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animationNguyen Thi Quy, MD, PhD Institut du Coeur de Ho Chi Minh-ville
Inotrope? myocardique myocardique myocardique
Inotrope (+) Inotrope (-)
Le but du traitement par inotrope : bit cardiaque - la congestion pulmonaire - la dimension ventriculaire - Optimisation de la PA et la perfusion tissulaire rance l effort
Rappel hmodynamique
PVC : 0 8 mmHg PAP = 25/10 mmHg PAPO = 8 12 mmHgPression de perfusion = RV X DC PAM POD = RVS X DC PAPM PAPO = RVP X DC
Rappel hmodynamique
DC = 4 5 l/min IC = 2,5 3,5 l/min/m2 VES= 60 90 ml/batt.
RVS: 9000 1500 dynes.sec/cm5 RVP: 50 150 dyn.sec/cm5 D02 = DC x Ca02 x10 > 600ml/min/m2
bit cardiaque
Pathophysiology of heart disease. Lilly LS et al 2007
Courbes de performance ventriculaire (Frank Starling)
charge (PVC, PAPO, LVEDV, LVDDP) et le dbit cardiaque (FE, VES, DC, IC)
Classification des inotropesVASOCONSTRICTEURS Methoxamine Phenylephrine INOCONSTRICTEUR Ephedrine Norepinephrine Dopamine (faibles doses) Epinephrine INODILATATEUR Dopamine (faibles doses) Dopexamine Epinephrine (faibles doses) Dobutamine Inhibiteurs des PDE III Isoproterenol VASODILATATEURS Bloquants des canaux calciques Nitroglycerine Nitroprussiate Adenosine Mg++ Hydralazine
ristiques des catcholaminestique: Dlai daction : < 5 minutes Dlai de pic daction: < 15 minutes Demie vie dlimination : < 1 - 2 minutes canisme daction: stimulation des rcepteurs
-
adrnergiques
ristiques des catcholaminesLa stimulation des rcepteurs 1: - Augmentation de la frquence cardiaque (chronotrope) cardiaque (inotrope) - Augmentation de la vitesse de conduction (dromotrope) - Diminution du bloc auriculo-ventriculaire La stimulation des rcepteurs : - Augmentation de la pression de perfusion - Inconvnients: diminution de perfusion splanchnique rique
ristiques des catcholaminesLes effets physiologiques: gauche (charge et
postcharge)mie myocardique - Risque de troubles du rythmes.
ristiques des catecholaminesmie
avant et pendant lutilisation des inotropes. - Demie vie daction courte modynamique e si injection extravasculaire fuite vasculaire et infiltration tissulaire
riques
Up-regulationcepteurs la surface des myocytes
- La survenue de up-regulation lors de lutilisation chronique des antagonistes
- Traitement avec des antagonistes adrenergiques nergiques traitement par
nomne de rebond lors de larrt brutal dun bloquant.
Down- regulationcepteurs cepteurs cepteurs - Patient non insuffisant cardiaque: 1 > 2 ( 1=80%, 2 =20%) - Insuffisant cardiaque : 2 > 1 (downregulated 1)SYMPATHETIC DOWN-REGULATIONIN HEART FAILURE*
NormalNE E1+++AC +++cAMP
Down-regulated1+++Contractility
NE NE NE E*NE indicates norepinephrine; E, epinephrine; AC, adenylate cyclase; cAMP, cyclic adenosine monophosphate.
+AC
+cAMP
1+Contractility
Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1992:393-443.
M Bhm. Biochem 1995;147:147-60.
cepteurs
nergiques
DiPaola et al., J Mol Cell Cardiol 33: 1283-1295, 2001
cepteurs
nergiques
DobutamineSite daction: 1, 2
modynamiques : DC, PAPO, RVS, la PA et la FC peu changes RVS postcharge jection systolique RVP utile pour insufissance cardiaque droiteDoses: 2 - 20 g/kg/minutes
DopamineDoses 1 - 4 g/kg/min 4 - 8 g/kg/min DA 1 cepteur Effets daction nale
FC Trouble du rythme
> 8 g/kg/min
1
RVS
Epinephrine (Adrenaline)Stimulation des recepteurs: 1, 2, Bolus : 0,5 1 mg/toutes les 5 minutes Perfusion continue: 0,02 0,04 g/kg/min 0,04 0,2 g/kg/min 1, 0,2 0,4 g/kg/min 1, (++++) Effets pharmacologiques: Cardiaque : Inotrope = Dobu x 1,5 Trouble du rythme (Halothane, theophylline) mie myocardique se ( V02) Forte dose vasoconstriction RVS DC RVP PAP et insufissance VD nale
Norepinephrine (Noradrenaline)cepteurs: 1, 2, 1, 2 Inconvenients: Vasoconstriction intense RVS, RVP, brale, myocardique, trouble du rythme. Dose: 0,05 0,30 g/kg/min Indication: choc septique, choc anaphylactique CI crose distale Utilisation clinique: e dutilisation troite de la diurse - Association avec des vasodilatateurs
Inhibiteurs des phosphodiesterase (Milrinone, Amrinone)Mcanisme daction est indpendant des rcepteurs adrnergiques efficacit si associ avec des catcholamines jection, PAP,
RVS et RVPEffet inotropique et vasodilatateur association avec des vasoconstricteurs (Epinephrine ou Norepinephrine) pour augmenter la PA
L utilisation rationnelle des inotropestat pathologique du patient:-
existante (sepsis, embolie pulmonaire, infarctus myocarde)e (infarctus du myocarde, trouble du rythme ou de la conduction)
-
existante
bit cardiaque operatoires ponse de chaque patient aux inotropes
Classification de Forrester
Endorsed by European Society of Intensive Care Medicine, et al. Eur Heart J 2005,26: 384 - 416
Utilisation rationnelle des inotropes dans linsuffisance cardiaque aigue
Endosed by the European Society of Intensive Care Medicine, et al. Eur Heart J 2005, 26: 384 - 416
Le choix des inotropes en pratiqueIC aigue inotrope/vasopresseur liorer la perfusion des organes vitaux. En pratique cepteurs est de premier choix re : Inotropes qui diminuent la postcharge lepinephrine s peu deffets secondaires. Norepinephrine IC + Dobutamine IC + RVS
M.E.Sinclair ESA European Society of Anaesthesiologists. Refresher Courses Inotropic support of the failing heart 4/2000
RVS
decins francais
nique
Choc septique
Leone Marc. Intensive care Med 2004; 30: 984 - 988
niquemodynamique Dobutamine reste de premier choix pour le France nique en
Dopamine est moins utilise car tachycardisantChoc cardiognique + RVS Dobutamine + Norepinephrine, similaire au choc septique Epinephrine vasoconstricteur mies myocardiquesrences dactualisation 2004, p. 425 - 440
Lassociation des inotropes avec des vasodilatateurss important dans le
de lIC: I jection (racourcissement des fibres myocardiques) V volume djection systolique ( postcharge)Association dinotrope avec un vasodilatateur charge, RVS, RVP, maintenir la PA , peu deffets secondaires
Lassociation des IPDIII avec les catecholaminesInsuffisance cardiaque down-regulation 1
Association des IPDIII + catecholamine s chirurgie cardiaque (down-regulation 1) effets inotropiques (+) des catecholamines avantages pour le traitement de lIVD effets secondairesCatecholamine stimulation des adrenergiques au niveau des vaisseaux vasoconstriction e par les inhibiteurs des phosphodiesterasesGilbert EM, Circulation 78: 109, 1988. Gonzalez M. J. Cardiothorac Anesth 2: 409, 1988. Gage J. Circulation 74: 367, 1986. Bondy R. J Cardiothorac Anesth 5: 255,1991
Chirurgie cardiaque et circulation extracorporellemique + temps de clampage aortique
mie myocardique et reperfusion: Dobutamine, Epinephrinequilibre Epinephrine est peu tachycardisante.
siduelle crose Dobutamine est une bonne indication DC et RVS
s CEC syndrome inflammatoire signes cliniques similaires au choc septique avec collapsus, DC, RVS Epinephrine ou Norepinephrine
Utilisation raisonnable des inotropes en chirurgie cardiaqueIntrt de lchocardiographie dcisions raisonnables
dition Arnette, 2006
tenir devant un sevrage difficile de CEC par IVG
dition, 2004, p 414
HTAP et IVDVD inotrope+/- vasodilatateur Choix des inotropes dpend de: re dobutamine re pinephrine ou norepinephrine - Baisse PA Norepinephirne ( ) mie). RVP
Inotrope + Vasodilatateur DC + RVP Dobutamine, Milrinone, Dobutamine + Nitroglycerin Milrinone + Epinephrine ou Norepinephrine
+ NO
George F. Rich ASA 2008 Annual Refresher Courses Lecturers
Conclusion- Le choix des inotropes: Pression de perfusion et DC ou normal: Norepinephrine Pression de perfusion normal et DC : inodilatateur Dobutamine, IPD III Pression de perfusion et DC : Epinephrine inotropes + vasodilateurs: des effets secondaires modynamique: mie)