View
101
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
pemilihan kepala desa gempol
Citation preview
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA GEMPOLPERIODE TAHUN 2013 - 2019
KECAMATAN KARANGANOM KABUPATEN KLATENSekertariat : Kantor Desa Gempol, Gempol Karanganom Klaten 57475, No Hp. 081329087181
INSTRUMEN SELEKSI ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA GEMPOL
Nama Bakal Calon : .................................................................Nomor Pendaftaran : ..........................
No SYARAT - SYARATKetersediaan Keabsahan
KeteranganAda Tidak Syah Tdk Syah
1
2
3
4
5
6 Surat keterangan sehat jasmani
7 Surat keterangn sehat rohani
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9
10
11 Fotokopi KTP dan/atau KK
12
13
14
15
Surat lamaran menjadi calon Kepala Desa Gempol (rangkap 2 , ditulis tangan dan bermaterei secukupnya)
Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Surat pernyataan setia kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
Fotokopi Ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar minimal SLTP dan/atau yang sederajat yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang
Fotokopi Akte Kelahitran atau Surat Kelahiran yang dilegalisir pejabat yang berwenang
Surat keterangan tidak pernah dihukum dari Pengadilan NegeriSurat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa Gempol
Surat keterangan telah tinggal di Wilayah Desa Gempol selama minimal 6 bulan berturut-turut dan tidak terputus dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW
Surat keterangan tidak sedang dicabut Hak Pilihnya dari Pengadilan Negeri
Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa di wilayah Kab. Klaten selama 2 kali masa jabatan
Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa Gempol bila lolos seleksi administrasi
Mengetahui Gempol, 25 Maret 2013Ketua Panitia Pilkades Gempol Petugas Seleksi
Drs. H. JUNAIDI
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA GEMPOLPERIODE TAHUN 2013 - 2019
KECAMATAN KARANGANOM KABUPATEN KLATENSekertariat : Kantor Desa Gempol, Gempol Karanganom Klaten 57475, No Hp. 081329087181
JADWAL PETUGAS PIKETPENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA GEMPOL
NO HARI TANGGAL PETUGAS PIKET KETERANGAN
1 SENIN 18 MARET 2013 Drs. H. JUNAIDI
2 SELASA 19 MARET 2013 LILIK SURYAWAN
3 RABU 20 MARET 2013 SIDODADI
4 KAMIS 21 MARET 2013 HARYANA
5 JUMAT 22 MARET 2013 ISDIYANTO
6 SABTU 23 MARET 2013 Drs. H. JUNAIDI
7 MINGGU 24 MARET 2013 LILIK SURYAWAN
Ketua Panitia Pilkades Gempol
Drs. H. JUNAIDI