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Insuffisance cardiaque
• Définition :
– Dysfonction VG avec symptômes.
• 500 000 insuffisants cardiaques.
• 10% de décès par an.
• Première cause médicale d ’hospitalisation
• Sujets âgés, moyenne 75 à 79 ans.
Insuffisance cardiaque
• Causes de décès :
– Insuffisance cardiaque réfractaire.
– Troubles du rythme.
– Autres, en particulier EP.
Insuffisance cardiaque
• Signes cliniques :
– Dyspnée d’effort et de décubitus.
– Surcharge pulmonaire.
– Signes droits :
• Turgescence jugulaire.
• Reflux hépato-jugulaire.
• Hépatomégalie sensible.
– Galop
Critères diagnostiques• Critères majeursDyspnée paroxystique nocturne ou orthopnéeTJRâles sous-crépitantsOAPCardiomégalieB3RHJElévation de la pression veineuse centrale
• Critères mineursOMIToux nocturneDyspnée d’effortHMGEpanchement PleuralFC>120/’
• Critère majeur ou mineurPerte de poids > 4,5 Kg en 5 jours de TTT
BNP : Limites interprétation
Norme du taux de BNP en fonction de l’âge
< 50 nanog/l
> 80 ans 100- 200 nanog/l
Interprétation en fonction de
Créatininémie
HVG
HTAP….
Avoir par patient des valeurs de référence pour juger de la stabilité du taux de BNP
Normaliser le taux de BNP ??
Cohen-Solal A et Logeart D JFC 27/03/2003
BNP et Insuffisance cardiaque
BNP plasmatique vs Echocardiographie doppler pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque (ICG)
chez 163 patients consécutifs présentant une dyspnée sévère
BNP > 300 pg/ml 88% sont en ICG
BNP < 80 pg/ml 90% de valeur prédictive négative
Un « flux mitral restrictif » au doppler a une meilleure puissance diagnostique (91%)
Logeart D J Am Coll Cardiol 2002;40:1794-800
22%28%
42%46%
60%* 61%*
78%72%*
58%54%
40%39%
0
20
40
60
80
<40
ans
40-49
ans
50-59
ans
60-69
ans
70-79
ans
>=80
ans
<50%
<50%
>=50%
Répartition des FE / âge
Etude ETICS
55% des patients avec FE>50%
L’échographie
Mode:
Permet la
Quantification de l’IC
et l’évaluation du
pronostic
Recherche
d’éléments
étiologiques
Temps mouvement
ou TM
Diamètres VG
Fraction de
raccourcissement
Recherche et
quantification d’une
HVG
Bi dimensionnel Fraction d’éjection
(FE)
Recherche de
Troubles
segmentaires de la
cinétique
Doppler
. Pulsé . Tissulaire
. Continu
. Couleur
Aspect du flux mitral
Pressions de
remplissage
PAP
Recherche et
quantification d’une
valvulopathie
L’échographie est l’examen indispensable
FA
OMFM
OA
A v
SYSTOLE DIASTOLE
IC EJECTION IR RR DIASTASIS .C. Atr
Contrac. Relaxation Compliance
VG
OG
mm Hg
0
50
100
E A
Ao
Cycle cardiaque
t
Troubles segmentaires de la cinétique
- Recherche de zones akinétiques ou dyskinétiques.
- Mesure de la FE par planimétrie dans 2 incidences
orthogonales, pour prendre en compte tous les
segments myocardiques.
EVALUATION DES REGURGITATIONS
SOR PISA
- FE supra normale
- Mesure du flux de convergence
- Mesure de la surface de
l’orifice régurgitant:
SOR= r²x6,28xAliasing
Vmax de l’IM
EVALUATION DES STENOSES
Evaluation des
Sténoses valvulaires
Gradient = 4V² Surface = Scc x VTI cc/VAo Scc = Dcc x πD²/4
FE SUPRA NORMALEGRADIENT EN DOPPLER CONTINU
ALTÉRATION FCT SYSTOLIQUE
FE
Troubles segm de la cinétique
= IC SYSTOLIQUE
SANS ALTÉRATION
FLUX MITRAL+ autres indices
= IC DIASTOLIQUE
FCT SYSTOLIQUE VD
FLUX MITRAL + IT =
Evaluation des pressions
de remplissage.
ASYNCHRONISME
INTER-VENTRICULAIREEN DOPPLER PULSE
DELAI ELECTRO-MECANIQUE
(PATH >40 NLE < 20)
ASYNCHRONISME
INTRA-VENTRICULAIREEN DTI (DELAI ELECTRO-MECANIQUE
OU ELECTRO-SYSTOLIQUE
(PATHOLOGIQUE > 40 OU 65 ET NLE < 20)
ECHOGRAPHIE
Message
• L’échographie cardiaque :
Examen indispensable dans le bilan
étiologique.
Evaluation de la fonction cardiaque.
Aide à l’adaptation du traitement: (Pressions de
remplissage).
Outil de surveillance: (stabilité de la fonction cardiaque,
pressions de remplissage).
FE : facteur pronostique.
ELEMENTS PRONOSTIQUES
Les plus importants:• Les facteurs de pronostic défavorable sont :
• fraction d’éjection inférieure à 0.30... et sa dégradation rapide,
• la cause ischémique,
• L’insuffisance rénale,
• HTAP persistante,
• galop proto-diastolique et flux mitral restrictif au doppler,
• Hyponatrémie persistante malgré un traitement bien conduit
• altération de la fonction ventriculaire droite,
• troubles du rythme ventriculaire,
• impossibilité de parvenir aux doses optimales d’IEC et de
Bêtabloquants.
• VO² MAX inférieure à 13ml/kg/mn.
• La persistance d’une BNP élevée à la sortie d’hospitalisation.
Insuffisance cardiaque
• Classification NYHA :
–Stade I : Asymptomatiques.
–Stade II : Efforts inhabituels.
–Stade III : Efforts de la vie courante.
–Stade IV : Dyspnée permanente, de repos, décompensation.
Traitements
–SRA : IEC , aldactone, Sartans.
–Système sympathique : Béta-bloquants.
–Surcharge hydro-sodée : Diurétiques de l ’anse
– Inotropes : Digitaliques.
= Maladie neuro-Hormonale.
Traitement
• IEC , Aldactone, Sartans:
– Dose modérée initiale, jusqu ’à la dose max tolérée.
• Réduction de mortalité de 30%.
– La stimulation du SRA est d ’autant plus importante que l ‘ I.C. est sévère.
– Blocage complet indispensable.
– Comment savoir si le SRA est complétement bloqué ? Dose max. tolérée
s ’aider de la kaliémie.
Traitement
• Béta-bloquants :
• Réduction de mortalité de 30%.– Carvédilol - Kredex.
– Bisoprolol - cardensiel.
– Métoprolol - Selosok
• Introduction à distance d ’une poussée, en milieu spécialisé, sous surveillance stricte.
• Dose max, telle que donnée dans l ’HTA ou limitée par la fréquence cardiaque (60/mn)
Traitement
• Diurétiques de l ’anse:
• Doses minimales pour faire disparaître tous signes de rétention hydrosodée.
• Pas de réduction de mortalité:
– Augmentation des réactions neuro-hormonale
– stimulation du SRA.
– Stimulation sympatique
Traitement
• Digitaliques :
– Améliorent les symptômes et limitent les nouvelles poussées d ’ insuffisance cardiaque.
– Indiqués si :
• Dysfonction systolique.
• FA.
– Pas de réduction de mortalité.
Traitement
• AAP ou AVK :
• AAP la plupart du temps.
• AVK si facteur de risque thrombotique:
– FA.
– FE < 30%.
– Stase OG.
– ATCD thrombo-embolique.
Limites
• Association de ces TTT CV =>
Hypovolémie et déshydratation
Hypotension artérielle
Bradycardie majeure
Insuffisance rénale
• Pb lié aux interactions avec les autres TTT du patient : AINS par ex
Autres Traitements
• Programmes de réadaptation pour une population « bien choisie »
• Programme de prise en charge spécialisée : réseaux de soins
• Stimulation cardiaque cf double chambre
ou triple chambre (asynchronisme de contraction).
• Chirurgie coronarienne ou valvulaire ou… les 2
Activité physique
• Contrindiquée :• en période de décompensation.
• HTAP.
• Rao.
• Troubles du rythme graves.
• Bénéfique :• Amélioration de la symptomatologie.
• Amélioration de la myopathie de l ’IC.
• Réduction de la mortalité ( stimulation sympathique)
Insuffisance cardiaque : stimulation bi-ventriculaire
But : corriger les anomalies électromécaniquesimportantes dues aux troubles de conduction AV etIV associés à une dysfonction VG systolique
Mise en place de la sonde
Easytrak®
Cathéter-guide
Guide
Surveillance–Tous les mois :
• SF : DE, DD, Diurèse,D. et palp.
• Poids.
• Ausc. Card. , Signes de surcharge , hTO.
– tous les 3 mois : Iono, Urée, Créat.
– tous les 6 mois à tous les ans:
• ECG,
• RP.
• Echo cardiaque.
Quand hospitaliser ?
–En cas de décompensation :
• Asthénie, hypotension.
• Aggravation de la dyspnée, DD, Prise de poids, oedèmes.
–Oligurie, anomalie biologique :
• créat,
• Kaliémie.
Facteurs de gravité ?
– Stade IV.
– FE < 30%.
– BBG.
– Troubles du rythme.
– Insuffisance Rénale.
– Hyponatrémie.
– Age.
– NA, Endothéline, FAN.
– Epreuve d ’ effort.
• Pronostic :
– 10% de mortalité annuelle.
• Facteurs de gravité :
ELEMENTS PRONOSTIQUES
Les plus importants:• Les facteurs de pronostic défavorable sont :
• fraction d’éjection inférieure à 0.30... et sa dégradation rapide,
• la cause ischémique,
• L’insuffisance rénale,
• HTAP persistante,
• galop proto-diastolique et flux mitral restrictif au doppler,
• Hyponatrémie persistante malgré un traitement bien conduit
• altération de la fonction ventriculaire droite,
• troubles du rythme ventriculaire,
• impossibilité de parvenir aux doses optimales d’IEC et de
Bêtabloquants.
• VO² MAX inférieure à 13ml/kg/mn.
• La persistance d’une BNP élevée à la sortie d’hospitalisation.
Insuffisance cardiaque diastolique
Définition :
Insuffisance cardiaque avec fonction systolique pratiquement normale, et liée à une altération du remplissage VG.
Altération de la relaxation, qui est un phénomène actif (aspiration du sang en protodiastole)
Altération de la compliance ( contribution auriculaire ).
Insuffisance cardiaque diastolique
Insuffisance cardiaque diastolique
• Terrain:
– Sujets âgés.
– HVG.
– Cardiopathies ischémiques.
• Circonstance déclenchante :
– FA
– Poussée HTA.
– Crise ischémique.
L’écho-Doppler cardiaque
• Intérêt à la phase aiguë
– Diagnostic aisé : FEVG diminuée, dyskinésie
segmentaire, ou valvulopathie « importante ».
– Doppler pour évaluer les pressions de remplissage
VG.
Traitement de l ’ I.C. diastolique
– Diurétiques aux doses les plus faibles possible.
– Pas de digitaliques.
– Béta-bloquants.
– IEC
– Sartans : L ’étude CHARM preserved est la première étude dans l ’IC Diastolique
– Traitement étiologique ++:
– Cordarone.
– Traitement anti-hypertenseur.
– Traitement anti-ischémique.
Conclusion
CAT bien « codifiée » en cas de FE altérée
La fréquence de l’IC du sujet âgé augmente
Souvent à fonction systolique conservée
TTT médicamenteux reste difficile (Effets indésirables+++ chez les sujets âgés)
Traitement étiologique ++, d’autant plus essentiel si fonction systolique conservée.
CHARM
Charm – added
<0,01142,3%37,9%Critère combiné
<0,01428%24,2%H pour IC
0,02927,3%23,7%Mortalité CV
12721276Patients
PPlaceboCandesartan
CHARM
Charm –alternative
<0,00014033Critère combiné
<0,000128,2%20,4%H pour IC
0,0224,821,6Mortalité Cv
10151013Patients
PPlaceboCandesartan
Traitement• A la φ aiguë : TTT conventionnel de l’OAP
– O2, furosémide, +/- nitrés, TTT facteur déclenchant, …
– (Prise en charge de la cardiopathie)
• Prise en charge chronique– Toujours les règles hygiéno-diététiques
• Eviter les régimes désodés.
• Correction des FDR
• Lutte contre les complications liés à l’immobilisation
– TTT médicamenteux selon la FEVG.
– TTT de la cardiopathie possible ?
TTT médicamenteux de l’IC à
fonction systolique conservée.• Les essais se font attendre…
• TTT des facteurs déclenchants++++
– AA si arythmie supraventriculaire
– Appareillage si dysfonction sinusale ou BAV
– TTT de l’insuffisance coronaire.
– TTT de l’HTA
– TTT et prévention des surinfections bronchopulmonaires. Vaccination contre la grippe.
TTT médicamenteux de l’IC à
fonction systolique conservée.• Diurétiques
– Posologie adaptée aux Σ
– Privilégier les faibles doses voire prescription à la demande +++ en raison de la grande sensibilité aux variations volémiques du cœur du sujet âgé.
– Pas d’intérêt clinique d’une classe particulière (intérêt expérimental de la spironolactone)
• IEC
– intérêt bénéfique sur l’HVG des hypertendus.
– Expérimentalement bénéfique sur les propriétés diastoliques du VG et des grosses artères; mais non démontré en clinique sur des critères fonctionnels et pronostiques.
– Diminuent les récidives ischémiques
TTT médicamenteux de l’IC à
fonction systolique conservée.• Bêtabloquants et inhibiteurs calciques bradycardisants
– Prolongent la diastole => allongent le temps de remplissage
– Améliorent la relaxation
– Mais intérêt non démontré (en dehors des CMH) chez le sujet âgé
– Doses progressivement croissantes avec surveillance clinique
• Digitaliques sans intérêt (action I+) en dehors des FA chroniques(C-)
• Dérivés nitrés ont peu d’indication et sont même CI dans les CMH avec obstruction intraVG.