Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
InschrijfformulierRKJenaplanbasisschool“deKwakel”Wijvragenugoedtelettenopdespellingvandenaamvanuwkind.Denaammoetprecieszogeschrevenzijnalsinhetbevolkingsregister.Datisbelangrijk,omdatdenameninonzeadministratiedaarmeewordenvergelekenineengeautomatiseerdeuitwisselingmetdeoverheid.
Persoonsgegevens Adresgegevens
Burgerservice-nummer(BSN)*
Woonland
Roepnaam Postcode
Voorna(a)m(en) Straatnaam
Huisnummer Toev.
Voorvoegsel(s) Huisnr.aanduiding ○Tegenover○Bij
Achternaam Locatieomschrijving
Geslacht ○M○V Plaatsnaam
Geboortedatum Gemeente
Broertjes/zusjesmetgeb.datum
Adresgeheim/onbekend
○Ja○Nee
*Voegeenkopievanéénvandevolgendedocumententoe:
• HetdocumentKennisgevingburgerservicenummerdatdoordeBelastingdienstaandeouder/verzorgerverstrektis,of
• Eenpaspoortvanuwkind,of
• Eigenidentiteitskaartvanuwkind,of
• EenuittrekseluitdeGemeentelijkeBasisAdministratie(vraagwèlduidelijknaareendocumentwaarookhetBSN-nr.opstaat)of
Mochtuniet(meer)beschikkenoverhetBSNvanuwkind(eren),dankuntucontactopnemenmetdeBelastingdienst.ZijgevenudaneenafschriftvanhetjuisteBSN.
Bereikbaarheid
Telefoon Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Mobiel Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Noodtel.nr. Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Geboortegegevens Zwemdiploma
Geboorteplaats Zwemdiploma
Geboorteland Behaaldinjaar
Gezinssituatie Voorschoolsehistorie
Eén-ouder-gezin ○Ja○Nee Naamvoorschool
Gezindte Typevoorschool(PSZ/KDV)
Zijnerbijzonder-hedentemeldenoverhetgeloof?Zoja,welke?
VVEprogrammagevolgd ○Ja○Nee
Medischeinformatie
Zorgverzekeraar
Polisnummer
WAverzekering ○Ja○Nee
Gedoopt ○Ja○Nee Huisarts
Thuistaal Telefoonnr.Arts
WoontinCOA ○Ja○Nee Medicijngebruik
Woontintehuis ○Ja○Nee Diagnose
Nationaliteit1 Medischeinfo
Nationaliteit2
InNederlandsinds
Persoonsgegevensverzorger1
Voornaam Woonland
Voorletters Postcode
Voorvoegsel(s) Straatnaam
Achternaam Huisnummer Toev.
Relatieleerling Plaatsnaam
Schoolpost* ○Ja○Nee Gemeente
*Eénvandeouderskanschoolpostontvangen
Bereikbaarheid
Telefoon Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Mobiel Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Extratel.nr. Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Overigegegevensverzorger1
Geslacht ○M○V Burg.Staat
Geboortedatum Beroep
Geboorteland Vluchtelingenstatus ○Ja○Nee
Nationaliteit Gezindte
Persoonsgegevensverzorger2
Voornaam Woonland
Voorletters Postcode
Voorvoegsel(s) Straatnaam
Achternaam Huisnummer Toev.
Relatieleerling Plaatsnaam
Schoolpost* ○Ja○Nee Gemeente
Bereikbaarheid
Telefoon Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Mobiel Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Extratel.nr. Omschrijving Geheim○Ja○Nee
Overigegegevensverzorger2
Geslacht ○M○V Burg.Staat
Geboortedatum Beroep
Geboorteland Vluchtelingenstatus ○Ja○Nee
Nationaliteit Gezindte
Inschrijving
Datuminschrijving Cultureleachtergrond
Vorigeschool Leerlingvervoer ○Ja○Nee
Telefoonnummer Vervoersbedrijf
Soortschool Bus-taxinummer
Overigegegevens Bijzonderheden
Ishetkinddooreeninstantieonderzocht?
○Ja○Nee
Soortonderzoek
IshetkindAmbulantbegeleid?
○Ja○Nee
Geeftuonstoestemmingomdeonderzoeksgegevensoptevragen?
○Ja○Nee
Zijnerbijzonderhedentemeldenoverdespraak/taakontwikkelingvanuwkind?Zoja,welke?
Komterdyslexievoorindefamilie?
Ondergetekende(n)geventoestemmingdatBasisschoolDeKwakelinformatieverkrijgt(schriftelijk/mondeling)vanpeuterspeelzaalen/ofconsultatiebureauen/ofkinderdagverblijf:○Ja○NeeVragenm.b.t.publiceren1. Foto’swaarmijnkindalsonderdeelvaneengroep(minimaal4kinderen)opstaat,mogendoordeKwakelgebruikt
wordeningedrukteendigitalecommunicatiemiddelen:○Ja○Nee2. Foto’swaarinmijnkinddehoofdrolspeelt(d.w.z.waarinhetindividueelofmet1of2anderekinderenisafgebeeld)
mogendoordeKwakelgebruiktwordeningedrukteendigitalecommunicatiemiddelen:○Ja○Nee
Dezeouderverklaringmoetondertekendwordendoorbeideouders.Watalsugescheidenbent?• Alsersprakeisvanco-ouderschapmoetenbeideoudersondertekenen.• Inanderegevallentekentalleendeouder/verzorgerbijwiehetkindwoont.
Ondergetekendenverklarendatditformuliernaarwaarheidisingevuldendathunkindnietstaatingeschrevenbijeenandereschool.0Ouder1/0Verzorger1/0Voogd1 0Ouder2/0Verzorger2/0Voogd2DatumPlaatsHandtekening
DatumPlaatsHandtekening