CHAMPIONNAT DU MONDE /OPEN DE FRANCE DE NUNCHAKU 2017 Tarifs : 20€ pour une épreuve 15€ par épreuve supplémentaire ……………. Conditions d’inscription : Etre affilié à un club (candidat individuel nous contacter) Licence FINCA pour les Français (nationale + internationale)/ pour les autres pays « licence internationale » Certificat médical Autorisation parental pour les mineurs Paiement : (à effectuer avant le 17/02/2017, , après cette date il faudra payer un supplément de 10€ en plus, et après le 04/03/2017 plus d’inscription possible) chèque à l’ordre de la FINCA Virement bancaire (iban : FR76 1027 8033 5100 0201 2680 788 - CMCIFR2A) Paypal (ordre de virement sur l’adresse mail : [email protected]) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nom et prénom : ________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________ N° de tél : _______________________________ / Mail : _________________________________ Club (affiliés finca): _______________________________ Pays : ___________________________ CHAMPIONNAT DU MONDE DE NUNCHAKU / épreuve(s):_______________________________________________ OPEN DE FRANCE DE NUNCHAKU / épreuve(s):_____________________________________________________ Autorisation parental pour les - de 18 ans : Je soussigné : _______________________________, Autorise : _________________________________à participer au championnat du monde / open de France de nunchaku 2017 à Maurepas. Signature : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pour les clubs qui ont des personnes encadrant (arbitres…) qui participent aux championnats OFFICIELS :_________________________________________ CLUB : ______________________________________ Noms- Prénoms Arbitres stagiaires ou officiels Grade coach Arbitre central Noteur combat Superviseur Arbitre free style FEDERATION INTERNATIONALE DE NUNCHAKU / COMBAT COMPLET / ARTS MARTIAUX MODERNES & AFFINITAIRES Secrétariat : 153 rue Théodore Deck 68500 GUEBWILLER – France 03 89 76 82 92 Email : [email protected] ou [email protected] www.combat-complet.fr

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CHAMPIONNAT DU MONDE /OPEN DE FRANCE DE NUNCHAKU 2017

Tarifs : 20€ pour une épreuve 15€ par épreuve supplémentaire

…………….

Conditions d’inscription :

Etre affilié à un club (candidat individuel nous contacter) Licence FINCA pour les Français (nationale + internationale)/ pour les autres pays « licence internationale » Certificat médical Autorisation parental pour les mineurs

Paiement : (à effectuer avant le 17/02/2017, , après cette date il faudra payer un supplément de 10€ en plus, et après le 04/03/2017 plus d’inscription possible)

chèque à l’ordre de la FINCA Virement bancaire (iban : FR76 1027 8033 5100 0201 2680 788 - CMCIFR2A) Paypal (ordre de virement sur l’adresse mail : [email protected])

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom et prénom : ________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________ N° de tél : _______________________________ / Mail : _________________________________ Club (affiliés finca): _______________________________ Pays : ___________________________ CHAMPIONNAT DU MONDE DE NUNCHAKU / épreuve(s):_______________________________________________ OPEN DE FRANCE DE NUNCHAKU / épreuve(s):_____________________________________________________ Autorisation parental pour les - de 18 ans : Je soussigné : _______________________________, Autorise : _________________________________à participer au championnat du monde / open de France de nunchaku 2017 à Maurepas.

Signature : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pour les clubs qui ont des personnes encadrant (arbitres…) qui participent aux championnats OFFICIELS :_________________________________________ CLUB : ______________________________________

Noms- Prénoms Arbitres stagiaires ou officiels

Grade coach Arbitre central

Noteur combat

Superviseur Arbitre free style

FEDERATION INTERNATIONALE DE NUNCHAKU / COMBAT COMPLET / ARTS MARTIAUX MODERNES & AFFINITAIRES Secrétariat : 153 rue Théodore Deck 68500 GUEBWILLER – France

03 89 76 82 92 Email : [email protected] ou [email protected]

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