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Instabilitéde la
rotule
Coupe sagittale du genou montrant l’épaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée
Rappel anatomique de l’articulation fémoro-patellaire
Dissections F. Bonnel
Le cartilage de la rotule est un des plus épais de l’organisme
Dissections F. Bonnel
Articulation fémoro-patellaire normale
Congruence FP normale à 30-40° de flexion
La trochlée est creuse et il y a 2 facettes à la rotule
Angle Q - Baïonnette du système extenseur
L’axe du quadriceps et l’axe du tendon rotulien forment un angle ouvert
en dehors
Dissections F. Bonnel
Les ailerons rotuliens sont en continuité avec les aponévroses
Aileron externe
Aileron interne
Dissections F. Bonnel
Face externe du genou
(la bandelette de Maissiat a été excisée)
Tendon du quadriceps
Aileron externe
Tendon du biceps
Tendon rotulien
Dissections F. Bonnel
Trochlée fémorale
Plica infrapatellaire
Ligament adipeux
Dissections F. Bonnel
Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe
VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne
Examen du genou après la luxation
Hémarthrose La rotule est rarement luxée
Douleur sur le bord interne à l’arrivée
Interrogatoire +++
2 exemples rares de luxation à la radio
Gros genou
ou arrachement osseux
Rupture de l’aileron interne
Radio normale
Les lésions habituelles à rechercher
Fracture de l’arête médiane de la rotule
Lésions associées
Fracture du rebord de la trochlée
Lésions associées
Fragment ostéo-chondral
Traitement orthopédiquedans la majorité des cas
• Ponction évacuatrice• Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée)
• Cicatrisation : 4 à 6 semaines• Rééducation
Traitement chirurgical
• Suture de l’aileron rotulien
• En cas de fragment osseux libre : ablation ou fixation du fragment
• On opère surtout si facteur prédisposant à la récidive (ou luxation ancienne de l’autre côté)
Evolution
• Elle se fait habituellement vers la guérison
• Importance de la rééducation– Renforcement du quadriceps en particulier du
vastus médialis– Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers
• Les récidives sont possibles
Luxations récidivantes
• Luxations survenant sur des mouvements de VALFE
(fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour)
• Hydarthrose à répétition• Douleurs
• Parfois tableau d’instabilité sans véritable luxation
• Appréhension - Arrêt des sports
Le tableau de « luxations récidivantes » ou « d’instabilité chronique de la rotule » se développe
en général en raison de facteurs morphologiques favorisants qu’il faut analyser
Les indications chirurgicales dépendent de l’analyse des facteurs de l’instabilité
Instabilité chronique de la rotule
Un signe CAPITAL : le signe de Smillie
Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main
en fléchissant le genou avec l’autre main
on part de l’extension en allant vers 30°
La rotule est souvent hypermobilePalpation possible des 2 facettes
• Laxité ligamentaire constitutionnelle– recurvatum– hyper-rotation FT
• Angle Q-Baïonnette-distance TA-GT• Rotule haute avec quadriceps court• Dysplasie de la trochlée• Genu valgum• Antétorsion fémorale
L’examen recherche tous les facteurs favorisants de l’instabilité
1/ Hyperlaxité constitutionnelle
Hypermobilité de la rotule, surtout en dehors
Retension aileron interne ++
Hyperlaxité - Recurvatum
Rotule haute en
extension
Recuvatum normal Recurvatum anormal
Rotation du genou en flexion Rotation en extension
Genoux normaux : 3° ± 3
Rotules instables : 7,6° ± 4
Hyperlaxité – rotation dans le genou
2/ Équilibre musculaire - Angle Q
Vastus lateralis et vastus medialis
Angle Q - Baïonnette – Distance TA-GT
TA-GT normale : 12,4 ± 4 mm
Instabilité : 17 ± 4 mm
Distance TA-GT élevée et hyper-rotation
Transposition en dedansOpération de Roux-Elmslie-Trillat
3/ Patella altaFavorisée par un un recurvatum et un quadriceps court
Une rotule trop haute s’engage trop tard dans la trochlée en flexion
Hauteur de la rotule
Blumensaat Blackburne Laurin Insall et Salvati
Les méthodes de mesure sont nombreuses
La Hauteur et l’Engagement
Méthode lyonnaise (Caton)
AT/AP = 1
Il faut tenir compte de 2 mesures :
AT
AP
Le cartilage de la rotule chevauche le cartilage de la trochlée en extension
Repérage du sommet de la trochléeRepérer le vestige du cartilage de croissance qui
marque le sommet du cartilage articulaire
La rotule monte quand le quadriceps se contracte
ENGAGEMENTQuadriceps
décontracté• Genou normal :
16,4 ± 5,2 mm• Instabilité de rotule :
9,3 ± 5,5 mm
Quadriceps contracté• Genou normal :
4,8 ± 5,8 mm• Instabilité de rotule :
- 4,2 ± 5,3 mm
Repos quadriceps
contracté(Etude personnelle)
On peut aussi mesurer la longueur de la trochlée par rapport au sommet de l’échancrure (ligne de Blumensaat)
Blumensaat
Patella alta : Transposition en bas de la tubérosité tibiale
4/ Trochlée “dysplasique”
Trochlée plate Trochlée convexe
Angle trochléen normal 140° Radiographies à 30°
Incidences F-P à 30-40° de flexion
VA normales Excentration
Trochlées plates Luxations permanentes
Trochlée dysplasique : gorge insuffisante ou versant externe peu développé
Radio simple
IRM
ScScanner
Profil
Témoin d’une dysplasie : les 2
lignes se croisent
(Dejour)
La rotule est toujours excentrée en extension (scanner)
Le centrage de la rotule s’améliore en flexion
(Vues axiales à 30°-40°)
Exploration trochlée et rotule4 coupes tomodensitométriques suffisent
Niveaux des coupes luxation simple luxation permanente
Mesure de la pente de la trochlée par rapport aux condyles
Coupes tomodensitométriques
Trochlée profonde
Rotule stable
Rotule instable
Subluxation de la rotule
Excentration Bascule
Rôle du genu valgum qui augmente l’angle Q
Morphotype prédisposant à l’instabilité
Parfois, correction du genu valgum
Chez l’adulte
Ostéotomie basse du fémur
Chez l’adolescent
Freinage de la croissance par agrafage
Parfois, correction du genu valgum
Parfois, excès d’antétorsion du fémur“strabisme rotulien”
Ostéotomie de rotation
Excès d’antétorsion du fémur + genu valgum
Ostéotomie basse de varisation + rotation
Section de l’aileron rotulien externe
Rotule excentrée en extension et en flexion
Retension de l’aileron rotulien interne
Plastie de chevauchement des ailerons rotuliens
Trochléoplastie : Méthode d’Albee
Relèvement de la facette externe avec un greffon osseux
Trochléoplastie : Méthode d’Albee
Post op
Trochléoplastie : Méthode d’Albee
Le quadriceps est souvent rétracté
Il faut rechercher cette rétraction en hyperextension de la hanche
Soit sur le côté, soit à plat ventre (limitation de la flexion du genou)
La rééducation consiste à étirer le quadriceps et elle est souvent efficace
Rôle du quadriceps court dans la luxation rotulienne
Importance des étirements +++
Rarement, nécessité de faire une libération selon JUDET
Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence
Libération complète du quadriceps (Judet)
Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence, il faut le libérer au niveau de toutes ses insertions sur le fémur
Rechercher aussi la raideur des ischio-jambiers
C’est le faux test de Lasègue
• La tubérosité tibiale• Les ailerons rotuliens• La trochlée• Le fémur : ostéotomies
• Le quadriceps
Indications
On peut agir sur l’un des facteurs de l’instabilité ou sur plusieurs
Le recentrage de la rotule améliore la fonction du quadriceps
Récupération
Vastus médialis déficient
La transposition de la tubérosité tibiale
et la plastie des ailerons sont les gestes de base
Complications et iatrogénèse de la TTA
Attention aux transpositions internes excessives
Conflit FP interne
Une trop forte transposition en dedans augmente la surcharge du compartiment interne
Ne pas trop médialiser la tubérosité !!
• Surcharge du compartiment interne
• Surcharge rotulienne interne
• Préserver un angle Q• Intérêt de la mesure
de la distance TA-GT au scanner
Distance TA-GT minimum à préserver : 6 à 8 mm
Tubérosité tibiale trop médialisée avec une négativation de la distance TA-GT et un conflit
fémoro-patellaire interne !
Les forces s’exerçant sur les vis après transposition sont considérables
Une trop forte antériorisation de la tubérosité entraîne des troubles esthétiques, cutanés et une gêne à la flexion et à l’accroupissement
Réintervention pour reculer la tubérosité
Il ne faut pas qu’une transposition de la tubérosité se transforme en une véritable fracture du tibia !
Complication d’ordre technique aux conséquences graves : la lésion d’éléments vasculaires avec les vis
Artère poplité
La patellectomie proposée pour douleurs ou après des complications ne devrait plus
se faire !
• Ne pas trop abaisser la tubérosité
• Se méfier des algodystrophies qui enraidissent le genou et qui abaissent la rotule
Pas de TTA avant la fin de la croissance : risque d’épiphysiodèse !
Recurvatum après TTA faite à l’âge de 11 ans
Correction chirurgicale nécessaire
Recurvatum iatrogèneRadio perop avec un coin métallique pour
juger l’importance de la correction
Chez l’enfant, il faut agir sur les parties molles
Opération de Grammont(Transposition du tendon rotulien sans os)
Ailerons rotuliens(plasties diverses : Krogius)
Libération du quadriceps (JUDET)
Grande libération des parties molles chez un enfant présentant une luxation permanente de la rotule par rétraction iatrogène du vaste externe
Adaptation de la rotule et de la trochlée après recentrage
Rotule luxée
Rotule centrée
Si l’on n’agit pas très tôt chez l’enfant : Luxation permanente avec trochlée plate ou convexe
Évolution fréquente vers l’arthrose fémoro-patellaire
Conclusion• Bilan précis des facteurs d’instabilité
• Le traitement chirurgical doit être proposé avec prudence
• Il est préférable de corriger plusieurs facteurs avec modération plutôt que d’en corriger un seul avec démesure
• La rééducation est essentielle avant et après la chirurgie
Quelles sont les lésions anatomiques possibles lors d'une luxation de la rotule ?
Comment les mettre en évidence ?
– Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse
– Fracture de l'arête médiane de la rotule
– Fracture du rebord externe de la trochlée
– Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner
Quels sont les facteurs morphologiques qui favorisent une luxation récidivante de la rotule ?
• Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle• Genu valgum• Recurvatum• Dysplasie de la trochlée• Rotule haute• Antétorsion fémorale anormale
Les instabilités majeures de la rotule
Instabilités majeures de la rotule
• Luxations habituelles
• Luxations permanentes
Dysplasie de la trochlée
Trochlée à 2 pentes Trochlée plate
Trochlée convexe
Dystrophie du condyle externe
Hyper-antétorsion fémorale facteur important de l’instabilité de la rotule
Morphotypes des instabilités majeures de la rotule
Chacun de ces 30 cas présente une association différente de torsions fémorales et tibiales
Exemple d’une jeune fille de 18 ans
Luxation permanente des rotules chez une femme de 23 ans
Luxation permanente des rotules
Combinaison de tous les gestes osseux
et des parties molles
+ +
Luxation permanente des rotules négligées :
Arthrose externe et F-P
Rotules bassesPatella inferaPatella baja
Rotules basses
• Abaissements excessifs lors d’opérations de transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule
• Rétraction du tendon rotulien, séquelles d’algodystrophie
Abaissement excessif lors d’une transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule
Le traitement consiste à replacer la tubérosité correctement
Rotule basse après un abaissement excessif fait, de plus, avant la fin de la croissance
Dans ces 2 exemples le tendon rotulien était court dans les suites d’une algodystrophie après TTA
Le déplacement vers le haut de la tubérosité a permis de remonter la rotule, mais l’insertion du tendon est anormalement placée
Il est préférable de réaliser un allongement du tendon rotulien
En cas de rétraction du tendon rotulien, le traitement consiste à réaliser un allongement du tendon
Fracture de la rotule opérée par le procédé du hauban
Rotule basse par rétraction du tendon
rotulien
Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien
1O ans
Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien
Rotule basseFlexion limitée à 80°
F : 30 ans
Fracture plateaux tibiaux
Post op immédiat Après 40 jours
Utilisation d’un petit fixateur externe d’ilizarov afin de maintenir la rotule en position correcte pendant la phase postop
(technique personnelle)
Mobilisation possible de 0 à 90° pendant 45 jours
La hauteur de la rotule est normale
Après 1 an Après 10 ans
Le résultat fonctionnel est bon avec reprise normale du sport
Reprise par allongement progressif par un fixateur externe + ostéotomie de varisation
Exemple d’un allongement du tendon rotulien associé à une ostéotomie
Rotule basse et ostéotomie de valgisation excessive
Fin
Cas clinique
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?
Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic?
Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?
Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?
Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants
Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles?
Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?
Traumatisme en valgus-flexion-rotation externe
Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe
VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic?
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic?
Sensation de déboitement
Hémarthrose
Douleur sur l’aileron rotulien interne
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?
•Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse•Fracture de l'arête médiane de la rotule•Fracture du rebord externe de la trochlée •Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner
ou arrachement osseux
Rupture de l’aileron interne
Radio normale
Les lésions habituelles à rechercher
Fracture de l’arête médiane de la rotule
Lésions associées
Fracture du rebord de la trochlée
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?
• Ponction évacuatrice• Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée)
• Cicatrisation : 4 à 6 semaines• Rééducation
• Exceptionnellement traitement chirurgical à cet âge
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants
•Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle•Genu valgum•Recurvatum•Dysplasie de la trochlée•Rotule haute•Antétorsion fémorale anormale
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles?
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles?
• L’évolution se fait habituellement vers la guérison• Importance de la rééducation
– Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis– Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers
• Les récidives sont possibles
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?
Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension
Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que rechercher à l’interrogatoire et à l’examen?
C’est le tableau d’instabilité chronique de la rotuleLuxations survenant sur des mouvements de VALFE (fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour)Hydarthrose à répétitionDouleursParfois tableau d’instabilité sans véritable luxationAppréhension - Arrêt des sportsLe signe de SMILLIE est net : signe de l’appréhension lorsqu’on pousse la rotule en dehors en fléchissant le genou légérement
le signe de Smillie Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main
en fléchissant le genou avec l’autre main
on part de l’extension en allant vers 30°