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INSUFICIÊNCIA CARDIACADefinição ; caracterizado por disfunção que diminui o débito cardiaco e perfusão tecidual esse comprometimento se manifesta de inicio com o exercício e pioraExiste condições em que o débito cardiaco é normal e a pós carga diminuída é a insuficiência cardiaca de alto débito
IC Fisiopatologia ; com a redução do débito cardiaco
ocorre uma serie de mecanismo para compensar levando a uma aumento na resistência vascular sistémica atividade adrenérgica e vasoconstricção sistémica levando aumento da atividade simpática
Angiotênsina II é estimulada um vasoconstritor aumenta a pos carga, hipertrofia dos miócitos, remodelamento cardiaco e secreta aldosterona
Aldosterona leva a proliferação de fibroblasto endurecimento dos ventriculos
Tabela 2 - Mecanismos fisiopatológicos de IC aguda Disfunção vascular Disfunção cardíaca
Hiperten são arterial Pressão arterial normal
Início rápido da congestão pulmonar Piora gradual (dias) Pressão capilar pulmonar elevada Pressão capilar pulmonar elevada
cronicamente Estertores pulmonares Estertores podem estar presentes Importante congestão venocapilar (radiografia de tórax) Congestão pode estar presente Ganho ponderal mínimo Ganho ponderal significante (edema) Função sistólica preservada (frequentemente) Baixa fração de ejeção do VE Resposta terapêutica – relativamente Rápida Resposta terapêutica – lenta redução da congestão
Caso clinico 1 Paciente do sexo masculino, 53 anos, branco,
motorista, natural e procedente de São Paulo procura atendimento para um check up rotineiro
Paciente foi ao consultorio para fazer exame de rotina, recomendado pela sua esposa que andava preocupado com sua saude.Negou dispneia, dor torácica,palpitações ou sincope. Há tres anos consultou um clinico geral que quis prescrever um anti-hipertensivo mas o paciente relutou em acatar esta decisão
Caso clinico1 Quanto ao seu historico, o paciente com HAS não
tratada há cerca de 25anos Tentou fazer dieta mas não conseguiu perder peso,pois as consultas eram esparsas , e o medico atendia muito rapidamente enfatizando que ele deveria tomar a medicação.Nao soube referir sobre diabetes, dislipidemia, hepatopatias, pneumopatias. O paciente era tabagista, fumando cerca de um maço por dia há 35 anos. Etilista com 4 a 5 garrafas de cerveja e 3 doses de conhaque há 10 anos. Referiu cefaleia esporadicas
Caso clinico 1 exame fisico Paciente corado, hidratado, afebril, anicterico, acianotico BEG Sobrepeso Carótidas sem sopros Refluxo hepatojugular positivo Murmurio vesicular bem distribuido s\ ruido adventicios Ictus visivel palpavel em 6 EIE Sem fremitos a palpação BRNF com sopro sistolico em foco mitral++\6 PA 160\100mmHg FC 96bpm Altura 1,78m ABD RHA presente hepatomegalia discreta 2cm da RCD EXT sem edema sem cianose
Quais hipótese diagnostica.............................. Etiologias associadas.......
IC HAS Principal causa de ICC em diversos países,
principalmente em idosos, mulheres e raça negra.
A chance de desenvolver ICC em PA >160x110 é duas vezes maior do que PA < 140x90.
A causa é que a hipertensão leva a hipertrofia de ventriculo esquerdo e desenvolvimento da ICC
INSUFICIENCIA CARDIACA AUMENTO DA INCIDÊNCIA É O FATO
DE SER ATRIBUIDO AO ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO.
SENDO A ETIOLOGIA ISQUEMICA ULTRAPASSOU A CARDIOPATIA CHAGÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA A MAIOR INCIDENCIA NO BRASIL OCORREM
NO INVERNO EM REGIÃO SUL E SULDESTE O QUE EXPLICA É QUE NO INVERNO OCORRE MAIOR LIBERAÇÃO DOS NEURO-HORMÔNIOS ADRENÉRGICOS E AUMENTA A INCIDÊNCIA DE ISQUEMIA E OCORRENCIA DE ARRITMIA
AS INFECÇÕES RESPIRATÓRIA DESENCADEIA DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA ESSES NÚMEROS FORAM REDUZIDOS COM A VACINAÇÃO DA INFLUENZA E ANTIPNEUMOCCOCICA
O que ocorre é que estamos vivenciando uma redução no número de internações por IC no Brasil nos últimos oito anos, tanto nos pacientes abaixo como naqueles acima de 65 anos
Com isso ocorre maior número de mortalidade devido a falta de vagas, maior gravidade da ICC e tratamento não eficaz.
Diagnostico etiológico Cardiomiopatia metabólica; Tireotoxicose, hipotireoidismo,
feocromocitoma,diabetes, acromegalia,hemocromatose, amiloidose
Cardiomiopatia por doença sistêmica; Lupus eritomatoso, poliarterite, artrite
reumatóide, esclerodermia,leucemia e sarcoidose
IC DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO A etiologia pode influenciar no diagnostico
prognostico da doença Isquemico Sopro valvopatia Doenças infecciosas (chagas, citomegalovirus,
adenovirus HIV, hepatite C.. Hipertensão arterial Taquiarritmias Substancia toxica miocardites
IC FISIOLOGIA Redução do débito cardiaco ou seja leva a redução
do enchimento arterial e aumenta a resistência vascular sistémica(adrenergico)
Ativa sistema neuro humoral(renina angiotensina aldosterona)
Angiotensina II a IC é caracterizada por aumento dessa no pulmão, rins e coração leva hipertrofia de miócitos apoptose fibrose intersticial,remodelamento cardiaco e secreção de aldosterona que leva endurecimento dos ventriculos e leitos arterias
IC FISIOLOGIA Inibidores de IECA Sistema nervoso simpatico ativado (fc,leva a
hipertrofia, isquemia, taquiarritmia estimulação leva aumento das interleucinas que deprimem a contratilidade cardiaca (betabloqueadores)
Vasopressina é aumentada devido a angiotensina II que leva a vasoconstricção, retenção de agua e hiponatremia
IC FISIOLOGIA Endotelina remodelamento cardiaco. Citocinas pro inflamatoria
IC CLINICA Caracteriza por desmodulação
neuroendocrinas , humoral e inflamatoria . Clinicamente se caracteriza com dispneia ,
fadiga, retenção de sal e água (edema periferico e pressão venosa jugular).
Diagnostico é clinico (fadiga e dispnéia desencadeada pelo esforço com ou sem edema de membros inferiores
IC CLINICA Ausculta cardiaca terceira , quarta bulhas ,
refluxo valvar mitral, primeira bulha abafada e hiperfonese de pulmonar.
Ausculta pulmonar congestão pulmonar Disfunção de VD leva hepatomegalia ascite e
edema de membros inferiores
EXAME FISICO
Entre os sinais de exame físico, aqueles com maior especificidade para IC são a
presença de terceira bulha e a turgência jugular. Entretanto, a sensibilidade desses sinais é baixa e sua ausência não exclui o diagnóstico de IC
EXAME FISICO Assim como os sintomas, os sinais físicos de
IC às vezes podem ser difíceis de interpretar, principalmente em pacientes idosos e em obesos, necessitando, às vezes, do apoio de exames complementares para confirmar uma suspeita clínica de IC
IC EXAME FISICO Impulso apical, desdobramento paradoxal de
B2, refluxo abdominojugular Pulso carotideo de baixa amplitude Pressão diastolica elevada de VE, B3
patológica de VE, B4 palpavel e BI hipofonética
Resistência vascular sistemica aumentada pele fria e taquicardico
INSUCIENCIA CARDIACA AGUDA
Hipertensão arterial Início rápido da congestão pulmonar Pressão capilar pulmonar elevada Estertores pulmonares Importante congestão venocapilar (radiografia de tórax) Ganho ponderal mínimo Função sistólica preservada (frequentemente) Resposta terapêutica – relativamente rápida
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÔNICA
Pressão arterial normal Piora gradual (dias) Pressão capilar pulmonar elevada cronicamente Estertores podem estar presentes Congestão pode estar presente Ganho ponderal significante (edema) Baixa fração de ejeção do VE Resposta terapêutica – lenta redução da congestão sistêmica Melhora sintomática inicial
IC CLASSIFICAÇÃO NYHA Classe I ausência de limitação durante
atividades habituais Classe II leve limitação durante a atividade
fisica porém assintomática no repouso Classe III marcada limitação por dispnéia e
fadiga durante atividade física Classe IV dispnéia em repouso
FRAMINGHAMO diagnóstico de insuficiência cardíaca classificado como “definitivo” com uma
pontuação entre 8 pontos; “possível”, com uma pontuação entre 5 e 7 pontos; “improvável” se a pontuação for de 4 ou menos. Critérios de Framingham para o diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) O diagnóstico de IC requer a presença simultânea de pelo menos dois critérios
maiores ou um critério maior em conjunto com dois critérios menores. Critérios maiores: a) Dispneia paroxística noturna; b) Turgência jugular; c) Crepitações pulmonares; d) Cardiomegalia (à radiografia de tórax); e) Edema agudo de pulmão; f) Terceira bulha (galope);
g) aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2 átrio direito); h) refluxo hepatojugular; i) Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao tratamento. Critérios menores: a) Edema de tornozelos bilateral; b) tosse noturna; c) dispnéia a esforços ordinários; d) Hepatomegalia; e) derrame pleural; f) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente; g) Taquicardia (FC > 120 bpm).
Os pacientes com sintomas e sinais clínicos de congestão ficam denominados como CONGESTOS; na ausência dos mesmos, como SECOS; na presença de sinais de baixo débito, como FRIOS; e os com perfusão periférica mantida, são quentes
IC DESCOMPENSADA Congestão pulmonar sem hipoperfusão. Congestão pulmonar com hipoperfusão. Hipoperfusão sem congestão
IC LABORATORIAL HEMOGRAMA GLICEMIA DE JEJUM CREATININA SÉRICA SÓDIO MAGNESIO POTÁSSIO COLESTEROL TOTAL URINA I TSH BNP
IC RX DE TÓRAX ECG ECOCARDIOGRAMA CARDIOLOGIA NUCLEAR
MAS MESMO ASSIM A CLINICA AINDA CONTINUA SENDO SOBERANA
IC DIASTOLICA Definição – ocorre pelo aumento de
resistência ao enchimento ventricular
Etiologia- extracardíacas pericardite constritiva
Intramiocádico- amiloidose,endomiocardiofibrose
IC DIASTOLICA O relaxamento ocorre quando o calcio é
liberado pela troponina C promovendo desacoplamento de actina e miosina o enchimento do ventriculo ocorre pela contração atrial sendo influenciado pela rigidez do ventriculo esquerdo
A disfunção diastólica ocorre por rigidez da câmara cardiaca por hipertrofia e aumento de colagenose no interstício cardíaco
IC DIASTOLICA DIAGNOSTICO CLINICO DOSAGEM DO BNP DIAGNOSTICO DE IMAGEM
IC DIASTOLICA PROGNÓSTICO TRATAMENTO- controle da pressão arterial
drogas que modulem o sistema renina angiotensina, coronáriopatas.
Betabloqueadores, bloqueadores de Ca, diuréticos, digital
Disfunção sistólica assintomáticas Dilatação cardiaca ..... Prevalência pacientes com fração de ejeção
reduzida e assintomáticos (estudo SAVE e SOLVD)
DSA FISIOPATOLOGIA Do ponto de vista fisiologico ocorre aumento
do fator natriurético(vasodilatadores) e vasoconstritores. Os pacientes permanecem assintomáticos pois aumento mais significativo de neurohormonio vasodilatador
IC ASSINTOMÁTICA Prognostico vai depender da fração de ejeção. Pelo estudo Save a fração de ejeção igual ou inferior a 40%
apresentam uma mortalidade de 24% em 4 anos. Os dados no estudo Save e Solvd revelam que a disfunção
ventricular assintomatica não tem caracteristica de malignidade com em IC sintomático
Quanto a evolução essa pode progredir se os pacientes não forem tratados corretamente
Pelo estudo Save e Solvd quando se analisou a progressão , viu que não ocorre em todos os pacientes e a maioria não progride
IC ASSINTOMATICO Esses estudos mostraram que o prognostico é muito
melhor Tratamento os estudos revelaram que os inibidores
da enzima conversora a evolução tornou-se melhor com redução relativa de 31% os casos que se tornariam sintomáticos no estude SOLVD e 15% no estudo SAVE
Tratamento em doses plenas Solvd( Bbloqueador e placebo, Bbloqueador e
IECA)MENOR MORTALIDADE
IC HAS EPIDEMIOLOGIA Mais comum em mulheres, idosos e raça
negra Causa principal de ICC em diversos países
IC HAS A hipertensão leva a hipertrofia do ventriculo
esquerdo com aumento da carga hemodinâmica ocorre a disfunção sistólica ( diminuição da reserva coronariana,fibrose, aumento da angiotensina II.
Hipertrofia ocorre por aumento sustentável da pós carga e os miócitos hipertrofiam por fim ocorre deposição de colágeno e aumenta a rigidez da câmara(disfunção diastólica).
IC HIPERTENSÃO Disfunção sistólica é a depleção da fração de
ejeção em repouso ocorre tardiamente no curso da doença hipertensiva.
A desadaptação ventricular ocorre prejuízo do encurtamento sistólico, piora da perfusão miocardica, fibrose miocárdica
IC HAS Com toda essa alteração os miócitos tornam
deprimidos e ocorre a clínica de fadiga ,dispnéia aos pequenos esforços, hepatomegalia e turgência jugular
Tratamento Prevenção ; aferir
PACIENTE REFERE CANSAÇO AOS GRANDES ESFORÇOS HÁ DOIS ANOS E A UM MÊS OCORREU PIORA AO REALIZAR ATIVIDADES ROTINEIRAS , CHEGANDO AO PRONTO SOCORRO REFERINDO ORTOPNÉIA, TIRAGEM INTERCOSTAL E MUITA DISPNÉIA
DIANTE DESSE PACIENTE NESSE EXATO MOMENTO DO PRONTO SOCORRO O QUE VOCÊ ESPERARIA NO EXAME FÍSICO
( ) ESTASE JUGULAR ( ) ESTERTORES CREPITANTES PULMONARES ( ) HEPATOMEGALIA ( ) EDEMA DE MEMBROS INFERIORES ( )ASCITE
Abordagem da insuficiência cardiaca- tratamento Estádio A – abordagem preventiva evitando a IC por
meios de fatores de risco Hipertensão Diabetes Doença aterosclerótica Dislipidemia Síndrome metabólica Tabagismo etilismo
Estádio B É a ausência de sintomas o diagnóstico é
ecocardiografico, sinais e sintomas são difíceis de serem reconhecidos
São utilizados betabloqueadores e IECA
ESTÁDIO C É o subgrupo mais estudados melhor qualidade de
evidencia de custo efetividade IECA DIURETICO DE ALÇA DIGITALICOS BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA ESPIROLACTONA FÁRMACOS ANTIARRITMICOS NITRATO COM HIDRALAZINA
ESTADIO D São casos mais avançados cujo sintomas
persistem mesmo com o uso de medicação, exigem intervenções mais terapeuticas mais especializadas , frequentemente cirurgias, marcapasso
Quais as principais condutas a serem adotadas na abordagem de pacientes com fatores de risco para IC
Questão 1 São complicações frequentemente por
betabloqueadores, exceto; A) hipotensão B) bradicardias C)Angioedema D) Fadiga
Questão 2 São farmacos importantes na redução da
mortalidade de IC exceto A) Digoxina B) inibidores de ECA C) betabloqueadores D)nitrato e hidralazina
Questão 4 Para pacientes com uso de IECA que
apresentem tosse assinale a opção valida A) verificar o estado volemico do paciente
antes de proceder a troca de medicamentos B) trocar IECA por BRA C)aumentar diuretico em pacientes
hipervolemicos D) trocar enalapril por fosinopril
Questão 5 Os IECAs estão indicados em todos os
pacientes com disfunção sistolica documentada , mas existem algumas que impedem o seu uso . Quais são elas
CASO CLINICO ICC 6 PERIODO HD: FALTA DE AR HÁ 1 DIA HOMEM DE 64 ANOS CONDUZIDO DE MADRUGADA A EMERGÊNCIA
COM INTENSA FALTA DE AR, SENSAÇÃO DE MORTE E PALPITAÇÃO. REFERE FALTA DE AR DESDE CRIANÇA REFERINDO QUE SOFRE DE BRONQUITE MAS NAS ÚLTIMAS SEMANAS OCORREU AOS PEQUENOS ESFORÇOS E HÁ 1 DIA OCORREU DISPNEIA MESMO EM REPOUSO Á NOITE OBRIGANDO A DORMIR COM DOIS TRAVESSEIROS.
ANTECEDENTES PESSOAIS; EX TABAGISTA HÁ 5 MESES, INFORMOU DOIS INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO NO PASSADO HÁ DOIS ANOS, SEM USO DE NENHUM MEDICAMENTO, NEGA DIABETES E HIPERTENSÃO ARTERIAL, BRONQUITE COM USO AMINOFILINA E INALAÇÃO COM BEROTEC AS VEZES
ANTECEDENTES FAMILIARES; PAI FALECEU POR INFARTO DO MIOCARDIO COM 50 ANOS
EXAME FISICO; ACIANÓTICO, ANICTÉRICO, AFEBRIL, HIDRATADO, PA= 120X 80, FC= 100BPM , TAQUIPNEIA E TIRAGEM INTERCOSTAL
CARDIACO; RITMO DE GALOPE PULMONAR; MURMURIO VESICULAR
PRESENTE COM ESTERTORES CREPTANTES EM BASES DO PULMÃO E SIBILOS DIFUSOS
ABDOME; FIGADO PALPAVEL 3 CM DO REBORDO COSTAL DIREITO
MEMBROS INFERIORES; EDEMA +/ 4+
1-FAZER O DIAGNOSTICO ETIOLOGICO BRONQUITE, ICC PELO IAM, HAS 2-ELEMENTOS ESSENCIAIS NA CLINICA DA
INSUFICIENCIA CARDIACA RESPOSTA TABELA 7 DA DIRETRIZ 3-CLASSIFICAR DE ACORDO COM NYHA RESPOSTA PAGINA 6 DA DIRETRIZ DE ICC 4-CLASSIFICAR A ICC DE ACORDO COM A
PROGRESSÃO DA DOENÇA FAZER O ESTADIAMENTO
RESPOSTA PAGINA 7 DA DIRETRIZ DE ICC
CASO CLINICO II HD ;FALTA DE AR HÁ 2 SEMANAS DIANTE DE UMA PACIENTE EM SEU CONSULTÓRIO
REFERINDO DISPNEIA AOS MINIMOS ESFORÇOS HÁ 2 SEMANAS ACOMPANHADO DE PALPITAÇOES , TONTURA E FRAQUEZA
HISTÓRIA PRÉVIA; REFERE DOENÇA DE CHAGAS, FAZ USO DE CAPTOPRIL 25MG 3X AO DIA, CARVEDILOL 3,125MG 2X AO DIA, LASIX 1X AO DIA, ALDACTONE 25MG AO DIA DEVIDO AO PROBLEMA DO CORAÇÃO, NEGA HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES
ANTECEDENTES FAMILIARES; NÃO SABE REFERIR EXAME FISICO GERAL; ACIANOTICO, ANICTERICO, AFEBRIL,
PRESSÃO ARTERIAL 110X80, FC= 100BPM.
EXAME FISICO ESPECIFICO CARDIACO; RITMO CARDIACO REGULAR COM
SOPRO SISTÓLICO EM FOCO MITRAL + + +/6+ PULMONAR; MURMURIO VESICULAR PRESENTE
COM ESTERTORES CREPTANTES ATÉ TERÇO MÉDIO ABDOME ;RHA + SEM VISCEROMEGALIAS MEMBROS INFERIORES ; SEM EDEMA ECOCARDIOGRAMA HÁ 2ANOS COM FRAÇÃO DE
EJEÇÃO DE 47% E ANEURISMA APICAL