INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Alterazione permanente della funzione renale

Diagnosticata per l’aumento della creatininemia

e della azotemia

Di solito è progressiva

Equazione MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

MDRD (mL/min per 1.73 m2) =

170 x (creatinina) – 0,999 x (età) – 0,176 x

(urea sierica) – 0,170 x (albumina sierica) –

0,3128

Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0,76

Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1,180

Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i

coefficienti (x 0,76 x 1,180)

STADIO Descrizione GFR (ml/min/1,73m2)

Termini correlati

1 Danno renale con GFR normale o elevato

≥ 90 Albuminuria, proteinuria, ematuria

2 Danno renale con lieve riduzione del GFR

60-89 Albuminuria, proteinuria, ematuria

3 Moderata riduzione del GFR 30-59 Insufficienza renale cronica Insufficienza renale iniziale

4 Grave riduzione del GFR 15-29 Insufficienza renale cronica Insufficienza renale terminale,

pre ESRD

5 Insufficienza renale < 15 o dialisi Insufficienza renale, uremia, ESRD

STADI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA (CKD) Della NKF e modificazioni proposte dalla KDIGO

Nazional Kidney Foundation Kidney Disease Improving Global Outcome

TERAPIA CONSERVATIVA DIETETICA

E’ molto importante la tempestività dell’intervento nutrizionale:

prima si inizia la terapia dietetica più si tarderà l’inizio della dialisi per il paziente.

• La caratteristica principale dell’alimentazione è la riduzione della proteine introdotte con l’alimentazione per evitare di sovraccaricare di lavoro il rene.

• Data la riduzione della quantità delle proteine si dovrà porre attenzione alla qualità cercando di privilegiare le proteine “nobili” ad alto valore biologico (sono quelle che nutrono meglio il nostro organismo) contenute negli alimenti di origine animale rispetto a quelle degli alimenti di origine vegetale (pasta, pane, legumi)

Progressione delle diete

• IPOPROTEICA LIEVE • IPOPROTEICA SEVERA • VEGETARIANA CON

CHETOANALOGHI • DIALISI (EMODIALISI – DIALISI

PERITONEALE ALIMENTAZIONE NELLA

SINDROME NEFROSICA

DIETA IPOPROTEICA LIEVE

• Viene utilizzata quando la creatinina è tra 1.7 e 1.9 mg %

• Fornisce 0.8 g/kg peso corporeo che si traducono: – Uomo apporto proteico compreso tra 44

e 56 g

– Donna apporto proteico tra 40 e 52 g

In pratica • Esempio di schema alimentare per un

uomo di peso 75 kg e altezza 1.80 m con 60 g di proteine e 2240 kcal

• Colazione – 50 g di latte + tè o caffè – Zucchero 2 cucchiaini – 1 fetta di pane o 3 fette biscottate

• Metà mattina – 1 frutto di stagione

• Pranzo – Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita

con sughi semplici – Carne 80 g condita con olio – Verdura 1 porzione condita con olio – Pane comune 90 g

• Metà pomeriggio – 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di

zucchero

– 1 frutto di stagione

• Cena – Pastina in brodo

– Pesce g 100 condito con olio

– Verdura 1 porzione condita con olio

– Pane g 90

Caratteristica • L’inserimento della pasta aproteica in

sostituzione della pasta comune in un pasto della giornata permette al paziente di introdurre una maggiore quantità di proteine animali

DIETA IPOPROTEICA SEVERA

• Viene utilizzata quando la creatinina è superiore ai 2 mg %

• Fornisce 0.6 g/kg peso corporeo che si traducono: – Uomo apporto proteico compreso tra 35

e 45 g

– Donna apporto proteico tra 30 e 42 g

In pratica • Esempio di schema alimentare per un

uomo di peso 75 kg e altezza 1.80 m con 40 g di proteine e 2250 kcal

• Colazione – 50 g di latte + tè o caffè – Zucchero 2 cucchiaini – 2 fetta di pane aproteico o 5-6 fette

biscottate aproteiche • Metà mattina

– 1 frutto di stagione • Pranzo

– Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici

– Carne 60 g condita con olio – Verdura 1 porzione condita con olio – Pane comune 100 g

• Metà pomeriggio – 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di

zucchero

– 1 frutto di stagione

• Cena – Pastina aproteica in brodo

– Pesce g 100 condito con olio

– Verdura 1 porzione condita con olio

– Pane g 100

Caratteristiche • In questa dieta più restrittiva la

pasta aproteica sostituisce completamente la pasta normale.

• Talvolta si deve ridurre l’assunzione di potassio e fosforo perché il rene non riesce a eliminarli in modo soddisfacente e si accumulano nell’organismo.

IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO Con il termine terapia sostitutiva si intende una metodica in grado

di sostituire in parte la funzione renale essa è rappresentata da:

DIALISI

TRAPIANTO RENALE

La dialisi è una terapia che permette di

depurare il sangue dalle sostanze tossiche

che si accumulano in circolo quando il rene

non è più in grado di svolgere tale funzione.

Attualmente disponiamo di due metodiche

fondamentali:

• Emodialisi (HD)

• Dialisi Peritoneale (DP)

L’emodialisi è una tecnica di depurazione del sangue extracorporea, ovvero il

sangue viene portato fuori dal corpo attraverso delle “linee” (tubicini di plastica), tramite un

sistema di pompe viene fatto arrivare ad una macchina, dove è collocato un filtro (“rene

artificiale”).

È a questo livello che avvengono gli scambi con la soluzione di dialisi: i liquidi in eccesso e i

prodotti di scarto sono rimossi dal sangue, che viene poi restituito depurato all'organismo.

Di solito l’emodialisi è eseguita tre volte alla settimana, per una durata media di 3-5 ore.

A tal fine, è necessario prelevare grandi quantità di sangue, rendendosi necessario un

accesso vascolare, che può essere costituito da un fistola artero-venosa o da un catetere

venoso centrale.

Una semplice vena non fornisce una quantità sufficiente di sangue per poter effettuare la

dialisi.

La fistola artero-venosa si ottiene mediante un piccolo intervento chirurgico in anestesia

locale che collega un’arteria ad una vena, la quale progressivamente si ingrandisce. La

fistola A-V deve essere predisposta prima dell’inizio della dialisi, richiedendo in genere 4

settimane di maturazione. In tale caso, il sangue viene prelevato tramite un ago e ritorna al

braccio attraverso un altro ago.

La fistola è sicuramente il metodo migliore per fornire l'accesso al flusso sanguigno; tuttavia

a volte le arterie e le vene del paziente non permettono la creazione della fistola oppure si

ha necessità di iniziare dialisi in urgenza. In tali casi si opta per il posizionamento di un

catetere venoso centrale a livello di una vena del collo o degli arti inferiori, che può essere

utilizzato per la seduta emodialitica anche immediatamente.

L’altra metodica di depurazione del sangue è la dialisi peritoneale, tecnica che utilizza

quale filtro il peritoneo, una sottilissima membrana dell'addome che avvolge gli organi

addominali. Questa membrana agisce come un filtro che rimuove le scorie dal sangue. Il

liquido di dialisi viene introdotto all'interno dell’addome mediante un tubicino apposito

(“catetere peritoneale”), preventivamente posizionato mediante un piccolo intervento

chirurgico, attraverso la parete addominale.

La soluzione di dialisi ha la capacità di sottrarre le scorie contenute nel sangue e l'acqua in

eccesso. Le scorie e i liquidi in eccesso passano nella soluzione di dialisi che, dopo qualche

ora, è rimossa dal corpo ed è raccolta in una sacca di drenaggio. La soluzione di dialisi deve

essere quindi rinnovata periodicamente: tale processo è chiamato "scambio dialitico".

Gli scambi possono essere effettuati:

• manualmente 3-5 volte durante il giorno con alcune manovre che richiedono circa 30 minuti

a scambio (dialisi peritoneale ambulatoriale continua CAPD).

• gli scambi dialitici possono essere anche effettuati di notte mediante una macchina (dialisi

peritoneale automatizzata APD). La durata della procedura, che la macchina generalmente

effettua mentre si dorme, dipende dalle caratteristiche del suo peritoneo e dalle sue

dimensioni corporee, oscillando tra le 8 e 10 ore; la preparazione della macchina, che è

molto semplice, richiede circa 30 minuti, mentre lo smontaggio a fine procedura al mattino

richiede circa 15 minuti.

Dialisi peritoneale Vantaggi

• mantenimento della funzione renale residua ovvero della diuresi;

• risparmio del patrimonio vascolare;

• riduzione di trasmissione di malattie infettive (essenzialmente epatite);

• trattamento domiciliare, particolarmente utile per i pazienti che vivono a

grande distanza da un centro di dialisi;

• vita con meno limitazioni: lascia molta più libertà a persone che viaggiano,

lavorano o vanno a scuola, quindi miglior riabilitazione psico-sociale,

lavorativa, maggior indipendenza dall’ospedale;

• minor rischio d’ipotensione arteriosa, squilibri osmolari, acido-base;

• miglior clearance di molecole ad elevato peso molecolare;

• miglior controllo della pressione arteriosa e minor stress cardio-vascolare;

Dialisi peritoneale Controindicazioni relative o assolute

• obesità;

• malnutrizione severa;

• intolleranza al volume;

• gravi alterazioni della colonna vertebrale;

• diverticolite;

• malattie infiammatorie croniche dell’intestino;

• corpi estranei intraddominali;

• severe pneumopatie;

• ernie addominali non risolvibili, pregressi interventi chirurgici sull’addome,

scarsa igiene del paziente;

• assenza di locali idonei domiciliari;

• incapacità di autogestione (in assenza di un partner).

Svantaggi

• maggior tasso d’insuccesso della metodica per tempi > 5 aa.;

• perdite di nutrienti, vitamine, ormoni;

• assorbimento d’elevate quantità di glucosio con perdita dell’appetito, obesità,

dislipidemia;

• peritoniti, infezioni dell’exite-site.

Emodialisi Vantaggi

• efficacia depurativa in breve tempo;

• pratica che non richiede intervento del paziente e/o di un partner.

Controindicazioni

• difficoltà a creare e mantenere nel tempo un valido accesso vascolare

• grave instabilità cardio-vascolare

• diatesi emorragica

Svantaggi

• più rapida perdita della funzione renale residua (oligo-anuria);

• cadenza trisettimanale ma con forte dipendenza dall’ospedale;

• maggior pericolo di squilibrio idro-elettrolitico e acido-base, ipotensione arteriosa, crampi.

Lei deve sapere che qualunque sia la Sua scelta, è possibile per una persona in dialisi

lavorare a tempo pieno o parziale, andare a scuola, prendersi cura della casa e della

famiglia. Il trattamento dialitico, qualunque esso sia, è salva-vita per un paziente affetto da

grave insufficienza renale.

N.B.: tali note, non hanno la pretesa di riuscire ad eliminare tutti i dubbi, e le domande che

le possono venire in mente, per poter scegliere consapevolmente la metodica dialitica più

adatta al suo stile di vita; per tale motivo, il personale medico ed infermieristico è a sua

disposizione, per fornire le ulteriori informazioni che riterrà necessarie.

La dialisi, cioe' la tecnica di diffusione dei

soluti da un’area ad alta concentrazione ad

una a bassa concentrazione attraverso una

membrana semipermeabile, puo' essere

fatta risalire ai Romani.

I bagni termali avevano in parte lo scopo di

rimuovere l'acqua ed i vari tossici come

l'urea. Storia

Il nome dialisi e la

descrizione della forza

osmotica risale al 1854 da

parte di un chimico

scozzese, Thomas Graham,

che creo' anche la prima

membrana semipermeabile,

di collodio.

Thomas Graham

(Scozia, 1805-1869),

padre del concetto di

dialisi

(separazione di

sostanze attraverso

una membrana

semipermeabile) Storia

Il primo vero rene

artificiale risale ai primi del

novecento quando a

Baltimora Abel, Rowntree

e Tuner, dopo numerosi

studi, descrissero (1913)

la tecnica della

vividiffusione e

svilupparono un

apparecchio assai simile

ai moderni emodializzatori.

Il primo rene

artificiale: John J.

Abel et coll. (US,

1913).

Dialisi effettuata

su animale

(accesso artero-

venoso).

La prima dialisi su persona umana (15 minuti): Georg Haas (Germania, 1924).

Storia

Nel 1940 quando l'olandese Kolff

lascio' l'Olanda dopo l'invasione

tedesca e crea negli USA il primo rene

artificiale ruotante.

La dialisi clinica: Willem J. Kolff

(Olanda, 1943).

Accesso venoso e

pressione idrostatica oppure accesso

artero-venoso;

filtro a rotolo di

cellophane; eparina.

I primi effetti terapeutici: 1945.

Storia

Questo apparecchio era

fondamentalmente

composto da un

tamburo di alluminio

attorno al quale

venivano avvolti 30-40

metri di un tubo di

acetato di cellulosa in

cui scorreva il sangue.

Il cilindro ruotava in un

vascone contenente la

soluzione

isoelettrolitica.

Questo apparecchio

venne applicato per la

prima volta in una

donna con insufficienza

renale acuta da

sindrome epatorenale

Storia

Dal 1942 vi e' tutto un fiorire di numerosi prototipi di reni

artificiali come il cilindro verticale di Alwall, il sistema di

Murray, di Jernstedt.

Il primitivo apparato di Kolff si trasformo' nel Kolff-

Brigham Kidney di cui vari modelli funzionano in Italia e

che ebbe un grosso impiego nella guerra di Corea.

L’emodialisi viene

impiegata

nella Guerra di

Corea

1952 Storia

La necessita' di rendere piu' piccolo l'apparato rene

artificiale porto' a nuovi prototipi come i dializzatori a piastre

di Skeggs-Leonard, Mac Neill-Colling, il primo Twin-Coil

disposable ecc.

Fra il 1960 e il 1962

inizia la storia dell'emodialisi periodica

per i pazienti affetti da insufficienza cronica con la

creazione e la descrizione del primo shunt arterovenoso a

permanenza di Quinton Sribner ed il rene artificiale Kijl a

piastra di Sribner.

Qui inizia anche la storia dell'emodialisi periodica in Italia

con l'arrivo dei primi Kijl e il soggiorno all'estero (Seatle,

Londra, Lione) di alcuni degli allora giovani nefrologi. Storia

I primi anni furono veramente pionieristici

con lunghe ore di preparazione manuale

del dializzatore e del dialisato, con 8-12

ore della seduta emodialitica, con bagni

oggi considerati non fisiologici e molte

complicanze intradialitiche, anche gravi,

con flussi sangue inferiori a 100 ml/min,

selezione dei pazienti e nonostante cio'

bassa sopravvivenza.

Storia

George Ganter in Germania nel 1923

applicava in una donna uremica la tecnica

della dialisi peritoneale riuscendo a far

sopravvivere la donna per alcuni giorni.

Esso introduceva 1,5 litri di soluzione

fisiologica sostituendola periodicamente.

Storia

La dialisi peritoneale moderna iniziava nel 1977.

La CAPD

(Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

prevede la permanenza del dialisato nella cavità

addominale 24 ore al giorno e 7 gg su 7.

Il liquido viene sostituito quattro volte nella

giornata con una manovra semplice di circa 30

minuti.

Storia

Shunt artero-venoso esterno di teflon:

Belding H. Scribner

(US, 1960). Primi successi con i pazienti

cronici.

Storia

Il primo sistema di dialisi: il dializzatore

di Frederik Kiil (Norvegia,

1960). Accesso AV senza pompa;

controllo di temperatura del

dialisato; scambio controcorrente. Il

filtro era a piastre parallele.

Storia

Il primo filtro disposable (a piastre parallele): Nils Alwall (Svezia,

1960).

La prima fistola artero-venosa impiantata chirurgicamente: M.J.

Brescia, J.E. Cimino, K. Appel e B.J. Hurwich (New York, 1966).

I filtri a fibre cave, introdotti da Richard D. Stewart (1966).

Storia

MONITOR DIALISI

FISTOLA ARTEROVENOSA

Necessità di un accesso vascolare permanente allo scopo di poter

effettuare il trattamento sostitutivo dialitico periodico extracorporeo, in

quanto non si possono utilizzare le vene così come sono. Le fistole

artero-venose (FAV) per emodialisi sono dei cortocircuiti della

circolazione del sangue, che si ottengono quando una arteria profonda

che porta il sangue ai tessuti posti alla periferia degli arti, viene

collegata direttamente alla vena, generalmente superficiale, che porta il

sangue di ritorno dai tessuti della periferia verso il cuore. A seguito

dell’intervento la vena è percorsa da un flusso maggiore e più veloce di

sangue che, procedendo in modo vorticoso, produce un thrill (

sensazione acustica che si ascolta appoggiando il fonendoscopio sulla

FAV) ed un fremito; questi sono segni perenni del buon funzionamento

della FAV. La vena diviene nel corso delle settimane più larga e le

pareti si ispessiscono e si irrobustiscono in modo da sopportare le

ripetute punture degli aghi da emodialisi.

Rischi ed inconvenienti

prevedibili per la persona

Tale intervento, quantunque eseguito con perizia,

può essere caratterizzato dalla insorgenza di effetti

collaterali legati alla anestesia locale ( possibile

allergia, insorgenza di aritmie cardiache, shock

anafilattico) o all’atto chirurgico in quanto tale (

sanguinamento, ematoma, dolore locale, infezione

della ferita chirurgica, trombizzazione precoce della

FAV).

Il rischio più frequente al termine dell’intervento è il

non funzionamento della FAV o il sanguinamento,

anche se la necessità di dover ricorrere a trasfusioni

è molto rara.

Descrizione del trattamento

Le fistole artero-venose sono allestite con un piccolo intervento chirurgico

a livello del polso (fistola distale) o a livello della piega del gomito (fistola

prossimale) utilizzando se possibile le vene del paziente. Quando queste

non sono più disponibili si possono interporre tra arteria e vena del

paziente, distanti tra loro, dei ponti fatti con protesi sintetiche.

L’intervento viene eseguito in anestesia locale, non è doloroso, ma può

richiedere tempo per essere effettuato, perchè nel tentativo di risparmiare

al massimo le vene che in futuro potrebbero servire per effettuare altre

FAV in caso di necessità, il medico cerca di utilizzare i vasi più periferici,

e quindi più piccoli possibili.

Le FAV sono l’accesso vascolare di prima scelta nei pazienti con

insufficienza renale cronica avviati alla terapia sostitutiva emodialitica,

perché comportano minori rischi sia nella fase di intervento chirurgico,

che nella normale vita del paziente.

Per poter utilizzare la FAV per l’emodialisi sono necessarie alcune

settimane dall’intervento perchè la vena diventi idonea alla puntura con

l’ago per emodialisi.

Comportamento a cui il paziente dovrà attenersi

Nelle ore successive l’intervento dovrà rimanere a riposo anche per evitare le ipotensioni che

potrebbero causare la chiusura precoce della FAV. Tenere il braccio sollevato verso l’alto

posizionando un cuscino sotto l’arto stesso, non piegare il braccio se l’intervento è stato

effettuato a livello della piega del gomito, controllare che la ferita non sanguini. Quando la

FAV sarà sviluppata ed idonea per essere utilizzata dovrà comunque avere le seguenti

accortezze: igiene giornaliera con acqua e sapone; togliere i cerotti il giorno successivo alla

seduta di emodialisi e disinfettare la zona; evitare i traumi e di portare pesi eccessivi con il

braccio della FAV; non portare abiti con maniche strette che possono chiudere la FAV;

sentire il thrill e chiamare il Centro dialisi qualora non dovesse più sentirlo; comunicare al

personale del Centro dialisi qualunque variazione notata nella zona della FAV (arrossamenti,

dolore, ecc.).

Conseguenze del mancato trattamento

Se non si ha a disposizione un accesso vascolare ( FAV) pronto per poter effettuare

l’emodialisi, in condizioni di urgenza ( iperpotassiemia, edema polmonare, coma uremico)

occorre posizionare un catetere venoso centrale (CVC) come accesso vascolare temporaneo

con i relativi rischi annessi.

Quanto sopra rappresenta un quadro generale della situazione che può approfondire con il

sottoscritto.

E’ essenziale che non sussistano dubbi su qualsiasi aspetto del trattamento da noi

prospettato, per cui la invitiamo a chiedere liberamente e serenamente tutto quello che

ritenga importante e non ancora sufficientemente compreso. Potete discutere i vostri dubbi

sia con il medico che vi fornisce le informazioni sia con il medico curante.

Schema del flusso in emodialisi

Pompa sangue Anti-coagulante

Sangue al

paziente

Sangue dal

paziente

Dializzatore

Liquido di

dialisi fresco

Liquido di

dialisi usato

Membrane semipermeabili

Batteri

Molecole di medio peso molecolare, e.g. b2-Micro- globulina

Passaggio dell’acqua molto facile

Globuli rossi ed altre cellule

emetiche

Albumina, come esempio

di grossa molecola proteica

Eletroliti

La funzione delle membrane semipermeabili è molto simile a quella di un setaccio, solo le molecole più piccole possono attraversarlo

I

Diffusione INIZIO

Concentrazioni differenti

FINE

Concentrazioni uguali

La diffusione è la risultante del movimento random di tutte le molecule (movimenti Browniani).

Tempo

Ultrafiltrazione

Applicando una pressione ad uno dei lati della membrana semipermeabile si ottiene la filtrazione dell’acqua con i soluti, relativamente

alla loro possibilità di passare attraverso la membrana.

Tempo

Pressione

Osmosi Tempo

A differenza della diffusione, quando le particelle disciolte non possono attraversare la membrana, la concentrazione tende ad equilibrarsi egualmente

poiché l’acqua attraversa la membrana.

Osmosi inversa Tempo

Pressione

Analogamente all’ultrafiltrazione la pressione viene applicata ad un lato della membrana.

L’osmosi inversa è importante per la depurazione dell’acqua utilizzata per produrre il liquido di dialisi.

Emodialisi

Dializzatore

Ingresso sangue

Uscita dialisato

Mazzetta di capillari dentro

il contenitore

Ingresso dialisato

Blood Outflow

Il dialisato fluisce all’esterno dei capillari, mentre il sangue fluisce controcorrente all’interno dei capillari.

Passaggio di soluti attraverso le pareti dei capillari

La struttura della fibra

Tipo di fibra

FAV

PUNTURA FAV

La sepsi, condizione nella quale si sviluppa uno squilibrio tra

mediatori infiammatori ed antinfiammatori e l’insorgenza di

insufficienza renale acuta, con necessità di ricorso a tecniche

dialitiche sostitutive, costituisce una complicanza frequente.

Inoltre, l’IRA può essere coinvolta nel perpetuare la sepsi.

Numerose citochine infiammatorie come tumor necrosis factor

(THF)-alfa, le interluchine (IL) 1,6 e 8 ed il platelet-

activating factor (PAF) risultano essere idrosolubili e di medio

peso molecolare tali da essere suscettibili di rimozione dal plasma

utilizzando tecniche dialitiche come l’emofiltrazione e

l’emodiafiltrazione.

Numerosi studi dimostrerebbe la

non indicazione all’utilizzo della CVVH

in corso di sepsi in assenza di insufficienza

renale

CRRT

ANTICOAGULANTE

AL PAZIENTE

N a C

l

0 , 9

%

FILTRO

Sacca di lavaggio

Sacca di scarico

CRRT (Continous Renal Replacement Therapy)

Campi di applicazione

Indicazioni renali

• IRA nei pazienti area critica

• IRA in pazienti con edema cerebrale

• IRA in pazienti con sovraccarico di volume ed ipercatabolismo spiccato

• IRA in terapia intensiva ematologica in pazienti sottoposti a TMO allogenico o autologo

Indicazioni non renali

• Sirs-Sepsi grave-Shock settico-MODS

• S.epato-renale

• Scompenso cardiaco congestizio refrattario

• Acidosi lattica

• Sindrome edemigena refrattaria

• Sindrome da schiacciamento

• ARDS

Criteri per iniziare la CRRT nei pazienti

adulti criticamente compromessi

• Oliguria ( <200 ml/12 ore )

• Anuria o oliguria marcata ( <50 ml/12 ore)

• Iperkaliemia ( K+ >6,5 mmol/lt )

• Acidosi severa ( pH <7,1 )

• Ipernatriemia ( > 160 mmol/lt )

• Iponatriemia ( < 115 mmol/lt )

• Inflazione idro-sodica severa ( con coinvolgimento polmonare ) refrattaria ai diuretici

• Pericardite uremica

• Shock settico

• Overdose di farmaci o tossine potenzialmente dializzabili

• Ipertermia

• Mods

CRRT

( Vantaggi rispetto alla IHD )

Migliorata stabilità cardiovascolare

<Post-carico ed >della gittata cardiaca

Mantenimento del precarico e della gittata cardiaca

Tempo di deplezione vascolare

inferiore al tempo di riempimento

Infusione non rapida delle varie sostanze tampone

Lenta rimozione di sostanze in periodi di tempo più lunghi

CRRT

( Vantaggi rispetto alla IHD )

• Mantenimento di una adeguata perfusione cerebrale ?

• Adeguato controllo metabolico

• Miglior controllo del bilancio dei fluidi e degli elettroliti

• Migliorato introito nutrizionale.

Nomenclatura corrente relativa alle varie metodiche

• CVVH: - Qb 50 – 200 ml/min

- Qf 8 - 25 ml/min

- K 12 – 36 lt./24 h

( Clearance per tutti i soluti proporzionale all’ UF )

• CVVHD: - Qb 50 – 200 ml/min

- Qf 2 - 4 ml/min

- Qd 10 – 20 ml/min

- K 12 – 36 lt/24 h

( Efficienza è limitata solo ai piccoli soluti )

• CVVHDF : - Qb 50 – 200 ml/min

• - Qf 8 – 12 ml/min

- Qd 10 – 20 ml/min

- K 20 – 40 lt/24 h

( Efficienza estesa dai piccoli soluti alle medie e grandi molecole )

• CVVHFD: - Qb 50 – 200 ml/min

• - Qf 2 - 8 ml/min

- Qd 50 – 200 ml/min

- K 40 - 60 l/24 h

( Sfrutta la combinazione dei meccanismi convettivo e diffusivo )

Accessi vascolari

Vena femorale Vena succlavia Vena giugulare

Preferenze

• Doppio lume

• Due CVC a lume singolo

adiacenti

• Lunghezza: 25 – 30 cm.

Preferenze

• Doppio lume

• Due CVC adiacenti o in due

succlavie

• Lunghezza: 15 – 20 cm.

Preferenze

• Doppio lume

• Due CVC adiacenti nella

stessa giugulare

• Lunghezza 15 cm.

Commenti • Incidenza di complicanze al

posizionamento +

• Incidenza di TVP + (+++)

• Fistole A-V +

• Mobilizzazione del pz. - -

• Difficoltà

nell’incannulamento ++

• Incidenza di sepsi +

Commenti • Incidenza di complicanze al

posizionamento ++

• Incidenza di TVP +/-

• Fistole A-V -

• Mobilizzazione del pz. ++

• Incidenza di sepsi +

• Rischio consistente di

stenosi della vena succlavia e

delle branche effluenti

Commenti • Incidenza di complicanze al

posizionamento +/-

• Incidenza di TVP +/-

• Incidenza di sepsi +++

•Mobilizzazione del pz. ++

•Semplice da posizionare

Anticoagulazione Lavaggio con salina: minimo rischio

emorragico, efficace con bassa conta

piastrinica, inee ematiche brevi, priming

del filtro ridotto; metodica consigliata:

CVVH in prediluizione.

Molto complessa.

Eparina sodica: Tecnica standard,

possibile inattivazione con Protamina ;

sporadica piastrinopenia, mantenere il

PTT intorno a 45’’. Bolo iniziale di 2000 UI.,

in infusione continua 500 U.I./h ( Hct

<35% - 1000U.I./h Hct>35% ).

Eparinizzazione regionale: Riduce il

rischio di sanguinamento; necessita di

continui aggiustamenti del rapporto

eparina/protamina;

Rapporto Protamina/eparina medio

1:100 ( 1mg. di protamina/100 U.I. di

Eparina).

Eparina a basso peso molecolare:

Si riduce il rischio di sanguinamento;

emivita troppo lunga; solo parzialmente

inattivabile con Protamina;

in infusione continua 2,5 U.I./Kg./h.

Somministrazione regionale di

Citrato: si riduce il rischio di

sanguinamento; eccellente resa del

filtro; si consiglia l’applicazione a

sistemi con componente anche

diffusiva.

Prostaciclina : Difficile il monitoraggio,

rischio di ipotensione, durata d’azione

prolungata, buona resa del filtro; non

adatta a pazienti con grave ipotensione.

Tecnica di esecuzione

Impostazione dei parametri

Liquidi di reinfusione:

• Velocità di reinfusione

( QF ): da 12 a 36 lt./h 24 (standard)

• Composizione : 1. Lattato 40 mmol/lt

2. Sodio 142 mmol/lt

3. Potassio 2-4 mmol/lt

4. Calcio 2 mmol/lt

5. Magnesio 0,75 mmol/lt

6. Cloruro 109 mmol/lt

7. Glucosio 6,1 mmol/lt

• Prediluizione

• Postdiluizione

Flusso ematico ( Qb ):

• Da 80 a 180 ml/min.

Rimozione fluidi:

• Da 0 a 400 ml/h

Filtri utilizzati:

• M100 prekit (AN 69 , 0,9 mq )

Anticoagulante:

• Eparina sodica ( diluizione

1 ml di eparina/10 ml sol.fisiologica )

da 0,5 a 2 ml/h

• Eparina a basso peso

molecolare ( 500 u.i./h )

• Eparina sodica + Protamina 100 U.I./1 mg.

Dialisi peritoneale

Come funziona dialisi peritoneale ?

Peritoneo

Soluzione per dialisi peritoneale

Sacca con soluzione fresca

Catetere impiantato

Sacca con soluzione usata

La dialisi peritoneale viene realizzata

riempiendo la cavità addominale con

soluzione di dialisi peritoneale dalla

speciale composizione.

Il trasferimento di soluti fra sangue e la

soluzione avviene per diffusione.

La rimozione dell’acqua

dal paziente avviene grazie ad

un processo osmotico.

Dialisi peritoneale

Il peritoneo quale membrana semipermeabile

Peritoneo

Soluzione di dialisi peritoneale

Trasporto dalla soluzione

al sangue

Strato epiteliale

Tessuto connettivo

Capillari

Trasporto dal sangue

alla soluzione

Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del

metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.