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Cardiología Insuficiencia Cardiaca
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INSUFICIENCIA CARDIACAJIMMY CONFORME Y MARA PAULA PENDOLA
Definicin
Es un sndrome clnico complejo que resulta de cualquier dao estructural o funcional que no permita el llenado ventricular o la eyeccin de la sangre, con frecuencia conduce a la hospitalizacin y mala calidad de vida, asi como menor esperanza de vida
Ya no se utiliza el trmino Insuficiencia Cardiaca Congestiva
No existe una prueba nica para su diagnostico, se necesita de una investigacin clnica cuidadosa de la historia clnica del paciente como de su examen fsico
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Epidemiologia
USA 20% mayores de 40 aos propensos a padecer IC
Prevalencia 65-69 aos : 20 x 1000 habitantes >85 aos: 80 x 1000 habitantes
Supervivencia segn estudio ARIC a los 5 aos Estadio A 97% Estadio B 96% Estadio C 75% Estadio D 20%
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Factores de Riesgo
Hipertensin arterial Dislipidemia
Sndrome Metablico Enfermedad ateroesclerotica
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Medicina Interna Harrison, Edicin 17, Insuficiencia Cardiaca
Etiologa
Cardiomiopata dilatada Cardiopata familiares Causas endocrinas Obesidad Cardiomiopata diabtica Enfermedad tiroidea Acromegalia
Cardiomiopata toxica Alcohlica Cocana Drogas quimioterapia
Cardiomiopata inducida por taquicardia
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Etiologa
Miocarditis y cardiomiopatias inflamatorias Miocarditis SIDA Enfermedad de Chagas
Cardiomiopatia inducida por inflamacion (no infecciosa) Miocarditis por hipersensibilidad Desordenes del tejido conectivo
Caridomiopatia pos parto Sarcoidosis
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Insuficiencia cardiaca
Diastlica
Izquierda
Antergrada
Alto gasto
Congestiva
Bajo gasto
Sistlica
Derecha
retrgrada
Clasificacin
Retrograda
Vaciamiento/llenado ventricular inadecuadoAumento de la presin venosaRetencin de NA/H20Trasudado intersticial o sistmico
AnterogradaVaciamientoinadecuado del arbol arterialRetencin de Na y H20 secundario a disminucin de perfusin renalActivacin ejeR-A-A
Clasificacin IzquierdaAcumulacin de liquido en direccin proximal con respecto al ventrculo afectado Congestin
pulmonar Disnea OrtopneaInsuficiencia artica o infarto
Derecha Hipertensinpulmonar primariaEdemaHepatomegaliacongestivaDistensin venosa sistmica
Clasificacin
AgudaDisminucinrepentina del gasto cardiaco con hipotensin sistmica sin edema perifrico
Alto gastoDisminucin de la resistencia vascular sistmica
CrnicaSurge y evoluciona lentamente, Congestin vascular frecuente y la PA se conserva en lmites satisfactorios.
Bajo gastoIncapacidad en el VE
Clasificacin
Disfuncin sistlicaIncapacidad ventricular de aumentar el GC al no poder aumentar el VE
Bajo GC Debilidad Fatiga Disminucin de la
tolerancia al ejercicio
Disfuncin diastlicaIncapacidad ventricular de mantener un llenado adecuado
Fraccin de expulsin en mujeresResistencia al llenadoDisminucin de la relajacinFibrosis o infiltacin
Clasificacin
< 40 % Fraccin de eyeccin disminuida
> 50% Fraccin de eyeccin conservada
41-49% Borderline. Tratamiento se asemeja a los pacientes con fraccin de eyeccin conservada
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Mantenimiento de la funcin ventricularAumento de la precarga
Ley de Frank-Starling
Hipertrofia ventricular
Activacin Neurohumoral
La falla cardiaca inicia a partir de una agresin hemodinmica que condiciona una disminucin en la capacidad de bomba del corazn.
Fisiopatologia de la enfermedad Lange, 6ta Edicion 2011
Teora de la remodelacin ventricular
Expresin genmica que resulta en cambios moleculares, celulares e intersticiales, los cuales se manifiestan clnicamente como cambios del tamao, forma y funcin cardiaca.
Hipertrofia cardiaca. Remodelacin. Apoptosis. Insuficiencia Cardiaca Crnica. Cap 7
Fisiopatologa
MiocitosPrincipal clula involucrada IntersticioFibroblastosColgenoVasculatura coronaria
Hipertrofia Prdida celularActivacin NeurohumoralNorepinefrina, AII, endotelina.PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Fisiopatologia de la enfermedad Lange, 6ta Edicion 2011
Fisiopatologa Aumento en el nmero de
miofibrillas y mitocondrias
Desorganizacin inicial
Desorganizacin avanzada
Prdida de elementos contrctiles y fibrosis
Manifestaciones clnicas1. Fatiga fcil2. Nuseas o anorexia3. Prdida de peso
inexplicada4. Trastornos de la
concentracin o la memoria
5. Alteraciones del sueo6. Desnutricin7. Tolerancia disminuida
al ejercicio8. Prdida de masa
muscular o debilidad9. Oliguria durante el da
con nicturia
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Clasificacin
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
METODOS DIAGNSTICOS
Historia clnica y exmenes diagnsticos Estilo de vida Antecedentes personales Historia familiar Antecedentes mdicos Severidad de los sntomas Hospitalizaciones previas Factores de riesgo asociadosMedicacin previa
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Biomarcadores
Pacientes ambulatorios BNP o NT-proBNP : Incertidumbre clinica. Pronostico o
severidad
Pacientes hospitalizados BNP o NT-proBNP. Incertidumbre de diagnostico.
Pronostico Troponinas: Pronostico
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Procedimientos no invasivos Radiografa de Trax Electrocardiograma Ecocardiograma doppler Prueba de ejercicio Resonancia magntica (til en procesos infiltrativos)
Procedimientos invasivos
Cateterizacin Ventricular Biopsia
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Diagnstico
Diagnstico
Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin disminuida Sntomas tpicos de IC Signos tpicos de IC Fraccin de eyeccin disminuida
Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada Sntomas y signos tpicos de IC Fraccin de eyeccin conservada Dao estructural cardiaco
Sociedad Europea de Cardiologa 2012
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Insuficiencia renalCongestin circulatoria
secundaria a retencin anormal de sales y agua
Sndrome de distressrespiratorio agudo
Causas de edema pulmonar no
cardiaco
Estudio de Imgenes
Biomarcadores
Exmenes de funcin pulmonar
Radiografa de trax
BNP Excluye causa cardiaca
TRATAMIENTO
ESTADOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
ESTADIOS DESCRIPCIN EJEMPLOS
A
Pacientes en alto riesgo de presentar IC dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas a su desarrollo. Esos pacientes no tienen anormalidades del pericardio, miocardio o valvulares y nunca han tenido signos ni sntomas de IC
Hipertensin arterial Enfermedad coronaria DM Historia de abuso de alcohol Antecedentes de fiebre reumtica Antecedentes familiares de
miocardiopata
BPacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o sntomas de IC
Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis
Dilatacin ventricular izquierda Valvulopata asintomtica Infarto de miocardio previo
CPacientes que presentan o han presentado signos o sntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente
Disnea o fatiga por disfuncin ventricular izquierda sistlica
D
Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados sntomas en reposo pese a terapia mxima y que requieren intervenciones especializadas
Pacientes que son frecuentemente hospitalizados
Pacientes internados a la espera de trasplante
ESTRATEGIA APROPIADA PARA TRATAMIENTO DE IC CRNICA
La terapia depende de la clasificacin funcional de la NYHA
DISFUNCIN SISTLICA PERO SIN SNTOMAS Disminuir la progresin de la enfermedad
bloqueando los sistemas neurohormonales que llevan a la remodelacin cardiaca
I
PACIENTES SINTOMTICOS Aliviar la retencin de fluidos, reducir el riesgo de
progresin de la enfermedad y muerte; esto requiere diurticos con intervencin neurohormonal
II-IV
MANEJO DE IC CON FE 2.5 mg/dl)
Deben de iniciarse en dosis bajas y poco a poco aumentar
Agudos: diurticos IV
PREVENIR PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Estabiliza la remodelacin del VI
Mejora sntomas Reduce hospitalizacin Prolongan vida Se debe de iniciar con
dosis baja y luego ir aumentando
IECA
DOSIS INICIO DOSIS MXIMA
Captopril 6.25 mg TID 50 mg TID
Enalapril 2.5 mg BID 10 mg BID
Lisinopril 2.5-5 mg QD 20-35 mg QD
Ramipril1.25-2.5 mg
BID2.5-5 mg BID
PresinDisfuncin
renal (reducir medicacin)
Retencin de potasio
Tos no productiva
PREVENIR PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Pacientes intolerantes a IECAs Tos Rash Angioedema
Su combinacin con B-bloqueantes Revierte remodelacin Mejora sntomas Previene hospitalizacin Prolonga vida
Hipotensin
Azotemia
Hiperkalemia
ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARA II)
PREVENIR PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARA II)
DOSIS INICIO DOSIS MXIMA
Valsartan 40 mg BID 160 mg BID
Candesartan 4 mg QD 32 mg QD
Irbesartan 75 mg QD 300 mg QD
Losartan 12.5 mg QD 50 mg QD
PREVENIR PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Indicado en pacientes con IC sintomtica o asintomtica con FE
PREVENIR PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
INHIBIDORES -ADRENRGICOS ( -BLOQUEANTES)
DOSIS INICIO DOSIS MXIMA
Carvedilol 3.125 mg BID 25-50 mg BID
Bisoprolol 1.25 mg QD 10 mg QD
Succinato de Metoprolol 12.5-25 mg QD 200 mg QD
PREVENIR PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Recomendado III con FE 2.5 mg/dlNo se recomienda con K >5 mmol/L
Espironolactonapuede producir ginecomastia
MANEJO DE PACIENTES QUE SIGUEN SINTOMTICOS IECAs y B-bloqueantes no
son suficiente
Considerar ARA II
Espironolactona
Hidralazina + Dinitrato de Isosorbide
Digitlicos
NO usar: IECA + ARA II + Antagonista Aldosterona Hiperkalemia
Digoxina: Disfuncin sistlica del VI con fibrilacin auricular concomitante 0.125-0.25 mg diarios
ANTICOAGULACIN ANTIPLAQUETARIOS
Alto riesgo de eventos tromboemblicosarteriales o venosos
Warfarina (IRN 2-3) Fibrilacin auricular
crnica o paroxstica HC de embolia
pulmonar o sistmica TIA Cardiomiopata
isqumica
Aspirina: Enfermedad isqumica
cardiaca
MANEJO DE ARRITMIAS CARDIACAS
15-30% Fibrilacin auricular
Amiodarona Antiarrtmico clase III No tiene efectos
inotrpicos negativos Efectivo para arritmias
supraventriculares Mantiene ritmo sinusal Disminuir dosis den Fenitoinan Digoxinan Warfarina
TERAPIA CON DISPOSITIVOS
1/3 de los pacientes manifiestan QRS >120 ms contraccin ventricular desincronizada Regurgitacin mitral
La terapia de resincronizacin cardiaca estimula ventrculos simultneamente
Recomendado para Pacientes con ritmo
sinusal con FE 120 ms
Pacientes sintomticos a pesar de tratamiento (III-IV)
RESINCRONIZACIN CARDIACA
TERAPIA CON DISPOSITIVOS
Como profilaxis para pacientes con IC leve-moderada (II-III)
Disminuye incidencia de muerte sbita
DEFIBRILADOR CARDIACO IMPLANTABLE
MANEJO DE IC CON FE >40-50%
Es recomendable que el tratamiento se enfoque en la enfermedad asociada con IC y FE conservada Isquemia miocrdica Hipertensin
Mantener ritmo sinusal Taquicardia Fibrilacin auricular
Control de disnea Dieta baja en Na Diurticos IECA B-bloqueantes
IC AGUDA DESCOMPENSADA
Estabilizar los problemas hemodinmicos
Identificar y tratar los factores reversibles que precipitaron la descompensacin
Reestablecer un rgimen mdico adecuado para el paciente que prevenga la progresin de la enfermedad.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
IC AGUDA DESCOMPENSADA
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Hmedo Retencin de fluidos Rales Ingurgitacin yugular Edema perifrico
Frio Extremidades distales frias
Caliente No hay retencin de fluidos
Seco Buena perfusin
IC AGUDA DESCOMPENSADA
MANEJO FARMACOLGICO
DOSIS INICIAL DOSIS MXIMA
VASODILATADORES
Nitroglicerina 20 up/min 40-400 ug/min
Nitropeuside 10 ug/min 30-350 ug/min
Nesiritide Bolo 2 ug/kg 0.01-0.03 ug/kg/min
INOTROPOS
Dobutamina 1-2 ug/kg/min 2-10 ug/kg/min
Milrinona Bolo 50 ug/kg 0.1-0.75 ug/kg/min
Dopamina 1-2 ug/kg/min 2-4 ug/kg/min
VASOCONSTRICTORES
Dopamina para hipotensin 5 ug/kg/min 5-15 ug/kg/min
Epinefrina 0.5 ug/kg/min 50 ug/kg/min
Fenilefrina 0.3 ug/kg/min 3 ug/kg/min
Vasopresina 0.05 units/min 0.1-0.4 units/min