidad 50-60%. > 90 % con fallo de más de tres organosmás de tres organos

• Factores asociados a mal pronostico:Factores asociados a mal pronostico: - Incremento de D ( A-a) O2 con - Incremento de D ( A-a) O2 con

necesidades creciemtes de oxigenonecesidades creciemtes de oxigeno - Disminución de la distensibilidad con - Disminución de la distensibilidad con

creciente necesidad de elevar presiones creciente necesidad de elevar presiones de inflaciónde inflación

-Hipotensión arterial sin respuesta a -Hipotensión arterial sin respuesta a reposición de volumen.reposición de volumen.

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTODISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTOEFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE FUNCIÖN EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE FUNCIÖN PULMONARPULMONAR

• VM con volúmenes altos es lesiva. Se VM con volúmenes altos es lesiva. Se recomiendan volúmenes bajos recomiendan volúmenes bajos ( hipercpnia permisiva)( hipercpnia permisiva)

• Niveles elevados de FiO2 por largos Niveles elevados de FiO2 por largos periodos y PEEP pueden ser lesivos.periodos y PEEP pueden ser lesivos.

• Puede haber mejoría en los primeros Puede haber mejoría en los primeros 12 meses12 meses

DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTODISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTOSECUELASSECUELAS

• > 50% tos productiva y disnea durante el > 50% tos productiva y disnea durante el primer añoprimer año

• Descenso CVF y FEV1, manteniéndose Descenso CVF y FEV1, manteniéndose FEV1/ FVC. Mejora durante el primer añoFEV1/ FVC. Mejora durante el primer año

• Hiperrectividad bronquialHiperrectividad bronquial• Los volúmenes pulmonares e suelen Los volúmenes pulmonares e suelen

normalizar. En ocasiones persiste normalizar. En ocasiones persiste atrapamiento aéreo.atrapamiento aéreo.

• 75-100% descenso D CO , que puede 75-100% descenso D CO , que puede persistir en la mitad de los casospersistir en la mitad de los casos

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Insuficiencia respiratoria