Instrucciones - cac-hc.org · Nombre de Jefe/a de Familia Fecha de Solicitud Personas en el Hogar Tipo de Familia SOLO Vivienda MARCAR UNO SOLO ☐ Familia extendida ☐ Alquiler

Solicitud universal para servicios

ver. 07.30.19/FY20

Instrucciones

Imprima toda la información y llénela lo mejor que pueda. Esta información nos ayudará a entender mejor las necesidades de su hogar para que podamos conectarlo mejor a los programas a los que puede ser candidato. La información requerida está en negrita.

Página sobre información del jefe del hogar

Llene esta página para el jefe del hogar. Esta es, por lo general, la persona que proporciona el soporte principal de la familia.

Página sobre información del hogar

Llene y firme, y ponga la fecha en la parte inferior.

Página sobre ingresos del hogar

Proporcione el ingreso bruto (ingreso antes de impuestos y deducciones) de los últimos 30 días, por cada fuente de ingreso, por cada miembro de su hogar. Se requiere la verificación de ingresos.

Si aplica para Educación de infancia temprana/Head Start, también será necesario que proporcione la prueba de su ingreso bruto de los últimos doce meses solamente del (los) padre(s)/tutor(es) del alumno.

Página de información adicional sobre el miembro del hogar:

Llene una página por cada miembro adicional del hogar, aun si no tienen relación con usted o no lo ayudan económicamente.

Imprima el nombre del jefe del hogar en la esquina superior derecha de la página en caso de que las páginas de la aplicación queden separadas.

Para más información sobre nuestros programas y servicios, consulte nuestro sitio web:

https://www.cac-hc.org/programs-services/

Solicitud universal de servicios

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Bienvenido al CAC. Llene este formulario lo mejor que pueda. Esperamos poder ayudarle.

Página de información del jefe o la jefa del hogar CAMPOS OBLIGATORIOS

Relación con el jefe Primer nombre o jefa del hogar

Segundo nombre Fecha de nacimiento

Apellido Número de seguridad social

Género ☐Masculino ☐Femenino Email:

Nivel de educación completado MARQUE UNO

☐Grados 0 a 8

☐Grados 9 a12 / todavía no terminó la escuela secundaria

☐Graduado de escuela secundaria

☐Diploma de equivalencia general (GED)

☐Grado 12 + más escolaridad

☐Diploma de educación superior de 2 a 4 años

☐Posgrado universitario u otro título similar

¿Tiene una discapacidad? MARQUE UNO

☐Sí

☐No

Raza MARQUE UNO

☐Americano nativo de EE. UU. o nativo de Alaska ☐Asiático

☐Birracial/Multirracial

☐Negro o afroamericano

☐Nativo hawaiano o de otra isla del Pacífico

☐Blanco

☐Otro

Origen étnico MARQUE UNO

☐Hispano o latinoamericano

☐No hispano ni latinoamericano Empleo (Edad 18+) MARQUE UNO

☐Trabajo de tiempo completo

☐Trabajo de medio tiempo

☐Trabajador agrícola migrante temporal

☐Retirado

☐Desempleado por más de 6 meses

☐Desempleado por 6 meses o menos

☐Desempleado (No es parte de la fuerza laboral)

¿Está en la escuela o en un programa de entrenamiento? MARQUE UNO ☐No aplica (menor de 14 o en la escuela secundaria) ☐No

☐Sí ☐Tiempo completo o ☐Medio tiempo

Si la respuesta es Sí, aclare el nombre de la escuela o

programa:_______________________________________

Cobertura del seguro de salud MARQUE UNO

☐Ninguna

☐Compra directa

☐Militar (Tricare, ChampVA)

☐Medicare

☐Medicaid (Asistencia Médica)

☐Niño del Estado /CHIP (Programa de Seguro Médico para

Niños)

☐Adulto del Estado

☐Por empleo (su trabajo le proporciona seguro)

☐Otro

Estado de ciudadanía MARQUE UNO ☐Ciudadano

☐Extranjero legal

☐Indocumentado

☐Prefiere no contestar

Lengua primaria MARQUE UNO

☐Inglés

☐Español

☐Centroamericano nativo, sudamericano y mexicano

☐Caribeño

☐Medio Oriente y Asia del Sur

☐Asia del Este

☐Americano nativo de EE. UU. o nativo de Alaska

☐Isla del Pacífico

☐Europeo y eslavo

☐Otro ____________________________

Estado civil (Edad 18+) MARQUE UNO

☐Soltero/a

☐Casado/a

☐Divorciado/a

☐Separado/a

☐Pareja de hecho

☐Viudo/a

Estado militar (Edad 18+) MARQUE UNO

☐Activo

☐Nunca estuvo en el ejército (sin afiliación)

☐Veterano

JEFE/A DEL HOGAR

Solicitud Universal de Servicios

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Página de Información Familiar Requerido Para Completar

Nombre de Jefe/a de Familia

Fecha de Solicitud Personas en el Hogar

Tipo de Familia MARCAR UNO SOLO Vivienda MARCAR UNO SOLO ☐Familia extendida ☐Alquiler

☐Multigeneracional (Abuelos con nietos) ☐Propia

☐Adultos sin relación con niños ☐Domicilio temporario

☐Madre soltera ☐Sin hogar

☐Padre soltero ☐Otra vivienda Permanente

☐Persona sola ☐Otra _____________________ ☐Dos adultos/sin niños

☐Hogar de dos padres Tipo de Hogar/Residencia MARCAR UNO SOLO

☐Padres adoptivos ☐Apartamento/Multifamiliar ☐Tutor ☐Condominio ☐Otro ☐Casa Móvil

☐Sección 8 o MBQ (si sí, seleccione solo esta opción) ☐Hogar unifamiliar

☐Vivienda adosada

☐Otro _________________________________

Domicilio Físico e Información de Contacto Jefe/a de Familia Calle N° # Teléfono de casa Ciudad Estado Código Postal Teléfono Fijo Dirección Postal, si es diferente

Correo Electrónico

☐Residente en Howard County (al menos últimos 6 meses)

Por favor, marque los programas que solicita: Nombre de niño/niños que solicita(n):

☐Asistencia de energía ☐Educación de la primera infancia _________________________________________

☐Asistencia para la vivenda ☐Asistencia de climatización

☐Asistencia Alimentaria ☐SNAP (Programa de suplemento alimenticio)

¿Cómo supo de nosotros? _____________________________________________________________________________

Certificado de Solicitud Certifico que la información presentada es verdadera y correcta. Entiendo que la información equivocada o negarse a ofrecer información, que es esencial para la determinación de la elegibilidad es causa de desaprobación de mi solicitud. También autorizo, por este instrumento, al Community Action Council del Howard County a verificar/obtener cualquier información o documentación que ayude a determinar mi elegibilidad para la asistencia.

Firma de Solicitante Fecha

( ) --

( ) -- MD

Solicitud Universal para Servicios


Hoja de Ingresos Familiares Proporcione los ingresos brutos (antes de los impuestos) por cada miembro de la familia con ingresos y por todas las fuentes de ingresos de los últimos 30 días.

Nombre Impreso: Nombre Impreso: Nombre Impreso: Nombre Impreso:

FUENTE(S) DE INGRESOS

EMPLEO:

Trabajo a tiempo completo $ $ $ $

Pagado en efectivo $ $ $ $

Trabajo a tiempo parcial $ $ $ $

Autónomo $ $ $ $

Beneficios:

Incapacidad de larga duración $ $ $ $

Incapacidad de corta duración $ $ $ $

Beneficios para Veteranos $ $ $ $

OTROS:

~ Sin ingreso ~ ☐ ☐ ☐ ☐

Apoyo infantil / Pensión alimenticia

$ $ $ $

Regalo $ $ $ $

Interés $ $ $ $

Otro $ $ $ $

Pensión $ $ $ $

Seguridad Social $ $ $ $

SSDI (Seguro de Incapacidad de la Seguridad Social)

$ $ $ $

SSI (Integración a pequeña escala)

$ $ $ $

TANF (Asistencia temporal para familias necesitadas)

$ $ $ $

TCA – Asistencia temporal de dinero en efectivo

$ $ $ $

Desempleo $ $ $ $

Compensación al trabajador $ $ $ $

OTRO/NO MONETARIAS (marca todas las que correspondan):

Ley del Subsidio Económica de Cuidados (ACA) ☐

Ayuda para Guarderías/Adquisición del Subsidio para Cuidados ☐

Vales de Comida/SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria)

☐

Recibo para la Elección de Vivienda ☐

HUD-VASH (Vivienda para veteranos) ☐

Asistencia de la Energía Maryland (EUSP, OHEP, MEAP, LIHEAP) ☐

Apoyo a la Vivienda Permanente ☐

Vivienda Protegida (pública) ☐

WIC (Mujeres, Infantes y Niños) ☐

Otro ☐

Solicitud universal para servicios


Head Start Notes: ____ Number in family

Página solo para uso de oficina

Total Income for Household*: Over Past 30 Days $___________ Over Past 12 Months $_________ Community Worker/FSW Name: ____________________________________ Family ID Number: __________ Supervisor Name (Printed): ____________________________________

Date Entered: Entered By:

Intake

Registration

Coaching

Eligibility

Certification

Enrollment

Service Units

Certification of Eligibility:

Signature of Supervisor/Certifier Date


ver. 07.30.19/FY20 Nombre del jefe/a de familia provisto aquí:

Página de información adicional sobre miembros del hogar Requerido para completar. Relación con Nombre jefe/a de familia

Seg. nombre Fecha de nacimiento

Apellido Núm. de Seguro Social

Género ☐Masculino ☐Femenino

Si 21 años o más, móvil: Email: Nivel de educación completado MARQUE UNO

☐Grados 0 a 8








☐Sí

☐No

Raza MARQUE UNO





☐Blanco

☐Otro







☐Retirado







programa:_______________________________________


☐Ninguna

☐Compra directa


☐Medicare



Niños)



☐Otro


☐Extranjero legal

☐Indocumentado



☐Inglés

☐Español


☐Caribeño


☐Asia del Este



☐Europeo y eslavo

☐Otro ____________________________


☐Soltero/a

☐Casado/a

☐Divorciado/a

☐Separado/a

☐Pareja de hecho

☐Viudo/a


☐Activo


☐Veterano

( ) --








☐Grados 0 a 8








☐Sí

☐No

Raza MARQUE UNO





☐Blanco

☐Otro







☐Retirado







programa:_______________________________________


☐Ninguna

☐Compra directa


☐Medicare



Niños)



☐Otro


☐Extranjero legal

☐Indocumentado



☐Inglés

☐Español


☐Caribeño


☐Asia del Este



☐Europeo y eslavo

☐Otro ____________________________


☐Soltero/a

☐Casado/a

☐Divorciado/a

☐Separado/a

☐Pareja de hecho

☐Viudo/a


☐Activo


☐Veterano

( ) --








☐Grados 0 a 8








☐Sí

☐No

Raza MARQUE UNO





☐Blanco

☐Otro







☐Retirado







programa:_______________________________________


☐Ninguna

☐Compra directa


☐Medicare



Niños)



☐Otro


☐Extranjero legal

☐Indocumentado



☐Inglés

☐Español


☐Caribeño


☐Asia del Este



☐Europeo y eslavo

☐Otro ____________________________


☐Soltero/a

☐Casado/a

☐Divorciado/a

☐Separado/a

☐Pareja de hecho

☐Viudo/a


☐Activo


☐Veterano

( ) --








☐Grados 0 a 8








☐Sí

☐No

Raza MARQUE UNO





☐Blanco

☐Otro







☐Retirado







programa:_______________________________________


☐Ninguna

☐Compra directa


☐Medicare



Niños)



☐Otro


☐Extranjero legal

☐Indocumentado



☐Inglés

☐Español


☐Caribeño


☐Asia del Este



☐Europeo y eslavo

☐Otro ____________________________


☐Soltero/a

☐Casado/a

☐Divorciado/a

☐Separado/a

☐Pareja de hecho

☐Viudo/a


☐Activo


☐Veterano

( ) --

Programa de Educación Infantil del Condado de Howard 410-313-6443

Programa Preescolar Gratis Para Familias que cumplen los requisitos de ingreso con niños de 3 a 5 años de edad.

Niño debe tener 4 años cumplidos antes de 1 de septiembre, 2019 para ser matriculados en clases pre-kindergarten . Si su niño tiene 3-5 años de edad, puede aplicar ahora Si no hay espacio disponible, el niño será puesto en la listo de espera. Aplicaciones COMPLETA se aceptan en persona; por favor llame si no puede entregar so aplicación en persona. Usted puede entregarlos en nuestra oficina principal (dirección arriba).

Los centros están ubicados en Columbia y Ellicott City, y aceptamos aplicaciones SOLO POR CITA:

Old Cedar Lane Center Dasher Green Center Ellicott City Center First Presbyterian Center 5451 Beaverkill Road 6680 Cradlerock Way 8510 High Ridge 9325 Presbyterian Circle

Columbia 21044 Columbia 21045 Ellicott City 21043 Columbia 21045 410-313-7246 410-313-6210 410-313-1909 410-884-3500

8:30-3:00 8:15-2:45 9:15-3:45 9:15-3:45 Documentacion Requerida Head Start Requisitos de Elegibilidad para el Año 2019 3-5 años clases mezclado 4-5 años Pre-K Verificación de la edad del niño(a)-

Acta de nacimiento, registro bautismal, o pasaporte, Miembros en la familia Ingresos Anual Miembros en la familia Ingresos Anual 2 $16,910 2 $50,730 3 $21,330 3 $63,990 Income Verification - TANF Notice, 4 $25,750 4 $77,250 pay stubs (2 consecutive), 5 $30,170 5 $90,510 2016 Income Tax Return, 2016 W-2 Form, 6 $34,590 6 $103,770 Social Security Benefits Letter, 7 $39,010 7 $117,030 letter from employer stating income 8 $43,430 8 $130,290 Proof of Residency in Howard County - Por cada miembro de la familia adicional más de 8, agregue $4,420

lease, utility bill Niños en adopción temporal automáticamente califican

Copy of Legal Guardianship (if applicable) Niños con discapacidades y/o un Plan Educativo Individual

(IEP-sigla en inglés) se les favorece aplicar

Head Start Administrative Office: Community Action Council 9820 Patuxent Woods Drive

Columbia, MD 21046 Lun, Mar, Jue, Vie: 8:30am-4:30pm, cerrado 12-1pm; Mier: 1-4:30

Documentación Requerida

Verificación de la edad del niño(a)- Acta de nacimiento, registro bautismal, o pasaporte Verificación de ingresos Por 12 meses anteriores- Pago de impuestos, Formulario w-2 o 1040, Beneficios de seguro social, Notificación de TCA (asistencia pública), Comprobantes de pago recientes (consecutivamente), Becas educativos, Manutención de los hijos, y/o Carta oficial de su empleador indicando sus ingresos Prueba de residencia en el condado de Howard- Contrato de arrendamiento, factura de utilidades, título de propiedad

Verificación de custodia legal (si corresponde) Información Médica (encontrada en la aplicación)y Copia de la tarjeta médica del niño **Si su hijo tiene una alergia médica, asma o necesita tener medicamentos en la escuela, por favor solicite la documentación adicional**

Preguntas frecuentes sobre el programa Head Start del Condado de Howard

1. ¿Puedo entregar la solicitud sin la documentación médica? Requerimos toda la documentación médica antes de procesar su solicitud. Urgimos que padres envíen todos los documentos lo más pronto posible.

2. ¿Qué sucede después de entregar mi solicitud?

Después de recibir toda su documentación, la aplicación cera revisada por el personal. Si falta alguna documentación, el personal lo contactara. Solicitudes completas serán sometidas por una revisión final y si hay cupo, su niño cera aceptado en nuestro programa. Usted recibirá una carta indicando el centro asignado a su niño, la fecha de comienzo, horas de asistencia, maestro(a), e información general del programa.

3. ¿Qué sucede si los ingresos de mi familia son más alto que los ingresos requeridos? Su solicitud todavía será procesada, sin embargo, los niños cuyos ingresos familiares son más altos que la pautas Federales de Pobreza serán colocados en una lista de espera y sólo se tendrán en cuenta para inscripción si no tenemos suficiente niños con elegible ingresos para llenar nuestros espacios abiertos. Usted recibirá una carta indicando que su hijo está en la lista de espera de sobre-ingresos.

4. ¿Tienen transportación para mi niño? Transportación se base en espacio disponible, centro, y localización de la parada del bus. Transportación no es garantizada. Transportación al centro Old Cedar Lane es requerido por los padres diariamente.

5. ¿Puedo escoger el centro de mi niño? Las peticiones de colocación se basan en disponibilidad del espacio y los padres tendrán que proporcionar el transporte de su niño a ese centro.

6. Soy un padre que trabajo y/o estoy en la escuela. ¿Tienen un centro para mi niño? El centro de Old Cedar Lane acepta a niños con la condición que los padres estén trabajando a tiempo completo, estén en la escuela o en formación a tiempo completo, o una combinación de trabajo y escuela.

7. ¿Tengo que enviar comida con mi hijo(a)?

No, toda la comida (desayuno, almuerzo, y una merienda) es ofrecida por Head Start. Niños con alergias y/o restricciones dietéticas requiriendo un sustituto deben tener una nota de su médico indicando la necesidad del sustituto y el nombre del sustituto deseado.

8. ¿Es requerido que mi niño sea entrenado a usar el baño para atender la escuela? No, niños no necesitan saber usar el baño para atender Head Start. El personal de Head Start asistirá a su niño para entrenarlo a usar el baño. Usted debe enviar un conjunto de ropa, marcado con el nombre de su niño junto con suficiente pull-ups o pañales para uso en la escuela.

9. ¿Pueden los padres visitar la escuela? ¡Sí! Tenemos una política de puertas abiertas y animamos que visiten o sean voluntarios. Sin embargo, si necesita hablar con la maestra, por favor tenga previsto hacerlo antes o después del horario escolar.

10. ¿Cuántos días asistirá mi niño la escuela? Los niños asisten la escuela 5 días a la semana. También observamos días festivos federales. Se espera que su niño asiste todos los días que la escuela está abierta a menos que esté enfermo o haya una emergencia familiar. Head Start requiere una tasa de asistencia de 85% o más.

11. Mi hijo tiene un Plan de Educación Individualizada (IEP-sigla en inglés) del sistema escolar público. ¿Debo dárselo a Head Start?

Sí, por favor entregue el plan de IEP o plan individuo. Head Start trabajará cerca con la agencia que lo escribió para asegurar que nosotros proporcionemos los servicios que su niño necesita.

1

Rev. 12/2017

Community Action Council

of Howard County Head Start

INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN

9820 Patuxent Woods Drive, Columbia, Maryland 21046 410-313-6443 410-313-6479 (fax)

Información sobre del niño Primer Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento: / / Nombre del niño: Edad:

¿El niño habla ingles? muy bien bien no muy bien No habla ingles

seguro privado)

Nombre del Proveedor: ______________________________________________________

ID o Numero del Seguro: ___________________________ Fecha de Expiración: / /

¿Quién es el proveedor primario del cuido del niño?

Nombre del Doctor/Clínica: __________________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________

Teléfono: _______________________________________________________________

ún Examen

Nombre del Dentista/Clínica: _________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________ Teléfono: ________________________________________________________________

¿Alguna vez se inscribió a su hijo en Head Start o otro programa de desarrollo infantil?

Sí No Si contesto, SÍ, por favor indique el nombre del programa y las fechas de asistencia:

¿Su hijo tiene algunas necesidades especiales o le preocupa el comportamiento de desarrollo, el habla, o la salud de su hijo? Yes No Si contestó, SÍ, por favor describir cualquier preocupaciones

¿Recibe su niño servicios para atender alguna necesidad especial? Si contestó Sí, que tipo de servicios recibe? ______________________________________________ ¿Quién proporciona estos servicios?

(Por favor escriba el nombre de la agencia e información de contacto) _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Está actualmente su niño tomando Si contestó sí, ¿cuáles medicamentos? ____________________________________________________

2

¿Tiene su niño alguna alergia? Si contestó sí, ¿cuáles son las alergias? __________________________________________________ ¿Ha tenido alguna vez su niño una enfermedad aguda/crónica? Si contestó sí, por favor explique:______________________________________________________ ¿Su hijo tiene una condición médica importante actual, que incluye asma o alergias?

Sí No (Si tiene asma o alergias, por favor pide documentación adicional para que el médico la complete) ¿Su hijo necesitará medicamentos recetados durante el horario escolar? Sí No (Si contestó sí, por favor escribe los nombres del medicamento y pide documentación adicional para que el médico la complete) Nombre del medicamento a tomar durante el horario escolar: Información Familiar

¿Cuánto tiempo ha vivido su familia en la dirección actual? - -

¿Cuántas veces se ha movido su familia durante los últimos 12 meses?

z más veces ¿Ha estado su familia sin hogar durante los últimos 12 meses? Si contestó sí, por cuánto tiempo estaban sin hogar?

-3 meses - ¿Tiene actualmente su familia un medio de transporte? ¿Qué medio(s) de transporte utiliza su familia?

Transportación Pública Otro:__________ Certifico que la información proporcionada en esta solicitud es exacta y verídica al mejor de mi conocimiento. Entiendo que el personal del programa puede verificar esta información y que la falsificación deliberada puede exponerme a retirarme de los programas de esta agencia.

Firma de Padre/Tutor: _______________________________________ Fecha:_________________

Firma de Padre/Tutor: _______________________________________ Fecha:__________________ Seguridad de confidencialidad: La información en este formulario se solicita de manera voluntaria. La información que usted proporcione nos ayudará a ofrecer o dirigir servicios más adecuados para las necesidades de su familia. Parte de la información puede utilizarse para ayudar planificar iniciativas del programa nacional. Si no prefieres proporcionar cierta información, no afectará los servicios que vamos a intentar entregar. Sin embargo, cierta información es necesaria para determinar elegibilidad. Toda la información será mantenida en estricta confidencialidad.

USO DE LA AGENCIA SOLAMENTE Preferred Center: _____________________________ Doe

for Head Start for MSDE Pre-K -Income for Head Start-funded classrooms, 100-130% FPL 130% - 200% FPL

Income documentation: (circle all that apply) 1040 Tax Form, W2 Statement, Pay Stubs Letter from Employer, Child Support, Declaration of Income Form, Other: _______________________ lifies with SSI Letter I certify that all of the information provided is complete and accurate to the best of my ability: FSW Staff Signature/Date: ______________________________ Certifier’s Signature/Date: _______________________________

Community Action Council

of Howard County Head Start

Formulario de Consentimiento de Actividades de Enriquecimiento

Padre/Tutor, Tenemos la suerte de estar en un condado donde tenemos acceso a una serie de recursos y asociaciones que benefician a nuestros hijos. Las Escuelas Públicas del Condado de Howard, el Colegio Comunitario Howard, el Consejo de Artes del Condado de Howard, el Departamento de Salud del Condado de Howard, el Consejo Nacional de Mujeres Judías, el Club Rotario de Sunrise, la Escuela Glenelg Country y nuestra contadora semanal Srta. Mary Koch, se encuentran entre las muchas organizaciones y personas que proporcionan enriquecimiento a nuestras aulas en forma continua. También tenemos grupos e individuos que vienen a compartir en ocasiones especiales o vacaciones con nuestros niños y los empleados y les notificamos a las familias de estos eventos en nuestros menús, boletines o notificaciones especiales. Cada uno de los grupos y / o individuos es supervisado por el personal del programa en todo momento mientras están en los centros. Solicitamos que los padres / tutores firmen un formulario de consentimiento anualmente reconociendo que habrá momentos en que grupos y / o individuos serán invitados a nuestros centros para interactuar con los niños. Por favor complete este formulario y devuélvalo al centro de su hijo. El formulario se mantendrá en el archivo y será efectivo mientras el niño esté inscrito en el programa. Entiendo que mi niño _______________________________________ puede estar interactuando Nombre de niño con grupos diferentes y/o individuos durante el año del programa. Entiendo que estos grupos y/o individuos serán supervisados por el personal del programa en todo momento y al firmar este formulario, estoy permitiendo que mi niño participe en estas actividades de enriquecimiento. ____________________________________________ ___________________ Firma de Padre Fecha

Rev. 2/2015

Community Action Council Head Start of Howard County

Contrato de Padres y Formulario de Consentimiento Howard County Head Start ofrece servicios educativos y de desarrollo integral a niños de 3 a 5 años. Por causa de nuestros socios de la comunidad podemos referir familias a varios recursos de la comunidad en basados de sus necesidades. Nos esforzamos en Head Start para formar relaciones fuertes con los niños y las familias. Con su compromiso con las siguientes políticas, ayudaremos a que su experiencia de Head Start sea exitosa.

Para los niños que comienzan el programa en agosto, los padres deben asistir a una de las sesiones de orientación programadas que se discute las cuestiones y políticas y procedimientos escolares cotidianos.

Los niños deben atender la escuela cada día que nuestro programa está abierto y él / ella siente bien. Los niños que reciben transportación deben estar en la parada de autobús a tiempo (Recuerde la regla de 10 minutos) y tener un adulto aprobado en la parada de autobús para reunirse con ellos en el momento de la entrega. Los niños que se ausentan con frecuencia no estarán preparados para ir al Kindergarten. Head Start requieren una tasa de concurrencia de 85% o más.

Para cumplir licencia y directrices de Head Start, los padres deben informar los empleados inmediatamente de cualquier cambio de dirección o número de teléfono. Los cambios en la tarjeta de emergencia de un niño deben ser hechos por escrito por los a padres/tutores.

Para cumplir con las directrices de licencia del estado y los directrices de Head Start, los padres deben proporcionar a los empleados la documentación de que el niño ha recibido un examen físico anual y chequeos dentales dos veces al año.

Head Start se requiere para proveer pruebas de desarrollo y de comportamiento, exámenes de salud para audición y visión, altura y peso, y examines de habla/lenguaje. (Si se necesitan evaluaciones adicionales, los empleados se reunirán con los padres para discutir un plan de acción y obtener permiso por escrito para evaluaciones y servicios más exhaustivo.)

Es necesario por los padres deben reunirse con los maestros del niño por lo menos dos veces al año para las Conferencias de Padres y Maestros para discutir el progreso del niño en su programa educacional planeado.

Servicios para padres incluyen dos visitas domiciliarias requeridas para ayudar a las familias a evaluar sus necesidades y establecer metas; padres deben reunirse con las trabajadoras de Servicios Familiares para completar un Contrato de Asociación Familiar.

Para asegurar que los padres están involucrados, le animamos encarecidamente a asistir a las Reuniones del Comité de Padres, talleres y capacitaciones, y ser voluntario. He leído las directrices generales para la participación en el programa. Entiendo que Head Start requiere una tasa de asistencia del 85% o más. Firma de Padre: ______________________________________________ Fecha: __________________ Howard County Head Start proporciona algunos servicios y actividades que requieren el consentimiento de los padres. Lea por favor las declaraciones abajo e inicien si usted está de acuerdo / consentimiento. ______ Head Start puede intercambiar información con el proveedor de atención médica de mi hijo, el dentista, el Departamento de Salud del Condado de Howard para facilitar su inscripción o asistencia, obtener papeleo o desarrollar un plan de cuidado. ______ Head Start puede intercambiar información con la Junta de Educación del Condado de Howard, Child Find o otras instituciones educativas para facilitar la prestación de servicios y / o el desarrollo de planes educativos. ______ Ocasionalmente, Head Start tiene eventos mediáticos con fotógrafos presentes; Mi niño puede ser incluido en los acontecimientos donde las imágenes se pueden tomar para los medios o los propósitos de la exhibición.

Rev. 2/2016

Formulario Para La Detección De Alergias y Nutrición

Child’s Name _______________________ Date of Birth ___________________ Nombre del Nino Fecha de Nacimiento

Does your child have any Food Allergies or restrictions*? ¿Tiene su niño alguna alergia alimentaria o restricciones*? ___ Sí ___ No Explain Explique: _______________________________________________________________ (El doctor de su niño tendrá que llenar la parte inferior del formulario en inglés)

Is your child on a special diet*? (i.e. low fat, low-sodium, vegetarian) ¿Esta su niño en una dieta especial? (bajo en grasa, bajo en sodio) ___ Sí ___ No Explain Explique: ________________________________________________________________

Are there any foods that your child should avoid eating? ¿Hay alimentos que su niño debe evitar? ___ Sí ___ No Explain Explique: ________________________________________________________________

Does your child take vitamins or mineral supplements? ¿Toma su niño vitaminas o suplementos minerales? ___ Sí ___ No Explain Explique: ________________________________________________________________

Is your child a WIC participant? ¿Es su niño un participante de WIC? ___ Sí ___ No If yes, please include the child’s hematocrit or hemoglobin results En caso afirmativo, por favor incluya los resultados de hematocrito y hemoglobina ___________

Does your child have trouble chewing or swallowing? ¿Tiene su niño problemas para masticar o tragar? ___ Sí ___ No Explain Explique: ________________________________________________________________

Do you have any nutritional concerns for your child? ¿Tiene usted alguna preocupación nutricional acera de su niño? ___ Sí ___ No Explain Explique: ________________________________________________________________

Please list your child’s favorite foods Por favor indique los alimentos favoritos de su niño: ______________________________________________________________________________

Firma de Padre/Madre o Tutor ________________________________ Fecha _______________

*Esta parte debe ser completado y firmado por el pediatra si su niño tiene cualquier alergia o restricciones (incluyendo alergia a la leche). Head Start proporciona todos los alimentos mientras su niño está en la escuela; ningún alimento puede ser traído de casa.

Food Allergy Restriction Statement List all food allergies: Suggested Substitutions: ______________________________ ____________________________________ ______________________________ ____________________________________ ______________________________ ____________________________________ ______________________________ ____________________________________ Physician Signature/Phone Number ___________________________________________________

Doy permiso al personal de Head Start del Condado de Howard para substituir los alimentos incluidos con los alimentos sugeridos u otra selección de comida disponible.________________

Firma de padre/madre o tutor

INSTURCCIONES CÓMO USAR ESTE CERTIFICADO DE INMUNIZACIÓN El proveedor médico que dio las vacunas puede registrar las fechas directamente en la formulario (las marcas de cheque no son aceptables) y certificarlas firmando la sección de firma. Las vacunas combinadas se deben enumerar individualmente, por cada componente de la vacuna. Un proveedor medico diferente, un funcionario del departamento local de salud, un funcionario escolar o un proveedor de cuidado infantil puede transcribir en el formulario y certificar las fechas de vacunación de cualquier otro registro que tenga la autenticación del proveedor médico, departamento de salud, escuela o servicio de cuidado infantil.

Sólo un proveedor médico, funcionario del departamento de salud local, funcionario escolar, o un proveedor de cuidado infantil puede firmar la sección de ‘Registro de Inmunización’ de este formulario. Este formulario no puede ser alterado, cambiado, o modificado de ninguna manera. Notas:

1. Cuando los registros de inmunización se han perdido o destruido, se pueden reconstruir las fechas de vacunación para todas las vacunas excepto la varicela, el sarampión, las paperas o la rubéola

2. Las fechas reconstruidas para todas las vacunas deben ser revisadas y aprobadas por un proveedor médico o departamento de salud local no más tarde que 20 días calendario después de la fecha en que el estudiante fue admitido o retenido temporalmente.

3. Los resultados de los análisis de sangre NO son evidencia aceptable de inmunidad contra la difteria, el tétanos, o la tos ferina (DTP/DTaP/Tdap/DT/Td).

4. La verificación de la inmunidad en las pruebas de sangre es aceptable en lugar de las fechas de vacunación contra la polio, sarampión, paperas, rubeola, hepatitis B, o varicela, pero la revacunación puede ser más conveniente.

5. La historia de la enfermedad NO es aceptable en lugar de cualquiera de las vacunas requeridas, excepto la varicela.

INFORMACIÓN DE CERTIFICACIÓN

El siguiente extracto del Código DHMH del Reglamento de Maryland (COMAR) 10.06.04.03 se aplica a las escuelas:

“Un director de preescolar o de la escuela o otra persona a cargo de un preescolar o escuela, pública o privada, no puede admitir a sabiendas a un estudiante o retenerlo en un:

(1) Programa preescolar a menos que el padre o tutor del estudiante haya proporcionado evidencia de inmunidad apropiada para la edad contra Haemophilus Influenzae, tipo b, y enfermedad neumocócica

(2) Programa preescolar o kindergarten hasta el segundo grado de escuela a menos que el padre o tutor del estudiante haya proporcionado evidencia inmunidad apropiada para la edad contra la tos terina; y

(3) Programa preescolar o kindergarten hasta 12 grado a menos que el padre o tutor del estudiante haya proporcionado evidencia de inmunidad apropiada para la edad contra: (a) Tétanos, (b) Difteria, (c) Poliomielitis, (d) Sarampión (Rubeola), (e) Paperas (f) Rubeola, (g) Hepatitis B; y (h) Varicela”

Por favor refiérase a los “Requisitos Mínimos de Vacunas para Niños Matriculados en Programas Preescolares y en Escuelas” para determinar la inmunidad apropiada a la edad para niños en edad preescolar hasta 12 años. Los requisitos mínimos de vacunas y DHMH COMAR 10.06.04.03 están disponibles en www.EDCP.org (Inmunización). El requisito de la vacuna contra la hepatitis B y la varicela es una regulación “progresiva” en la que otra categoría o categorías sucesivas quedan cubiertas por la reglamentación con cada nuevo año escolar Los requisitos de inmunización apropiados para la edad de los centros de cuidado infantil con licencia y los hogares de cuidado diurno familiar están basados en el Departamento de Recursos Humanos COMAR 07.04.01.29A, 07.04.02.44A y COMAR 07.04.05.34A. DHR COMAR y las “Directrices de Vacunas Apropiadas para la edad de los niños Matriculados en Programas de Cuidado de Niños” están disponibles en www.EDCP.org (Inmunización). DHMH 896 Centro para Inmunización Rev. 12/05 www.EDCP.org (Inmunización)

DHMH Form 896 Center for Immunization Rev. 2/14 www.dhmh.maryland.gov

MARYLAND DEPARTMENT OF HEALTH AND MENTAL HYGIENE IMMUNIZATION CERTIFICATE

CHILD'S NAME__________________________________________________________________________________________ LAST FIRST MI

SEX: MALE □ FEMALE □ BIRTHDATE___________/_________/________ COUNTY _________________________________ SCHOOL_______________________________________ GRADE_______ PARENT NAME ______________________________________________ PHONE NO. _____________________________ OR GUARDIAN ADDRESS ____________________________________________ CITY ______________________ ZIP________

To the best of my knowledge, the vaccines listed above were administered as indicated. Clinic / Office Name Office Address/ Phone Number 1. _____________________________________________________________________________ Signature Title Date (Medical provider, local health department official, school official, or child care provider only)

2. _____________________________________________________________________________ Signature Title Date 3. _____________________________________________________________________________ Signature Title Date

Lines 2 and 3 are for certification of vaccines given after the initial signature.

RECORD OF IMMUNIZATIONS (See Notes On Other Side)

Vaccines Type Dose # DTP-DTaP-DT

Mo/Day/Yr

Polio

Mo/Day/Yr

Hib

Mo/Day/Yr

Hep B

Mo/Day/Yr

PCV

Mo/Day/Yr

Rotavirus

Mo/Day/Yr

MCV

Mo/Day/Yr

HPV

Mo/Day/Yr

Dose

#

Hep A

Mo/Day/Yr

MMR

Mo/Day/Yr

Varicella

Mo/Day/Yr

History of

Varicella

Disease

1 1 Mo/Yr

2 2

3 Td Mo/Day/Yr

____

____

____

Tdap Mo/Day/Yr

____

____

FLU Mo/Day/Yr

____

____

Other Mo/Day/Yr

_____

_____ 4

5

COMPLETE THE APPROPRIATE SECTION BELOW IF THE CHILD IS EXEMPT FROM VACCINATION ON MEDICAL OR RELIGIOUS GROUNDS. ANY VACCINATION(S) THAT HAVE BEEN RECEIVED SHOULD BE ENTERED ABOVE.

MEDICAL CONTRAINDICATION:

Please check the appropriate box to describe the medical contraindication.

This is a: □ Permanent condition □ Temporary condition until _______/________/________

The above child has a valid medical contraindication to being vaccinated at this time. Please indicate which vaccine(s) and the reason for the

contraindication,

Signed: _____________________________________________________________________ Date _______________________ Medical Provider / LHD Official

RELIGIOUS OBJECTION: I am the parent/guardian of the child identified above. Because of my bona fide religious beliefs and practices, I object to any vaccine(s) being given to my child. This exemption does not apply during an emergency or epidemic of disease. Signed: _____________________________________________________________________ Date: _______________________

Date OR

MARYLAND STATE DEPARTMENT OF EDUCATION Oficina de Cuidado Infantil

INVENTARIO SANITARIO Información y instrucciones para Padres/Tutores INFORMACIÓN REQUIERIDA La información siguiente es requerida antes de un niño asista a un departamento de educación del estado de Maryland licenciado, registrado, o cuidado infantil aprobado o guardería:

Un examen físico por un médico o enfermera certificada completó no más de doce meses antes de asistir a un cuidado de niños. Se utilizará un examen físico designado por el Departamento de Educación del Estado de Maryland y el Departamento de Salud e Higiene Mental para cumplir con este requisito (Vea COMAR 13A. 15.03.02, 13A.16.03.02 and 13A.17.03.02)

Evidencia de inmunizaciones. Un formulario de Certificación de Inmunización de Maryland para niños recién matriculados puede ser obtenido del Departamento de Salud local o del personal de la escuela. El formulario de certificación de inmunización (DHMH 896) o un impreso o un formulario de registro de inmunización generado por computadora y las vacunas requeridas deben ser completados antes de que un niño pueda asistir. El formulario se puede encontrar en: http://ideha.dhmh.maryland.gov/IMMUN/pdf/896_form.pdf

Evidencia de Pruebas de Sangre-Plomo para niños que viven en áreas de riesgo designadas. Se utilizará el certificado de prueba de sangre-plomo (DHMH4620) (u otro documento escrito firmado por un profesional de la salud) para cumplir con este requisito. Este formulario se puede encontrar en: http://apps.fcps.org/dept/health/MarylandDHMHBloodLeadTestingCertificateDHMH4620.pdf

EXENCIONES Exenciones de un examen físico, inmunizaciones, y pruebas de Sangre-Plomo son permitidas si la familia tiene objeciones basadas en sus creencias y prácticas religiosas. El certificado de Sangre-Plomo debe ser firmado por un profesional de la salud declarando que se hizo un cuestionario. Los niños pueden ser exentados de los requisitos de inmunización si un médico, enfermera o funcionario del Departamento de Salud certifica que hay una razón médica para que el niño no reciba una vacuna. La información de salud en este formulario estará disponible solamente a aquellos proveedores de cuidado de salud y cuidado de niños o cuidado de niños que tienen una responsabilidad de cuidado legítimo para su hijo INSTRUCCIONES Por favor complete Parte 1 de este formulario de examen físico. La Parte II debe ser completada por un médico o enfermera o una copia del examen físico de su hijo debe ser adjuntada a este formulario. Si su niño requiere que se administre un medicamento durante las horas de cuidado de niños, debe pedirle al médico que complete un Formulario de autorización de medicamentos (OCC 1216) para cada medicamento. El formulario de autorización de medicamentos se quede obtener en: http://www.marylandpublicschools.org/NR/rdonlyres/B0050A99-6B3C-4396-A996-CC9405971A42/30754/1216_MedAuth_r120511.pdf Si no tiene acceso a un médico o enfermera o si su niño requiere un plan individualizado de atención médica, comuníquese con su Departamento de Salud local.

PART I - HEALTH ASSESSMENT To be completed by parent or guardian

e: Birth date: Sex

OCC 1215 - Revised June 2016 - All previous editions are obsolete. Page 2 of 5

Child’s Nam

Address:

Last First Middle Mo / Day / Yr M F

Number Street Apt# City State Zip

Parent/Guardian Name(s) Relationship Phone Number(s) W: C: H: W: C: H:

Your Child’s Routine Medical Care Provider Name: Address: Phone #

Your Child’s Routine Dental Care Provider Name: Address: Phone

Last Time Child Seen for Physical Exam: Dental Care: Any Specialist :

ASSESSMENT OF CHILD’S HEALTH - To the best of your knowledge has your child had any problem with the following? Check Yes or No and provide a comment for any YES answer.

Yes No Comments (required for any Yes answer) Allergies (Food, Insects, Drugs, Latex, etc.) Allergies (Seasonal) Asthma or Breathing Behavioral or Emotional Birth Defect(s) Bladder Bleeding Bowels Cerebral Palsy Coughing Communication Developmental Delay Diabetes Ears or Deafness Eyes or Vision Feeding Head Injury Heart Hospitalization (When, Where)

Lead Poison/Exposure complete DHMH4620 Life Threatening Allergic Reactions Limits on Physical Activity Meningitis Mobility-Assistive Devices if any Prematurity Seizures Sickle Cell Disease Speech/Language Surgery Other Does your child take medication (prescription or non-prescription) at any time? and/or for ongoing health condition?

No Yes, name(s) of medication(s):

Does your child receive any special treatments? (Nebulizer, EPI Pen, Insulin, Counseling etc.)

No Yes, type of treatment:

Does your child require any special procedures? (Urinary Catheterization, G-Tube feeding, Transfer, etc.)

No Yes, what procedure(s):

I GIVE MY PERMISSION FOR THE HEALTH PRACTITIONER TO COMPLETE PART II OF THIS FORM. I UNDERSTAND IT IS FOR CONFIDENTIAL USE IN MEETING MY CHILD’S HEALTH NEEDS IN CHILD CARE.

I ATTEST THAT INFORMATION PROVIDED ON THIS FORM IS TRUE AND ACCURATE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF.

Signature of Parent/Guardian Date

PART II - CHILD HEALTH ASSESSMENT To be completed ONLY by Physician/Nurse Practitioner

ere be any restriction of physical activity in child care?

has had a complete physical examination and any concerns have been noted above. (Child’s Name)

Additional Comments:

OCC 1215 - Revised June 2016 - All previous editions are obsolete. Page 3 of 5

Physician/Nurse Practitioner (Type or Print):

Phone Number:

Physician/Nurse Practitioner Signature:

Date:

Child’s Name:

Birth Date:

Sex Last First Middle Month / Day / Year M F

1. Does the child named above have a diagnosed medical condition?

No Yes, describe:

2. Does the child have a health condition which may require EMERGENCY ACTION while he/she is in child care? (e.g., seizure, allergy, asthma, bleeding problem, diabetes, heart problem, or other problem) If yes, please DESCRIBE and describe emergency action(s) on the emergency card.

No Yes, describe:

3. PE Findings Not

Health Area WNL ABNL Evaluated Not

Health Area WNL ABNL Evaluated Attention Deficit/Hyperactivity Lead Exposure/Elevated Lead Behavior/Adjustment Mobility Bowel/Bladder Musculoskeletal/orthopedic Cardiac/murmur Neurological Dental Nutrition Development Physical Illness/Impairment Endocrine Psychosocial ENT Respiratory GI Skin GU Speech/Language Hearing Vision Immunodeficiency Other: REMARKS: (Please explain any abnormal findings.)

4. RECORD OF IMMUNIZATIONS – DHMH 896/or other official immunization document (e.g. military immunization record of immunizations) is required to be completed by a health care provider or a computer generated immunization record must be provided. (This form may be obtained from: http://earlychildhood.marylandpublicschools.org/system/files/filedepot/3/maryland_immunization_certification_form_dhmh_896_-_february_2014.pdf

RELIGIOUS OBJECTION:

I am the parent/guardian of the child identified above. Because of my bona fide religious beliefs and practices, I object to any immunizations being given to my child. This exemption does not apply during an emergency or epidemic of disease.

Parent/Guardian Signature: Date:

5. Is the child on medication? No Yes, indicate medication and diagnosis:

(OCC 1216 Medication Authorization Form must be completed to administer medication in child care). 6. Should th

No

Yes, specify nature and duration of restriction:

7. Test/Measurement

Results

Date Taken Tuberculin Test Blood Pressure Height Weight BMI %tile

LeadTest Indicated:DHMH 4620 Yes No Test #1 Test#2 Test # 1 Test #2

/ / / STREET ADDRESS (with Apartment Number) CITY STATE ZIP

Page 4 of 5 OCC 1215 -June 2106

MARYLAND DEPARTMENT OF HEALTH AND MENTAL HYGIENE BLOOD LEAD TESTING CERTIFICATE

Instructions: Use this form when enrolling a child in child care, pre-kindergarten, kindergarten or first grade. BOX A is to be completed by the parent or guardian. BOX B, also completed by parent/guardian, is for a child born before January 1, 2015 who does not need a lead test (children must meet all conditions in Box B). BOX C should be completed by the health care provider for any child born on or after January 1, 2015, and any child born before January 1, 2015 who does not meet all the conditions in Box B. BOX D is for children who are not tested due to religious objection (must be completed by health care provider).

BOX A-Parent/Guardian Completes for Child Enrolling in Child Care, Pre-Kindergarten, Kindergarten, or First Grade

CHILD'S NAME / / LAST FIRST MIDDLE

CHILD’S ADDRESS / / / STREET ADDRESS (with Apartment Number) CITY STATE ZIP

SEX: Male Female BIRTHDATE / / PHONE

PARENT OR / / GUARDIAN LAST FIRST MIDDLE

BOX B – For a Child Who Does Not Need a Lead Test (Complete and sign if child is NOT enrolled in Medicaid AND the answer to EVERY question below is NO):

Was this child born on or after January 1, 2015? YES NOHas this child ever lived in one of the areas listed on the back of this form? YES NODoes this child have any known risks for lead exposure (see questions on reverse of form, and

talk with your child’s health care provider if you are unsure)? YES NO

If all answers are NO, sign below and return this form to the child care provider or school.

Parent or Guardian Name (Print): Signature: Date:

If the answer to ANY of these questions is YES, OR if the child is enrolled in Medicaid, do not sign Box B. Instead, have health care provider complete Box C or Box D.

BOX C – Documentation and Certification of Lead Test Results by Health Care Provider

Test Date Type (V=venous, C=capillary) Result (mcg/dL) Comments

Comments:

Person completing form: Health Care Provider/Designee OR School Health Professional/Designee

Provider Name: Signature:

Date: Phone:

Office Address:

BOX D – Bona Fide Religious Beliefs

I am the parent/guardian of the child identified in Box A, above. Because of my bona fide religious beliefs and practices, I object to any blood lead testing of my child. Parent or Guardian Name (Print): Signature: Date: ******************************************************************************************************************** This part of BOX D must be completed by child’s health care provider: Lead risk poisoning risk assessment questionnaire done: YES NO

Provider Name: Signature:

Date: Phone:

Office Address:

DHMH FORM 4620 REVISED 5/2016 REPLACES ALL PREVIOUS VERSIONS

Documents

Instrucciones - cac-hc.org · Nombre de Jefe/a de Familia Fecha de Solicitud Personas en el Hogar Tipo de Familia SOLO Vivienda MARCAR UNO SOLO ☐ Familia extendida ☐ Alquiler