LAMPIRANINSTRUMEN STUDI DOKUMENTASIPENERAPAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATANRUANGAN: INTERNA C
PERIODE: 19-22 Agustus 2010
NO.ASPEK YANG DINILAIKODE BERKAS REKAM MEDIK PASIENKET
1234567891011121314151617181920
A.
1.
2.
3.
4.Pengkajian
Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)
Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
v
v
v
vv
v
v
vv
v
-
vv
v
v
-v
v
v
vv
v
v
vv
v
v
-v
v
-
-v
v
v
-v
v
v
v-
-
-
-v
v
v
vv
v
v
vv
v
v
v-
-
-
-v
v
v
v-
-
-
-v
v
v
vv
v
v
v-
-
-
-
PROSENTASE
58/80 X 100% = 72,5%
B.1.
2.
3.DiagnosaDx. Keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan.
Dx. Keperawatan mencerminkan PE/PES.
Merumuskan diagnose ke perawatan actual/potensial
v
v
-
-
v
-
-
-
-
-
-
vv
v
vv
v
v
v
v
-
v
v
-
v
v
-v
-
v-
-
-
v
-
vv
v
vv
v
v-
-
-v
v
v-
-
-
v
v
vv
v
-
-
-
-
PROSENTASE
35/60 X 100% = 58,3%
NO.ASPEK YANG DINILAIKODE BERKAS REKAM MEDIK PASIENKET
1234567891011121314151617181920
C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.Perencanaan
Berdasarkan Dx. Keperawatan
Disusun menurut urutan prioritas
Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan,
perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktu
Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas
Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga
Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan Tim Kesehatan
lain
v
v
v
v
-
vv
v
-
v
-
v-
-
-
-
-
-v
v
-
v
v
-
v
v
-
v
v
vv
v
-
v
-
vv
v
-
v
-
vv
v
-
v
-
vv
v
-
v
-
vv
v
-
v
v
-
-
-
-
-
-
-v
-
-
v
v
vv
v
-
v
v
vv
v
v
v
v
v-
-
-
-
-
-v
v
v
v
v
v-
-
-
-
-
-v
v
v
v
-
vv
-
-
v
v
--
-
-
-
-
-
PROSENTASE
68/120 X 100% = 56,7%
D.
1.
2.
3.
4.Tindakan
Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan
Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
Semua tindakan yang telah dilaksanankan dicatat ringkas dan
jelas
v
v
-
v-
v
-
v-
-
-
-v
v
-
vv
v
-
v-
v
-
v-
-
-
--
-
-
-v
v
-
vv
v
-
v-
-
-
-v
-
v
vv
v
v
v-
-
-
--
-
-
-v
v
v
v-
-
-
-v
v
v
v-
v
v
v-
-
-
-
PROSENTASE
37/80 X 100% = 46,25%
NO.ASPEK YANG DINILAIKODE BERKAS REKAM MEDIK PASIENKET
1234567891011121314151617181920
E.
1.
2.
Evaluasi
Evaluasi mengacu pada tujuan
Hasil evaluasi dicatatv
vv
v-
--
v-
--
v-
--
--
v-
--
--
v-
v-
--
-v
v-
--
v-
--
-
PROSENTASE
12/40 X 100% = 30%
F.
1.
2.
3.
4.
5.Catatan Asuhan Keperawatan
Menulis pada format yang baku
Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
Pencatatan ditulisdengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan
benar
Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan
paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukan tindakan
Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
v
v
v
v
vv
v
-
-
v-
-
-
-
-v
v
v
-
vv
v
v
v
vv
v
v
v
vv
-
v
-
vv
-
v
-
vv
-
v
-
vv
v
v
-
v-
-
-
-
-v
v
v
v
vv
v
v
v
v-
-
-
-
v-
-
-
-
vv
v
v
v
v-
-
-
-
v-
-
-
-
vv
v
v
v
v-
-
-
-
-
PROSENTASE
59/100 X 100% = 59%
