INSTALACIÓN ENDOSCÓPICA

DE SONDA NASOENTERAL

Dr. Eduardo Muñoz Massardo Residente

Departamento de Gastroenterología y Nutrición InfantilPontificia Universidad Católica de Chile

• Desnutrición es común en pacientes con enfermedades tanto agudas como crónicas.

• Pacientes hospitalizados : 30% algún grado de desnutrición.

• El soporte nutricional constituye un pilar en el tratamiento de la mayoría de las enfermedades. ( influye morbimortalidad)

• La vía de apoyo nutricional depende de las características del paciente ( enteral vs parenteral)

INTRODUCCIÓN

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164Fang, J. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1032-1037

• Nutrición Enteral (NE): En pacientes que no logran un adecuada ingesta oral y tienen un tracto GI funcional. “ si el intestino funciona, úselo”

• NE es mas fisiológica, menos costosa y fácil de administrar.

• Evita la atrofia intestinal, reduce la translocación bacteriana y toxinas a través de la pared intestinal.

• Disminuye los niveles de mediadores proinflamatorios.

NE vs NTP

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164Fang, J. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1032-1037

• Metanalisis 27 estudios pactes. críticos adultos ( N:1828): NE reduce significativamente el riesgo de infecciones en comparación NP ( 0,64; 95% IC: 0.54-0.76) Am J Clin Nutr. 2001;74:534-42.

• Metanalsis 13 estudios pactes. críticos adultos ( N: 498): NE reduce el riesgo de infecciones en comparación NP( 0,64; 95% IC: 0.47-0.87 p=0.0004)

Sin diferencia en días de hospitalización ni VM. NP asociaba a mayor riesgo de presentar hiperglicemias.

NE menos costosa Nutrition 2004. 20(10): 844-848

• Metanalisis 8 estudios Pacientes Pancreatitis Aguda (N: 348). NE redujo significativamente el riesgo de mortalidad (0.50; 95%IC 0.28-0.91), FMO ( 0.55;95%IC

0.37-0.81), Infecciones sistémicas ( 0.39; 95% IC 0.23-0.65) y la necesidad de intervenciones Qcas. ( 0.44; 95% IC 0.29-0.67). Cochrane 2010 Jan 20(1): CD002837

NE vs NTP

Compromiso de conciencia Paciente Crítico intubado Trastorno de deglución Alteración anatómica que impida ingesta oral Mala tolerancia o rechazo a alimentación oral Aumento de los requerimientos nutricionales

Indicaciones NE

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

Decisión Tipo Nutrición Enteral

Braegger C. JPGN. 2010 ;51 (1): 110-122

Evaluación Nutricional¿requiere soporte nutricional?

Seguimiento periódico

NTP

NE< 4 semanas > 4 semanas

Sonda pre-pilorica ( SNG)

Sonda post-pilorica (SNY)

Gastrostomia

Yeyunostomia

Contraindicación

SI

NO

NO

SI

TGI funcional?

Métodos de Instalación NE

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

1. Inserción no guiada o magnética: 15% de inserción traqueal, pulmonar o pleural 17% queda en intestino delgado Con ayuda magnética 89% duodeno distal y 42% yeyuno

2. Inserción por fluoroscopía 90% éxito 53% en yeyuno Tiempo promedio 22 min

3. Inserción Endoscópica

Vía Oral

Método “Arrastre y Tire” ( Drag and pull) Método “ Sobre el alambre de guía” ( Over the guidewire) Método “ empuje” ( Push technique) Método “ A través del endoscopio” ( Through scope)

Vía nasoendoscopica

Instalación Endoscópica de SE

( post- pilórica)

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

Se instala la SNE a nivel gástrico con sutura fijada en la punta Se realiza endoscopía vía oral y se agarra sutura fijada a SNE con pinza de

forceps. Se avanza SNE lo más distal posible hacia intestino delgado. Se retira cuidadosamente el endoscopio para no retirar SNE. Para evitar retiro involuntario por fricción se puede avanzar forceps

mientras se retira SNE y posteriormente repetir maniobra tomando la SNE.

• Para evitar retiro accidental SNE se ha usado un clip hemostático para su fijación en la mucosa intestinal.

• Éxito hasta 93%. Principal problema es la movilización Sonda debido a fricción del endoscopio

Método 1: “ Arrastre y tire”

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

Se introduce endoscopio hasta Intestino delgado Por canal de trabajo de inserta guía hasta Intestino delgado Se retira endoscopio, dejando guía in situ Traspaso de guía: salida oral a nasal a través de catéter

nasofaríngeo. Se introduce SNE por guía.

Método 2:“ Sobre el alambre de guía”

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

Traspaso guía oral a nasal

SNE se pone “mas rígido” al introducir por su lumen una o dos guías , sin sobresalir del extremo distal tubo. (0.052-0.035 inch)

Se introduce por vía nasal SNE hasta estomago Se realiza Endoscopia (vía oral) Con fórceps se empuja SNE hasta intestino delgado Se retira endoscopio Se retira Guía.

• Éxito 97.6% (41/42 pctes). Tiempo prom: 11.6 min 42% presentaron retiro accidental SNJ. Wiggins,T. Gastrointest Endosc 2006;63:590-5

Método 3:“Empuje ”

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

Método 3:“Empuje ”

Wiggins,T. Gastrointest Endosc 2006;63:590-5

Se realiza EDA hasta intestino delgado Por canal de trabajo se introduce SNE lubricada de pequeño

diámetro ( 8-10 French) Se retira endoscopio Se corta el largo deseado de SNE Traspaso SNE oral a nasal

• 90% éxito , tiempo prom.:19 min Gastrointest Endosc 1994;40:740-743

• 90% éxito, tiempo prom 15 min. Perdida o migración SNE: 38%. Complicación durante procedimiento: aspiración (1.5%) Brandt,C. Surg Endoscopic 1999;13:1211-14.

Método 4: “A través del endoscopio”

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

• Endoscopios ultra delgados ( diámetro 5.5mm)• No requiere sedación• Anestesia tópica local ( fosa nasal no dominante y solución

fenilefrina 1% y lidocaina 4%)• No requiere traspaso oral-nasal

Instalación de guía vía nasoendoscopía hasta intestino delgado Retiro de nasoendoscopio y luego introducir SNE a través de guía Retiro de guía.

Instalación Nasoendoscópica de SE ( post-pilorica)

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

• Estudio prospectivo randomizado• 100 SNE : 50 nasoendoscopia y 50 fluroscopia• Endoscopio Pentax 5.1mm diam. / SNE 9F• Ambos grupos similares características

• Estudio de corte prospectivo en 27 pctes. Críticos

• Objetivo: Evaluar si médicos UCI eran capaces de insertar SNE utilizando un nuevo tipo de endoscopia al “lado de la cama” después de un periodo corto de entrenamiento. ( 2 días)

• Endoscopio modificado Pentax , diam. Ext: 6.0mm y un canal único central de 3.2mm.

• Utilizó SNE 8 F. (2.7mm) largo 4.000 mm

• Procedimiento: Inserta endoscopio vía nasal hasta ID. Luego se introduce SNE por canal de trabajo hasta posicionar en yeyuno. Se retira endoscopio y al mismo tiempo de empuja sonda. Control de ubicación con Rx.

Zick,G. Critical Care 2011;15: R8

• Instalación 34 SNY en 27 pcts.

• Éxito en el correcta instalación en yeyuno: 82% (28/34)

• Loop gástrico en 10 casos, sin complicaciones.

• Complicaciones: 3 casos de sangramiento.

Zick,G. Critical Care 2011;15: R8

• Útil control fluroscopico de SNE• No insuflar demasiado estomago • Buena lubricación de SE para evitar fricciones• Utilizar sondas o guías más rígidas ( evitar loops gástricos)

Recomendaciones

Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164

Gracias

2º ParteTaller practico